導語：如何才能寫好一篇中醫(yī)骨傷的認識，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

中國古代堅持重農抑商的原因有：第一，根本原因是由封建社會的經濟基礎——自然經濟決定的。農業(yè)是自給自足的自然經濟下主要的生產部門，也是最具決定性的生產部門。重視和發(fā)展農業(yè)，既能滿足人們的生活需要，保證社會安定，又可為封建王朝提供穩(wěn)定的土地稅等財政收入。所以，封建統(tǒng)治者為維護統(tǒng)治秩序，歷來重視農業(yè)，認為“農，天下之本也”。第二，思想原因是受到傳統(tǒng)思想文化中“重義輕利”觀念的影響?？鬃釉唬骸傲x者，宜也?！薄熬佑饔诹x，小人喻于利?！泵献釉唬骸昂伪卦焕?，惟有仁義而已矣?！弊鳛榉饨ㄍ醭y(tǒng)治思想的儒家“重義輕利”的觀念為推行重農抑商提供了思想基礎。在中國古代，農為國家之大利，為國家之最適宜者，故亦為國家之大義，重農即國家“重義”也。商為私人之利，為國家之大害，抑商乃國家“輕利”也。

重農抑商之“重農”一般采取以下措施：第一，統(tǒng)治者反復強調農為本，商為末，獎勵耕作。商鞅最早把農業(yè)定為“本業(yè)”，其他行業(yè)為“末業(yè)”，宣揚“事本”而“禁末”。秦始皇實行“上農除末”國策，朱元璋也認為“農桑衣食之本”，應“崇本而祛末”。第二，輕徭薄賦。第三，采取均田、限田等措施抑制土地兼并，保護小農經濟，穩(wěn)定農業(yè)生產。第四，加強戶籍管理，限制人口流動。

從思想觀念、經濟、政治和社會生活等方面來“抑商”。在思想觀念上“貶商”，將商業(yè)定為“末業(yè)”，春秋四民為“士農工商”，商為末，已有“貶商”之意。

在經濟上“困商”，打擊商人的經濟勢力。第一，實行官府專賣、專營制度，限制商人經營范圍。如齊國管仲“管山海之利”，商鞅“壹山澤”，“使商人無得糶，農無得糴”（即禁止商人經營糧食買賣）。漢武帝實行鹽鐵官營，此后歷代王朝官府經營范圍不斷擴大。為了維護官府專賣，歷代王朝還設有嚴刑峻法打擊私商，如唐朝“私鹽一石至死”。第二，重征商稅。

商鞅變法“不農之征必多，市利之租必重”，漢高祖“重租稅以困辱之”，漢武帝實行“算緡”、“告緡”用征重稅和鼓勵告發(fā)漏稅逃稅的方式對富商大賈進行打擊。漢代征收人頭稅時規(guī)定“賈人倍算”，自漢代以后，歷代王朝莫不沿用漢制。第三，嚴禁商人購置土地，剝奪商人及其家屬對土地的占有權。漢武帝時規(guī)定：“賈人有市籍者及其家屬，皆無得籍名田，以便農。敢犯令，沒入田僮?！币源?，減輕商人對農業(yè)生產穩(wěn)定性的破壞。第四，不斷改變幣值，使商人積累的大量貨幣貶值。漢武帝時“更錢造幣以贍用，而摧浮并兼并之徒”，僅漢代改幣值就六次，為后代所效法，直到清末朝廷進行了數十次之多。第五，實行“海禁”政策，嚴格限制海外貿易。在明清時期最為明顯。

在政治與社會生活方面“辱商”，貶低商人社會地位，侮辱其人格。第一，視經商為犯罪，實行法律上的人身制裁。秦始皇曾“發(fā)賈人以謫遣戍”，漢武帝也“發(fā)七科謫”（遣七種罪犯戍邊），之中就有“賈人”一科。第二，禁止商賈及后人做官，限制商人的政治權利。漢初，“賈人不得名田為吏，犯者以律論”。漢武帝時，“賈人贅婿及吏坐臟者，皆禁錮不得為吏”。第三，從社會生活領域對商人進行限制，甚至侮辱，如漢高祖令賈人“不得衣絲乘車”。

篇2

關鍵詞：故意傷害 和解 賠償

從筆者接觸的一百多個故意傷害案件中，在賠償方面存在一些比較奇怪的現(xiàn)象，比如被告人賠償給被害人的經濟數額遠遠高出被害人的實際損失，比如被告人有賠償的意愿而被害人不愿意接受被告人的賠償。這些現(xiàn)象的存在必有其產生的原因，而其一直存在無法得到解決這一事實需要引起重視找出辦法加以解決。

在探討賠償問題之前，要先弄清楚以下幾個問題：一、在《新刑訴法》頒布之后故意傷害致人輕傷案件是否可以適用和解制度；二、賠償了經濟損失意味著什么；三、取得了被害人的諒解對被告人意味著什么。

對于第一個問題，2012年新刑訴法首次明確了公訴案件適用和解的范圍，即該法第 277 條規(guī)定："（ 一） 因民間糾紛引起，涉嫌刑法分則第四章、第五章規(guī)定的犯罪案件，可能判處 3 年有期徒刑以下刑罰的； （ 二） 除瀆職犯罪以外的可能判處 7 年有期徒刑以下刑罰的過失犯罪案件。"根據該條規(guī)定進行統(tǒng)計， 在刑法中能適用刑事和解的案件范圍共計有 68 個罪名。其中，故意傷害罪（輕傷）是司法實踐中最常見適用和解最多的罪名①。刑法第二百三十四條第一款規(guī)定，故意傷害他人身體的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。根據最高法《人民法院量刑指導意見（試行）》有關故意傷害的量刑指導意見，故意傷害致1人輕傷的，可以在6個月至1年6個月有期徒刑幅度內確定量刑起點。從量刑幅度上看，屬于刑事和解的適用范圍。故意傷害致輕傷刑事案件相比于他罪案件具有其特殊之處，即行為造成結果危害性較小。一是大部分輕傷案件都是由于民間糾紛引起的，加害人本身往往是臨時起意犯罪，不具有其他暴力犯罪的社會危害性。二是加害人對被害人所造成的傷害屬于輕傷，在現(xiàn)代醫(yī)療和護理條件下大部分會在短時間內痊愈，并不會造成不可逆轉的身體傷害，其所造成的危害后果遠遠小于一般暴力犯罪所造成的后果。正是基于此，在新刑訴法正式實施以前，輕傷刑事案件也常常是以和解結案。在輕傷害案件中，絕大部分案件的發(fā)生都是由于雙方先發(fā)生爭吵、糾紛導致加害人臨時起意而形成，犯罪結果發(fā)生后，大多數加害人和受害人都對其行為感到后悔，并無蓄謀等故意犯罪的主觀惡性因素，因此，輕傷害案件的社會危害性較小，對社會關系的破壞不大，犯罪的主觀惡性也比較小，有和解的必要和可能。

那么賠償了經濟損失意味著什么呢？在刑事和解中，被告人一方自愿認罪、向被害人道歉并賠償被害人經濟損失之后，一般可以取得被害人的諒解。在取得被害人諒解的這三個前提條件中，自愿認罪和向被害人道歉更偏向于被告人的主觀意愿。退一步說，即使被告人覺得自己的行為沒有過錯，不認為自己的行為構成犯罪，沒有對自己的行為沒有真心悔過，內心并不想對被害人表達歉意，但在具體調解階段，被告人為了取得被害人的諒解會作出"妥協(xié)"，對自己的行為供認不諱，并在言語上和行為上向被害人表示歉意。除開這兩項之外，經濟賠償是最客觀實際的。經濟賠償不僅能彌補被害人經濟上的損失，同時對被害人的精神也能起到一定的安撫作用。對于被告人一方而言，其愿意賠償被害人的經濟損失，也可稱之為"經濟上的道歉"。因此，若被告人賠償了被害人的經濟損失，則意味著被害人對被告人的行為表示諒解。在司法實踐中，雙方會簽訂一份和解協(xié)議書，被害人表示不再追究被告人的刑事責任和民事責任。

至于第三個問題，被告人取得了被害人的諒解意味著什么呢。在這里要先要說明一下什么是刑事和解。刑事和解，又稱加害人與被害者的和解（即victim-offender-reconciliation，簡稱VOR），是指在犯罪后，經由調停人，使加害者和被害者直接相談、協(xié)商，解決糾紛沖突。其目的是恢復加害人和被害者的和睦關系，并使罪犯改過自新，復歸社會②。我國學者陳光中教授、葛琳博士認為："刑事和解是一種以協(xié)商合作形式恢復原有秩序的案件解決方式，它是指在刑事訴訟中，加害人以認罪、賠償、道歉等形式與被害人達成和解后，國家司法機關對加害人不追究刑事責任、免除處罰或者從輕處罰的一種制度。"③又有學者認為："刑事和解，也稱為被害人與加害人的和解、被害人與加害人的會議、當事人調?；蛘哒x會商。它的基本涵義是指在犯罪發(fā)生后，經由調停人（通常是一名社區(qū)自愿人員）的幫助，使被害人與加害人直接商談，解決刑事糾紛；對于和解協(xié)議，由司法機關予以認可并作為刑事處罰的依據。"④但目前，我國絕大多數學者對刑事和解的定義采用了其他國家比較通行的表達方式，即：刑事和解一般是指在犯罪發(fā)生后，經由調停人的幫助，使被害人與加害人直接商談，解決糾紛或沖突的一種刑事司法制度。其目的是為了修復被加害人所破壞的社會關系，彌補被害人所受到的傷害以及恢復加害人和被害人之間的和睦關系，并使加害人改過自新、復歸社會⑤。新的刑事訴訟法在第279條中規(guī)定：對于達成和解協(xié)議的案件，公安機關可以向人民檢察院提出從寬處理的建議。人民檢察院可以向人民法院提出從寬處罰的建議；對于犯罪情節(jié)輕微，不需要判處刑罰的，可以作出不的決定。人民法院可以依法對被告人從寬處罰。刑事和解是一種新型處理輕微刑事案件的制度，其基本目的在于賠償被害人的損失，恢復被破壞的社會關系，同時節(jié)約司法資源，給予案件被告人一次改過自新的機會。在輕傷案件刑事和解過程中，被害人與加害人可充分闡述故意傷害的形成及對自己的影響，加害人彌補被害人的損失，由雙方自愿達成刑事和解協(xié)議，從而加害人可得到從輕，減輕處罰或不予處罰。在司法實踐中，對于故意傷害致人輕傷的案件，被告人與被害人達成和解協(xié)議后，法院本著對被告人從寬處罰的原則，為了給被告人一次改過自新的機會，除非被告人前科累累，劣跡斑斑，基本都對其判處緩刑。

從上述三個問題可以看出，在故意傷害致人輕傷案件中，被告人若想判處緩刑，取得被害人的諒解是至關重要的，而取得諒解的前提是經濟賠償。因為經濟賠償與判處緩刑直接掛鉤，其重要性導致在賠償過程中出現(xiàn)了以下兩個比較突出又亟待解決的問題。

一是部分被告人賠償給被害人的數額遠遠高于被害人的實際損失，這個問題有具體案例為證。在（2013）臺溫刑初字第1258號案件中，被告人丁某向被害人支付了58萬元的賠償費而取得了被害人的諒解，而被害人的實際經濟損失是20萬元；在（2013）臺溫刑初字第1423號案件中，兩被告人朱某（均姓朱）向被害人共支付了18萬元，而被害人的實際經濟損失為6萬元；在（2013）臺溫刑初字第1838號案件中，被告人林某向被害人支付了五十多萬的經濟賠償，而被害人的實際損失不足十萬。這幾個案件是比較典型的被告人的賠償數額遠遠高出被害人實際損失的，還有一些案件雖然數額較小，但被告人賠償的數額也是受害人實際損失的兩倍以上。我庭目前還在審理狀態(tài)的一個案件，根據被害人提供的證據材料其實際損失不足十萬，但其要求被告人賠償的數額多達三百多萬。

造成這種現(xiàn)象只要有以下兩點原因：

1、法律沒有規(guī)定明確的賠償標準。由于我國的司法實踐中刑事和解的內容主要采取經濟賠償的方式，經濟賠償的標準和把握就顯得尤為重要，在案件調解過程中，對于被害人的各項損失是有一個大概的數額的，如果法律有一個明確的賠償標準，那么當事人雙方就按照法律的相關規(guī)定對賠償數額的確定達成一致。但是實踐中并沒有相關的規(guī)定，即使有些地方出臺了一些指導意見也只是規(guī)定了刑事和解的一些原則，并未涉及經濟賠償的具體標準，不便實際操作。一般民眾對刑事和解在觀念上有一些誤區(qū)，再加上沒有具體的實體操作規(guī)范，協(xié)商只是加害人與被害人之間的，司法機關對刑事和解最多是協(xié)助，但對其最終的結果并無決定權，這就導致在實際調解過程中部分被害人一方并不是在自己實際損失的基礎上提出一個合理的賠償數額，而是以超出實際損失兩倍以上的數額要求被告人進行賠償。

2、對于公檢法機關在調解過程中的角色定位不夠全面。法律規(guī)定公檢法機關在被告人與被害人調解過程中起到主持、協(xié)調的作用。主持就是召集被告人與被害人進行調解，而協(xié)調概念太多籠統(tǒng)，導致在實踐中公檢法機關在調解過程中并沒有發(fā)揮多少作用，主要還是被害人一方在調解過程中占據主導地位。

這種不合理的現(xiàn)象主要會帶來以下三點后果：一是顯失公平。經濟調解說到底還是屬于民事范疇內的，被告人和被害人雙方應該本著公平公正的原則就相關賠償問題進行調解?，F(xiàn)如今被害人的諒解書是一把能打開自由之門的鑰匙，被告人只有接受被害人提出的要求才能拿到這把鑰匙，說白了就是花錢買自由。在調解過程中雙方的地位是不平等的，被害人是拿著法律的"利劍"向被告人施壓，迫使被告人接受自己無理的要求，被告人沒有權利去跟被害人討價還價。這種現(xiàn)象的存在不利于體現(xiàn)法律公平公正的形象。二是隨著調解案件基數的增多，漫天要價的情況肯定也會隨之增多。調解的根本就是當事人雙方能互相妥協(xié)讓步最終達成一個雙方都能接受的結果。但如果被害人一方始終不愿作出讓步，提出的賠償金額大大超出了被告人的經濟承受范圍，就算被告人有悔罪的態(tài)度和賠償的誠意，根據法律規(guī)定也無法達成調解，這對于促進司法調解是很不利的，違背了建立司法調解制度的初衷。三是雖然被告人在調解過程中對被害人賠禮道歉，但高額的賠償數額會減弱他的悔罪態(tài)度，也不能徹底地化解雙方之間的矛盾。具體實踐中有一個雙方互毆的故意傷害致人輕傷案件，被告人將被害人打成輕傷，而被害人將被告人打成了輕微傷。被告人為了判處緩刑，高額支付了被害人的經濟損失。在案件判決生效之后，被告人向公安機關報警，要求公安機關因被害人將其打成輕微傷而將被害人進行行政拘留。在這個典型的案件中可以看出，雖然雙方達成了和解協(xié)議，但其中一方并不是心甘情愿的，雙方之間的矛盾也并沒有化解，反而因為高額的賠償數額而使雙方之間的矛盾越來越深。和解制度的設立是為了化解被告人與被害人雙方之間的矛盾，恢復穩(wěn)定的社會秩序。過高的賠償費用雖然看似能一時化解雙方之間的矛盾，但過高的賠償數額反而激化了被告人與被害人之間的矛盾，這樣的結果與和解制度的設立初衷是背道而馳的。

筆者建議可以采取以下兩種方式杜絕這種現(xiàn)象的發(fā)生：

1、建立完善的賠償區(qū)間。建立統(tǒng)一、操作性強的賠償區(qū)間，在很大程度上避免了我國以金錢賠償為主的和解制度所帶來的不公平現(xiàn)象，可以有效地將雙方當事人的利益最大化⑥。首先制定最低賠償標準，這是對被害人利益的保障。在和解實踐之中，加害人的經濟條件參差不齊，可能家財萬貫，也可能身無分文。為了保障被害人的利益，針對經濟條件比較差的被告人可能無法承擔高額的賠償，應為輕傷案件的刑事和解制定一個最低的賠償標準，筆者認為應與被害人的實際損失（包括物質損失和精神損失）持平。雙方當事人達成的和解協(xié)議經濟賠償原則上不得低于這個最低的賠償標準。物質損失應以被害人的實際損失為度、以恢復原狀為限，精神損失由司法機關根據被害人的精神損害程度、案件的具體情況，在合理的范圍內綜合考量予以認定。這個標準是對被告人的束縛，即使身無分文也必須對自己所實施的行為負責；同時也是對被害人利益的保障，這個最低賠償能保證被害人的身體健康損傷得到有效的治療。其次制定最高賠償標準，這是對被告人利益的保障。在被告人對被害人的和解賠償之中，要考慮多方面的因素，包括醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、交通費、營養(yǎng)費等各種費用，若經鑒定構成傷殘的還需根據傷殘等級支付相應的傷殘賠償金。我國《侵權責任法》規(guī)定身體受到傷害可以請求精神賠償，針對醫(yī)療費和誤工費等都能出具明確的依據確定賠償數額，但精神賠償數額是很難界定的。在實踐之中，不乏有受害人漫天要價，以精神損失費來抬高賠償數額，這樣是對加害人利益的侵害。刑事和解不是對受害人的袒護，而是實事求是，將矛盾消除。所以筆者認為對和解賠償應該有個最高數額，來限制被害人的無理要求，最高數額應根據被害人的實際損失而定。在此筆者提出一個自己的建議：對于實際損失在五萬元以下的案件，最高數額可以定在兩倍，高于五萬少于十萬的，可以定在一點七倍，對于十萬元以上的，可以定在一點五倍。刑事和解的賠償區(qū)間就建立在這個最低和最高賠償之間，但是這個區(qū)間應該是根據每個地區(qū)的生活水平不同而制定的，必須順應每個地方的經濟水平。

2、明確、強化公檢法機關在調解過程中的協(xié)調引導功能。法律要增強公檢法機關在調解過程中的作用，光是主持是遠遠不夠的。在調解過程中，因被害人掌握著主動權，被告人處于被動的地位，公檢法機關應在雙方之間適當行使職權，如提醒被害人一方不得提出過高的賠償數額、提醒被告人積極履行賠償義務等行為，公平公正地使被告人和被害人在調解過程中保持相等的地位。

在司法實踐中，也存在被告人有悔過表現(xiàn)也有賠償的意愿但被害人因特殊原因不愿接受被告人的經濟賠償這樣的問題。這一問題產生的最根本原因還是和解制度給予被害人選擇的權利，若被害人選擇接受被告人的經濟賠償而與被告人達成和解，那么法院在判刑時會從寬處罰，若被害人不愿接受被告人的經濟賠償雙方達不成和解，那么被告人基本上是被判處實刑的。在筆者接觸的案件中有兩個比較典型的案件，就是屬于這種情形。在（2013）臺溫刑初字第1630號案件中，被害人一方因瑣事與被告人岳父發(fā)生糾紛，在糾紛過程中被告人將被害人打成了輕傷。后雙方在調解過程中即便被告人表態(tài)愿賠償給被害人一方高出其實際經濟損失的數額，被害人一方也不愿接受。在（2014）臺溫刑初字第178號案件中，身為人大代表的被告人在處理工作過程中將被害人打成輕傷，被害人在與被告人調解過程中因怨氣難消而堅決不接受被告人的經濟賠償。這兩個案件在調解過程中被告人一方都有悔罪態(tài)度，也都以積極的態(tài)度愿意賠償被害人一方的經濟損失，但被害人一方鐵了心不接受經濟賠償，就是希望被告人一方被判處實刑以解其心頭之恨。

這兩個被告人最終被判處緩刑，主要有以下三點原因：1、這兩起都是沖動型案件，沒有事先的預謀，也沒有使用兇器等作案工具。被告人在案發(fā)后主動歸案，如實供述了犯罪事實，表明其對于自己的犯罪行為已有后悔之意，且認罪態(tài)度誠懇；2、雖然被害人一方不愿意接受被告人的經濟賠償，但被告人積極主動地向法院預交了賠償款并書面承諾經法院判決生效后即由法院支付給被害人，其行為表明其積極賠償被害人一方的經濟損失的誠意。3、從社會反響來說，法院在處理這兩個案件過程中，當地各界普遍認為，鑒于被告人一方已深刻認識本身錯誤、認罪并積極賠償被害人損失等表現(xiàn)，請法院給其一個改過自新的機會，判處緩刑對其同樣能起到懲罰和教育的作用。

兩被告人被判處緩刑后，被害人一方對法院的判罰并無較大異議，并在案件生效后到法院領取了被告人之前交付的賠償款。從化解社會矛盾的角度來說，判處被告人緩刑不僅給了被告人一次改過自新的機會，也彌補了被害人一方的經濟損失，而如果不判處緩刑，雖然被害人一方的怨氣能消除，但被告人卻要忍受牢獄之災，并不能很好地化解社會矛盾。

以上兩個問題在故意傷害致人輕傷案件的賠償過程中表現(xiàn)得比較突出，對審理案件有直接影響。目前法律的規(guī)定并不能很好地解決這兩個存在的問題，導致這兩個問題一直存在并帶來一系列負面的影響。針對這兩個突出問題，筆者分析了其存在的原因并根據該原因提出了一些自己的看法和建議，希望對于解決故意傷害致人輕傷案件在司法實踐中的賠償問題能起到拋磚引玉的作用。

注釋：

①朱麗清：《試探析我國的刑事和解制度--以故意傷害致輕傷案件的和解為例》

②劉凌梅：《西方國家刑事和解理論與實踐介評》，載《現(xiàn)代法學》2001年第1期。

③陳光中教授、葛琳：《刑事和解初探》載《中國法學》2006年第5期第3頁。

④向朝陽、馬靜華：《刑事和解的價值構造及中國模式的構建》，載《中國法學》2003年第6期。

⑤黃京平、甄貞主編：《和諧社會語境下的刑事和解》，清華大學出版社2007年版，第78頁。

⑥朱麗清著：試探析我國的刑事和解制度--以故意傷害致輕傷案件的和解為例

參考文獻：

[1]陳興良著：《刑法適用總論》（上卷），法律出版社1999年版，第710頁。

[2]劉凌梅：《西方國家刑事和解理論與實踐介評》，載《現(xiàn)代法學》2001年第1期。

[3]陳光中教授、葛琳：《刑事和解初探》載《中國法學》2006年第5期第3頁。

[4]向朝陽、馬靜華：《刑事和解的價值構造及中國模式的構建》，載《中國法學》2003年第6期。

[5]黃京平、甄貞主編：《和諧社會語境下的刑事和解》，清華大學出版社2007年版。

[6]蔡鴻銘，《從有害正義到無害正義--和諧語境下的刑事和解制度之構建》，載于法律圖書館網。

[7]陳瑞華：《刑事訴訟的私力合作模式》，載《中國法學》2006年第5期。

篇3

如果結合西醫(yī)學,又與西醫(yī)內科學有所重復,教師面 臨同樣的困境。對于七年制的學生，他們的學習能 力更強,思維更活躍,尤其不喜歡老師在寶貴的課堂 教學中重復_些在教材中隨處可見的內容。特別對 于骨傷專業(yè)的學生來說，_些學生認為中醫(yī)兒科學 與他們將要從事的骨傷專業(yè)關聯(lián)性不多，學習目的 不強,熱情不足。因此,如何吸引這些學生學習中醫(yī) 兒科學是老師要面對的更大挑戰(zhàn)。

1強調兒科學的特點

    學生們很實際,第一堂課都來體驗,倘若教師講 課不能引起他們的興趣，以后教師在課堂上就很少 見到他們了。因此,第一堂課一定要精心準備，充分 調動學生的學習積極性。筆者的第一堂課是中醫(yī)兒 科學基礎，上課伊始,談到學習兒科學的意義時，除 了講述一般的意義，還應特別強調學習兒科學對于學生個人生活的重要性。學生都是20出頭的青年 男女,戀愛是他們必然經歷的重要事件,結婚生子是 他們不久將要面臨的現(xiàn)實問題。提醒學生，應該將 兒科學作為未來生活的必修課。兒科學有自身特 點，不是內科學所能代替的。因為孩子不是成人的 簡單縮影,小兒有自己的生理病理特點，需要特別了 解。如望聞問切四診的應用，小兒與成人就有很大 不同。問診在成人四診中很重要，而兒科素有‘‘啞 科”之稱，問診有一定困難；小兒寸口部位短小,又 易哭鬧，切脈亦難。但小兒肌膚柔嫩,反應靈敏，因 此望診和聞診在小兒四診中尤為重要，年輕父母和 醫(yī)生對小兒的反應要像藝術家一樣有挑剔的眼睛、 敏感的耳朵,這樣才能及時發(fā)現(xiàn)問題，抓住要領，不 至于釀成不良后果。例如怎樣從孩子的哭聲判斷其 訴求與病狀,從孩子的唇色了解病情等,這樣將枯燥 乏味的理論與學生自己的生活聯(lián)系起來，引起同學 很大的興趣。

在講解臨床各論時,也時時注意突出兒科特色。 如講授口瘡一病時，學生以為口瘡即相當于西醫(yī)學 的口腔潰瘍,似乎與過去所學沒什么特殊區(qū)別。老 師應要求學生認真閱讀教材,找出口瘡與口腔潰瘍 的不同點。經過啟發(fā)，學生發(fā)現(xiàn)口瘡是小兒特有疾病,為外感風熱之邪所致,有發(fā)熱癥狀,病在表，多為 實；而口腔潰瘍不獨小兒，成人亦患，是慢性反復發(fā) 作的疾病，一般不伴發(fā)熱,病在里，多為虛。通過這 樣的比較，學生既加深了對原有口腔潰瘍的認識,又 增加了新的知識,拓展了思路,知道同樣的口腔潰瘍 有不同的內涵。這樣的學習方法很好地激發(fā)了學生 的思辨力。

2注意結合中醫(yī)經典

    中醫(yī)經典是中醫(yī)學生學習的重要內容，但學習 臨床課程時能夠回憶起中醫(yī)經典的學生為數不多。 大多數學生的經典知識與臨床內容是脫節(jié)的。根據 筆者的臨床與教學體會,臨床實踐中靈活應用經典, 既能提升學生臨床認知能力，也能加深對經典的理 解。因此,筆者在教學中很注意結合經典。小兒疾 病以外感熱病為多,最常涉及《傷寒論》及《溫病學》 內容。兒科學中時行疾病學生容易與溫病聯(lián)系，有 些疾病不易聯(lián)想到溫病,如肺炎、川崎病等。容易理 解的疾病,要讓學生理解得更透徹。如麻疹、丹痧為 熱毒溫邪,皮疹為紅色斑丘疹，病在肺衛(wèi)，要引導學 生用衛(wèi)氣營血的辨證體系認識;水痘、手足口病則為 濕熱毒邪,皮疹為丘皰疹，病在肺脾,就要用三焦辨 證體系認識。對于那些不易聯(lián)想到溫病的疾病，要 引導學生尋找溫病學的證據,如流行性、傳染性以及 衛(wèi)氣營血各個階段的表現(xiàn)。學生自己找到了證據， 理解自然就很充分。通過具體病例的學習，學生既 對溫病學中的一些理論有了切實的了解,又能從溫 病學理論的高度對具體疾病有所認識。教學沒有停 留在照本宣科上，學習便有了深度。

經典理論如此，經方的應用亦如此。小兒為 “純陽之體”熱病多見，一般認為《傷寒論》之經方 辛溫大熱,似乎少有應用，實則不然?？却彩莾?科臨床最主要的病證，麻黃湯、小青龍湯多有作為。 如在“肺炎喘嗽”一病中，三拗湯從初期用到極期， 功不可沒。但筆者提醒學生要時時注意小兒臟腑嬌 嫩、臟氣輕靈之特點,對麻黃、桂枝大辛大熱之品,不 可堆砌,取其中病即可，故選用麻黃湯去桂枝之 三拗湯,而棄用麻黃湯。通過這樣的解讀，學生對小 兒特點、肺炎喘嗽以及經方在兒科臨床的應用有了 提綱挈領的認識。這是學生自學不易體會的，教師 的教學作用顯而易見。

3引導鼓勵學生創(chuàng)新

篇4

[關鍵詞] 骨傷；動靜結合運動；康復效果；康復方法；肌力

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）12-0085-03

Clinical study of recombinant human brain natriuretic peptide in acute myocardial infarction patients with acute myocardial infarction

LIU Chenguang

Department of Medical Rehabilitation， Shandong Taekwondo Accosiation， Ji'nan 250102， China

[Abstract] Objective To explore the effect of rehabilitation exercise in the process of combining static and dynamic fracture. Methods From May 2014 to June 2015， a total of 85 patients with acute cerebral infarction were collected， according to the individual wishes of patients， the patients were divided into observation group（43 cases） and the control group（42 cases）. Control group was fixed with plaster. The observation group was used small splint fixation， and combined with early activities， namely the so-called movement of the combined movement. The clinical efficacy， complications， hospital discharge time and hospitalization costs of the two groups were all observed. Results The total effective rate of the observation group was 93.02%， which was significantly higher than that of the control group （80.95%）， the difference between the two groups was significant（P

[Key words] Orthopedics； Movement of static and dynamic combination； Rehabilitation effect； Rehabicitation methods； Muscle strength

在骨傷患者的治療及后期康復過程中，前期的復位及固定、后期的功能鍛煉是必須的。三者必須主動配合才可以。但臨床上很多患者存在一些顧慮，擔心后期的功能鍛煉會影響骨折部位的固定，或者擔心移位等，不主動配合功能鍛煉，從而導致骨折的愈合速度慢、肌肉萎縮，出現(xiàn)關節(jié)僵硬、關節(jié)粘連、骨質疏松等并發(fā)癥[1]。我國古代骨傷醫(yī)學家一直以來重視根據“動靜結合”治療骨科疾病，中醫(yī)養(yǎng)生學認為“動者生陽，靜者養(yǎng)陰”，利用陰陽平衡的理念調節(jié)機體生理的平衡，在現(xiàn)代醫(yī)學上可以認為是促進人體的內環(huán)境的穩(wěn)定?！皠屿o結合”是中國接骨學重要理論基礎之一，近年來越來越多地運用于臨床[2，3]。本研究探討骨傷過程中動靜結合運動的康復效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2015年6月在我院進行治療的接受骨傷康復治療的患者85例，其中男43例，女42例；年齡27～75歲，平均（41.2±5.6）歲，病程1～3個月。按照患者個人意愿分為觀察組43例與對照組42例。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均經醫(yī)院倫理委員會批準，并自愿簽署患者知情同意書。

1.2 方法

對照組：采用常規(guī)方法，進行石膏固定。觀察組：采用小夾板固定，并結合早期活動，即所謂的動靜結合運動，選擇適合的小夾板，對于不穩(wěn)定性的骨折來說，固定時可以采用1～2 個關節(jié)的夾板；綁扎時注意松緊適度，對受傷后立即就診的，綁扎應該稍微松一些；注意及時調整夾板綁扎的部位及固定時間放置得當及適宜。不能太緊或太松，對繃帶的松緊度要注意隨時調整；一旦發(fā)現(xiàn)患者的腫脹消退，應立即進行調整；另外在患者運動鍛煉過程中，要隨時告訴患者需要注意的問題，運動時注意幅度不宜過大。應指導并鼓勵患者做適當運動，如患肢肌肉等長收縮。

1.3 療效標準

患者的臨床表現(xiàn)如局部壓痛、縱向叩擊痛等消失，X 片中的骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊，局部沒有異?；顒訛轱@效；患者的臨床表現(xiàn)如局部壓痛、縱向叩擊痛等表現(xiàn)大部分緩解，X 片中的骨折處有骨痂，局部有細微的異?；顒訛橛行В换颊叩呐R床表現(xiàn)如局部壓痛、縱向叩擊痛等無明顯改善，甚至加重，局部仍有異?；顒訛闊o效[4]。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及出院時間和住院費用。

1.5 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學軟件采用SPSS17.0，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組的總有效率為93.02%，明顯高于對照組的80.95%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及出院時間和住院費用比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，出院時間早于對照組，住院費用少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

中醫(yī)學認為自然界相互關聯(lián)的事物或現(xiàn)象是一個完整的整體，存在陰陽兩面。陰陽又依存互根，任何一方都不能脫離對方而單獨存在。物質屬靜、屬陰，功能屬動、屬陽，物質作為功能活動的基礎及結果，而功能則是物質運動的具體表現(xiàn)。兩者互根互用，人體的生命活動才得以維持[5-7]?！皠屿o結合”也是中醫(yī)骨傷康復科的一個重要指導原則。在中醫(yī)骨傷康復治療中，不僅注重系統(tǒng)功能障礙的康復，還強調心理功能障礙的康復。形體宜動，正確、有效的主動功能鍛煉和被動功能鍛煉能促進機體氣血流暢，生理功能趨于正常；心神宜靜，靜以養(yǎng)心，良好的健康的心理狀況能夠幫助患者樹立信心，也有助于機體功能的恢復。二者貫穿于康復治療的全過程，不可偏廢。

動是指傷后患者對傷肢進行功能鍛煉，靜是指相對傷肢的固定。動靜結合具體是指臨床上必須處理好患者的患肢的固定與后期功能鍛煉的關系。動靜結合原則體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷科關于固定、練功對立統(tǒng)一的辨證關系[8，9]。小夾板的最突出的特點就是實施“動靜結合”，對骨折端進行局部固定，然后根據小夾板靈活的特點，進行早期活動，臨床結果說明愈合率明顯高于堅強內固定[11-13]?！皠屿o平衡”的原則首要條件是確保骨折內固定穩(wěn)定性，在此基礎上，以最少活動量、最小的力度，達到肢體功能最大限度的恢復。

中醫(yī)康復的治療原則是對患者全面地進行整體康復及對病證系統(tǒng)地進行分期康復， 從而體現(xiàn)出以整體觀為指導思想，形神一體觀為目的的綜合康復療法。形神一體觀強調康復對象不僅是病證， 更重要的是整個人。并且，中醫(yī)學認為形是動靜變化的物質基礎，神是物質變化的主宰，人體的 “形”與 “神”在生理狀態(tài)下是相互資生、相互依存的統(tǒng)一體，這正吻合了“動靜結合”理念中動以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神的特點。所以在中醫(yī)康復治療時必須強調動靜結合及形神一體觀，才能促進人體恢復健康。

臨床骨傷過程中常見并發(fā)癥有：血管損傷、神經損傷、關節(jié)活動障礙。①血管神經損傷，尤其要注意有無動脈的損傷，必要時行急癥手術治療。②神經損傷：骨折端不同的移位會損傷相臨近的神經，應予以注意。骨折有后內側移位的易并發(fā)骨間前神經（AIN）損傷，后外側移位的易并發(fā)橈神經損傷，屈曲型骨折易并發(fā)尺神經損傷。③關節(jié)活動受限。若復位后骨折端出現(xiàn)不穩(wěn)定，可事先用可氏針進行臨時固定。因后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的軟組織損傷較嚴重，對此在骨折復位時可不必為精確解剖復位反復或多次進行手法復位，以免加重骨折端血運破壞以及軟組織損傷，只要對線對位保持良好就可。在對接骨板進行固定時，可借助于拉力釘再一次對骨折實施復位，當復位以后應于 C 型臂透視下進行觀察，且再次實施固定。固定過程中必須注意，避免損傷血管和神經。

骨折后的處理目的，一是保證及促進良好的愈合，二是保證或恢復正常生理功能，而恢復患肢的正常生理功能是骨科治療的最終目的。為了保證骨折良好迅速的愈合，必須作良好的復位及持續(xù)而可靠的固定，包括內固定及外固定。這樣就產生了固定與運動之間的矛盾，而如何平衡骨折的良好愈合與肢體正常生理功能恢復之間的矛盾，就成為現(xiàn)代骨科醫(yī)生需要解決的問題，早期康復治療的重要性也就顯得尤為突出[14，15]。但應該注意動的過程中，小夾板固定的扎帶的松緊度要隨時調整，一切以患者舒適為宜[16，17]。

根據中醫(yī)骨傷科骨折病三期辨證原則：在骨折早期“以靜為主，以動為輔”，在骨折中期“動靜平衡”，在骨折后期“以動為主，亦靜亦動”。從整體觀念出發(fā)，動靜結合既包括骨折局部和兩端關節(jié)，還包括機體全身在內。隨著對微動促進骨折愈合的認識，動靜結合也表現(xiàn)在固定后骨折斷端的微動，而局部微動又受肢體功能鍛煉的影響。但微動在骨折愈合過程中與生物學因素之間的相互作用機制還不清楚。“動靜結合” 不單是中醫(yī)骨折治療的重要指導原則，在現(xiàn)代醫(yī)學的骨折治療中同樣有著重要的臨床價值?！皠屿o結合” 原則對縮短骨折療程、減少并發(fā)癥、促進受損組織修復， 有協(xié)同治療作用。動與靜是對立統(tǒng)一，在骨折治療過程中要做到“動中有靜， 靜中有動，動靜結合”，才能同步實現(xiàn)軟組織的修復與肢體功能的恢復。

本研究結果顯示，觀察組的總有效率為93.02%，明顯高于對照組的80.95%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P

綜上所述，動靜結合運動用于康復骨傷過程中，可以明顯提高臨床療效，減少并發(fā)癥，降低患者的經濟負擔，值得臨床推廣應用。

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篇5

關鍵詞　勞氏傷科　學術思想　辨證論治　學術傳承

慈溪勞氏傷科歷經四百余年，惠及三北大地，聲譽著于浙東，以其獨到的手法整復及應手而效的骨傷方藥為百姓稱道。勞氏傷科臨證經驗豐富，且具有自己的學術特色。

1　勞氏傷科學術思想的理論來源及特色

勞氏傷科學術思想源自《內經》、《難經》及《仙授理傷續(xù)斷秘方》，中醫(yī)整體觀念和樸素的唯物辯證法思想貫穿其中。并以氣血學說為立論依據，以人體解剖知識為學術基礎，以整復、固定、功能鍛煉和內外用藥為治療骨傷疾病的主要方法。在《勞氏傷科秘傳?跌打損傷諸法》中開篇即提出：“凡傷須驗在何部，按其輕重，明其受傷之新久，男子氣從左轉則屬陽，女子血從右轉則屑陰。要分氣血之辨，此癥既受，必傷臟腑，脈絡又傷，驗其生死遲速，然后看癥用藥?！贝四艘哉w觀念為核心的辨證論治。

如《勞氏傷科秘傳》中對兩脅所傷的辨證論治，“傷兩脅者肝火有余，氣實火盛之故也，須用清肝止痛湯治之?！薄盎蛴星逄凳撤e流注而兩脅痛者，須投清肺止痛飲治之，次用吉利散而安。”“或有登高跌撲損傷，瘀血凝滯而兩脅痛者，急將大黃湯治之，次服吉利散，后服和傷丸?！薄皞蛴凶盹柗縿冢⑼撂摲?，肝木得以乘其土位，而胃脘當心連兩脅而痛者，急投歸元養(yǎng)血和傷治之，再以十全大補丸加減，每朝滾湯送下三錢而安。”“又有傷寒發(fā)熱而兩脅痛者，以足少陽膽經、足厥陰肝經之病，用小柴胡湯治之?！薄梆鲅弁凑邆幖t腫高起，肥白人發(fā)寒熱而痛多氣虛，黑瘦人發(fā)寒熱而痛多怒，必有瘀血兼腰痛日輕夜重，此瘀血停滯，故作痛也，宜速將琥珀散行之后服和傷丸，再服調理藥酒而愈?！眲谑蠈⒚{痛詳細辨證為六類，每類均分別處以不同的方劑，無論是對損傷局部的治療，全身氣血的調理，還是傷后功能的康復，勞氏都以辨證論治為法則，既重視骨傷的治療，也重視筋傷和內傷的調治，強調臟腑和筋脈皮肉是影響骨折愈合的內因，可謂骨傷科辨證論治的典范，這對于現(xiàn)代骨傷科臨床仍然具有現(xiàn)實的指導意義。

勞氏對于骨傷科的另一貢獻是對骨傷科感染有了一定的認識，并總結了處理感染的一些原則。如對開放性骨折，強調首先清潔傷口，然后手法整復或切開復位，縫合傷口，小夾板固定和內外用藥，特別重視預防傷口感染，《勞氏傷科秘傳》中記載：“如折又破，急于外治，先將金瘡藥敷之，內服吉利散，如在炎天一日換兩次，寒天兩日換一次。”這與今天骨傷科的換藥方法亦有相通之處。勞氏所論及的大部分辨證療傷、內外用藥的經驗，已形成獨立完整的體系，使其在當代仍為百姓所信賴。

勞氏非常重視人體的解剖知識，在《勞氏傷科秘傳》中詳細記載了人體骨骼構成，并將各重要的解剖部位一一列出，該部位受傷后的臨床表現(xiàn)也有精辟論述。如“項頸骨五節(jié)內第一節(jié)致命，脊背骨六節(jié)內第一節(jié)致命”。勞氏擅長對于創(chuàng)傷的診斷和治療，他將創(chuàng)傷分為了六十二種，幾乎涵蓋了整個傷科、外科的內容。勞氏還主張對創(chuàng)傷急癥進行外科手術治療，如“凡人自以刀傷勒咽喉……若破食喉須看破半爿或全斷者，急將油棉線縫合，看其血出不止，將滑石、五倍子各等分為末，手摻治之，后將金瘡封固。”勞氏強調對開放性損傷主張早期清創(chuàng)以防止感染，如“因橋梁墻壁城垣傾倒……若傷頭顱者，其頭若破者又兼骨碎，……去其碎骨，若不去骨恐有后患，不能收口，第一畏破傷風。”大凡開放性損傷，勞氏均要求內服外用預防感染的方劑如疏風理氣湯等，勞氏還認識到“人咬傷有毒難醫(yī)，刀斧磕傷易治”。在沒有現(xiàn)代微生物知識的條件下，能提出污染的傷口和潔凈的傷口有不同的預后。此外，勞氏還論及局部固定時，主張動靜結合，活動有度，既保證骨折不移位，又不使關節(jié)僵硬。如髕骨骨折固定后，“半月后須用綿軟之類放于腳彎處，每日增高墊起，如是日后則可彎曲，不然日后恐難彎曲，不便行動如遂。而曲高又恐其碎骨未曾長好復碎之故也。”

勞氏還傾其心血，將歷代有效方劑、自制方劑及民間土方擇其精華，得八十二方匯集成冊，各方功效包括活血止痛、接骨療傷、去腐生肌、急救止血、手術麻醉、防治感染等，極有臨床研究價值。

總之，《勞氏傷科秘傳》是一部在當時歷史條件下，具有先進學術思想的傷科專著，在某些方面已經具有了現(xiàn)代醫(yī)學知識的萌芽，它所提出的一些傷科診斷與治療原則，仍然能指導現(xiàn)代中醫(yī)傷科的臨床實踐。它的學術思想還在不斷地被后人繼承和發(fā)展著。

2　勞氏傷科學術思想的繼承與創(chuàng)新

勞建民副主任醫(yī)師是勞氏傷科的第十一代傳人，在繼承先人學術思想的同時，他將勞氏傷科與現(xiàn)代醫(yī)學知識結合起來，開創(chuàng)了勞氏傷科新的局面。

勞先生重視辨病與辨證的結合，認為有病必然有證，辨證才能治病，二者是辨證統(tǒng)一的。臨床診療時，既辨病又辨證，才能弄清疾病本質，方可遣方用藥，施以正確的手法，取得預計的效果。勞先生還認為，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證是認識疾病本質的兩個方面，在立足于中醫(yī)辨證論治的同時，利用現(xiàn)代醫(yī)學的理論和檢測方法，延伸自己的診療手段，開闊自己的診療視野，對于骨傷科來說更為重要。勞先生借助X線影像曲顯示，改進了祖?zhèn)鞯氖址?，使得成功率和準確率有了顯著提高，如以往難于復位的關節(jié)內骨折及一些復雜骨折，均取得滿意療效。

勞先生認為骨折是一個對全身各系統(tǒng)都有影響的疾病，治療骨折不僅要考慮骨折局部的治療，更要重視從全身整體來辨證施治。他反對為了達到堅強內固定而破壞骨折周圍血運和軟組織的單純手術思想，認為應當將骨折治療所造成的創(chuàng)傷減小到最低程度，要高度重視對局部血運和軟組織的保護，只要骨折斷端間能維持相對穩(wěn)定即可，斷端間的微動能促進骨折愈合。勞先生指出，骨折斷端的微動與骨痂生長是一對矛盾，既對立又統(tǒng)一，微動可以刺激骨痂生長，而使骨折愈合，而愈合又能阻止斷端的活動，因此骨折斷端間的微動與應力作用是促進骨折愈合的最關鍵因素之一。據此，勞先生總結動靜結合的治療原則，一是骨折端的固定不是絕對固定也不是絕對靜止，而是相對靜止，以便為骨折的愈合提供適宜、穩(wěn)定的內環(huán)境和微環(huán)境，有利于骨折正常愈合；二是骨折局部的固定(靜)與骨折兩端的關節(jié)允許一定方向和一定范圍的活動。勞先生指出，“動”不僅表現(xiàn)為骨折斷端之間的微動，局部的微動又受肢體功能鍛煉的影響，因此采用小夾板固定治療骨折，既局部固定骨折端，又可以進行早期功能鍛煉，這種彈性固定斷端可以產生微動，有利應力傳導，愈合率明顯高于堅強內固定。在臨床實踐中，勞先生改進了小夾板的材質，采用單層三夾板，質地更輕薄柔韌，彈性固定效果更理想，應力傳導效果更好，從而更有利于斷端骨痂的生長，加速骨折的愈合。

勞先生對整體觀指導下的“筋骨相關”理論高度

重視，認為其是治療骨折的根本原則，違背這條原則去治療骨折，結果常不理想?！敖罟遣⒅亍北举|是在診斷、復位、固定、康復各個治療階段中都要注意筋與骨的生理關系，盡可能地減輕損傷程度及防止再損傷的發(fā)生，特別是對軟組織更要充分、合理地保護。骨傷病人在外來暴力作用下，傷筋在先，骨折在后。骨折往往是病人就診的主訴，醫(yī)生也可能以診治骨折為主，忽視筋傷，以致漏診誤診，給病人帶來痛苦。所以對骨傷病人，一定要把筋傷和骨傷放在同等重要的位置，重視筋骨并治的必要性，才能收到良好的效果。首先，術者要熟悉人體的骨骼解剖形態(tài)，筋(肌肉、神經、血管)起止點、走行方向及分布，施治時再根據受傷的具體情況，施行恰當的手法，這是傷科醫(yī)生的基本功，需經過多次實踐才能得心應手。若不明解剖，致反復整復骨折或脫位，就會傷及于筋，而出現(xiàn)腫脹、水泡及異位骨化等再損傷情況。其次，在復位過程中，術者應根據筋骨關系(骨折出血造成肢體軟組織腫脹程度)，把握合適的復位時機和選擇正確的拔伸部位。臨床上骨折脫位后，在1～6小時內，肢體腫脹較輕，此時是手法復位的最佳時機；如果創(chuàng)傷超過了6小時，肢體腫脹明顯，此時行手法復位就比較困難或不易成功。

勞先生還認為，要提高手法整復的成功率，需要深刻理解筋骨中的力學關系，才能理解復位的真諦。臨床上常見許多成人橈骨遠端骨折、小兒肱骨踝上骨折復位不成功，探究其中原因，大多數就是拔伸的部位不對，多數人抓住筋來牽引而未抓住骨，這樣力的傳導經過關節(jié)腔時就減弱了，起不到牽引拔伸的作用。

勞先生認為，功能鍛煉中，要重視“筋”的功能恢復，這是防止關節(jié)僵硬的重要措施，是促進肢體功能完全恢復的重要環(huán)節(jié)。臨床上，在不影響骨折或脫位愈合的前提下，要及早進行關節(jié)附近“筋”的活動，一般在未消腫時就要開始進行，以自主活動為主，嚴禁被動暴力強行運動，活動量和范圍由小到大，逐漸遞增，要達到“骨正筋順”的狀態(tài)。人體不僅是受外界的影響，還要受自身調節(jié)控制，有自動維持穩(wěn)定與平衡的能力，如腰椎壓縮性骨折，背伸練功可自動復位；股骨干骨折小夾板外固定后，可依靠大腿肌肉內在動力，糾正殘余的移位，同時亦可增加骨折端的壓應力，有助于骨痂的生長，這種現(xiàn)象正是“骨肉相連，筋能束骨”作用的結果。

傷科處方用藥也要注意筋骨關系，勞先生根據祖國醫(yī)學理論，博采眾長，并結合多年的臨床經驗總結出治療骨不連驗方――壯筋續(xù)骨丹，主要成份有羌活、獨活、川芎、防風、延胡索、當歸、紅花、香附、木通、陳皮、丹皮、生地、川牛膝、烏藥、青皮、枳殼、麥芽、白術、桂枝、桃仁、木瓜、杜仲、神曲、柴胡、北黃芪、劑芥穗、五加皮、續(xù)斷、蘇木等。方中杜仲、獨活、桂枝溫補肝腎，共為君藥；重用北黃芪配伍少量紅花，取其益氣行血之力，川牛膝、續(xù)斷利關節(jié)、強筋骨、引藥下行，共為臣藥；川芎、防風、當歸、荊芥穗、五加皮、羌活、木瓜具有舒筋活絡、緩解拘攣而止痛，為佐藥；延胡索、香附、陳皮、青皮、烏藥、枳殼、柴胡、蘇木理氣止痛，桃仁活血化瘀，丹皮涼血消瘀，生地清熱養(yǎng)陰，麥芽、白術、神曲健脾助運，均為使藥。全方共奏補益肝腎(治骨)、益氣行血通絡(治筋)之功，并局部外敷藥渣，既可通過熱力使藥物直達病所(治骨)，又可通過溫熱效應改善局部血液循環(huán)(舒筋)。可見在勞先生的處方用藥中，處處不忘筋骨關系。

篇6

【關鍵詞】中醫(yī)文獻嶺南醫(yī)學特點民國

早在兩千多年前的《素問·異法方宜論》就認識到“南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露所聚也”。根據中醫(yī)“天人合一”的思想，長期生活在這種環(huán)境下的人群，由于生活習慣、人群體質的差異，導致疾病的發(fā)生和發(fā)展、臨床證候和防治方法有其特殊性，形成不同于其他地區(qū)的醫(yī)家風格和醫(yī)療特色。嶺南醫(yī)學具有鮮明的地方色彩，是我國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分。

廣東中醫(yī)藥專門學校建成于1924年，是廣州中醫(yī)藥大學建校的基礎，該校所收藏的民國時期嶺南中醫(yī)文獻比較齊全，這部分藏書在一定程度上反映了民國時期嶺南中醫(yī)的學術思想和發(fā)展水平，具有較高的研究價值。筆者近年來在整理這部分藏書的同時，總結了這一時期嶺南醫(yī)學文獻的特點。

承前啟后，理論水平不斷提高

民國時期，中醫(yī)著述沿自清代以來的特點，重視對古典醫(yī)籍整理研究，并在理論上有所提高。對于《內經》、《難經》、《傷寒論》等古籍，不是原本照搬，而是經過系統(tǒng)整理及收集后世各家之說而予以補充，具有一定的革新精神。如陳伯壇的《讀過傷寒論》林清珊序云：“仲景書必跳出旁門可讀，……先生收回唐宋以后之原書還諸仲景，而仲景不亡。其編曰《讀過傷寒論》，不讀則拾人牙慧，……是書乃傷寒論之文讕，先生即張仲景之書記，兩本書若作一本讀，則此解如蔓藤，覺有傷寒論為之前，是書宜今亦宜古?！保?］在近代教育體系確立之后，以一部經典、一家注疏作為教材的傳統(tǒng)方法已不能適應，必須適應發(fā)展需求，將中醫(yī)典籍的研究與新式教育體系相結合。對中醫(yī)理論不僅作系統(tǒng)的整理，而且聯(lián)系實際，去粗取精，進行發(fā)揮和提高。如盧朋著的《藥物學講義》務在“博取眾說，去其重復，擷其英華，發(fā)揮藥性之本能，提挈藥用之綱要，……又益以各種醫(yī)書，補其未備，旁及西說，作借鏡焉”［2］，盡量采用各家之長，以啟迪思路。

注重實踐，結合臨床總結經驗

嶺南醫(yī)家一直非常重視醫(yī)療實踐的有效性，不尚空談。重臨床、務實際這是一種優(yōu)良的醫(yī)學學風，但這也使嶺南醫(yī)家不擅總結經驗，并將其上升為理論，故在全國范圍影響較小。民國時期廣東中醫(yī)學校的興起，促使老中醫(yī)總結自己多年臨床經驗，將其上升為理論，用于指導學生。如嶺南骨傷科素有優(yōu)良傳統(tǒng)，其以精確的理傷手法、獨特的固定方法以及行之有效的傷科用藥著稱于世。但近代廣東骨傷科名醫(yī)大多尚武，對醫(yī)學理論探討較少，傷科學著作甚少，其豐富的各種理傷手法，或散記載于其他醫(yī)籍中，或在民間流傳，一直未能歸納總結、整理提高。近代嶺南著名骨傷科醫(yī)家管季耀認為：“我中國駁骨一科，其術之妙，其藥之效，其技之能，有不駕乎外國者哉?果能于各科之中，合中西醫(yī)學，舍其短而取其長，細心研究，使我國四千余年至精至微之醫(yī)藥學，發(fā)明而廣大之?！保?］“因將三世所歷試不爽妙要靈方，編成課本，綜其大綱，詳其節(jié)目，俾學者有所循序焉?！保?］于1929年編撰的《傷科學講義》，把骨傷經驗上升為理論，填補了嶺南，乃至全國在這一方面的空白。

文獻編撰，內容豐富形式多樣

民國時期的嶺南中醫(yī)文獻，其編撰形式呈多樣化格局，既有專著，如黎庇留的《傷寒論崇正編》、黃公偉的《傷寒切解》、陳伯壇的《讀過傷寒論》、蕭步丹的《嶺南采藥錄》等；又有教材講義，如梁翰芬的《診斷學講義》、管澤球的《外科學講義》、盧朋著的《藥物學講義》、呂楚白的《兒科學講義》等等；更有學術期刊，如李仲守主編的《醫(yī)林一諤》、張階平主編的《杏林醫(yī)學》等?？梢哉f，在編撰形式上，突破了原來經學式研究的獨尊地位，開始從多種角度、多種思路對古典醫(yī)籍進行注解和闡述，并借鑒了近代其他學科講義的一些形式，編寫通俗教材或給原文加注釋，幫助學生加深對經典著作的理解，作為入門閱讀之用。如謝澤霖與李近圣合編的《婦科學講義》，其中第一、二篇在所選錄的名家論述之后加上按語。如該書第二章第一節(jié)，《素問》曰：“天地溫和，則經水安靜；天寒地凍，則經水凝泣；天暑地熱，則經水沸溢；卒風暴起，則經水波涌而隴起?！保?］之后緊跟按語：“按，經水固有應乎天氣之因，而亦能因天氣以為病，凡屬六所傷者，是外因也。”［5］又如廣東中醫(yī)藥專門學校的《西藥概要講義》，該書以賀氏治療學為底本擇要節(jié)錄，詳細論述了各種西藥的成分、用法、療效等等，還配有各類術語、藥物的英文名。學科門類，基礎臨床分類清晰

民國時期的嶺南中醫(yī)文獻在學科分類上大致可分為基礎、臨床、中藥、中西匯通等學科門類?；A類又分為中醫(yī)基礎類及西醫(yī)基礎類，如盧朋著的《醫(yī)學史講義》、陳汝來的《生理學講義》、《病理學講義》、馬毅民的《衛(wèi)生學講義》等。臨床類分內、外、婦、兒、五官、針灸等科，如內科有高軒、陳任枚、劉赤選、鐘少桃等人分別編寫的《溫病學講義》、楊志仁的《內科學講義》、陳汝來的《雜病學講義》、李光策、胡鏡文分別編寫的《金匱講義》等，外科有管澤球、巫達云分別編寫的《外科學講義》、管季耀的《傷科學講義》，婦科類有謝澤霖、李近圣、呂楚白、林國銘等分別編寫的《婦科學講義》，兒科有陳汝來的《兒科證治纂要》、呂楚白的《幼科要旨講義》、《兒科學講義》、古紹堯的《兒科學講義》，五官有古紹堯的《喉科學講義》、梁翰芬的《眼科講義》，針灸有周仲房、梁慕周分別編寫的《針灸學講義》。中藥方劑類有盧朋著為廣東中醫(yī)藥專門學校編寫的《藥物學》、《方劑學講義》，鄧鶴芝為廣州光漢中醫(yī)學校編寫的《方劑學講義》、以及黃悌君的《藥物學》、羅紹祥的《藥物學講義》。中西匯通類有《中西醫(yī)學比觀》、《中西醫(yī)學全書》等等。

隨著對疾病認識日漸深化，臨證經驗的更加豐富，各科都有一些專門論述某些病種的著作問世，也使得教材分科更細。例如，兒科對麻疹、痘疹的診治有進一步的研究，如陳伯壇的《麻疹蠡言》、《痘疹學講義》、古紹堯的《痘疹證治》，外科對性病也有專論，如管澤球的《花柳學講義》，且各有自己的見解。

教材內容，引進自然科學成果

民國時期的嶺南醫(yī)學文獻主張吸收西方醫(yī)學教育，用西醫(yī)學知識豐富自己的教材，不滿足于整理古籍文獻與臨證相結合的傳統(tǒng)教學方法，提倡中醫(yī)教材融會貫通中西學說。在教材的編寫上進行中西醫(yī)結合的嘗試，試圖溝通中西醫(yī)理。如張公讓的《中西醫(yī)學比觀》。由于歷史條件的限制，中醫(yī)學對人體結構的認識比較粗疏，所以專門編撰了《全體學講義》，該書緒論中有說：“欲研究身體之構造，須講全體學（又曰人體解剖學）；欲研究各部分之功用，須講生理學。此二科者，乃醫(yī)學之基礎也?！保?］其他諸如《西法診斷學講義》、《化學講義》、《生理學講義》等等，體現(xiàn)了民國時期嶺南中醫(yī)謀生存、圖發(fā)展的特點，并開始吸收和利用近代科學的成果和技術來補充及研究中醫(yī)。

【參考文獻】

1陳伯壇.讀過傷寒論·林清珊序［M］.廣州：廣東中醫(yī)藥專門學校印刷部印.

2盧朋著.藥物學講義·序［M］.廣州：廣東中醫(yī)藥專門學校印刷部印.

3管季耀.傷科學講義·序［M］.廣州：廣東中醫(yī)藥專門學校印刷部印.

4管季耀.傷科學講義·自序［M］.廣州：廣東中醫(yī)藥專門學校印刷部印.

篇7

由于骨傷的特殊性，骨傷患者對自己本身所傷的部位和受傷的程度了解不夠、認識不足、懷疑手術是否成功或懷疑醫(yī)生的能力和護理中的隱私等產生懼怕心理，這樣內心產生一種術前恐懼和術后劇痛等恐懼感。

其次，由于不少骨傷往往都需要手術來解決，動一下就產生劇痛，再者手術費用都較高，患者會感到無法承受。所以手術前憂心重重，焦慮不安的情緒。有的骨傷一次手術得不到治愈，需要幾次手術才能解決，而且愈合時間長，產生擔心治療不徹底，留下后遺癥，心理狀態(tài)較為矛盾，情緒較為低落等等原因。同時，有的患者對醫(yī)生的診斷及醫(yī)術持懷疑態(tài)度，這就造成了手術前患者的不同心理問題。

由此，我認為要著重注意術前和術后兩個方面的護理。根據我常年從事護理工作的經驗，我認為對患者的心理護理是相當重要的，因為這不僅關系到患者的治療期間的精神狀態(tài)，更關系到患者身體狀態(tài)的恢復。

第一，實施手術前，首先要消除患者對手術的疑慮心理，這就要求護理人員做好術前耐心說服各基本手術常識的講解，讓患者了解手術的過程和手術的必要性，促其配合好手術。常言道：“病人無醫(yī)，就會無望；病人無護，就會無助?！彼晕覀儾荒茏尣∪烁械綗o助，在護理工作中，在骨傷護理中要積極倡導“以人為本”的服務理念。

在術前如果患者對手術認識不足，對手術的成功和后期康復會產生疑慮，也會帶來負面影響。因此術前應積極向患者進行系統(tǒng)指導，使患者充分了解手術的安全性及醫(yī)護人員對手術提前進行準備，并告訴患者該手術成功率的把握性，治愈后不會產生不良后果，增強患者對手術的自信心。以積極樂觀的態(tài)度對待疾病，消除顧慮，配合手術的成功實施。

其次，在術前的護理中我們要加強與病人的情感交流，減輕病人的焦慮及孤獨的心理?；颊叱醯讲》棵鎸Φ沫h(huán)境比較陌生，遠離親人的精心呵護，極易引起精神緊張和孤獨感，對手術產生焦慮及恐懼心理。

在這種情況下，護士就應加強與病人的情感聯(lián)系，取得患者的信任，在做各項護理工作時，耐心細致，態(tài)度和藹，多做解釋，以深入淺出地介紹手術過程及術中、術后可能出現(xiàn)的不適感及處理方法，并向患者講解病區(qū)及病房的有關注意事項，使患者減輕思想顧慮，穩(wěn)定患者的思想情緒，保證手術正常實施。同時，應囑患者注意術前的休息，可讓患者口服鎮(zhèn)靜藥，保證充足睡眼，以良好的心態(tài)接受手術治療，這樣更有利于手術的順利進行。

總之，手術前的心理護理十分重要，對整個手術順利進行有著十分重要的意義。也是人性化服務的具體體現(xiàn)，是手術不可少的重要環(huán)節(jié)。這樣可幫助病人建立有利的治療和康復的良好心理狀態(tài)，以達到手術前心理護理的目的。也可促進良好的護患關系，對康復十分有利。

第二、在手術后，首先由于骨傷病人大多需要較長時間臥床休養(yǎng)，有的病人更需要常年臥床，尤其在骨折或軟組織損傷經治療后，要求病人逐漸進行功能鍛煉，病人往往因傷肢疼痛或怕活動后骨折移位而不敢鍛煉，害怕過早活動會影響骨折愈合或已愈合的骨折再次折斷，對于功能鍛煉思想負擔過重，容易產生悲觀，術后鍛煉不積極不配合的情況。因此，在病人身體恢復階段的心理護理尤為重要，在面對患者的疑慮時，護理人員應做好解釋工作，講清功能鍛煉的必要性和不鍛煉的危害性，使其打消顧慮。在功能鍛煉中，有些人因耐受程度差，害怕疼痛，鍛煉強度不夠，護理人員應正確引導，同時還應協(xié)助患者一起鍛煉。讓他們在護理人員的指導下有安全感和信任感。

其次在恢復階段的生活中，必須創(chuàng)造適宜病人休養(yǎng)的環(huán)境，保持病室安靜、整潔、舒適、空氣流通、陽光充足、溫度適宜。對需要長期臥床的病人，盡量將其床位安排在靠窗口的地方，使其能經?？吹酱巴饩拔锊⑶夷軌蚨嘟佑|陽光。對能下床活動的病人，要注重其功能鍛煉的過程，家屬既要加以鼓勵又應幫助其多去戶外鍛煉，增強體質，這對患者的心理健康的恢復也同樣重要，更能促使其加速其術后康復的時間。同時，家屬必須配合醫(yī)護人員為病人解釋正確對位的重要性，提高病人信心，使其主動配合治療。醫(yī)護人員要告知家屬一定要懂得骨折治療中“動靜結合”的重要意義、鍛煉方法及注意事項，并配合醫(yī)護人員向病人作好細致的解釋，使病人多正值得功能鍛煉的好處．并主動堅持鍛煉，加速骨折愈合。同時，由于長期臥床，患者容易出現(xiàn)精神煩躁，家屬可以耐心開導，并盡量的分散患者注意力，促使其愉快的度過康復期。

篇8

關鍵詞 七年制 中醫(yī)學 創(chuàng)新人才 培養(yǎng)模式

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2016.04.026

Abstract Currently seven-year training model in medicine has matured， but in the course of its development， also shows some problems. This paper discusses the seven-year medical training model in the current problems that exist， analyzed the causes and propose a way to cultivate innovative talents of seven-year medicine.

Key words Seven-year training model； traditional Chinese medicine； creative talents； training model

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展和科學技術的進步，人才的競爭越來越激烈，人才市場對中醫(yī)人才的創(chuàng)新性提出了越來越高的要求。雖然目前的中醫(yī)長學制的培養(yǎng)模式已漸趨成熟，但是仍然存在一些問題有待改進，目前，如何培養(yǎng)中醫(yī)拔尖創(chuàng)新型人才，已成為一個亟待解決的問題。

1 中醫(yī)學七年制拔尖人才培養(yǎng)問題

1.1 專業(yè)意識淡化，課程設置冗雜

目前，我國高等中醫(yī)藥院校課程設置較冗雜，除了中醫(yī)類的專業(yè)課，還包含了較多公共課、基礎課，西醫(yī)學臨床課。例如，我校2011級中醫(yī)學七年制專業(yè)在入學后的第一年，中醫(yī)學類的基礎課程卻安排較少，卻開設了大量公共基礎課程，如高等數學、大學英語、計算機基礎、有機化學、大學物理等，及西醫(yī)的人體解剖學、組織學與胚胎學、細胞生物學等，而這些公共基礎課程對中醫(yī)拔尖人才的專業(yè)化培養(yǎng)并沒有什么作用。在第二學年至第四學年，才真正開始系統(tǒng)學習中醫(yī)學，這樣在無形中就加重了中醫(yī)院校學生后三年的學習負擔；新生剛入學后，中醫(yī)學基本思維方法尚未建立，便開始學習西醫(yī)基礎課程，較早地建立了西醫(yī)的臨床思維體系，很大程度上影響了中醫(yī)臨床思維體系的培養(yǎng)與鞏固，等到接觸“陰陽五行”、“五運六氣”、“藏象學說”等中醫(yī)傳統(tǒng)理論，容易抵觸。導致中醫(yī)專業(yè)意識淡薄，或是對專業(yè)的不信任、不理解甚至厭倦。

1.2 忽視師承教育，缺乏中醫(yī)思堆

師承教育是中醫(yī)學教育不斷發(fā)展的基礎與動力及鮮明特色。①但是目前的中醫(yī)學教育，主要是以課堂授課為主，以老師講授和教材為主，沒有做到因材施教，沒能夠較好地重視中醫(yī)思維能力訓練，是一種灌輸式被動的教學模式。使學生缺乏整體的中醫(yī)辯證思維，無法領會中醫(yī)學的精髓所在。臨床思維是指醫(yī)生運用醫(yī)學理論和醫(yī)療經驗認識和處理疾病的認識活動，其本身病不屬于醫(yī)學理論范疇，而是一種基于醫(yī)學理論的思維活動，是一個相對獨立的活動過程。其認識基礎是中醫(yī)的整體觀和恒動觀，講究天人相應，五臟一體，形神合一，其臨床是一種協(xié)調的活動及過程，并講究理、法、方、藥環(huán)環(huán)相扣，其思維方式和邏輯線路是一個獨特的認知程式。②七年制學生應善于開拓和擴展思路，善于由此及彼、由表及里，具有較強的臨床思維能力，把感情認識上升到理性知識的高度。中醫(yī)學是一門以臨床實踐為基礎的經驗醫(yī)學，要體會其中的奧秘，缺少臨床經驗豐富的老師的指點，很難發(fā)現(xiàn)其中的精深奧妙，中醫(yī)學精髓的發(fā)揚和繼承主要依靠師承教育。

1.3 臨床技能不足，實踐經驗匱乏

中醫(yī)學是一門臨床經驗學科，無論是基礎或是臨床課程都是在實踐的過程中發(fā)展起來的。中醫(yī)的教學模式體現(xiàn)“早臨床、多臨床”和“理論與實踐反復結合”的特點，具備了教學與實踐密切結合的特點。③而中醫(yī)學從整體入手的診斷模式以及獨特診斷方法，只有在長期的臨床實踐診療和操作中才能培養(yǎng)起來，閉門造車或照本宜科是不行的，也不是一朝一夕就可以練就的。目前在中醫(yī)學七年制實際教學中，普遍采用“基礎一臨床一實習”三段式的培養(yǎng)模式，學生臨床實習的機會相對較少。

1.4 專業(yè)學習有限，科研創(chuàng)新不足

中醫(yī)學七年制拔尖人才培養(yǎng)目的是在現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)中醫(yī)理論相結合的教育模式下，培養(yǎng)具有創(chuàng)新思維的高質量人才。七年制本碩連讀學生作為中醫(yī)院校中一個的特殊群體，不同于本科生，也有別于研究生，不是照抄照搬研究生培養(yǎng)模式，也不是五年制年限的延長和課程數的增加，而是對中醫(yī)學臨床人才培養(yǎng)模式的創(chuàng)新。而目前七年制教學模式存在著諸多不足，如在課程銜接、管理方式等方面，在五年的本科學習階段中，實際學習醫(yī)學的年限只有三年時間，因為要除去一年的公共基礎課和一年的本科階段實習。進入研究生階段后，課程學習半年，這就要求七年制學生在短時間內適應研究生學習，臨床實踐學習一年，這就要求七年制學生掌握臨床辨證思維能力，而在這短短的時間內要想熟練掌握臨床辯證思維能力，則有很大的難度。在最后的半年里，他們在忙于畢業(yè)論文的設計的同時，還要花費大量的精力找工作，這樣很難保證他們的學習效果，容易使得他們放松了臨床實踐能力的學習和培養(yǎng)。④

2 培養(yǎng)中醫(yī)學七年制拔尖創(chuàng)新人才途徑

2.1 重視中醫(yī)經典，強化中醫(yī)基礎

中醫(yī)經典是中醫(yī)學知識寶庫的核心，是中醫(yī)學發(fā)展的基石和源頭，學習經典是中醫(yī)的特色，可以幫助后來者體悟中醫(yī)理論中一些難以言傳的內容。經典著作是中醫(yī)理論的源流，不僅包含獨特的中醫(yī)理論、蘊含寶貴的經驗，更是集理論與實踐經驗為一體的寶貴財富。建立了“陰陽五行”、“藏象五系統(tǒng)”、“五行六氣學說”、“藏象學說”、“經絡學說”、“氣血津液”等學說。首先應注意不要操之過急，經典之所以經典就是要我們慢慢去啃，如《內經》在學習時可以在讀每一章節(jié)時配合翻譯書，歷代名家的解讀，還有網上視頻可以配著看，切忌浮躁，學一點是一點，搞通一點。培養(yǎng)中醫(yī)拔尖人才就要加強中醫(yī)基本功，強化其對經典的掌握。因此，我校中醫(yī)學院每年通過舉辦經典誦讀月，國醫(yī)節(jié)，讀經典、用經典知識大賽等活動，強化學生對經典的反復研讀。

2.2 改革人才培養(yǎng)方案，創(chuàng)新科研能力

2.2.1 優(yōu)化課程設置， 改革教學模式

教學課程是培養(yǎng)人才及提高教學質量的重心所在，是影響培養(yǎng)對象的直接因素。為了適應醫(yī)療市場實際需求的不同，迫切要求我們優(yōu)化課程體系。優(yōu)化課程體系要構建知識、能力、素質培養(yǎng)為一體的科學合理的課程體系，設置與所分設的專業(yè)方向相適應的課程。培養(yǎng)目標主要體現(xiàn)增強適應性及提高掌握新的知識與技能的能力。為此我校共設置了四個層次的課程：首先是第一學年的公共基礎課程，主要有中醫(yī)哲學、中醫(yī)文化、大學計算機基礎等課程，不僅拓寬學生的知識面還培養(yǎng)了學生良好的邏輯思維能力。其次是醫(yī)學基礎課程，主要包括中醫(yī)基礎理論、人體解剖學、診斷學、中藥學、方劑學、針灸學等課程，以使學生掌握中西醫(yī)學基礎知識，強化中西基本功形成中醫(yī)的學習體系。然后是臨床專業(yè)課程主要包括外科學、內科學、婦產科學、兒科學等課程，以使學生在掌握臨床醫(yī)學專業(yè)知識和技能的同時，形成臨床的思維模式。最后是專業(yè)課程，根據不同方向的實際需要，設置與之相適應的課程。如針灸推拿方向增設針灸和推拿方面的課程，如針灸治療學、推拿治療學等針推臨床課程，骨傷外科方向增設骨傷方面的課程，如中醫(yī)骨傷學、創(chuàng)傷骨科學、中醫(yī)筋傷學等骨傷臨床課程，體現(xiàn)不同專業(yè)方向的臨床特色。采用小班的教學模式，打破傳統(tǒng)的教學模式，變被動為主動的學習模式，開展自主性學習，給學生留出更多的思考空間，將教學與臨床，教學與科研緊密結合。

2.2.2 加強科研能力，培養(yǎng)創(chuàng)新思維

科研能力是在的創(chuàng)新思維中不斷提高的，及早地給學生灌輸科研思想，為學生科研能力打好基礎。在第六學年，開設科研思路與方法、統(tǒng)計學方法等相關課程，組織有經驗的教授進行與相關科研的講座，對每1～2名七年制學生配備一名導師，指導中醫(yī)七年制學生開始選擇研究方向，閱讀和整理相關綜述，并在學期末組織開題報告，對其可行性和創(chuàng)新性進行評價，培養(yǎng)學生對前沿知識的捕捉能力，使學生掌握醫(yī)學研究的基本方法和技能。⑤從而巧妙地解決了七年制學生時間短的弊端，使得學生的臨床實踐時間和課題研究時間相一致，都達到一年半。

2.3 加強臨床訓練，突出個性化培養(yǎng)

中醫(yī)學的實踐性體現(xiàn)在，其理論、教學效果、價值均要通過臨床實踐來檢驗。臨床實踐能力是培養(yǎng)中醫(yī)臨床型拔尖人才的關鍵。而臨床教學質量是關系到學生臨床實踐能力培養(yǎng)的直接因素，脫離臨床而一味地理論教學往往容易出現(xiàn)問題。首先，讓學生早期接觸醫(yī)學，精簡教學內容，突出重點，在第一學期就開設中醫(yī)基礎、人體解剖學等醫(yī)學基礎，從而增加學生臨床實踐的時間。從大一至大三每年暑假可以安排暑期見習，真正實現(xiàn)早臨床。師承名醫(yī)，少走彎路，縮短成才周期。名老中醫(yī)以自己的經驗不斷豐富學生的中醫(yī)經典理論學習，經典與臨證的相結合，繼承和發(fā)揚名老中醫(yī)經驗。⑥在教師的指導下，學生通過自己的學習和探索，尋找中醫(yī)方證對應規(guī)律，形成自己的概念。其次，對于中醫(yī)拔尖人才管理采取基礎和臨床雙導師制培養(yǎng)的小組式管理模式，不僅注重了學生個性化的培養(yǎng)，同時還提高中醫(yī)拔尖人才的科研與臨床實踐等能力。⑦研究生階段學生可以向基礎導師請教理論問題，還可以跟臨床導師臨床學習，跟小組老師請教其他問題，充分彰顯“以學生為中心”的個性化培養(yǎng)模式，而且能做到資源共享，優(yōu)勢互補。

注釋

① 姚魁武，薛燕星，熊興江，等.師承教育在中醫(yī)學發(fā)展中的作用探討[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2013.8（9）：952-954.

② 陳楚淘，李點，何清湖.中醫(yī)專業(yè)研究生創(chuàng)新人才培養(yǎng)體系的研究[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2011.31（6）：39-43.

③ 王嵐，劉中興，郭靜，等.中醫(yī)專業(yè)學位研究生畢業(yè)技能考核模式探索[J].中醫(yī)教育，2014.33（3）：56-58.

④ 李友白，郭勝偉，李愛民.中醫(yī)學七年制學生臨床能力培養(yǎng)的幾點思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2010.44（10）：115-116.

⑤ 劉慧萍，喻嶸，葛金文等.基于研究性教學培養(yǎng)七年制學生創(chuàng)新能力的初探[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014.12（6）：62-63.

篇9

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；中醫(yī)分型；非手術治療；綜述

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見病，治療方法雖多，但概而言之，不外乎是非手術治療和手術治療兩大類，筆者綜合近年來有關文獻報道，對本病的中醫(yī)分型和非手術治療進展加以概述。

1中醫(yī)分型

對腰椎間盤突出癥中醫(yī)分型論證的報道較多，歸納有以下幾類：①按病變過程，將本癥分為3證8型[1]，即實證（急性炎性水腫高峰期）有：行痹型、瘀血阻滯型、濕熱下注型和寒邪凝滯型，虛實夾雜證（炎性水腫刺激消失僅為間盤突出壓迫）有：氣虛血瘀型，風寒濕痹型，虛證（恢復期，此為殘余椎間盤壓迫刺激癥）有：氣血虧虛筋脈失養(yǎng)型、腎虛型。②按不同病因。將腰椎間盤突出證分為3證6型[2]：亦即氣滯血瘀證包括瘀阻偏重型和血瘀生熱型，虛損勞傷證包括元氣偏虛型和肝腎偏虛型，寒凝濕滯證包括寒凝偏重型和濕滯偏重型。從本病分型看，以上兩者分型可謂詳細，但學習掌握較難。③根據臨床表現(xiàn)和體質差異分型[3]：急性期、緩解期、康復期分期治療。④將CT分型與中醫(yī)辯證分析結合[4]，認為氣滯血瘀型以偏側突為主，風寒濕滯型以中央突出為主，濕熱痰滯型無明差別，但常伴有髓核鈣化，小關節(jié)增生，肝腎虧虛型則為突出的椎間盤塊影CT值偏高或鈣化。這種結合椎間盤突出位置及增生鈣化情況分型較有特色，亦易于學習掌握。

2非手術治療

2.1中藥湯劑治療:中藥湯劑治療有內服和外用之分。

2.1.1中藥內服治療腰椎間盤突出癥:中藥內服具有活血止痛，補益肝腎，溫經通督的作用，可減輕炎性反應程度，縮短炎癥期和減輕結締組織的形成，促進變性神經纖維的恢復，減輕瘢痕化及瘢痕對神經組織的擠壓，以達到緩解疼痛的目的?？煞譃椋孩侔粗嗅t(yī)辯證分型多方治療。如談雷[5]用通督活血湯加減、炮甲湯、舒筋活血湯、炮甲湯合舒筋活血湯治療本癥分別屬虛損型、瘀滯型、勞損型、混合型取得較好療效。②以一方為主隨證加減，肖宗苗[6]以獨活寄生湯為基本方，氣血不足加炙黃芪，疼痛較甚的，初期患者加桃仁、紅花，病程較長者加威靈仙、地鱉蟲、穿山甲，配合骨盆牽引手法按摩治療。張姚萍、周軍[7]以自擬通痹止前湯（牛膝15g、木瓜6g、獨活6g、秦艽9g、桑寄生15g、白芍10g、當歸10g、桂枝5g、細辛3g、杜仲15g）為基本方隨證加減治療腰椎間盤突出癥61例，有效率為96.6%。

2.1.2中藥熱熨外貼:中藥熱熨外貼治療腰椎間盤突出癥，具有溫陽益腎，疏散風寒，活血化瘀，通絡止痛之功，可使面部肌肉與韌帶的緊張狀態(tài)得以解除，腰椎間盤壓力降低，使突出的髓核有逐漸納還之可能，加之活血化瘀藥物的運用，使得局部血運改善，神經根水腫逐漸緩解。張春冬、張耕應用自擬的中藥骨康寧3號方[8]：獨活15g、元胡15g、牛旁子10g、威靈仙20g、防風10g、桂枝10g、山茱萸10g、穿山甲5g、杜仲15g、當歸10g、雞血藤20g、骨碎補20g，用紗布包裝封口，800ml水浸透后，煎煮30min取出，置患處敷，有效率88.8%。曹永明、曹靖宗等[9]：在內服固腎活絡湯的同時，局部外貼仲景神貼，仲景神貼由紅花10g，馬錢子、烏蛇、酒大黃各50g，生乳香、生沒藥、生川烏、生南星、骨碎補各30g，獨活、透骨草、川芎、全蝎、土元、血竭各20g，廣丹100g、松香200g、冰片25g、芝麻油2.5kg熬制成膏，分切壓平，每5g切成直徑4㎝、厚0.3㎝的圓形，放置麝香壯骨膏上，用時貼敷患處及相關穴位，7天換藥一次至痊愈。該法治療腰椎間盤突出癥120例，臨床治愈率為80%，總有效率100%。

2.2牽引手法治療:牽引手法治療腰椎間盤突出癥，有學者[10]認為其機理在于：①可拉寬椎間隙，增加椎管內容積；②可松解神經根粘連，使突出物還納或移位；③可糾正脊柱關節(jié)紊亂，恢復其正常的生理平衡；④可放松脊旁肌肉，改善受壓組織的血液供應，因而達到治療目的。通過改變牽引角度進行觀察對比[11]，發(fā)現(xiàn)仰臥位，L5/s1突出者以30度角牽引，L4/5突出者以15度角牽引，L3/4以0度（水平）牽引，療效較好。采用雙側不等重量牽引治療本病[12]，一般健側或癥狀輕側牽引重量為患者體重的14，病側或癥狀重的一側牽引重量再按患者體重增加110，可提高療效。

近年來，不少學者用特制牽引床治療提高療效。如梁振安、祁麗等[13]自行研制的多功能治療床輔以按摩、電熱進行仰臥牽引治療。張滑源[14]運用電牽引結合在過伸或過屈牽引時，配合彈性掀壓復位手法整復治療本病。余作取、馮志聽[15]采用“長弓”牌微電腦控制三維牽引床快速牽引，結合中藥外敷，配合彈力腰圍等輔助治療腰椎間盤突出癥，總有效率94.3%。其共同特點是：增強牽引力量，改變牽引角度，以增大椎間隙，增加椎間盤內負壓，有利于髓核回納，配合手法等松懈神經根粘連，以達提高療效之目的。

也有學者報告重手法會加重神經粘連，因而不主張長期牽引重手法治療。吳國平、武長林等[16]從92例腰椎間盤突出癥手術中，發(fā)現(xiàn)5例受累神經根異常水腫粘連，其病史5例患者均有反復多次重手法按摩治療史。蔣會平、王澤強等[17]對術中25例嚴重神經根粘連的患者進行回顧性查詢，發(fā)現(xiàn)均有重手法治療史，并提出重手法按摩引起粘連是增加手術難度，影響腰椎間盤摘除術后療效的重要原因。

2.3針灸治療：針灸治療本病多配用其他方法同時使用。張永生[18]運用針刺配合拔罐治療本病，取以大腸俞、白環(huán)俞為主穴，L4/5椎間盤突出則主穴取氣海、關元俞，配以三陰交、中繆。

張增田、張慶占[19]采用正骨手法加蟒針：腰俞通命門，白環(huán)俞通環(huán)跳，承扶通浮郄，委中通承山穴治療本癥，總有效率100%。手法多以強刺激、瀉法為主。

2.4封閉治療：采用封閉治療腰椎間盤突出癥近幾年多有報道，封閉液的藥物組成多數學者常以局麻藥（利多卡因）、激素類（確尖縮松-A）、能量合劑與神經營養(yǎng)藥。也有少數學者用中藥制劑脈絡寧和激素組成的封閉液[20]，較有特色。封閉有以下幾類：①硬膜外腔封閉和骶管封閉[21]：對運動和感覺神經都有較好的阻滯作用，且使血管擴張，并借以封閉液起到液體剝離作用，使椎間盤與神經根及硬膜腔粘連分離。②椎間孔及椎旁封閉治療[22]，藥物直達病所，用量小，無椎管內感染及損傷，比較安全有較。另外，還有穴位封閉，單純麻醉下推拿，硬膜外腔滴注等治療方法。 轉貼于

2.5微創(chuàng)介入治療：腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療，是國內近年來推廣的新技術，它屬于非開放性治療方法，主要包括化學溶解和超氧消融術三種，共同優(yōu)勢是創(chuàng)傷小，不擾亂脊柱穩(wěn)定性，后遺癥少，手術簡單，容易掌握和操作，安全系數大，住院時間短，費用開支少。因其用于臨床時間短，其運用價值尚在爭議，但只要嚴格掌握好各自適應癥，確實可收到很好療效。

2.5.1化學溶解術：髓核化學溶解療法是經皮穿刺技術將膠原溶解酶注入病變髓核內，使髓核的主要成分蛋白多糖解聚，降低椎間盤內壓力，解除對神經根的壓迫，達到消除或緩解臨床癥狀的效果。膠原酶注射部位分類[26]：盤內注射、盤外注射和硬膜外間隙置管注射治療。進針途徑傳統(tǒng)的是在電視X線監(jiān)視下，后側方進針；也有采用經骶管[27]和經椎板外切跡入路[28]，認為較后側方入路有如下優(yōu)點：不需要特殊設備，無需X線監(jiān)視，進路短，操作簡單，安全性強。有學者對藥物劑量進行研究[29]認為：人體有效劑量以400u～600u/每椎間盤為宜。

2.5.2超氧刀消融術：超氧刀消溶術和傳統(tǒng)手術以及其他物理介入治療有很大不同，主要作用于髓核突出物，對其他組織無影響，因而該技術被譽為“綠色療法”。該技術是在C臂機引導下精確定位，通過一直徑0.5毫米的穿刺針進入椎間盤后，注入濃度精確的超氧到病灶，利用超氧極強的氧化能力，迅速氧化髓核組織內的蛋白多糖及破壞髓核細胞，使蛋白多糖功能喪失，細胞產生的蛋白多糖減少，髓核組織滲透壓不能維持，導致水分喪失而萎縮，從而迅速降低椎間盤內壓力，且消除突出物之化學刺激性和免疫源性[30]，從根本上解除對神經根的壓迫，達到治療目的。孫剛、陳秀椿等[31]采用經皮腰椎間盤穿刺內注射濃度為45～53mg/L的醫(yī)用臭氧，治療本病262例，結果顯效45.5%，有效46.8%，總有效率為92.3%。

腰椎間盤突出癥的非手術治療方法繁多，不少學者在各方面作了不少有益探索，確實提高了療效，但本病在臨床分型上至今未能統(tǒng)一規(guī)范，對本病的療效評價亦無統(tǒng)一可靠的標準，讓臨床醫(yī)生客觀地評價各種治療方法的效果增加了難度。相信在廣大同道的共同努力下，對該病的研究將會更加深入。

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篇10

骨質疏松癥(Osteoporosis,OP)是一種以骨量減少,骨組織的微結構破壞,骨骼的脆性增加和易發(fā)生骨折為特征的全身性代謝性骨骼疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學將其分為原發(fā)性、繼發(fā)性和特發(fā)性三類,其中原發(fā)性OP是最為常見的一類。原發(fā)性OP又分為絕經后OP和老年性OP。前者主要與絕經后雌激素不足有關,一般發(fā)生在婦女絕經后5～10年內;后者主要與年齡有關,一般指老人70歲后發(fā)生的OP[1]。

中醫(yī)學中無骨質疏松癥之名,但類似本病的癥狀早已散見于歷代醫(yī)書中。如《黃帝內經》中已有“腰痛”專篇,“精傷則骨酸痿厥。”《素問•長刺節(jié)論》云:“……病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,氣至,名骨痹?！薄端貑?#8226;痿論》云:“腎者水臟也。今水不勝火,則骨枯而髓虛故足不任身,發(fā)為骨痿?！币虼?現(xiàn)多將本病歸于中醫(yī)的腰痛、骨痿、骨痹、絕經前后諸證等范疇[2]。中醫(yī)學認為,OP的病因與先天遺傳、飲食勞倦、年老體衰、六、情志等因素有關。近年來,對原發(fā)性OP的研究不斷深入,現(xiàn)從理論、實驗及臨床三個方面,對原發(fā)性OP的中醫(yī)病變機制的研究進展,作簡要綜述。

1 理論研究

1.1 臟腑病機:腎虛是發(fā)病的根本。金珉廷等[3]根據中醫(yī)腎為先天之本、腎藏精主骨髓、其充在骨的理論,闡述了腎、骨、髓之間的病理聯(lián)系,說明腎虛腎精不足,骨髓失養(yǎng)可致骨骼脆弱無力,出現(xiàn)腰背酸痛、脛膝酸軟等OP的典型表現(xiàn)。金甬[4]根據《黃帝內經》中“腎氣平均,筋骨勁強”、“腎臟衰,形體皆極”的描述。認為OP是由于腎精虧虛導致骨髓化源不足,骨失所養(yǎng),使骨骼變得脆弱乏力,以致骨痛,甚至骨折。有研究表明[5-7],腎虛可導致神經內分泌系統(tǒng),特別是下丘腦―垂體―性腺(甲狀腺、腎上腺)三個靶腺軸的功能紊亂,影響骨的代謝與合成,導致OP的發(fā)生。這是與中醫(yī)理論相一致的。

脾胃虛弱是發(fā)病的重要因素。朱運平[8]認為,腎精依賴脾精的滋養(yǎng)才得以不斷地補充,若脾不運化,腎精乏源,則骨骼脆弱無力,終致OP。等[9]從脾胃與腎、氣血、肌肉骨骼、吸收消化等方面,系統(tǒng)論述了脾胃與老年性OP的關系,并提出健脾益胃法是治療老年性OP的一個重要方法。

肝失調達是發(fā)病的重要機制?！吨T病源候論•卷三•虛勞病諸候》“肝主筋而藏血,腎主骨而生髓。虛勞損血耗髓,故傷筋骨也?！倍疟蟮萚10]認為,肝的疏泄功能正常,血氣津液方能正常輸布,脾才能正常運化,反之,肝失疏泄就會影響氣血津液的生成和運行,從而影響筋骨的營養(yǎng)。

1.2 瘀血痰濁病機:《素問•調經論》曰:“……是故血和,則經脈流行,營復陰陽,筋骨強勁,關節(jié)清利矣。”董滟[11]認為,腎虛精虧,痰瘀阻絡是老年性OP的主要病機。OP中年起病,老年成疾,正是由于“腎氣虛”、“天癸竭”。老年人活動減少,加之臟腑機能衰退,氣血運行不暢,停滯為瘀。腎虛精虧日久,必傷脾土,脾虛則痰濁內生,無形之痰留注經絡關節(jié),影響氣血運行,血瘀痰濁相互交結,而痰瘀互結又可使腎虛進一步加重,影響筋骨的營養(yǎng),導致OP的發(fā)生。

1.3 外邪侵襲:《諸病源候論•虛勞候》云:“腎居下焦,主腰腳,其氣榮潤骨髓,今腎虛受風寒,故令膝冷也。久不已,則腳酸痛弱。”老年人機體衰老,臟腑虧虛,氣血不足,易受外邪,影響人體的氣血津液,耗傷人體精氣、腎氣,導致OP形成[12]。

2 實驗研究

學者在OP中醫(yī)病機方面進行了大量的實驗研究。倘艷鋒等[13]在實驗中發(fā)現(xiàn):中醫(yī)補腎健脾法可以明顯降低去勢OP大鼠的破骨細胞活性,有效地防治OP發(fā)生。鄒本貴等[14]發(fā)現(xiàn)補脾制劑能顯著增加OP大鼠的骨小梁體積及表面積密度,升高成骨細胞并降低破骨細胞指數,有效地阻止OP的發(fā)展。袁靜等[15]的實驗也表明:養(yǎng)血調肝方能明顯地增加去卵巢后大鼠骨密度和骨礦物質含量;升高其血清骨鈣素、堿性磷酸酶水平或降低抗酒石酸酸性磷酸酶等的水平,延緩OP的發(fā)展。張榮華等[16]發(fā)現(xiàn),活血化瘀方藥不僅可以改善微循環(huán)和血液流變,而且具有類性激素作用,對OP具有良好的防治作用。

3 臨床研究

3.1 流行病學研究:謝雁鳴等[17]應用臨床流行病學調查的方法,初步確定原發(fā)性OP的證候因素為陰虛、陽虛、氣虛、氣滯、濕濁和血瘀,7個常見證候為腎陽虛證、腎精不足證、腎氣虛證、腎陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、腎陰虛證和肝腎陰虛證。方朝暉等[18]選擇1000例老年性OP患者,根據中醫(yī)理論分為4型,并進行分析歸納,結果發(fā)現(xiàn)4個證候發(fā)生概率依次是瘀血阻絡40.8%,脾腎陽虛38.5%,脾腎氣虛35.3%,肝腎陰虛23.1%。并得出結論虛、瘀是發(fā)病時的主要病因病機。氣虛、血瘀、陰虛在老年性OP發(fā)病時具有重要意義。

3.2 辨證研究:關于原發(fā)性OP的臨床辨證研究,主要分宏觀與微觀兩方面。

3.2.1 宏觀辨證:目前,學者大多根據個人的臨床經驗對原發(fā)性OP進行辨證分型,存在各種不同觀點。王和群[19]運用中醫(yī)辨證將OP分為:肝腎虧損型、脾腎陽虛型、脾氣虛弱型和風寒濕盛型、氣滯血瘀型5個證型。陳國全等[20]將OP臨床辨證分為腎精虧虛、脾胃虛弱、肝腎虧虛、腎虛瘀滯4型。魏之玉等[21]也認為,骨的生長發(fā)育除了與腎關系密切,尚與肝、脾二臟密切相關,將本病分為腎虛型、脾虛型、肝郁型和其它型4種。以上學者的分型盡管不盡一致,但多數醫(yī)家認為,原發(fā)性OP的證型以腎虛為主,兼有脾虛、肝虛和氣滯血瘀等證型。

3.2.2 微觀辨證:隨著醫(yī)學的發(fā)展,借助西醫(yī)檢測指標為OP患者辨證分型成為我們探索的方向。吳健雄等[22]將80例OP患者,辨證分為腎陽虛衰、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀4組。檢測與OP有關的血清學指標,發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型與其他證型在雌二醇、胰島素樣生長因子中存在顯著差異,提示在該兩個指標可以作為區(qū)分虛證(腎陽虛衰或肝腎陰虛)與實證(氣滯血瘀證)的指標之一。肖文[23]將40例絕經后OP患者,辨證分為腎陽虛衰、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀4組,檢測其血清中內皮素、雌二醇等水平。發(fā)現(xiàn)內皮素水平可作為區(qū)別氣滯血瘀型與其它三型的客觀指標。葛繼榮等[24]抽樣檢查543例原發(fā)性OP患者,按中醫(yī)辨證分型,檢測腰椎和股骨上段BMD,結果女性中醫(yī)證型與BMD無相關性,男性腎陰虛者BMD明顯高于腎陽虛者,顯示男性中醫(yī)證型與BMD有一定的相關性。但徐祖健[25]采取同樣的方法研究結果示BMD與證型間無顯著相關性。

4 展望

原發(fā)性OP的中醫(yī)辨證施治和綜合治療手段的運用,迅速有效地改善了患者的臨床癥狀,突顯了中醫(yī)藥治療OP具有療效可靠、作用全面、副作用小的特點。因此對原發(fā)性OP病變機制的研究值得深入進行,以期更好的指導治療。盡管如此,目前關于原發(fā)性OP的研究中還存在一些問題[26-27]:由于各醫(yī)家對原發(fā)性OP病因病機的認識側重不同,對此病的辨證分型較雜亂,缺乏統(tǒng)一的標準,且對該病中醫(yī)證候的臨床流行病學研究較少,一定程度上阻礙了其規(guī)范化辨證施治,影響了中醫(yī)藥優(yōu)勢的發(fā)揮。此外,很少見到關于OP中醫(yī)辨證規(guī)律研究、多種療法結合的臨床研究及治療1年以上的跟蹤報道,科研設計缺乏創(chuàng)新。

目前仍需增強臨床辨證論治規(guī)律方向的研究,建立統(tǒng)一的OP中醫(yī)診斷及療效評定標準,以指導與提高臨床和科研水平;宏觀辨病與微觀辨證結合,以揭示本病發(fā)生發(fā)展的物質基礎;運用臨床流行病學的原理和方法,嚴格按照DME所確定的原則,使研究OP向規(guī)范化、客觀化、定量化不斷邁進。

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