導(dǎo)語(yǔ)：職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的意見(jiàn)一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

根據(jù)《*市衛(wèi)生惠民工程實(shí)施方案》(常發(fā)(20*)23號(hào))和《關(guān)于調(diào)整*市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(常政發(fā)(20*)118號(hào))文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策提出如下意見(jiàn):

一、調(diào)整統(tǒng)籌基金最高支付限額、住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例、住院床位費(fèi)

在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診特定項(xiàng)目和住院醫(yī)療費(fèi)用，在6萬(wàn)元以內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)，其中起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金對(duì)在職人員等支付90%、退休(退職)人員支付95%、建國(guó)前參加革命工作退休的老工人支付96%。住院床位費(fèi)調(diào)整為每人每天最高30元。

二、調(diào)整門診特定病藥費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

1.患高血壓(II...III級(jí))、糖尿病、慢性肝炎(中、重度)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥、精神病維持治療期:單種疾病最高補(bǔ)助限額800元/年(退休、退職1000元/年);同時(shí)患兩種以上疾病最高補(bǔ)助限額1200元/年(退休、退職1500元/年)。

2.惡性腫瘤最高補(bǔ)助限額2000元/年(退休、退職2400元/年);惡性腫瘤+其他特定病種:最高補(bǔ)助限額2400元/年(退休、退職2900元/年)。

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用補(bǔ)助時(shí)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%，在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用門診特定病種藥費(fèi)補(bǔ)助的，統(tǒng)籌基金支付比例75%，個(gè)人白付25%。

4.原武政辦發(fā)(20*)6號(hào)文件中的第一條第(三)項(xiàng)第3目和"惡性腫瘤、慢性肝炎(中、重度)應(yīng)確定一家醫(yī)院進(jìn)行門診用藥、其符合特定病補(bǔ)助用藥范圍內(nèi)的費(fèi)用也按住院結(jié)算辦法執(zhí)行"不再執(zhí)行。

三、適當(dāng)調(diào)整退休人員個(gè)人帳戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)及劃撥辦法

原以現(xiàn)金形式領(lǐng)取門診醫(yī)療費(fèi)用的企業(yè)退休人員，其領(lǐng)取的門診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)現(xiàn)定額劃撥的部分予以保留。退休人員的個(gè)人帳戶實(shí)行半年劃撥的辦法。

四、實(shí)行住院自付補(bǔ)助

從20*年7月1日起參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院自付費(fèi)用(不含公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷部分)超過(guò)2萬(wàn)元以上部分的50%，每年7月份憑個(gè)人醫(yī)保病歷、IC卡，住院結(jié)算清單及原始發(fā)票等憑證，到醫(yī)保中心申請(qǐng)補(bǔ)助，最高補(bǔ)助限額為5000元。

五、調(diào)整對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用采取結(jié)算控制指標(biāo)辦法，每180日計(jì)算一次結(jié)算控制指標(biāo)，按月預(yù)結(jié)，年終總清算。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)結(jié)算控制指標(biāo)的超支部分按分段累進(jìn)的辦法進(jìn)行分擔(dān)(超結(jié)算控制指標(biāo)不滿5%的部分按基金應(yīng)結(jié)付率的50%結(jié)付;超結(jié)算控制指標(biāo)5%以上、10%以內(nèi)的部分，按基金應(yīng)結(jié)付率的30%結(jié)付;超結(jié)算控制指標(biāo)10%以上的部分，不予結(jié)付)。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)結(jié)算控制指標(biāo)的節(jié)余部分按基金應(yīng)結(jié)付率的40%給予獎(jiǎng)勵(lì)。具體結(jié)算辦法按*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局飛*市財(cái)政局、*市衛(wèi)生局《*市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》(常勞社醫(yī)(20*)17號(hào))的文件規(guī)定執(zhí)行。

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)管理，控制住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，控制藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例，將醫(yī)保目錄外費(fèi)用占總費(fèi)用比例控制在合理范圍內(nèi)。

5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行"合理檢查、合理用藥、合理治療"規(guī)范的，按新辦法結(jié)算后，其超過(guò)結(jié)算控制指標(biāo)所分擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)用，年終可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余情況以及考核情況予以適當(dāng)補(bǔ)助。