導語：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度意見一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

各區(qū)（市）勞動和社會保障局，各有關單位：

為貫徹落實《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（**市人民政府令第191號，以下簡稱《暫行辦法》），現(xiàn)提出以下實施意見，請遵照執(zhí)行。

一、關于城鎮(zhèn)居民參保范圍問題

㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學?！薄ⅰ巴杏讬C構”是指經(jīng)教育、勞動、衛(wèi)生、民政等部門批準設立的所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園。

㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業(yè)技術學?！笔侵附?jīng)教育、勞動等部門批準設立的駐青各類?？埔陨细叩冉逃案叩嚷殬I(yè)技術學校。

㈢各類學校、托幼機構的全日制在校學生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。其他非在校（托幼機構）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，必須具有本市城鎮(zhèn)戶籍。

㈣各類學校、托幼機構的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫(yī)療保險，享受本市居民同等待遇。

㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。

㈥《暫行辦法》所稱“城鎮(zhèn)非從業(yè)人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、在法定勞動年齡以內(nèi)未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業(yè)保險待遇以及享受失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員。

㈦嶗山、黃島、城陽三區(qū)已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中小學校、托幼機構的非城鎮(zhèn)戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍；其他符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，應在本周期新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)束后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮(zhèn)戶籍”，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險沒有實現(xiàn)全市統(tǒng)籌前，在市本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)暫指七區(qū)城鎮(zhèn)戶籍。

二、關于城鎮(zhèn)居民參保登記問題

根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，各區(qū)政府負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。各類學校、托幼機構負責本校（園）學生兒童的參保登記工作。

㈠各類街道居民的參保登記

1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應根據(jù)居民居住分布情況設立參保登記點，原則上每個社區(qū)不少于一個登記點，每個登記點不少于3個工作人員。

2、凡在本社區(qū)居住的居民，不受戶口所在轄區(qū)限制，均可就近到登記地點辦理登記手續(xù)，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。

3、參保人登記時應攜帶身份證、戶口簿等相關材料，認真填寫《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應附加提供以下有效證件：

（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》；

（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發(fā)的獨生子女證件；

（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城市居民最低生活保障證》；

（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發(fā)的《困難職工生活幫扶證》；

（5）屬優(yōu)撫對象的，需提供民政部門核發(fā)的優(yōu)撫對象證件。

上述證件如丟失，應由發(fā)證部門補發(fā)或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補發(fā)證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發(fā)證件或有效證明的，當年度只能按一般居民繳費并享受待遇。

4、參保登記表一般應由參保人或其供養(yǎng)、監(jiān)護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監(jiān)護人應在登記表上簽字確認；登記工作人員應認真復核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應及時補充更正，確認沒有問題后由復核人員簽字確認。

5、對低保家庭、優(yōu)撫對象、特困職工，應留存相關資料的復印件，同時以上人員的信息登記材料應單獨存放。

6、各登記點的參保登記表及相關材料應及時報街道辦事處，街道辦事處應當認真審核，對不符合要求的登記表及相關材料應退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關材料，移交街道勞動保障服務中心審核簽收。

7、街道勞動保障服務中心負責居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應復核檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題，要及時與信息登記工作人員聯(lián)系落實解決。信息的錄入應與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應分崗設置，確保信息錄入工作的準確性。

㈡各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記

1、各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記工作，由所在學校、托幼機構負責集中登記。小學生、幼兒的登記信息應由監(jiān)護人或?qū)W校工作人員協(xié)助填寫。

2、參保人、監(jiān)護人或協(xié)助填寫人員應在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優(yōu)撫對象、特困職工的相關證件，應有專人審核。登記工作人員應認真審核，有問題的應及時補充更正，確保參保登記信息準確完整。

3、各類學校、托幼機構負責將參保登記表及相關材料匯總錄入，錄入時應復核檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時更正，確保信息錄入工作的準確性。

4、各類學校、托幼機構將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關材料就近向社會保險經(jīng)辦機構申報。

三、關于城鎮(zhèn)居民繳費業(yè)務管理問題

㈠市社會勞動保險辦公室負責全市老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員、未入學或未入托幼機構少年兒童的繳費業(yè)務的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協(xié)助做好基金收繳相關工作。

市機關事業(yè)單位保險辦公室負責各類學校、托幼機構學生兒童的繳費管理工作。所在學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童基本醫(yī)療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學校、托幼機構的繳費管理由市社會勞動保險事業(yè)辦公室負責。

㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員、未入學或未入托幼機構的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區(qū)，可到就近的街道勞動保障服務中心辦理繳費手續(xù)。各類學校、托幼機構按照社會保險登記所屬社會保險經(jīng)辦機構辦理繳費手續(xù)。

㈢城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮(zhèn)居民，繳費截止日放寬到**年12月31日。

年度繳費截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的各類城鎮(zhèn)居民，可即時到居住地街道勞動保障服務中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇，也可到下一保險年度繳費，本年度的基本醫(yī)療保險費不用補繳。

㈣街道勞動保障服務中心應按規(guī)定為參保人辦理參保繳費手續(xù)，并為繳費人員打印繳費憑據(jù)。每保險年度，街道勞動保障服務中心要對轄區(qū)內(nèi)的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。

各類學校、托幼機構的學生兒童，于每年度繳費截止后，由社會保險經(jīng)辦機構打印繳費憑據(jù)，發(fā)給繳費人。

㈤在街道勞動保障服務中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務中心應嚴格審驗其相關資料，確認其符合參保條件首次應參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構核準后，再行辦理補繳手續(xù)。市社會保險經(jīng)辦機構要對各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監(jiān)督檢查。

各類學校、托幼機構的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構向社會保險經(jīng)辦機構申報，社會保險經(jīng)辦機構應嚴格審核把關。

㈥街道勞動保障服務中心負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應攜帶本月參保人員變更花名冊等相關材料，連同收繳的社會保險費到區(qū)社會勞動保險經(jīng)辦機構辦理上解手續(xù)。

各類學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫(yī)療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關材料，連同微機信息報盤，向社會保險經(jīng)辦機構繳納學生兒童基本醫(yī)療保險費。

㈦社會保險經(jīng)辦機構為全部參保城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一制作《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》（以下簡稱“居民醫(yī)?？ā保?，由各收費單位發(fā)給參保人。

㈧市勞動和社會保險辦公室、機關事業(yè)單位保險辦公室應將各類城鎮(zhèn)居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內(nèi)匯總報市醫(yī)療保險管理中心，由市醫(yī)療保險管理中心報市財政局。

四、關于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇管理問題

㈠住院管理

城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：

1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關目錄的基礎上適當補充，具體另行制定。

2、根據(jù)衛(wèi)生部門相關規(guī)定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫(yī)療機構（見附件）。

3、參保人憑本人居民醫(yī)?？ê蜕矸葑C即時辦理住院手續(xù)。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養(yǎng)（監(jiān)護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應在住院5日內(nèi)補辦確認手續(xù)。

4、醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)院城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費的結(jié)算，納入現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工住院結(jié)算管理體系。

㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員門診大病管理

老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員的門診大病病種審定、就診管理及結(jié)算方式等參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：

參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫(yī)院范圍內(nèi)自主選擇一家作為本人門診大病定點醫(yī)療機構；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫(yī)療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務機構定點治療的，經(jīng)本人申請，社區(qū)衛(wèi)生服務機構出具證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核同意后可選擇上一級定點醫(yī)院。門診大病定點醫(yī)療機構確定后，一個醫(yī)療年度內(nèi)原則上不得變更。

實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。

㈢學生兒童門診大病醫(yī)療費管理

門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。

結(jié)算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫(yī)療年度內(nèi)門診大病不需單獨支付一次起付標準；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫(yī)療年度內(nèi)門診大病需單獨支付一次起付標準，在一個醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。

㈣意外傷害事故醫(yī)療費管理

《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發(fā)生的意外傷害事故。意外傷害事故醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫(yī)療費結(jié)算管理辦法另行制定。

㈤在一個醫(yī)療年度內(nèi)，老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫(yī)療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫(yī)療費；學生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫(yī)療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫(yī)療費。

五、關于城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌金與社區(qū)醫(yī)療服務管理問題

㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標準建立門診統(tǒng)籌金，由參保人自主選擇一家社區(qū)醫(yī)保定點衛(wèi)生服務機構（以下簡稱“社區(qū)醫(yī)保定點”）作為本人的普通門診醫(yī)療定點單位。

㈡按照“小病在社區(qū)、大病上醫(yī)院”的原則，針對一般常見病、多發(fā)病，制定基本醫(yī)療保險社區(qū)普通門診藥品目錄。

㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的符合統(tǒng)籌金支付范圍的普通門診醫(yī)療費，在一個保險年度內(nèi)累計超過100元以上的部分，由門診統(tǒng)籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌金不予支付。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對在各社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，實行按定點人數(shù)定額包干預算管理。社區(qū)醫(yī)保定點在每季度結(jié)束后10日內(nèi)，應將本季門診費用匯總報醫(yī)保經(jīng)辦機構結(jié)算，在預算定額包干標準之內(nèi)的據(jù)實撥付，結(jié)余定額可結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用；超過預算定額部分，不予撥付。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可根據(jù)定點人數(shù)多少對各社區(qū)醫(yī)保定點預撥適當?shù)闹苻D(zhuǎn)金。

㈣老年居民、重度殘疾人應當與本人選擇的社區(qū)醫(yī)保定點簽訂《基本醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療服務協(xié)議》。服務協(xié)議一年一簽，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。在協(xié)議期內(nèi)，因特殊原因要求變更定點單位的，原則上應滿一個季度后再辦理變更手續(xù)。

㈤實行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。社區(qū)醫(yī)保定點應當將具備家庭醫(yī)生聯(lián)系人資質(zhì)的在崗醫(yī)師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫(yī)生聯(lián)系人，并在服務協(xié)議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫(yī)生聯(lián)系人的，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應當予以辦理。

社區(qū)醫(yī)保定點應當為家庭醫(yī)生聯(lián)系人配備相應的助理醫(yī)護人員，家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)醫(yī)保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預防保健、慢性病干預、出診巡診、雙向轉(zhuǎn)診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護理等服務。

㈥醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療服務實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區(qū)醫(yī)保定點就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，社區(qū)醫(yī)保定點應當及時為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)醫(yī)保定點辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應當在住院7日內(nèi)到本人社區(qū)醫(yī)保定點補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

㈦雙向轉(zhuǎn)診管理。

1、社區(qū)醫(yī)保定點向住院醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診時，應根據(jù)病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉(zhuǎn)診醫(yī)院、科室和接診的轉(zhuǎn)診醫(yī)師，并向病人解釋轉(zhuǎn)診原因，介紹轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)生的情況，取得病人的合作。家庭醫(yī)生聯(lián)系人要填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單和轉(zhuǎn)診卡，幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，必要時護送轉(zhuǎn)診。

社區(qū)醫(yī)保定點應將轉(zhuǎn)診病人的基本信息、疾病和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)備案。

2、醫(yī)保住院醫(yī)療機構在接收社區(qū)醫(yī)保定點轉(zhuǎn)診病人時，應簡化就診程序，建立接收轉(zhuǎn)診病人的“綠色通道”，為轉(zhuǎn)診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當?shù)膬?yōu)先服務，做好接診病人的院內(nèi)分診。接診經(jīng)治醫(yī)生在進行診斷治療期間，有義務接受社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區(qū)，并根據(jù)社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的要求和病人需要提供相應的檢查。

當病人病情穩(wěn)定進入康復期，住院醫(yī)療機構應將符合條件的病人及時轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)保定點繼續(xù)治療，按規(guī)定辦理門診大病、家庭病床或老年醫(yī)療護理。轉(zhuǎn)診時，經(jīng)治醫(yī)生應當填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單回執(zhí)，說明處理過程、繼續(xù)治療的建議和注意事項，并根據(jù)需要對轉(zhuǎn)入社區(qū)的病人繼續(xù)進行治療和康復指導。

㈧社區(qū)管理考核。

社區(qū)醫(yī)保定點應當不斷提高醫(yī)務人員素質(zhì)，切實保證醫(yī)療服務質(zhì)量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉(zhuǎn)診的患者要及時轉(zhuǎn)診，不得延誤，防止醫(yī)療事故發(fā)生。

社區(qū)醫(yī)保定點應遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得對參保人設定人均報銷定額，也不得開大處方，誘導消費，過度治療。

社區(qū)醫(yī)保定點可與住院定點醫(yī)療機構簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確雙方的權利義務，不得按照轉(zhuǎn)診人數(shù)給予提成或回扣。一旦發(fā)現(xiàn)此類問題，對社區(qū)醫(yī)保定點單位取消其醫(yī)保定點資格；對住院定點醫(yī)療機構在新聞媒體公開曝光，扣減相關結(jié)算指標。情節(jié)嚴重的移交紀檢、監(jiān)察和司法機關處理。

醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療服務以及雙向轉(zhuǎn)診的具體管理、考核辦法，由醫(yī)療保險管理部門會同有關部門另行制定。