導語：如何才能寫好一篇戶籍管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

（一）經(jīng)濟基礎(chǔ)決定上層建筑

根據(jù)哲學，建立在一定經(jīng)濟基礎(chǔ)上的社會意識形態(tài)及政治法律制度和設(shè)施的總和稱之為上層建筑。而在階級社會中，政治法律制度及設(shè)施簡稱為政治上層建筑。戶籍管理制度從其社會屬性上來說，歸根結(jié)底是我國目前政治上層建筑的一部分。從功能上來說，戶籍管理制度最本質(zhì)的功能只是承載人口統(tǒng)計及登記功能，而我國城鄉(xiāng)二元性的戶籍管理制度，是我國生產(chǎn)力發(fā)展水平不高這一大背景下、帶有不同時期政策導向等時代印記的歷史沿革下的現(xiàn)實產(chǎn)物。

（二）矛盾是推動事物發(fā)展的動力

進入21世紀，戶籍管理制度改革的呼聲日漸高漲。改革需要的出現(xiàn)，根本原因在于生產(chǎn)力發(fā)展到現(xiàn)階段，我國經(jīng)濟發(fā)展水平總體上躍升到一個新臺階，但在區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡、社會收入差距持續(xù)拉大等現(xiàn)狀下，現(xiàn)行戶籍管理制度與生產(chǎn)力發(fā)展之間的矛盾表現(xiàn)為生產(chǎn)力進一步發(fā)展所要求的勞動力自由流動與現(xiàn)行戶籍管理制度催生下的一系列農(nóng)民工的安置、子女入學、社會保障社會福利不平等問題之間的矛盾。

二、理論分析模型

根據(jù)上述觀點，我國不同時期的戶籍管理制度對應(yīng)其承擔的管理功能。建國至今的戶籍管理制度一直是國家進行社會管理的重要行政手段，對應(yīng)國家特定階段的經(jīng)濟基礎(chǔ)及相應(yīng)的政府政策導向，而不僅僅是人口登記管理的工具及手段。在此理論分析基礎(chǔ)上，建立如下模型，對建國64年（1949~2013年）來不同階段進行劃分，分析不同階段、不同社會經(jīng)濟形態(tài)下戶籍管理制度的變革情況。

（一）建立理論分析模型

本文主要分析生產(chǎn)力發(fā)展水平及社會主要矛盾對戶籍管理制度演變的內(nèi)在動力作用。同時，由于戶籍管理制度的變革很難作為變量進行明確定義，因此以戶籍管理制度在不同歷史階段的管理功能作為因變量對戶籍管理制度的變革加以分析，選取產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟發(fā)展水平、社會主要矛盾作為自變量建立理論分析模型。自1956年年底社會主義制度正式建立以來，我國社會的主要矛盾始終是人民日益增長的物質(zhì)文化需要同落后的社會生產(chǎn)之間的矛盾，因此自變量社會主要矛盾這一項以特定歷史時期下與戶籍管理制度相關(guān)的社會主要矛盾的具體表現(xiàn)形式作為衡量加以分析。理論分析模型如下Ft=f（ISt，EDt，SCt）①其中，F(xiàn)t為戶籍管理制度在特定歷史階段的管理功能；ISt為特定歷史階段的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)特點；EDt為特定歷史階段的經(jīng)濟發(fā)展狀況；SCt為特定歷史階段下與戶籍管理制度對應(yīng)的社會主要矛盾的表現(xiàn)形式；t為時間變量。

（二）以時間序列劃分不同階段進行分析

根據(jù)理論分析模型①，以時間序列將建國以來的戶籍制度變革分為五個時期。1.t={1949，1952}這是新生政權(quán)鞏固期。在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)(ISt)方面，此時期我國以第一產(chǎn)業(yè)為主，工商業(yè)所占的比重是極低的。在經(jīng)濟發(fā)展狀況(EDt)方面，經(jīng)過八年抗戰(zhàn)及三年內(nèi)戰(zhàn)，國家經(jīng)濟百廢待舉。同時，國家在這一時期建立了對我國戶籍管理制度有深遠影響的糧食統(tǒng)購統(tǒng)銷制度。在社會主要矛盾(SCt)方面，此時社會主要矛盾仍是人民大眾和帝國主義、封建主義、殘余勢力的矛盾。這一時期是新舊社會的過渡期，因而社會新秩序重建中表現(xiàn)出的社會形態(tài)特征相對寬松。相對應(yīng)的，政府也選擇了較為寬松的戶籍管理制度。從具體政策來看，1949年《中國人民共同綱領(lǐng)》這部臨時憲法規(guī)定“自由遷徙”為公民自由權(quán)，1951年《城市戶口管理暫行條例》的目的之一是“保障人民居住、遷徙的自由”。與此同時，政府開始對城市人口進行登記和管理，作為之后戶籍二元體制的準備工作并逐步限制企業(yè)招收農(nóng)村工人。所以，在這一時期，戶籍管理制度的作用(Ft)主要是為社會主義經(jīng)濟改造、建設(shè)及社會管理體制的重建及穩(wěn)定做準備。2.t={1953，1965}這個時期是我國社會和經(jīng)濟的快速發(fā)展時期，主要的特點是在農(nóng)業(yè)占比巨大的我國優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)。在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)(ISt)方面，1953年我黨提出過渡時期總路線和總?cè)蝿?wù)，開始農(nóng)業(yè)、手工業(yè)及資本主義工商業(yè)進行社會主義改造，基本完成我國的重工業(yè)建設(shè)及布局，大大提高了工業(yè)在國民經(jīng)濟中的占比。在經(jīng)濟發(fā)展狀況(EDt)方面，該時期我國優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)，國家采取計劃手段管制商品價格，造成了農(nóng)產(chǎn)品與工業(yè)產(chǎn)品價格之間的剪刀差，將農(nóng)業(yè)利潤向工業(yè)進行轉(zhuǎn)移。同時，糧食統(tǒng)購統(tǒng)銷制度使得城市居民得以低價購買糧食，進而保持較低的城鎮(zhèn)勞動力成本。在社會主要矛盾(SCt)方面，這個時期國家一系列工業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略造成資本及人口從農(nóng)村向城市的流動，具體表現(xiàn)為越來越多的農(nóng)民希望進入工人隊伍，吃“供銷糧”。在這些社會矛盾的背景下，為了維持社會穩(wěn)定，此時期戶籍制度主要的管理功能(Ft)是“嚴加限制城鄉(xiāng)之間、集鎮(zhèn)與城市之間人口遷移”。具體政策表現(xiàn)是1958年的《中華人民共和國戶口管理條例》正式形成了我國城鄉(xiāng)二元性的戶籍管理制度，《市政糧食定量供應(yīng)暫行辦法》對二元戶籍管理制度做了經(jīng)濟注腳，此外還有諸如《嚴格制止農(nóng)村人口向城市流動》、《關(guān)于減少城鎮(zhèn)人口和壓縮城鎮(zhèn)糧銷量的九條辦法》、《關(guān)于處理戶口轉(zhuǎn)移問題的通知》及《關(guān)于戶口遷移政策的規(guī)定(草案)》等法律法規(guī)，通過各項規(guī)定對城鄉(xiāng)間人口流動進行嚴格限制。

“”時期，也是建國以來經(jīng)濟社會發(fā)展全面停滯的十年。在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)(ISt)方面，一方面城市的二、三產(chǎn)業(yè)幾乎處于全面停擺狀態(tài)；另一方面，中蘇兩國關(guān)系緊張，相當部分蘇聯(lián)援建項目陷入停滯狀態(tài)。在經(jīng)濟發(fā)展狀況(EDt)方面，國民經(jīng)濟處于全面癱瘓狀態(tài)。在社會主要矛盾(SCt)方面，城市中的工礦企業(yè)無法創(chuàng)造更多的就業(yè)崗位，造成每年新增就業(yè)人口的大量失業(yè)。為緩解這一矛盾，國家開展“知識青年上山下鄉(xiāng)運動”，希望利用低效率的農(nóng)業(yè)來解決城市中日益增多的失業(yè)人口。所以，戶籍管理制度在這個特定的歷史階段，其主要管理功能(Ft)表現(xiàn)為：推動更多城市人口，尤其是新增就業(yè)人口遷往農(nóng)村；對農(nóng)村人口向城市遷移進行嚴格限制，完全否定公民自由居住和遷移的權(quán)利。具體政策表現(xiàn)為1975年《憲法(修正案)》，利用憲法從法律層面完全否定公民“居住和遷徙的自由”。4.t={1977，1991}這一時期改革開放使我國經(jīng)濟社會都發(fā)生了巨大的變化。在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)(ISt)方面，我國實行的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)改革，極大地釋放了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力。同時，我國東部沿海地區(qū)的工業(yè)逐步開始成長起來。在經(jīng)濟發(fā)展狀況(EDt）方面，國民經(jīng)濟全面復(fù)蘇，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的解放極大地帶動了國民經(jīng)濟的增長。在社會主要矛盾(SCt)方面，改革開放極大地緩和了生產(chǎn)力與生產(chǎn)關(guān)系之間的矛盾，破除了生產(chǎn)關(guān)系中阻礙生產(chǎn)力發(fā)展的很多障礙。表現(xiàn)在社會生活中，除“下鄉(xiāng)知青”大規(guī)模地返城之外，其他普通農(nóng)村居民相比之前不再想要盲目進城。與此同時，國家“農(nóng)轉(zhuǎn)非”政策出臺，逐步有計劃進行“農(nóng)轉(zhuǎn)居”的人口管理。所以，這一時期戶籍管理制度的主要功能(Ft)是實行彈性化的人口管控，從而配合經(jīng)濟體制改革，具體政策如1977年出臺的《關(guān)于處理戶口遷移的規(guī)定》。5.t={1992，今}這是改革開放的深入和快速發(fā)展期。在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)(ISt)方面，我國的優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)逐步呈現(xiàn)出向東部沿海及向大城市聚集的趨勢，其中勞動密集型的加工業(yè)成為了拉動我國經(jīng)濟快速增長的“三駕馬車”之一。在經(jīng)濟發(fā)展狀況(EDt)方面，經(jīng)濟總量相對改革開放前有質(zhì)和量的飛躍、但區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡、社會收入差距持續(xù)拉大。在社會主要矛盾(SCt)方面，東部與中西部地區(qū)的區(qū)域發(fā)展不平越來越明顯，吸引了中西部大量的農(nóng)村剩余勞動力到東部就業(yè)。同時，東部沿海地區(qū)勞動力密集型的出口加工業(yè)也對勞動力有巨大需求。在此情況下，戶籍的人口管控功能逐步失效，但戶籍所附帶的在諸如公共服務(wù)、社會保障方面的城鄉(xiāng)差距則表現(xiàn)得更為突出。所以，這個時期戶籍制度的管理功能(Ft)更多是以不同的福利待遇對人群進行了劃分，如一線城市以戶籍為基礎(chǔ)的“限車令、限房令”等。

三、政策建議

（一）實現(xiàn)均衡區(qū)域資源配置

目前，我國的區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，東中西部各省的經(jīng)濟發(fā)展狀況存在巨大的差距，不同城市之間的福利待遇和社會保障水平有著巨大的差異。只要東中西地區(qū)及不同城市之間存在著資源配置、公共福利等的巨大差異，人口就仍然會不斷從中小城市、中西部地區(qū)向東部大城市流動。在這種背景下，中小城市需要為東部沿海尤其是一線大城市分流人口，從而消解大城市的戶籍改革壓力。要達到這一目的，關(guān)鍵在于要在區(qū)域及不同城市之間均衡資源配置，縮小戶口背后如教育、醫(yī)療、就業(yè)、社會保障、住房等方面的福利差距。戶籍管理制度的改革需要中央政府的強勢介入。中央政府應(yīng)該對中小城市的發(fā)展給予足夠的政策支持；推動城鄉(xiāng)之間勞動力市場的一體化進程，盡快統(tǒng)籌全國的社會保障體系，加快實現(xiàn)全國范圍內(nèi)資源的公平分配和配置；戶籍改革需要在全國不同層級城市同時推動。

（二）依據(jù)權(quán)利與義務(wù)對等原則

篇2

要了解小城鎮(zhèn)對周圍農(nóng)村發(fā)展的作用，了解小城鎮(zhèn)的人口容量，就必須研究小城鎮(zhèn)的人口問題。也只有對小城鎮(zhèn)的人口問題有比較深入的了解，才可能對小城鎮(zhèn)的戶籍制度改革有清楚的認識。

一、小城鎮(zhèn)戶籍制度改革進程回顧

農(nóng)村改革后大量的農(nóng)民進城謀生。因此1984年國務(wù)院發(fā)出《國務(wù)院關(guān)于農(nóng)民進入集鎮(zhèn)落戶問題的通知》，允許農(nóng)民自理口糧到縣城以下的集鎮(zhèn)入戶居住，發(fā)給《自理口糧戶口簿》。這是對50年代以來戶口管理體制的一個重大突破。自理口糧對農(nóng)民的吸引力不大，1990年全國自理口糧人口428萬人，1993年只上升到470萬人[1]，出現(xiàn)這種情況的原因可能是小城鎮(zhèn)的經(jīng)濟缺乏活力。以1993年為例，在自理口糧就業(yè)人口中，從事工業(yè)的占26.7%、商業(yè)的占23.2%、服務(wù)業(yè)的占17.7%、建筑業(yè)的占10.7%、交通運輸業(yè)的占6.1%、其他的占15.6%，從這個結(jié)構(gòu)可以看出為小城鎮(zhèn)自身經(jīng)濟服務(wù)的就業(yè)人口占半數(shù)以上。讓農(nóng)民自理口糧到城鎮(zhèn)，而小城鎮(zhèn)給農(nóng)民的機會有限，因此吸引力也有限。

1992年公安部出臺的《關(guān)于實行當?shù)赜行С擎?zhèn)居民戶口制度的通知》，決定實行當?shù)赜行С擎?zhèn)戶口制度，范圍是小城鎮(zhèn)、經(jīng)濟特區(qū)、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)等，對象是外商親屬、投資者、被征地的農(nóng)民。在這一基礎(chǔ)上，1992年山東省政府出臺了“山東省地方城鎮(zhèn)戶口”政策，其他大部分地方采取的是“藍印戶口”這種更加機動的戶籍政策。藍印戶口是一種介于正式戶口與暫住戶口之間的戶籍，因使用的印章為藍色而得名。擁有藍印戶口的人基本上可以享受正式戶口的利益，但是要經(jīng)過若干年后才能夠轉(zhuǎn)變?yōu)檎綉艨?。最早采用藍印戶口的以中小城市居多，在一些地方的小城鎮(zhèn)也實行藍印戶口。藍印戶口的條件和價值與城鎮(zhèn)的地位是緊密聯(lián)系在一起的，城鎮(zhèn)地位越高，得到藍印戶口的條件也越高。

1997年在全國近400個小城鎮(zhèn)進行戶籍改革試點。從1998年開始，各地逐步開放小城鎮(zhèn)戶籍。在這方面，中西部地區(qū)開放的步伐邁得比較大。例如1998年貴州省在10個小城鎮(zhèn)進行試點，在貴州省公安廳的《小城鎮(zhèn)戶籍改革試點方案》中規(guī)定，在小城鎮(zhèn)中有合法穩(wěn)定的非農(nóng)職業(yè)或者穩(wěn)定的生活來源，有合法的固定居所后居住滿兩年，就可以辦理小城鎮(zhèn)的常住戶口，并且不允許收取城鎮(zhèn)增容費。

2000年中央和國務(wù)院出臺了《關(guān)于促進小城鎮(zhèn)健康發(fā)展的若干意見》，規(guī)定對縣級市市區(qū)及以下的城鎮(zhèn)，只要有合法固定住所、穩(wěn)定職業(yè)或生活來源的農(nóng)民，均可根據(jù)本人意愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口。在這一政策的推動下，各地對小城鎮(zhèn)戶籍的開放速度也相應(yīng)加速。2001年國務(wù)院批轉(zhuǎn)公安部《關(guān)于推進小城鎮(zhèn)戶籍管理制度改革的意見》，對小城鎮(zhèn)的戶籍改革進一步放寬，至此絕大多數(shù)小城鎮(zhèn)的戶籍基本上對農(nóng)民開放了。

在開放小城鎮(zhèn)戶籍這場改革中，對開放戶籍促進城鎮(zhèn)化寄予了太多的希望。其實從1997年開始小城鎮(zhèn)的戶籍試點改革到現(xiàn)在，小城鎮(zhèn)對農(nóng)民的吸引力并沒有明顯的增強，沒有出現(xiàn)大量農(nóng)民遷入小城鎮(zhèn)的情況。例如1999年在安徽渦陽縣竟然要把城鎮(zhèn)戶籍以每個600元的價格攤派出售[2]。河南省小城鎮(zhèn)的戶籍開放后，對農(nóng)民的吸引力不大，在一些改革試點小城鎮(zhèn)竟然沒有一個人申報[3]。為什么小城鎮(zhèn)的戶籍改革沒有引起大的反響，這從小城鎮(zhèn)人口狀況可以得到有益的啟示。

二、小城鎮(zhèn)人口狀況

關(guān)于小城鎮(zhèn)的人口統(tǒng)計比較混亂，不同的資料來源有出入。資料不一致的一個重要原因是統(tǒng)計口徑問題，按照中國的戶籍管理制度，一個鎮(zhèn)人口的身份至少有兩種類型，農(nóng)業(yè)人口與非農(nóng)業(yè)人口，在一些鎮(zhèn)中則可能還有“自理口糧人口”、“藍印戶口”、“地方城鎮(zhèn)戶口”等等。按照戶口所在地又可以劃分成本地人和外來人口，而外來人口中又可以劃分為辦理了暫住手續(xù)與沒有辦理的兩類。按行政區(qū)劃來劃分鎮(zhèn)人口，時常會產(chǎn)生誤導。因為大多數(shù)小城鎮(zhèn)的管轄范圍都比較大，包含了大量的農(nóng)村，容易夸大小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模。目前小城鎮(zhèn)的范圍界定也有待完善，因為在一些地方，隨著小城鎮(zhèn)的發(fā)展、城鎮(zhèn)人口規(guī)模的擴大、農(nóng)村工業(yè)的發(fā)展，鎮(zhèn)與周邊農(nóng)村在地理上已經(jīng)連成一片，如果用原來的行政區(qū)域來計算小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模則容易縮小其實際的人口數(shù)量。鑒于上述情況，在本文中對小城鎮(zhèn)人口的描述分析存在一定的局限，只能是一種概況性的介紹。

表1與表2是來自不同資料的全國性小城鎮(zhèn)人口資料，表1是歷史性的回顧，表2是時間剖面的狀況。表2的資料并不完整，缺了接近2000個鎮(zhèn)的數(shù)據(jù)，占當年全部城鎮(zhèn)數(shù)量的10%。如果比較兩張表的數(shù)據(jù)，可以看出兩者之間在平均人口規(guī)模上有比較大的差異，而在平均非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模上的差異比較小，導致這種差異的原因是統(tǒng)計范圍的不同，前者是用鎮(zhèn)行政區(qū)劃統(tǒng)計，因此規(guī)模偏大，后者用建成區(qū)，因此規(guī)模偏小。由于農(nóng)業(yè)人口大部分居住在鎮(zhèn)的建成區(qū)外，用行政區(qū)與建成區(qū)不同口徑統(tǒng)計導致的差距比較大。又因為非農(nóng)業(yè)人口主要集中在鎮(zhèn)的建成區(qū)內(nèi)，所以用行政區(qū)與建成區(qū)不同口徑統(tǒng)計導致的差距相對比較小。上述的兩個資料都有缺陷，但是相比之下用建成區(qū)統(tǒng)計的資料更加符合實際情況。

[2]《中國人口統(tǒng)計年鑒》（2000年），中國統(tǒng)計出版社，2000年.

[3]《中國人口年鑒》(1985)，中國社會科學出版社，1985年.

根據(jù)表2中的數(shù)據(jù)，從60年代初期開始到改革開放前的20年間，全國小城鎮(zhèn)在數(shù)量和人口規(guī)模上長期處于停滯狀態(tài)。改革開放以后，小城鎮(zhèn)的數(shù)量從1980年不足3000增長到1999年接近2萬個，平均每年增長率為10.5%；人口規(guī)模從5693萬增加到37637萬，平均每年增長率也為10.5%。雖然近年來小城鎮(zhèn)有較大的發(fā)展，但是分析一下卻可以看出小城鎮(zhèn)發(fā)展有兩個問題。第一個是作為小城鎮(zhèn)主體的非農(nóng)業(yè)人口，從1980年到1999年的平均年增長率只有2.8%，扣除了人口的自然增長因素，小城鎮(zhèn)的非農(nóng)業(yè)人口遷移增長率實際上是很低的。第二個是在1980年平均每個小城鎮(zhèn)有1.5萬的非農(nóng)業(yè)人口，到1999年平均每個小城鎮(zhèn)的非農(nóng)業(yè)人口不到4000人。小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模的縮小主要有三個原因，一是部分人口規(guī)模大的小城鎮(zhèn)發(fā)展為小城市，二是新增加的小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模小，三是因為戶籍制度的限制，大量在小城鎮(zhèn)從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動的“農(nóng)業(yè)人口”沒有被承認是非農(nóng)業(yè)人口。

表21999年各地帶小城鎮(zhèn)人口情況人／個

地帶平均人口平均非農(nóng)業(yè)人口平均勞動力人數(shù)平均企業(yè)人員數(shù)

東部5842241531551516

中部511923782489857

西部331214601676505

全國5009216926121077

說明：①共17260個鎮(zhèn)資料，根據(jù)這些鎮(zhèn)的資料計算，下同。

②此表的人口指的是鎮(zhèn)區(qū)的人口。

資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》，中國統(tǒng)計出版社，2000年。

前幾年大量的縣城轉(zhuǎn)變?yōu)槌鞘校瑢е率Ｏ碌男〕擎?zhèn)人口規(guī)模普遍不大，全國大約70%的小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模不到5000人，非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模不到2000人。小城鎮(zhèn)人口規(guī)模超過2萬，或非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模超過1萬的小城鎮(zhèn)，占全部城鎮(zhèn)的比重在3%左右。從空間的角度看，小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模以東部地帶為最大，中部次之，西部最低。例如東部地帶小城鎮(zhèn)平均人口規(guī)模比西部高76.4%，東部地帶小城鎮(zhèn)平均非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模比西部高65.4%。根據(jù)17260個鎮(zhèn)的資料，在人口規(guī)模最小的2000個鎮(zhèn)中，約50%在西部地區(qū)。

由于大部分小城鎮(zhèn)人口規(guī)模小，只要增加幾千人就可以讓不少城鎮(zhèn)人口倍增，由此帶來生活環(huán)境惡化，就業(yè)機會減少等問題，因此短期內(nèi)大多數(shù)小城鎮(zhèn)人口增長的空間不大。

三、小城鎮(zhèn)人口中實際非農(nóng)業(yè)人口估算

在前面談到小城鎮(zhèn)發(fā)展過程中，大量從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的“農(nóng)業(yè)人口”得不到承認為合法的非農(nóng)業(yè)身份，這部分人在目前的城鎮(zhèn)人口中占相當大的一部分。同時在部分小城鎮(zhèn)中存在大量的外來勞動力，在有資料的城鎮(zhèn)中，有1226個鎮(zhèn)的企業(yè)中的就業(yè)人數(shù)超過有當?shù)貞艏膭趧恿θ藬?shù)，表明大量外來人口存在。這種情況以東部居多，數(shù)量最多的分別是廣東、江蘇和重慶。如果大量實際從事非農(nóng)業(yè)工作者的身份得到確認，對城鎮(zhèn)戶籍管理有益，這些城鎮(zhèn)將是戶籍制度改革的最大受益者。

到底小城鎮(zhèn)中有多少人口應(yīng)該屬于非農(nóng)業(yè)人口，這是無法準確回答的問題，因為在小城鎮(zhèn)中，有些家庭內(nèi)部的成員可以分別從事農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)工作，也有相當一部分人是同時兼職農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)。不過還是可以對目前小城鎮(zhèn)中實際非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模作一大略估計，下面是估計的公式：

期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口＝1.8×（企業(yè)人員數(shù)＋勞動力人數(shù)×0.1）

這一公式的基本思路是：第一，按目前中國城鎮(zhèn)的實際情況，每個非農(nóng)業(yè)勞動力供養(yǎng)1.8人（包括勞動力本人在內(nèi)）；第二，在一個鎮(zhèn)內(nèi)部的勞動力中至少有10%的人是從事行政管理、文教衛(wèi)生、商業(yè)和服務(wù)業(yè)，應(yīng)該說10%這一比重可能偏低。用這一公式計算出的城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模，本文稱為期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口。表6是根據(jù)公式計算的結(jié)果，從中可知全國小城鎮(zhèn)中，實際屬于非農(nóng)業(yè)的人口要比統(tǒng)計數(shù)多50%左右，其中東部地區(qū)大約多70%，中西部則在30%左右。要強調(diào)的是這些期望可在小城鎮(zhèn)增加的非農(nóng)業(yè)人口中，70%以上在東部地區(qū)。

從期望可增加的小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口數(shù)量上看，除了局部地區(qū)之外，小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口的增長并非是無限的，它受到小城鎮(zhèn)就業(yè)條件的限制。除了少數(shù)以交通、旅游、集市貿(mào)易為主要產(chǎn)業(yè)的小城鎮(zhèn)之外，大部分小城鎮(zhèn)人口增長在很大程度上受到其企業(yè)發(fā)展的制約，只要沒有一定數(shù)量和規(guī)模的企業(yè)存在，讓小城鎮(zhèn)人口大發(fā)展是空中樓閣。根據(jù)表2中的數(shù)據(jù)，全國平均每個小城鎮(zhèn)只有大約1000人的企業(yè)員工。東部地區(qū)多些，平均有1500人左右，西部平均只有500人上下。而從表7的數(shù)據(jù)中可知，全國接近40%的小城鎮(zhèn)中，企業(yè)員工數(shù)量不足250人，在西部地區(qū)這一比重是接近60%。從企業(yè)情況看，目前大部分小城鎮(zhèn)容納大量人口就業(yè)的前景并不樂觀。

注：①期望可增加非農(nóng)業(yè)人口＝A類城鎮(zhèn)的期望非農(nóng)業(yè)人口-A類城鎮(zhèn)的實際非農(nóng)業(yè)人口

A類城鎮(zhèn)指的是：期望非農(nóng)業(yè)人口＞實際非農(nóng)業(yè)人口的小城鎮(zhèn)

B類城鎮(zhèn)指的是：期望非農(nóng)業(yè)人口＜實際非農(nóng)業(yè)人口的小城鎮(zhèn)

②期望可增加非農(nóng)業(yè)人口比重＝期望可增加非農(nóng)業(yè)人口／實際非農(nóng)業(yè)人口

資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》，中國統(tǒng)計出版社，2000年。

資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》，中國統(tǒng)計出版社，2000年。

從期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口和小城鎮(zhèn)企業(yè)規(guī)模的分析中可以得知，通過戶籍制度改革可以讓一些實際上已經(jīng)在小城鎮(zhèn)工作的人得到戶籍，但是靠這類人口來增加小城鎮(zhèn)人口的作法在東部地區(qū)可以比較有效，在中西部地區(qū)的效果不大

四、關(guān)于小城鎮(zhèn)人口與小城鎮(zhèn)戶籍制度改革的幾點討論

在對小城鎮(zhèn)人口狀況有一定了解的基礎(chǔ)上，可以從人口的角度對小城鎮(zhèn)戶籍制度改革作一點討論。

首先，小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模普遍太小，對大多數(shù)服務(wù)行業(yè)來說，根本達不到許多服務(wù)業(yè)所能生存的“門檻人口”。在這些城鎮(zhèn)中，要依靠企業(yè)中就業(yè)人口的大量增加，拉動服務(wù)業(yè)人口的增加才可能發(fā)展。其實從“自理口糧”人口對小城鎮(zhèn)發(fā)展起的作用有限這一事實，也可以看到開放小城鎮(zhèn)戶籍對大部分小城鎮(zhèn)的發(fā)展幫助有限。

其次，在市場經(jīng)濟體制下，人口的流動主要是受到勞動力市場的影響，從目前小城鎮(zhèn)的人口狀況看，大多數(shù)小城鎮(zhèn)的勞動力市場潛力有限。大部分企業(yè)規(guī)模小，容納勞動力的能力極有限。根據(jù)《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》中數(shù)據(jù)計算，在小城鎮(zhèn)中平均每個企業(yè)的規(guī)模12人，其中東部地區(qū)平均16人，中部地區(qū)平均9人，西部地區(qū)平均7人，可以說相當部分企業(yè)是處于小作坊的水平。沒有就業(yè)機會，白給農(nóng)民一個小城鎮(zhèn)戶籍對農(nóng)民沒有實質(zhì)意義。

第三，目前戶籍制度改革并不限于小城鎮(zhèn)，大多數(shù)小城市的戶籍已經(jīng)相當開放，甚至于石家莊這樣大城市的戶籍也基本上開放，與小城鎮(zhèn)相比，城市的吸引力遠大得多，而且對石家莊這樣的城市來說，戶籍開放后也沒有出現(xiàn)大量人口涌入的局面。因此只要小城鎮(zhèn)的就業(yè)機會無法超過城市，那么小城鎮(zhèn)的戶籍吸引力就有限。

第四，小城鎮(zhèn)戶籍改革的實質(zhì)是什么，目的是什么。根據(jù)目前小城鎮(zhèn)人口現(xiàn)狀，小城鎮(zhèn)戶籍改革的實質(zhì)是承認大批在小城鎮(zhèn)工作、生活的人口，他們的身份已經(jīng)不是農(nóng)民，其目的應(yīng)該是方便人口管理。如果把小城鎮(zhèn)戶籍制度改革的目的定位在促進農(nóng)村城鎮(zhèn)化上，從前面的分析看，很可能要失望的。

第五，小城鎮(zhèn)戶籍改革的效果存在地區(qū)差距。在東部地區(qū)小城鎮(zhèn)的發(fā)展水平比較高，在珠江三角洲地區(qū)、長江三角洲地區(qū)、特大城市的郊區(qū)，戶籍改革對小城鎮(zhèn)規(guī)模的發(fā)展會有相當大的促進作用。相反在廣大的中西部地區(qū)，簡單通過開放小城鎮(zhèn)戶籍，甚至是開放城市戶籍，對城鎮(zhèn)化的促進作用依然有限。

收稿日期：2002-1-21；修訂日期：2002-4-3

【參考文獻】

[1]中華人民共和國全國分縣市人口統(tǒng)計資料（1990年度與1993年度）.北京：群眾出版社，1991、1993.

篇3

一、加強護士在職教育，提高護理人員的綜合素質(zhì)

(一)、按護士規(guī)范化培訓及護士在職繼續(xù)教育實施方案抓好護士的“三基”及?？萍寄苡柧毰c考核工作

1、重點加強對新入院護士、聘用護士、低年資護士的考核，強化她們的學習意識，護理部計劃上半年以強化基礎(chǔ)護理知識為主，增加考核次數(shù)，直至達標。

2、加強專科技能的培訓：各科制定出周期內(nèi)?？评碚撆c技能的培訓與考核計劃，每年組織考試、考核2—3次，理論考試要有試卷并由護士長組織進行閉卷考試，要求講究實效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o士打下扎實的基礎(chǔ)。

3、基本技能考核：屬于規(guī)范化培訓對象的護士，在年內(nèi)16項基本技能必須全部達標，考核要求在實際工作中抽考。其他層次的護士計劃安排操作考試一次，理論考試二次。

4、強化相關(guān)知識的學習掌握，組織進行一次規(guī)章制度的實際考核，理論考試與臨床應(yīng)用相結(jié)合，檢查遵章守規(guī)的執(zhí)行情況。

(二)、加強人文知識的學習，提高護士的整體素養(yǎng)。

1、組織學習醫(yī)院服務(wù)禮儀文化，強化護士的現(xiàn)代護理文化意識，先在護士長層次內(nèi)進行討論，達成共識后在全院范圍內(nèi)開展提升素養(yǎng)活動，制定訓練方案及具體的實施計劃。

安排全院性的講座和爭取派出去、請進來的方式學習護士社交禮儀及職業(yè)服務(wù)禮儀。開展護士禮儀競賽活動，利用“5.12”護士節(jié)期間掀起學禮儀、講素養(yǎng)的活動月，組織寓教寓樂的節(jié)日晚會。

(三)、更新專業(yè)理論知識，提高?？谱o理技術(shù)水平。隨著護理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護士長組織學習?？浦R，如遇開展新技術(shù)項目及特殊疑難病種，可通過請醫(yī)生授課、檢索文獻資料、護理部組織護理查房及護理會診討論等形式更新知識和技能。同時，有計劃的選送部分護士外出進修、學習，提高學術(shù)水平。

二:加強護理管理，提高護士長管理水平

(一)、年初舉辦一期院內(nèi)護士長管理學習班，主要是更新管理理念、管理技巧及護理服務(wù)中人文精神的培養(yǎng)，當今社會人群對護理的服務(wù)需求,新的一年護理工作展望以及護士長感情溝通交流等.

(二)、加強護士長目標管理考核,月考評與年終考評相結(jié)合,科室護理質(zhì)量與護士長考評掛鉤等管理指標。

(三)、促進護士長間及科室間的學習交流，每季組織護理質(zhì)量交叉大檢查，并召開護士長工作經(jīng)驗交流會，借鑒提高護理管理水平。三、加強護理質(zhì)量過程控制，確保護理工作安全、有效。

(一)、繼續(xù)實行護理質(zhì)量二級管理體系，尤其是需開發(fā)提高護士長發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點，增強全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護理質(zhì)量。

(二)、建立檢查、考評、反饋制度，設(shè)立可追溯機制，護理部人員經(jīng)常深入各科室檢查、督促、考評?？荚u方式以現(xiàn)場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫(yī)生意見，發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題，提出整改措施。

(三)、進一步規(guī)范護理文書書寫，從細節(jié)上抓起，加強對每份護理文書采取質(zhì)控員—護士長—護理部的三級考評制度，定期進行護理記錄缺陷分析與改進，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重，強調(diào)不合格的護理文書不歸檔。年終護理文書評比評出集體第一、二、三名。

(四)加強護理過程中的安全管理：

1、繼續(xù)加強護理安全三級監(jiān)控管理，科室和護理部每月進行護理安全隱患查擺及做好護理差錯缺陷、護理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進行分析，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓，提出防范與改進措施。對同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個人，追究護士長管理及個人的有關(guān)責任。

2、嚴格執(zhí)行查對制度，強調(diào)二次核對的執(zhí)行到位，加強對護生的管理，明確帶教老師的安全管理責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。

篇4

論文摘要：我國現(xiàn)行的分級護理管理制度內(nèi)容已沿用多年,在實踐中存在可操作性差、容易導致護理糾紛及物價部門根據(jù)分級護理管理制度制定低廉收費等問題,建議主管部門緊急修訂并完善分級護理管理制度,保護護患雙方的合法權(quán)益。

分級護理制度是一項基本的護理工作制度，是護士實施護理工作的重要依據(jù)，是護理收費的標準。我國的分級護理管理制度從1956年開始一直沿用至今。這項制度實施以來，在提高醫(yī)療護理質(zhì)量、規(guī)范護士行為、促進患者康復(fù)中發(fā)揮了極大作用。但隨著社會的發(fā)展，護理工作范圍的擴大，患者及家屬維權(quán)意識的提高，在臨床實踐中出現(xiàn)了較多問題，不同程度地影響了護理工作質(zhì)量，制約護理學科的發(fā)展，同時也不利于護患雙方合法權(quán)益的保障，是目前護患糾紛的焦點。

現(xiàn)行分級護理管理制度中存在的主要問題

分級護理內(nèi)容部分可操作性差，是導致目前護患糾紛的焦點如衛(wèi)生部制定的一級護理要求15～30分鐘巡視一次和做好各項基礎(chǔ)護理，一些維權(quán)意識較高的患者，對照護理要求，認為沒有得到相應(yīng)的護理服務(wù)，護理工作未按規(guī)定執(zhí)行，而據(jù)此收費更不合理或護士未按要求巡視病房，由此而引發(fā)糾紛。實際上，同樣是一級護理患者，有的需要嚴密觀察病情，巡視的時間還應(yīng)更短；而有的只是生活不能自理而需要幫助，根本不需要密切的巡視，頻繁的巡視甚至會影響患者休息。目前護士的配置，顯然也不可能做到這一點，護士的心理始終存在著無形的壓力，絕大部分護士認為：被投訴是必然，不被投訴是運氣。有些醫(yī)院為了證明護士按時巡視，在床頭建立了巡視卡，更有甚者有的醫(yī)院讓患者和家屬簽名，無形中增加了護士的工作量，也影響了患者和家屬的休息，特別是夜間。但在醫(yī)療糾紛中,若缺少相關(guān)記錄，往往會受到患方的指責，護士也無法完成舉證責任。目前，一些省市根據(jù)本地實際情況修改了分級護理標準，但一旦發(fā)生糾紛，根據(jù)下位法服從上位法的原則，如未達到衛(wèi)生部的標準，護士仍然難逃其責。

分級護理費用價格低廉各地物價部門明確規(guī)定了分級護理的內(nèi)容及價格，如浙江省規(guī)定一級護理10元/d，而浙江省新修訂的一級護理標準對護士的要求是（1）嚴密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出入量。（2）觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護理。（3）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（4）做好與疾病有關(guān)的專科護理，防止護理并發(fā)癥。（5）做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉。護理收費價格與護士付出的勞動不成比例，在一定程度上影響了各醫(yī)院對護士的配置，影響護士的工作積極性。

分級護理內(nèi)容不夠完善隨著護理學科的發(fā)展，現(xiàn)代護理理論如心理護理、健康教育、社會支持等不斷注入到護理實踐之中。石貞仙[1]等調(diào)查表明：各級護理中病人對飲食指導、心理護理、健康指導的需求均占有很大比例，特別是在二級護理病人中健康指導需求人數(shù)占99.3％，說明健康教育需求貫穿于每位病人整個住院過程中。但目前分級護理內(nèi)容尚局限于疾病護理和生活護理，顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代病人的需求。

護理級別由醫(yī)生確定醫(yī)生根據(jù)病情輕重緩急來決定患者采用何種護理級別，然后由護士具體執(zhí)行相應(yīng)的護理措施，分級護理成了臨床一個基本醫(yī)囑，由于我國目前對臨床醫(yī)生沒有進行系統(tǒng)的護理專業(yè)知識培訓，往往根據(jù)主觀感覺或經(jīng)驗確定護理級別，同時由于分級護理與病程記錄書寫頻次掛鉤，再加上來自社會、患者及家屬的干擾,為了少交護理費而降低護理等別處理，隨意性較大。畢慧敏[2]等調(diào)查結(jié)果表明：有52.55%的護士認為醫(yī)生確定的護理級別與病情不符,具有大專學歷或中級職稱的護士持這一觀點的比例更高。不準確的護理級別也影響了護士工作的嚴謹性。

建議

主管部門應(yīng)該根據(jù)我國國情緊急修訂護理分級管理內(nèi)容盡可能減少護理級別與患者的實際需求之間的差距，真正做到以病人為中心，并且便于護士操作，減少護理糾紛。將患者對病情觀察和生活護理方面的需求作為分級護理制定的指標如有些病人需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴密的病情觀察。

因此，兩者應(yīng)分而述之，而不應(yīng)該只根據(jù)病情制定。在這方面日本有較好的經(jīng)驗，可以參考。日本分級護理從患者的生活自由度分1，2，3，4四級；從需觀察的程度分A，B，C三度這兩個方面組合為12級。如：A1，B2。生活自由度分1級：禁止自己活動或自己完全不能活動，基本生活行動完全需要幫助；2級：允許床上活動且自己有床上活動的能力，基本生活行動需給予必要的幫助，如：定時送茶水，送飯，倒便器，協(xié)助漱洗等；3級：允許且自己有能力在室內(nèi)行走，在室外的基本生活行動需給予必要的幫助，如：去相關(guān)科室做檢查由護理人員接送；4級：日常生活行動基本不受限制，且自己基本能夠進行基本的生活行動；A度：必須不斷觀察病情變化，一般進行心電監(jiān)護；B度：每1～2h觀察1次；C度：不需要經(jīng)常觀察，可以間隔相當長時間進行觀察[3]。結(jié)合我國具體情況，可采用Barthel指數(shù)評定法對患者進行日常生活能力評定并將其分為4個等級Ⅰ級，100～60分，生活基本自理，Ⅱ級:60～40分，中度功能障礙，生活需要幫助，Ⅲ級：40～20分，重度功能障礙，生活依賴明顯；Ⅳ級：20分以下，完全殘疾，生活完全依賴。由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級別，規(guī)定護士巡視病房和測量生命體征的時間頻次等;由護士長或責任護士根據(jù)患者的ADL分級，結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護理級別，規(guī)定護理內(nèi)容，使護理更有針對性，同時體現(xiàn)護理工作的主動性。綜合病情觀察級別和護理分級進行收費或按照具體實施的項目收費目前許多醫(yī)療機構(gòu)對分級護理成本進行測算，物價部門可根據(jù)測算結(jié)果進行合理定價，調(diào)整收費標準，體現(xiàn)護士的勞務(wù)價格，使護理勞務(wù)價格與價值相平衡，公平保證患者、醫(yī)院、護士的利益，避免醫(yī)院多增加一名護士，多一份支出，而使醫(yī)院護士編制不斷減少。也可根據(jù)護士實施的具體項目進行收費。

充實護理分級標準的內(nèi)容除了疾病護理和生活護理外，應(yīng)該增加健康教育、心理護理等內(nèi)容，并隨著護理學的發(fā)展而發(fā)展。

參考文獻

[1]石貞仙，吳變梅，李晶芳.分級護理新標準的制定及評價.中國護理管理,2008,8(2):12

篇5

目的：探討護理風險管理對急診科護理質(zhì)量及滿意度的影響。方法：選取我院急診科收治患者160例，采用隨機抽樣法分為對照組和護理風險管理組，其中對照組患者80例，給予常規(guī)急診護理干預(yù)，護理風險管理組患者80例，則給予護理風險管理干預(yù)；比較兩組患者護理差錯發(fā)生率，臨床護理滿意度及護理質(zhì)量評分。結(jié)果：護理風險管理組患者護理不良發(fā)生率及臨床護理滿意度均顯著優(yōu)于對照組 （P

關(guān)鍵詞：護理風險管理；急診科；護理質(zhì)量；滿意度

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0191-02

本次研究選取我院急診科收治患者160例，分別給予常規(guī)急診護理干預(yù)和護理風險管理干預(yù)，比較兩組患者護理差錯發(fā)生率，臨床護理滿意度及護理質(zhì)量評分，探討護理風險管理對急診科護理質(zhì)量及滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

選取我院急診科2012年1月-2013年6月收治患者160例，均符合醫(yī)院倫理學納入標準。入選患者采用隨機抽樣法分為對照組和護理風險管理組，每組各80例。對照組患者中男性53例，女性27例，年齡27-62歲，平均年齡為（45.4±5.2）歲；護理風險管理組患者中男性55例，女性25例，年齡29-63歲，平均年齡為（46.0±5.5）歲。兩組患者一般臨床資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。

1.2 護理干預(yù)方法：

對照組患者給予常規(guī)急診護理干預(yù)；護理風險管理組患者則給予護理風險管理干預(yù)：①給予急診患者護理風險評估，確認急診搶救緩解風險高低，有針對性的按照風險安排順序[1]；②對護理人員進行護理風險專門培訓，總結(jié)以往救治過程中存在風險事件，擬定急診護理工作流程指南，遵循分診及時、搶救有效原則[2-3]；③加強急診患者病歷書寫質(zhì)量監(jiān)督，主要包括生命體征、藥品用量、搶救措施；④努力提高急診科護理人員專業(yè)素質(zhì)，由高年資護理人員對低年資護理人員進行培訓，組織《醫(yī)療事故處理條例》、急診危重處理知識及技巧講座[4]，并在日常護理工作中給予積極指導。

1.3 觀察指標：①臨床護理滿意度評價：采用我科自擬患者及家屬臨床護理滿意度調(diào)查問卷，總分100分，≥90分判定為滿意；②護理質(zhì)量評價，主要包括基礎(chǔ)護理、消毒隔離及病房管理三項，每項總分100分。

1.4 統(tǒng)計學處理：本次研究應(yīng)用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理；統(tǒng)計方法選擇成組或配對t檢驗和卡方檢驗；p

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理差錯發(fā)生率及臨床護理滿意度比較：護理風險管理組患者護理差錯發(fā)生率及臨床護理滿意度均顯著優(yōu)于對照組 （P

2.2 兩組患者護理質(zhì)量評分比較：護理風險管理組患者基礎(chǔ)護理、消毒隔離及病房管理等護理質(zhì)量評分均顯著優(yōu)于對照組 （P

3 討論

急診科收治病人具有病情危重、復(fù)雜快，搶救風險高及護理工作量重等特點；故急診患者護理應(yīng)遵循規(guī)避護理風險，提高護理安全性及經(jīng)濟性原則[6]。護理風險管理是近年來在臨床得到廣泛應(yīng)用的新型護理管理模式，其主要目的在于降低和控制護理工作風險[7]。已有臨床研究顯示[8]，護理風險管理在降低患者護理風險及醫(yī)療糾紛發(fā)生幾率，保證護理人員生命安全，建立和系護患關(guān)系，樹立醫(yī)院良好形象具有重要意義。急診科采用護理風險管理可有效減少醫(yī)院窗口單位所承擔高風險，從以往被動風險抵御轉(zhuǎn)為主動風險預(yù)防，提高了工作主動性及質(zhì)量。本次研究結(jié)果中，護理風險管理組患者護理差錯發(fā)生率及臨床護理滿意度均顯著優(yōu)于對照組 （P

參考文獻

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篇6

【關(guān)鍵詞】 急性酒精中毒 治療 護理

急性酒精中毒是指一次大量飲酒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制的狀態(tài)，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀為主的疾病。表現(xiàn)為運動、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，面色潮紅或蒼白，嘔吐物或呼吸有明顯的酒精異味，部分患者血壓低，四肢濕冷，呼吸緩慢不規(guī)則，嚴重可出現(xiàn)昏迷，甚至導致中樞麻痹或心臟抑制而死亡。如能及時救治可挽回患者的生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我科2008年2月~2012年7月共收治35例急性酒精中毒患者，現(xiàn)將治療與護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科 2008年2月~2012年7月共收治35例急性酒精中毒患者，年齡最小13歲，最大54歲，其中男性24例，女性11例。

1.2 診斷 分期 參照全國高等學校教材第6版內(nèi)科學［1］有關(guān)急性酒精中毒診斷標準及分期。35例均符合，興奮期8例，共濟失調(diào)期22例，昏迷期5例。其中合并上消化道出血的5例（嘔吐物為咖啡色、血性等），合并血壓下降者1例，合并外傷者3例。

2 治療

2.1 保持呼吸道通暢 酒精中毒患者口腔分泌物、嘔吐物較多，而自己又不能有效排除，為保持呼吸道通暢防止誤吸、窒息，及時清理呼吸道分泌物、嘔吐物尤為重要。

2.2維持循環(huán)功能 建立靜脈通路 補充液體，促進排泄，必要時給予速尿，昏迷病人插尿管。

2.3 洗胃 對于飲酒6小時以內(nèi)的中、重度患者洗胃效果非常好。但是洗胃是一項侵入性有創(chuàng)操作，對患者的口腔、胃部均會造成很大的刺激，一次洗胃相當于一次急性咽炎，急性胃炎。因此，要嚴格掌握洗胃的適應(yīng)證、禁忌證。合并有上消化道出血、高血壓、心臟病、深昏迷、休克的患者禁忌洗胃，若患者可以配合飲水、催吐者可以不洗胃，對于躁動、興奮的患者若必須洗胃一定要做好制動措施，以保證安全。 2.4 解毒劑的應(yīng)用 納洛酮為阿片受體拮抗劑，是一種安全性高，不良反應(yīng)小的藥物，可使血中酒精含量明顯下降，使患者快速清醒，是目前治療酒精中毒的首選藥物［2］．

2.5 胃粘膜保護劑、保護肝功能藥物的應(yīng)用 臨床常使用維生素6、奧美拉唑、肝泰樂等藥物。

2.6 并發(fā)癥的處理 惡心、嘔吐者給予胃復(fù)安，上消化道出血者給予止血、制酸藥物，血壓下降者予以升壓藥物維持血壓。

3 護理

3.1 監(jiān)測生命體征，迅速建立靜脈通路，保持呼吸道通暢，監(jiān)測血氧，血糖。

3.2 注意保暖 酒精中毒患者全身血管擴張，散發(fā)大量熱量，皮膚濕冷，體溫低，末梢循環(huán)差，有甚者寒戰(zhàn)，發(fā)抖，尤其是洗胃后的患者。因此，保暖尤其重要?？梢约由w衣被，應(yīng)用熱水袋、電熱毯，提高室溫等措施。以促進血液循環(huán)，維持體溫，增加患者舒適度。

3.3 確?；颊甙踩?對譫妄、躁動患者要專人守護，加設(shè)床檔，以防止墜床。

3.4 心理護理 進行健康宣教，允許家屬陪伴，給患者關(guān)心、安慰，傾聽患者訴說，讓其發(fā)泄心中的郁積、不滿。

4 結(jié)果

3例合并外傷者清創(chuàng)縫合后數(shù)日痊愈，一例血壓下降者經(jīng)觀察2日后出院，其余33例均在24小時內(nèi)痊愈出院。

5討論

一次大量飲酒，尤其是空腹狀態(tài)下，可出現(xiàn)急性神經(jīng)、精神癥狀，對此類患者，加速排除體內(nèi)酒精和保持呼吸道通暢是搶救成功的關(guān)鍵［3］。同時，正確的救治及護理措施能減輕酒精對患者的危害。

參考文獻

［1］葉任高.內(nèi)科學［m］第六版北京:人民衛(wèi)生出版社2004:983

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關(guān)鍵詞 高校 戶籍管理 問題 對策

中圖分類號：G647 文獻標識碼：A

我國古代封建社會戶籍制度古已有之?！爸袊膽艏贫刃纬捎诖呵飼r期，秦、漢以后更加趨于統(tǒng)一、完整和科學，影響后世達數(shù)千年之久?！?君主專制統(tǒng)治政治下，為了保障農(nóng)業(yè)這一國家根基的生產(chǎn)以及實現(xiàn)國防戍邊征兵的功能，戶籍制度被充分的利用，發(fā)揮其經(jīng)濟的，政治的和國防功能。改革開放以來，我國的政治、經(jīng)濟制度改革，為我國的社會經(jīng)濟發(fā)展營造了良好的政策和社會氛圍，傳統(tǒng)的戶籍管理制度也已經(jīng)不能適應(yīng)當前社會的人口流動和人才交流的現(xiàn)實。高校戶籍管理是我國戶籍管理制度中的重要組成部分，對我國高校戶籍管理工作進行創(chuàng)新，這對我國戶籍管理制度發(fā)展具有重要意義。

一、高校戶籍管理發(fā)展和特點

改革開放之后，尤其是上世紀九十年代以來，社會經(jīng)濟的發(fā)展，高校擴招以及其他政治，經(jīng)濟，文化政策的出臺。戶籍管理逐漸開始松動，其中高校戶籍管理作為戶籍管理的重要組成部分，具有其特別的重要性。隨著我國政治，經(jīng)濟制度的改革，高校在管理招生，戶籍管理上較之過去也有了很大的變化。

高校的戶籍管理具有以下幾個方面的特點，第一，高校戶籍管理方式的特殊性。一般社會戶籍管理其多是以地域為劃分，將我國行政區(qū)劃下的同一地區(qū)人口編在同一地域范圍內(nèi)的戶籍之內(nèi)。而高校戶籍管理則是以學校為單位，管理為集體戶口，這與社會的戶籍管理有一定的區(qū)別。第二，高校戶籍管理對象的特殊性。一般戶籍管理的實現(xiàn)是以地域范圍內(nèi)家庭為單位的戶籍集中管理。而高校戶籍管理的戶籍則來自于全國各地，其對象的戶籍通過遷出原戶籍地，落入高校集體戶口，因而高校管理的戶籍對象與社會管理戶籍的對象存在這差異。

二、高校戶籍管理存在的問題

1958年以前，中國沒有嚴格的戶籍管理制度，人們可以自由遷徙。為了實現(xiàn)國家的管理，1958年頒布《中華人民共和國戶口登記條例》，確立了一套較完善的戶口管理制度。自此，以法律形式嚴格限制農(nóng)民進入城市，限制城市間人口流動，在城市與農(nóng)村之間構(gòu)筑了一道高墻，城鄉(xiāng)分離的“二元經(jīng)濟模式”因此而生成。高校戶籍管理在建國后的計劃經(jīng)濟時代就已經(jīng)存在，“計劃經(jīng)濟時期,考上大學后戶口遷入學校,擁有了城市戶口,可以不用擔心自己的身份及生活?！?隨著改革開放的不斷深入，社會經(jīng)濟文化交流的不斷頻繁，戶籍制度以及高校的戶籍管理本身也存在著一些問題，其中表現(xiàn)為兩個主要問題：第一，高校戶籍管理的不到位。這種遷入和遷出的管理制度設(shè)計很完善，但是由于具有非強制性，導致學生在戶口遷出之后，忘記交戶口遷移證或者其他情形導致的“口袋戶”，這給戶籍管理帶來了一定的麻煩。第二，高校戶籍遷出制度無法保障。目前，我國依舊存在著城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，如果學生本來戶籍是農(nóng)村的，上大學時將戶口遷出落到學校的集體戶口。等到學生畢業(yè)之后，由于未在學校所在城市發(fā)展，回來家鄉(xiāng)之后又把戶口遷回來了，只不過現(xiàn)在戶口成了非農(nóng)業(yè)戶口，如此一來，什么待遇都沒有，就是掛了個名。因此戶口遷出，這對于農(nóng)村人來說就是把戶口變?yōu)槌鞘械牧?，無法享受農(nóng)村承包土地責任，宅基地以及其他待遇。

三、解決高校戶籍管理問題的對策

（一）改革高校戶籍管理方式。

“學生的戶口具有人數(shù)多，密度大，停留時間短，流動頻繁，情況復(fù)雜等特點?！?按照目前的高校戶籍管理政策，在目前的高校遷入戶籍制度是按照以下流程進行，拿高校寄達的濾錄取通知書到戶籍所在地的派出所開出戶口遷移證，新生入學報到時，按照規(guī)定，統(tǒng)一將戶口遷移證交到學校的戶籍管理部門，之后在一定時間內(nèi)辦理高校所在地的身份證件。高校作為學生戶口的遷入地，其在接收學生的戶口遷移證管理時由于宣傳未到位，使學生未能意識到戶口遷移的重要意義。因此，高校戶籍管理應(yīng)該從學生角度出發(fā)，在管理遷入學生戶籍時，本著以學生為本的理念，管理學生戶籍。同時，由于戶籍管理的工作量巨大，為了減少可能出現(xiàn)的錯誤和提高效率可以運用計算機實施高校的戶籍管理。基于Web的高校戶籍管理系統(tǒng)的開發(fā)主要包括后臺數(shù)據(jù)庫的建立、維護和前端動態(tài)網(wǎng)頁的建立。高校戶籍管理系統(tǒng)的功能達到了現(xiàn)代高校戶籍管理工作實際應(yīng)用的要求。

（二）完善高校戶籍配套制度。

目前我國高校戶籍管理制度中，對畢業(yè)離校時未落實工作單位的高校畢業(yè)生，學校的檔案機構(gòu)對對其檔案免費保管不收取收服務(wù)費用。學?？筛鶕?jù)本人意愿，將其戶口轉(zhuǎn)至入學前戶籍所在地或兩年內(nèi)繼續(xù)保留在原就讀的高校，待落實工作單位后，將戶口遷至工作單位所在地。超過兩年仍未落實工作單位的高校畢業(yè)生；學校和檔案管理機構(gòu)將其在校戶口及檔案遷回其人學前戶籍所在地。這種遷入原籍的戶籍管理模式使得學生很難享受其本身是農(nóng)村戶口所享有的待遇，而成為城鎮(zhèn)戶口。這樣一種遷回制度無異于剝奪了畢業(yè)生本身享有的一系列權(quán)利，因此高校的戶籍管理對于遷回原籍的畢業(yè)生應(yīng)該出臺相關(guān)的配套的法律制度保障其權(quán)益。

戶籍制度的管理其目的是實現(xiàn)社會治理，以維持社會秩序的穩(wěn)定。因為社會的和諧與穩(wěn)定本質(zhì)上就是一種社會現(xiàn)有秩序的穩(wěn)定。人類社會從傳統(tǒng)的道德約束到現(xiàn)代社會的規(guī)則約束，無一不是為了實現(xiàn)一定價值追求下的社會秩序目的，戶籍制度的發(fā)展應(yīng)該適應(yīng)社會經(jīng)濟文化的發(fā)展而進行改革。

（作者單位：四川師范大學成都學院）

參考文獻：

[1]王變香.淺析我國戶口制度的改革與高校戶籍管理工作的關(guān)系，載中國科技信息.2010 年第18 期.

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關(guān)鍵詞：高等院校 戶籍管理制度 發(fā)展現(xiàn)狀 改革措施

一、前言

隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，經(jīng)濟體制的不斷改革以及我國高等院校教育的不斷深入，我國現(xiàn)有的高等院校的戶籍管理弊端日益顯露，正在向高校提出種種挑戰(zhàn)。深入研究我國高等院校的戶籍管理制度，有特別重要的理論意義和實踐價值。主要體現(xiàn)在，一是能夠減輕高等院校戶籍管理制度的工作負擔，減小工作量；二是能夠更好地促進高等人才的流動，增強人力資源的流動，能夠很大程度上解決高等院校畢業(yè)生的就業(yè)問題；三是能夠在很大程度上促進我國戶籍制度的發(fā)展，使我國的高等院校的戶籍管理制度體現(xiàn)出時代特色。因此，這一課題的研究能夠通過對我國高等院校戶籍管理現(xiàn)狀的分析，從而起到一定積極有效的參考價值。

二、我國高?，F(xiàn)有的戶籍管理弊端分析

高等院校的戶籍管理制度是從我國戶籍管理中分支出來的，應(yīng)該與我國經(jīng)濟發(fā)展，經(jīng)濟體制改革相適應(yīng)的。但是隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，原有的戶籍制度開始顯露出弊端，并不能強有力地促進我國社會的發(fā)展，其主要弊端主要體現(xiàn)在：一是高等院校的人數(shù)不斷擴增，體現(xiàn)出人口密度不斷增大，戶口流動頻繁，高校戶籍管理情況復(fù)雜等特點。隨著高等院校近些年的不斷擴招，給學校和當?shù)氐墓矙C關(guān)帶來了很多困難，高等院校的學生戶籍遷入遷出間隔時間過長，大大增大了工作量，這樣就無法保證戶口遷移工作的及時、快速地完成。在大量高等院校的學生同時進行戶籍遷移中，就會造成數(shù)據(jù)的丟失和錯亂，結(jié)果就造成不少學生在這個過程中成為“黑戶”“人戶分離”等情況，處理不好容易使高等院校的戶籍管理成為我國戶籍管理的累贅。二是不利于學生畢業(yè)后的自由流動。改革開放以后，經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人才需求更加明顯。現(xiàn)在社會的發(fā)展速度依靠的就是人才以及人力資源的有效配置。但是現(xiàn)在的戶籍制度大大制約了遷徙自由，很大程度上阻礙了人才的有效流動?，F(xiàn)有的戶籍制度是二元制，這就人為地造成了公民用工的歧視以及身份的不公平，導致大學生不能夠進行合理流動，用人單位也不能進行自由招聘。這樣就加大了就業(yè)難的現(xiàn)狀，也出現(xiàn)了“一才難求”的境地。

三、我國高等院校學生戶籍管理制度改革

（一）高等院校學生入學不進行戶口遷移

高等院校的戶口管理很大程度上屬于臨時性質(zhì)，學生完成學業(yè)后一般就會離開學習所在地，去其他城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作生活。如果取消戶籍遷移，這樣就會大大提高戶籍管理的效率，也在一定程度上降低資源浪費，同時能夠避免現(xiàn)在在戶籍遷移過程中出現(xiàn)的種種弊端，改善學生的就業(yè)擇業(yè)現(xiàn)狀。具體改革措施：新入學的大學生可以在收到高校的錄取通知書后，學生可以持居民身份證、戶口本、證件照及錄取通知書及時到派出所辦理“戶籍證明”，在這一過程中，原本的“農(nóng)業(yè)戶口”直接可以變更為“非農(nóng)業(yè)和戶口”。入學以后，有學校的戶籍管理部門的工作人員一起管理，學生畢業(yè)時返還給學生本人。在校期間，所需要的戶口證明均可以憑借學生在校的有效證件（學生證）以及戶籍證明辦理。這樣做的好處主要有：一是學生，可以省去入學或畢業(yè)時的戶口遷移的繁瑣，減輕高等院校的戶籍管理所帶來的負擔，方便管理。二是有利于學生更好地擇業(yè)，能夠最大程度地減輕戶口對應(yīng)屆畢業(yè)生、學校以及招聘單位所帶來的壓力。三是，戶籍證明能夠在特殊情況下給學生提供身份證明。

（二）采取身份證制度，使用暫住人口證明

我國現(xiàn)有的第二代身份證具有視讀和機讀雙重功能，能夠在全國范圍中進行查詢和識別。這樣的功能應(yīng)用到戶籍管理工作中，學生入學可以憑借省份證而不是戶口本和戶籍證明，這樣能夠有效地減少戶口遷移帶來的不利方面。除此之外還可以采取打破登記戶口常住地的方式，改用出生地登記方式，這樣做能夠使戶口真正達到統(tǒng)計人口數(shù)量的目的，同時去除了很多附加的行政職能。這樣方便了大學生的自由流動，能夠去除戶籍在尋找工作中的限制，最快找到適合自己的工作崗位。

（二）國家制定有關(guān)法律進行嚴格規(guī)范

加快高等院校戶籍管理的改革速度，必須制定相應(yīng)的規(guī)章制度、法規(guī)條例，是高等院校戶籍管理的模式適應(yīng)社會的發(fā)展，促進人才的流動速度。但是并不是所有的制度和措施都是健康有效的，實現(xiàn)戶口遷徙自由化也并不是一蹴而就的，在整個改革發(fā)展的過程中必須有法律的制約和有關(guān)部門的配合，加快制定有關(guān)高等院校的戶籍管理條例，加強戶籍立法。從適應(yīng)社會的角度出發(fā)，制定新的制度政策，能夠真正做到戶口緊隨工作走，使大學生找到工作就不用擔心戶口，給學生和社會更為靈活的就業(yè)市場。

四、小結(jié)

本文從高等院校現(xiàn)有的戶籍管理制度出發(fā)，探討了現(xiàn)有管理制度出現(xiàn)的弊端，并且本著“以學生為本”“服務(wù)為民”的原則，有針對性的提出了學生入學不遷戶口|實行身份證制度、制定法規(guī)條例等措施，但戶籍管理改革是一個系統(tǒng)管理工程，并不是簡單地戶口遷移，這一問題會涉及社會學、法學、人文學、法學等眾多領(lǐng)域，仍需要今后的不斷研究和探索，以此來完善高等院校的戶籍管理。

參考文獻：

[1]戴璐.高校戶籍管理的育人功能及改革探究[J].茂名學院學報，2010（2）.

[2]劉曉魯.完善高校戶籍管理方法淺析[J].中國西部科技，2010（10）.

[3]朱芳.加強高校戶籍制度改革以促進人才流動[J].杭州電子工業(yè)學院學報（高等教育研究版），2003（2）.

篇9

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.046

急性有機磷中毒病人多病情兇險，進展迅速，呼吸衰竭是其主要死亡原因，而機械通氣則是搶救此類病人的重要措施。所以盡早建立合理人工氣道，選擇正確通氣方式，隨時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，處理腦水腫，加強呼吸道管理，加強機械通氣效果的監(jiān)測，保證能量供應(yīng)等綜合護理方法至關(guān)重要。我科2005年1月～2008年6月?lián)尵燃毙杂袡C磷病人31例，除1例外其余均痊愈出院，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

資料與方法

一般資料：31例患者中男6例，女25例；年齡21～36歲；均為口服中毒。其中敵敵畏24例，樂果5例，甲基2例，服毒量20～200ml，就診時間為服毒后20分鐘～4小時，所有病例全血膽堿酯酶活力(實驗室測定)

救治方法：常規(guī)洗胃、導瀉、灌腸、大量補液利尿、清潔皮膚毛發(fā)，使用特殊解毒劑，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，立即行氣管插管，進行機械通氣保證有效氧供給。我科采用EPrit型呼吸機，機械通氣模式及呼吸機各參數(shù)根據(jù)病人情況隨時調(diào)節(jié)。

救治效果

全部經(jīng)口氣管插管，其中8例改為氣管切開，除1例敵敵畏中毒者由當?shù)匦l(wèi)生院轉(zhuǎn)入我科因服藥量大時間過長，雖全力搶救，仍死于多功能臟器衰竭外，其余均痊愈出院。

氣道護理

一般觀察及護理：對所有病人均采用監(jiān)護儀進行24小時連續(xù)監(jiān)測BP、HR、R、SP0、ECG變化、定時測量體溫，嚴密觀察病人神志、口唇、皮膚、呼吸、尿量情況。自主呼吸頻率的變化及有無人機對抗等，同時加強基礎(chǔ)護理和生活護理。

嚴格無菌操作：由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護功能，加之危重病人抵抗力下降，無疑增加了感染的幾率，因此我們在工作中嚴格執(zhí)行無菌操作，認真執(zhí)行“8步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管每次更換，吸痰盤每日更換2次，定時進行空氣消毒，限制探視，防止醫(yī)源性肺部感染。

經(jīng)口氣管插管的固定：昏迷程度輕或意識清楚的病人，經(jīng)口氣管插管的耐受性差，不配合治療。若導管固定不好，既會因?qū)Ч艿纳舷乱苿佣鼋o病人帶來生命危險，又會因?qū)Ч艿幕顒訉е屡c氣管黏膜的摩擦增加而損傷黏膜。我們用一條35cm×2cm的膠布，從一端剪開32cm，未剪開的一端固定在一側(cè)頰部，將氣管插管靠向口腔的一側(cè)，剪開的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一個頰部，同時要放置牙墊，防防止病人雙齒咬合時夾閉氣管插管，如病人耐受性差，可適當約束病人。

氣道充分濕化：充分進行氣道濕化是氣道護理中的重要環(huán)節(jié)。因阿托品的應(yīng)用抑制了氣管、支氣管黏膜腺體的分泌，以及氣管插管(切開)后吸入的氣體失去了呼吸道的加濕作用，均導致了呼吸道干燥而形成痰痂。但呼吸道的濕化必須以全身不失水為前提，如果機體液體入量不足，即使呼吸道進行濕化，失水的組織而仍處于失水狀態(tài)，因此，機械通氣液入量保持在2500～3000ml［2］。我科所用的呼吸機為全自動化，本身帶有加濕濕化器，可用蒸餾水100～200ml定時注入濕化器中，濕化器的溫度控制在32～35度。同時選用生理鹽水或滅菌注射用水氣管內(nèi)滴入5～10ml/小時。

及時排痰：完成氣道濕化的最終目的是促進痰液排出。在患者排痰功能健全時，應(yīng)用氣道濕化、祛痰藥物的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情每2小時翻身、叩背1次。目的是促進痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣氧合功能，同時也可以改善皮膚血運，防止褥瘡發(fā)生。當排痰功能喪失時，可通過聽痰鳴音和觀察呼吸機氣道壓的升高，用人工吸引的方式來清除，因為當病人出現(xiàn)氣道壓升高或咳嗽時，痰液往往積蓄較多，所以要及時吸引，以免影響通氣彌散功能。對于大量分泌物積聚不易排出者也可考慮通過纖維支氣管鏡來吸引。

定時放松氣囊：注意氣囊充氣要合適，一般充氣量5～10ml，過多可引起氣道損傷，過少則易引起誤吸。氣囊應(yīng)每隔6～8小時放氣5～10分鐘，以解除局部黏膜壓力，避免氣管黏膜長時間受壓引起潰瘍或壞死。

機械通氣效果觀察

病人每分通氣量的觀察：調(diào)節(jié)通氣量是保證有效機械通氣的根本條件。一般成人［3］可用相對大的潮氣量(8～10ml/kg體重)和較慢頻率，以便使病人對呼吸困難的敏感性降低，微弱的自發(fā)呼吸消失，病人感覺舒適。同時呼吸頻率變慢，吸:呼比的呼氣時間延長，有利于CO2排出和靜脈回流。護理上應(yīng)仔細觀察病人的反應(yīng)，一般通氣情況良好時，病人表現(xiàn)較為安靜，自發(fā)呼吸抑制或與呼吸機同步較好，兩側(cè)肺呼吸音清晰、對稱，BP、P頻率平穩(wěn)。反之，若通氣不足，病人則表現(xiàn)煩躁、皮膚青紫或出汗、氣促，與呼吸機不合拍，呼吸音減弱或不對稱，或表現(xiàn)為血壓上升和心率加快，嚴重者甚至發(fā)生心律失常。

管道堵塞與氣道壓力 氣道壓力的高低決定于胸肺順應(yīng)性、氣道通暢度及潮氣量多少三個因素。當胸肺順應(yīng)性未受影響，潮氣量正常時，氣道壓力過高常常預(yù)示管道不通暢或氣道有痰堵塞。該組病人中2例出現(xiàn)次氣道壓力過高現(xiàn)象，1例因病人嘔吐后有誤吸現(xiàn)象，氣管部分堵塞所致，經(jīng)過清理呼吸道后，氣道壓恢復(fù)正常。1例病人為人機對抗，報告醫(yī)生后給予病人肌注安定10mg，氣道壓恢復(fù)正常。良好的呼吸機治療是以最低通氣壓力獲得適當潮氣量，同時以不影響循環(huán)功能為原則。氣道壓力一般維持在15～20cmH2O(成人)［4］。當改變或肺受壓(機械性或血氣胸)、而咳嗽或自主呼吸與呼吸機不同步時氣道壓力也明顯增高，應(yīng)根據(jù)情況迅速處理和調(diào)節(jié)，或及時報告醫(yī)生給予處理。

濕化過度：本組病人中有5例病人，在使用呼吸機初期出現(xiàn)濕化過度情況，通過減少氣管滴入量，并調(diào)低濕化器的溫度(從35℃調(diào)至27℃)，4～6小時后病人痰量逐漸減少。一般情況下若病人無明顯肺部及呼吸道感染情況，每2～3小時吸痰1次；但若頻繁吸痰，間隔

血氣分析與脈搏、血氧飽和度(SPO2)的監(jiān)護：護理人員在監(jiān)護機械呼吸效果時必須隨時注意血氣分析的結(jié)果，特別是注意PaCO2值可反映通氣不足或通氣過度情況。一般動脈血正常pH值為7.35～7.45，PaCO2為4.6～6.0kPa(35～45mmHg)，PaO2為10.6～13.3kPa(80～100mmHg)，當PaCO2>6kPa(45mmHg)常有通氣不足，可發(fā)生高碳酸血癥致呼吸性酸中毒;PaCO2

其他問題：本組病人共發(fā)生報警裝置失靈2例，1例病人是通氣良好時，報警器發(fā)出假報警，另1例是病人通氣不足時未報警，所以使用呼吸機時也不能完全依靠報警裝置。此時對病人體征的觀察很重要，包括SPO2、胸腹的起伏、末梢部位有無紫紺及心率、血壓、尿量等，以判斷病人的通氣情況。

作為急診科護士，平常多熟悉呼吸機性能和工作原理，學會氣道管理和常用參數(shù)的調(diào)節(jié)與觀察，呼吸機使用效果觀察以及各種故障的處理，是護理工作中不可缺少的重要技能。由于呼吸機是近年來在臨床中應(yīng)用的新型現(xiàn)代化儀器，如何正確使用呼吸機，加強氣道護理，觀察使用效果和防止并發(fā)癥，提高呼吸機對挽救病人生命的作用，還需廣大醫(yī)護人員不斷進行臨床研究總結(jié)。

參考文獻

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2 王志紅,周蘭妹,主編.危重病護理學.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007,5:166-178.

篇10

【關(guān)鍵詞】 特重度燒傷 呼吸衰竭 機械通氣 支氣管鏡呼吸機相關(guān)性肺炎

2005年1月—2008年6月收治特重度燒傷并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)及呼吸功能衰竭患者11 例，現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 入選標準

2005年1月—2008年6月收治的患者；成人特重度燒傷≥80％總體面積(TBSA)；入院時有重度吸入性損傷并早期氣管切開；早期應(yīng)用機械通氣治療時間48 h以上后并發(fā)肺部感染明確診斷呼吸衰竭；存活時間21 d以上；排除嚴重燒傷創(chuàng)面膿毒癥、心力衰竭等并發(fā)癥。

1.2 一般資料

11 例患者年齡21～69 歲，男9 例，女2 例，燒傷面積80％～100％總體表面積(TBSA)，Ⅲ度30％～96％TBSA。其中火焰燒傷10 例，熱液燙傷1例。

1.3 診斷標準

呼吸機相關(guān)性肺炎［1］；機械通氣治療時間48 h以上；有明顯的肺炎影像學證據(jù)；無明顯其他原因可解釋的發(fā)熱(T＞38℃)或T＜35.5℃，白細胞升高或降低，伴有痰量增加及肺部干口羅音或喘息，氣管內(nèi)吸出物細菌培養(yǎng)連續(xù)2次為同一致病菌。呼吸衰竭診斷見參考文獻［2］；燒傷均經(jīng)后期手術(shù)二次確診，重度吸入性損傷早期均經(jīng)支氣管鏡檢查確診［2］。

1.4 治療方法

1.4.1 建立人工氣道

11 例患者均在入院6～12 h內(nèi)(傷后24 h內(nèi))氣管切開。

1.4.2 機械通氣［3］

指征：鼻導管吸氧在40％～50％仍然進行性缺氧，PaO2＜60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，PaO2/FiO2≤300。模式：間隙指令通氣(SIMV)，輔助/控制通氣(A—CV)，連續(xù)氣道正壓(CPAP)。參數(shù)選擇：潮氣量6～8 mL/kg；吸氣平臺壓≤30 cmH2O；PEEP 5～15 cmH2O，F(xiàn)iO2 40％～60％。頻率10～18次/min，吸呼比(IE)1.0∶1.5～2.0。監(jiān)測指標：神志、心率、動脈血氣分析pH、PaO2、PaCO2變化。根據(jù)監(jiān)測指標隨時調(diào)整機械通氣參數(shù)及模式。

1.4.3 纖維支氣管鏡檢查及吸痰灌洗

根據(jù)病情及患者臨床表現(xiàn)及時應(yīng)用纖維支氣管鏡，纖維支氣管鏡可在直視下明確治療效果，清除黏稠痰液和壞死黏膜、局部用藥(重組人表皮生長因子＋凝血酶)、獲得準確痰培育標本。方法為：痰多及肺部感染嚴重時可每日1次，病情好轉(zhuǎn)時可隔日1次，平穩(wěn)后每周2～3次，每次先吸除痰液和壞死黏膜，黏稠痰液不易吸除時再用0.9％氯化鈉注射液灌洗，總量每次雙肺不超過300 mL，以免引起肺水腫，最后再局部用藥，每次做痰培養(yǎng)加藥敏感檢查，若為對慶大霉素敏感細菌感染時可局部用藥中加慶大霉素。

1.4.4 俯臥位通氣

每日3～4次，每次1～2 h，加強拍背。

1.4.5 鎮(zhèn)靜

對于煩躁或人機對抗嚴重的患者可交替應(yīng)用中樞神經(jīng)抑制藥或冬眠療法，必要時可應(yīng)用肌松劑。

2 結(jié)

果

本組11 例患者，治愈7 例，死亡4 例，治愈率64％，在治療過程中，11 例患者均并發(fā)肺部感染(創(chuàng)面膿毒癥4 例，胃腸道功能障礙3 例，心功能障礙3 例，腦功能障礙1 例)。4 例均死于呼吸衰竭。纖維支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)11 例中5 例為綠膿桿菌感染為主，3 例為金黃色葡萄球菌感染為主，3 例為混合感染。機械通氣開始時間為傷后最早6 h，最晚7 d，持續(xù)應(yīng)用時間最短7 d，最長30 d，11 例均早期(4～7 d)行四肢手術(shù)切削痂自體微粒皮移植生物敷料覆蓋術(shù)。

機械通氣前后PaO2/FiO2比值，早期均明顯改善，11 例通氣前PaO2/FiO2比值為189.32±52.24。通氣后比值為328.23±107.02。差異有極顯著性(P＜0.01)，pH、PaCO2治療前后比較差異無顯著性。

4 例死亡患者，死亡前1周左右開始表現(xiàn)為嚴重的低氧血癥，最后均死于呼吸衰竭。

3 討

論

大面積燒傷伴有重度吸入性損傷患者肺功能障礙是主要的死亡原因。早期氣管切開應(yīng)用機械通氣保持氣道通暢、糾正缺氧是目前最重要的治療方法。11 例患者在早期氣管切開應(yīng)用機械通氣治療過程中均發(fā)生了肺部感染致呼吸衰竭。主要原因為重度吸入性損傷、大面積燒傷、手術(shù)及機械通氣過程中不可避免的院內(nèi)感染(包括氣管插管、吸痰、胃內(nèi)容物反流、肺損傷)引起VAP有關(guān)。VAP是患者接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺部感染［1］。我國VAP發(fā)生率為9％～70％，病死率達50％～69％［4］。本組病死率36％，治療效果較好，主要為我們早期應(yīng)用保護性機械通氣支氣管鏡檢灌洗治療方法發(fā)揮了重要作用。

早期機械通氣的應(yīng)用：對于嚴重燒傷患者一旦有呼吸功能不全時就可以應(yīng)用機械通氣，可有效防治呼吸衰竭，當患者并發(fā)呼吸衰竭后更應(yīng)盡早應(yīng)用。本組11 例臨床分析早期機械通氣可明顯提高PaO2，改善氧合。

保護性機械通氣策略：吸入性損傷、肺感染、ARDS是燒傷并發(fā)呼吸衰竭的主要原因，其主要為廣泛的支氣管黏膜、肺泡毛細血管損傷，滲出增加，肺順應(yīng)性下降等引起的頑固性低氧血癥是其主要的病理生理改變［1］，目前許多國內(nèi)外研究證明應(yīng)用機械通氣不當導致的肺損傷(ALI)可加重肺部損傷，保護性機械通氣策略可最大限度地減少肺損傷［5］。本組11 例臨床分析應(yīng)用較小的潮氣量，限制吸氣平臺壓，選擇最佳的PEEP，即在FiO2＜0.5、PaO2/FiO2＞300 mm Hg且心排出量無明顯降低的PEEP，與傳統(tǒng)的機械通氣比較PaO2無明顯變化，pH、PaCO2無明顯提高，故應(yīng)用保護性機械通氣策略可明顯減少ALI，又可糾正低氧血癥，避免因早期呼吸衰竭死亡，為治療爭取寶貴的時間。

纖維支氣管鏡檢查及吸痰灌洗：可明確診斷，指導治療，提高肺部感染的病原學診斷，指導抗生素應(yīng)用，促進痰液的排出，局部用藥可明顯促進吸入性損傷氣管黏膜的愈合，除在臨床應(yīng)用中有短暫的不適外未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥，臨床中可大膽應(yīng)用，但是對有凝血功能障礙、嚴重心肺功能障礙等要慎用，除非有窒息可能，1天不要超過1次為宜，灌洗不當可引起肺水腫又可減少肺泡表面活性物質(zhì)。早期手術(shù)治療消滅燒傷創(chuàng)面，營養(yǎng)治療、抗感染治療是燒傷治療的根本。

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松：11 例患者治療過程中均有不同程度的人機對抗、焦慮、煩躁、疼痛，我們根據(jù)每例患者的臨床特點制定了詳細的鎮(zhèn)靜方案，其主要目標與標準為在最大限度地減少患者人機對抗、焦慮、煩躁、疼痛的基礎(chǔ)上隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量并且實行每日喚醒制。11 例患者最輕者僅僅應(yīng)用即可，最重者持續(xù)鎮(zhèn)靜21 d并且最嚴重時應(yīng)用了肌松劑。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松臨床應(yīng)用過程中效果良好，無明顯不良反應(yīng)，并且保證了機械通氣過程中患者的安全與舒適。

本組仍有4 例患者死于呼吸衰竭，4 例患者呼吸機應(yīng)用均＞14 d，最長的30 d，死亡前15 d左右臨床均表現(xiàn)為嚴重的呼吸機不能糾正的低氧血癥，聽診和胸部X線片顯示雙肺密集增高陰影，而無其他明顯臟器并發(fā)癥，痰培養(yǎng)多為混合感染，幾乎對所有抗生素均耐藥，故VAP仍需要在今后臨床工作中加以重視。

參考文獻

［1］劉明華，張慶玲，府偉靈.呼吸機相關(guān)性肺炎的流行病學和診斷進展［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14(1)：116.

［2］黎鰲.燒傷治療學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：229384.

［3］衛(wèi)偉，夏照帆.燒傷患者的呼吸支持治療［J］.中華燒傷雜志，2006，22：391393.