導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)報(bào)告，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

報(bào)告總體分為四個(gè)部分，分別從市場環(huán)境、產(chǎn)業(yè)格局、商業(yè)模式、機(jī)遇與挑戰(zhàn)等方面對(duì)中國醫(yī)療人工智能產(chǎn)業(yè)進(jìn)行分析。

無論是對(duì)中國還是對(duì)世界來說，人口老齡化加劇、慢性病患者群體增長、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺、公共醫(yī)療費(fèi)用攀升等都是必須要面對(duì)的問題。而隨著技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸開始寄希望于通過人工智能來解決醫(yī)療行業(yè)的痛點(diǎn)。此前，美國咨詢公司弗羅斯特- 沙利文公司就曾提到，“人工智能可將醫(yī)療效果提高30% 到40%，減少多達(dá)50% 的醫(yī)療成本”。

在中國，醫(yī)療人工智能有著先天的發(fā)展優(yōu)勢。一方面，中國人口數(shù)量龐大，有充足的醫(yī)療數(shù)據(jù)，為醫(yī)療人工智能的發(fā)展提供了基石。另一方面，中國足夠大的醫(yī)療市場也為人工智能企業(yè)創(chuàng)新提供了動(dòng)力。

不負(fù)人們所期，近年來中國醫(yī)療人工智能市場正如火如荼地發(fā)展著。數(shù)據(jù)顯示，自2013年到2017 年，中國醫(yī)療人工智能行業(yè)共獲得241 筆融資。其中，2017 年國內(nèi)醫(yī)療人工智能行業(yè)公布的融資事件近30 起，融資總額超過18 億元。

2018 年，醫(yī)療人工智能市場火熱依舊。一方面，資本熱情不減，大額融資頻發(fā)，醫(yī)療人工智能融資總額再創(chuàng)新高，僅2018 上半年就有18 家公司獲投，總金額超過31 億元。另一方面，已然成熟的互聯(lián)網(wǎng)巨頭，如BAT 等，以及傳統(tǒng)醫(yī)療相關(guān)企業(yè)，如飛利浦等也早已重金布局醫(yī)療人工智能，大手筆向產(chǎn)業(yè)鏈擴(kuò)展業(yè)務(wù)。

作為一種提高效率的工具，目前，醫(yī)療人工智能已經(jīng)覆蓋了醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈條上的四大環(huán)節(jié)。其中，醫(yī)療環(huán)節(jié)以服務(wù)患者為主，針對(duì)患者提供一系列更精準(zhǔn)、更高效的醫(yī)療服務(wù)。而醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)院環(huán)節(jié)則更多是為B 端的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)等服務(wù)。并且，醫(yī)療人工智能在經(jīng)歷過火熱的發(fā)展后，迎來了商業(yè)化的關(guān)鍵期，目前絕大多數(shù)醫(yī)療人工智能的公司尚未實(shí)現(xiàn)盈利，且其產(chǎn)品多在醫(yī)院進(jìn)行試用，但他們已經(jīng)通過不同的業(yè)務(wù)模式實(shí)現(xiàn)了付費(fèi)收入。

篇2

［關(guān)鍵詞］醫(yī)學(xué)院校;大學(xué)生;創(chuàng)業(yè)教育

2014年夏季，總理在達(dá)沃斯論壇上鄭重發(fā)出“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”的號(hào)召。創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)是一國經(jīng)濟(jì)持續(xù)繁榮的基礎(chǔ)，創(chuàng)業(yè)教育則是構(gòu)建創(chuàng)新型社會(huì)的重要基石。醫(yī)學(xué)院校創(chuàng)業(yè)教育作為高等院校創(chuàng)業(yè)教育的特殊分支，通過培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)業(yè)意識(shí)、素質(zhì)和技能，拓寬醫(yī)學(xué)生就業(yè)渠道，解決醫(yī)學(xué)生就業(yè)難問題，已成為醫(yī)學(xué)院校亟待解決的重要課題。

一、醫(yī)學(xué)院校開展大學(xué)生創(chuàng)業(yè)教育的必要性

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的逐年提高和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展，醫(yī)學(xué)院校開展創(chuàng)業(yè)教育已迫在眉睫。

(一)創(chuàng)業(yè)教育契合醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療改革的時(shí)代要求

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念和技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域日益擴(kuò)大，而隨著人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求已不僅僅滿足于疾病防治，更多地開始關(guān)注身心健康的發(fā)展、生活質(zhì)量的提高。當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在優(yōu)質(zhì)資源在大中城市過度集中、社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源匱乏、供需結(jié)構(gòu)性矛盾等現(xiàn)實(shí)問題。黨的十明確提出，健全農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，深化公立醫(yī)院改革，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)。2014年新醫(yī)改方案提出，要在三年內(nèi)新建、改造3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1．1萬個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站［1］。同時(shí)，大眾的健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新理念、新成果不斷滲入保健、美容、療養(yǎng)等人們?nèi)粘Ｉ畹母鱾€(gè)方面。這無疑為醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在未來的醫(yī)學(xué)行業(yè)中創(chuàng)業(yè)提供了極大機(jī)遇。醫(yī)學(xué)院校開展創(chuàng)業(yè)教育，能夠有力促進(jìn)醫(yī)學(xué)生所學(xué)知識(shí)技能與社會(huì)實(shí)際需求相結(jié)合，勇于開拓，提前適應(yīng)開放的人才競爭市場。同時(shí)，亦可將最新的醫(yī)學(xué)理念植入社會(huì)，推進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。

(二)創(chuàng)業(yè)教育是緩解醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力的渠道

隨著我國高等教育體制改革和教育規(guī)模的逐年擴(kuò)大，現(xiàn)階段我國高等教育已經(jīng)由“精英式教育”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按蟊娀逃?。在適齡人口普及高等教育的浪潮中，2014年全國高校畢業(yè)生人數(shù)達(dá)727萬，醫(yī)學(xué)類普通高校畢業(yè)生人數(shù)也水漲船高，自2012年起就已突破50萬［2］。數(shù)量的劇增和畢業(yè)生培養(yǎng)質(zhì)量的參差不齊，加上社會(huì)需求的結(jié)構(gòu)性矛盾，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后即有“飯碗”的慣例被徹底打破，反之而來的是激烈的競爭和巨大的就業(yè)壓力。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，培養(yǎng)方式單一、就業(yè)方向局限，創(chuàng)業(yè)教育始終落后于其他學(xué)科。很多醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的過程中只注重灌輸醫(yī)學(xué)理論和操作技能，忽視學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和理念的培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生醫(yī)術(shù)合格，但寬闊視野和創(chuàng)新精神嚴(yán)重缺乏。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，通過創(chuàng)業(yè)教育培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)，除從事傳統(tǒng)醫(yī)療外，還需通過創(chuàng)業(yè)帶動(dòng)就業(yè)，使醫(yī)學(xué)畢業(yè)生資源在社會(huì)中充分配置，避免醫(yī)學(xué)教育資源的浪費(fèi)。

(三)創(chuàng)業(yè)教育是醫(yī)學(xué)生綜合能力提升的途徑

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育的宗旨就是培養(yǎng)“健康所系、性命相托”的專業(yè)醫(yī)學(xué)人才。然而，現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)學(xué)就業(yè)市場早已被重新洗牌，這就需要醫(yī)學(xué)生樹立創(chuàng)業(yè)觀念，走出傳統(tǒng)就業(yè)領(lǐng)域。其實(shí)，創(chuàng)業(yè)教育的目的在于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維、創(chuàng)新能力。對(duì)所有醫(yī)學(xué)生而言，無論將來創(chuàng)業(yè)或不創(chuàng)業(yè)，創(chuàng)新力都是高校畢業(yè)生應(yīng)當(dāng)具備的一種能力。只有兼具過硬的專業(yè)技能與創(chuàng)新能力，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生才能在激烈的社會(huì)競爭中找到用武之地。因此，創(chuàng)業(yè)教育對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生而言是一門必修課。

二、醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生創(chuàng)業(yè)教育的困境

近年來，我國高等教育中的創(chuàng)業(yè)教育取得了一些進(jìn)展，尤其是省部級(jí)高校易得到社會(huì)相關(guān)方面的支持，提升較快。對(duì)于醫(yī)學(xué)院校，由于各方面條件限制，創(chuàng)業(yè)教育存在諸多亟待解決的問題。

(一)創(chuàng)業(yè)教育觀念落后，重視不足

在過去相當(dāng)長時(shí)期中，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多屬于國家事業(yè)單位，社會(huì)民間資本參與很少。加之，醫(yī)學(xué)專業(yè)特有的復(fù)雜性和嚴(yán)肅性，使得醫(yī)學(xué)教師根深蒂固地認(rèn)為醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)以醫(yī)學(xué)技能為重，不應(yīng)與商科類的創(chuàng)業(yè)行為有過多交集。因而，許多醫(yī)學(xué)院校的創(chuàng)業(yè)教育流于形式，或是單純將創(chuàng)業(yè)教育視為解決畢業(yè)生就業(yè)的一條捷徑。這種缺乏遠(yuǎn)見和功利性的價(jià)值取向，都是對(duì)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)業(yè)教育的狹隘理解。對(duì)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)業(yè)教育，其實(shí)質(zhì)是一種開拓性的素質(zhì)培養(yǎng)活動(dòng)，并不是教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生“棄醫(yī)從商”。創(chuàng)業(yè)素質(zhì)對(duì)其進(jìn)入其他工作崗位也大有裨益。

(二)組織管理不到位，缺乏系統(tǒng)的教育體系

當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校創(chuàng)業(yè)教育落后于其他學(xué)科院校。在教學(xué)軟件方面，主要存在以下問題。1．創(chuàng)業(yè)教育師資力量薄弱。國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校普遍未成立專門的創(chuàng)業(yè)教育組織機(jī)構(gòu)，沒有系統(tǒng)的師資培訓(xùn)機(jī)制，創(chuàng)業(yè)教師大都由學(xué)校就業(yè)指導(dǎo)中心的工作人員兼任。由于他們自身缺乏系統(tǒng)理論和實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，沿用“講授—接受”的教學(xué)模式，難免陷入紙上談兵的局面;聘請(qǐng)的校外企業(yè)家、創(chuàng)業(yè)者，往往因其缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，效果甚微。2．課程體系建設(shè)滯后。目前，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校未將創(chuàng)業(yè)教育列入人才培養(yǎng)方案中，因而沒有成體系的課程和教學(xué)大綱，多數(shù)以選修課或講座的形式存在，內(nèi)容仍停留在心理、技巧、政策等方面。這與國外豐富多樣的創(chuàng)業(yè)課程形成鮮明反差。如美國本土1600余所大學(xué)為在校生提供了2200門以上的創(chuàng)業(yè)課程，277個(gè)與創(chuàng)業(yè)有關(guān)的職位，44種相關(guān)的學(xué)術(shù)刊物，還有100個(gè)以上的創(chuàng)業(yè)中心［3］。

(三)創(chuàng)業(yè)教育局限于學(xué)校，缺乏實(shí)踐指導(dǎo)

我國醫(yī)學(xué)院校普遍與附屬醫(yī)院在教學(xué)、科研方面合作密切，但“產(chǎn)—學(xué)—研”三位一體的培養(yǎng)模式尚未確立。在開展醫(yī)學(xué)生創(chuàng)業(yè)教育過程中，與社會(huì)醫(yī)療生產(chǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)聯(lián)系不夠，使得創(chuàng)業(yè)教育少有與醫(yī)學(xué)專業(yè)密切相關(guān)的實(shí)踐指導(dǎo)，缺乏體驗(yàn)性和操作性。很多醫(yī)學(xué)生在校內(nèi)充滿熱情地參加了“挑戰(zhàn)杯”創(chuàng)業(yè)計(jì)劃大賽或校內(nèi)組織的其他創(chuàng)業(yè)技能比賽，由于學(xué)校不具備創(chuàng)業(yè)基金和創(chuàng)業(yè)基地等保障條件，多數(shù)學(xué)生只是為比賽而比賽，無法將創(chuàng)業(yè)計(jì)劃付諸實(shí)施，最終致使整個(gè)醫(yī)學(xué)生群體對(duì)創(chuàng)業(yè)活動(dòng)本身產(chǎn)生懷疑，不利于醫(yī)學(xué)生日后的職業(yè)發(fā)展。

(四)社會(huì)環(huán)境的制約

目前，我國醫(yī)學(xué)生創(chuàng)業(yè)還未形成良好的社會(huì)氛圍。醫(yī)學(xué)生一提及創(chuàng)業(yè)就自然想到開診所、推銷藥品等，考慮自己一沒錢、二沒經(jīng)驗(yàn)，便草草放棄。創(chuàng)業(yè)本身是一個(gè)非常艱難的過程，創(chuàng)業(yè)者無一例外會(huì)面臨政策、人脈、資金等諸多方面的問題，醫(yī)療行業(yè)同時(shí)也是一個(gè)關(guān)系他人生命健康的嚴(yán)肅性行業(yè)。一方面，需要?jiǎng)?chuàng)業(yè)醫(yī)學(xué)生提高自身素養(yǎng)，具備應(yīng)有的職業(yè)素質(zhì);另一方面，還需要學(xué)校教育、政府政策、社會(huì)各方的重視和支持，這將對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)發(fā)展甚至創(chuàng)業(yè)成功起到很大的促進(jìn)作用。

三、促進(jìn)醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生創(chuàng)業(yè)教育的對(duì)策

創(chuàng)業(yè)教育是一個(gè)由教學(xué)內(nèi)容、實(shí)踐指導(dǎo)、配套服務(wù)等因素構(gòu)成的系統(tǒng)工程，需要從以下方面完善。

(一)落實(shí)政策支持并使在校醫(yī)學(xué)生充分了解

近幾年，國家針對(duì)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)出臺(tái)了一系列優(yōu)惠政策，各級(jí)政府也相繼出臺(tái)了更加細(xì)化的政策法規(guī)，但由于種種原因，落實(shí)并不十分到位。作為校方應(yīng)開設(shè)相關(guān)課程和講座，或采取相應(yīng)的措施手段使醫(yī)學(xué)生充分了解，充分受益。

(二)轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，提升醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)

在“新醫(yī)改”背景下，社會(huì)公眾對(duì)健康的概念已不局限于生理，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也擴(kuò)展到身心健康、提高生活質(zhì)量的各方面?；诖?，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的要求也不局限于防病治病，更需要醫(yī)學(xué)生能夠結(jié)合大眾的醫(yī)療需求打開視野、大膽創(chuàng)新。醫(yī)學(xué)院校的教育理念應(yīng)從過去培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專門人才轉(zhuǎn)變?yōu)樗茉煊袑I(yè)醫(yī)學(xué)背景的創(chuàng)新型復(fù)合人才，明確醫(yī)學(xué)創(chuàng)業(yè)教育的目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)業(yè)素質(zhì)等綜合能力。提高創(chuàng)業(yè)教育在醫(yī)學(xué)高等教育中的地位，注重醫(yī)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革浪潮下醫(yī)學(xué)高等教育改革的必然趨勢。

(三)依托校園文化，激發(fā)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)業(yè)意識(shí)

高校校園文化是一個(gè)開放、影響力顯著的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，也是大學(xué)生發(fā)掘自身潛能的重要窗口。因而，營造健康、濃厚的校園創(chuàng)業(yè)文化氛圍，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)業(yè)教育至關(guān)重要。醫(yī)學(xué)院?？梢耘e辦與醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)的創(chuàng)業(yè)大賽，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)業(yè)觀念和創(chuàng)業(yè)精神;設(shè)立創(chuàng)業(yè)基金，以提供資金上的支持;設(shè)立專門機(jī)構(gòu)，向?qū)W生提供與創(chuàng)業(yè)教育相關(guān)的配套服務(wù);深入發(fā)掘校友資源中的創(chuàng)業(yè)成功典范，邀請(qǐng)他們回母校做相關(guān)的創(chuàng)業(yè)專業(yè)報(bào)告，加大宣傳力度，使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)創(chuàng)業(yè)、了解創(chuàng)業(yè)，激發(fā)潛能，打開視野和思路，意識(shí)到創(chuàng)業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)生并非遙不可及［4］。

(四)培養(yǎng)創(chuàng)業(yè)教育師資隊(duì)伍，構(gòu)建完善的課程體系

由于醫(yī)學(xué)院校學(xué)生專業(yè)性強(qiáng)、團(tuán)隊(duì)意識(shí)薄弱、創(chuàng)業(yè)實(shí)踐空間狹小，因而醫(yī)學(xué)院校需積極在創(chuàng)業(yè)教育方面進(jìn)行改革。一方面，要打造一支既了解醫(yī)學(xué)行業(yè)又具備創(chuàng)業(yè)知識(shí)、技能的師資團(tuán)隊(duì)。其中既包括專業(yè)理論教師、創(chuàng)業(yè)技能培訓(xùn)師，也包括創(chuàng)業(yè)成功人士甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者、企業(yè)家，整合各類人力資源，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的創(chuàng)業(yè)教育。另一方面，要增設(shè)創(chuàng)業(yè)教育課程，使用規(guī)范化的教材，增加創(chuàng)業(yè)課程和專業(yè)課程的交叉融合，課程的設(shè)置應(yīng)遵循信息化、綜合化、系統(tǒng)化、實(shí)踐化等原則。明確創(chuàng)業(yè)教育課程的目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)業(yè)基本素質(zhì):包括知識(shí)結(jié)構(gòu)、意識(shí)、能力、心理品質(zhì)等。低年級(jí)學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí);中年級(jí)學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)業(yè)技能和團(tuán)隊(duì)建設(shè)培養(yǎng);高年級(jí)學(xué)生要在課余實(shí)現(xiàn)校企合作，借助企業(yè)的力量將優(yōu)秀項(xiàng)目進(jìn)行研發(fā)和推廣。

(五)搭建實(shí)踐平臺(tái)，組織多種形式的實(shí)踐活動(dòng)

實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，是醫(yī)學(xué)生創(chuàng)業(yè)教育的重要途徑。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)重視并組織好醫(yī)學(xué)生的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，從單一的課堂教學(xué)擴(kuò)展到生產(chǎn)實(shí)習(xí)、專業(yè)勞動(dòng)，以此培養(yǎng)其創(chuàng)造思維和創(chuàng)新能力。通過學(xué)校、社會(huì)、企業(yè)、機(jī)構(gòu)之間的合作，為醫(yī)學(xué)生提供創(chuàng)業(yè)實(shí)踐幫助;通過義診、社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)掛職等，提升醫(yī)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)和醫(yī)德修養(yǎng)，并按照社會(huì)的現(xiàn)實(shí)需要修正自身的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。綜上所述，醫(yī)學(xué)生創(chuàng)業(yè)培養(yǎng)是我國醫(yī)學(xué)院校教育改革的一項(xiàng)長期任務(wù)，醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)業(yè)、創(chuàng)新意識(shí)需要長期磨練。同時(shí)，更需要來自國家、社會(huì)、學(xué)校的多方支持，此舉將對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革、醫(yī)學(xué)生的充分就業(yè)和職業(yè)發(fā)展意義深遠(yuǎn)。

［參考文獻(xiàn)］

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篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故爭議 舉證責(zé)任 醫(yī)療服務(wù) 影響 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

近年來，隨著中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展、社會(huì)保障體制的不斷完善和群眾健康意識(shí)提高，社會(huì)民眾就醫(yī)需求增加。與此同時(shí)，民眾維權(quán)意識(shí)也增強(qiáng)，伴之而來的是醫(yī)療事故爭議明顯增加。醫(yī)療事故爭議案中，如何適用舉證責(zé)任分配原則成為醫(yī)療界和司法界共同探討并爭論不休的課題，兩方各自基于從法理或醫(yī)療專業(yè)角度角爭論較多，而很少將法學(xué)、醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)三者結(jié)合來分析。將法學(xué)、醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)三者有機(jī)結(jié)合來分析現(xiàn)行醫(yī)療事故爭議案中舉證責(zé)任分配原則對(duì)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)影響是有價(jià)值的。因現(xiàn)實(shí)中醫(yī)療事故爭議鮮有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員（以下簡稱醫(yī)方）訴患者（以下簡稱患方）之案，故本文均以患方為原告訴被告醫(yī)方而進(jìn)行分析。

一、醫(yī)療事故爭議案舉證責(zé)任分配現(xiàn)狀

從法理學(xué)來說，醫(yī)療事故爭議屬于民事范疇?！吨腥A人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任

提供證據(jù)?！奔?“誰主張，誰舉證”。但2002年出臺(tái)的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”明確了醫(yī)療事故爭議訴訟案舉證責(zé)任倒置的原則，即醫(yī)患雙方因醫(yī)療事故爭議申請(qǐng)司法解決的，只要患方提出患者事實(shí)上的損害，醫(yī)方必須提供充分的證據(jù)證明患者之損害與本次診療活動(dòng)無關(guān)或者屬于免責(zé)范圍，否則即為敗訴并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任?，F(xiàn)實(shí)中，不管是通過行政途徑還是司法途徑解決醫(yī)療事故爭議，均適用了舉證責(zé)任倒置原則。2012年2月17日，最高人民法院副院長奚曉明在全國高級(jí)法院民一庭庭長座談會(huì)上針對(duì)醫(yī)療事故爭議講到：要嚴(yán)格適用民事訴訟法和最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》。這表明2010年7月1日施行的《侵權(quán)責(zé)任法》并沒有改變醫(yī)方對(duì)醫(yī)療事故爭議的舉證責(zé)任。

二、 醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)及經(jīng)濟(jì)學(xué)特征

為了從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度正確分析醫(yī)療事故爭議案中舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響，我們必須先了解醫(yī)療服務(wù)自身的特點(diǎn)及其經(jīng)濟(jì)學(xué)特征，為進(jìn)一步分析奠定基礎(chǔ)。

（一）醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)

醫(yī)療服務(wù)與其他以有形商品為中介的民事服務(wù)相比，具有很多特點(diǎn)：一是服務(wù)的主體為人，人所具有自然屬性的個(gè)體性、差異性和社會(huì)屬性的多樣性、層次性決定了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不同認(rèn)知和反應(yīng)；二是客體和服務(wù)內(nèi)容具有特殊性，是以人的生命安全和身體健康為主要內(nèi)容，對(duì)服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性和安全性要求很強(qiáng)；三是倫理性和道德性強(qiáng)，醫(yī)方不能以追求經(jīng)濟(jì)利潤最大化為目，而更具有救死扶傷、人道主義的一面；四是個(gè)體差異性大，醫(yī)方為患者提供的均是具有差異的個(gè)體化的診療服務(wù)，且同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)可能出現(xiàn)不同的醫(yī)療后果；五是具有高風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)療服務(wù)的效果往往是不可以完全預(yù)知的，一些風(fēng)險(xiǎn)不為醫(yī)患雙方所能控制；六是醫(yī)療服務(wù)的不可窮盡性，不可能把所有的診療方式都使用于一個(gè)患者；七是臨床醫(yī)學(xué)是以實(shí)踐性為主的科學(xué)，各項(xiàng)診療新技術(shù)都需要在實(shí)踐中反復(fù)探索和驗(yàn)證；八是醫(yī)療服務(wù)是只有醫(yī)患雙方默契配合才能取得最大收益的過程。

（二）醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特征

本文重點(diǎn)探討與醫(yī)療事故爭議舉證責(zé)任分配具有相關(guān)性的醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)特征。

1. 醫(yī)療服務(wù)表現(xiàn)為醫(yī)方創(chuàng)造患方需求。這是醫(yī)療服務(wù)一個(gè)典型的特征。盡管患者具有相應(yīng)的知情權(quán)和決定權(quán)，但由于醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)信息的不對(duì)稱決定了患者接受醫(yī)療服務(wù)的被動(dòng)性；另一方面，患者對(duì)健康和生命的評(píng)價(jià)不同于對(duì)其它商品和服務(wù)的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療結(jié)果的期望又決定了就醫(yī)趨高心理。這兩方面因素使得患者在權(quán)衡取舍中往往是以醫(yī)生提供的信息（這種信息可能存在誘導(dǎo)和暗示）為主要依據(jù)的，患者的決定權(quán)往往是在醫(yī)生的指導(dǎo)下按照設(shè)定路徑（當(dāng)然這種路徑并非完全不合理，也并非完全合理）來完成的。

2. 醫(yī)療服務(wù)為必需品，且缺乏替代品。醫(yī)療服務(wù)是不能被其他服務(wù)和商品所取代的必需品，并始終具有需方市場，而且隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，需求越來越多。但人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求不完全遵循 “買者愿意并且能夠購買”的定理，常常表現(xiàn)為即使缺乏支付能力也必須要滿足的需求，醫(yī)療服務(wù)的需求與供給均缺乏彈性。

3. 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目具有替代品和互補(bǔ)品。同一種疾病可有不同的治療方案，醫(yī)療服務(wù)供給體系內(nèi)存在替代品和互補(bǔ)品，其使用權(quán)合法的掌握在醫(yī)生手中。如住院治療與門診治療可以成為替代品，價(jià)格昂貴的CT檢查、磁共振檢查會(huì)與普通X線檢查在一定范圍內(nèi)成為替代品，外科手術(shù)治療與保守治療有時(shí)可以成為替代品，第三線抗生素（療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴）與第二線抗生素（抗菌譜較廣、療效好、不良反應(yīng)較明顯、價(jià)格較貴）成為替代品，第二線抗生素與第一線抗生素（非限制使用，抗菌譜窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉，貨源充足）成為替代品。同樣，如手術(shù)與麻醉，一些介入治療與高值耗材，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定與昂貴的內(nèi)固定器材等為互補(bǔ)品，這時(shí)服務(wù)與有形商品成為互補(bǔ)品。

4. 基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不是供求決定的均衡價(jià)格。從資源的占有和使用來說，醫(yī)療服務(wù)屬于公共稀缺資源；從現(xiàn)實(shí)來看，醫(yī)療服務(wù)既不具有完全競爭市場特征也不具有壟斷市場特征，而是政府管制下的依法、依合約服務(wù)。當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，缺乏有效的均衡價(jià)機(jī)制，即不是市場供求關(guān)系所決定的均衡價(jià)格。盡管政府授予民營醫(yī)院自主定價(jià)權(quán)，但因民營醫(yī)院規(guī)模普遍較小，在醫(yī)療市場缺乏事實(shí)上的競爭力而難以左右醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（機(jī)構(gòu)數(shù)量上占38.39%的民營醫(yī)院占有8.94%的床位，9.29%的門診人次和9.74%的住院人次）。這就造成在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并不完全代表患方對(duì)服務(wù)產(chǎn)品真正的評(píng)價(jià)，醫(yī)方也不完全認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能夠真實(shí)反映其服務(wù)成本。這種扭曲的價(jià)格之所以與醫(yī)療事故爭議舉證相關(guān)，是因?yàn)獒t(yī)方無法通過改變醫(yī)療服務(wù)價(jià)格而對(duì)醫(yī)療事故爭議造成的賠償支付得到有效補(bǔ)償，但醫(yī)方卻可以通過合法地恰當(dāng)?shù)厥褂檬种性\療權(quán)力增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目取得補(bǔ)償。

5. 質(zhì)量對(duì)醫(yī)療市場份額的配置優(yōu)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格評(píng)價(jià)與就醫(yī)選擇是不完全匹配和一致的，人們更注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，質(zhì)量對(duì)患者的引導(dǎo)大于價(jià)格的引導(dǎo)作用。現(xiàn)實(shí)中，如在一些醫(yī)院就診需要凌晨3點(diǎn)就排隊(duì)掛號(hào)，而在一些醫(yī)院門可羅雀就是有力的證據(jù)。很多患者不惜耗費(fèi)時(shí)間、金錢和精力遠(yuǎn)程跋涉，在大型綜合醫(yī)院就診，并非完全為病情所需，而是以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)建立起來的信任價(jià)值的體現(xiàn)。因?yàn)檫@種信任，患方在情愿或不情愿的接受著更高成本的醫(yī)療服務(wù)。

6. 醫(yī)療服務(wù)需求容易去理性化。實(shí)證研究表明，很多時(shí)候患方對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求不符合理性經(jīng)濟(jì)人的選擇?？梢赃@樣理解，假設(shè)理性的第三方經(jīng)濟(jì)人基于現(xiàn)有醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，對(duì)某特定患者的診療方案作出正確的評(píng)價(jià)為1，認(rèn)為沒有瑕疵。但患方基于其認(rèn)知水平及對(duì)康復(fù)和生命的渴求，會(huì)對(duì)該方案作出評(píng)價(jià)小于1，甚至有時(shí)遠(yuǎn)小于1?；颊邽榱俗非笤u(píng)價(jià)接近1的服務(wù)不惜追加成本，孰知這是非理性的，但現(xiàn)實(shí)中卻是司空見慣的。如醫(yī)生結(jié)合臨床并閱讀普通X線片做出肯定的診斷為“結(jié)核球”，而基于點(diǎn)滴醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者卻疑慮腫瘤要求CT、MRI（核磁）掃描。有些情況下患方會(huì)為0希望付出很大的努力，這種情況下，成本收益分析不適用于健康和生命的分析（暫且不分析由于經(jīng)驗(yàn)的積累促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平提高和道義的因素）?；谌藗儗?duì)健康與生命的評(píng)價(jià)不同于對(duì)一般商品和服務(wù)的評(píng)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)需求容易去理性化，從而也使一些醫(yī)療行為看上去更加合情、合理，樂于為患方所接受，助推了醫(yī)療證據(jù)在“合理”中完成。

三、 醫(yī)療事故爭議案中舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)影響

分析引起醫(yī)療事故的原因有：（1）醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平限制或過失等；（2）現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的局限性；（3）疾病自身的不確定性；（4）不可抗力。其中只有第一種原因可以通過加強(qiáng)管理、提高醫(yī)護(hù)人員技能來部分避免（不可能100%避免），其他都是難以避免的。舉證責(zé)任倒置使醫(yī)方加強(qiáng)管理，更加重視注意義務(wù)，防范事故發(fā)生，發(fā)揮了積極作用。但舉證責(zé)任倒置表現(xiàn)出來的負(fù)外部性更是值得重視的。

（一）舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的積極作用

舉證責(zé)任倒置使醫(yī)方加強(qiáng)管理，更加重視注意義務(wù)，防范事故發(fā)生，有效降低因醫(yī)務(wù)人員過失而發(fā)生事故的比例，發(fā)揮了其積極性作用。因當(dāng)前這方面論述較多，這里不再深述。值得思考的是，假設(shè)不適用舉證責(zé)任倒置原則，又有多少醫(yī)護(hù)人員會(huì)失去道德、拿自己的榮譽(yù)甚至事業(yè)去做賭注而愿意讓事故發(fā)生呢？是他們主觀愿意嗎？

（二）舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的消極作用

1. 醫(yī)療服務(wù)平均費(fèi)用提高。醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置加重了醫(yī)方的舉證責(zé)任，醫(yī)院為了保證足夠證據(jù)，對(duì)患者進(jìn)行過度的檢查和治療，必然會(huì)提高平均醫(yī)療費(fèi)用。因未來是否發(fā)生醫(yī)療事故爭議具有不確定性，所以證據(jù)準(zhǔn)備必須針對(duì)每一位患者進(jìn)行才能保證達(dá)到預(yù)期效果。因缺乏統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前難以確定非患者病情所需要而僅醫(yī)方為了可能發(fā)生的醫(yī)療事故爭議舉證責(zé)任引起醫(yī)療費(fèi)用的平均凈增額，但可以肯定地說助長了平均住院費(fèi)。這里我們以住院患者為例來說明，各醫(yī)院都自行規(guī)定了一些必查項(xiàng)目，如一些常規(guī)檢查和生化檢查（包括肝功能、腎功能檢查、血液電解質(zhì)檢查等）及器械檢查等，另外，為了舉證，醫(yī)方必須做一些特殊的排除性檢查，如多臟器超聲檢查，甚或多部位CT掃描，同時(shí)使用同類可替代檢查項(xiàng)目等。在治療方面會(huì)出現(xiàn)過度治療，如更多的支持治療，無指證使用或聯(lián)合使用抗生素，或一、二、三線抗生素?fù)窀呤褂玫鹊龋鹃T診治療即可的收住院治療（2001年全國每百居民住院4.28人，2011年每百人住院為11.3人）。客觀分析，一些檢查和治療非患者病情所必需，但卻是可能發(fā)生的醫(yī)療事故爭議舉證所必需，而這些醫(yī)療行為都在醫(yī)生的診療權(quán)和處方權(quán)之內(nèi)，并不存在違規(guī)、違法，導(dǎo)致平均住院費(fèi)“合理”的提高。這也是舉證責(zé)任倒置原則下，醫(yī)患雙方間相互博弈的結(jié)果（如圖1）。

圖1：面對(duì)舉證責(zé)任醫(yī)患雙方的博弈矩陣

圖示：對(duì)醫(yī)方來說，多進(jìn)行檢查和治療以留有充分的證據(jù)，如果成為被告，就可能免于敗訴和賠償責(zé)任，若果不成為被告，也會(huì)有收入，可以用以補(bǔ)償既往已經(jīng)發(fā)生或?qū)砜赡馨l(fā)生醫(yī)療事故賠償?shù)闹Ц?；如果不多檢查和治療，面對(duì)患方訴訟，舉證無力，敗訴并承擔(dān)巨額賠償責(zé)任，即便沒有爭議患方不訴訟，醫(yī)院收入還是相對(duì)減少了。所以，多做檢查和治療是醫(yī)方的占優(yōu)策略。對(duì)于患方來說，發(fā)生爭議，選擇訴訟敗訴沒有損失（所支付檢查費(fèi)用已成為沉默成本，且當(dāng)下訴訟成本極小），勝訴會(huì)獲得高額賠償；選擇不訴訟，則賠償可能性完全沒有，所以對(duì)患方來說，占優(yōu)策略還是訴訟。申請(qǐng)行政處理類同。

2. 醫(yī)方積極性受挫，導(dǎo)致防御性醫(yī)療。面對(duì)舉證責(zé)任倒置，使醫(yī)方不愿意開展診療創(chuàng)新，不愿意為沒有把握的疑難危重患者承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)?！鞍踩谝弧钡挠∮浝卫未蛟诿恳晃会t(yī)護(hù)人員的心中，為患者診治時(shí)時(shí)刻在考慮證據(jù)的完整與保存。這不僅讓我想起了剛進(jìn)入醫(yī)學(xué)院時(shí)老師便教導(dǎo)的一句話，“當(dāng)你一只腳踏進(jìn)醫(yī)學(xué)院大門的時(shí)候，另一只腳便踏進(jìn)了法院的大門”。面對(duì)法律的壓力，醫(yī)護(hù)人員的道德底線又何曾談起？疑難雜癥被迫推諉，“我們治不了，請(qǐng)盡快轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)院治療”，這就出現(xiàn)了“云南一孕婦胎死腹中緊急求醫(yī)，四家醫(yī)院見死不救”的尷尬局面（2012年10月28日新華網(wǎng)）。這必然激化醫(yī)患矛盾，破壞了正常醫(yī)療秩序，最終損害了更多患者的根本利益。

3. 醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展受限。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步必須建立在實(shí)踐的基礎(chǔ)上而非實(shí)驗(yàn)室（不可否認(rèn)前期存在實(shí)驗(yàn)室過程），醫(yī)學(xué)科學(xué)的實(shí)踐就是將成熟的或不成熟的技術(shù)、藥物、器械、植入物等要通過侵入性或非侵入性的方式應(yīng)用于臨床患者，不斷對(duì)安全性和有效性進(jìn)行總結(jié)和客觀評(píng)價(jià)，不斷改進(jìn)和完善技術(shù)規(guī)范，不斷提高避免風(fēng)險(xiǎn)的能力，不斷促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，使未來患者更多受益的過程。沒有任何一項(xiàng)醫(yī)學(xué)新技術(shù)、理論是從一個(gè)完美無缺的理論逆向推導(dǎo)出來的，而均是經(jīng)過人體的試驗(yàn)、實(shí)踐來完善和提升的。醫(yī)學(xué)科學(xué)實(shí)踐必然充滿著這樣那樣的風(fēng)險(xiǎn)和意外，對(duì)于個(gè)體患者來說，風(fēng)險(xiǎn)和意外只有全和無的區(qū)分，而沒有統(tǒng)計(jì)意義上的概率。我們在處理醫(yī)療事故爭議時(shí)恰恰就是要處理群體的概率與個(gè)體的全和無的關(guān)系，有效降低群體風(fēng)險(xiǎn)概率應(yīng)該是我們追求的目標(biāo)。如果讓醫(yī)方承擔(dān)全部創(chuàng)新的風(fēng)險(xiǎn)，必然限制醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。這種損失我們是難以貨幣量化分析的。

4. 造成患者心理的恐懼與障礙。醫(yī)方未盡到告知義務(wù)，患者知情權(quán)和決定權(quán)未得到尊重，一旦發(fā)生爭議，訴訟中醫(yī)方必然面臨敗訴。如向患者如實(shí)告知病情及各種診療方案和所有可能的醫(yī)療后果，面對(duì)各種概率極低的聽起來很可怕的一系列的甚至可以寫幾本專著的副損傷及并發(fā)癥，往往會(huì)引發(fā)患者的恐懼，產(chǎn)生負(fù)面影響，也讓患方難以抉擇進(jìn)而延誤醫(yī)療時(shí)機(jī)。“善良的謊言”是人性化的，有時(shí)會(huì)給患者最后時(shí)光帶來快樂，然而卻是舉證責(zé)任倒置所不能包容的。

5. 醫(yī)療服務(wù)社會(huì)總成本的提高，醫(yī)療服務(wù)效率下降，公平性降低。通過上述分析不難得出，醫(yī)方為了備足證據(jù)需要人力成本、時(shí)間成本和必要的經(jīng)濟(jì)成本，甚至購進(jìn)一些昂貴的醫(yī)療設(shè)備；患方同樣需承擔(dān)等待各種檢查結(jié)果出來再進(jìn)行綜合分析診斷的時(shí)間成本，甚至短期內(nèi)疾病惡化的成本，也可能面臨被推諉轉(zhuǎn)院而長途奔波、四處求醫(yī)的過程。從而使得醫(yī)療服務(wù)社會(huì)總成本提高，服務(wù)效率降低。美國曾公開住院患者醫(yī)療事故發(fā)生率為3.7%（醫(yī)患爭議發(fā)生率應(yīng)該大于這個(gè)比例），其中因醫(yī)務(wù)人員過失而發(fā)生的事故占27.6%，相當(dāng)于住院患者總數(shù)的1%。國內(nèi)尚無醫(yī)療事故公開數(shù)據(jù)，暫且認(rèn)為與美國公開數(shù)據(jù)相近，那么舉證責(zé)任倒置使醫(yī)方為了事后應(yīng)對(duì)3.7%的醫(yī)療事故（事實(shí)上事前措施僅對(duì)1%有效，對(duì)另外2.7%無效），而必須對(duì)100%的患者做出事前過度的反應(yīng)，這對(duì)另外96.3%患者顯然是不公平的，未來患者還要承受臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展緩慢帶來的影響。

6. 舉證責(zé)任倒置扭曲了醫(yī)方對(duì)醫(yī)療事故爭議的應(yīng)對(duì)措施，扭曲了管理部門對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的估量。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的局限性，即是醫(yī)方使用了現(xiàn)有所有醫(yī)療技術(shù)，也難以解釋和防范一些醫(yī)療后果，包括醫(yī)患雙方及第三方均難以解釋和防范，必然造成舉證無力，導(dǎo)致必然面臨敗訴并承擔(dān)賠償責(zé)任。如患者在醫(yī)院住院期間發(fā)生沒有征兆的心肌梗死或腦血管意外，搶救無效死亡。醫(yī)方就會(huì)面臨舉證無力！面對(duì)復(fù)雜的法律過程依然是巨額賠償，加之由于現(xiàn)實(shí)管理對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)療事故爭議評(píng)價(jià)的扭曲，醫(yī)方就會(huì)選擇“大事化小、小事化了”的妥協(xié)策略而與患方自行協(xié)商（這是允許的），使得這些醫(yī)療事故爭議難以進(jìn)入信息報(bào)告系統(tǒng)，使統(tǒng)計(jì)和分析失去了真實(shí)性的基礎(chǔ)，造成管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息不對(duì)稱，政府管理部門難以準(zhǔn)確估量醫(yī)療水準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)，無疑不利于吸取反面教訓(xùn)并在行業(yè)內(nèi)提升防范水平。

7. 助長了患方無由索賠，醫(yī)療秩序被破壞。醫(yī)療事故爭議案訴訟中，由于患方不承擔(dān)舉證責(zé)任，直觀訴訟成本很小，患方會(huì)選擇風(fēng)險(xiǎn)追求，以小的訴訟費(fèi)用追求可能的高額賠償，勢必激勵(lì)患者訴訟，從而影響正常的醫(yī)療秩序。

8. 降低了患方風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。實(shí)踐告訴我們，醫(yī)患雙方共同強(qiáng)化注意義務(wù)對(duì)防范醫(yī)療事故爭議的有益的?？捎帽?說明醫(yī)患雙方對(duì)舉證責(zé)任分配所作出的風(fēng)險(xiǎn)防范反應(yīng)。

表1 舉證責(zé)任分配與風(fēng)險(xiǎn)防范強(qiáng)度

舉證責(zé)任分配 醫(yī) 方 患 方

醫(yī)方完全承擔(dān) 嚴(yán)格預(yù)防水平 不預(yù)防

患方完全承擔(dān) 不預(yù)防 嚴(yán)格預(yù)防水平

醫(yī)患雙方共同承擔(dān) 嚴(yán)格預(yù)防水平 嚴(yán)格預(yù)防水平

注：患方預(yù)防主要包括如實(shí)陳述病情及并及時(shí)客觀反映其變化，積極配合治療。

通過應(yīng)用上述可量化或不可量化指標(biāo)對(duì)醫(yī)療事故爭議舉證倒置原則的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，不難得出結(jié)論：舉證責(zé)任倒置并不能有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生，反而提升了醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)總成本，降低了醫(yī)療服務(wù)效率，阻礙了臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，破壞了醫(yī)療秩序，損害了患者的權(quán)益和未來患者的利益。

四、發(fā)達(dá)國家醫(yī)療事故爭議案舉證責(zé)任分配原則分析及借鑒

縱觀各國醫(yī)療事故爭議案舉證責(zé)任分配的情況，各有所異，但很少適用舉證責(zé)任倒置。比較有代表意義的有：

（一）美國在醫(yī)療事故爭議訴訟案中舉證責(zé)任分配適用“事實(shí)本身說明過失原則”。即患方提供證據(jù)證明醫(yī)方有合理注意義務(wù)避免過失，如果醫(yī)方盡到這種注意義務(wù)就會(huì)避免損害的發(fā)生，但由于醫(yī)方未盡到注意事項(xiàng)而導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生。此時(shí)，就要求醫(yī)方提供證據(jù)說明已盡到合理義務(wù)，否則即可認(rèn)為事故是因醫(yī)方過失所致。盡管如此，適用“事實(shí)本身說明過失原則”還必需其它三項(xiàng)要件：必須屬于若無過失則損害通常不會(huì)發(fā)生，有充分證據(jù)已排除包括醫(yī)方及第三人在內(nèi)的其他歸責(zé)原因，過失必須發(fā)生在醫(yī)方對(duì)于患方的義務(wù)范圍內(nèi)。

（二）德國在醫(yī)療事故爭議訴訟案中適用“有限制的舉證責(zé)任倒置原則”。即醫(yī)方有責(zé)任提供證據(jù)證明不是己方過錯(cuò)導(dǎo)致患者損害，但若未能提出反證并非當(dāng)然敗訴，須視法官判定。如果法官依據(jù)患方所提供的證據(jù)不能做出判斷而醫(yī)方又不能提供反證，則會(huì)判決醫(yī)方敗訴。但舉證責(zé)任倒置須具有醫(yī)方明顯違反醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的診療護(hù)理規(guī)范之重大過失和診療過失必須具有足以引起患方損害的性質(zhì)為前提。

（三）日本在醫(yī)療事故爭議訴訟案中適用“大概推定原則”。即在法院審理過程中，患方需證明自身存在損害后果，并舉證證明如果沒有醫(yī)方的過錯(cuò)就不會(huì)產(chǎn)生這一損害，而醫(yī)方則要舉證證明在對(duì)患者實(shí)施的診療行為中不存在過錯(cuò)或者存在過錯(cuò)但為不可避免的，即屬于免責(zé)范圍，若醫(yī)方不能舉證證明沒有過錯(cuò)或過錯(cuò)是由其它不可歸責(zé)于自己的原因所引起的，則推定醫(yī)方存在過失并承擔(dān)敗訴的后果。大概推定原則減輕了患方的舉證責(zé)任，但并不等于舉證責(zé)任倒置。

（四）新加坡對(duì)醫(yī)療事故爭議案以民事調(diào)解為主，還沒有一套專門的關(guān)于解決醫(yī)療糾紛的成文法。

綜上所述，美國、日本及德國等發(fā)達(dá)國家在醫(yī)療事故爭議案中均不適用舉證責(zé)任倒置原則，是值得我們深思和借鑒的。

五、關(guān)于醫(yī)療事故爭議案舉證責(zé)任分配的建議

綜合上述分析，筆者認(rèn)為應(yīng)從充分保護(hù)各方利益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，引導(dǎo)建立平等、和諧、互信的醫(yī)患關(guān)系等多元化的目標(biāo)來確立和完善醫(yī)療事故爭議案中舉證責(zé)任分配原則。

（一）正確處理醫(yī)療事故爭議目標(biāo)的多元性?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》開宗明義的提出“為了正確處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本條例?！边@就充分表明了正確處理醫(yī)療事故爭議目標(biāo)的多元性，這是無可厚非的，是全面的。

（二）關(guān)于醫(yī)療事故爭議案舉證責(zé)任分配的建議。綜上所述，兼顧多元化的目標(biāo)，權(quán)衡成本收益，醫(yī)療事故爭議案舉證責(zé)任應(yīng)該在醫(yī)患之間合理分配，筆者認(rèn)為“事實(shí)本身說明過失原則”輔之以法官心證（法官根據(jù)案件具體情況并結(jié)合自己的法律素養(yǎng)、法庭經(jīng)驗(yàn)和良知作出判斷）是可取的，是可以將醫(yī)療事故爭議案舉證責(zé)任分配確定在社會(huì)總成本最小化、并保證多元目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的選擇，如表2分析所見。當(dāng)然這也需要建立完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和救濟(jì)機(jī)制保駕護(hù)航。

（三）“事實(shí)本身說明過失原則”可能遇到的問題及對(duì)策。有人會(huì)質(zhì)疑，適用“事實(shí)本身說明過失原則”會(huì)增加沒有任何醫(yī)學(xué)知識(shí)的患方的舉證困難。我不免要問這些質(zhì)疑者，社會(huì)民眾在其他方面訴訟時(shí)就會(huì)很快精通某一方面的專業(yè)嗎？難道就不存在信息不對(duì)稱嗎？事實(shí)上，患方在患者發(fā)病后，會(huì)通過多種方式很快熟悉和掌握某一疾病的相關(guān)知識(shí)，是具有一定的舉證能力的，并非一無所知。當(dāng)然，這并不是回避這種質(zhì)疑，我們可以通過完善法律手段來輔助患方，如可以建立醫(yī)療事故爭議人制度，由醫(yī)學(xué)法學(xué)專家當(dāng)事人申辯；可以通過法律援助，幫助舉證困難的患方；可以培養(yǎng)既掌握醫(yī)學(xué)又董法學(xué)的復(fù)合型人才作為人來供患方選擇；可以強(qiáng)化法官心證等。

表2 幾種舉證責(zé)任對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的分析與對(duì)比

醫(yī)療訴訟案舉證責(zé)任分配對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

目 標(biāo) 標(biāo) 準(zhǔn) 備 選 方 案

舉證責(zé)任倒置 事實(shí)認(rèn)定 誰主張誰舉證

醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)益 醫(yī)療權(quán) 合法、擴(kuò)張使用 合法、合理使用 合法、合理，趨向經(jīng)濟(jì)節(jié)約

免責(zé)權(quán) 難以真正落實(shí) 較好落實(shí) 很好落實(shí)

否決患者要求治療權(quán) 侵犯患者的

決定權(quán) 正確行使權(quán)力 有可能濫用

適度隱瞞病情的權(quán)利 未盡到告知義務(wù)則面臨侵權(quán) 善意的欺騙，

彰顯人性化 有可能濫用

醫(yī)務(wù)人員權(quán)益 診療方案的決定權(quán) 弱化，保守 合理使用 易于擴(kuò)張

獲知病情權(quán) 難以保證充分 基本充分 充分

處方權(quán) 合法、擴(kuò)張使用 合法、合理使用 合法、合理，趨向經(jīng)濟(jì)節(jié)約

過失豁免權(quán) 弱化 客觀公正 有可能濫用

人身權(quán)利及其他權(quán)利 易受侵 保護(hù) 保護(hù)

患者

權(quán)益 知情權(quán) 充分尊重 適度 被弱化

訴訟權(quán) 過度使用 合理使用 被弱化

復(fù)印病歷資料的權(quán)利 擴(kuò)張使用 合理使用 被弱化

患者安全 削弱（證據(jù)擠占） 安全第一 安全第一

未來患者受益程度 弱化 中性 中性

患方義務(wù) 如實(shí)陳述病情并配合治療 難以保證充分 適度保留 積極配合

醫(yī)療

秩序 醫(yī)方推諉患者 推諉 不推諉 不推諉

患方無由索賠 助長 中性 遏制

醫(yī)鬧（惡意擾亂） 助長 中性 限制

醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展 技術(shù)研究與創(chuàng)新 受阻 促進(jìn) 促進(jìn)

高?；颊呔戎物L(fēng)險(xiǎn) 傾向拒絕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn) 積極合理應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 敢于冒風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)增多

醫(yī)療資源使用 合理使用 過度，造成

浪費(fèi) 合理 合理，趨向經(jīng)濟(jì)節(jié)約

社會(huì)總成本 成本增大 成本收益對(duì)等 節(jié)約成本

公平性 維護(hù)醫(yī)療公平 有失公平 理性公平 可能有失公平

注：本表分析建立在醫(yī)方不追逐經(jīng)濟(jì)利益和中性醫(yī)德的基礎(chǔ)之上。本表為作者個(gè)人分析，可能不盡全面，供參考，希望啟發(fā)讀者思維。

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篇4

提到Web服務(wù)，Gartner公司主管維特?安德魯斯喜歡把它和塑料聯(lián)系起來。塑料和許多其它材料相結(jié)合，具有廣泛的用途，但這在塑料剛被發(fā)明出來的時(shí)候是不曾想象的。

安德魯斯認(rèn)為，和塑料發(fā)展的情況類似，Web服務(wù)技術(shù)正在飛速發(fā)展，并將有非常廣闊的應(yīng)用前景。但從某種意義上說，Web服務(wù)技術(shù)卻沒有競爭上的優(yōu)勢，因?yàn)樗鼤?huì)非常普及。正如用電話查詢貨物遞送情況一樣，利用公司的Web站點(diǎn)跟蹤貨物交付曾經(jīng)是一種新鮮事物，以后就會(huì)成了平常事。安德魯斯認(rèn)為，查詢貨物運(yùn)送情況的下一個(gè)發(fā)展階段就是通過Web服務(wù)獲取信息，這將為那些貨運(yùn)量較大的公司提供便利。

催生新商業(yè)模型

企業(yè)商務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施提供商新加坡Ecquaria公司總裁Foong Wai Keong表示，確定基于Web服務(wù)的新商務(wù)模型比技術(shù)本身更具挑戰(zhàn)性。Ecquaria是新加坡Web服務(wù)聯(lián)盟的創(chuàng)始成員，聯(lián)盟成員還包括Esplanade海灣劇院、綠點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)公司、甲骨文新加坡公司和Sun公司。

Web服務(wù)聯(lián)盟致力于在成員間締結(jié)穩(wěn)固的商務(wù)關(guān)系，并通過創(chuàng)建Web服務(wù)的共同品牌和企業(yè)聯(lián)盟為成員及其客戶創(chuàng)造新的商業(yè)價(jià)值。企業(yè)聯(lián)盟使各公司能夠交叉銷售相關(guān)產(chǎn)品和來自其它公司的服務(wù)，從而帶來以客戶為中心的更豐富的商務(wù)體驗(yàn)。

通過采用Ecquaria面向服務(wù)的平臺(tái)(SOP)，Ecquaria為Esplanade海灣劇院開發(fā)了一些Web服務(wù)以驗(yàn)證聯(lián)盟存在的意義。這個(gè)劇院是一個(gè)表演藝術(shù)中心，它包括兩個(gè)主要的大會(huì)中心、1000家商鋪、300家餐館和150個(gè)酒吧。這些分支服務(wù)已實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合并被成員所使用。

以商務(wù)為中心的相關(guān)Web服務(wù)要為聯(lián)盟成員帶來附加值，這對(duì)Web服務(wù)是真正的挑戰(zhàn)。Foong指出，企業(yè)聯(lián)盟和Web服務(wù)消費(fèi)只是處于起步階段。

然而，比處理技術(shù)問題更重要的是商務(wù)問題，幫助客戶了解使用Web服務(wù)可以促進(jìn)商務(wù)模型的發(fā)展。Web服務(wù)聯(lián)盟的目標(biāo)就是為成員提供充足的商業(yè)Web服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使他們能夠從中獲得利益，讓他們不斷地加強(qiáng)交流與合作。

疏通業(yè)務(wù)流程

Web服務(wù)的另一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)是提高運(yùn)作效率。例如，通過實(shí)現(xiàn)在線訂單處理以及采用市場領(lǐng)先的軟件包來支持Web服務(wù)連接。歐洲著名苗圃批發(fā)商Bruns Pflanzen公司已經(jīng)改變了與遍及歐洲的數(shù)千名園藝師進(jìn)行商務(wù)活動(dòng)的方式。 Bruns使用一個(gè)基于Oracle8i定制的商務(wù)系統(tǒng)、Forms和Reports 6i來管理訂單、產(chǎn)品目錄和所有其它重要業(yè)務(wù)流程。

對(duì)于批發(fā)業(yè)務(wù)，Bruns利用EDI與其供應(yīng)的大型園藝鏈的連接來支持企業(yè)到企業(yè)(B2B)的流程處理。然而，園藝行業(yè)不斷縮小的利潤空間迫使Bruns尋找進(jìn)一步提高運(yùn)營效率的途徑。在其它領(lǐng)域，如園藝師市場，所用的訂單處理流程進(jìn)行了改進(jìn)，因?yàn)檫@些客戶通過傳真從Bruns訂貨的方式并不理想。如果將客戶傳真過來的訂單再通過手工錄入到Bruns的ERP系統(tǒng)中，其效率就太低了。

Bruns的Web站點(diǎn)Bruns Online是由系統(tǒng)集成商OSC IM-Systems開發(fā)并使用Oracle9iAS進(jìn)行部署的，并且是在政府發(fā)起“b-online”活動(dòng)計(jì)劃的部分贊助下啟動(dòng)的。這個(gè)Oracle9iAS Web站點(diǎn)最初提供一個(gè)在線目錄和一個(gè)與Bruns的Oracle8i后端處理集成的基于Web的訂單處理流程。

隨著OSC IM系統(tǒng)和Oracle9iAS的發(fā)展，Bruns Online開始建立并不斷獲得完善。最初，網(wǎng)站上只提供在線產(chǎn)品目錄及提交訂單步驟;后來，DataFlor開始為Bruns Online提供Web服務(wù)支持?，F(xiàn)在歐洲大約70%的園林美化建筑師都在使用DataFlor，這是一款市場上主流的面向園林設(shè)計(jì)業(yè)的軟件系統(tǒng)，其中包括CAD設(shè)計(jì)工具、ERP模塊、工程管理、貨品計(jì)價(jià)、訂貨等功能模塊。DataFlor為Web服務(wù)提供了相應(yīng)的支持，而Bruns公司正式通過Web服務(wù)作為契機(jī)，加深了和他們客戶之間的聯(lián)系。

當(dāng)DataFlor用戶連接到Bruns Online站點(diǎn)時(shí)，描述Bruns公司W(wǎng)eb服務(wù)的WSDL(Web服務(wù)描述語言)文件會(huì)被發(fā)送到DataFlor軟件，然后利用HTTPS發(fā)送SOAP包進(jìn)行通信。Oracle JDeveloper被用于生成WSDL和管理Web服務(wù)功能所需的其它文件，便于部署到Oracle9iAS的托管站點(diǎn)。而托管站點(diǎn)作為Web服務(wù)的端點(diǎn)，將DataFlor的Web服務(wù)客戶端程序連接到Bruns的Oracle數(shù)據(jù)庫的ERP系統(tǒng)。

DataFlor與Bruns Pflanzen基于Web服務(wù)的集成使園藝師可以從用于管理該工程的軟件內(nèi)部直接向Bruns訂貨。操作非常簡單，園藝師或工程師只需點(diǎn)擊一個(gè)按鈕即直接連接到Bruns Online去獲取工程的報(bào)價(jià)和評(píng)估，還可以訂購工程所需的植物并生成票據(jù)。實(shí)際上，Bruns的訂貨流程已經(jīng)成為DataFlor軟件的一個(gè)擴(kuò)展，由于不再需要將傳真形式的數(shù)據(jù)輸入大大提高了效率，以至可輕松地下訂單從而提高競爭優(yōu)勢。Schmidt強(qiáng)調(diào):“Web服務(wù)提供了從ERP系統(tǒng)到客戶軟件的一種理想的端到端連接?！?/p>

發(fā)掘已有代碼價(jià)值

Web服務(wù)能夠幫助企業(yè)實(shí)現(xiàn)公司內(nèi)部應(yīng)用系統(tǒng)間以及與商業(yè)合作伙伴信息系統(tǒng)之間的深入集成。英國House of Fraser公司發(fā)展服務(wù)經(jīng)理Andrew Bond認(rèn)為，Web服務(wù)可以作為應(yīng)對(duì)復(fù)雜集成挑戰(zhàn)的理想解決方案。

House of Fraser是英國優(yōu)秀設(shè)計(jì)師品牌零售商，在英國共有47家商店。2003年5月，House of Fraser啟動(dòng)了一個(gè)新的客戶忠誠度計(jì)劃―“認(rèn)可（Recognition）”。用戶每消費(fèi)一英鎊可以在Recognition FraserCard (該店的信用卡)里獲得三個(gè)積分點(diǎn)，而Recognition卡則為每消費(fèi)一英鎊單獨(dú)提供兩個(gè)積分點(diǎn)。Web服務(wù)對(duì)這一計(jì)劃兌現(xiàn)了包括House of Fraser與處理客戶呼叫中心業(yè)務(wù)的服務(wù)提供商之間的集成等支持。該項(xiàng)目基于Oracle數(shù)據(jù)倉庫而運(yùn)行，每個(gè)客戶交易數(shù)據(jù)都被收集在數(shù)據(jù)倉庫中。利用這個(gè)數(shù)據(jù)庫，House of Fraser可以分析市場營銷活動(dòng)效果、研究顧客購買模式等。Bond介紹，在該計(jì)劃的試行期間，House of Fraser及其呼叫中心提供商持有兩套不同的客戶數(shù)據(jù)，直到投入使用的前一天晚上才開始數(shù)據(jù)同步。“正如我們所料想的，當(dāng)擁有多套數(shù)據(jù)的那一刻起就會(huì)出現(xiàn)問題。例如，哪一套數(shù)據(jù)最新？如果通信中斷和數(shù)據(jù)集無法同步，那么會(huì)發(fā)生怎么樣的情況等。我們總是希望避免所有這些問題。”Bond說。

基于最初試行期間所獲得的經(jīng)驗(yàn)，House of Fraser決定要對(duì)客戶數(shù)據(jù)進(jìn)行完全控制。確定了所有這些集成要求之后，“我們考慮了各種不同的方案。”Bond說，“并且斷定Web服務(wù)是能夠解決我們具體業(yè)務(wù)需求的理想技術(shù)。”

通過JDeveloper，Bond的開發(fā)小組可以在PL/SQL的現(xiàn)有代碼基礎(chǔ)上生成WSDL?！拔覀儫o需花費(fèi)大量的時(shí)間重新進(jìn)行人員培訓(xùn)，我們可以在一周內(nèi)完成并開始運(yùn)行Web服務(wù)。” Bond介紹，小組成員通過在JDeveloper生成的Web服務(wù)接口中封裝這些過程，可以重復(fù)使用代碼，甚至可以重復(fù)使用已經(jīng)有的PL/SQL存儲(chǔ)過程，然后將已有的存儲(chǔ)過程用于其它地方，或者將它們結(jié)合在一起、或直接作為Web服務(wù)來提供。

Bond認(rèn)為，Web服務(wù)對(duì)于House of Fraser的意義越來越大?！斑@是一種可以解決實(shí)際商業(yè)難題的技術(shù)。”Bond說。

規(guī)范計(jì)費(fèi)機(jī)制

對(duì)于House of Fraser來說，Web服務(wù)解決了一個(gè)集成問題，從而支持公司的核心業(yè)務(wù)―零售。而對(duì)于Infomedics來說，集成本身就是核心業(yè)務(wù)。Infomedics成立于2001年，其目標(biāo)很明確，就是為荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)建立一套支付流程處理基礎(chǔ)設(shè)施，它將保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和牙科診所集成為一個(gè)自動(dòng)化的票據(jù)生成和支付系統(tǒng)。當(dāng)然，創(chuàng)建該系統(tǒng)的重要指標(biāo)就是要降低處理與醫(yī)療票據(jù)相關(guān)的整體成本。

Infomedics首席運(yùn)營官Adrian Rietberg認(rèn)為，雖然普通的門診費(fèi)用并不貴，但處理醫(yī)療保健票據(jù)的成本所占比例卻很高，每張發(fā)票對(duì)于保險(xiǎn)公司的成本為3美元，醫(yī)生或醫(yī)院的成本也是3美元。如果通過支付流程來處理，Infomedics可以將這些成本降低到10%。節(jié)約的費(fèi)用累積起來是相當(dāng)可觀的，因?yàn)楹商m的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年要開出大約1億張醫(yī)療發(fā)票。雖然Infomedics目前只占有5%的市場份額，但該公司每年處理的發(fā)票價(jià)值足有10億美元。

該項(xiàng)目的基礎(chǔ)設(shè)施是在Oracle咨詢公司的幫助下設(shè)計(jì)和開發(fā)的。荷蘭阿帕多恩的一家ISP負(fù)責(zé)托管其中一個(gè)Oracle9i數(shù)據(jù)庫，這個(gè)數(shù)據(jù)庫支持兩個(gè)Oracle9iAS實(shí)例，它們分別運(yùn)行在兩臺(tái)服務(wù)器上，由一個(gè)負(fù)載平衡器在這兩臺(tái)服務(wù)器之間對(duì)請(qǐng)求進(jìn)行調(diào)節(jié)。每臺(tái)服務(wù)器運(yùn)行著一個(gè)Oracle9iAS Containers for J2EE (OC4J)集群。第三個(gè)Oracle9iAS實(shí)例則作為Web服務(wù)器，在前端處理請(qǐng)求。在更高的業(yè)務(wù)層次上，該系統(tǒng)提供四個(gè)主要的Web服務(wù):

電子發(fā)票Web服務(wù)，醫(yī)院和醫(yī)生辦公室用來向系統(tǒng)提交電子發(fā)票并從系統(tǒng)接收支付信息;

支付信息Web服務(wù)，醫(yī)保提供商用來從該系統(tǒng)接收電子發(fā)票和向系統(tǒng)提交支付信息;

事先檢查Web服務(wù)，用于收集來自第三方服務(wù)提供商的數(shù)據(jù),并提供一個(gè)由Infomedics用來驗(yàn)證病人保險(xiǎn)狀態(tài)的主索引;

計(jì)費(fèi)和管理Web服務(wù)，被Infomedics用來收集來自托管服務(wù)提供商的計(jì)費(fèi)和管理信息。

上述的這些Web服務(wù)還可以進(jìn)一步細(xì)分，而該系統(tǒng)的安全性是一個(gè)首先要考慮的問題。Ernst & Young公司為該系統(tǒng)的安全性設(shè)計(jì)提供了指導(dǎo)并負(fù)責(zé)日常安全檢查。系統(tǒng)中采用Oracle單一登錄(SSO)機(jī)制和安全套接層(SSL)技術(shù)，以及虛擬專用數(shù)據(jù)庫(VPD)功能安全地分區(qū)保存不同保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)。

Infomedics直接與醫(yī)院的IT部門合作，在醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和Infomedics系統(tǒng)之間建立Web服務(wù)連接，一旦這些連接穩(wěn)固地建立起來，醫(yī)院發(fā)票和保險(xiǎn)公司到醫(yī)院的支付等處理流程就能完全自動(dòng)化:在病人對(duì)醫(yī)院進(jìn)行授權(quán)后，系統(tǒng)以電子方式將發(fā)票從醫(yī)院傳送到保險(xiǎn)公司，而來自保險(xiǎn)公司的支付款項(xiàng)被打入醫(yī)院的銀行賬戶。

由于個(gè)體醫(yī)院和牙醫(yī)診所原來沒有IT部門，于是Infomedics和各個(gè)軟件公司合作開發(fā)了一套特殊的醫(yī)療辦公軟件，并從軟件包里提供軟件公司所需的信息來支持這個(gè)系統(tǒng)，然后開放了一個(gè)Oracle應(yīng)用服務(wù)器的入口站點(diǎn)，讓那些沒有使用辦公軟件的診所輸入發(fā)票和保險(xiǎn)的細(xì)節(jié)。

Infomedics有很多計(jì)劃，準(zhǔn)備繼續(xù)發(fā)展和擴(kuò)充其處理功能。Rietberg說，很多小的醫(yī)療診所都要求這個(gè)系統(tǒng)能夠處理他們所有的發(fā)票，而不僅僅是給保險(xiǎn)公司的那些發(fā)票。這些小診所也希望Infomedics的軟件能處理保險(xiǎn)公司不能結(jié)算的所有賬目，這樣，對(duì)保險(xiǎn)公司部分的款項(xiàng)被劃走之后的結(jié)余，系統(tǒng)應(yīng)該自動(dòng)給被保險(xiǎn)方生成一個(gè)余額明細(xì)表。目前，Infomedics正在與第三方合作（如荷蘭郵政局）提供這樣的附屬后端處理服務(wù)，并計(jì)劃通過Web服務(wù)來支持這種服務(wù)。

降低維護(hù)成本

Web服務(wù)效率的提高，使其成了具有遠(yuǎn)見的公司的必然選擇。例如，賓夕法尼亞的Vertex公司將Web服務(wù)和XML作為其全新的O系列產(chǎn)品的基礎(chǔ)，使該公司能夠提供一個(gè)比原來產(chǎn)品更易維護(hù)并且整個(gè)產(chǎn)品周期的總擁有成本更低的軟件產(chǎn)品系列。Vertex的稅務(wù)管理軟件支持全部商務(wù)稅務(wù)類型，而且它的產(chǎn)品與領(lǐng)先的財(cái)務(wù)管理和計(jì)費(fèi)系統(tǒng)相集成。

O系列產(chǎn)品線的核心是“事務(wù)處理系統(tǒng)”，它提供一個(gè)Web服務(wù)接口和一個(gè)Java接口，主系統(tǒng)通過這兩個(gè)接口能夠與底層的稅務(wù)管理服務(wù)引擎集成。這些Web服務(wù)和基于XML的處理引擎支持Vertem用于交易稅（如銷售稅、消費(fèi)稅和增值稅）管理的O系列產(chǎn)品完成所有工作，包括計(jì)算稅款、將計(jì)算結(jié)果返回給主系統(tǒng)、并將結(jié)果記入中心稅務(wù)日志中。稅務(wù)日志中的數(shù)據(jù)可用于填寫稅單、審核管理報(bào)表。這個(gè)核心引擎和相關(guān)組件為Vertex稅務(wù)軟件模塊的所有實(shí)例和所有使用這些信息的ERP或CRM系統(tǒng)提供一個(gè)集中的稅務(wù)信息資源。

Vertex戰(zhàn)略聯(lián)盟營業(yè)經(jīng)理Tom Kirk指出，O系列產(chǎn)品將通過這個(gè)公共接口為每個(gè)主要的稅務(wù)類型提供稅務(wù)處理和匯付支持，這樣一個(gè)單一的Vertex實(shí)例能夠支持多個(gè)業(yè)務(wù)單位和多個(gè)Oracle應(yīng)用系統(tǒng)實(shí)例。因?yàn)槎悇?wù)模塊也能夠共享中心稅務(wù)數(shù)據(jù)源，所以數(shù)據(jù)的更新工作變得更易于管理。例如，Vertex跟蹤美國和加拿大各州、縣和城市的8100多種銷售和使用稅的稅率以及37000多條稅務(wù)規(guī)則，以便用于其銷售稅和使用稅計(jì)算軟件解決方案中，通常還向其客戶發(fā)送每月的更新信息。維護(hù)一個(gè)基于Web服務(wù)和基于XML的集中的稅務(wù)信息資源在維護(hù)成本方面會(huì)帶來巨大的優(yōu)勢。

實(shí)施Web服務(wù)的原因多種多樣，創(chuàng)建Web服務(wù)的機(jī)構(gòu)所覆蓋的行業(yè)和市場也形形。無論是什么原因，目前使用Web服務(wù)技術(shù)的各機(jī)構(gòu)都正從一個(gè)靈活的面向服務(wù)的體系結(jié)構(gòu)所帶來的優(yōu)勢中受益，這種體系結(jié)構(gòu)可以提供實(shí)時(shí)企業(yè)所要求的靈活性，并為將來的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

技術(shù)熱點(diǎn)

SOX: 消息管理者的緊迫任務(wù)

SOX（Saranes-Oxley）是一個(gè)獨(dú)立的規(guī)則體系，它能使電子郵件存檔和記錄存儲(chǔ)跟上關(guān)鍵業(yè)務(wù)的要求。作為新近制定出來的規(guī)則之一，SOX 對(duì)企業(yè)的郵件系統(tǒng)和協(xié)作工具都有深遠(yuǎn)的影響，政府部門也會(huì)制定新的法規(guī)，相應(yīng)地對(duì)電子通信做出改變。這是Ferris Research在名為《SOX和新的消息管理者》的研究報(bào)告中重要發(fā)現(xiàn)。這份報(bào)告說明了SOX是跟業(yè)務(wù)流程相關(guān)的，特別是它規(guī)范了商業(yè)報(bào)告的匯編過程。如果消息系統(tǒng)在流程中被使用，為了保證通訊的完備性，有些事情是必須作的，比如:消息的發(fā)送者和接收者必須通過一些更加有意義的方式被識(shí)別和認(rèn)證;消息系統(tǒng)必須保留充分的日志來記錄這些發(fā)送和接受的消息;消息在傳輸和儲(chǔ)存中也必須是安全的。如今，大多數(shù)郵件系統(tǒng)和協(xié)作系統(tǒng)都能夠做到這些，但是公共即時(shí)消息系統(tǒng)允許實(shí)質(zhì)上的匿名消息，這使存檔變得十分困難。

考慮SOX時(shí)，策略方針必須先于整個(gè)系統(tǒng)。這對(duì)于處理那些遵守規(guī)則的事務(wù)時(shí)是非常好的建議。比如說，拒絕用戶訪問Email和其它消息系統(tǒng)對(duì)于遵守紀(jì)律性沒有任何幫助，那只能是削弱生產(chǎn)力。這就意味著如果只在技術(shù)上做一些轉(zhuǎn)變，并不能達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。（王宇）

數(shù)據(jù)歸檔提升數(shù)據(jù)質(zhì)量

“設(shè)計(jì)任何系統(tǒng)之前，都必須對(duì)其所使用的那些數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)歸檔?！盝ack Olson在他的著作《數(shù)據(jù)質(zhì)量：精確維》（Data Quality: The Accuracy Dimension）中清楚地闡釋了這樣一個(gè)觀點(diǎn)，原因在于數(shù)據(jù)歸檔引入了以透徹了解數(shù)據(jù)的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和質(zhì)量為目的的分析性方法。

企業(yè)數(shù)據(jù)膨脹性增長，給IT部門造成非常大的壓力。高效的數(shù)據(jù)歸檔信息系統(tǒng)不但可以處理海量數(shù)據(jù)，并且能夠運(yùn)用合理的分析技巧，揭示出各種企業(yè)數(shù)據(jù)價(jià)值和存在的意義。這一點(diǎn)，對(duì)于可能面向可能未經(jīng)處理的數(shù)據(jù)源的ETL（Extract、Transform and Load，提取轉(zhuǎn)換和加載）處理工作來說尤為值得重視。例如，在訂單接收系統(tǒng)等處理生產(chǎn)系統(tǒng)運(yùn)行過程中表現(xiàn)完美的數(shù)據(jù)源，在數(shù)據(jù)倉庫面前可能會(huì)變得雜亂無章甚至一塌糊涂。這是因?yàn)?，?shù)據(jù)倉庫所希望使用的輔助域，對(duì)于訂單系統(tǒng)的成功運(yùn)行并不一定是那么重要的。當(dāng)數(shù)據(jù)倉庫使用這一類數(shù)據(jù)源時(shí)，它們會(huì)表現(xiàn)出不可靠和不完善的一面。

數(shù)據(jù)歸檔是對(duì)數(shù)據(jù)源質(zhì)量、范圍和背景聯(lián)系進(jìn)行的一次系統(tǒng)檢查，它保證了一個(gè)ETL系統(tǒng)得以正常構(gòu)建。在一種理想的狀況下，一個(gè)非常干凈的、在到達(dá)數(shù)據(jù)倉庫前一直受到精心維護(hù)的數(shù)據(jù)源只需要進(jìn)行最小程度的轉(zhuǎn)換和人工干預(yù)就可以加載到最終的維表和事實(shí)表中去。而如果進(jìn)行數(shù)據(jù)歸檔的過程中發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)源有一些缺陷，無法支持業(yè)務(wù)目標(biāo)，那么建立數(shù)據(jù)倉庫的努力就應(yīng)該停止。

歸檔，這一步驟不僅指導(dǎo)了ETL工作應(yīng)采取何種程度的數(shù)據(jù)清洗，還可以防止小組在沒有察覺的情況下創(chuàng)建用于有瑕疵數(shù)據(jù)的系統(tǒng)而導(dǎo)致背離項(xiàng)目主要目標(biāo)的情況。因此，首先進(jìn)行數(shù)據(jù)歸檔是最為合理的。企業(yè)應(yīng)該利用數(shù)據(jù)歸檔的結(jié)果來為投資方提供現(xiàn)實(shí)可行的時(shí)間進(jìn)程表、揭示源數(shù)據(jù)的局限性和分析是否需要投資改進(jìn)數(shù)據(jù)源系統(tǒng)的數(shù)據(jù)捕獲能力。（王德峰）

軟件開發(fā)四原則

James Rumbaugh博士，享譽(yù)全球的軟件開發(fā)方法學(xué)家，UML（統(tǒng)一建模語言）三大創(chuàng)始人之一，有UML之父的稱號(hào)。James Rumbaugh從事軟件方法學(xué)、工具和概念的研究已有35年，除開發(fā)了UML之外，他還是OMT（對(duì)象建模技術(shù)）的首席開發(fā)人員。自從IBM在2003 年收購了Rational之后，一直致力于推動(dòng)IBM建模工具的開發(fā)。

在我接觸的開發(fā)者中，越來越多的人都在抱怨:為什么今天的軟件開發(fā)變得如此困難？我覺得主要原因是業(yè)務(wù)領(lǐng)域跟計(jì)算機(jī)領(lǐng)域之間的概念存在著很大差別。一般來說，業(yè)務(wù)是用自然的語言來表述，但是軟件有可能是用一些非常低級(jí)的計(jì)算機(jī)語言來表述的。構(gòu)建一個(gè)軟件需要編寫很多的代碼，要寫很多的控制邏輯，還有其它有很多復(fù)雜的東西在里面。正如目前很多的企業(yè)都在把業(yè)務(wù)與IT相結(jié)合作為一項(xiàng)重要的任務(wù)來做一樣，其根本是要在業(yè)務(wù)與軟件之間建起一座橋梁。根據(jù)多年從事軟件方法論研究的經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為有四種方法使得軟件開發(fā)變得更加簡便。

第一種方法就是盡量向業(yè)務(wù)領(lǐng)域描述靠攏，盡量用高級(jí)語言來直接描述業(yè)務(wù)領(lǐng)域的概念。開發(fā)人員都習(xí)慣于最簡單的軟件開發(fā)方式，也就是直接寫代碼，這看上去好像是最簡單的方式，但實(shí)際上最后會(huì)給我們帶來更大的麻煩。如果開發(fā)人員只是寫代碼而沒有參與設(shè)計(jì)的話，他所構(gòu)建的這個(gè)系統(tǒng)的架構(gòu)很有可能就是不完善的，同時(shí)代碼模塊之間也不會(huì)很好地協(xié)調(diào)。結(jié)果就是，不同的開發(fā)小組寫的代碼可能功能上會(huì)有所重疊或者是相互沖突，不同的開發(fā)小組就會(huì)使用不同的、不一致的格式進(jìn)行交互。

對(duì)此，我推薦采用由標(biāo)準(zhǔn)化組織對(duì)象管理組OMG(Object Management Group)提出來的―MDA(Model Driven Architecture，模型驅(qū)動(dòng)架構(gòu))。通過應(yīng)用MDA，我們需要使用一個(gè)高級(jí)的模型來描述一些業(yè)務(wù)領(lǐng)域的概念，然后生成基于某種特定運(yùn)行平臺(tái)的代碼。這個(gè)過程中，開發(fā)這需要重視三項(xiàng)工作:首先要來描述問題的模型，在這里可以使用UML或者是使用新的領(lǐng)域描述語言DSL(Domain Specific Language)來描述業(yè)務(wù)領(lǐng)域方面的模型;第二,需要利用架構(gòu)框架來描述具體的實(shí)現(xiàn)過程，架構(gòu)框架可以針對(duì)某種具體實(shí)現(xiàn)作出一些假設(shè)，從而基于這些假設(shè)來減少我們在建模階段所涉及的細(xì)節(jié);最后，通過一些自動(dòng)化的工具來生成實(shí)際可運(yùn)行的模型或者是模型的特定翻譯工具。

第二種方法就是完全生成。在這種技術(shù)中，只存在一種單向變換，即:從模型直接變換到代碼，而且是百分之百地生成代碼，而開發(fā)人員不會(huì)去修改生成的代碼。這就要求DSL應(yīng)該有能力來描述足夠的細(xì)節(jié)，編譯器就是一種完全生成的例子。眾所周知，編譯器只是用來生成代碼，但是從來不會(huì)去修改編譯器所生成的匯編代碼或者信息代碼?，F(xiàn)在，開發(fā)者通常使用另外一些完全生成的方法以及格式的轉(zhuǎn)換，比如有些工具可以幫助從UML模型生成XML格式。

其實(shí)，完全生成這種技術(shù)有可能適用于那些我們能夠掌控所有細(xì)節(jié)的場合下使用。盡管現(xiàn)在這種完全生成的技術(shù)不是非常成熟，但是預(yù)計(jì)在將來這種技術(shù)會(huì)得到越來越普及的應(yīng)用。

第三種方法是把代碼嵌入到模型中去，也就是把前面兩種方法都結(jié)合在一起。在這種方法里開發(fā)人員會(huì)把代碼的片段插入到模型中去。在這種模型中，如果DSL的描述能力不夠的話，開發(fā)人員就會(huì)用編程語言來描述這些細(xì)節(jié)。當(dāng)變換工具生成代碼后，能夠把開發(fā)人員插入的代碼嵌入到最后生成的代碼中去。如果開發(fā)人員想修改最終生成的代碼，只需要修改這個(gè)模型中插入的代碼片段，重新利用這個(gè)模型來生成代碼。這種方式看上去更像部分生成，因?yàn)槔眠@種技術(shù)時(shí)開發(fā)人員還是需要來編寫一些程序代碼。

這是一種非常靈活的工作方式，但是它要求開發(fā)人員同時(shí)在兩個(gè)不同的層次進(jìn)行工作，他既應(yīng)該在高層次模型這個(gè)級(jí)別工作，同時(shí)也需要開發(fā)人員在低層次代碼這一級(jí)別進(jìn)行開發(fā)工作。當(dāng)前，在我們擁有更好的完全生成的解決方案之前，這是一種比較理想的技術(shù)。

第四種方法是一種更加先進(jìn)的變換技術(shù)。在這種變換技術(shù)中，開發(fā)者要為這種變換本身搭建起變換模型，然后針對(duì)這種變換來建立起一個(gè)模型，并且利用這個(gè)模型把原模型跟目標(biāo)代碼聯(lián)系起來。盡管這是一個(gè)非常強(qiáng)大的技術(shù)，但并不適用于每一個(gè)開發(fā)人員。它需要一些特定的技能以及相關(guān)的知識(shí)。那些在開發(fā)團(tuán)隊(duì)里專門負(fù)責(zé)構(gòu)建架構(gòu)框架的人，可以嘗試用這種技術(shù)來構(gòu)建出比較好的模式或者架構(gòu)框架，使得這種好的經(jīng)驗(yàn)可以使更多的開發(fā)人員受益。

最新鮮的UML之風(fēng)

作為本年度最后一個(gè)開發(fā)者大會(huì)，IBM軟件集團(tuán)掌門人Steve Mills與UML之父James Rumbaugh親臨現(xiàn)場，把IBM開發(fā)者大會(huì)―developerWorks Live! China 2004稱之為IT盛宴也不過分。

由于IBM軟件在今年的戰(zhàn)略定位于“整合”，主題為“整裝待發(fā)，進(jìn)入整合時(shí)代”的開發(fā)者大會(huì)。如果說Steve Mills的到來，是來親自布道IBM整合之路的話，那么在50多場技術(shù)講座里，開發(fā)人員更多地感受James Rumbaugh 對(duì)于“軟件開發(fā)生命周期”方法論的精辟，最新鮮的UML之風(fēng)。

我們知道，IBM對(duì)于整合的實(shí)施主要是通過SOA和WCT兩種主要技術(shù)。對(duì)于前者，James Rumbaugh認(rèn)為，由于UML與SOA不僅在理念上很類似，在形成的結(jié)構(gòu)、架構(gòu)上也有異曲同工之妙，可在SOA里發(fā)揮它非常大的功能及效率。而對(duì)于廣大的軟件開發(fā)人員來說，UML最大的貢獻(xiàn)還在于設(shè)計(jì)和建模上。它把軟件開發(fā)從原來的寫程序地位提升到建模方式上，這是軟件最應(yīng)該發(fā)展的方向，也是UML意義的最大體現(xiàn)。