編者按：本論文主要從零差率的概念；零差率的概況；零差率的成效；零差率存在的不足；對于完善零差率的一些看法等進(jìn)行講述，包括了藥品零差率之后,受益最大的是醫(yī)保機構(gòu)和公費醫(yī)療機構(gòu)、補償機制有待完善、獨家配送機制,缺少競爭,不利于配送服務(wù)質(zhì)量的整體提升、零差率政策引發(fā)藥店撤藥風(fēng)波、提高基層衛(wèi)生服務(wù)的報銷比例等，具體資料請見：

【摘要】我國自2006年以來全國各地區(qū)陸續(xù)推行基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)藥品“零差率”銷售,這一舉措旨在壓縮藥品流通環(huán)節(jié),取消藥品加成,抑制虛高藥價,讓利于民。本文試列舉目前零差率實施過程中存在的幾點問題并由此提出一些看法。

【關(guān)鍵詞】零差率社區(qū)補償機制配送

1零差率的概念

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)使用的藥品均要實行政府集中采購、統(tǒng)一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購確定的藥品采購價格銷售給老百姓,配送單位和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均不得有任何中間環(huán)節(jié)的加成。在藥品采購價格整體降低的基礎(chǔ)上,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還取消了15%的藥品批零差價,最大限度的讓利于民。采用政府打包采購的方式,壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),取消藥品的批零差價,將藥品價格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況

1零差率的概念

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)使用的藥品均要實行政府集中采購、統(tǒng)一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購確定的藥品采購價格銷售給老百姓,配送單位和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均不得有任何中間環(huán)節(jié)的加成。在藥品采購價格整體降低的基礎(chǔ)上,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還取消了15%的藥品批零差價,最大限度的讓利于民。采用政府打包采購的方式,壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),取消藥品的批零差價,將藥品價格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況

北京是全國范圍內(nèi)第一個在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)創(chuàng)新性開展藥品“零差率”的地區(qū)。在北京,從2006年12月25日起,全市2600多家社區(qū)醫(yī)院的常用藥正式開始實行“零差率”銷售,312個品種、926個規(guī)格的藥品由政府統(tǒng)一采購,統(tǒng)一按購入價出售,取消15%的加價率;2008年12月15日,北京市的零差率藥品擴(kuò)大到328品種(1024個品規(guī));北京市基層零差率藥品將比照國家公布的307種基本藥物,從2008年的328種擴(kuò)大到519種,預(yù)示著“零差率”藥品的組成將會愈來愈豐富。

繼北京之后,全國各地區(qū)陸續(xù)試行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊區(qū)農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診可享受基本藥品按實際進(jìn)價收費的優(yōu)惠;從2008年12月28日開始,上海社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)將全部推行基本藥品零差率,所涉及的藥品為《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“零差率”收費西(中)藥目錄》中的166種。天津市2009年4月1日推出了《天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本用藥目錄》,涵蓋537種基本藥品,與此同時同時在6個中心區(qū)和塘沽、漢沽、大港(城市部分)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中推行基本藥物零差率制度。安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革1月1日進(jìn)入試點實施階段,32個試點縣(市、區(qū))共有政府舉辦的77個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和106個服務(wù)站,390所建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4799個一體化管理的行政村衛(wèi)生室。

特別是在09版《國家基本藥物目錄》出臺之后,“零差率”的推行將成為改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),使其回歸公益性的突破口。

醫(yī)藥政策法規(guī)

各省、自治區(qū)、直轄市食品藥品監(jiān)督管理局（藥品監(jiān)督管理局）：

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2006〕10號）精神，國家局公布了第一批定點生產(chǎn)城市社區(qū)農(nóng)村基本用藥的品種和企業(yè)名單。為做好對定點生產(chǎn)藥品的監(jiān)管工作，決定對定點生產(chǎn)的城市社區(qū)農(nóng)村基本用藥實行統(tǒng)一標(biāo)識。現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：

一、定點生產(chǎn)企業(yè)必須到所在地的省級藥品監(jiān)督管理部門辦理定點生產(chǎn)產(chǎn)品標(biāo)識的登記或備案工作。

二、定點生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)將“定點生產(chǎn)城市社區(qū)農(nóng)村基本用藥”字樣、定點標(biāo)識圖形，以及全國統(tǒng)一銷售價印制在定點生產(chǎn)城市社區(qū)農(nóng)村基本用藥產(chǎn)品的最小包裝盒和標(biāo)簽的右下角。其文字不大于藥品通用名字體大小，定點標(biāo)識大小不超過標(biāo)簽寬度的1/2。

“定點生產(chǎn)城市社區(qū)農(nóng)村基本用藥”的文字使用深藍(lán)色黑體字，產(chǎn)品的定點標(biāo)識圖形使用天藍(lán)色，“全國統(tǒng)一零售價”和具體價格數(shù)字使用黑色的黑體字。

1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展藥學(xué)服務(wù)的意義

(1)有利于提高居民用藥安全合理經(jīng)濟(jì)性:藥品的不合理使用不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且有時還會造成身體上的損害，造成資源浪費。通過藥學(xué)服務(wù)可以引導(dǎo)公眾合理、安全用藥，提高自我保健、自我藥療的水平，減少藥品引起的不良反應(yīng)，降低社區(qū)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(2)有利于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的開展。

(3)有利于藥品分類管理。

2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)該更加貼近于社區(qū)患者的需要，內(nèi)容可以有以下幾方面:

為進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，探索建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和基本藥物制度，體現(xiàn)政府公益性，解決群眾關(guān)心的就醫(yī)問題，降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，根據(jù)市衛(wèi)生局、市醫(yī)保辦、市物價局、市財政局《關(guān)于市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施基本藥品零差率的試行意見》（衛(wèi)基層[]11號）和市衛(wèi)生局、市農(nóng)委、市財政局《關(guān)于市郊區(qū)村衛(wèi)生室實施基本藥品按實際進(jìn)價收費的試行意見》（衛(wèi)基層[]6號）精神，結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H，制訂本實施方案。

一、工作目標(biāo)

進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，落實政府惠民措施，減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的社會公平性，探索適合區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和政府公益政策，提高全民健康水平。

二、基本原則

（一）政府主導(dǎo)。進(jìn)一步落實基本醫(yī)療的政府責(zé)任，強化醫(yī)療衛(wèi)生公益性，發(fā)揮政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體地位，切實降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會公平。

（二）堅持基本。要與區(qū)域社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，發(fā)揮政府資金的最大效率，滿足廣大群眾最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，保障居民基本健康權(quán)益。

第一條根據(jù)《關(guān)于印發(fā)*市20*年實事項目的通知》(蘇辦發(fā)〔20*〕11號)和*市政府辦公室會議紀(jì)要精神，為做好“對接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民試行常用藥品政府補貼”工作，降低社區(qū)常用藥品零售價格，切實減輕居民負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展，根據(jù)我市實際，特制定本辦法。

第二條“居民常用藥品政府補貼”是指：居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受門診醫(yī)療服務(wù)時，所用常用藥品按政府補貼價結(jié)付。居民常用藥品的政府補貼價由市物價局按*市藥品零售限價的80%核定。居民常用藥品政府補貼資金社?；鹭?fù)擔(dān)50%，市財政負(fù)擔(dān)30%，衛(wèi)生部門負(fù)擔(dān)20%，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)目錄內(nèi)藥品的政府補貼價低于零售價的20%。

第三條實施范圍：全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

第四條補貼對象：參加我市社會醫(yī)療保險的并持有勞動保障卡的參保人員。

第五條《*市居民常用藥品政府補貼目錄》由市衛(wèi)生行政部門會同市物價、勞動保障部門組織醫(yī)療和藥學(xué)專家、社區(qū)全科醫(yī)生代表，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者共同制定。

第六條列入社區(qū)常用藥品政府補貼目錄的藥品應(yīng)同時符合以下條件：

醫(yī)療機構(gòu)是藥品終端消費的一個重要環(huán)節(jié)，公務(wù)員之家，全國公務(wù)員公同的天地?fù)?jù)報道我國％以上的藥品從醫(yī)療機構(gòu)流向病患者（藥品流通機遇偏愛誰中國醫(yī)藥報，，月日第版）。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)尤其是由撤并組建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)薄弱，安全用藥隱患嚴(yán)重。

一、現(xiàn)狀

國家衛(wèi)生部推廣在城市開展集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，浙江省鼓勵條件成熟的鄉(xiāng)村實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工程。中央和浙江省的決策非常正確。但是，部分縣、市在執(zhí)行過程中，采用行政命令將村衛(wèi)生室撤銷，由個村衛(wèi)生室或個體診所聯(lián)合組建農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。這些服務(wù)機構(gòu)在藥品管理上存在以下安全隱患：

⒈重贏利輕管理。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人員來自各村衛(wèi)生室，本村醫(yī)生的心理尚且能夠接受，外村并入的醫(yī)生心存寄人籬下的思想。因此，人心不齊，管理渙散，許多服務(wù)站出現(xiàn)白天有醫(yī)生上班、晚上回家各自行醫(yī)的“日公夜私”現(xiàn)象，有的甚至出現(xiàn)集體上訪事件。溫嶺市政協(xié)在視察該市箬山某服務(wù)站，指出存在藥品管理混亂問題時，意想不到的是他們盼望服務(wù)站早點解散。因此，藥品管理在撤并而成的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中根本排不上位置。

⒉藥學(xué)人員奇缺。在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥劑崗位上的從業(yè)人員幾乎都是非藥學(xué)技術(shù)人員，而且由站內(nèi)其他人員臨時兼職做藥劑工作的非常普遍。這些從業(yè)人員中，大部分不懂藥品基礎(chǔ)知識和藥品管理知識，藥品監(jiān)管法律法規(guī)知識也是一篇空白。

⒊設(shè)備條件簡陋。由于多個村衛(wèi)生室撤并，服務(wù)站缺乏醫(yī)療、預(yù)防、保健事業(yè)建設(shè)和發(fā)展的長遠(yuǎn)規(guī)劃，村集體經(jīng)濟(jì)不愿投入，心存各異的從業(yè)人員也不愿意投資搞服務(wù)站基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備添置。因此，這些衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中的藥房和藥品倉儲面積普遍很少，條件非常簡陋，并且缺乏必要的防潮、防火、防塵、防蟲、防鼠、降溫、通風(fēng)和避光等設(shè)施，更談不上根據(jù)藥品性能需要建立陰涼庫。

摘要:對目前基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，藥事管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從轉(zhuǎn)變觀念、規(guī)范化管理、同質(zhì)化管理、藥學(xué)服務(wù)等方面入手，將藥學(xué)服務(wù)模式推廣到基層醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)存在藥事管理觀念陳舊、藥學(xué)服務(wù)能力薄弱等問題，通過促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)下沉、藥學(xué)服務(wù)推廣，可有效提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體的藥學(xué)服務(wù)能力。加強基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)，能夠助力醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，保障患者獲得同質(zhì)化的衛(wèi)生保健服務(wù)。

關(guān)鍵詞:醫(yī)聯(lián)體；藥學(xué)服務(wù)；實踐探討

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措，通過大醫(yī)院帶動社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的模式，發(fā)揮大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢及引領(lǐng)作用，加強社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，促進(jìn)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，方便群眾就醫(yī)。我院于2015年與梁溪區(qū)、新吳區(qū)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱社區(qū)醫(yī)院)成立了無錫市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，建立了以醫(yī)生下基層服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診為基礎(chǔ)的協(xié)同發(fā)展模式。藥學(xué)部也積極探索在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中如何發(fā)揮藥師的作用，將三級醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)模式推廣至社區(qū)醫(yī)院，從而提高社區(qū)醫(yī)院藥師的業(yè)務(wù)能力，讓藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。筆者結(jié)合實際工作，將在藥學(xué)服務(wù)推廣應(yīng)用實踐中的心得體會探討如下。

社區(qū)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

藥學(xué)服務(wù)能力不足：通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)院藥師普遍存在學(xué)歷和職稱相對偏低、藥學(xué)專業(yè)技能不扎實、服務(wù)模式固化的現(xiàn)象。社區(qū)醫(yī)院藥師配比較低，現(xiàn)有的基層藥學(xué)服務(wù)工作內(nèi)容主要為藥品供應(yīng)和調(diào)配處方，平時工作忙于發(fā)放藥品，學(xué)習(xí)機會較少且藥師的主動學(xué)習(xí)意識不足，藥學(xué)服務(wù)理念相對薄弱，藥學(xué)服務(wù)發(fā)揮的作用相對有限。缺乏完善的藥劑科管理體系和藥品質(zhì)量控制體系：大部分社區(qū)醫(yī)院藥劑科存在管理制度缺失或不完善情況，缺乏藥品質(zhì)量控制制度和措施、各項工作標(biāo)準(zhǔn)操作流程、藥品質(zhì)量事件應(yīng)急預(yù)案，同時人員分工和工作職責(zé)不夠明確，且存在對現(xiàn)有制度執(zhí)行和落實不到位情況。藥劑科下屬部門比較單一：由于受工作環(huán)境和工作需要的影響，與上級醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)院的藥劑科下屬部門設(shè)置比較單一，一般僅設(shè)有藥品供應(yīng)部門和調(diào)劑部門，缺乏住院藥房為住院患者提供藥學(xué)服務(wù)，缺乏專門的臨床藥學(xué)服務(wù)部門或兼職的臨床藥學(xué)服務(wù)人員，限制了社區(qū)醫(yī)院藥劑科學(xué)科的發(fā)展和藥學(xué)服務(wù)能力的發(fā)揮。處方審核和處方點評工作深度不足：處方審核和處方點評工作是藥師服務(wù)價值的重要體現(xiàn)，也是保障合理用藥和患者用藥安全的重要舉措。由于社區(qū)醫(yī)院藥師的業(yè)務(wù)技能知識相對不足，社區(qū)醫(yī)院處方審核和處方點評開展的力度和深度不夠，處方審核和處方點評的主要問題為不規(guī)范處方，如開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全、處方開具品種超過規(guī)定、處方開具數(shù)量超過規(guī)定等比較淺顯的問題，涉及藥物配伍、藥物適宜性、藥物使用劑量等方面的內(nèi)容較少，藥學(xué)服務(wù)的技術(shù)含量不高。藥物咨詢開展不足：開展藥物咨詢和用藥指導(dǎo)，有助于提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，有利于提高患者用藥依從性，提高藥物治療作用，減少藥品不良反應(yīng)，在醫(yī)改的大背景下有利于轉(zhuǎn)變藥師職能，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)特長，拓展藥師的服務(wù)內(nèi)涵。部分社區(qū)醫(yī)院未設(shè)藥物咨詢專窗服務(wù)，未指定相對固定的藥師負(fù)責(zé)藥物咨詢，同時也由于社區(qū)患者對社區(qū)醫(yī)院藥師業(yè)務(wù)能力的信任度不夠，不愿向社區(qū)藥師進(jìn)行用藥咨詢，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院藥物咨詢不能有效開展。慢病藥學(xué)服務(wù)不能有效開展：社區(qū)醫(yī)院服務(wù)的患者主要為慢病患者，且患者存在多種慢病的情況比較常見，患者需長期用藥并使用多種藥物，極需藥師的合理用藥指導(dǎo)，以提高用藥依從性，增加藥物治療效果，減少用藥不良反應(yīng)。大部分社區(qū)醫(yī)院藥師雖然參與了家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)，但在團(tuán)隊中僅從事協(xié)助工作，很少開展對慢病患者的用藥指導(dǎo)，對慢病患者的服務(wù)有限，未能有效發(fā)揮慢病藥學(xué)服務(wù)的作用。

藥學(xué)服務(wù)項目推廣內(nèi)容

現(xiàn)在普通民眾面臨的“看病難、看病貴”問題，是不容置疑的?？纯创?、中城市里看病的有多少是本市居民，再看看大醫(yī)院里看病的有多少是附近的市民，至少都有40%，這就可見一斑。我國的“看病難”，難在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生水平差距較大、難在地方醫(yī)療衛(wèi)生資源沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，更難在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不健全。

現(xiàn)在進(jìn)行“新醫(yī)改”，必須實現(xiàn)結(jié)構(gòu)性調(diào)整，這是“新醫(yī)革”的重中之重。因此，“新醫(yī)改方案”確定的近期五個重點中，就有兩個是關(guān)于基層衛(wèi)生服務(wù)，即健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，其實施主體的重點就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，在農(nóng)村是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，在城市是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心）。健全和完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)改的基礎(chǔ)，不健全將直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民的健康管理缺失和生活方式病等多發(fā)。為此，筆者就搞好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健全和完善提出以下三個方面的建議。

1．轉(zhuǎn)變“小病去社區(qū)、大病去醫(yī)院”的功能定位和宣傳誤區(qū)，健全和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該是以社區(qū)和家庭為對象，開展疾病預(yù)防、常見病與多發(fā)病診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)、婦女兒童與老人殘疾人保健等“六位一體”的服務(wù)，醫(yī)療只是其中的一項，而且是全科醫(yī)療服務(wù)。這就是稱之為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”而非“社區(qū)醫(yī)院”的緣由。

而現(xiàn)在廣為傳之的“小病去社區(qū)、大病去醫(yī)院”的功能定位和宣傳，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實質(zhì)內(nèi)涵會產(chǎn)生兩方面的誤導(dǎo)：一是使廣大群眾，包括醫(yī)療衛(wèi)生人員普遍認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能與大醫(yī)院是一樣的，只有醫(yī)療功能，不同的是看不了大病，是離家近、規(guī)模小、水平低的醫(yī)院和藥店。因而往往拿大醫(yī)院的醫(yī)療水平一項指標(biāo)來要求和評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，并以此來決定是否接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或者是否就職于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

二是不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員在專業(yè)、業(yè)務(wù)技術(shù)能力的配備，也不利于醫(yī)療衛(wèi)生人員從治療模式轉(zhuǎn)到“六位一體”的思維習(xí)慣上來，大部分人員的知識結(jié)構(gòu)、從業(yè)經(jīng)驗和思想意識仍集中在治療上，缺乏預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等相應(yīng)的意識、知識和技能，因而距擔(dān)負(fù)相應(yīng)職能尚存在較大差距。

摘要：本文研究了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會計核算的不足之處，闡述了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提升會計核算質(zhì)量的著眼點，為社區(qū)服務(wù)中心提升會計核算質(zhì)量提供了自己的見解。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；會計核算

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會計工作問題

(一)對物資采購缺乏客觀認(rèn)識，采購過程隨意性大。社區(qū)服務(wù)中心很多財會人員對資產(chǎn)的內(nèi)涵和認(rèn)識不足，在實際工作中只重視流動資產(chǎn)的管理工作，對社區(qū)服務(wù)中心內(nèi)部的圖書、房屋、醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)則缺乏基本的管理意識，尤其是在物資采購環(huán)節(jié)，更是社區(qū)服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)一人獨大，采購呈現(xiàn)出很高的任意性。現(xiàn)如今很多社區(qū)服務(wù)中心的采購模式都是哪個部門缺少物資就由哪個部門進(jìn)行采購，嚴(yán)重缺乏采購約束機制和采購規(guī)范程序，導(dǎo)致各個部門采購的物資不可避免地出現(xiàn)質(zhì)次價高的情況，盲目采購、假公濟(jì)私、重復(fù)采購的現(xiàn)象屢禁不止。(二)對會計工作重要性認(rèn)識不足。我國大部分社區(qū)服務(wù)中心的領(lǐng)導(dǎo)是從原醫(yī)療單位的骨干中調(diào)撥過來的，這些醫(yī)療骨干可以在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域獨當(dāng)一面，具有超高的醫(yī)術(shù)和醫(yī)療水準(zhǔn)，但是在會計理論、財務(wù)管理上他們卻是門外漢，尤其是在制定和實施內(nèi)部控制制度上，他們更是束手無策。在這種情況下，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)部控制制度大多淪為應(yīng)付上級檢查的工具，在實際執(zhí)行的過程中大多流于形式。正是這種對會計工作認(rèn)識不足的現(xiàn)象導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財務(wù)管理嚴(yán)重散漫和無序，會計信息失真情況嚴(yán)重，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展?jié)摬睾芏嚯[患。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會計核算“著眼點”

(一)財政補助資金使用。對于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)來說，財政補助資金是在本級政府預(yù)算的基礎(chǔ)上獲得的專門為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的補助資金。社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的開展離不開這項經(jīng)費的支持，同時社區(qū)醫(yī)院的財政補助資金也是各級財政部門、審計部門和其他相關(guān)主管部門進(jìn)行資金監(jiān)管的重點。所以監(jiān)控財政資金的撥付和使用是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會計工作的著眼點。在會計科目設(shè)置上，除了要嚴(yán)格遵守《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》并設(shè)置“公共衛(wèi)生服務(wù)補助收入”、“人員經(jīng)費補助收入”、“設(shè)備設(shè)置補助收入”之外，還要設(shè)置專門的財政補助資金收支登記簿，對財政資金的撥付和使用予以詳細(xì)登記，使得資金使用動態(tài)能夠得到及時的而反應(yīng)，將資金被擠占和挪用的可能性扼殺在萌芽之中，大幅度提升資金使用效率。(二)進(jìn)行貨幣資金回籠監(jiān)管。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對其管轄范圍內(nèi)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站都要負(fù)責(zé)監(jiān)督，管轄的數(shù)量少則三五個，多則二十幾個，各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在規(guī)模、業(yè)務(wù)量和人員配置上存在著顯著差異，這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每天收到的現(xiàn)金可能難以及時存入銀行，這給資金安全管理帶來一定的隱患。為此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)對業(yè)務(wù)款繳存的限額和時間進(jìn)行明確的規(guī)定，各個衛(wèi)生服務(wù)站必須嚴(yán)格遵守制度規(guī)定，當(dāng)因為現(xiàn)金超過限期沒有及時地繳入存款銀行而遭受被盜等損失時，要對相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站予以追責(zé)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)開設(shè)網(wǎng)上銀行對衛(wèi)生服務(wù)站的現(xiàn)金繳費情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督和審核，并將之和績效考核工作聯(lián)系在一起，為業(yè)務(wù)款項及時到位地繳納奠定良好的基礎(chǔ)，將資金發(fā)生損失的可能性降到最低。(三)庫存物質(zhì)管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有獨立的法人地位，具備獨自對外采購藥品的資質(zhì)，這突破了原有的需要借助代管醫(yī)院進(jìn)行采購的藥品采購模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也不可以不再拘泥于醫(yī)院結(jié)算藥品物質(zhì)款的操作模式，它們可以通過第三方藥品電子交易平臺直接和供應(yīng)商進(jìn)行藥品采購，在此時建立一套順暢的采購-入庫-領(lǐng)用流程對庫存物質(zhì)管理具有很強的實踐意義。由于采購的藥品和相關(guān)的衛(wèi)生材料都是供應(yīng)商選擇配送公司直接運送到各個衛(wèi)生服務(wù)站，之后再由社區(qū)服務(wù)中心按照統(tǒng)一發(fā)票進(jìn)行付款，這是一種看起來零庫存的藥品采購模式，但是其中的單據(jù)傳遞和核對環(huán)節(jié)工作如果疏于管理的話，那么將會造成嚴(yán)重的后果，筆者在實際工作中總結(jié)出了藥品管理的三核對工作原則：第一，對送貨單和申購計劃單進(jìn)行核對，也就是說對各個衛(wèi)生服務(wù)站填寫的申購計劃單和供應(yīng)商送貨單進(jìn)行詳細(xì)核對對藥品種類、藥品數(shù)量、所獲地址進(jìn)行一一核對；第二，對送貨單和入庫單進(jìn)行核對，各個衛(wèi)生服務(wù)站的送貨單和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具的入庫單要一一核對，保證藥品及時準(zhǔn)確地入科，避免出現(xiàn)藥品的重復(fù)記錄和錯記漏記情況。第三，要將送貨單和發(fā)票進(jìn)行賀歲，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會計人員要仔細(xì)地核對供應(yīng)商開具的送貨單和發(fā)票，對其金額是否相符進(jìn)行核對，對送貨單上簽名的真實性進(jìn)行審核，并進(jìn)入庫存管理系統(tǒng)比對入庫數(shù)據(jù)和發(fā)票數(shù)據(jù)的一致性。三核對原則可以有效減少會計核算工作之中的差錯，庫存藥品和其他衛(wèi)生服務(wù)用品是衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的重要財產(chǎn)，是其開展基本醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)的前提和基礎(chǔ)，對庫存物質(zhì)管理的好壞直接影響著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的績效和管理質(zhì)量。筆者認(rèn)為可以制定藥品調(diào)劑單，對各個衛(wèi)生服務(wù)站之間的藥品互借行為進(jìn)行規(guī)范，加強對藥品物質(zhì)的盤點，在例會上要對每個季度的盤點表都進(jìn)行公布，對出現(xiàn)(四)進(jìn)行固定資產(chǎn)，提升固定資產(chǎn)使用率。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近年來在國家財政支持和政策扶持的情況下，得到了醫(yī)療設(shè)備的廣泛提升。按照《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以不進(jìn)行固定資產(chǎn)折舊費的計提，但是為了加強對固定資產(chǎn)的價值管理，提升固定資產(chǎn)使用效率，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)設(shè)置固定資產(chǎn)明細(xì)備查賬，將固定資產(chǎn)的類別、數(shù)量、金額和所屬部門登記得清清楚楚，對固定資產(chǎn)購買、使用和保管情況予以動態(tài)更新，每一年都要對固定資產(chǎn)進(jìn)行盤點并進(jìn)行數(shù)據(jù)更新。(五)充分利用信息數(shù)據(jù)，提升核算準(zhǔn)確性和即時性。社區(qū)會計人員在信息時代下面臨著工作環(huán)境的巨變，會計人員要充分地利用信息數(shù)據(jù)的便利性來提升財務(wù)會計工作的效率和質(zhì)量，當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之中使用的數(shù)據(jù)系統(tǒng)包括“HIS”系統(tǒng)、“財務(wù)軟件系統(tǒng)”、“網(wǎng)上辦稅大廳”、“第三方藥品交易平臺”、“網(wǎng)上銀行”等等，這些數(shù)據(jù)系統(tǒng)之間并不是各自為政的，而是需要進(jìn)行數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)審核，并在掌握現(xiàn)代化辦公軟件的基礎(chǔ)上使用EXCEL函數(shù)功能，提升信息采集程度，提高會計核算精度。