導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障服務(wù)方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

自從去年7月份國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份研究報(bào)告得出中國醫(yī)改“基本不成功”的結(jié)論后，衛(wèi)生部主導(dǎo)起草的醫(yī)改新方案就成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。但在持續(xù)升溫的輿論漩渦中，這份新方案遲遲沒有露面。

“我們最近拋出一些想法，想看看各界的反應(yīng)?！敝槿耸勘硎?，衛(wèi)生部正在起草的醫(yī)改新方案并不等同于“英國模式”，未來改革的方向是，基層的小病治療由政府免費(fèi)提供，一般的大病治療靠社會(huì)醫(yī)療保障來完成，重大疾病的治療則求助于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

但據(jù)了解,對(duì)衛(wèi)生部擬議中的這個(gè)新方案，財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部都持有異議。勞動(dòng)和社會(huì)保障部還打算按照自己屬意的“德國模式”另提一個(gè)醫(yī)改方案。而前不久新成立的由14個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，將負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)部委之間的意見，敲定最終的醫(yī)改方案。

并非照搬“英國模式”

據(jù)介紹，所謂“英國模式”，是指英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health System,NHS)，政府舉辦和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民免費(fèi)獲得醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)體系是典型的從上到下的垂直體系；服務(wù)體系是雙向轉(zhuǎn)診體系；醫(yī)療經(jīng)費(fèi)80%以上來自政府的稅收，其余來自私人醫(yī)療保險(xiǎn)。

通俗理解“英國模式”就是小病、大病都免費(fèi)治療。

但實(shí)際上，衛(wèi)生部起草中的醫(yī)改新方案并不是照搬這種“英國模式”。衛(wèi)生部人士透露說，醫(yī)改新方案對(duì)“英國模式”的借鑒只限于基本醫(yī)療這個(gè)層面，簡(jiǎn)單說就是免費(fèi)醫(yī)療只管小病，不管大病。

未來改革的思路是，基層的小病治療由政府免費(fèi)提供，一般的大病治療靠社會(huì)醫(yī)療保障來完成，重大疾病的治療則求助于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

新方案提出，基層的醫(yī)療保障、服務(wù)體系都由政府來承擔(dān)，以此為基礎(chǔ)，構(gòu)建三層醫(yī)療體系。

是哪三個(gè)層次醫(yī)療體系呢?衛(wèi)生部的知情人士向記者一一解說了他們的設(shè)想：

第一個(gè)層次，保障基本醫(yī)療是醫(yī)改新方案的核心。即政府出資或籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免費(fèi)向全體國民提供最基本醫(yī)療藥品和治療。

什么叫基本醫(yī)療?具體操作化的建議是,城市中,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中如社區(qū)衛(wèi)生中心看的病為免費(fèi)，農(nóng)村中,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生站體系中看病也免費(fèi)。

“為了做到這一點(diǎn),今后將加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)功能,提高質(zhì)量,把病人留在基層。”上述衛(wèi)生部人士說。

同時(shí)，衛(wèi)生部的醫(yī)改新方案課題組還主張列出一個(gè)基本醫(yī)療服務(wù)、基本藥品、基本病的清單。列于清單中的歸屬于免費(fèi)范圍。

第二個(gè)層次，不在上述清單內(nèi)的“大病”的治療，靠社會(huì)醫(yī)療保障來完成。即通過立法強(qiáng)制全體勞動(dòng)者加入，以家庭為單位參保，保費(fèi)由雇主和雇員分擔(dān)，以解決大病風(fēng)險(xiǎn)問題。

第三個(gè)層次，是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。滿足高層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求。

“打個(gè)比方，得了感冒可以到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心免費(fèi)治療；要做胃病手術(shù)就轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，費(fèi)用向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷；得了心臟病或腫瘤等重大疾病就求助于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)?！鄙鲜鲂l(wèi)生部人士如此描述未來三個(gè)層面醫(yī)療體系的設(shè)計(jì)。

“新方案設(shè)計(jì)了一個(gè)醫(yī)療新體系，三個(gè)層面互相補(bǔ)充，但國家出錢保障全民基本醫(yī)療是新方案的基礎(chǔ)和特點(diǎn)?！敝袊鐣?huì)科學(xué)院社會(huì)科學(xué)研究所研究員唐鈞對(duì)這一方案評(píng)價(jià)說。

篇2

首先可以確認(rèn)一點(diǎn)，神木模式并非免費(fèi)醫(yī)療。門診有上限，住院報(bào)銷有起付線。與中央政府前不久公布的醫(yī)療體制改革新方案相比，其吸引人之處是，提高了重大疾病治療的封頂線，財(cái)政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)也高很多。

不過，神木模式還有一個(gè)重大突破，這就是城鄉(xiāng)一體化。神木的制度規(guī)定，擁有神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制。而前不久公布的醫(yī)改新方案仍然延續(xù)了舊體制，實(shí)行幾套醫(yī)療保障制度：政府公務(wù)員享有公費(fèi)醫(yī)療制度，城市有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障兩個(gè)體系，鄉(xiāng)村又有新農(nóng)合體系。這樣的安排顯然具有“過渡性”的考慮。如果眼下由于條件所限只能如此，那么，將來應(yīng)該是全民平等實(shí)現(xiàn)醫(yī)保，而且越快越好。

因此，神木模式相比現(xiàn)有體系邁出了一大步，它打破了城鄉(xiāng)之間的界限，也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入到單一醫(yī)療保障體系中。這才真正合乎政府建立醫(yī)療保障體系的基本原則，也合乎財(cái)政的基本原則。不管政府準(zhǔn)備花費(fèi)多少錢，向民眾提供多少福利，最終要實(shí)現(xiàn)平等地覆蓋全體民眾。

當(dāng)然，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，神木模式也存在缺陷。這個(gè)體系也不是全民的，因?yàn)?，未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不能享有該福利。當(dāng)然，神木已相當(dāng)接近了，全國的制度又當(dāng)如何？

另一方面，神木模式中的“免費(fèi)”機(jī)制，似乎有一些問題。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，全民免費(fèi)模式難以長期維持下去。神木縣得資源之利，政府的財(cái)政收入規(guī)模較大，因而有了這次免費(fèi)試驗(yàn)。但是，起付線以上的住院費(fèi)用由縣財(cái)政在較高的封頂線之下全部買單，將會(huì)誘導(dǎo)人們盲目住院。醫(yī)院也會(huì)與患者合謀，盡可能地讓患者住院。

這樣，政府財(cái)政支出將會(huì)急劇膨脹，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)將會(huì)嚴(yán)重不足，因?yàn)槿藗儗?duì)醫(yī)療服務(wù)的需求沒有止境。在醫(yī)療服務(wù)資源緊張的情況下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也不可避免地會(huì)出現(xiàn)腐敗。

因此，在起付線以上、封頂線以下的醫(yī)療支出全部免費(fèi)，可能不是可取的醫(yī)療保障制度。神木縣可以考慮引入一些機(jī)制，約束患者和醫(yī)院。這種機(jī)制大體上可有兩種：一種是讓患者承擔(dān)一部分費(fèi)用，以此向患者提供一種激勵(lì)約束機(jī)制，約束他控制住院時(shí)間，并通過他來控制醫(yī)生、醫(yī)院的行為；另一種則是引入中介組織，比如強(qiáng)制個(gè)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是競(jìng)爭(zhēng)性的，由它們來約束醫(yī)院。

那么，如何讓城鄉(xiāng)居民付得起自費(fèi)部分或購買保險(xiǎn)？一方面，政府可以減稅，將更多財(cái)富留給民眾。另一方面，可以考慮實(shí)行米爾頓?弗里德曼曾建議的“負(fù)所有稅”，即對(duì)達(dá)不到個(gè)人所得稅起征點(diǎn)的所得稅補(bǔ)貼，讓收入較低群體得到一筆收入。

篇3

加拿大屬于高收入國家，約99%的家庭擁有私人住宅，每千人有9張病床，每500人有一名醫(yī)生。由于加拿大人口較少，國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，稅收制度完善，因此，加拿大實(shí)行的是高福利的政策。其社會(huì)保障體系涵蓋范圍非常廣泛，龐大且制度完善，包括養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障、住房保障、工商保險(xiǎn)以及社會(huì)救助等多項(xiàng)內(nèi)容。

在聯(lián)合國人類發(fā)展指標(biāo)評(píng)比排名中，加拿大曾于1994～1999年連續(xù)6年位居榜首。在人均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率等幾個(gè)反映國民健康狀況的指標(biāo)上，加拿大的排名也位居前列。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002年，加拿大女性的平均壽命估計(jì)達(dá)82.1歲，男性77.2歲，在所有工業(yè)國家中位居榜首；嬰兒死亡率為5.4%，是世界上嬰兒死亡率最低的國家之一。而這很大程度上要?dú)w功于加拿大完善的醫(yī)療保障制度。

十年建制

說起加拿大全民醫(yī)療保障的建立歷史，首先要了解一下加拿大社會(huì)保障制度的建立過程。加拿大完善的社會(huì)保障制度雖然從建立時(shí)間上來看，要晚于德、英等國，但是其發(fā)展速度很快，在世界上享有很高的聲譽(yù)。

1867年，加拿大聯(lián)邦尚未成立。加拿大社會(huì)福利的發(fā)展一直處于早期的慈善和濟(jì)貧階段，救助范圍比較狹窄，主要集中在收容孤兒、流浪者和救濟(jì)窮人方面。有一些省實(shí)行了自己的濟(jì)貧法，但也有一些省由于各種原因沒有實(shí)行，甚至有些省依然通過教會(huì)來主持救濟(jì)和慈善活動(dòng)。這種狀態(tài)一直持續(xù)到19世紀(jì)末期。

19世紀(jì)末20世紀(jì)初，第二次工業(yè)革命的興起使加拿大進(jìn)入經(jīng)濟(jì)繁榮時(shí)期。同時(shí)，工業(yè)化的浪潮也給加拿大人的生活帶來了很多變化。城市的勞動(dòng)人口越來越多，他們將面臨退休后的生活問題，此時(shí)，養(yǎng)老金問題被提上了議事日程。養(yǎng)老保障成為加拿大社會(huì)保障的先頭部隊(duì)。

真正涉及醫(yī)療保障制度，要追溯到20世紀(jì)50年代至70年代，這個(gè)時(shí)期是加拿大社會(huì)保障制度的發(fā)展確立階段。加拿大聯(lián)邦政府實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保障的制度化，形成了以養(yǎng)老保障、失業(yè)保障、醫(yī)療保障和社會(huì)救助為主要內(nèi)容的現(xiàn)代化社會(huì)保障體系。

其中，醫(yī)療保障體系的建立共經(jīng)歷了兩個(gè)立法階段。第一階段是1957年加拿大國會(huì)一致通過了《醫(yī)療保險(xiǎn)和診斷服務(wù)法》，該法案在聯(lián)邦政府和省政府的費(fèi)用分擔(dān)問題上做出規(guī)定，使聯(lián)邦政府可以主動(dòng)介入醫(yī)療保障領(lǐng)域。

該法案規(guī)定，無論年齡、性別或身體狀況，各省公民都能在平等的條件下獲得醫(yī)療保障，從而向更普遍的全國性醫(yī)療保障體系前進(jìn)了一大步。該法案實(shí)施后，醫(yī)療保障覆蓋范圍迅速擴(kuò)大。

第二階段是1966年加拿大聯(lián)邦政府通過《醫(yī)療保障法》。該法案進(jìn)一步規(guī)范了聯(lián)邦政府和省政府在醫(yī)療服務(wù)中的費(fèi)用分擔(dān)，詳細(xì)規(guī)定聯(lián)邦政府在各省和特區(qū)的公共醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)成本中承擔(dān)大約一半的費(fèi)用。而作為回報(bào)，各省必須遵守聯(lián)邦政府提出的公共醫(yī)療服務(wù)全民性等要求。

《醫(yī)療保障法》將保險(xiǎn)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，最終建立了全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保障體系。這是加拿大人民歷史第一次能夠不論年齡、背景和支付能力，在統(tǒng)一的規(guī)定和條件下享有全面的醫(yī)療保健。

貴在平等

加拿大全民醫(yī)療制度是在國家的強(qiáng)力干預(yù)下建立和運(yùn)作的。聯(lián)邦政府依據(jù)《加拿大衛(wèi)生法案》制定全國通用的國民衛(wèi)生醫(yī)療保障制度，并為各省、特區(qū)提供財(cái)力支持。聯(lián)邦政府通過“加拿大醫(yī)療撥款”向各省、特區(qū)撥出用于醫(yī)療保障的資金，同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)行公共管理。

在加拿大，全體國民都可以享受免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。無論其經(jīng)濟(jì)狀況如何，在個(gè)人繳納規(guī)定比例的保險(xiǎn)費(fèi)后，均可自動(dòng)成為投保者和保險(xiǎn)享受者。就個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的方法和比例而言，加拿大各省不盡相同。

一些國家將個(gè)人保險(xiǎn)金繳納的多少與其享受的醫(yī)療保險(xiǎn)程度掛鉤。但在加拿大，兩者卻并無相關(guān)關(guān)系。喪失經(jīng)濟(jì)能力的弱勢(shì)人群可以申請(qǐng)全面或者部分減免保險(xiǎn)費(fèi)。而65歲以上老人則不論其經(jīng)濟(jì)能力如何，均可自動(dòng)成為免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者，享受基本醫(yī)療保障服務(wù)。

不僅如此，加拿大醫(yī)保的內(nèi)容及基本醫(yī)療服務(wù)范圍非常廣泛，包括醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)生服務(wù)及牙科服務(wù)等?；颊呖梢赃x擇醫(yī)生，免費(fèi)獲得醫(yī)療保險(xiǎn)提供的規(guī)定基本衛(wèi)生服務(wù)。在享有國家醫(yī)保的同時(shí)，個(gè)人還可以參加私人醫(yī)?；蚬椭髻Y助的醫(yī)保。

加拿大的醫(yī)療保障體系也是一個(gè)不斷完善的過程。1966年，加拿大首次在《醫(yī)療服務(wù)法》中提出國家健康目標(biāo)。而1984年出臺(tái)的《加拿大衛(wèi)生法案》則進(jìn)一步明確并重申了國家健康目標(biāo)，即“保護(hù)、促進(jìn)和恢復(fù)加拿大居民的身體和精神健康”。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，《加拿大衛(wèi)生法案》提出了全民醫(yī)療體系建立和運(yùn)作的五大指導(dǎo)性原則，即公共管理、全面性、統(tǒng)一性、可及性和便攜性。

加拿大政府明確宣布，政府在醫(yī)療領(lǐng)域的工作目標(biāo)就是，讓加拿大成為世界上人口最健康的國家之一。國家目標(biāo)的主要作用是為醫(yī)療體系樹立主導(dǎo)觀念或國民共識(shí)。而根據(jù)這個(gè)目標(biāo)制定的原則和條件在于，指導(dǎo)國家醫(yī)療體系應(yīng)如何處理及應(yīng)對(duì)為公民健康提供服務(wù)、籌措經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)范圍等基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題。

加拿大全民醫(yī)療體系的運(yùn)作原則體現(xiàn)了國家目標(biāo)的價(jià)值觀，其核心就是平等，即在醫(yī)療面前人人平等。該價(jià)值觀代表了社會(huì)主流意識(shí)。正因如此，富人不能因?yàn)楦挥卸鴵碛懈嗟纳鏅C(jī)會(huì)，也不可以將窮人的生命價(jià)值降低。

近年來，醫(yī)療服務(wù)更是被當(dāng)作了加拿大一項(xiàng)重要的基本人權(quán)，而醫(yī)療平等成為政府對(duì)全體國民的莊嚴(yán)承諾?！都幽么笮l(wèi)生法案》別設(shè)置了兩個(gè)約束條件，即不允許額外收費(fèi)和患者付費(fèi)，就是因?yàn)檫@些行為會(huì)導(dǎo)致個(gè)人的財(cái)富水平?jīng)Q定或影響到他們可能得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而威脅到人人享有公平、平等的醫(yī)療服務(wù)原則。

在具體實(shí)踐中，能否以及何時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，不取決于財(cái)產(chǎn)、地位或其他條件，而主要依據(jù)先來后到的原則。就算醫(yī)療供給緊缺，也基本上根據(jù)先來后到的順序安排。

財(cái)政支持

加拿大把國家的健康目標(biāo)建立在平等這個(gè)共識(shí)上，但從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，政府運(yùn)用財(cái)政支持全民公費(fèi)醫(yī)療是否更加合理？

有兩個(gè)因素可以作為支持政府干預(yù)醫(yī)療領(lǐng)域的理由，即促進(jìn)社會(huì)公平和經(jīng)濟(jì)公平。

首先，政府干預(yù)能夠糾正私人/商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的不利于社會(huì)公平的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題。私人/商業(yè)保險(xiǎn)公司往往以追求利益最大化為目的，其傾向于拒絕為高風(fēng)險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，或迫使這些人支付高額的保費(fèi)以分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)成本。從而往往造成，把最需要醫(yī)療保障的居民排除在醫(yī)療服務(wù)之外。

相反，政府提供醫(yī)療保險(xiǎn)能夠糾正私人保險(xiǎn)市場(chǎng)的失靈，并且對(duì)各階層居民提供最大限度的保護(hù)，同時(shí)還能避免保費(fèi)不合理的大幅度上漲。

其次，私人/商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)不但不顧及社會(huì)公平，而且也不考慮經(jīng)濟(jì)公平。在私人/商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上，不管人們收入高低，投保人受制于同樣的保費(fèi)結(jié)構(gòu)，即繳納同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，結(jié)果必然使經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)人口支付的醫(yī)療成本占自身收入的更高比例。如此一來，收入較低的人群往往放棄購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，一旦生病，就難以得到足夠的醫(yī)療服務(wù)。

反之，在政府的干預(yù)下，醫(yī)療服務(wù)不以個(gè)人支付能力為轉(zhuǎn)移，能夠保證醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)最大限度的國民可及性，使醫(yī)療資源得到更有效、更公平的利用。

正是基于以上種種原因，加拿大選擇將公共醫(yī)療保險(xiǎn)作為國家的基本醫(yī)療保障制度。在這種制度下，政府提供醫(yī)療保障的大部分資金，相應(yīng)地，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)揮決定性作用。從一開始，加拿大的公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度就強(qiáng)調(diào)共同投入或共同集資原則，以使醫(yī)療服務(wù)從富裕人口向貧窮人口轉(zhuǎn)移，讓包括健康和非健康人口在內(nèi)的全體國民共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

加拿大的基本醫(yī)療服務(wù)完全通過政府提供的醫(yī)療保障計(jì)劃完成，覆蓋所有國民，滿足了全社會(huì)的基本醫(yī)療需求。當(dāng)然，這并不意味著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域完全由公共醫(yī)療壟斷。事實(shí)上，加拿大仍然存在私人/商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是其業(yè)務(wù)范圍非常有限，并受到政府相關(guān)部門的強(qiáng)力約束。

私人/商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)涉及的業(yè)務(wù)僅僅是公共醫(yī)療保障項(xiàng)目中不包括或部分包括的項(xiàng)目，其主要功能是提供必需治療之外的醫(yī)療健康服務(wù)。因此，它們是公共醫(yī)療保障的互補(bǔ)品，而非替代品。兩者的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目幾乎不會(huì)發(fā)生重疊。由于各自的業(yè)務(wù)領(lǐng)域不同，雙方之間也就不存在競(jìng)爭(zhēng)或沖突。

此類保險(xiǎn)主要是雇主或者企業(yè)為本公司員工提供的補(bǔ)充保險(xiǎn)，通常包括公共醫(yī)療保障服務(wù)中不付費(fèi)的項(xiàng)目，例如某些藥品、牙科和眼科治療等，包括鑲牙、配制眼睛等。另外，在加拿大旅游和居住的外國人不能享受公共醫(yī)療保障，需要購買私人/商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來獲得額外的醫(yī)療服務(wù)。

除此之外，加拿大醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中大部分的提供者也不屬于公共部門。如大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都是私人醫(yī)生，部門不受國家的雇傭，而很多醫(yī)院的所有權(quán)也不屬于政府，而是由非營利性組織建立。不過，醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量、醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)水平以及他們獲得的報(bào)酬，都取決于政府調(diào)控。

作者為上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院副教授，社會(huì)保障研究中心副主任

本文摘編自上海財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心系列《各國社會(huì)保障制度叢書》之《加拿大社會(huì)保障制度》

鏈接：

加拿大社會(huì)保障制度沿革

1867年至20世紀(jì)30年代初社會(huì)保障早期發(fā)展時(shí)期

加拿大獨(dú)立后，社會(huì)保障仍被視為地方政府和私人的事情，由各省自主管理。社會(huì)問題在當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是個(gè)人行為的直接結(jié)果，貧窮是個(gè)人軟弱和無能力照顧自己的失敗表現(xiàn)。當(dāng)時(shí)奉行剩余型原則、選擇性原則、條件性原則、劣等處置原則“四大原則”。

20世紀(jì)40年代至70年代早期社會(huì)保障設(shè)計(jì)和建立時(shí)期

在經(jīng)歷20世紀(jì)30年代的大蕭條后，政府開始研究如何利用社會(huì)保障抵御風(fēng)險(xiǎn)，滿足人們的需求和期待。這是加拿大現(xiàn)代社會(huì)化政策發(fā)展和福利國家建設(shè)的第一時(shí)期。在此期間，許多解決社會(huì)問題的方案已付諸實(shí)施。

20世紀(jì)70年代中期至今福利國家危機(jī)與改革時(shí)期

篇4

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)民工；醫(yī)療；醫(yī)療服務(wù)

目前，全國各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，重點(diǎn)解決農(nóng)民工在城市務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個(gè)省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案進(jìn)行評(píng)述，試探求既適應(yīng)農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實(shí)需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)過渡方案。

一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的方案

(一)參保對(duì)象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象皆實(shí)行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)營組織等(以下簡(jiǎn)稱用人單位)，都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因此將參保對(duì)象界定為“僅限于在外地注冊(cè)在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)而未參加醫(yī)療保險(xiǎn)且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個(gè)體餐飲和娛樂等服務(wù)性行業(yè)及其與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，參保對(duì)象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動(dòng)關(guān)系的勞務(wù)工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對(duì)象擴(kuò)大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費(fèi)辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個(gè)月以上的大病住院保險(xiǎn)費(fèi)用“用人單位承擔(dān)90％，個(gè)人承擔(dān)10％”，對(duì)選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)由用人單位和農(nóng)民工個(gè)人共同繳納，只有以個(gè)人名義參保的才要求個(gè)人承擔(dān)全部費(fèi)用。遼寧省大連市保費(fèi)均由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費(fèi)基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費(fèi)比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費(fèi)基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金，農(nóng)民工個(gè)人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)。山西省的做法是按3％的費(fèi)率繳費(fèi)，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務(wù)工個(gè)人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”外，要求同時(shí)參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)”，按4元／人的月標(biāo)準(zhǔn)繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費(fèi)用由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬?dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費(fèi)率控制在1％－3％以內(nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例大多按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補(bǔ)助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金”專戶，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)費(fèi)用分段由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補(bǔ)助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元，超過此限額時(shí)，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，年度累計(jì)不得超過10萬元，其余30％由個(gè)人承擔(dān)。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元，大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費(fèi)用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費(fèi)救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，繳費(fèi)當(dāng)期享受相關(guān)待遇，期間發(fā)生費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位繳納保費(fèi)和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上，南京、深圳市實(shí)行當(dāng)年核算，基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，不足支付時(shí)，在下一年度調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并予以補(bǔ)足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按保費(fèi)有效期和醫(yī)療費(fèi)用分段累加計(jì)算等辦法確定，每年公布一次。針對(duì)基金安全問題，各地多采用“單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ?，收支兩條線，納入財(cái)政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，其經(jīng)費(fèi)列入市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政預(yù)算”。

(五)政策執(zhí)行方面?！秶鴦?wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。從全國二十幾個(gè)省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大多采取直接擴(kuò)面形式，一定時(shí)限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進(jìn)入該體系。對(duì)于大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度以及內(nèi)部審計(jì)等制度，實(shí)行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級(jí)執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保、繳費(fèi)、待遇支付，醫(yī)療服務(wù)則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提供。上海、成都實(shí)行的農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運(yùn)行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險(xiǎn)公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運(yùn)作模式，在減輕政府負(fù)擔(dān)的同時(shí)，強(qiáng)化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會(huì)責(zé)任。

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關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)民工；醫(yī)療；醫(yī)療服務(wù)

目前，全國各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，重點(diǎn)解決農(nóng)民工在城市務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個(gè)省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案進(jìn)行評(píng)述，試探求既適應(yīng)農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實(shí)需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)過渡方案。

一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的方案

(一)參保對(duì)象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象皆實(shí)行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)營組織等(以下簡(jiǎn)稱用人單位)，都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因此將參保對(duì)象界定為“僅限于在外地注冊(cè)在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)而未參加醫(yī)療保險(xiǎn)且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個(gè)體餐飲和娛樂等服務(wù)性行業(yè)及其與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，參保對(duì)象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動(dòng)關(guān)系的勞務(wù)工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對(duì)象擴(kuò)大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費(fèi)辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個(gè)月以上的大病住院保險(xiǎn)費(fèi)用“用人單位承擔(dān)90％，個(gè)人承擔(dān)10％”，對(duì)選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)由用人單位和農(nóng)民工個(gè)人共同繳納，只有以個(gè)人名義參保的才要求個(gè)人承擔(dān)全部費(fèi)用。遼寧省大連市保費(fèi)均由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費(fèi)基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費(fèi)比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費(fèi)基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金，農(nóng)民工個(gè)人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)。山西省的做法是按3％的費(fèi)率繳費(fèi)，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務(wù)工個(gè)人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”外，要求同時(shí)參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)”，按4元／人的月標(biāo)準(zhǔn)繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費(fèi)用由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬?dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費(fèi)率控制在1％－3％以內(nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例大多按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補(bǔ)助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金”專戶，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)費(fèi)用分段由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補(bǔ)助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元，超過此限額時(shí)，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，年度累計(jì)不得超過10萬元，其余30％由個(gè)人承擔(dān)。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元，大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費(fèi)用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費(fèi)救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，繳費(fèi)當(dāng)期享受相關(guān)待遇，期間發(fā)生費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位繳納保費(fèi)和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上，南京、深圳市實(shí)行當(dāng)年核算，基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，不足支付時(shí)，在下一年度調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并予以補(bǔ)足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按保費(fèi)有效期和醫(yī)療費(fèi)用分段累加計(jì)算等辦法確定，每年公布一次。針對(duì)基金安全問題，各地多采用“單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ茫罩蓷l線，納入財(cái)政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，其經(jīng)費(fèi)列入市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政預(yù)算”。

(五)政策執(zhí)行方面?！秶鴦?wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。從全國二十幾個(gè)省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大多采取直接擴(kuò)面形式，一定時(shí)限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進(jìn)入該體系。對(duì)于大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度以及內(nèi)部審計(jì)等制度，實(shí)行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級(jí)執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保、繳費(fèi)、待遇支付，醫(yī)療服務(wù)則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提供。上海、成都實(shí)行的農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運(yùn)行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險(xiǎn)公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運(yùn)作模式，在減輕政府負(fù)擔(dān)的同時(shí)，強(qiáng)化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會(huì)責(zé)任。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案存在的問題

(一)醫(yī)療保障項(xiàng)目與農(nóng)民工實(shí)際需求脫節(jié)?；谵r(nóng)民工流動(dòng)頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點(diǎn)，目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案基本遵循“不建個(gè)人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則，保障項(xiàng)目?jī)H限于住院及特殊門診。從推行效果看，農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標(biāo)存在一定差距，主要原因是保障項(xiàng)目與實(shí)際需求不匹配。依照目前相關(guān)規(guī)定，門診費(fèi)用由個(gè)人帳戶開支，必須與個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)掛鉤，即農(nóng)民工必須個(gè)人承擔(dān)保費(fèi)，或部分承擔(dān)、或全額承擔(dān)，現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”進(jìn)行管理，基金積累難以成為個(gè)人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)，這種個(gè)人賬戶等同于個(gè)人存款，以大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)意義將不復(fù)存在。即使個(gè)人帳戶采用社會(huì)共濟(jì)原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔(dān)保費(fèi)都很難調(diào)動(dòng)農(nóng)民工的參保熱情?；诖祟惗喾N原因，目前各地多實(shí)行“建社會(huì)統(tǒng)籌、用人單位繳費(fèi)、保當(dāng)期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，目前進(jìn)城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規(guī)律來看，這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當(dāng)?shù)停Ｒ?guī)疾病則不可避免。因此，農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫(yī)療保障。另外，在農(nóng)民工頻繁流動(dòng)的環(huán)境下，用人單位繳費(fèi)且只保當(dāng)期大病，意味著農(nóng)民工任何工作異動(dòng)都可能導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的終止，隨時(shí)都可能重新被排除社會(huì)保障網(wǎng)之外。(二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)供給與農(nóng)民工實(shí)際需求不匹配。長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動(dòng)農(nóng)民工已超過1.2億的今天，這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高額醫(yī)療費(fèi)用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調(diào)研結(jié)果顯示，農(nóng)民工患病后25.4％的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實(shí)證明農(nóng)民工沒有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)。

(三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國務(wù)院研究室課題組調(diào)查結(jié)果顯示，目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲，且流動(dòng)性頻繁、勞動(dòng)關(guān)系極不穩(wěn)定。所以目前我國農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關(guān)問題。大連、天津、沈陽等很多地區(qū)規(guī)定：“農(nóng)民工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。這意味著當(dāng)農(nóng)民工年老后，醫(yī)療保險(xiǎn)將隨用人單位繳費(fèi)停止而終止，如果沒有其他相關(guān)政策規(guī)定來延緩其醫(yī)保關(guān)系，農(nóng)民工將重新游離于社會(huì)保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長年從事苦、累、臟、險(xiǎn)工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴(yán)重，更需要老年醫(yī)療保障，尤其在當(dāng)前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢(shì)下，如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不僅是政府職能的缺失，同時(shí)也分裂了勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性。

三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案的建議

(一)建立農(nóng)民工彈性醫(yī)保制度。農(nóng)民工是個(gè)復(fù)雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉(xiāng)型及城鄉(xiāng)兼業(yè)型等類別人群特征各異，同一種醫(yī)保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據(jù)其就業(yè)特征及醫(yī)療特點(diǎn)制定彈性醫(yī)保制度。對(duì)城市穩(wěn)定就業(yè)且具有相對(duì)固定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，可將其直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；流動(dòng)頻繁、收入低下的農(nóng)民工，基于其經(jīng)濟(jì)能力和其它條件的限制，可按照“低費(fèi)率、保當(dāng)期、保大病、不建個(gè)人賬戶”原則開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)保當(dāng)期住院醫(yī)療，有條件的地方可同時(shí)參加大額醫(yī)療救助；對(duì)回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工，應(yīng)督促其參加原籍農(nóng)村新型合作醫(yī)療；個(gè)體經(jīng)營等靈活就業(yè)農(nóng)民工，則可按照目前靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法，以個(gè)人名義參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變使現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向城鎮(zhèn)醫(yī)保制度轉(zhuǎn)換成為必然，不同醫(yī)保制度間的銜接與醫(yī)保關(guān)系接續(xù)需要彈性運(yùn)作。在制度轉(zhuǎn)換方面，由現(xiàn)行大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的，可將先前醫(yī)保模式連續(xù)參保時(shí)間折算為城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費(fèi)年限，達(dá)到最低繳費(fèi)年限即按城鎮(zhèn)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行相關(guān)待遇，也可對(duì)此期間醫(yī)保保費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)繳，基數(shù)設(shè)定為當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)單位在崗職工平均工資，補(bǔ)繳比例稍低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)繳后可累計(jì)繳費(fèi)年限，但不能補(bǔ)記補(bǔ)繳期間個(gè)人賬戶；在運(yùn)作模式方面，鑒于農(nóng)民工流動(dòng)頻繁的特點(diǎn)，可建立相應(yīng)的賬戶中斷與復(fù)效制度，對(duì)因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現(xiàn)保費(fèi)中斷未繳的農(nóng)民工，可保留其醫(yī)療關(guān)系，經(jīng)補(bǔ)繳后，保費(fèi)辦理接續(xù)或轉(zhuǎn)移。這種彈性運(yùn)作模式可促進(jìn)當(dāng)前“保當(dāng)期、不建個(gè)人帳戶”的農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向全民統(tǒng)一基本醫(yī)保制度轉(zhuǎn)變。

篇6

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)療保障體系;藥品供應(yīng);醫(yī)患關(guān)系我國醫(yī)療保障體系不夠完善,尚不能完全滿足我國全體國民的需要。

1 醫(yī)療保障覆蓋的范圍面小,人均分布不均衡

1.1 我國地域遼闊,是一個(gè)有著13億人口的超級(jí)大國,但醫(yī)療保障的面卻很狹窄。截至2005年底全國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)13709萬,農(nóng)村參加合作醫(yī)療的農(nóng)民17900萬,醫(yī)療保障覆蓋面太小,仍然有44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障[1]。這對(duì)有著十幾億人口的國家來說,簡(jiǎn)直是杯水車薪。而現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)保主要采用自愿參加的原則,事實(shí)上只有農(nóng)村中生活水平相當(dāng)?shù)娜后w才能參加。而最貧困的農(nóng)村居民,卻因?yàn)槿狈?jīng)濟(jì)來源而無法參加醫(yī)保。使得大量的農(nóng)民缺少醫(yī)療保障,他們的健康權(quán)缺乏制度保障,國家的醫(yī)療保障制度運(yùn)作過程中無法充分體現(xiàn)公平性,廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥、因藥致貧、因病返貧的現(xiàn)象還時(shí)有發(fā)生。

1.2 各地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展又極不平衡,特別是東西部。社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的非均衡性,使得城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、行業(yè)之間人均收入和實(shí)際支付能力差距很大。如2000年,農(nóng)民人均衛(wèi)生總費(fèi)用為188.6元,城市居民人均總費(fèi)用則為710.2元,前者僅為后者的1/4[2]。使得經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平已成為制約擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋范圍的關(guān)鍵因素之一。

1.3 城市和農(nóng)村保障存在著不合理的差距 受歷史余留下來的城鄉(xiāng)二元化格局影響,使城市和農(nóng)村保障存在著不合理的差距,醫(yī)療保障的覆蓋率明顯不同。見表1。

從以上可以看出城市隨著居民收入的增加,醫(yī)療保障覆蓋率明顯上升,而農(nóng)村各個(gè)水平都比較均衡。但總體上城市的覆蓋率都比農(nóng)村高,特別是城市高收入的要比農(nóng)村低收入的高4倍多。這主要是城鄉(xiāng)的二元化格局,城鎮(zhèn)實(shí)行的是高就業(yè)、高補(bǔ)貼的社會(huì)保障制度,即有了城市戶口和穩(wěn)定的工作,就可享受社會(huì)醫(yī)療保障。而農(nóng)村實(shí)行的是國家救濟(jì)和群眾互助為主體的社會(huì)保障制度,從而使醫(yī)療保障水平低于城市。

1.4 日益增長的醫(yī)療需求和醫(yī)療資源的浪費(fèi)之間的矛盾。

1.4.1 隨著人們生活水平的提高和物質(zhì)文化的需求,越來越多的人對(duì)醫(yī)療的要求也越來越高。他們已經(jīng)不局限于有病才去看醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念,追求的是提前的預(yù)防和保健。他們使得有時(shí)本不需要的資源得到的浪費(fèi)。而占大多數(shù)的貧困人卻支付不起這高額的費(fèi)用,使得他們有病也沒錢去看。從而使貧富的差距又進(jìn)一步拉大。

1.4.2 而作為醫(yī)院財(cái)富創(chuàng)造者的醫(yī)生,為獲得更大的利潤,出現(xiàn)濫開藥、濫開檢查單和藥價(jià)虛高等現(xiàn)象大大加劇患者的負(fù)擔(dān)。而導(dǎo)致醫(yī)院的濫開藥、濫檢查和藥價(jià)虛高的主要原因則又是有一種一直未能被人們所重視的醫(yī)保和醫(yī)療運(yùn)作機(jī)制,特別是一些藥商直接與醫(yī)生聯(lián)系,通過醫(yī)生多開藥可多拿回扣等途徑,從而進(jìn)一步加劇的老百姓看病貴、看病難、看不起病的矛盾。

2 醫(yī)療保障體系中的藥品供應(yīng)

2.1 當(dāng)前藥品供應(yīng)的現(xiàn)狀 藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域存在著嚴(yán)重問題,普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià),嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益?，F(xiàn)在有很多的制藥廠家直接與醫(yī)院掛鉤,表面上實(shí)行的是競(jìng)標(biāo)制,其實(shí)有好多都是誰給的回扣多就給誰。另一種情況是,推銷商直接與科室醫(yī)生聯(lián)系,通過開多少藥可以拿多少回扣的原則,間接鼓勵(lì)醫(yī)生多開藥。使老百姓一有病到醫(yī)院看下,少則幾百多則幾千,從而使他們有病也不敢去醫(yī)院看,醫(yī)院成為富人的地方。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制,藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端,對(duì)基本醫(yī)療保障制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。新醫(yī)改方案也提到以后醫(yī)院不直接接觸藥品,而是通過衛(wèi)生局作為中介。隨可省去醫(yī)院與藥商的接觸,但新矛盾也一定會(huì)隨之出現(xiàn)。

2.2 為解決存在問題,政府要加強(qiáng)藥品供應(yīng)體系的建設(shè),完善藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,解決城鄉(xiāng)居民的購藥價(jià)格問題。

2.2.1 藥品價(jià)格一直是普通老百姓最關(guān)心的焦點(diǎn)、熱點(diǎn)問題,其能不能很好的解決,是關(guān)系到人民群眾切身利益的事。其主要由市場(chǎng)決定,受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、藥品供應(yīng)狀況、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度等多種因素制約。因此政府應(yīng)該加大對(duì)藥品的審批力度、加強(qiáng)對(duì)藥品競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的監(jiān)督,建立健全藥品安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。從而確保人民群眾的身體健康和生命安全。

2.2.2 加強(qiáng)藥品市場(chǎng)宏觀調(diào)控,進(jìn)行積極引導(dǎo),保證有足夠多的企業(yè)進(jìn)入藥品市場(chǎng),讓它們進(jìn)行公平競(jìng)爭(zhēng)。要加強(qiáng)對(duì)藥品企業(yè)數(shù)量、布局、質(zhì)量等方面的宏觀調(diào)控,避免藥品供應(yīng)企業(yè)布局“一窩蜂”現(xiàn)象,尤其要鼓勵(lì)和引導(dǎo)那些實(shí)力雄厚、經(jīng)營規(guī)范、規(guī)模較大的企業(yè)向邊遠(yuǎn)、貧困的鄉(xiāng)村縱深連鎖,保障農(nóng)村地區(qū)的藥品供應(yīng)[4]。

3 醫(yī)療保障體系中的藥品供應(yīng)和醫(yī)患關(guān)系

3.1 醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀 醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員以及管理人員與患者以及有關(guān)的家屬、監(jiān)護(hù)人、單位組織等群體之間的關(guān)系[5]?，F(xiàn)在有很多醫(yī)患之間缺乏信任、溝通不夠,是造成醫(yī)患矛盾的重要原因。臨床醫(yī)療工作的部分醫(yī)務(wù)人員有時(shí)不能設(shè)身處地替患者著想,有時(shí)較多地考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自身的利益,這樣使患者對(duì)醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)生不信任。同時(shí)有些患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員也缺乏理解,對(duì)某些疾病的治療效果急于求成,達(dá)不到要求時(shí),就會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生懷疑和不信任,不能積極配合整個(gè)治療過程,因此就會(huì)產(chǎn)生許多矛盾;有了矛盾,醫(yī)患之間又缺乏溝通,從而使矛盾進(jìn)一步激化,最后導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的不和諧。醫(yī)務(wù)工作者是人,而不是“全能的神”,不是任何病都能治好,有時(shí)是患者及家屬的期望值過高,即使醫(yī)生盡心盡力去救治每一個(gè)患者,但仍會(huì)有一些患者由于種種原因而達(dá)不到滿意的治療效果,有的甚至死亡,再說,有時(shí)一個(gè)疾病的誤診、療效差,不單純是醫(yī)生的技術(shù)水平問題同時(shí)還涉及臨床思維方法、知識(shí)廣度、當(dāng)時(shí)的客觀條件等等,就患者而言,誤診、療效差除了疾病本身的復(fù)雜性外,還與求醫(yī)者當(dāng)時(shí)的心態(tài)。以上只是影響醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)方面,更重要的是醫(yī)療運(yùn)行體制余留下來的弊端,只有正確處理好才能使醫(yī)患關(guān)系變得和諧。

3.2 醫(yī)患關(guān)系不和諧的最主要矛盾―“以藥養(yǎng)醫(yī)”,這同時(shí)也是醫(yī)改的重中之重。今年政府工作報(bào)告指出:建立國家基本藥物制度和藥品供應(yīng)保障體系,保證群眾基本用藥和用藥安全,控制藥品價(jià)格上漲。陳竺部長在介紹新醫(yī)改方案時(shí)也多次強(qiáng)調(diào),公立醫(yī)院將逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,切斷醫(yī)院運(yùn)行與藥品銷售的利益聯(lián)系,從而降低藥品價(jià)格[6]?？梢妵乙仓饾u認(rèn)識(shí)到現(xiàn)行醫(yī)療體制下醫(yī)患關(guān)系不和諧的原因之所在。只要抓住這個(gè)主要矛盾才能使問題較好得到解決。

4 對(duì)醫(yī)療保障體系的藥品供應(yīng)和醫(yī)患關(guān)系問題提出的舉措

4.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制,確實(shí)加大政府的監(jiān)管力度 現(xiàn)行醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制的弊端已經(jīng)漸漸暴露出來,其中老百姓看病貴、看病難、看不起病便是其高度體現(xiàn),如果政府不采取相應(yīng)措施將會(huì)使該問題成為阻礙國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。新醫(yī)改便是在這樣一個(gè)條件下孕育而生了,體現(xiàn)政府一切為人民服務(wù)的思想。但接下來任務(wù)更加艱巨,政府應(yīng)該好好把關(guān),嚴(yán)厲打擊非法藥品促銷,保障人民群眾根本利益。使人民不會(huì)再因看病貴、看病難、看不起病而煩惱。

4.2 逐步完善社會(huì)醫(yī)療保障制度舉措 要想讓中國人都能有錢看病,看得上病、看得起病,都能享受更好的生命健康,就必須逐步完善國家社會(huì)保障制度,構(gòu)建全民醫(yī)保,發(fā)揮政府有效的作用。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立,在社會(huì)主義國家的宏觀調(diào)控下市場(chǎng)機(jī)制在資源配置中起主導(dǎo)作用。但醫(yī)院由于其特殊性,決定了我國醫(yī)療市場(chǎng)必然走政府主導(dǎo)與引入市場(chǎng)體制相結(jié)合的模式,政府為其提供一個(gè)公平和效率的環(huán)境,讓它們進(jìn)行公平競(jìng)爭(zhēng)。我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展極度不平衡,各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有著明顯差異,社會(huì)的各個(gè)群體收入不同,經(jīng)濟(jì)能力不同,如果沒有中央財(cái)政支持,覆蓋全民的醫(yī)保是無法實(shí)現(xiàn)的。所以政府在監(jiān)管同時(shí),應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)療體系的投入,使醫(yī)療保障覆蓋面更加廣。

4.3 加大醫(yī)療救助力度,解決貧困人口的醫(yī)療保障問題 醫(yī)療保障制度的目標(biāo)是利用最少資源為最多數(shù)人口提供健康保障,不能僅僅使部分健康的人群更健康,而首先應(yīng)當(dāng)使那些沒有健康保障的人群得到最基本的健康保障,這樣才符合社會(huì)福利最大化原則[7]。但是好多邊遠(yuǎn)地區(qū)的貧困農(nóng)民連溫飽問題有時(shí)都顧不上了,哪有錢在去看病請(qǐng)醫(yī)。政府應(yīng)該對(duì)這些群體加大救助力度,只有把失業(yè)、下崗及其他貧困人員安置好,才能保障我國社會(huì)主義事業(yè)蓬勃發(fā)展,才能更好地維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定,人民才能從根本上感受到中國特色社會(huì)主義的溫暖。

4.4 醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”,創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境 醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中三個(gè)組成部分,只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作,才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù),維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系,決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng),齊頭并進(jìn)[8]。政府要通過采取適當(dāng)措施轉(zhuǎn)變陳舊“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式,嚴(yán)格把握藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié),防止出現(xiàn)濫開藥、濫開檢查單和藥價(jià)虛高等現(xiàn)象。從而用最少的資源滿足我國最大全體廣大人民群眾的要求。

4.5 可建立多層次服務(wù)機(jī)制,分層次滿足公民醫(yī)療服務(wù)需要 可將醫(yī)療分為基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于基本醫(yī)療,以政府投入為主,針對(duì)大部分常見病、多發(fā)病,為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù),從而滿足全體公民的基本健康需要。對(duì)于非基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求,則由居民自己承擔(dān)費(fèi)用。做到使國家有限資源更加合理、有序得到配置,從而保障最廣大人民群眾的根本利益。

4.6 可通過吸收愛心人士捐贈(zèng),發(fā)行健康福利彩票等方式,來彌補(bǔ)資金短缺問題 許多海外華僑愛國人士發(fā)達(dá)不忘祖國,非常愿意為經(jīng)濟(jì)困難的人提供幫助。同時(shí)政府也要嚴(yán)格監(jiān)督,防止慈善基金落入個(gè)人腰包。有資金做保障,醫(yī)院醫(yī)院可以給患者開辟“綠色通道”,為不享受國家醫(yī)療保障,又經(jīng)濟(jì)困難的患者,提供醫(yī)療條件。也可以借鑒福彩發(fā)行,發(fā)行健康福利彩票,建立我國的健康福利公益金,為尚無制度保障的公民,經(jīng)濟(jì)有困難的患者,提供生命保障。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 李健.完善社會(huì)醫(yī)療保障制度,為醫(yī)患關(guān)系的和諧提供制度保障.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2007,112(02):32-34.

[2] 高潔芬.我國醫(yī)療保障制度改革面臨的主要困難及對(duì)策.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2005,(03):20-21.

[3] 房莉杰.我國城鄉(xiāng)人口醫(yī)療保障研究.人口學(xué)刊,2007,162(2):48-53.

[4] 楊愛民,張新輝.切實(shí)加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障體系建設(shè).齊魯藥事,2008,(01):10-11.

[5] 李倩.完善醫(yī)療保障體系構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系.中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床,2007,6(06):77.

[6] 張超.醫(yī)改大廈已經(jīng)破土動(dòng)工.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2008,(04):30-33.

篇7

新加坡醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在：一是適合本國國情。20世紀(jì)80年代初起，隨著經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展、人均收入提高和人口老齡化加速，新加坡從實(shí)際出發(fā)，在中央公積金制度的基礎(chǔ)上，逐步建立和發(fā)展適合本國國情的社會(huì)醫(yī)療保障體系，形成由個(gè)人、社會(huì)、政府共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的模式，確保為國民提供基本的醫(yī)療保障。二是體現(xiàn)了公平與效率的原則。采取統(tǒng)一籌資比例，統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，保證了社會(huì)公平。以職工薪金為基數(shù)，更高的報(bào)酬可以積累更多的醫(yī)療保健儲(chǔ)蓄，從而得到更優(yōu)越的醫(yī)療待遇，又體現(xiàn)了效率。三是籌資機(jī)制多元化。新加坡吸取西方國家醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，創(chuàng)立了個(gè)人保健儲(chǔ)蓄、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和政府醫(yī)療津貼的醫(yī)療融資途徑，由個(gè)人、社會(huì)和政府共同分擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用。這一融資模式，不僅擴(kuò)大了醫(yī)療融資的財(cái)源，而且大大提高了醫(yī)療保障資金的效率。另一方面，它有利于建立醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費(fèi)。四是注重醫(yī)療保障資源配置。政府一方面開設(shè)公立醫(yī)院、政府綜合診所，提供具有政府津貼的基本醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也允許開設(shè)私人醫(yī)院和診所，讓患者有醫(yī)療的選擇權(quán)。另一方面，政府允許醫(yī)院設(shè)立不同等級(jí)的病床，讓患者可以按自己的經(jīng)濟(jì)能力與需求，選擇病房的等級(jí)。

2兩國總體衛(wèi)生狀況及特點(diǎn)​

比較新加坡是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，雖然人口少，國土面積少，但其醫(yī)療衛(wèi)生水平在國際上處于較高水平。兩國總體衛(wèi)生狀況及特點(diǎn)可以從三個(gè)方面進(jìn)行比較，一是總體衛(wèi)生狀況，世界衛(wèi)生組織（WHO）和2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)表明，新加坡衛(wèi)生總支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比、衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入百分比和中國雖然相近，但人均衛(wèi)生總支出高于中國；另外男／女出生期望壽命明顯高于中國，而5歲以下兒童死亡率（每1000活產(chǎn)兒）則低于中國［1，3］。以上數(shù)據(jù)表明新加坡的生活質(zhì)量和健康指數(shù)都優(yōu)于中國，這不僅說明新加坡具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生存環(huán)境，也與其完善的醫(yī)療保健制度有著密切的聯(lián)系。二是醫(yī)療資源分析，新加坡雖然醫(yī)院總數(shù)和醫(yī)護(hù)人員總數(shù)較少，但是按總?cè)丝诰趾?，與中國幾乎相似。另外，新加坡醫(yī)院設(shè)施較好，人員素質(zhì)較高，有效利用率高。三是籌集資金渠道，中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌集資金渠道對(duì)應(yīng)于新加坡的保健儲(chǔ)蓄、健保雙全、保健基金，兩國基本相似，均分別由政府、單位、個(gè)人三方承擔(dān)。

3新加坡醫(yī)療保障體系制度的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國醫(yī)改的啟示

3．1新加坡醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)：主要體現(xiàn)在：一是衛(wèi)生政策目標(biāo)明確。最終目標(biāo)是為公民提供廣泛、現(xiàn)代化與高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保國民獲得優(yōu)質(zhì)并負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保健，提高全民健康水平。二是新加坡的衛(wèi)生服務(wù)體系由公立和私立雙重系統(tǒng)組成。二者分工明確，初級(jí)保健多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可提供，而住院服務(wù)則主要由公立醫(yī)院提供。三是高效的醫(yī)院管理模式。公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了所有權(quán)（國家所有）和經(jīng)營權(quán)（私人有限公司）分離。醫(yī)院的管理權(quán)，由政府轉(zhuǎn)交于有限公司，由各方代表組成公司董事會(huì)。醫(yī)院擁有對(duì)員工定期晉級(jí)、加薪、辭退，財(cái)務(wù)收支，醫(yī)院業(yè)務(wù)，行政管理等自。同時(shí)引用了商業(yè)會(huì)計(jì)制度，能提供更精確的運(yùn)營費(fèi)用并逐漸滲透更多的財(cái)務(wù)原則和責(zé)任。公立醫(yī)院接受政府提供的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助，政府按病例進(jìn)行補(bǔ)貼，類似于非營利醫(yī)院。政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助約占醫(yī)院總支出的58％。

3．2對(duì)我國醫(yī)改的啟示：兩國雖都在亞洲，文化背景也極為相似，但是兩國在經(jīng)濟(jì)實(shí)力、發(fā)展水平、社會(huì)體制等方面有著很大的差異。所以，新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的建設(shè)不能完全生搬硬套。我們應(yīng)汲取有益的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，結(jié)合我國的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行、長期的、逐步實(shí)施的醫(yī)療體制改革方案。筆者認(rèn)為，目前對(duì)我國醫(yī)改的啟示主要有四點(diǎn)：一是學(xué)習(xí)新加坡高效的醫(yī)院管理模式。以省級(jí)為單位，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行重組改革，實(shí)行國有民營、公司化管理。逐步加大對(duì)公立醫(yī)院的政府補(bǔ)貼，使醫(yī)院逐步發(fā)展成真正的非營利性醫(yī)院，為民眾提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。轉(zhuǎn)變衛(wèi)生行政部門的職能，衛(wèi)生行政部門代表政府，只從宏觀上、法律法規(guī)上進(jìn)行調(diào)控，不過問具體事務(wù)。二是改善并逐步完善中國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)完全由政府支付13億人口的醫(yī)療費(fèi)用是不現(xiàn)實(shí)的，而是應(yīng)該由商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)資金共同參與則可完成“全民醫(yī)?！?。在衛(wèi)生總費(fèi)用中，筆者認(rèn)為政府撥款35％（現(xiàn)為27．5％［3］），城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)支出約25％，個(gè)人負(fù)擔(dān)30％（新加坡為60％以上）是比較合理的，其余10％則可以采用多種形式籌集社會(huì)資金，以補(bǔ)填資金缺口；建立重大病救助基金，用于特困的重病病人。同時(shí)要加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制的建設(shè)，提高籌資水平，逐步提高報(bào)銷比例。三是加強(qiáng)初級(jí)保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。加大全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，提高基層醫(yī)生的工資待遇和社會(huì)地位，提高初級(jí)保健機(jī)構(gòu)就醫(yī)者的補(bǔ)貼水平（新加坡為50％，兒童、老人為70％）。爭(zhēng)取用十年時(shí)間在全國建成能承擔(dān)起預(yù)防保健，常見病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等服務(wù)，群眾信得過的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，逐步提高基本醫(yī)療保健服務(wù)在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的比例。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，病人合理分流。既方便群眾又減少有限衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。四是逐步擴(kuò)大國家壟斷采購藥品的方法。干預(yù)藥品市場(chǎng)，抑制藥品價(jià)格虛高，幫助患者減輕藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

4結(jié)論

篇8

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求；是推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。

開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的基本原則：（一）堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的銜接，形成合力。（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。（三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。（四）堅(jiān)持因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險(xiǎn)長期穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)

近日，廣西實(shí)施《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》，（以下簡(jiǎn)稱《方案》）明年起在柳州、欽州兩個(gè)市開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，并在兩年內(nèi)逐步推開試點(diǎn)。今后，試點(diǎn)城市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員如患上大病，所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)在經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策規(guī)定補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線部分，將由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)再次給予報(bào)銷，實(shí)際支付比例不低于53%。

1、統(tǒng)籌綜合測(cè)算，個(gè)人不需再額外繳費(fèi)

據(jù)《方案》，該將建立政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。其中，在大病保險(xiǎn)資金籌集上，將根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

2、病種不限，起付線不高于1.5萬元

在該區(qū)，各試點(diǎn)地區(qū)將依據(jù)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入確定大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線，參保（合）人一年內(nèi)患大病所產(chǎn)生的費(fèi)用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合進(jìn)行補(bǔ)償后，還需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的超出大病起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，均可通過大病保險(xiǎn)再次報(bào)銷。2013年，該區(qū)大病保險(xiǎn)的起付線由試點(diǎn)市自定，原則上不高于1.5萬元。

3、實(shí)際報(bào)銷比例不低于53%

據(jù)介紹，該區(qū)的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)行分段報(bào)銷，根據(jù)上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，制定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高，最高補(bǔ)償額度不封頂。該區(qū)分段報(bào)銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各試點(diǎn)市根據(jù)自身實(shí)際制定。

三、為切實(shí)保障大病保險(xiǎn)的落實(shí)，一定要做到以下幾點(diǎn)

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施。各地要充分認(rèn)識(shí)開展大病保險(xiǎn)的重要性，精心謀劃，周密部署，先行試點(diǎn)，逐步推開。各地要在實(shí)踐中不斷完善政策。各省（區(qū)、市）醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將本省份制定的實(shí)施方案報(bào)國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)備案。

（二）穩(wěn)妥推進(jìn)，注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等。注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強(qiáng)評(píng)估，每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。

篇9

關(guān)鍵詞： 墨西哥 醫(yī)保制度 改革 啟示

墨西哥傳統(tǒng)的醫(yī)療體系分為兩大部分，正規(guī)行業(yè)的職工可以享受到社會(huì)保障體系內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，其他的人不能享受到這種服務(wù)。雖然經(jīng)過三次大規(guī)模的醫(yī)療服務(wù)體系改革，這種狀況仍然沒有得到根本改觀。

1999年墨西哥政府開始準(zhǔn)備新一輪的醫(yī)療體系改革，2003年4月，議會(huì)通過了一份全民醫(yī)療保險(xiǎn)法案，即《醫(yī)療服務(wù)社會(huì)保障體系》，2004年1月1日開始推行。它的推行標(biāo)志著墨西哥所有公民都可以平等地參加公共醫(yī)療保險(xiǎn)。

墨西哥開始的這場(chǎng)醫(yī)療保障制度的改革，對(duì)全球的醫(yī)療保障改革影響深遠(yuǎn)?！读~刀》編輯理查德?霍頓評(píng)價(jià)說：“墨西哥醫(yī)療衛(wèi)生改革已經(jīng)成為一個(gè)全球?qū)嶒?yàn)室，在如何為全體人口提供重要醫(yī)療服務(wù)的問題上給出一種解決方案，即使是發(fā)達(dá)國家也可受到啟發(fā)?！?/p>

本文在此論述這場(chǎng)改革的原因、內(nèi)容及給人們的啟示。

一、墨西哥傳統(tǒng)的醫(yī)保模式及弊端

大多數(shù)發(fā)展國家的醫(yī)療保障體系都存在著各種各樣的缺點(diǎn)，最主要的缺點(diǎn)是這種體系缺乏足夠的財(cái)政保障，導(dǎo)致醫(yī)保覆蓋率過低，以及家庭在醫(yī)療服務(wù)方面支出過多。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的主要原因有以下幾點(diǎn)：國家對(duì)醫(yī)療的投入在不同的階層中分配不均；病人醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)付資金在總醫(yī)療費(fèi)中比例過高；國家資金投入嚴(yán)重不足，只能提供優(yōu)先的醫(yī)療服務(wù)。由于老齡化的加劇，以及醫(yī)療技術(shù)提高導(dǎo)致醫(yī)療成本的提高，更加劇了醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足問題的嚴(yán)重性。

作為一個(gè)發(fā)展中國家，墨西哥的醫(yī)療保障體系也存在這些弊端，即國家投入資金不足，資金分配不均，現(xiàn)付資金比例過高。

墨西哥現(xiàn)代化的醫(yī)療體系創(chuàng)建于1943年。這一年建立了衛(wèi)生部(Ministry of Health)和社會(huì)保障局( Instituto Mexicano del Seguro Social，IMSS)。這種醫(yī)療體系將國民分成兩部分，加入保險(xiǎn)的部分（私人部門及正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者和他們的家庭，由IMSS管理）和未加入保險(xiǎn)的部分（非正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者，不工作者等）。因此，這種體系一開始就顯示出一種等級(jí)制度，正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者有權(quán)力、有資格加入醫(yī)療保險(xiǎn)并獲益，其他人則被排除在外。1960年，國家公務(wù)員社會(huì)保障和福利委員會(huì)( Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado，ISSSTE)成立，這使得聯(lián)邦政府雇員及其家庭可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，軍隊(duì)、國營石油公司等部門還另有一套自己的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)。

墨西哥傳統(tǒng)的醫(yī)保模式主要有以下特點(diǎn)：

首先，國家投入資金不足。2003年改革前，墨西哥醫(yī)療保障體系財(cái)政結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不平衡。2000年墨西哥GDP的5.7％投入在衛(wèi)生系統(tǒng)。2003年，衛(wèi)生保健支出僅占國民生產(chǎn)總值(GDP)的6.1% (人均大約360美元)，低于拉丁美洲平均水平，即衛(wèi)生保健支出占國民生產(chǎn)總值(GDP)的6.9%。如此低的資金投入，很難使醫(yī)療保障體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

其次，醫(yī)保覆蓋率過低。參保人數(shù)改革之前的2000年，IMSS大約覆蓋了總?cè)丝诘?0%(4千萬)，ISSSTE大約覆蓋了總?cè)丝诘?%，其他一些小的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)大約覆蓋了總?cè)丝诘?%-4%。這樣，全國享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人口只占大約50%。

再次，保險(xiǎn)覆蓋率分布非常不均衡。一方面，占總?cè)丝?0%的最富裕人口60%享有醫(yī)療保險(xiǎn)，占總?cè)丝?0%的最窮人口僅僅有10%享有醫(yī)療保險(xiǎn)。另一方面，最窮的一些州由于歷史原因，享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人也非常少，例如恰帕斯州（Chiapas）和奧薩瓦州(Oaxaca)的這一比例最多20%，而這些地區(qū)正是疾病流行的地區(qū)。聯(lián)邦預(yù)算實(shí)際上很不平衡，參保人群獲得的財(cái)政分配比未參保人群多三倍，而各個(gè)州財(cái)政分配也不一樣，人均聯(lián)邦支出最高和最低的州之間比是5∶1，分配上的差別也造成了各個(gè)州衛(wèi)生投入的不同，差別比例甚至達(dá)到8∶1。

最后，現(xiàn)付資金比例過高。一方面，通過國家衛(wèi)生賬戶，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的主要來源是自付，而不是財(cái)政投入。自付醫(yī)療費(fèi)用在衛(wèi)生系統(tǒng)籌資中最不合理，既缺乏公平性，又缺乏效率。為什么不公平？人們生病錯(cuò)不在自己，如貧血癥患兒，這不是孩子自己的錯(cuò)誤。病越重，付的錢越多，這絕對(duì)不公平。健康是一種人權(quán)、社會(huì)權(quán)，如果讓那些最需要幫助的人支付最多，這不符合人權(quán)和社會(huì)權(quán)。健康問題最大的特點(diǎn)是不確定性，我們不知道誰會(huì)生病，生什么樣的病。而一旦生病，所需費(fèi)用又很高。據(jù)估計(jì)，墨西哥每年大約有兩百萬至四百萬的家庭由于疾病而致貧，他們大約要花掉30%或更多的可支配收入，導(dǎo)致這些家庭由于醫(yī)療花費(fèi)而在貧困線上下徘徊。另一方面，未享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人更容易由于醫(yī)療費(fèi)致貧，同時(shí)他們也是大額醫(yī)療費(fèi)的主要支出者。2002年，每一季度大約都有6.3%的家庭陷入以上危機(jī)，其中86%是未享受保險(xiǎn)者，他們是享受醫(yī)療保險(xiǎn)者的4倍。占總?cè)丝?0%的最窮人口家庭是未享受保險(xiǎn)的主體。

二、墨西哥2004年醫(yī)療保障體系改革

2000年，國際衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)表的報(bào)告顯示，墨西哥在全球191個(gè)國家中，醫(yī)療衛(wèi)生體系的排名位于51位，但公平度卻處于第144位。主要表現(xiàn)在半數(shù)以上的公民沒有享受醫(yī)療保險(xiǎn)。為了改變這種狀況，墨西哥開始進(jìn)行醫(yī)療保障體系改革。

2003年8月，墨西哥通過關(guān)于醫(yī)療保障體系改革的法案，2004年開始施行。新的醫(yī)療保障體系被稱為社會(huì)醫(yī)療保障體系(the System for Social Protection in Health SSPH)，目標(biāo)是到2010年達(dá)到國民普遍參保。為推行這一體系，墨西哥制定了具體的執(zhí)行計(jì)劃，即公民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(the Popular Health Insurance PHI)，從2004年到2010年，該計(jì)劃每年吸收大約14.3%的未參保公民加入保險(xiǎn)，約1100萬，首先從低收入家庭開始。

改革設(shè)立了五個(gè)目標(biāo)。第一個(gè)目標(biāo)是要建立一個(gè)法律框架，以漸進(jìn)的、財(cái)政上負(fù)責(zé)的和持續(xù)的方式增加公共衛(wèi)生支出。新的法律用了七年時(shí)間制定了一系列規(guī)定，給衛(wèi)生系統(tǒng)增加了1.1％的GDP投入。但是，這不僅需要在健康上投入資金，還需要健康幫助國民掙更多的錢。所以第二個(gè)目標(biāo)就是提高效率，通過確保資金用于成本效益好的社區(qū)預(yù)防項(xiàng)目，達(dá)到更高的分配效率。第三個(gè)目標(biāo)是保護(hù)個(gè)人服務(wù)，通過集體機(jī)制有效管理風(fēng)險(xiǎn)，使家庭免受衛(wèi)生支出的影響。第四個(gè)目標(biāo)是要逐步將激勵(lì)機(jī)制從供方轉(zhuǎn)向需方，以提高質(zhì)量、效率和對(duì)病患需求的敏感性。最后一個(gè)目標(biāo)是調(diào)整衛(wèi)生部職能，從對(duì)貧困人群直接提供醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向?qū)φ麄€(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的管理。

改革的內(nèi)容如下：

首先，新的體系明確了醫(yī)療預(yù)算的分配。

醫(yī)療預(yù)算分為四個(gè)部分：衛(wèi)生部作為管理部門所需資金；公共衛(wèi)生服務(wù)所需資金：基本醫(yī)療服務(wù)所需資金；大病醫(yī)療支出所需資金。這次改革將公共衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算和個(gè)人治療方面的預(yù)算分開。這種預(yù)算方式改變了以往那種過分關(guān)注個(gè)人治療方面的需求而忽略公共衛(wèi)生服務(wù)的狀況。改革為公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)立單獨(dú)保障性的基金，使得公共產(chǎn)品得到足夠的資金。

個(gè)人治療方面的預(yù)算分為兩種，即基本醫(yī)療服務(wù)所需資金、大病醫(yī)療支出所需資金。個(gè)人治療方面的預(yù)算用于公民醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷費(fèi)用。公民基本醫(yī)療服務(wù)主要由門診和普通醫(yī)院提供。由于這種服務(wù)具有低風(fēng)險(xiǎn)、高收益的特點(diǎn)，因此預(yù)算資金由州政府管理。大病醫(yī)療服務(wù)由于具有高風(fēng)險(xiǎn)、低收益的性質(zhì)，地方資金很難承擔(dān)，同時(shí)這些疾病的治療具有很強(qiáng)的專業(yè)性，因此預(yù)算資金由中央政府統(tǒng)一管理，建立一個(gè)全國風(fēng)險(xiǎn)池。

就提供的基本醫(yī)療保障服務(wù)而言，分為初級(jí)和二級(jí)的治療。初級(jí)治療主要由社區(qū)小診所承擔(dān)。二級(jí)治療主要由門診和?？漆t(yī)院提供?；踞t(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)所覆蓋的手術(shù)項(xiàng)目和處方藥的數(shù)目不斷增加，由最初所提供的91個(gè)手術(shù)項(xiàng)目和168種處方藥增加到154個(gè)手術(shù)項(xiàng)目和172種處方藥。

大病醫(yī)療保障服務(wù)保險(xiǎn)保護(hù)參保者避免支付災(zāi)難性的醫(yī)療花費(fèi)，其保險(xiǎn)的病種根據(jù)國內(nèi)的具體情況不斷增加。保險(xiǎn)的大病病種由公民健康委員會(huì)（the General Health Council ）制定。現(xiàn)在所包括的病種有以下幾類：癌癥，心血管類病，腦血管類病，身體嚴(yán)重的創(chuàng)傷，需要長期進(jìn)行康復(fù)治療的病，艾滋病，新生兒重病監(jiān)護(hù)，器官移植，透析。這些病種的選擇是根據(jù)疾病治療的個(gè)人承受能力、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承受能力和疾病的發(fā)生率而定。

其次，新的體系明確了資金的來源。

根據(jù)改革方案，資金來源可以分成以下三部分：

1.中央政府負(fù)擔(dān)一部分

我們可以把參保人員分為三類：改革前加入保險(xiǎn)的部分，包括由墨西哥社會(huì)保障局(IMSS）管理的私人部門及正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者和他們的家庭；國家公務(wù)員社會(huì)保障和福利委員會(huì)(ISSSTE) 管理的公務(wù)員；改革前未加入保險(xiǎn)的部分（非正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者，不工作者等）。所有的三個(gè)保險(xiǎn)都是相同的結(jié)構(gòu)，均由三方組成，一是受益人，二是共付方，這兩者主要有兩個(gè)作用，一是和收入掛鉤，越富的出資越多，二是非常窮的人就不用向保險(xiǎn)基金投錢，這樣沒有一個(gè)人被拋棄在保險(xiǎn)計(jì)劃之外。第三個(gè)組成部分是聯(lián)邦政府。聯(lián)邦政府提供絕大部分資金，在大眾醫(yī)療保險(xiǎn)上聯(lián)邦政府和地方政府共同承擔(dān)成本。中央政府的撥款惠及以上所有人員。2004年中央政府撥款為人均最低工資的15%，相當(dāng)于每個(gè)家庭每年230美元，被稱為social quota。

2.雇主負(fù)擔(dān)一部分

私人部門正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者和他們的家庭由雇主負(fù)擔(dān)一部分，公務(wù)員由政府機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)一部分。對(duì)于改革前未加入保險(xiǎn)的部分（非正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者、不工作者等），根據(jù)各州的實(shí)際情況由中央政府和州政府共同承擔(dān)，中央政府撥款各州不同，人均大致相當(dāng)于social quota 的1.5倍。州政府的撥款各州相同，人均大致相當(dāng)于中央政府撥款的一半。

3.個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分

正規(guī)企事業(yè)的人員按照工資收入提取一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)金，而對(duì)于非正規(guī)行業(yè)的就業(yè)者，需要繳納可支配收入的一部分作為保險(xiǎn)基金，但最多不超過可支配收入的5%。對(duì)于收入處于最下層10%的人口免交保險(xiǎn)基金，缺口由國家負(fù)擔(dān)。

最后，采取自愿加入原則，同時(shí)采取一定的激勵(lì)措施。

三、墨西哥醫(yī)療保障體系改革成效及啟示

盡管墨西哥醫(yī)療保障體系改革僅僅進(jìn)行了四年，但效果亦非常明顯。

首先，參加人數(shù)急劇增加，保險(xiǎn)覆蓋率大幅度提高。

按照計(jì)劃，到2010年，所有以前未參保人員都應(yīng)該加入保險(xiǎn)計(jì)劃，實(shí)行普遍的全民保險(xiǎn)。這樣每年大約要有150萬家庭，約600萬以前未參加保險(xiǎn)的人加入醫(yī)療保障計(jì)劃。2003年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，這一年大約有61萬個(gè)家庭加入保險(xiǎn)計(jì)劃，2004年，大約有17.2萬個(gè)家庭加入保險(xiǎn)計(jì)劃，并且加入者呈不斷增加的趨勢(shì)。同時(shí)，收入處于最低層的20%人口加入踴躍，這也與這次改革的期望相一致。

在整個(gè)國家，保險(xiǎn)覆蓋率急劇增加。到2004年為止，克里馬州（Colima）改革前未參保人數(shù)已全部參保，保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)100%，有一些州，如阿瓜斯卡連特斯州(guascalientes） 和塔巴斯科州（Tabasco），已有三分之二改革前未參保人數(shù)全部參保。另外有四個(gè)州，已有三分之一改革前未參保人數(shù)全部參保。阿瓜斯卡連特斯州已宣布2005年保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)100%，另外四個(gè)州宣布2005年保險(xiǎn)覆蓋率爭(zhēng)取100%，另外十個(gè)州宣布2006年保險(xiǎn)覆蓋率爭(zhēng)取100%。

其次，國家對(duì)醫(yī)療保障方面的財(cái)政支出大規(guī)模增加。

按照計(jì)劃，到2010年，國家對(duì)醫(yī)療保障方面的財(cái)政支出每年增加的數(shù)量相當(dāng)于GDP的1%，這些主要保障改革前未參保人數(shù)全部參保。2005年，國家對(duì)衛(wèi)生部醫(yī)療保障方面的預(yù)算比2002年增加了55%，與2004年相比，增加了44%。

以全民醫(yī)保為目標(biāo)之一，墨西哥的醫(yī)改在短短數(shù)年內(nèi)已取得不俗成績(jī)，對(duì)于中低收入家庭的醫(yī)保改革更有長足進(jìn)展。更可貴之處在于墨西哥的積極嘗試給全球其他發(fā)展中國家乃至發(fā)達(dá)國家提供了新思路。

中國的醫(yī)療系統(tǒng)面臨著類似的問題，尤其是在自付醫(yī)療費(fèi)方面，此時(shí)應(yīng)將籌資作為解決類似問題的戰(zhàn)略方向，解決自付醫(yī)療費(fèi)用、財(cái)務(wù)不公平和大病醫(yī)療支出等問題。同時(shí)發(fā)展中國家要十分注重效率，在預(yù)算緊缺的情況下，應(yīng)使激勵(lì)、效率、客戶滿意度和責(zé)任發(fā)揮核心作用。最后，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的作用，改變其他部門政策制定者的觀點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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【論文摘要】本文在對(duì)澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運(yùn)用實(shí)證研究的方法對(duì)澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位與發(fā)展思路。

澳大利亞是世界上實(shí)行社會(huì)福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會(huì)福利制度。目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會(huì)福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。并可免費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險(xiǎn)。當(dāng)前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)?！保谶@樣的背景下，如何對(duì)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度．1973年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，每個(gè)公民都有享受同等機(jī)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)．每個(gè)居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，所有居民均可免費(fèi)在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險(xiǎn)制度(Medicare)，通過全民健康保險(xiǎn)制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險(xiǎn)基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個(gè)人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險(xiǎn)者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險(xiǎn)收入稅?；镜闹笇?dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費(fèi)用包括：在公立醫(yī)院的看病費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院(包括藥品和飲食)費(fèi)，不包括的費(fèi)用有：牙科、理療和按摩治療、救護(hù)車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險(xiǎn)基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險(xiǎn)的公民可以獲得一張保險(xiǎn)證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時(shí)實(shí)行“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時(shí)，不管藥品實(shí)際價(jià)格多少，每張?zhí)幏礁顿M(fèi)2．6澳元．當(dāng)年支出超過135．2澳元時(shí)，可領(lǐng)取一張免費(fèi)卡，憑卡在當(dāng)年免費(fèi)購藥。對(duì)其余人(包括不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人)每處方付費(fèi)16澳元，不足16澳元按實(shí)際藥價(jià)支付，當(dāng)年藥費(fèi)支出超過312．3澳元時(shí)可申請(qǐng)優(yōu)惠卡，當(dāng)年購藥時(shí)每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險(xiǎn)還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費(fèi)用的85％。

私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。雖然澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于《健康保險(xiǎn)法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時(shí)病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時(shí)購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人保險(xiǎn)形式有兩種：一是單人保險(xiǎn)；一是家庭保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費(fèi)病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費(fèi)用。其余由私人健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的澳大利亞人除了可以報(bào)銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購買眼鏡的費(fèi)用等全民健康保險(xiǎn)不予報(bào)銷的項(xiàng)目。如一年未使用私立健康保險(xiǎn)基金者，還可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)邦政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂冕t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。

二、澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補(bǔ)充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)起步于上個(gè)世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)歷了三個(gè)主要發(fā)展階段：私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡(jiǎn)稱PHIIS)、私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡(jiǎn)稱PHIIA)和終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LifeTime]tealthCover，以下簡(jiǎn)稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。政策改革提高了商業(yè)保險(xiǎn)的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達(dá)到了45％。在這三個(gè)改革階段的實(shí)施過程中，政府的作用無疑是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵(lì)措施與政策，并根據(jù)實(shí)施情況即時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整，促進(jìn)了澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

在第一個(gè)改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(PHIIS)，國家制定了三項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。該政策針對(duì)不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個(gè)人，政府會(huì)每年給予25～125澳元不等的補(bǔ)貼，用以支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個(gè)人，政府不再給予補(bǔ)貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個(gè)人，如果不參加商業(yè)健康保險(xiǎn)則對(duì)其征收1％的醫(yī)療附加稅。

在第二個(gè)改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)，國家制定了兩項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補(bǔ)貼來支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個(gè)人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。

在第三個(gè)改革階段，即2000年7月份開始實(shí)施的終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，用來提高私人健康保險(xiǎn)的參保率。為了改善風(fēng)險(xiǎn)曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人，政府終生給予低額健康保險(xiǎn)津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個(gè)人國家每年補(bǔ)貼2％的保費(fèi)，直到補(bǔ)貼至保費(fèi)的70％這個(gè)最高值為止；個(gè)人一旦參加了終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，將有24個(gè)月的停交醫(yī)療附加稅期，24個(gè)月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對(duì)澳大利亞老年人的保費(fèi)補(bǔ)貼：65歲以上的老人可獲得35％補(bǔ)貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實(shí)施。

通過以上三個(gè)階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。

首先，參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達(dá)到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實(shí)施的短短四年時(shí)間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的不完全統(tǒng)計(jì)，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險(xiǎn)的原因：一是政府給補(bǔ)貼，提高了個(gè)人繳費(fèi)的使用效率，激勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)；二是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)急成本會(huì)很高；三是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險(xiǎn)的費(fèi)用高；二是認(rèn)為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽(yù)保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險(xiǎn)；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫(yī)?！北尘跋碌纳虡I(yè)健康保險(xiǎn)定位

澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個(gè)體系中，在這個(gè)體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級(jí)之分。在這個(gè)體系外，也沒有一個(gè)由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個(gè)醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)達(dá)十個(gè)版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項(xiàng)基本原則是達(dá)成共識(shí)的，即政府須加大財(cái)政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)也從今年開始在317個(gè)城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不一樣，因此所實(shí)施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，實(shí)行的是全民統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)，而我國人口眾多，經(jīng)濟(jì)還不富裕，實(shí)行的是針對(duì)不同群體分別設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是也基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價(jià)值取向。在這個(gè)意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險(xiǎn)制度下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位和政策對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)具有借鑒意義。

在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費(fèi)用支出7400多億元，同年商業(yè)保險(xiǎn)支出僅18多億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約5800億元，醫(yī)療費(fèi)用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的醫(yī)療費(fèi)用支出僅占全國醫(yī)療費(fèi)用支出的3％，個(gè)人自付部分的6％?，F(xiàn)實(shí)表明，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然選擇，全面推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路。

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個(gè)醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)只是作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充來設(shè)計(jì)的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險(xiǎn)可操作的市場(chǎng)空間小，難以充分滿足保險(xiǎn)經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖?，年齡結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險(xiǎn)公司只能做一些補(bǔ)充險(xiǎn)或是面向沒有固定工作的人群，風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高。第三，社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制推出企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險(xiǎn)來經(jīng)營的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行重新定位。國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在和諧社會(huì)建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護(hù)作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個(gè)社會(huì)的福利水平，在這樣一個(gè)分析框架下來尋求促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策思路。

四、促進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施

澳大利亞在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險(xiǎn)的同時(shí)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留出了足夠的空間。同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵(lì)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂蒙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要保障的同時(shí)也參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，采取以下商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施：

1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級(jí)。需求方面差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)和保障體系必須同時(shí)反映在供給方。政府可以考慮加大初級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼的流向。商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場(chǎng)力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠?yàn)槭鼙Ｕ先巳禾峁┏渥愕尼t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付。私立醫(yī)院的費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。

2．促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制從社保機(jī)構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來經(jīng)營，同時(shí)發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)拾遺補(bǔ)缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險(xiǎn)報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共付機(jī)制遭到破壞，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。