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【關鍵詞】 高危藥品；藥物管理；醫(yī)院；安全性

作者單位：450008 鄭州，河南省胸科醫(yī)院護理部

保障患者安全是對醫(yī)療機構(gòu)的最基本要求，也是近年來世界衛(wèi)生組織和我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)最重視的課題之一。1999年，美國醫(yī)學研究所（the Institute of Medicine，IOM）發(fā)表了《犯錯人皆難免：構(gòu)建更安全的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)》《To Err Is Human：Building a Safe health System》一書，其研究結(jié)果令人震驚：美國每年因醫(yī)療差錯致命的人數(shù)在44 000～98 000，在除疾病外的各種死因中排名第一，用藥差錯是醫(yī)療差錯的主要原因之一［1］。用藥安全引起了世界各國的重視，特別是高危藥物（high-risk medication）的使用。中國醫(yī)院協(xié)會自2007-2010患者安全目標中均提出提高用藥的安全性。但高危藥品是近幾年才提到，醫(yī)務人員尚缺乏認識，在管理上急需完善。

1 高危藥品的概念

1995～1996 年間，美國的醫(yī)療安全協(xié)會（the Institute for Safe Medication Practices，ISMP）對最可能給患者帶來傷害的藥物進行了一項調(diào)查，結(jié)果表明，大多數(shù)致死或嚴重傷害的藥品差錯是由少數(shù)特定藥物引起的［2］。ISMP 將這些若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物稱為“高危藥物”，其特點是出現(xiàn)的差錯可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴重［3］。2003 年ISMP 第一次公布了高危藥物目錄。2008年公布的高危藥物除原來的19類高危藥物外，還包含了13種高危藥物。ISMP 確定的前5位高危藥物分別是：胰島素、阿片類、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、靜脈用抗凝藥和高濃度氯化鈉注射液（>0.9%）［4］。

2 高危藥物管理現(xiàn)狀

目前，國際上很多國家和地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)都建立了高危藥品管理制度，每所醫(yī)院都有符合本醫(yī)院實際的高危藥品目錄清單。但我國醫(yī)療機構(gòu)普遍還沒有確立高危藥品的概念，我國內(nèi)地的醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)還沒有建立完善的高危藥品管理制度,一些醫(yī)院有高危藥品說法,但概念不一,尚無統(tǒng)一的管理模式［5-7］。衛(wèi)生行政部門雖然也提出要加強高危藥物的管理，但整體而言，尚缺乏相應的管理制度和操作規(guī)范。醫(yī)務人員通常都有高危藥物意識，但概念不夠明確，如有的醫(yī)務人員認為高危藥品即本身毒性大、不良反應嚴重的藥品；也有認為高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。國際醫(yī)院管理標準（JCI）中對高危藥品沒有強制性規(guī)定，醫(yī)務人員對高危藥物相關知識相對缺乏,根據(jù)對三級醫(yī)院98名臨床醫(yī)務人員的調(diào)查顯示：84.7%的醫(yī)務人員不清楚高危藥品的概念，93.2%的醫(yī)務人員認為非常必要學習高危藥品管理知識。

3 管理對策

3.1 制定醫(yī)院高危藥品管理制度、種類和目錄 針對高危藥品建立醫(yī)、藥、護三位一體的管理組織，應根據(jù)本醫(yī)院具體用藥的情況和既往嚴重不良反應發(fā)生情況，確立本醫(yī)院高危藥品的種類和目錄，加強高危藥品的管理。由醫(yī)院藥事管理委員會組織制定高危藥品管理制度、高危藥品目錄和干預措施，對高危藥品實行規(guī)范化管理，并負責高危藥物管理制度的落實和監(jiān)督，做好藥物不良事件收集和處置等工作，并及時做好信息反饋，完善管理制度以確保工作的有效開展。

3.2 加強對醫(yī)務人員高危藥品知識的培訓 醫(yī)院綜合本著缺什么補什么的原則，對醫(yī)師、護理人員、藥學人員分別進行培訓。特別針對直接操作或接觸高危藥品的醫(yī)生、藥學人員、護理人員重點進行培訓。對護理人員應著重培訓高危藥品常用劑量、極量、用法、禁忌、注意事項、嚴重不良反應等，使護士掌握更多的藥物知識，不再盲目機械的執(zhí)行醫(yī)囑，對有問題的醫(yī)囑有能力及時提出質(zhì)疑，建議醫(yī)生修改不利于患者的治療方案。對新入科的護士加強培訓，以減少用藥差錯的發(fā)生［8］。在處理和執(zhí)行醫(yī)囑時加強核對，及時堵塞漏洞。在用藥過程中注意觀察不良反應，并做好相應的處理。強化醫(yī)務人員高危藥品風險意識，使其牢記該類藥品潛在風險和注意事項，重視風險控制。在給藥時，嚴格執(zhí)行給藥的“5F”原則，即患者對（fight patient）、藥品對（fightdrug）、劑量對（fight dose）、給藥時間對（fight time）、給藥途徑對（fight route），以確保正確給藥。

3.3 專柜存放 設置警示牌 對高危藥品應專柜存放，為提醒醫(yī)護人員注意, 應在高危藥品區(qū)域內(nèi)設置黑色警示牌或在藥品包裝加以區(qū)別［5］。對不能直接靜脈注射的高危藥品, 如10% 氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液等, 在專柜設置醒目紅色標識予以警示性提示。對外觀相似的藥物進行特殊標記,如10%氯化鉀注射液和10% 氯化鈉注射液均為10 ml 玻璃安瓿包裝, 在其標簽上采用不同顏色進行區(qū)分，避免錯誤使用等。

3.4 實行電子處方 電子處方會降低紙質(zhì)處方的差錯，如可避免紙質(zhì)處方筆跡不清因轉(zhuǎn)抄而犯錯；通過對藥物名稱、劑量、給藥途徑和給藥頻率等重要選項值的限制從而提高了處方的安全性；電子處方還可減少醫(yī)療及相關人員的工作量，提高效率；另外，計算機化能確保臨床決策系統(tǒng)的實施，如藥物過敏核查、藥物相互作用、劑量過高以及根據(jù)患者臨床情況、年齡和腎功能推薦合適劑量［4-5］。

3.5 設定高危藥品限制措施 高危藥物的管理應貫穿于醫(yī)生開具處方、電腦錄入；藥師調(diào)劑、藥物領??；醫(yī)務人員給藥等整個醫(yī)療過程。高危藥物警示措施可從最大安全劑量、給藥途徑、給藥頻率、禁忌證、妊娠期用藥、嚴重藥物相互作用、藥物不良反應等環(huán)節(jié)進行干預，如建立藥物最大安全劑量警示系統(tǒng)，設置藥物每天最大安全劑量，當醫(yī)生開出每次劑量和給藥頻率時，系統(tǒng)會自動計算，若超過每天最大安全劑量時，電腦出現(xiàn)警示畫面，請醫(yī)生再確認或修改處方；對于給藥途徑不當會導致嚴重不良事件的藥物進行給藥途徑的限制，避免給藥途徑錯誤導致的差錯。

3.6 建立安全使用操作流程 從領取、儲存、調(diào)配到使用，建立流程圖，每個環(huán)節(jié)嚴格查對，確保使用安全。

3.7 對患者實施安全用藥健康教育 制訂高危藥品風險告知流程，在使用此類藥物時向患者告知潛在風險，從而減少因溝通不良帶來的醫(yī)療糾紛。護士應詳細告知患者用藥的名稱、用法、作用及可能出現(xiàn)的副作用，鼓勵患者參與治療或?qū)Σ僮饔幸蓡枙r提出質(zhì)疑，及時向醫(yī)務人員反映用藥后的自我感覺，警惕和詢問是防止用藥差錯的好方法。醫(yī)護人員應加強與患者的溝通，及時發(fā)現(xiàn)差錯，提高用藥的安全性。

參考文獻

［1］ IOM （INSTITUTE OF MEDICINE）. To Err Is Human：Building a SaferHealth System. Washington， DC： National Academy Press,2000.

［2］ PATIENT SAFETY ALERT. High-alert medications and patientsafety. Int J Qual Health Care，2001，3（4）：339-340.

［3］ High-Alert Medications and Patient Safety ［J/OL］.The Jointcommission，1999，（11）.［2008-11-12］. http//省略/sentinelevents/sentineleventalert/sea_11.htm.

［4］ 張波, 梅丹. 醫(yī)院高危藥物管理和風險防范. 中國藥學雜志, 2009, 44（1）：3-5.

［5］ 孫世光，李秀敏，崔杰,等.醫(yī)院高危藥品管理模式研究.藥學服務與研究，2010，10（4）：256-259.

［6］ 張幸國,饒躍峰,張國兵,等.醫(yī)院高危藥品管理制度的理論研究和實踐.中國藥房,2009，20（22）：22-23.

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關鍵詞　手術藥房　術中用藥　退藥　特殊藥品　高危藥品　抗菌藥物

中圖分類號：R954　文獻標識碼：C　文章編號：1006-1533(2011)02-0068-03

我院是一所大型三級甲等綜合性教學醫(yī)院，全院共有床位1700余張，手術室46間，每年手術治療患者出院近3萬人次。隨著手術室工作量與日俱增，手術用藥的不可預知性因素也有所增加，確保術中用藥安全、有效、便捷、經(jīng)濟的重要性日益凸顯。2009年4月我院于新手術樓啟用之際，正式掛牌成立上海市第一家手術藥房，通過建立和完善嚴格的手術室藥品分類管理制度來確保手術用藥管理科學化、制度化和規(guī)范化。

1　有利于手術室藥品管理科學化、規(guī)范化

退藥是長期困擾藥劑科科學有序管理藥品的問題。在我院，術后退藥幾乎占住院藥房退藥總量的50％。為-緩解術后退藥多而頻繁的問題，手術藥房針對不同病種手術的用藥制定手術室基本藥品目錄和基數(shù)，各手術間、誘導室、蘇醒室、搶救車儲備一定品種、足夠數(shù)量的藥品。普通藥品實行基數(shù)補充法，每日由藥師按照手術系統(tǒng)藥品出庫信息單進行審核、調(diào)配、核對，并送至各手術間。為滿足手術患者個體化用藥的需求，我院在手術室推行“先用藥，后結(jié)算”的模式，目前設立4種手術藥箱(介入手術藥箱、神經(jīng)外科手術藥箱、血管外科手術藥箱和移植手術藥箱)，并確定相應的藥品基數(shù)。除移植手術藥箱外，其它手術藥箱每日由藥師在規(guī)定時間送到指定手術問，交給具有護師以上專業(yè)技術職務資格的護理人員清點、簽收、保管、使用、記錄用量。手術結(jié)束后，由藥師到手術間核對藥箱內(nèi)藥品剩余數(shù)和使用清單記錄數(shù)相加是否與基數(shù)一致，確認一致后，由藥師登錄手系統(tǒng)，按照實際使用量記賬。藥箱收回手術藥房，藥師再次核對是否與手術系統(tǒng)信息一致，確認一致后，方可進行調(diào)配，補足藥箱基數(shù)，備用。如有移植手術時，由手術醫(yī)師提前通知手術藥房，藥師收到通知后，按照移植手術藥品目錄基數(shù)進行調(diào)配、核對，然后按以上操作流程執(zhí)行。

以往由于手術用藥的不可預知性，每位手術患者需要由病區(qū)從住院藥房領取足量藥品帶至手術室，術后再將多余藥品退回住院藥房，這樣的流程耗時3～4d。由于退藥存在時間差，當患者出院而撤走病歷后，藥品費用無法退回其賬戶，給患者造成損失。藥品一旦離開藥房，往往缺乏有效監(jiān)管，特別是需要低溫保存、避光保存的特殊藥品，其質(zhì)量很難得到保證。對于退回的藥品，藥師只能簡單地對外觀、批號、有效期進行檢查，而無法對藥品內(nèi)在質(zhì)量進行監(jiān)控，一旦出現(xiàn)問題很難追溯。

如今，藥品始終在手術室的潔凈環(huán)境中流通，溫度、濕度、光線等適宜且穩(wěn)定，患者用藥安全、有效得到保障。術后，藥師能根據(jù)患者使用藥品情況及時記賬，避免藥品漏記、錯記、多記或少記的現(xiàn)象，患者用藥便捷、經(jīng)濟得到保障。手術用藥的流通、使用等環(huán)節(jié)的紕漏被逐一填補，逐漸形成一種科學、有序、嚴謹、規(guī)范的動態(tài)化管理。

2　有利于加強手術室特殊藥品管理

特殊藥品是指品、、醫(yī)療用毒性藥品及參照品管理的藥品。門、急診藥房和住院藥房的特殊藥品管理經(jīng)過多年實踐已趨規(guī)范，而手術室作為醫(yī)療機構(gòu)特殊藥品用量較大的科室之一，長期以來由于種種原因，藥學專業(yè)人員未能直接參與管理。囿于對手術室運轉(zhuǎn)情況了解的局限性，監(jiān)督執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)品“五?！惫芾碇贫?、《特殊藥品管理辦法》和《處方管；理辦法》的難度較大。信息與處方不符、空安瓿與使用數(shù)量不符、麻醉醫(yī)師用藥后委托護師代為開具處方、特殊藥品白天存放不加鎖等現(xiàn)象時有發(fā)生。

手術藥房建立后，特殊藥品統(tǒng)一由其管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)特殊藥品“五?！惫芾碇贫?。特殊藥品儲存在手術藥房的保險柜內(nèi)專柜加鎖，實施24h紅外線防盜監(jiān)控。由具備藥師以上專業(yè)技術職務資格并經(jīng)品臨床使用與規(guī)范化管理培訓考試合格的專人(雙人雙鎖)負責管理。建立特殊藥品專用賬冊，進出逐筆記錄日期、品名、生產(chǎn)廠家、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、憑證號、領用部門、發(fā)藥人和復核人。每日早、晚清點特殊藥品各一次，做到賬物相符，日清日結(jié)。

針對手術需求，我院設立4種箱：常規(guī)箱、急診箱、移植箱和內(nèi)鏡箱。常規(guī)和急診箱加鎖置于藥車中，每日7：00由藥師發(fā)放給具有醫(yī)師以上專業(yè)技術職務資格并經(jīng)考核合格取得品處方資格證的麻醉醫(yī)師，麻醉醫(yī)師清點、簽收后負責保管。麻醉醫(yī)師使用后及時、準確開具專用處方，登錄手術系統(tǒng)記賬，并將專用處方、空安瓿、剩余藥品放回箱中，供藥師整理和核查。藥師整理前一日回收的箱，逐一審核處方，對符合規(guī)范的處方再次核對手術系統(tǒng)特殊藥品出庫信息與處方、空安瓿種類、批號和數(shù)量是否一致，確認一致后方可進行調(diào)配，補足藥箱基數(shù)?？瞻碴郴厥蘸笥蓪Ｈ说怯浫掌?、藥品名稱、規(guī)格、批號、數(shù)量，并與特殊藥品專用賬冊核對并確認一致后，送至指定地點監(jiān)督銷毀，并做好記錄。每日麻醉專用處方由藥師根據(jù)分類編號裝訂，保留3年備查。藥師將患者姓名、病區(qū)(包括床位)、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、發(fā)藥人、復核人專冊登記。每日下午，藥箱由藥師清點后確認使用數(shù)和剩余數(shù)并收回，留待次日整理、調(diào)配、復核。移植和內(nèi)鏡箱在有相關手術時由藥師交給麻醉醫(yī)師簽收、保管和使用，麻醉醫(yī)師操作規(guī)程和藥師操作規(guī)程與常規(guī)箱的情況相同。

自從藥學人員直接參與手術室特殊藥品的管理以來，手術室特殊藥品準確、合理、便捷使用得到保障，規(guī)范和加強了關鍵環(huán)節(jié)的藥物交接程序，限制了無關人員接觸，做到了特殊藥品空安瓿種類、數(shù)量、批號三者“賬物相符”，有效杜絕了特殊藥品的濫用和外流。

3　有利于加強手術室高危藥品管理

美國藥物安全使用協(xié)會(ISMP)將高危藥品定義為：由于錯誤使用而有很大可能對患者造成嚴重傷害或危險的藥物。而我們國內(nèi)醫(yī)院目前對于高危藥品的定義尚未統(tǒng)一，常將高危藥品與普通藥品混放在一起，建立高危藥品管理制度的醫(yī)院屈指可數(shù)。特別是對于需要迅速、準確用藥的科室(如手術室)，若高危藥品分類不清晰、標識不醒目，因誤拿、誤用而危及患者的隱患始終存在。

根據(jù)高危藥品定義，結(jié)合我院基本藥品目錄，本院將一些常用的、風險因素高的品種列入手術室高危藥品目錄，進行分類管理，主要有以下6類：高濃度電解質(zhì)；吸入和靜脈；細胞毒性藥；抗凝溶栓藥；肌肉松弛藥：胰島素制劑。手術藥房制訂并嚴格執(zhí)行高危藥品

管理和操作規(guī)范：在手術藥房設專柜、手術間設專用藥箱和藥盒存放高危藥品，避免與普通藥品混合存放，并設置醒目標識；每天由藥師進行基數(shù)檢查和藥物補充，調(diào)配、發(fā)放均實行雙人復核制度，確保準確無誤；藥師定期與臨床醫(yī)護人員溝通，開展高危藥品相關資訊宣教；加強高危藥品的不良反應監(jiān)測，評價其療效和安全性，并定期匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員。對高危藥品進行規(guī)范化管理后，在有效提高醫(yī)院高危藥品管理質(zhì)量的同時，顯著提高了臨床用藥準確性，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了醫(yī)患關系。

此外，住院患者常規(guī)細胞毒性藥通常由靜脈藥物配置中心集中完成沖配，而介入手術使用的細胞毒性藥在手術室中沖配，缺乏必要的防護措施，護師在配制和使用抗腫瘤藥物時會因長期低劑量直接接觸(呼吸道吸入、皮膚吸收、口腔攝入)抗腫瘤藥物而對健康帶來危害。經(jīng)過藥劑科、護理部、設備科等多方協(xié)調(diào)，手術室護師得以在凈化室、生物安全柜、隔離衣等防護措施齊全的環(huán)境中負責細胞毒性藥的沖配。在確保藥品質(zhì)量的同時，有效加強了職業(yè)防護，保障了護理人員的健康。

4　有利于加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理

手術部位感染和全身性感染是患者術后最常見的院內(nèi)感染。臨床實踐和研究證實，在圍手術期合理預防性應用抗菌藥物可顯著降低感染發(fā)生率，提高患者治愈率?？咕幬锸褂貌划敾驗E用(術后連續(xù)多日用藥與術前短期足量用藥相比)并不能進一步降低手術部位的感染發(fā)生率，反而增加耐藥菌株產(chǎn)生和菌群紊亂的可能，同時亦加重藥物不良反應，還加重患者的經(jīng)濟負擔。

手術藥房臨床藥師根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，對外科圍手術期預防應用抗菌藥物作了規(guī)范要求，建立了抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師的處方權(quán)限，并結(jié)合臨床實際，綜合考慮手術種類、部位、術中可能污染傷口的病原菌種類等因素，從以下方面評價和判斷抗菌藥物使用是否合理：用藥適應證、藥物品種、給藥起始和持續(xù)時間、給藥方式、給藥劑量、術后停藥時間、聯(lián)合用藥情況等。強調(diào)綜合性防治措施，擺脫對抗菌藥物的過度依賴，重視無菌操作、消毒、隔離等簡便、經(jīng)濟的傳統(tǒng)措施。

臨床藥師參與圍手術期預防性使用抗菌藥物的監(jiān)督和管理后，清潔手術不使用抗菌藥物，術前給藥時間

5　有利于人力資源優(yōu)化配置

以往藥品在住院藥房、病區(qū)、手術室之間的多次流通(反復領取和退回)制約了各部門挖掘潛能、提高效率。以介入科(22病區(qū))為例，以前術中用藥領用流程涉及醫(yī)師、藥師、病區(qū)護師、手術室護師、工勤人員等多個工種，每日約需7h。新的術中用藥供應流程只需藥師和手術室護師每日花費1.5h，醫(yī)師、病區(qū)護師、工勤人員的勞動力得到解放，藥品在手術樓內(nèi)的“小流通”與原先在醫(yī)院內(nèi)涉及各病區(qū)、住院藥房、手術室的“大流通”相比，醫(yī)、藥、護等各部門人力資源得到集中優(yōu)化配置，工作效率顯著提高。

6　結(jié)語

我院1年多來的實踐證明，設立手術藥房、對手術室藥品進行分類有助于加強對特殊藥品、高危藥品、抗菌藥物等重點門類藥品的監(jiān)管，對科學化、動態(tài)化、規(guī)范化管理術中用藥大有益處。各級醫(yī)院建立適宜規(guī)模的手術藥房，制定切實可行的制度是大勢所趨。目前，我國手術藥房的建設尚處于起步階段。筆者希望與兄弟單位就如何建立更加行之有效的管理體系進行更多的探討與交流，在不斷實踐中改進和優(yōu)化術中用藥的現(xiàn)有管理模式，進一步規(guī)范手術藥品管理，降低醫(yī)院運作成本，提高工作效率，改善藥學服務質(zhì)量。

參考文獻

1　陳慧英，王春穎，張捷，等，我院住院病人藥品退回情況分析，醫(yī)學信息，2008，21(12)：2296－2299

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[關鍵詞] 護理站；搶救藥品；管理；問題；對策

[中圖分類號] R954 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）04（c）-0137-03

Problem and countermeasure of rescue drug management in the ward nursing station of our hospital

WANG Qing-xian MA Yue-jing

Department of Pharmacy，Materal and Child Health Care Hospital of Tongzhou District in Beijing City，Beijing 101100，China

[Abstract] With the vigorous development of the medical industry，the rescue drug management in ward nursing station as an important part of drug management has been increasingly emphasized，which has gradually become a standard measure of medical level.However，it still has many problems in the daily management work.This paper analyze the problems existing in the drug management of ward nursing station，then put forward the corresponding countermeasures in order to ensure the safety of the patient′s medication.

[Key words] Nurse station；Rescue drugs；Management；Prolem；Countermeasure

藥品是防病治病、康復保健的特殊商品，其是否安全有效直接關系著患者的身體健康乃至生命安全[1]，因此，對藥品質(zhì)量的管控在藥品管理中占有舉足輕重的地位。病區(qū)護理站藥品管理是藥師對藥品的最終管理，是藥物進入臨床應用前的最后一次關口。一般情況下，醫(yī)院藥劑科僅負責藥房以內(nèi)的藥品管理，病區(qū)護理站的藥品則由護士自行管理[2]，其配制操作質(zhì)量及其管理制度是否規(guī)范將會直接關系到醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，因此值得本院藥師高度重視。

采購到合格的藥品并對其進行養(yǎng)護管理是關系到藥品質(zhì)量的一個非常重要的環(huán)節(jié)。按照《中華人民共和國藥品管理法》和《醫(yī)院藥劑管理辦法》中的規(guī)定，應堅決杜絕和排查假藥品進入藥房[3]。藥品在存儲過程中受內(nèi)因和外因的雙重影響，會發(fā)生質(zhì)量的變化，進而影響藥品的治療效果，輕者藥品無效延誤了患者的最佳治療時機，再者使患者得不到有效的治療而使病情加重，更嚴重的是患者服用了不治病的藥而致病。長期以來，護理站都有一些必備的搶救藥品，即基數(shù)藥品。護理站搶救藥品的質(zhì)量直接影響患者的搶救效果，其養(yǎng)護管理更應該引起重視。

由于本院護士對搶救藥品管理知識掌握不夠清楚，再加上對搶救藥品管理缺乏應有的責任心，導致病區(qū)護理站搶救藥品管理比較混亂。為確保本院各個科室的每一名患者都能使用到安全有效的藥品，2015年1月以來本院藥劑科與護理部加強合作，每月定期、定時對病區(qū)護理站搶救藥品管理進行檢查督導，查找搶救藥品管理中存在的問題，分析原因所在并積極采取進一步的改進措施，以保證本院病區(qū)護理站搶救藥品的安全管理?，F(xiàn)將本院病區(qū)護理站搶救藥品在配制操作、質(zhì)量管理等方面存在的問題和對策歸納如下。

1 藥品管理制度和法律不健全

1.1 存在的問題

1.1.1 藥品管理制度不健全 本院大部分科室沒有建立搶救藥品管理制度，由此導致醫(yī)護人員對病區(qū)護理站的搶救藥品缺乏科學的管理意識及健全的管理體制，在管理細節(jié)方面存在諸多問題，例如搶救藥品未能做到專人管理，沒有定期的藥品檢查記錄，搶救藥品目錄不健全等。

1.1.2 法律意識淡薄 醫(yī)護人員法律意識淡薄，對藥品管理的相關規(guī)章制度及法規(guī)模糊不清，在具體操作中不注意規(guī)范行為。

1.2 對策

1.2.1 對醫(yī)護人員進行藥品管理教育工作 藥師參加醫(yī)院的質(zhì)量查房，將病區(qū)藥品的管理列入藥師質(zhì)量查房工作；每周對病區(qū)護理站的搶救藥品進行檢查監(jiān)督，協(xié)助護士落實藥品的保管、使用等管理工作；建立完善的搶救藥品質(zhì)量檢查制度，明確臨床科室中的護士長為所在科室藥品質(zhì)量管理第一責任人，其對科室藥品進行監(jiān)督管理，明確崗位職責，定期檢查科室內(nèi)的搶救藥品。

1.2.2 規(guī)范法律意識 在實際工作中還應加強護理人員對藥品管理法律法規(guī)的了解，規(guī)范護理行為，嚴格執(zhí)行相關的規(guī)章制度。利用舉行講座、宣傳欄等多種方式宣傳藥品安全管理的方法、技巧及其重要性，同時定期組織護士、藥師學習《中華人民共和國藥品管理法》及《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等法規(guī)中的內(nèi)容[4]，使全院醫(yī)護人員對于藥品管理有一個徹底的認識。同時，要在各個病區(qū)選擇工作態(tài)度認真、責任心強的護理人員承擔搶救藥品的領取及管理工作。

2 品種與數(shù)量管理

2.1 存在的問題

2.1.1 幾種藥品混放 由于要節(jié)約空間，個別科室的護士通常把不同規(guī)格、不同批號以及不同的搶救藥品混放在一個藥盒或放在同一個抽屜內(nèi)，需要用藥時再去藥盒或抽屜里找。這一方面容易拿錯藥，另一方面不容易找到自己需要的藥品，因此存在嚴重的安全用藥隱患。有些科室還會將一些搶救用注射劑放在其他藥品的藥盒內(nèi)，且并未對藥品品種及規(guī)格進行分類管理，例如阿托品注射液由于用途不同，其規(guī)格也不相同，檢查時發(fā)現(xiàn)同一個藥盒中0.5、1.0、5.0 mg的阿托品注射液都有，或者氯化鉀注射液和硫酸鎂注射液混裝在一起，緊急狀態(tài)下這樣存放很容易發(fā)生差錯事故[5]。此外，由于搶救藥品是隨時補充的，添加的無秩序性導致同一種搶救藥品出現(xiàn)諸多批號，近效期搶救藥品不能及時消耗，未體現(xiàn)先進先出原則。

2.1.2 高危及易混淆藥品擺放混亂 高危藥品大多數(shù)是急救藥品，護士接受此類藥品管理的專業(yè)培訓比較少，擺放混亂，如果使用時不注意，極易發(fā)生醫(yī)療事故。

2.1.3 毒麻、一類管理不規(guī)范 本院毒麻藥品的管理存在很多漏洞，臨床科室在使用毒麻、一類時也存在節(jié)余情況[6]，特別是兒童，應加強對毒麻藥品的使用管理。

2.2 對策

2.2.1 規(guī)范藥品的擺放 對所有搶救藥品進行徹底清查、調(diào)整、退換。對于因業(yè)務調(diào)整、使用習慣等原因造成的基數(shù)藥品停滯不用或經(jīng)常用不到的情況，應將基數(shù)取消；對于使用量下滑的藥品，基數(shù)應盡量調(diào)整到最低；搶救藥品盡量更換成同一品規(guī)、同一批號，以方便檢查和登記；糾正多規(guī)混放現(xiàn)象，盡量使用原有包裝盒存放，并且每種藥品均配有說明書，不能保證原包裝存放及無說明書者，應復印原包裝封面及說明書加以完善；在每日清點數(shù)量的基礎上，再新建立基數(shù)藥品[7]和搶救藥品登記本，每月一次對搶救藥品的品名、規(guī)格、批號、數(shù)量、質(zhì)量情況等項目進行逐一登記，對每個藥品的性狀和數(shù)量做到心中有數(shù)；本著先進先出的原則，在藥品補充方面，按照批號或效期擺放，從里到外（針對整包裝藥品）、從左至右（針對一盒內(nèi)的零散藥品）碼放，使用時先外后里，先右后左[8]。

2.2.2 規(guī)范高危藥品管理 根據(jù)高危藥品危險程度進行分級管理，標識醒目，設置全院統(tǒng)一的警示標志，放置在搶救車內(nèi)的高危藥品名稱應當用紅色標簽注明；其他高危藥品放置在專用的藥柜中，并在專用藥柜上貼紅色高危藥品字樣，以隨時提醒護士取藥時應注意；外形、包裝盒及藥品名稱聽似看似容易混淆的藥品絕對分開放置[9]；嚴格執(zhí)行“三專一檢”制度[10]，即專冊管理，專柜加鎖，專人負責，定期檢查；做到用舊儲新，先進先出的原則；調(diào)劑實行雙人復核制度，并嚴格執(zhí)行“四查十對制度”，確保調(diào)劑準確無誤；對于一些不用或少用的臨床藥品，應予以精簡或撤銷藥品品種，藥品的品種控制在50種左右[11]。

2.2.3 規(guī)范毒麻、一類的管理 制訂嚴格的毒麻、一類使用交接制度，建立合理的貯存基數(shù)；建立“毒麻藥品使用登記本”，完善使用記錄；藥房設專人管理毒麻藥品，專人定位定數(shù)，專瓶上鎖管理，以確保賬物相符；實行班班交接，鑰匙隨身攜帶；實行“日清日畢制”，節(jié)余的毒麻藥品必須在24 h內(nèi)退返藥房，同時進行登記，不能使用的藥品應當集中銷毀；注射用的毒麻藥品，必須憑醫(yī)師處方及空安瓿才可換取備用藥，由于人為因素造成的安瓿破碎等意外情況，當事人應提交報告至科室護士長護理中心藥房管理者。

3 效期管理

3.1 存在的問題

由于搶救車內(nèi)專門用于搶救的藥品用量小，周轉(zhuǎn)率低，個別搶救藥品真正用到的很少，部分品種甚至從未用過、動過，導致效期臨近但還處于備用狀態(tài)[12]。

3.2 對策

根據(jù)新的《中華人民共和國藥品管理法》中的規(guī)定，未注明或更改生產(chǎn)批號的、不標明有效期或擅自自行更改有效期的、超過有效期的藥品按劣藥論處[13]，因此，為使搶救藥品可以及時消耗，對于近效期藥品，應及時通知藥劑科，如有需要可在全院范圍內(nèi)調(diào)撥使用，并在登記本上做好標記，重點監(jiān)控。如果藥房采購到遠期藥品，也可隨時到藥房進行更換，由藥房統(tǒng)一監(jiān)管調(diào)配近效期藥品，到期后統(tǒng)一回收銷毀，這樣在臨床上就不會出現(xiàn)過期藥品，也可以盡量避免不必要的浪費。

4 貯存方式

4.1 存在的問題

護理站雖然都配有空調(diào)、冰箱等溫控工具，但很少有人定期監(jiān)測溫度，致使有些冰箱的溫度在10℃以上都不為人所知。此外，手術室、產(chǎn)房和嬰兒室的溫度常年偏高，這些均不適合搶救藥品的存儲；還有個別藥品柜臨近于暖氣的位置，溫度也遠高于一般藥品要求的25℃以下的存儲條件；維生素K1注射液、氯丙嗪注射液等未避光儲存，極易引起藥品見光變色而失效。

4.2 對策

將存儲條件作為質(zhì)量監(jiān)督員每月檢查的必查項目；為護理建立溫控登記表，包括存儲間溫、濕度和冰箱溫度登記；手術室、產(chǎn)房及嬰兒室內(nèi)的藥品移到溫度適宜且方便取用的地方，盡量壓縮存儲量；一般藥品應按說明書的要求儲存于室溫，并低溫、陰涼、避光、干燥、密閉狀態(tài)下保存?！瓣幇堤帯笔侵副芄馇覝囟炔怀^20℃；“陰涼處”是指不超過20℃；“冷處”是指2～10℃[14]。每月在檢查的同時對護士進行藥品養(yǎng)護存儲知識的培訓，對冷藏、陰涼處保存、常溫下保存、避光保存等存儲條件[15]及涉及的相關藥品進行說明，除此之外，與藥品養(yǎng)護相關的內(nèi)容均要求護士掌握，逐漸培養(yǎng)護理人員的藥品質(zhì)量安全意識。

5 討論

護理站搶救藥品管理存在諸多問題，其根本原因在于護士與藥師沒有樹立正確的工作觀念，因此應意識到護士與藥師對護理站搶救藥品均有管理的權(quán)利，要明白雙向監(jiān)管不是分攤責任，而是管理上的加強。為了更好地保證患者的用藥安全，對工作方式進行以下調(diào)整：①對于基數(shù)藥品，在基數(shù)核準、藥品保管以及使用情況等方面，藥劑人員有權(quán)提出自己的標準；②藥劑人員為病區(qū)護理站限定的基數(shù)藥品僅限于滿足緊急情況下來不及取藥時使用；③藥品應該處于流動狀態(tài)，樹立藥品留取越少越便于管理以及藥品集中管理等觀念；④重新修訂護理站搶救藥品保管制度；⑤護理站的搶救藥品，在所有權(quán)上屬于藥劑科，但保管責任在各病區(qū)，所以兩方面要協(xié)同管理；⑥責任護士應每天對搶救藥品進行查看，包括數(shù)量、效期及存儲條件等項目，發(fā)現(xiàn)異常及時調(diào)整或通知藥劑科藥品質(zhì)量控制人員進行處理[16]。對工作方式進行調(diào)整后，搶救藥品的流動性得以增大，品種不再繁雜，檢查和登記不再是一件繁瑣之事。目前，本院藥劑科質(zhì)量控制員每月對全院護理站搶救藥品進行巡回抽查，并對責任護士的工作情況進行檢查和指導，從而使管理工作得到了進一步完善。

通過對本院病區(qū)護理站的搶救藥品進行質(zhì)量管理后，護士的專業(yè)素質(zhì)與藥品的質(zhì)量得到提高，避免了毒副作用的發(fā)生，減少了用藥差錯。

6 小結(jié)

綜上所述，病區(qū)護理站搶救藥品管理中的問題，不僅僅是一個簡單的工作質(zhì)量問題，其存在著潛在的危險，即引起護理差錯、糾紛或事故，因此建立完善的搶救藥品質(zhì)量檢查制度，明確醫(yī)、藥、護人員的職責十分重要。通過本院藥劑科和護理部聯(lián)手對護理站藥品的儲存、保管、使用各個環(huán)節(jié)堅持不懈的監(jiān)督管理，已初見成效，目前，護理站搶救藥品擺放井然有序，嚴格按藥學的要求進行存儲，杜絕了用藥差錯事故的發(fā)生，保證了本院臨床用藥的安全性和有效性。

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篇4

選取2014年1月—6月在我院婦產(chǎn)科住院5d~15d的患者496例，年齡23歲~73歲，平均48歲。其中產(chǎn)婦196例，子宮肌瘤74例，婦科炎癥52例，異位妊娠56例，子宮內(nèi)膜異位癥118例。隨機分為對照組和觀察組各248例，納入標準：意識清楚，能與人進行正常的語言交流，自愿參與者。2組患者年齡、病情、文化程度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2方法

對照組采用常規(guī)管理方法；觀察組采用QCC管理方法，通過圈員間的互相協(xié)作，按照PDCA循環(huán)（[Plan（計劃）：主題選定、計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標設定、解析目標、對策擬定，Do（執(zhí)行）：對策實施與檢討，Check（檢查）：效果確認，Action（處理）：相關指標標準化、檢討與改進]的程序?qū)嵤?，預防和干預住院患者跌倒的發(fā)生，降低高危患者跌倒率，具體措施如下：

2.1組織培訓

2014年1月，護理部選派人員外出參加QCC的相關知識培訓后回院對全院護理人員進行了專題培訓，本科室組織科內(nèi)護理人員對QCC知識進行了相應培訓。同時對護理人員進行品管圈知識理論考試，對圈長、護士長和骨干護士實施應用能力考核以評價培訓效果。

2.2組圈

根據(jù)自發(fā)自愿，將護理人員分成觀察組與對照組各6人。觀察組6人組成一個圈按照品管圈模式對觀察組的病員進行跌倒預防干預管理，選舉該組的責任組長為圈長，組織QCC小組活動、策劃、組織實施、分析調(diào)查結(jié)果；圈員5人，負責為圈活動建言獻策，按照操作流程執(zhí)行分派到的各項工作；推選護士長為輔導員，負責指導監(jiān)督品管圈活動，并評價活動效果。

2.3擬定計劃

2.3.1確定主題

全體圈員運用頭腦風暴法提出了需要改善的問題，并按上級政策、重要性、迫切性、圈能力分別依照5分、3分、1分進行評分，總分最高者為本次活動改善的主題。選出了本次活動主題是“降低住院患者的跌倒率”，實施日期為2014年1月—6月。

2.3.2現(xiàn)狀分析

圈員們對我科2009年—2013年住院患者發(fā)生的跌倒事件進行統(tǒng)計分析，找出導致住院患者跌倒的常見因素有7個，其中護士對患者跌倒風險評估不全面、健康教育不落實、預防措施不得當為要因。

2.3.3擬定對策

圈員們通過頭腦風暴法，集思廣益，針對婦產(chǎn)科常見疾病情況及疾病性質(zhì)討論制定了相關制度及預案流程。分別是住院患者跌倒風險評估表、預防跌倒的管理制度，住院患者跌倒預防措施、患者跌倒應急處理程序、患者跌倒報告與傷情認定制度和程序、住院患者跌倒預案流程等。

2.4對策實施

2.4.1及時準確進行跌倒風險評估

患者入院或轉(zhuǎn)入24h內(nèi)即進行跌倒危險因素評估。對≥65歲、視力障礙、體弱、服用鎮(zhèn)靜藥等患者按照自制的《住院患者跌倒風險因素評估表》立即給予跌倒危險評估，評分≥4分者評估為跌倒高?；颊撸o予持續(xù)評估；首次評估<4分者，暫不做持續(xù)評估，若發(fā)生病情變化（特別是產(chǎn)后、麻醉術后）、增加特殊治療及使用特殊藥物后出現(xiàn)了危險因素，及時再次評估；輔導員及圈長對評估的準確性進行審核。對評分≥4分的高風險病例進行重點預防，同時做好相關記錄。

2.4.2注重效果的健康教育

①患者入院時，向患者和陪護做好入院宣教，介紹室內(nèi)相關物品使用注意事項，使其熟悉病區(qū)環(huán)境。②病室內(nèi)張貼形象生動的“防跌倒十知道”宣傳畫，并將“十知道”的具體內(nèi)容對患者和陪護進行通俗易懂的講解。③反復強化防跌倒重點環(huán)節(jié)。如：起床“3個30秒”再行走；在活動中若有眼發(fā)黑、頭發(fā)暈、行走不穩(wěn)等情況時應立即蹲（坐）下，呼叫他人幫忙；若床擋已拉起，患者下床時應先將床擋放下，切勿翻越。④心理疏導。指導患者克服不愿麻煩別人或不服老的心理，有困難及時求助。⑤定期評估患者預防跌倒知識掌握情況，對掌握程度較差者進行反復宣教，直至完全熟練掌握。

2.4.3切實落實干預措施

一般措施：①環(huán)境干預。提供充足而適宜的燈光；清除過道障礙物、保持地面清潔干凈；走廊和衛(wèi)生間安有扶手等。②患者常用物品安全易用。呼叫器就近擺放，患者“呼叫器”響時，盡快做出回應；坐椅、床邊護欄、輪椅定期檢查。高危患者預防措施：①及時與患者及家屬溝通，在評估單上簽字。②建立跌倒/墜床高?；颊叩怯洷?，并列入交接班重點。③患者的床頭掛“防跌倒”的警示標識。④患者活動時有陪護在場攙扶，產(chǎn)后及術后第1次下床時有護士在旁攙扶。⑤患者服用易引起頭昏/低血壓等藥物時，做好解釋和觀察。⑥對極度躁動的患者如子癇患者恰當使用約束帶等安全工具。⑦安排高危患者鄰近護士站，各班次護士加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)和滿足患者需要。跌倒患者的處理措施：發(fā)生跌倒事件后，立即啟動病員跌倒應急預案，及時上報。

2.5檢查相關制度、措施、流程執(zhí)行情況

輔導員及圈長定期檢查評價圈員們對住院病員跌倒評估、預防措施、流程執(zhí)行情況，找出存在的問題。

2.6對總結(jié)、檢查的結(jié)果進行處理，促進標準化的建立

本次活動將住院病員跌倒評估、防跌倒流程、跌倒預案等納入婦產(chǎn)科住院患者護理常規(guī)，予以標準化；未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)，持續(xù)改進質(zhì)量。

2.7評價方法

自制預防患者跌倒相關知識問卷，對2組護理人員進行住院患者跌倒相關知識的考試測評（100分為滿分）；統(tǒng)計高?；颊叩拱l(fā)生率。

2.8統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3結(jié)果

3.1有形成果

觀察組護士對防跌到的認知測評分與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。對照組高?；颊叩蕿?8.46%。觀察組高?；颊叩拱l(fā)生率為5.88%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.2無形成果

通過開展品管圈活動，護理人員獨立處理問題、解決問題的能力提高，護理工作質(zhì)量改進。

4討論

4.1品管圈活動降低了高危患者跌倒發(fā)生率

比較2組護理人員對預防跌到的認知測評分和高危跌倒患者跌倒發(fā)生率，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在品管圈活動中，圈員們采用頭腦風暴法認真討論，共同查找患者跌倒的要因、預防跌倒的措施等，促使護理人員對跌倒的高危因素、預防跌倒的措施、流程等的認知得到了全面提高。同時，護理人員親自參與制定跌倒危險因素評分標準、制度、流程、預案等，一改以往由主管負責人解決的管理方式，不但能提升員工解決問題的能力，而且改善對策也較易被員工所接受，從而使執(zhí)行過程更為順利，圈員在落實住院患者跌倒的評估、預防、干預管理中執(zhí)行力增強。一是對跌倒危險因素評估更為全面，準確性提高，降低了跌倒高?；颊呗﹫舐?；二是對高危跌倒患者主動及時給予了更多的重視和具有針對性的干預措施，從而保證了各項跌倒預防措施落實到位，有效低降低了住院高?；颊叩牡拱l(fā)生率。

4.2實施品管圈活動提高護士管理意識與解決問題的能力

篇5

【關鍵詞】臨床用藥；安全；標識；護理管理

臨床用藥安全是護理安全管理中的重中之重，是減少醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的有效措施。有研究報道：在美國，住院患者所受到的醫(yī)療傷害占3.5%，其中因用藥疏忽或錯誤占7%[ 1 ]，我國一項研究顯示，與用藥安全有關的缺陷占所有護理缺陷的33.5%[2]。護士是藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，在整個用藥過程中始終處于第一線，如何安全有效地使用藥物，是臨床護士最基本的職責，也是護理管理者監(jiān)控的重點。幾年來，護理部始終把用藥護理安全管理作為護理安全管理的核心來抓，建立安全用藥管理考核登記表，對患者給藥前、給藥中、給藥后的質(zhì)控進行分析統(tǒng)計，完善用藥安全管理制度，加強了護理用藥安全教育和培訓，加深了護理人員及醫(yī)師用藥安全意識，提高了知識水平，規(guī)范安全用藥行為。減少了臨床護理用藥不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下：

1 措施

1.1 成立臨床用藥護理安全管理小組

護士在臨床用藥的過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)用藥上的失誤，輕者影響治療，重者危及生命，從而引發(fā)各種各樣的醫(yī)療糾紛，如何加強護理用藥安全管理，是有效增加患者信任度，有助于構(gòu)建和諧關系，確保醫(yī)療安全的重要保證。為此，護理部在建立健全護理安全管理體系的同時，成立由護理部主任任組長，各科護士長組成臨床用藥護理安全管理委員會。制定考核標準、方法、程序，負責對臨床護士進行安全用藥的教育、培訓及定期督導等，最終達到安全用藥規(guī)范。減少了臨床護理用藥不良事件的發(fā)生。

1.2 護理用藥安全隱患的查出

對實施護理用藥安全管理三年來發(fā)生的護理缺陷進行原因分析，通過小組討論查找出直接及根本原因，如下：

1.2.1 醫(yī)囑執(zhí)行過程中存在的問題 醫(yī)護缺乏溝通、表現(xiàn)為醫(yī)囑下達后，醫(yī)生未及時通知護理或護理未及時核對，造成醫(yī)囑遺漏；醫(yī)囑下達有誤，護士未能辨識出錯誤或雖有疑問，但護士缺乏用藥知識或責任心不強而盲目執(zhí)行。

1.2.2 每天到藥房領藥過程及科內(nèi)藥物保管存在的問題 藥房發(fā)錯藥，與取藥護士核對有誤；科內(nèi)藥品不規(guī)范冷藏、避光等；藥品管理混亂，存放過多，藥品過期等；高危藥品與普通藥品未分開放置，沒有醒目標識；物未加鎖專人管理；不定期清點核對。

1.2.3 給藥及巡視觀察存在的問題 藥品外包裝相似造成混淆，護士在執(zhí)行過程中三查八對不認真，導致用藥有誤；不嚴格按規(guī)范操作，如：不戴口罩、不用消毒砂輪鋸瓶頸及反復對瓶塞穿刺等，無形中造成藥液微粒污染；需避光藥品未采取避光措施使用等，降低了藥品療效；不掌握藥品的安全有效時間，如：青霉素等抗生素不現(xiàn)配現(xiàn)用，放置時間過長；給藥時間和給藥方法不遵醫(yī)囑，如：甘露醇，醫(yī)囑為“q12h”，執(zhí)行時間應為8AM、8PM，而護士提前或錯后給藥，影響用藥療效；藥品配伍不當，外觀雖無變化，但藥效已降低；還有靜滴速度不合理，有的護士不根據(jù)病人年齡、病情及藥性能調(diào)節(jié)滴速，造成不良后果。

分級護理管理不到位，不能及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)液體外滲及藥物不良反應現(xiàn)象；護士對藥理知識掌握差，缺乏向患者宣教藥品知識的能力，缺乏對藥物毒副反應的觀察能力及應急處理能力，而造成不良事件的發(fā)生。

1.2.4 安全用藥管理監(jiān)督存在問題 護理部對護理用藥監(jiān)管不到位，護士長缺乏主動上報不良反應/事件的意識，對存在的問題未及時分析與改進，不能及時發(fā)現(xiàn)苗頭并及時糾正以避免重大過失或事故的發(fā)生；藥品安全管理體系不健全，缺乏完善的管理制度和高危藥品的管理機制。

1.3 設計并制作藥品標識卡

醫(yī)院組織用藥護理安全小組成員到外院參觀學習，與藥劑科一起學習藥品管理相關法規(guī)，由醫(yī)務科、藥劑科與護理部聯(lián)合制定高危藥品目錄、高危與高濃度藥品標識[3-4]、近效期藥品標識卡及藥品管理卡等，通過在兩個科室試點應用，進行修訂，推廣到全院，最終確定各類標識的顏色與規(guī)格。高危藥品標識卡為白底黑字塑料牌、高濃度藥品為白底紅字塑料牌、近效期藥品分3個月與6個月內(nèi)兩類，3個月內(nèi)近期標識為白色底黃字塑料牌，6個月內(nèi)近效期標識為白底藍字塑料牌。各類塑料牌大小為5cm×9cm，分別定位黏貼或懸掛。藥品管理卡為3cm×3cm大小的硬質(zhì)底卡，內(nèi)容有藥品名稱、劑型、有效期。

1.4 各類藥品標識的規(guī)范使用

高危藥品與高濃度藥品單獨放置，專人管理，并貼有相應標識。除原盒存放的藥品必須使用藥品管理卡，散裝口服藥將紙卡用橡皮筋捆于棕色藥瓶外，藥劑科每半年統(tǒng)一回收處理科內(nèi)過期針劑與口服藥。注射用藥按失效期先后次序擺放，有效期在3個月內(nèi)或6個月內(nèi)的藥品必須擺放近效期標識牌，高危藥品單獨擺放，并用醒目標識標明藥品名稱[5-6]。

1.5 完善護理安全管理制度

護理部制訂護理工作手冊，人手一冊，包括：護理各項工作制度，突出核心制度、護理工作流程、護理質(zhì)量管理關鍵環(huán)節(jié)流程及常用護理操作規(guī)程等。重點組織護理人員學制度，認真落實“三查八對”制度，嚴格執(zhí)行藥物查對制度。調(diào)整排班模式，嚴格執(zhí)行雙人核對制度，中午、夜班的雙班及新老搭班的制度，減少單人操作時的確定性風險[7]。并制訂核對提示卡，用紅底黃字牌（你核對了嗎？）透明塑料三角架，放在治療桌及治療車醒目位置，隨時隨地提醒操作護士。在核對患者身份時，使用兩種以上的方法，讓患者主動說出自己的姓名，保證用藥對象的準確性，消除護理用藥差錯發(fā)生，力爭做到零缺陷。

1.6 完善護理人員臨床用藥培訓制度、提高其安全意識

安全用藥的前提是提高護理人員的藥學知識，增強護理人員的安全意識。隨著醫(yī)藥的快速發(fā)展，護士在校所學藥理知識不能滿足臨床需要，必須不斷更新知識。建立臨床護理用藥安全管理制度，組織臨床護理人員定期進行臨床用藥安全、新藥用法、藥品不良反應等專題講座。制作統(tǒng)一的管理手冊，保證全員熟悉各類藥品使用、標識及管理規(guī)定，減少用藥管理的盲目性，確保護理安全。

1.7 加強臨床用藥護理安全的監(jiān)控管理

護理部建立不良事件上報制度，完善護理用藥缺陷分析收集渠道，每月根據(jù)護理安全質(zhì)量檢查中存在的問題，及時反饋到各科室，護士長組織科室成員進行認真討論，找出原因、分析，制定完善、可行的整改措施，跟蹤指導，落實到位，每一個用藥環(huán)節(jié)嚴格監(jiān)控，應用科學管理手段，保證臨床用藥護理安全質(zhì)量的持續(xù)改進。對發(fā)生缺陷的科室，立即組織召開分析、討論會，總結(jié)經(jīng)驗教訓，讓其他科室引以為戒，不再發(fā)生同類錯誤，警鐘長鳴，使臨床用藥安全進一步制度化、規(guī)范化。

2 效果

2.1 降低了用藥差錯發(fā)生率（見表1）

2.2 降低了用藥缺陷發(fā)生率（見表2）

2.3 減少了藥物過期發(fā)生率（見表3）

3 討論

3.1 實施臨床用藥護理安全管理，降低了用藥差錯與缺陷的發(fā)生率

結(jié)果顯示，實施臨床用藥護理安全管理后，降低了用藥差錯及缺陷的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學意義（P

3.2 實施臨床用藥護理安全管理，減少了藥物過期的發(fā)生率藥物的分類放置，定期進行整理、更新，懸掛及黏貼3個月及6個月近期失效標識，保障臨床各類普通用藥、急救用藥的完好率，有效減少了過期藥品的發(fā)生率（P

總之，護理安全是護理質(zhì)量核心目標，確保為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務的基礎，是護理管理的重要內(nèi)容。

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1常見的問題

1. 1藥品的儲存條件藥品不同于普通商品，有嚴格的儲存條件，常見的儲存條件為陰涼干燥處，或避光保存等，但有些藥品可能需要4℃冷藏保存。若不嚴格按照藥品的儲藏要求儲存藥品，藥品可能會分解，氧化變質(zhì)，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N有毒的物質(zhì)，嚴重影響患者的用藥安全。

1. 2藥品的生產(chǎn)日期、生產(chǎn)批號管理混亂不同生產(chǎn)批號的藥品其性質(zhì)、儲存條件等可能不完全相同，同批次生產(chǎn)日期的相同藥品要求有詳細的標簽，放置特定的位置。因醫(yī)院藥房是醫(yī)院用藥的核心基地。管理人員工作繁忙，往往為提高工作效率，未將已過期、將要過期、未過期的藥品分門別類，導致供應藥品出現(xiàn)混亂，未按照先進先出，近期(將要過期)先用，的原則發(fā)藥四。導致一些將要過期的藥物過期變質(zhì)，影響醫(yī)院的效益。

1. 3藥品的采購與供應之間關系不夠協(xié)調(diào)藥庫中應有一定的藥品儲存，一定的藥品儲存是為了更好的完成臨床供應，一般為兩個月的供應量，但醫(yī)院藥品用藥頻率有很大不同。醫(yī)院藥庫未及時做出調(diào)整，造成不常用藥的長期大量庫存，頻繁用藥的儲存不足，還有未協(xié)調(diào)好藥品采購時與供應商之間穩(wěn)固的供應關系。造成供貨不足的現(xiàn)象也時有發(fā)生。

1. 4特殊藥品的管理存在不當對麻醉、精神、毒性、高危等特殊藥品及貴重藥品的管理是醫(yī)院藥庫管理的重點之一。由于這些特殊類藥品要實行專冊登記、專帳消耗、專用處方和專人負責的管理模式，不能與普通藥品放置在一起共同管理。藥庫管理人員對特殊藥品的管理存在管理不當?shù)默F(xiàn)象，應加強這方而的管理。

2解決對策

醫(yī)院藥房為加速周轉(zhuǎn)、減少庫存，確?；颊哂盟幇踩?，在醫(yī)院順利運轉(zhuǎn)的前提下應平衡藥品供應商及患者之間的利益沖突，實現(xiàn)雙方利益的最大化。醫(yī)院藥庫存在問題的解決方法如下。

2. 1建立藥品監(jiān)察小組醫(yī)院監(jiān)察小組建立嚴格的監(jiān)察計劃，監(jiān)察組每周抽查一次藥庫部分藥品是否按照標準操作進行管理和儲存，每月進行一次徹底監(jiān)察。所有藥庫管理人員以及醫(yī)生、護士等醫(yī)院職工都應按照規(guī)定標準章程執(zhí)行，并制定監(jiān)察記錄表，對藥品的入庫、庫存和出庫的每個環(huán)節(jié)都必須按照相關法律法規(guī)及操作規(guī)程實施，詳細記錄藥庫管理過程中存在的問題和相關解決對策。

2. 2健全和完善藥庫信息系統(tǒng)實行藥庫信息系統(tǒng)對醫(yī)院龐大的藥庫信息進行詳細的管理，藥庫管理人員要積極配合藥庫信息系統(tǒng)的建立和完善，有利于降低藥庫工作員的工作量，提高工作效率，使藥庫管理更科學有效。健全藥庫信息系統(tǒng)包括藥品名稱、分類、醫(yī)療用途、規(guī)格、劑型、廠家、價格、儲存條件以及注意事項等藥品基本信息，一些特殊藥品如精

神病類的藥物需特殊管理。

2. 3協(xié)調(diào)采購和供應之間的關系

醫(yī)院藥庫是藥品供應商和醫(yī)院藥品供應之間最為重要的樞紐。醫(yī)院藥庫在采購前首先對藥品的使用頻率進行分析評估，并進行相應的預測，然后對所需的藥品進行供應商調(diào)研。醫(yī)院藥房采購藥品需堅持公平公正、誠實守信的原則，在招標的基礎上與供應商建立良好穩(wěn)固的關系，保證藥源的充足，同時要權(quán)衡好采購與供應之間的效益關系。

2. 4提高藥品管理人員的專業(yè)知識和工作技能藥品管理人員的專業(yè)知識水平是對藥品實施更好管理的前提和基礎。醫(yī)院應定期對藥品管理人員的專業(yè)知識和工作技能進行培訓，以更好的管理醫(yī)院藥庫，提高工作效率。

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【關鍵詞】護理風險;原因;風險管理

【中圖分類號】R254【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)010-0089-02

醫(yī)療行業(yè)是一個高風險高技術性的行業(yè),而護理工作又是臨床一線工作,不可避免的,護理風險事故時有發(fā)生。護理風險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導致病人死亡或傷殘后果的可能性[1]。隨著人們法律意識和自我保護意識的提高,以及新的《醫(yī)療事故處理條例》的實施,使通過護理風險管理來降低護理風險發(fā)生率成為目前臨床護理工作者丞待解決的問題。利用科學系統(tǒng)的方法分析護理風險產(chǎn)生的原因,提出有效的管理和防范策略以減少,避免護理風險的發(fā)生。防患于未然,是醫(yī)院利用較低的成本,避免風險事件的發(fā)生,獲得較大的經(jīng)濟利益和社會利益的有效方法。

1 護理風險發(fā)生的原因分析

按照事件發(fā)生是否由護士本身引起,將護理風險發(fā)生的原因分為直接原因和間接原因[1],直接原因是指護理風險由護士本身引起,間接原因是指風險事故由醫(yī)院環(huán)境或其他部門引起。某院2006 年1 月～2007 年6 月各護理單元呈報的145 件護理風險事。件分析數(shù)據(jù)顯示[1]由直接原因引起的護理風險事件占77.48%,間接原因引起的占22.52%。

1.1 直接原因引起的風險事件。

1.1.1 護士工作責任心不強、服務質(zhì)量差規(guī)章制度執(zhí)行不嚴,沒有嚴格執(zhí)行查對制度或違反技術操作規(guī)程,出現(xiàn)各種錯誤,包括醫(yī)囑處理錯誤或遺漏,執(zhí)行治療護理出錯;刺激性藥物輸注時滲漏,引起局部組織損傷,輸液時液體內(nèi)有絮狀物或橡皮屑,特殊藥物應用時劑量不準確;護士態(tài)度不端正,工作疏忽大意、敷衍了事,延誤治療或搶救時機;缺乏臨床經(jīng)驗及正確判斷能力 ,對各種搶救技巧技能掌握不好、操作生疏、相關知識缺乏宣教失誤等;

1.1.2 給藥錯誤:主要發(fā)生的原因是護士在執(zhí)行醫(yī)囑和操作的時候沒有認真執(zhí)行“三查”“八對”制度;操作過程中存在有定勢心理,缺乏與醫(yī)生的溝通;藥品混裝,沒有實行藥品規(guī)范管理,使外包裝,劑型相似的藥品拿錯用錯;沒有正確意識到本職業(yè)的高風險性,存在漠視和僥幸心理;護士職業(yè)素質(zhì)不達標,沒有較高的藥品用法用量等常識;醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、核對及執(zhí)行等操作步驟較多,較雜亂。

1.1.3 病情觀察缺陷:對病人的病情了解不夠,不注意傾聽病人的主觀感受;過分依賴機器顯示數(shù)據(jù),臨床經(jīng)驗不足,存在思維定勢,缺乏對疾病變化的預見性,對病人病情不能做出正確評估,處理不當;工作較繁雜,護理巡視次數(shù)不夠。

1.1.4 溝通欠缺:整體護理得不到充分的實施,單純的因執(zhí)行醫(yī)囑而操作,缺乏與患者及其家屬的溝通,態(tài)度冷漠,言語不當,沒有盡到相關的告知義務,使得相關護理管理制度和健康教育不能順利進行,病人沒有掌握疾病相關知識和注意事項。

1.1.5 管理制度不健全:管理者缺乏科學管理知識和經(jīng)驗,風險意識淡漠導致質(zhì)量管理不佳,不僅是發(fā)生糾紛和事故的主要原因,也是對病人安全的最大威脅[2]。目前管理中存在最普遍的問題是崗位設置不合理,護士配備不足,與工作量不成正比。臨床護士長期處于高度緊張疲憊狀態(tài),護士嚴格遵循常規(guī)制度工作的人力、精力得不到保障 ,少數(shù)護士由于過度疲勞,身心疲憊,產(chǎn)生厭煩心理,工作狀態(tài)不佳;基礎護理落實率低,一些工作流程被簡化 ,使得護理服務質(zhì)量下降,病人的認同感下降。另外,診療技術的不斷更新和危重病人的增加,使護理工作的難度加大。其次,管理不科學,風險事件處理不當。管理者對風險事件,不去找原因以防范類似的事件發(fā)生,只是一味地重罰、追究當事人的過失和責任,其結(jié)果一是造成人心惶惶,加重護士的壓力,二是不能創(chuàng)造良好的工作環(huán)境,為了免于受罰,護士相互推卸責任,不利于內(nèi)部團結(jié)和發(fā)揚團隊精神, 三是會導致護士為了避免出錯,能少做就決不多做,工作的主動性和責任感下降。

1.1.6 其他:由于在收集病人資料過程中的信息來源不同,致醫(yī)、護對病人的病情記錄不相符,醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間不相符,醫(yī)護間對護理級別的界定不一,濫用口頭醫(yī)囑過后補漏,病人病情變化時醫(yī)護應答不及時[3];標本錯誤,隨著醫(yī)療技術檢驗水平的提高,需要由護士采集的標本較以前多,就很有可能在核對,采集,分送過程中的某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯;投訴,主要是因為護士自身的態(tài)度和言語不當引起;人員管理制度不健全,隨著醫(yī)院人事制度改革的深化,合同制護士大量增加,實習護士,新畢業(yè)生,進修護士流動加大,使得護理職業(yè)的多種規(guī)章制度未能得到有效實施,可能導致風險事件發(fā)生而不能落實到具體的人員上[4]。

1.2 間接原因引起的風險事件。

1.2.1 藥物性因素 用藥不當,藥物配伍不當都可能給患者帶來傷害,造成藥源性疾病,造成不良后果。

1.2.2 醫(yī)院環(huán)境及基礎設施安全隱患護理設施不安全是發(fā)生最多的風險事件,還有保安問題、皮膚損傷、摔傷以及環(huán)境污染和交通問題。如醫(yī)療護理儀器維護、檢修是否及時,設備狀態(tài)是否完好,一次性物品的質(zhì)量、消毒液及消毒滅菌設施的安全度有無保障,供電、供氧情況及食品有無污染,洗手間的扶手、呼叫系統(tǒng)、通風狀況及熱水器的性能情況,病房地板干凈和平滑與否、光線、噪音、病人使用的物品拿用是否方便。在醫(yī)院系統(tǒng)中,醫(yī)療設備運行及醫(yī)療服務室一個動態(tài)過程,所有人員的操作都存在風險,如果管理者疏忽大意,要求不嚴,管理不當,對護理工作中的不安全因素缺乏預見性,未及時采取措施或措施不當,不僅給患者帶來損害,也給醫(yī)務人員帶來危害。

1.2.3 患者和社會因素:病人的病情嚴重、特殊、復雜或目前人類對該疾病的無能為力,當因病人或家屬的相關知識有限,又對醫(yī)護人員有過高的期望時,往往會誤認為是醫(yī)療護理行為不當或醫(yī)療措施不得力而引起糾紛。病人心理不良,在出現(xiàn)健康問題后很容易出現(xiàn)認知與情感的心理危機,如沒有及時得到護理人員的有效心理支持易產(chǎn)生糾紛,可視為病人自身的風險因素;另一方面,公眾對醫(yī)院的關注逐漸增加,新聞媒體熱衷于對醫(yī)療糾紛的報道,又由于某些媒體工作者醫(yī)學知識欠缺,導致報道的片面性,誘發(fā)病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任危機,甚至激化醫(yī)患矛盾。

2 護理風險事件管理

護理風險管理是一種管理程序,是對現(xiàn)有的和潛在的護理風險的識別,評價和處理,以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事件對患者和醫(yī)院的危害和經(jīng)濟損失。實際上是把發(fā)生護理風險事件后的消極處理變?yōu)樽o理風險事件前的積極預防[5]

2.1 護理風險管理程序。

2.1.1 護理風險的識別:護理風險識別[6]就是指我們根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》相關的文件,對現(xiàn)有的臨床資料及未發(fā)生的潛在風險進行全面系統(tǒng)的分析的過程。護理風險識別考研通過三種方法進行。第一種,就以往已經(jīng)發(fā)生的風險事件臨床資料進行全過程分析,歸納總結(jié)發(fā)生風險事件的高?？剖?高危時段及高危人群,據(jù)調(diào)查[7],高?？剖曳植加谕饪?內(nèi)科,產(chǎn)科,急診科。高危時段一般是交接班時,夜班時。高危人群是指低年資護士,輪轉(zhuǎn)護士,進修護士和護生,需對上述環(huán)節(jié)進行重點預防;第二種,就潛在的風險事件進行流程分析,確定發(fā)生護理風險的高危環(huán)節(jié),加強質(zhì)量控制;第三種,調(diào)查及報告表,大多數(shù)醫(yī)院的管理制度中,護理風險事件的發(fā)生通常與個人和科室的獎金績效掛鉤,就可能導致有的科室漏報隱瞞部分已發(fā)生的風險事件,但就如法律的作用是預防犯罪而不是懲罰犯罪一樣,相關規(guī)章制度的制定是預防不安全事件的發(fā)生,因此,要鼓勵工作者積極填寫調(diào)查及報告表,確保風險事故識別的全面性。

2.1.2 護理風險的評價 護理風險評價是對已發(fā)生的或潛在的風險事件進行危險程度,發(fā)生可能性,發(fā)生概率,損失程度及危害程度的量度分析和描述[8]。風險評價一般運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計方法來完成,其中期望值和標準差是描述某個特定風險損失概率風險損失概率分布特征的重要指標,一般頻率、幅度小的損失標準差小,頻率低、幅度大的損失標準差大[8].通過護理風險評價,使管理者有效加強重點環(huán)節(jié)的管理,利用有限的人力物力資源最大限度提高醫(yī)院效益。

2.1.3 護理風險的處理 是對護理風險事故進行了識別和評價的基礎上,針對具體的問題提出處理的意見和措施,對于潛在危險,可以進行風險預防,了解護理風險的現(xiàn)狀,風險發(fā)生的規(guī)律和特點,加強護理風險教育,護理風險預案的制定和演習等;對于已經(jīng)發(fā)生的護理風險事件,就采用風險處置方法,李亞潔、張立穎等將風險處置方法分為風險滯留和風險轉(zhuǎn)移,醫(yī)療機構(gòu)將風險事件產(chǎn)生的損失和責任自我承擔和消化,稱為風險滯留;將風險責任轉(zhuǎn)移給其他機構(gòu),如保險公司或是整個醫(yī)療行業(yè)機構(gòu),稱為風險轉(zhuǎn)移。另外,還包括相關管理者所做的法律應付準備,妥善保管,按要求封存患者相關資料,因此,就要求護士在日常工作中,嚴格要求自己,規(guī)范護理文件的書寫,不得杜撰,涂改和漏記。

2.2 護理風險防范策略。

2.2.1 建立理想的風險管理環(huán)境 要養(yǎng)成嚴謹?shù)淖o理工作作風,日常工作中互相監(jiān)督,互相指導,要克服冷漠,輕視,僥幸等應對風險事件的不良心理;建立護理風險事件預案,指導護士正確識別工作中可能存在的風險及發(fā)生時應該采取的緊急措施[10],提供護士的心理安全保障,減少高危風險的發(fā)生和風險發(fā)生時,最大限度減少病人的傷害和醫(yī)院的損失,保障護士自身和病人的安全。

2.2.2 設立護理風險管理小組由護理部組織臨床經(jīng)驗較豐富的科室護士長設立風險管理小組,定期到各臨床科室對護理操作,護理記錄及護理環(huán)境進行檢查,糾正和規(guī)范各環(huán)節(jié)的不足和差錯;根據(jù)調(diào)查表和科室風險事件報告,精確地對具體風險事件進行識別和評價,總結(jié)出高危事件,高危環(huán)節(jié)和高危人群,重點管理,并制定院內(nèi)統(tǒng)一標準操作手冊,由各科護士長帶領學習,保證落實;管理小組要建立直線式信息反應系統(tǒng),對發(fā)生的護理風險事件要做出快速反應,妥善處理,最大程度減輕事件對患者及當事人的影響[3]。

2.2.3 完善護理風險管理制度護理部根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》,制定符合醫(yī)院具體情況的相關規(guī)定制度,如《病區(qū)安全管理制度》,《病區(qū)藥品管理制度》,《節(jié)假日護理安全制度》,《護理安全責任制制度》等[4]。目的在于:第一,為整個醫(yī)院的護理管理提供統(tǒng)一的標準,將細化,具體化的制度體現(xiàn)在各種護理工作中,約束護士的行為;第二,在發(fā)生護理風險事件后的處理環(huán)節(jié)上,有法可依,有據(jù)可循,指導風險事件處理工作的順利進行。

2.2.4 加強教育由護理部或各科室定期進行教育培訓,特別是高危人群的培訓,培訓內(nèi)容包括護士對自身的認識,法律的認識和對風險事件的識別和防范等,護士自身的認識是指護士通過對自己性格和能力的分析是否適應現(xiàn)在的工作崗位,如粗心,情緒化等心理素 質(zhì)是不適應護士的工作需求的,是需要改進的,除此之外,作為一名臨床護士,還需要有相關科室常見病的病理生理和藥理等學科的基本知識。對法律的認識是指要在對我國普通法的了解基礎上,熟悉《醫(yī)療事故處理條例》的相關內(nèi)容,掌握自己的權(quán)利和義務,并由此對在自己的職責范圍內(nèi),哪些事件,哪些環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)護理風險,做到心中有數(shù),有效預防。

2.2.5 規(guī)范護理行為護理工作是一項特殊,繁瑣的工作,現(xiàn)在許多護士的工作趨于機械化,加之繁重的工作任務,不規(guī)范的護理行為的發(fā)生難以避免,因此,要提倡整體護理,其優(yōu)點在于:第一,充分了解病人的一般情況,疾病和心理狀態(tài)等特征,準確記錄病情,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,有效減少護理風險的發(fā)生;第二,建立良好的護患關系,提升自身的職業(yè)道德感和同情心,自覺規(guī)范護理操作。除此之外,還可以定期進行護理技能操作培訓和考核,并根據(jù)考核是否合格,適當與個人的績效獎金掛鉤,勉勵大家積極主動的熟練各項操作。

3 小結(jié)

護理風險存在于護理工作的每一個環(huán)節(jié),除上述內(nèi)容外,還有許多未知的危險相關因素,因為護理工作的特殊性,侵入性和局限性,護理風險不可避免,但是并不意味著護理風險防不勝防,最重要的是,本著白衣天使的使命,努力提高自身的職業(yè)素質(zhì),全方位為病人著想,才能有效的將消極處理變?yōu)榉e極預防。

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【關鍵詞】醫(yī)院 口腔 醫(yī)院感染 管理

由于口腔診療操作過程中牙科器械與口腔組織接觸頻繁，污染機會多，更容易造成某些傳染性疾病的交叉感染［1］，因此口腔科感染問題越來越引起口腔醫(yī)學界和牙病病人重視。為此我院嚴格按照規(guī)范要求，使口腔科工作達到了規(guī)范化、制度化、標準化。現(xiàn)就我們在2007年―2011年的醫(yī)院感染管理科對口腔科的管理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 合理布局，配備專職護士，增添必要設備

口腔科有獨立的器械清洗室和消毒室，候診區(qū)和診療區(qū)設有實際屏障，采光通風良好。設置了足夠的洗手池，配備了小型快速壓力蒸汽滅菌鍋、牙科手機養(yǎng)護儀、超聲清洗機、封口機，增添了相應數(shù)量的手機及口腔器械等。配備專職消毒護士，及時做好消毒隔離工作。

2 規(guī)范操作流程、建立健全各項規(guī)章制度

按照《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術規(guī)范》，完善了口腔科醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)療廢物管理制度、一次性醫(yī)療用品管理制度、口腔科診療器械清洗消毒滅菌流程、預真空壓力蒸汽滅菌操作流程等，進一步修訂了《口腔科醫(yī)院感染質(zhì)量檢查評分標準》，使醫(yī)務人員有章可循。建立科室醫(yī)院感染管理小組，科室監(jiān)控小組隨時做好自檢，控感科每月檢查、監(jiān)測及不定期抽查、市疾控中心每季度做重點監(jiān)測。每季度將檢查情況以書面形式反饋科室，并與科室獎懲掛鉤。要求科室針對存在問題，做好整改，從而促進醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進。

3 加強醫(yī)院感染知識培訓，進一步提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染管理及自我防護意識

由于口腔科工作的特殊性，醫(yī)務人員與患者近距離的接觸，器械運轉(zhuǎn)造成的氣溶膠，容易使醫(yī)務人員成為HIV、HBV、HCV感染的高危人群［2］。為此我院利用崗前教育、業(yè)務學習、請進來走出去等方式進行全員培訓，定期對醫(yī)院感染知識進行考試考核，不斷提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制及自我防護意識，預防和杜絕院內(nèi)感染的發(fā)生。

4 加強管理，切實做好消毒隔離工作

4.1 加強診室環(huán)境管理①每日做好診室清潔工作，加強通風換氣②診室按標準要求安裝紫外線燈，每日2次用紫外線照射③對治療區(qū)的操作臺使用后及時進行消毒處理④每周對環(huán)境進行一次徹底清潔消毒。

4.2 落實醫(yī)務人員的手衛(wèi)生 醫(yī)務人員應養(yǎng)成戴手套和勤洗手的習慣，在口腔治療過程中穿工作服，戴口罩、帽子、一次性手套及佩戴防護鏡，診治每一位病人后認真洗手。嚴格遵守消毒隔離制度及無菌操作原則，治療過程中避免戴著污染手套去拿無菌物品，盡量使用腳控開關調(diào)節(jié)治療椅，對于照明燈開關使用一次性覆蓋物。

4.3 重視口腔器械的清洗、消毒和滅菌:手機是使用最多，污染最嚴重的口腔器械，手機表面和機頭內(nèi)部渦輪組件及管道系統(tǒng)在使用后均可能受到不同程度的病原體污染，具有高度的傳播危險性［3］，因此，必須嚴格執(zhí)行一人一手機，用后的手機嚴格按《手機消毒滅菌流程》進行清洗、消毒和滅菌。其余手術治療器械以及其他各種接觸傷口和血液、口腔軟組織或骨組織的器械首選壓力蒸汽滅菌，其他口腔診療以及檢查器械，應做到一用一消毒。

4.4 做好監(jiān)測，確保消毒滅菌效果 按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術規(guī)范》的要求， 科室每月做好環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，壓力蒸汽滅菌鍋要做好工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。定期對醫(yī)療器械消毒滅菌效果、使用中消毒液進行監(jiān)測。含氯消毒劑化學監(jiān)測每日1次，保留監(jiān)測試紙一個月，監(jiān)測細菌含量必須

5 切實做好醫(yī)療廢物的分類、收集及貯存工作。

一次性口腔器械盒內(nèi)的器械，用后放入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)按感染性醫(yī)療廢物處理。廢棄的針頭、手術刀片等銳器，用后應置于標準的銳器盒中，密封后運送到醫(yī)療垃圾暫存點，統(tǒng)一運至醫(yī)療廢物處理廠處理。

6 管理成效

通過實施以上管理方法，嚴格控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。三年共采樣監(jiān)測24次、166項，其中不合格僅3項，合格率達98.2%，無菌物品合格率達100%。

參考文獻

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1一般資料

我院附屬八一腦科醫(yī)院設手術室、門診、急診科、ICU及6個病區(qū)。展開床位300張，護理人員177名，其中科護士長1名，護士長10名，護士166名。年齡21~48(29.35±7.23)歲；工作年限1~35年，中位數(shù)為4年；學歷：本科39名，大專138名；職稱：主任護師1名，副主任護師2名，主管護師12名，護師44名，護士118名。

2方法

2.1建立醫(yī)院與科室二級安全管理組織體系

安全管理組織體系由醫(yī)院安全領導小組和臨床護理安全小組組成。

2.1.1醫(yī)院安全領導小組由科護士長和3名病區(qū)護士長組成，科護士長任安全領導小組組長。安全領導小組職責：在科主任領導下和護理部指導下，負責全科護理安全工作；建立健全各類人員崗位職責，包括安全領導組長職責、安全領導小組成員職責、病區(qū)護士長安全職責、病區(qū)安全員職責；參與安全管理制度、風險管理的工作流程、評價標準的擬制；深入病區(qū)指導病區(qū)護理安全制度落實、?？谱o理風險預案以及工作流程的落

實，發(fā)現(xiàn)隱患及時反映，并提出整改建議；制訂科內(nèi)安全管理的培訓考核計劃，并組織實施；參加科內(nèi)疑難、危重、死亡病歷的討論；積極參與院內(nèi)外護理安全管理學術交流和護理科研。2.1.2臨床護理安全小組由病區(qū)護士長、護理骨干、護士組成，病區(qū)護士長任組長，護理骨干任安全員，護士為組員。職責：在病區(qū)主任及護士長領導下，負責本病區(qū)護理安全工作；制訂本病區(qū)安全風險預案、工作流程、評價標準；積極參加護理安全培訓；負責落實各項安全管理制度、不良事件與缺陷主動報告制度；建立缺陷隱患記錄簿，每周對缺陷進行評價；積極參加醫(yī)院護理安全管理分析會和全科工作討論會，參與護理安全管理學術交流和護理科研。

2.2建立并落實各項安全制度

2.2.1實施重點患者身份識別標識管理重點患者（例如：手術、意識不清、語言交流障礙、輸入血液制品、入住ICU、急救的患者）佩戴腕帶標識，腕帶信息（例如：姓名、性別、年齡、床號、住院號、科別、病區(qū)、血型）齊全，在進行各項治療、護理活動中，對床頭卡、治療卡、腕帶進行核對；護士長不定期檢查佩戴腕帶情況及身份識別制度的落實，科護士長每月檢查一次。

2.2.2執(zhí)行手術安全核查制度術前1日核查:病區(qū)護士核查患者腕帶信息，并記錄于護理記錄單上；手術中核查：麻醉開始前、術前和離開手術室前3個環(huán)節(jié)，手術醫(yī)師、麻醉師與巡回護士3方核查患者身份、手術部位和手術方式等；手術后核查:手術室人員與病區(qū)護士做好病情、藥品、物品交接，填寫轉(zhuǎn)運登記本，雙方簽字，病區(qū)護士將核查情況記錄于護理記錄單。

2.2.3執(zhí)行危急值管理流程危急值（CriticalValues)是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)2。住院患者出現(xiàn)危急值時，檢驗科立即通過危急值管理系統(tǒng)通知病區(qū)護士站，護士站在接到計算機信息系統(tǒng)提示后，即刻確認相關危急項目及結(jié)果，并轉(zhuǎn)告責任醫(yī)師。護士接到檢驗科危急值報告后，立即將患者姓名、科室、床號、住院號、檢驗項目和結(jié)果、接收報告日期和時間（精確到分鐘）、檢驗科報告人員姓名、備注等記錄在危急值報告登記本上，并在計算機危急值管理系統(tǒng)頁面輸入工號及密碼確認接收報告完成。接收通知的護士完成報告記錄后，必須通知責任醫(yī)師，并由該醫(yī)生在護士的危急值報告登記本上確認簽字，注明簽字時間（精確到分鐘）。病區(qū)接到危急值電話報告后在30min內(nèi)完成上述流程。

2.2.4落實用藥安全管理制度建立基數(shù)藥、毒麻藥、一類精神藥、急救藥、高危藥品安全管理制度以及安全用藥工作流程(例如:發(fā)放口服藥流程、靜脈輸液流程等），嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度、查對制度等。

2.2.5護理技術操作安全制度包括護理技術操作并發(fā)癥及處理；?？谱o理技術操作并發(fā)癥及處理（例如：氣管插管術后并發(fā)癥、置管術并發(fā)癥等）、壓瘡的預防及處理、感染管理制度等。

2.2.6護理不良事件主動報告及安全隱患管理制度規(guī)范護理不良事件報告項目及報告流程、不良事件的獎罰制度。發(fā)生不良事件后，本著“患者安全第一”的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體的損害，將損害降到最低。發(fā)生不良事件的科室或個人如有意隱瞞、不按規(guī)定報告，事后發(fā)現(xiàn)按情節(jié)輕重給予嚴肅處理，并納入績效考核。

2.3制訂并落實安全管理預案（風險預案）

包括:公共事件應急預案（例如：停水、停電、火災等），臨床護理工作中意外事件風險預案（例如：跌倒、墜床、管道滑脫、患者自殺傾向、藥物引起過敏性休克、用藥錯誤等），患者病情變化伴并發(fā)癥風險預案（例如：開顱術后躁動、誤吸、癲癎持續(xù)狀態(tài)、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)出血等）。風險預案制式評估單應用于高?；颊?，根據(jù)評估單查找風險事件的原因，制訂并實施個體化防范措施、掛警示標識及做好患者及家屬的健康教育；發(fā)生風險后的處置、報告流程。

2.4對安全管理內(nèi)容的培訓與演練

①培訓內(nèi)容:包括護理安全文化教育、安全制度學習、風險預案培訓、模擬訓練緊急意外事件應急預案的應用及報告流程。②培訓方式:采用集中授課、分組討論、演示、情景模擬等方式，以提高護士的學習興趣。③定期考核：通過培訓構(gòu)建護理安全文化，使全體護士樹立安全第一的信念和價值取向。④在行動上自覺落實各項安全管理制度。

2.5質(zhì)量控制

2.5.1制訂安全管理的評價指標評價指標包括規(guī)章制度的落實、風險預案的實施、不良事件及時上報情況、安全培訓的參訓率5個項目，每項之中又有若干小項。

2.5.2定期評價安全領導小組對各病區(qū)安全問題每月質(zhì)量檢查1次，每月召開1次安全問題分析會，對安全問題進行質(zhì)量分析，對不合理的流程加以改進，并進行3個月的安全質(zhì)量追蹤。臨床護理安全小組每周對護理缺陷進行評價。各護理單元及時、據(jù)實登記病區(qū)的護理缺陷，由本人登記發(fā)現(xiàn)缺陷的經(jīng)過、原因、后果及對缺陷的認識。缺陷發(fā)生后護士長對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)認真分析，及時制訂改進措施，并跟蹤落實，定期對病區(qū)的護理安全情況分析探討，針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。

3體會

3.1建立護理安全管理體系后降低了護理不良事件發(fā)生率

建立護理安全管理體系后，護理不良事件發(fā)生率下降（P＜0.01)。護理安全管理體系的建立使護理安全管理的組織體系、制度、質(zhì)量控制等管理規(guī)范化。使護士長、護理骨干、護士明確了自己在護理安全管理中的崗位職責、工作內(nèi)容及流程。通過規(guī)范化培訓使護士的安全意識提高，科室的護理安全文化逐步形成，認識到落實護理安全制度是保障患者護理安全的基礎。護士把患者安全目標始終貫徹在護理全過程；通過規(guī)范化培訓，護士防范風險的護理技能提高，患者的安全目標得到落實。通過安全管理預案的學習，將發(fā)生不良事件事后的被動處理，變?yōu)椴涣际录l(fā)生前的積極預防4。對護理安全問題實時分析，護士長轉(zhuǎn)變觀念，以找出管理者存在的問題及管理體系的缺陷為主線，例如：組織結(jié)構(gòu)的管理、合理配置人員、強化設備、藥品管理、及時評估護理體系和護理安全等，努力為護士建立一個和諧、流暢和安全的護理流程，因而使護理不良事件發(fā)生率降低。

3.2提高了患者對護理工作的滿意度

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關鍵詞：風險管理審計;醫(yī)院;藥品采購管理;應用

一、風險管理審計的應用概述

在社會發(fā)展、科技進步的背景下，醫(yī)療服務水平明顯提升，與此同時行業(yè)競爭更為激烈。醫(yī)院藥品采購具有種類多、資產(chǎn)高的特點，是醫(yī)療服務的基礎保證?？紤]到采購環(huán)節(jié)中存在諸多問題和影響因素，因此必須加強管理。內(nèi)部審計能夠監(jiān)督醫(yī)院的風險管理工作，只有充分發(fā)揮監(jiān)督和評價作用，才能夠?qū)︶t(yī)院各個部門進行審查，通過查缺補漏降低管理風險。具體到藥品的采購上，風險管理審計能夠保證采購活動科學、合理，提高藥品的使用效率，重要性有以下三點。第一，能夠及時發(fā)現(xiàn)風險管理中的不足之處，從而完善相關制度，提高管理人員的風險防控意識，重視風險管理工作。第二，能夠?qū)Σ少?、管理等部門進行審查，評價管理工作的有效性、合理性，同時發(fā)現(xiàn)新的風險點，發(fā)揮警示作用，降低風險損失。第三，風險管理審計是一種新型的審計模式，包括思路、內(nèi)容、職能等要素。和傳統(tǒng)的審計模式相比，不僅提高了內(nèi)部審計的作用，而且在多個方面均有明顯改進。在醫(yī)院中，內(nèi)審部門是獨立的，有利于內(nèi)審工作的開展，站在客觀、全局的角度上，通過識別風險、防范風險，提高風險管理水平。

二、當前醫(yī)院藥品采購管理中存在的問題

在我國，藥品的銷售主要依靠醫(yī)療機構(gòu)，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示其占據(jù)85%以上的市場。基于這種背景，醫(yī)院作為買家在藥品市場中占據(jù)優(yōu)勢，因此藥品的采購存在較多的安全風險，成為管理漏洞形成的首要因素，常見問題如下。

（一）采購金額大、折扣高

醫(yī)院對于藥品的需求量大，因此在購買數(shù)量和資金上高，成為藥商的公關重點。針對藥品收入在醫(yī)院總收入中的比例，調(diào)查顯示大型醫(yī)院通常在40%左右，基層醫(yī)院則占比70%以上。另外，在購買途徑上，大多包括生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)企業(yè)、中藥材市場等渠道。供應商為了占據(jù)更大的市場，從而獲得經(jīng)濟利益，就會采用多種促銷手段，常見如商業(yè)折扣。其中，明扣能夠上交醫(yī)院，暗扣的受益人則是院方領導、醫(yī)師、采購經(jīng)辦人員等。較高的折扣降低了醫(yī)院的資金使用效率，長此以往會對藥品安全性產(chǎn)生影響。

（二）采購計劃不科學

不科學的采購計劃，會增加患者的醫(yī)療負擔。部分醫(yī)院在藥品采購上，缺乏完善的計劃方案，或者藥品的購備和臨床應用有出入，體現(xiàn)為常規(guī)藥品庫存量大，特殊藥品供不應求。分析造成這種現(xiàn)象的原因，一是醫(yī)院在確定藥品的采購種類和數(shù)量時，往往以差價大小作為依據(jù)；二是部分醫(yī)院由于管理上的漏洞，喜歡采購新藥，或者藥商上門推銷的產(chǎn)品，因此具有隨意性和盲目性；三是在以藥養(yǎng)醫(yī)的認知下，個別醫(yī)生喜歡開具大處方、高價藥，提高了患者的治療費用，也不利于藥品合理使用和科學采購。

（三）采購操作不規(guī)范

藥品在采購環(huán)節(jié)上的操作不規(guī)范，會導致采購風險的發(fā)生。舉例來說，為了提高買賣雙方交易的便利性，或者出于藥品讓利考量，部分醫(yī)院在采購資金的支付上選擇現(xiàn)金，可能出現(xiàn)盜搶、上當受騙等情況；而且由于藥品質(zhì)量無法在現(xiàn)場進行檢驗，可能存在質(zhì)量隱患和安全隱患。另外，藥品采購人員往往也是出納人員，資金的使用和管理缺乏有效監(jiān)督，容易發(fā)生舞弊行為，難以保證采購資金使用的公開性、透明性，為管理工作增加了難度。

（四）采購合同不完善

采購合同自身不完善，或者沒有嚴格按照合同約定執(zhí)行，這樣很容易帶來采購損失。例如一些醫(yī)院對于采購合同的重視程度低，將采購工作交給某個部門甚至某個人員，就可能忽視合同的簽訂；或者藥品采購只提供類型、數(shù)量、價格，沒有按照合同內(nèi)容規(guī)范履行；又或者買賣雙方簽訂合同后，對于雙方的責任規(guī)定不明確，體現(xiàn)在缺少質(zhì)量保證條款、安全事故追究條款等。如此，違約現(xiàn)象和質(zhì)量問題的發(fā)生率高，但責任賠償?shù)臍w屬成為一個難點。

三、藥品采購管理中風險管理審計的具體應用

（一）完善管理制度

風險管理審計的應用，其前提是醫(yī)院要建立完善的藥品風險管理制度，落實各個崗位職責。在具體操作上，應該組建風險管理領導小組，從宏觀層面把控管理工作的開展，組員則是各學科專家；對于院內(nèi)涉及用藥的科室，由科室主任、護士長等組成風險管理小組，工作任務如下：一是指導臨床用藥；二是制定并完善藥品管理制度；三是做好用藥不良反應的監(jiān)測；四是針對用藥差錯現(xiàn)象及時有效處理；五是定期藥品風險信息；六是評估新型藥品的臨床安全性，對高危藥品進行替換等。而崗位職責的落實，能夠保證醫(yī)護人員日常工作的規(guī)范化，對于藥品的使用進行嚴格監(jiān)督，提高用藥安全性。

（二）識別風險因素

對于內(nèi)審人員而言，應該采用規(guī)范的審計程序，采用有效的方法判斷潛在風險，例如決策分析法、可行性分析法等，實現(xiàn)風險識別和評價的目標。具體來說，在采購計劃編制環(huán)節(jié)，分析計劃的合理性，看是否依據(jù)藥品目錄進行編制，看需求藥品是否全部覆蓋，看采購資金和預算規(guī)定是否相符等。在申請審批環(huán)節(jié)，要求審批手續(xù)齊全，按照審批采購計劃執(zhí)行，并且能夠根據(jù)實際情況進行調(diào)整。在驗收入庫環(huán)節(jié)，依據(jù)質(zhì)量標準進行藥品檢驗，嚴格執(zhí)行各項驗收制度，保證采購人員、驗收人員崗位相分離，并且對入庫單準確填寫、存檔。在藥品領用環(huán)節(jié)，要求采用定額控制、限額控制，領用過程要有相應的記錄，保證流程的規(guī)范性。在盤點處置環(huán)節(jié)，要求對藥品定期清查盤點，檢查核對制度是否完善，以及虧損、盈余是否按照規(guī)定處理等。實踐管理經(jīng)驗表明，準確識別風險是對風險進行管理的基礎，應該得到管理人員的重視，以風險因素作為依據(jù)，才能夠制定出有效的防范措施。

（三）評估風險等級

風險評估就是針對已經(jīng)明確的風險因素，對影響嚴重性進行等級劃分，為防范措施的制定提供依據(jù)。對于審計人員而言，必須采用規(guī)范的審計程序，以保證風險評估的科學性，不會因為個人主觀因素導致評估結(jié)果盲目、隨意，和實際情況不相符合。而且，經(jīng)驗表明藥品采購風險評估中的關鍵點，在于采用合理的評估方法，具有充分的評估依據(jù)，保證風險等級和影響程度相一致。

（四）風險防范措施

風險識別和防范，都是在為風險防范措施的制定打基礎，在具體的措施上，一是可以組建藥品質(zhì)量驗收小組，制定責任追究制度，減少驗收異常、驗收舞弊現(xiàn)象的發(fā)生；二是借助于現(xiàn)代信息技術，構(gòu)建藥品管理信息系統(tǒng)，針對藥品的采購、入庫、出庫、使用進行全程監(jiān)管，避免藥品出現(xiàn)嚴重積壓、斷檔等現(xiàn)象，促進管理質(zhì)量的提升。另外，為了保證防范措施的有效性，制定期間應該考慮以下因素：一是防范措施要和藥品采購的實際情況相符，從醫(yī)院的經(jīng)營管理特點入手，能夠和醫(yī)院管理制度保持一致，并有機融入藥品的采購環(huán)節(jié)；二是防范措施的應用，應該具有可行性，確保采購管理部門能夠接受，而且管理期間的人力、物力、財力配置保證合理；三是防范措施的應用，可以對采購風險實現(xiàn)規(guī)避、分擔、降低的作用，能夠?qū)崿F(xiàn)預期管理目標。

（五）風險審計報告

對于藥品采購的風險管理工作而言，風險審計報告是最終結(jié)果，在報告內(nèi)容中，會對風險識別的充分性、風險評估的合理性、防范措施的有效性進行綜合分析，繼而發(fā)現(xiàn)其中的不足，為下一步改進管理提供依據(jù)。

四、結(jié)語

綜上所述，當前醫(yī)院藥品采購管理中存在的問題，集中在采購金額大折扣高、采購計劃不科學、采購操作不規(guī)范、采購合同不完善等方面。文中分析了風險管理審計的重要作用，以及在藥品采購中的具體應用。要求首先完善管理制度，及時識別風險因素、評估風險等級，繼而制定有效的防范措施，并完成風險審計報告。只有這樣，才能夠?qū)崿F(xiàn)加強藥品采購管理質(zhì)量的目標。

作者:李燕芳 單位:河北省兒童醫(yī)院財務處

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