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篇1

[關(guān)鍵詞] 慢性病；非傳染性疾??；健康管理

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）01（c）-0005-03

Domestic and foreign health management of chronic non-communicable diseases

YU Ping SUN Aiguo LIU Xinrong

Weihai Center for Diseases Control and Prevention, Shandong Province, Weihai 264200, China

[Abstract] Objective By understanding the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities and investigating the work system and management mode for the sustainable development of chronic diseases prevention and control in the communities, to provide basis for community health services development. Methods The literature method was used to collect data. The investigation was undertaken by combing the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities to the analysis of part of domestic chronic diseases data. Results The mortality rates of chronic diseases showed a continuously rising trend; hazard and risk factors of chronic diseases were prevalent. Conclusion The development of nationwide health education and promotion of chronic disease management, enhancement of health guide, strengthening of health management, and implementation of health risk factors intervention are effective ways to control and reduce the incidence of chronic diseases for the residents. Full social participation and government policy support, promotion of health insurance development, improvement of health insurance profitability and other comprehensive prevention and control are effective in preventing and controlling chronic diseases.

[Key words] Chronic disease; Non-communicable diseases; Health management

慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是一類起因隱匿、病程長、病程遷延不愈、病程復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱[1]。目前，正在嚴(yán)重威脅著全球人民的健康與生命，已成為21世紀(jì)危害人們健康的主要問題[2]。根據(jù)WHO報道，2005年全球總死亡人數(shù)為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而中國慢性病死亡人數(shù)占了750萬[3]，未來10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長17%。而在中國，如果沒有強(qiáng)有力的干預(yù)措施，慢性病死亡人數(shù)將增長19%，其中糖尿病死亡人數(shù)甚至可能增長50%。因此，探討慢性病可持續(xù)發(fā)展的工作機(jī)制和管理模式，加強(qiáng)對居民生活方式和健康觀念的公共衛(wèi)生管理，是當(dāng)今社區(qū)健康管理的主題。現(xiàn)就國內(nèi)外慢性病健康管理對策綜述如下：

1 慢性病危害及流行病學(xué)研究

1.1 慢性病危害

慢性病的危害主要是造成心、腦、腎等重要臟器的損害，致殘率、致死率非常高，不但影響勞動能力和生活質(zhì)量，而且醫(yī)療費用昂貴，增加了社會和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些疾病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心腦血管疾病為第1位，腫瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明顯上升趨勢。全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料表明，中國慢性病死亡占總死亡的比例，已經(jīng)由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人數(shù)將近600萬。慢性病已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，城市和農(nóng)村慢性病死亡的比例高達(dá)85.3%和79.5%。即使在貧困地區(qū)，慢性病的死亡也是不容忽視的，許多貧困縣也已達(dá)到60%。世界衛(wèi)生組織的一項全球性調(diào)查研究表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人處于亞健康狀態(tài)[4]。亞健康狀態(tài)是指機(jī)體無明顯的疾病，卻呈現(xiàn)出活力降低，各種適應(yīng)能力不同程度減退的一種生理狀態(tài)[5]。處于“亞健康”狀態(tài)的人群是易患各種慢性疾病的高危人群。我國目前約有70%約9億人處于亞健康狀態(tài)。有研究表明，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)處于亞健康狀態(tài)的人口在總?cè)丝谥兴嫉谋壤黠@高于其他地區(qū)，其中，北京為75.31%，上海為97.49%，廣東為73.41%，陜西為94.9%，河南為62.83%[6]。

1.2 慢性病流行病學(xué)研究

1.2.1 高血壓 目前認(rèn)為高血壓病是遺傳易感性和環(huán)境因素相互影響的結(jié)果。前者主要包括遺傳因素、年齡、性別等；后者與體重因素、飲食因素、吸煙飲酒、缺少鍛煉和精神因素等有關(guān)。體重指數(shù)偏高是血壓升高的獨立危險因素，有關(guān)資料顯示，超重、肥胖者高血壓患病率較體重正常者要高2～3倍。因此高血壓病，是發(fā)生腦中風(fēng)的危險性疾病。近年來，隨著我國人口老齡化的加速 ，腦卒中死亡率、發(fā)病率有明顯上升趨勢，已成為當(dāng)今世界范圍內(nèi)人類第二大致死原因。由于本病致死、致殘率高，對國家和民眾造成的危害極大，其幸存者超過50%的人生活不能自理。

1.2.2 冠心病 流行病學(xué)研究表明，冠心病是一種受多種因素影響的疾病。據(jù)文獻(xiàn)報道，各種影響因素歸納起來可達(dá)200余種，但是真正能成為與冠心病有關(guān)的危險因子的大致有十余種。20世紀(jì)50年代初，美國Framingham對冠心病危險因素的前瞻性研究，評價了有關(guān)危險因素在冠心病發(fā)生中所占的地位，與冠心病有關(guān)的主要危險因素是年齡、性別、高血脂、高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、職業(yè)、飲食與遺傳等。目前，世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，高血壓、高膽固醇血癥及吸煙是冠心病發(fā)病的三大危險因子。隨著人民生活水平的提高，高熱量、高膽固醇飲食的增加，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率近30年來正逐漸升高，近年來有加速趨勢[7]，已躍居至人口死亡的主要原因之前列，成為嚴(yán)重威脅我國人民健康的主要疾病。

1.2.3 糖尿病 糖尿病是一種涉及社會、行為和環(huán)境、遺傳等多方面危險因素的多因素疾病，肥胖、高血壓、高血脂、不合理的膳食行為都將增加糖尿病的患病幾率[8]，其并發(fā)癥可影響到心、腦、腎等重要器官，有時甚至危及生命。更為嚴(yán)重的是與慢性病相關(guān)的風(fēng)險和患病率仍然持續(xù)上升，1992～2002年間，我國居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升了40.7%和97.2%。有關(guān)研究資料表明，糖尿病不但是冠心病的獨立危險因素，而且是最重要的危險因素。根據(jù)WHO的糖尿病大血管病研究方案在我國北京、天津的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者冠心病的發(fā)病率為糖尿病患者發(fā)病率的3倍[9]。

2 慢性病健康管理對策

慢性病的管理是當(dāng)今健康管理的主題。所謂健康管理，就是針對健康需求，對健康資源進(jìn)行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程，也就是對個人或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進(jìn)行干預(yù)的全過程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，通過為健康人、慢性病風(fēng)險人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的健康管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量同時降低醫(yī)藥費用為目的的一種科學(xué)健康管理模式[11]。因此，世界衛(wèi)生組織提出要建立以預(yù)防為主的慢性病健康管理創(chuàng)新模式，在我國《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十一個五年規(guī)劃綱要》中，中央明確提出“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病”和“戰(zhàn)略前移、重心下沉”的慢性病防治方針，要求我們要在尊重我國國情、整合現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的基礎(chǔ)上，立足社區(qū)衛(wèi)生研究熱點，突出居民健康需求特點，把握當(dāng)前社區(qū)公共衛(wèi)生工作的難點，探索科學(xué)的社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)模式。

2.1 加大健康知識傳播力度，以健康教育促進(jìn)慢性病管理

健康教育是改善健康行為的基礎(chǔ)，是提高廣大群眾自我健康意識的主要渠道。為確保慢性病管理扎實、有效，積極開展健康教育，加大健康知識傳播力度至關(guān)重要。20世紀(jì)60年代，傳播學(xué)的概念被引入了健康教育領(lǐng)域并逐漸發(fā)展成為健康傳播學(xué)，有效地指導(dǎo)了健康教育實踐。一是定期開展健康教育專題講座；二是定期編制印發(fā)健康宣傳資料；三是定期邀請專家進(jìn)行現(xiàn)場咨詢指導(dǎo)；四是利用患者就診進(jìn)行健康教育；五是結(jié)合各類衛(wèi)生日，組織開展各種健康宣傳活動，強(qiáng)化健康意識。通過全方位健康知識的傳播，慢性病患者可以獲取健康信息，使其自身衛(wèi)生知識水平不斷提高，不僅提高了居民的健康意識，達(dá)到健康信念認(rèn)同，而且促進(jìn)了慢性病管理，患者自覺或不自覺地改變對疾病的態(tài)度及不良的行為和生活方式，并認(rèn)真采納健康的行為。

2.2 加強(qiáng)健康引導(dǎo)，促進(jìn)慢性病居民進(jìn)行自我健康管理

健康管理是預(yù)防醫(yī)學(xué)和管理科學(xué)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，是一個同傳統(tǒng)疾病管理有顯著區(qū)別的新理念[12-13]，健康管理的核心是促進(jìn)人們建立新的行為和生活方式。2005年世界衛(wèi)生組織在《預(yù)防慢性病一項重要的投資》報告中明確指出，慢性病的主要病因是不健康的飲食、不鍛煉身體和吸煙三大因素。中國疾病控制中心把不平衡膳食、體力活動缺乏、吸煙、飲酒定為慢性病的根本性危險因素，把血糖、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)等異常定為過渡性危險因素，結(jié)局是引發(fā)冠心病、腦卒中、周圍血管疾病、惡性腫瘤等。因此，在資源有限、重點衛(wèi)生問題突出的時代，明智的做法是堅持預(yù)防為主和“不治已病治未病”的方針，引導(dǎo)社區(qū)慢性病居民進(jìn)行自我管理，調(diào)動患慢性病的居民主觀能動性，讓他們主動參與慢性病管理。國內(nèi)外研究資料表明，通過對慢性病易患人群和高危人群積極有效的健康行為引導(dǎo)和干預(yù)，可以使該人群在8～10年內(nèi)的患病率降低30%以上。珠海市南虹社區(qū)衛(wèi)生院提出的知己健康管理模式――緊緊抓住慢性病的最根本的危險因素進(jìn)行干預(yù)和管理，從而實現(xiàn)對過度危險因素的有效控制，減少或降低冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生率[14]；南京市玄武湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等規(guī)范治療、系統(tǒng)干預(yù)為目標(biāo)的動態(tài)管理[15]，值得借鑒和推廣應(yīng)用。

2.3 動員全社會參與，爭取政策扶持，強(qiáng)化健康干預(yù)措施

慢性病防控需要社會、家庭和個人長期的綜合管理，以社區(qū)為基礎(chǔ)的管理被認(rèn)為是比較有效的辦法，而以個人和群體為對象的行為干預(yù)與管理代表了衛(wèi)生服務(wù)改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能給予政策上的扶持，把慢性病的行為干預(yù)和健康管理納入到公共衛(wèi)生投入的重要項目，同時納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日常工作考核，醫(yī)療保險要把慢性病防治費用納入醫(yī)保報銷范圍，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的可持續(xù)發(fā)展[17]。世界衛(wèi)生組織的慢性病綜合防治策略中指出，在社區(qū)開展危險因素干預(yù)是慢性病防治的最佳手段。芬蘭從20世紀(jì)70年代開始，逐步探索了一種通過改善人群生活習(xí)慣，發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的預(yù)防功能，從源頭上降低疾病危險因素的新型健康管理模式[18-19]。廣東省人民醫(yī)院把健康干預(yù)做在健康評估的基礎(chǔ)上，為服務(wù)對象量身定制健康改善計劃，由第三方管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織專職健康顧問和健康秘書對客戶實施健康指導(dǎo)及健康管理跟蹤服務(wù)，全力做好健康護(hù)理客戶的網(wǎng)上咨詢服務(wù)，為其建立健康維護(hù)方案，包括個性化的運(yùn)動、營養(yǎng)、心理、中醫(yī)養(yǎng)生等[20]。深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院針對慢性病危險因素在社區(qū)開展以健康教育為主要策略的綜合健康干預(yù)活動表明，科學(xué)合理的健康干預(yù)不僅可以幫助患者正確認(rèn)識和對待疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，而且可以幫助患者掌握自我管理疾病的知識和技能，并采取積極和正確的行為來控制疾病[21]。只要將適宜的慢性病防治技術(shù)和管理模式提供給社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，它就有能力承擔(dān)慢性病的防治重任[22]。數(shù)據(jù)證實，為健康管理投入1元，相當(dāng)于減少醫(yī)療費用3～6元。如果加上由此產(chǎn)生的勞動生產(chǎn)率的回報，實際效益是投入的8倍[23]。

2.4 推行健康險發(fā)展，促進(jìn)健康管理

隨著商業(yè)健康險的逐步推進(jìn)和專業(yè)健康險公司的發(fā)展，“健康管理”被引入健康險領(lǐng)域。健康管理的思路和實踐最初出現(xiàn)在美國，被保險行業(yè)率先廣泛應(yīng)用。保險公司將客戶依據(jù)健康狀況進(jìn)行分類，那些最有可能患高血壓、糖尿病等疾病的人群被分別交給不同專業(yè)的健康或疾病管理中心，由他們采用健康管理與評價等手段指導(dǎo)病人自我保健，并對其進(jìn)行日常后續(xù)管理，以促進(jìn)健康，降低醫(yī)療費用。目前，保險業(yè)應(yīng)結(jié)合我國實際情況，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極探索健康管理的途徑和方式，推動健康保險發(fā)展。中國保險監(jiān)督管理委員會人身保險監(jiān)管部主任陳文輝提出，健康管理在社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險中的運(yùn)用，將對傳統(tǒng)的風(fēng)險控制手段和服務(wù)管理模式產(chǎn)生積極的影響。其依據(jù)是，健康保險應(yīng)以促進(jìn)投保人的健康為最終目的，而不應(yīng)僅僅是在疾病發(fā)生后給予費用補(bǔ)償。將單純的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理，既能夠改善和提高被保險人的健康狀況，達(dá)到健康促進(jìn)目的；又能夠改變傳統(tǒng)經(jīng)營模式下對醫(yī)療風(fēng)險束手無策的局面，變被動應(yīng)付為主動出擊；還能夠通過健康教育和預(yù)防保健等手段有效降低發(fā)病率，提高健康保險的盈利能力。

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篇2

[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊；中醫(yī)健康管理；老年；慢性疾?。粷M意度

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）10-245-03

Evaluation of application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases

JIANG Ming1 SHEN Manxuan2

1. Community Health Service Centers， Dongshan Street， Yuexiu District， Guangdong， Guangzhou 510600， China； 2. Department of Geriatrics， First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong， Guangzhou 510080， China

[Abstract] Objective To explore application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases. Methods 200 elderly patients with chronic diseases who were registered in outpatient service from June 2016 to December 2016 were selected and they were randomly divided into the management group and the reference group. The management group was given TCM health management model based on general medicine health care team while the reference group was given routine follow-up. Quality of life and satisfaction after intervention were compared. Results Scores of health， emotion， cognition， life， work and physiology of the management group were all higher than those of the reference group （P

[Key words] General medicine health care team； TCM health management； Elderly； Chronic diseases； Satisfaction

隨著我國人口老年化，老年慢性疾病在臨床中占有比例顯著升高，為影響老年患者健康和生活質(zhì)量主要影響因素[1-2]。臨床調(diào)查顯示，高血壓、糖尿病、代謝綜合征及心、肺等慢性疾病均好發(fā)于老年患者，且在老年人群中具有較高發(fā)病率[3-5]。健康管理為延緩慢性疾病發(fā)生、發(fā)展，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生關(guān)鍵[6]。為探究基于全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的中醫(yī)健康管理模式在老年慢性疾病患者中實施對患者生活質(zhì)量及滿意度影響效果，筆者研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6～12月本中心慢病門診就診

的200例老年慢病患者進(jìn)行研究，將信息錄入計算機(jī)中隨機(jī)分為管理組和參照組，每組100例。管理組中男56例，女44例；年齡65～88歲，平均（73.8±5.3）歲；合并癥：高血壓病44例，糖尿病43例，高脂血癥46例，冠心病39例；病程6月～22年，平均（7.3±2.1）年。⒄兆櫓心54例，女46例；年齡65～89歲，平均（73.5±5.9）歲；合并癥：高血壓病48例，糖尿病42例，高脂血癥45例，冠心病36例；病程6個月～23年，平均（7.4±2.2）年。兩組患者基礎(chǔ)資料無明顯差異，分組有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者診斷均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均在知情同意下自愿配合完成本次干預(yù)

和研究，年齡發(fā)65～89歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并殘疾、精神疾病、癡呆等不能配合完成本次干預(yù)和研究；干預(yù)途中退出患者；不能按時進(jìn)行治療、復(fù)診，依從性差患者。

1.3 方法

參照組給予常規(guī)隨訪，向患者講解疾病相關(guān)知識，告知患者治療、干預(yù)、預(yù)防措施，指導(dǎo)患者正確用藥、飲食、運(yùn)動，制定健康管理計劃，患者定期進(jìn)行隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果實施針對性健康教育和管理。管理組患者基于全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊為基礎(chǔ)，對患者進(jìn)行中醫(yī)健康管理：（1）全科醫(yī)師統(tǒng)籌整體工作，公衛(wèi)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和全科護(hù)士配合共同參與管理，將入組患者一般健康資料錄入健康檔案管理系統(tǒng)，根據(jù)患者不同疾病類型、文化程度、興趣酆玫仁凳攵孕越】倒芾懟＃2）對患者進(jìn)行亞健康及中醫(yī)體質(zhì)評估，對患者心理、飲食、起居、病癥、運(yùn)動、中醫(yī)治療及目前保健方法等情況進(jìn)行了解，觀察患者神色、形體、步態(tài)、語氣、舌象、脈象、氣息，確定患者中醫(yī)體質(zhì)，告知患者中醫(yī)體質(zhì)辨析結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。（3）對已確診為高血壓、糖尿病患者分別納入社區(qū)相應(yīng)病種中醫(yī)健康管理范疇內(nèi)，對中醫(yī)偏頗體質(zhì)患者進(jìn)行針對性養(yǎng)生保健指導(dǎo)。（4）對正常病癥患者進(jìn)行體穴、耳穴、飲食及推拿等養(yǎng)生保健指導(dǎo)，并對所有患者進(jìn)行飲食調(diào)養(yǎng)、心理干預(yù)、運(yùn)動保健、起居調(diào)攝等養(yǎng)生保健知識宣講?；颊呙堪朐逻M(jìn)行一次中醫(yī)健康指導(dǎo)，兩組連續(xù)干預(yù)3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）生活質(zhì)量：簡明健康調(diào)查問卷（SF-36），包括健康、情感、認(rèn)知、生活、工作、生理6條，總計36問，由調(diào)查者問，被調(diào)查者選答方式完成 [7]。（2）滿意度：干預(yù)結(jié)束后用自制問卷對患者進(jìn)行調(diào)查，0～80分，0～47分為不滿意，48～63分為滿意，64～80分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究用SPSS22.0軟件包對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，（）的形式表示生活質(zhì)量評分，t檢驗，率表示干預(yù)滿意度，χ2檢驗，如P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評分

管理組患者健康、情感、認(rèn)知、生活、工作、生理各項生活質(zhì)量評分均高于參照組（P

2.2 兩組患者滿意度

管理組患者滿意度高于參照組（P

3 討論

慢性疾病為老年患者主要疾病特征，以高血壓、糖尿病、高脂血癥為最常見，在老年患者中發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對患者健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。慢性疾病具有病史長、并發(fā)癥多、不能治愈等特點，患者需終身治療和干預(yù)[8-10]。研究指出，慢病管理為長期治療和防控關(guān)鍵，管理目的在于提高患者保護(hù)因素，降低危險因素，降低慢病引起相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，延緩疾病發(fā)展，保障患者健康[11-13]。社區(qū)為老年慢性疾病管理主要場所，社區(qū)全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊承擔(dān)基礎(chǔ)疾病診治、慢性病管理、疾病預(yù)防及保健等重要工作，在慢性疾病管理中采取綜合管理模式，不僅對疾病進(jìn)行診治，還重視疾病預(yù)防和保健。

中醫(yī)辨證在慢性疾病中管理具有完整理論體系，認(rèn)為基本能夠發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體不同體質(zhì)特征有相關(guān)性，針對每一種偏頗體質(zhì)，中醫(yī)均有建立一套中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗對策[14]。本次研究將全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊和中醫(yī)體質(zhì)辨證思想相結(jié)合對社區(qū)老年慢性疾病患者進(jìn)行健康管理，相對常規(guī)隨訪患者顯著提高患者生活質(zhì)量。近年來，臨床中多有報道中醫(yī)體質(zhì)辨證方法在慢性疾病患者中管理效果良好案例，許在安等對社區(qū)高血壓患者實施中醫(yī)體質(zhì)辨證健康管理，提高患者治療有效率高達(dá)82.56%[15]。王玉霞等在社區(qū)代謝綜合征患者中采用中醫(yī)體質(zhì)辨證健康管理模式，顯著降低患者高血壓、糖尿病發(fā)生危險因素[16]。基于全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的中醫(yī)健康管理模式，將全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊運(yùn)營模式和中醫(yī)體質(zhì)辨證思想結(jié)合，將疾病管理思想、管理行動完整相結(jié)合，通過中醫(yī)體質(zhì)測評對患者疾病和體制進(jìn)行分類，針對不同疾病和體質(zhì)類型實施管理方法和措施，提高對慢病患者管理效果。本次研究同樣得出，管理組患者滿意度顯著高于參照組（P

綜上所述，基于全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的中醫(yī)健康管理模式在老年慢病患者中應(yīng)用，能提高患者疾病管理質(zhì)量和效果，改善患者生活質(zhì)量。

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篇3

一、慢性病管理存在的問題

1、社區(qū)內(nèi)人員自我保健意識薄弱，對慢性病危害性認(rèn)識不到位，特別是青年、中年人，對自我保健意識的缺乏，對慢性病認(rèn)識不足，導(dǎo)致社區(qū)大部分人員對慢性病將會給人們未來健康帶來的危害認(rèn)識不足，使得日常自我保健意識薄弱，社區(qū)人員自我保健意識不高，對慢性病危害性認(rèn)識不到位，使得社區(qū)慢性病防控工作開展難以實行。其次社區(qū)用于慢性病防治資金不足。目前社區(qū)慢性病防控工作所需經(jīng)費完全靠國家、政府，等上級部門撥款維持，而每年國家對社區(qū)慢性病防控工作撥款不足，這部分資金被用于針對幾種主要慢性病與導(dǎo)致慢性病危險因素的管理與干預(yù)，資金渠道的缺失，使得社區(qū)慢性病防控工作舉步維艱。同時社區(qū)對慢性病管理的信息系統(tǒng)不完善，雖然部分地區(qū)已經(jīng)開始使用了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)，但對系統(tǒng)使用及利用率不高，這一問題也嚴(yán)重制約社區(qū)慢性病防控工作的順利開展。

2、人員配置不足嚴(yán)重制約著慢性病管理工作的順利開展?；鶎訌氖侣」芾淼膶I(yè)人員少，且兼職過多而承擔(dān)的工作任務(wù)繁重。慢性病管理工作的現(xiàn)狀多為，“一人多職，一人多能”，多數(shù)工作人員兼顧老年人管理、負(fù)責(zé)居民建檔、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因監(jiān)測工作等。人員嚴(yán)重不足，制約著慢性病管理工作的順利開展，根據(jù)調(diào)查顯示目前工作人員最低每人負(fù)責(zé)0.2萬人口監(jiān)測管理工作，而有些地區(qū)每名工作人員最高負(fù)責(zé)3.8萬人口的監(jiān)測管理工 作。同時由于人員隊伍不穩(wěn)定，導(dǎo)致培訓(xùn)難度加到，經(jīng)驗豐富人員不足，總體專業(yè)技能素質(zhì)不高，這些問題都制約著慢性病管理工作的順利開展，而這一問題則嚴(yán)重影響著對患者指導(dǎo)工作的準(zhǔn)確性及實際工作中的實效性。

3、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病人管理上的雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，未建立良好的運(yùn)作機(jī)制，導(dǎo)致上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接、責(zé)任不明確，影響者慢性病管理工作的順利進(jìn)行。

二、對策

1、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)活動。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)設(shè)置慢性病防治知識宣傳欄，介紹慢性病的危害性，介紹慢性病的防治措施，定期進(jìn)行信息更新。對社區(qū)內(nèi)固定居住人員進(jìn)行慢性病防治知識普及，發(fā)放關(guān)于慢性病防治知識健康教育手冊，重點介紹慢性病的危害及防治措施，建立社區(qū)內(nèi)居民的良好生活習(xí)慣，有效控制慢性病高危人群的發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，開設(shè)咨詢點，為患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期舉行慢性病相關(guān)知識講座，提倡社區(qū)居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，建立社區(qū)居民健康的生活方式。

2、建立完善的上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度。建立健全完善的上下級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，建立專職機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)連接上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診。同時規(guī)范管理，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，明確轉(zhuǎn)診條件，建立系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診程序，根據(jù)社區(qū)實際情況，制定符合社區(qū)實際情況的操作辦法，做到可操性強(qiáng)，雙向轉(zhuǎn)診。形成良好的運(yùn)行機(jī)制，小病社區(qū)防控，大病醫(yī)院治療，康復(fù)社區(qū)調(diào)養(yǎng)。

3、做好技能培訓(xùn)。首先應(yīng)當(dāng)做好公衛(wèi)人員慢病管理流程及工作思路建立的培訓(xùn)。加強(qiáng)公衛(wèi)人員及臨床人員慢性病診斷、治療、隨訪等基礎(chǔ)工作的技能培訓(xùn)，加強(qiáng)健康體檢相關(guān)基礎(chǔ)技能的培訓(xùn)。應(yīng)有上級條件較好且經(jīng)驗豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)技能與隨訪管理技能的培訓(xùn)。

篇4

關(guān)鍵詞：慢性病；兒童；疾病管理

兒童慢性病已成為全球廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一。慢性病不僅對兒童自身造成極大的影響，而且還會影響家庭功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，對慢性病兒童的疾病管理顯得尤為重要。本文通過閱讀大量相關(guān)文獻(xiàn)，在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上，對慢性病兒童的疾病管理現(xiàn)狀和管理行為進(jìn)行探究，以尋求目前國內(nèi)外在兒童疾病管理上最為行之有效的干預(yù)措施，為兒童慢性病系統(tǒng)管理提供借鑒。

1兒童慢性病現(xiàn)狀

自20世紀(jì)70年代以來，伴隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，"健康危險因素"評價的方法開始應(yīng)用于慢性病發(fā)病率和死亡率的定量研究中[1]，但大量的研究報道均已成年慢性病患者為主，而慢性病兒童的相關(guān)研究較少。上世紀(jì)80年代，西方發(fā)達(dá)國家中期流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童慢性病患病率為10～20%[2]，至2005年已經(jīng)升到20～30%，其中美國約31%的兒童患有一種或一種以上的慢性病[3]。近年來，我國兒童慢性病的患病率和發(fā)病率在逐漸上升且慢性病低齡化日益顯著，2002年我國學(xué)齡兒童中，糖尿病患者達(dá)59萬人，血脂異常者達(dá)563萬人，高血壓患者達(dá)1700萬人。15～17歲少年中，高血壓患病率達(dá)7%，糖尿病患病率為2.3%，血脂異常率為2.2%[4]。國內(nèi)各地的研究表明肥胖和糖尿病是慢性病中較為突出的問題，另外據(jù)國際肥胖專家工作組提供的數(shù)據(jù)以及WTO的疾病負(fù)擔(dān)報告，目前全球兒童超重率接近10%，肥胖率為2%～3%[5]，而肥胖兒童患高血壓、血脂紊亂癥和高胰島素血癥的風(fēng)險分別是非肥胖兒童的4.5倍、7.1倍和12.6倍[6]。據(jù)預(yù)測，到2015年全球范圍內(nèi)大約6.23億5歲以下兒童和12億5～14歲兒童將患有慢性病[7]。

2疾病管理概念及模式

美國疾病管理協(xié)會（DMAA）指出：疾病管理是一種通過整合性醫(yī)療資源的介入與溝通來提高患者自我照護(hù)效果的照護(hù)系統(tǒng)。疾病管理的目標(biāo)是達(dá)到健康照護(hù)體系的快速整合、保障健康照護(hù)產(chǎn)生符合成本效益的原則、改善健康照護(hù)咨詢系統(tǒng)、增加健康照護(hù)提供改善品質(zhì)的動機(jī)、推行醫(yī)療資源利用審查的觀念，提高資源利用效率等[8]。慢性病管理的實質(zhì)是三級預(yù)防工作的具體落實，即疾病前的病因預(yù)防，疾病早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和治療，預(yù)防殘疾和死亡，綜合康復(fù)和護(hù)理[9]。

3慢性病兒童疾病管理現(xiàn)狀研究

3.1 慢性病兒童社會管理 在國外，特殊保健需求服務(wù)中的個人服務(wù)通過醫(yī)療團(tuán)隊合作對患兒及其家庭進(jìn)行連續(xù)性的護(hù)理支持，使患兒比其他普通孩子更容易得到醫(yī)學(xué)專家和保健醫(yī)生的訪問，對潛在的健康威脅進(jìn)行干預(yù)和監(jiān)測，并專門為慢性病患兒及家庭設(shè)立網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)，提供各種信息和網(wǎng)絡(luò)交流，以提高護(hù)理治療的依從性，形成良好的慢性病管理[10]。目前，我國慢性病管理的工作重點已從治療為主轉(zhuǎn)向預(yù)防為主、防治結(jié)合，實現(xiàn)衛(wèi)生發(fā)展重點和方式的轉(zhuǎn)變。但我國慢性病衛(wèi)生服務(wù)不能滿足日益增長的慢性病兒童的管理需求，還需要更多的政府經(jīng)費支持與有效的管理模式，來解決我國醫(yī)療服務(wù)提供與衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾。

3.2慢性病兒童醫(yī)院管理 在國外有專門針對兒童慢性病的疾病管理機(jī)構(gòu)，其中兒科哮喘疾病管理項目的調(diào)查研究中顯示，參加衛(wèi)生服務(wù)項目的兒童與沒有參加的相比住院率減低了34%，急診率降低了8%[11]。我國大多數(shù)醫(yī)院對慢性病患兒實行以治療為主，形成醫(yī)生為主導(dǎo)，父母為輔助作用及慢性病兒童為被動的治療模式。近年來對院內(nèi)慢性病兒童的管理方式有了一定的改善。在我國部分社區(qū)針對慢性病兒童的疾病管理，醫(yī)護(hù)人員及科研人員已經(jīng)開展對慢性病患者及其父母的干預(yù)性研究，并對其提供免費健康咨詢服務(wù)和健康教育講座，有的社區(qū)醫(yī)院通過檔案記載，對慢性病患兒定期進(jìn)行家庭訪視并建立檔案跟蹤系統(tǒng)，以便醫(yī)護(hù)人員對患兒的家庭進(jìn)行定期跟蹤治療，及時解答疑問。有關(guān)研究表明通過健康教育、幫助家庭建立支持網(wǎng)絡(luò)及定期隨訪是對慢性病進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的主要措施[12]。

3.3慢性病兒童家庭管理 外國學(xué)者Knafl提出了家庭疾病管理的5種模式，即TAESF理論（Thriving樂觀、Accommodating適應(yīng)、Enduring忍耐、Struggling矛盾及Floundering悲觀），并且提出這種家庭管理模式是隨著時間推移，及家庭成員疾病進(jìn)程而改變的，其變化的目的是使疾病對家庭生活的不良影響降低到最大程度[13]。

國內(nèi)研究證明[14]，和諧的家庭氣氛能讓孩子在與家人、同學(xué)的交互過程中產(chǎn)生安全感，增強(qiáng)慢性病患兒的自我意識，有利于慢性病兒童的疾病管理。目前家庭病床服務(wù)模式、個案化家庭管理、以家庭為中心的護(hù)理模式在我國已經(jīng)開展。但是我國的慢性病患兒家庭管理仍然沒有行之有效的管理措施，大多數(shù)的研究只是針對影響慢性病兒童家庭影響因素進(jìn)行探討。

3.4慢性病兒童自我管理 我國相關(guān)學(xué)者[15]研究指出，對慢性病患兒進(jìn)行適時適當(dāng)?shù)慕】到逃靶兄行У母深A(yù)措施，可以明顯的提高慢性病兒童的自我管理水平。然而我國在兒童、青少年領(lǐng)域開展的自我管理甚少，特別是自我管理的問卷編制、測量評估等方面還是比較匱乏。

4結(jié)論

綜上所述，我國目前慢性病防治方案和規(guī)范化的組織管理還在完善之中，慢性病兒童的預(yù)防和控制是今后一個時期衛(wèi)生工作的重點。兒童慢性病的疾病管理不單單是需要社會、家庭、醫(yī)護(hù)人員、個人進(jìn)行干預(yù)，而是需要一個整體的共同努力來實現(xiàn)"人人參與、人人享有 "的防治策略，以提高慢性病兒童的管理水平及生活質(zhì)量。因此，筆者認(rèn)為首先應(yīng)建立兒童慢性病完整的醫(yī)療服務(wù)體系。①兒童慢性病的管理要做到預(yù)防與治療相結(jié)合，照護(hù)與干預(yù)相銜接，使家庭、個人和社會達(dá)到平衡，促進(jìn)整個社會的可持續(xù)發(fā)展。②應(yīng)通過家庭的有效管理方式，使患兒更快地適應(yīng)家庭社會生活以改善慢性病兒童的生活質(zhì)量。③應(yīng)挖掘慢性病兒童優(yōu)勢品質(zhì)，加強(qiáng)克服困難的自我能力。④應(yīng)提升醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)，更好的服務(wù)于慢性病兒童。

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篇5

[關(guān)鍵詞]云計算；慢性病管理；移動管理平臺

中圖分類號：r197.39 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：a 文章編號：1009-914x（2013）13-0243-01

1、前言

隨著人們生活水平的提高、生活方式的轉(zhuǎn)變，再加上我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，慢性病患者的數(shù)量與日俱增，如何抑制慢性病的發(fā)病率、提高慢性病患者的生活質(zhì)量，已成為當(dāng)前社會范圍內(nèi)關(guān)注的課題。關(guān)于慢性病的治療、健康管理也是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的重要內(nèi)容之一，只有做好各項工作，運(yùn)用先進(jìn)的及時，才能為慢性病患者提供更便捷、更有效的服務(wù)，實現(xiàn)低成本、高效率、個性化的運(yùn)作。

以我國當(dāng)前慢性病管理的實際情況來看，無論是健康檔案信息管理還是健康管理軟件的應(yīng)用，仍處于初級發(fā)展階段，軟件的升級空間有限、規(guī)范性不強(qiáng)，甚至一些基層單位同時應(yīng)用了各種健康檔案管理軟件，不同軟件之間無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和信息交換，缺乏完善的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。同時，傳統(tǒng)的軟件也僅能應(yīng)用于患者個人信息管理、收費管理等，沒能真正管理慢性患者的疾病信息數(shù)據(jù)，仍存在嚴(yán)重的“信息孤島”現(xiàn)象[1]。

隨著計算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用、發(fā)展，已經(jīng)在電子健康領(lǐng)域發(fā)揮作用，尤其加強(qiáng)對面向患者個人的健康管理系統(tǒng)探究。一些軟件廠商，根據(jù)慢性病管理的實際需求，開發(fā)了慢性病管理的軟件系統(tǒng)，同時加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，完成各種慢性病的管理服務(wù)。由于云計算技術(shù)的應(yīng)用，改善了以往慢性病管理軟件的重復(fù)性、數(shù)據(jù)分散性、集成利用率不高等問題，將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)院診療流程相結(jié)合，更便于慢性病的綜合管理 ]。另外，隨著各種醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，各種生理指標(biāo)檢測設(shè)備投入應(yīng)用，可支持患者的自我檢測和遠(yuǎn)程檢測，更利于掌握心電、血糖、血壓等數(shù)據(jù)，強(qiáng)化管理效率與質(zhì)量。

2、“云計算”模式概述

在計算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)時代，“云計算”已經(jīng)成功應(yīng)用到諸多領(lǐng)域并發(fā)揮積極作用。從萌芽階段過渡到產(chǎn)業(yè)發(fā)展階段，實現(xiàn)了從高到低的三級模式，即：其一，上級分層——云軟件；其二，中層分級——云平臺；其三，下層分級——運(yùn)設(shè)備。在這一模式中，融合了來自各大科技企業(yè)的基礎(chǔ)設(shè)備，發(fā)揮不同的功能，應(yīng)用于不同的領(lǐng)域。在云計算技術(shù)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)中，各種參與者層出不窮，無論是科技企業(yè)、自由職業(yè)還是醫(yī)院管理，都能從中挖掘價值，體現(xiàn)了云計算產(chǎn)業(yè)的強(qiáng)大魅力，對未來升級提出了更高要求，為更多行業(yè)提供了成本低廉、效率快捷的服務(wù)，而慢性病管理也在該技術(shù)中受益[3]。

在“云計算”發(fā)展中，提供了基礎(chǔ)性、共享性的架構(gòu)方法，期待提供更便捷、成本低廉的it服務(wù)；實現(xiàn)虛擬化、安全性的整合。另外，“云計算”技術(shù)也具有極強(qiáng)的可靠性和通用性，具有良好拓展能力，可以提供按需服務(wù)。這也正是在慢性病管理中所需求的，因此云計算應(yīng)用于慢性病移動管理中，構(gòu)建完善的管理平臺，具有重要意義。

3、慢性病健康管理服務(wù)的需求和發(fā)展

在當(dāng)前食品安全問題嚴(yán)峻、社會壓力增大的大背景下，再加上人們的生活方式發(fā)生改變、形成各種不良飲食習(xí)慣等，我國慢性病的發(fā)病率與日增高，甚至慢性病患者呈現(xiàn)年輕化趨勢。奠定在個性化、自我管理、移動管理服務(wù)需求基礎(chǔ)上，逐漸普及了慢性疾病的預(yù)防常識，投入使用了更多的便捷性生理檢查設(shè)備，人們可以在家中自我檢查血壓、血糖或血氧等指標(biāo)，將檢測的數(shù)據(jù)記錄并保存[4]。

隨著云計算技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，為慢性病管理提供了更多支持，逐漸降低患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員的依賴，實現(xiàn)了智能化、遠(yuǎn)程化的發(fā)展，因此基于云模式的慢性病移動管理平臺構(gòu)建，勢在必行。例如，當(dāng)前世界著名的軟件公司微軟、東軟等，都在健康管理服務(wù)平臺領(lǐng)域研發(fā)了支持慢性病的監(jiān)控系統(tǒng)，支持遠(yuǎn)程管理，通過人工智能技術(shù)、海量信息處理技術(shù)等，研發(fā)全新臨床醫(yī)學(xué)咨詢服務(wù)系統(tǒng)，通過云技術(shù)的慢性病遠(yuǎn)程檢測、數(shù)據(jù)管理等，提高了慢性病服務(wù)與管理質(zhì)量，更好地實現(xiàn)慢性病患者的自我管理[5]。

4、云模式的慢性病移動管理平臺構(gòu)建

隨著云計算技術(shù)及相關(guān)

件系統(tǒng)的應(yīng)用，有效改變了以往慢性病管理軟件中存在的不足之處；但是以當(dāng)前慢性病管理的實際情況來看，還是沒能擺脫對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中心作用的限制；再加上地域限制、專業(yè)化形成等問題，對如何實現(xiàn)慢性病遠(yuǎn)程管理服務(wù)提出了客觀要求，同時慢性病管理服務(wù)也要傾向于專業(yè)化、個性化。結(jié)合當(dāng)前慢性病移動管理的實際需求，基于云模式實現(xiàn)了慢性病健康管理服務(wù)平臺，該機(jī)制的應(yīng)用主要參考智能手機(jī)中“應(yīng)用商店”的模式，優(yōu)化慢性病管理的軟件，更好地發(fā)揮服務(wù)功能，同時在該平臺中提出了慢性病健康管理的應(yīng)用服務(wù)市場，患者可根據(jù)自身需要選擇適用的服務(wù)內(nèi)容[6]。另外，在該平臺的服務(wù)機(jī)制中，還包括了開放性的軟件云平臺，利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，提供了便捷性的軟件應(yīng)用服務(wù)，同時也實現(xiàn)了該平臺中規(guī)則機(jī)制的有效管理。

對于慢性病移動管理平臺的構(gòu)建，以服務(wù)和市場作為核心內(nèi)容。該平臺中融入了慢性病健康指導(dǎo)師、慢性病醫(yī)療服務(wù)商、慢性病信息服務(wù)商及各種先進(jìn)的移動檢測設(shè)備等，允許相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個人在平臺中注冊慢性病管理的服務(wù)，以更好地滿足慢性病管理需要。對于慢性病患者個人來說，并不需要固定地捆綁醫(yī)療服務(wù)商或者健康導(dǎo)師，而是對各種服務(wù)進(jìn)行對比、篩選，確定最適合自身的管理服務(wù)。

該慢性病移動管理平臺的設(shè)計關(guān)鍵在于開放性、靈活性、應(yīng)用性的服務(wù)接口，提供了便捷的用戶使用界面，給患者帶來更多選擇的空間。由于這種優(yōu)化性的服務(wù)設(shè)計，更好地融合了第三方專業(yè)軟件服務(wù)，也更利于推廣各種優(yōu)秀的慢性病管理方案，以便借鑒與參考。

在該平臺中的規(guī)則機(jī)制，包括了服務(wù)發(fā)現(xiàn)機(jī)制、服務(wù)注冊機(jī)制、服務(wù)評價機(jī)制和服務(wù)組合機(jī)制等，通過應(yīng)用面向服務(wù)的架構(gòu)技術(shù)模式，采用了不同的應(yīng)用程序、不同的功能單元等，實現(xiàn)獨立性的服務(wù)，通過服務(wù)需求將接口與契約良好結(jié)合，實現(xiàn)對慢性病管理流程的優(yōu)化。另外，針對用戶的個性化需求，實現(xiàn)慢性病管理服務(wù)，從過去以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心的模式，轉(zhuǎn)向開放性、應(yīng)用性、富有競爭優(yōu)勢的模式，給患者更多自由選擇的空間，也更富有人性化、個性化、靈活多樣化，為慢性病患者的管理與服務(wù)提供了更多空間。

由上可見，隨著云計算技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，再加上移動醫(yī)療技術(shù)的推廣，在慢性病健康管理服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮了積極作用。當(dāng)前，在國內(nèi)外著名it公司，如微軟、東軟、飛利浦等，都在關(guān)注慢性病移動管理平臺的構(gòu)建市場，期待通過搭建云服務(wù)平臺，更好地展現(xiàn)云計算優(yōu)勢；而一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)也意識到應(yīng)用云計算模式的重要性，嘗試共同合作實現(xiàn)慢性病移動管理平臺，奠定良好的技術(shù)與應(yīng)用整合格局，增強(qiáng)慢性病健康管理能力，提高服務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)

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篇6

全科醫(yī)師團(tuán)隊的建立

全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體，但是慢性病的管理決不是一個全科醫(yī)師在診室里就可以管理好的。因此，建立以全科醫(yī)師為主的團(tuán)隊就顯得十分重要。全科醫(yī)師團(tuán)隊的組建由一名團(tuán)隊長負(fù)責(zé)，組員有數(shù)名全科醫(yī)生、護(hù)士、防保人員組成。團(tuán)隊成員根據(jù)每個人所承擔(dān)的任務(wù)分工不同，制定相應(yīng)的工作職責(zé)。全科醫(yī)師團(tuán)隊的主要任務(wù)主要向轄區(qū)內(nèi)居民提供是基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)，包括門診醫(yī)療，健康檔案、慢性病管理、老年保健、健康教育、計劃生肓技術(shù)指導(dǎo)及基本醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作銜接等。

以全科醫(yī)師團(tuán)隊為主的慢性病管理模式

目前以全科醫(yī)師團(tuán)隊為主的管理模式在社區(qū)慢性病管理中具有重要指導(dǎo)意義。以高血壓、糖尿病管理為例，說明全科醫(yī)師團(tuán)隊在慢性病管理中的作用。高血壓和糖尿病是目前威脅人民群眾健康的主要慢性病，有效地對高血壓、糖尿病人進(jìn)行管理，可以降低有害事件的發(fā)生率。全科醫(yī)師團(tuán)隊通過制定高血壓、糖尿病管理制度，團(tuán)隊成員按照各自分工落實，全科醫(yī)師負(fù)責(zé)新發(fā)高血壓、糖尿病病人的篩查，治療效果的評估和指導(dǎo)，公衛(wèi)醫(yī)師負(fù)責(zé)健康檔案信息統(tǒng)計、分析，護(hù)士負(fù)責(zé)健康檔案基本信息采集健康教育。胡雋等［1］報道，以全科團(tuán)隊無縫鏈?zhǔn)椒?wù)模式，對納入高血壓管理的社區(qū)居民進(jìn)行全程管理與以往線條分割式管理相比較，全科醫(yī)師團(tuán)隊可以對患者提供從家庭到社區(qū)，從門診到住院的全程環(huán)-線型個性化管理，使其與團(tuán)隊的全科醫(yī)師感情較深，患者治療的依從性提高，生活方式有所改變，進(jìn)而使高血壓的患病率降低，并發(fā)癥和致殘率降低。

慢性病管理過程中應(yīng)注意的幾個誤區(qū)［2］

把慢性病管理等同于對現(xiàn)在患有慢性病病人的門診管理，而忽視了對慢性病高危人群的管理。由于傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)觀念，社區(qū)醫(yī)生往往是在診所座等病人上門看病、求醫(yī)，對病人的處理，多是滿足于藥物治療，而慢性病管理的目標(biāo)是減少慢性病及高危人群應(yīng)急性事件的發(fā)生率，提高人群的生活質(zhì)量，這就要求社區(qū)醫(yī)生對現(xiàn)癥病人進(jìn)行藥物治療的同時，更要對高危人群進(jìn)行有效地健康干預(yù)。

慢性病管理將疾病和病人割裂開來：慢性病病人往往是一個人身患多種疾病，如果僅僅是以“病”為中心來進(jìn)行管理，就會出現(xiàn)管理不到位，甚至相互矛盾、顧此失彼的誤區(qū)。仍以高血壓患者為例，人群中同時患有高血壓、糖尿病、冠心病的病人是很常見的，如果以“病”為中心進(jìn)行管理，可能會出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，而這3個疾病在一個人身上發(fā)生，恰恰是導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生的高危因素，僅僅強(qiáng)調(diào)某一疾病的防治，都不能達(dá)到降低事件發(fā)生、提高生活質(zhì)量的目的。

重視藥物干預(yù)，忽略心理、社會干預(yù)：生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式是當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式的主流，對慢性病管理具有重要意義，慢性病人群多是老年人，目前中國經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展的高度變異，對慢性病人群產(chǎn)生著巨大的影響，慢性病很多均是典型的心身疾病，與心理、社會因素密切相關(guān)，而由于種種原因，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)識與應(yīng)用存在著很大的差距。因此，在社區(qū)慢性病管理中，要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的教育、培訓(xùn)，并通過他們在慢性病管理中除了藥物治療外，要了解并幫助慢性病患者解除心理障礙，要盡可能地結(jié)合患者的社會因素，進(jìn)行個體化管理。

篇7

[關(guān)鍵詞] 老年慢性病檔案，老年高血壓，收縮壓，舒張壓

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02

高血壓病是心腦血管的常見病和多發(fā)病之一，是腦血管病、心臟病及腎臟疾病發(fā)生的主要誘因。目前，我國高血壓患者已達(dá)一億多人，其中老年高血壓患病率達(dá)22.4%～71.0%，已成為影響老年人健康長壽和生活質(zhì)量的主要疾病[1]。有研究資料指出治療高血壓的最有效措施是“以社區(qū)健康促進(jìn)并以控制危險因素為基礎(chǔ)的綜合防治”[2]。由此可見，全科醫(yī)師在高血壓防治中占有很重要的地位，所以探討一種有效的模式來防治高血壓成為一個新的課題。為了調(diào)查老年個體化慢性病檔案的建立對老年高血壓患者的影響，筆者對本社區(qū)內(nèi)100例老年高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例患者均為2011年2月～2012年2月本轄區(qū)內(nèi)的老年高血壓患者，所有患者均符合《中國高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各100例。觀察組患者中，男74例，女26例；年齡57～72歲，平均（62.3±5.1）歲；平均病程（46.4±10.4）個月；其中，本科以上學(xué)歷8例，大專19例，中專及以下學(xué)歷73例。對照組患者中，男71例，女29例；年齡58～73歲，平均（63.1±5.4）歲；平均病程（48.1±11.2）個月；其中，本科以上學(xué)歷6例，大專14例，中專及以下學(xué)歷80例。兩組患者在男女比例、年齡、病程、文化程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組對高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行；對照組執(zhí)行一般的社區(qū)干預(yù)，1年后比較兩組高血壓患者的療效。老年個體化慢性病檔案內(nèi)容的具體內(nèi)容如下。

1.2.1 患者的基本資料 包括姓名、性別、出生年月、年齡，聯(lián)系電話、老年情況、宗教情況、慢病情況、病程等。

1.2.2 血壓的監(jiān)測 要求老年高血壓患者每天監(jiān)測血壓1次，至少隔天1次，將血壓數(shù)值記錄進(jìn)檔案，制成一個連續(xù)的動態(tài)圖。

1.2.3 隨訪記錄 每月隨訪1次，對老患者進(jìn)行個體化指導(dǎo)，將隨訪的結(jié)果記錄進(jìn)檔案。

1.2.4 體檢記錄 定期對患者進(jìn)行全面體檢，將所有體檢結(jié)果記錄進(jìn)檔案。

1.2.5 開展高血壓健康教育與干預(yù)工作 包括開展電化教育，高血壓健康知識講座，舉辦宣傳欄、高血壓宣傳主題健康教育活動等。

1.2.6 高血壓高危人群登記和管理 對于高血壓嚴(yán)重患者，或者有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者進(jìn)行高危人群登記，作為一個特別關(guān)注的檔案。

1.2.7 高血壓社區(qū)/醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度 對于高血壓患者必須建立雙向轉(zhuǎn)診制度，這對患者、社區(qū)和醫(yī)院均有利，嚴(yán)重時轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，穩(wěn)定時轉(zhuǎn)入社區(qū)，可以節(jié)省醫(yī)療資源及減輕患者的負(fù)擔(dān)。

1.2.8 逐步推行“高血壓自我管理小組”管理模式 這種模式是以患者自我管理為中心。制定“高血壓病自我管理手冊”讓患者進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，然后定期開展研討會，解答患者的疑問，教會患者怎么樣進(jìn)行自我管理。

1.3 一般的社區(qū)干預(yù)內(nèi)容

包括開展健康教育、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、科學(xué)生活方式指導(dǎo)、規(guī)范化用藥、實驗室指標(biāo)全方位的監(jiān)測。

1.4 療效評價

按衛(wèi)生部制訂的“心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則”進(jìn)行評定。顯效：舒張壓下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范圍；有效：舒張壓下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范圍或收縮壓下降≥30 mm Hg；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料運(yùn)用t檢驗，計數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血壓變化的比較

干預(yù)后，觀察組患者的收縮壓、舒張壓與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 兩組患者臨床療效的比較

干預(yù)后觀察組的總有效率為94%，對照組為82%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）是終身疾病，決定了社區(qū)慢性病管理是一項長期、系統(tǒng)性的工程[3]。健康檔案是一個連續(xù)、綜合、個體化健康信息記錄的資料庫。自設(shè)立健康檔案以來，社區(qū)干預(yù)的治療模式已經(jīng)逐漸發(fā)生改變，由以往單一、被動變?yōu)榫C合、主動性的社區(qū)干預(yù)[4]。目前我國老年人慢性病形勢嚴(yán)峻，通過對慢性病患者建立健康檔案，動態(tài)掌握不同人群的健康狀況、危險因素和疾病信息變化情況，并以此提供相應(yīng)個體化的慢性病目標(biāo)管理干預(yù)服務(wù)措施，從患者自身實際出發(fā)，對患者病情進(jìn)行個體化監(jiān)控。高血壓是一種需要終身管理，涉及生物、心理、社會多方面問題的慢性病，需要長期的醫(yī)患雙方的共同參與，共同合作，所以在建立健康檔案的同時，要實行個體化。從本研究的結(jié)果也可以看出，實行個體化老年慢性病檔案以后，老年高血壓患者的收縮壓、舒張壓比一般的社區(qū)干預(yù)效果更加明顯，有效率也明顯地增高。

社區(qū)慢性病管理通過一些途徑加以預(yù)防和控制，為慢性病的防治提供了可能性[5]。個體化老年慢性病檔案可有效控制慢性病的發(fā)生，減少慢性病所帶來的并發(fā)癥，促進(jìn)生命質(zhì)量的改善?？梢哉f，個體化老年慢性病檔案是目前可被認(rèn)同的預(yù)防和控制慢性病的手段之一。實施高血壓疾病細(xì)節(jié)管理是對現(xiàn)行社區(qū)慢性病管理模式的一種探索和補(bǔ)充[6]。個體化老年慢性病檔案與此相類似，它是綜合了目前的慢性病管理措施，在實行慢性病管理的同時加入個體化模式，使得患者可以從自身實際出發(fā)，對患者病情進(jìn)行個體化監(jiān)控，效果更明顯。從目前社區(qū)慢性病防治情況來看，上門訪視這種方法是行不通的[7]，所以“高血壓自我管理小組”[8]管理模式應(yīng)該得到更大的重視，一旦成熟建立以后更能節(jié)省醫(yī)療資源，將醫(yī)療資源分配得更加合理。所以對社區(qū)老年高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行，可以很好地控制老年高血壓患者的血壓穩(wěn)定，值得推廣。

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篇8

[關(guān)鍵詞] 健康教育；慢性病；基層醫(yī)院；生存質(zhì)量；依從性

[中圖分類號] R179.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0121-04

高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、慢性心力衰竭等慢性病由于病情復(fù)雜、病程長且常反復(fù)發(fā)作，易使患者產(chǎn)生沮喪、悲傷、抑郁、焦慮等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、疾病的治療效果及預(yù)后[1]，因此，我們不僅要為慢性病患者提供有效的治療及護(hù)理，還要針對慢性病患者的特點，為患者提供系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)，幫助慢性病患者建立健康的生活行為方式，使其積極配合治療與護(hù)理，對促進(jìn)慢性病的恢復(fù)具有重要的意義[2]。健康教育是通過信息傳播、認(rèn)識教育和行為干預(yù)等方式幫助群體或個體掌握衛(wèi)生保健知識和技能，從而樹立健康觀念，自覺采納有利于健康的行為和生活方式，消除或減少不健康的行為因素，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的目的[3]。我院是一所二級甲等醫(yī)院，近年來聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對慢性病患者實施健康教育干預(yù)措施取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年1月～2013年1月我院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合實施健康教育干預(yù)措施的慢性病患者50例作為觀察組，其中高血壓19例，糖尿病11例，腦梗死6例，慢性支氣管炎6例，慢性心力衰竭2例、慢性胃炎6例，年齡最小40歲，最大78歲，男30例，女20例；另選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心單獨實施健康教育干預(yù)措施的慢性病患者50例為對照組，其中高血壓19例，糖尿病11例，腦梗死6例，慢性支氣管炎6例，慢性心力衰竭2例，慢性胃炎6例，年齡最小42歲，最大77歲，男29例，女21例。兩組患者的性別、年齡、病史、學(xué)歷水平等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組入選病例臨床資料比較見表1。

1.2方法

觀察組：我院每個月進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦健康教育大課堂活動：制定健康教育干預(yù)計劃，舉辦慢性病的預(yù)防知識健康講座，開展“健康教育大課堂”活動； 聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過入戶建檔開展慢性病健康教育，為每位病例入戶建檔，發(fā)放慢性病知識宣傳折頁等，向患者及家屬宣傳慢性病的防治知識，內(nèi)容包括：疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)；常用藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項；心理保健、飲食宜忌、藥膳調(diào)理、生活起居；常見并發(fā)癥的表現(xiàn)；何時復(fù)查及復(fù)診，為慢性病居民進(jìn)行疾病防治、衛(wèi)生保健知識的咨詢指導(dǎo)，對慢性病居民的健康資料進(jìn)行匯總分析。定期開展隨訪工作，及時記錄健康檔案，對隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題進(jìn)行有針對性的以健康教育為重點的健康干預(yù)。一般慢性病每年最少免費隨訪4次，對病情較重者堅持每個月隨訪1次。

對照組病例由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心另一批社區(qū)醫(yī)生對慢病患者實施健康教育干預(yù)措施，我院未參與，其余方法同觀察組。

1.3 健康教育干預(yù)效果評價

發(fā)放自行設(shè)計的調(diào)查問卷，每組均發(fā)放問卷50份，回收率100%。內(nèi)容包括：①患者的姓名、年齡、電話、就診次數(shù)、對本病的了解及健康教育內(nèi)容、健康教育方式。②自我保健及生活習(xí)慣，如參加運(yùn)動的主動性和持久性、吸煙、飲酒、合理飲食等依從性，應(yīng)用藥物治療依從性（CAPrr）評價標(biāo)準(zhǔn)，4個問題的回答為“否”即為依從性好，4個問題只要有1個及以上回答“是”即為依從性差[4]。③掌握慢病病情現(xiàn)狀和預(yù)后、治療方法、用藥常識、自我管理及飲食常識、并發(fā)癥征象的程度，各項20分，滿分100分，80分以上為掌握[5]。④于健康教育干預(yù)前后應(yīng)用中文版SF-36調(diào)查入選慢病患者的生存質(zhì)量，內(nèi)含軀體健康、社會功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康8個維度，分別屬于“生理健康”和“精神健康”兩大類。每一維度評分0～100分[6]。

1.4 質(zhì)量控制

調(diào)查人員經(jīng)過嚴(yán)格健康教育知識培訓(xùn)，對每一份問卷同時進(jìn)行復(fù)核，如果有漏項、疑問及時進(jìn)行詢問、糾正等。

1.5 觀察指標(biāo)

①健康教育干預(yù)前后慢性病患者對相關(guān)知識的掌握率；②健康干預(yù)后兩組患者服藥依從性；③健康教育干預(yù)前后兩組患者SF-36生存質(zhì)量各項評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P

2結(jié)果

2.1健康教育干預(yù)前后慢性病患者對相關(guān)知識的掌握率比較

干預(yù)后兩組患者對病情現(xiàn)狀和預(yù)后、治療方法、飲食知識、用藥常識、自我管理常識、并發(fā)癥征象的掌握率均較干預(yù)前明顯提高，且干預(yù)后觀察組患者明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 健康干預(yù)后兩組患者服藥依從性比較

見表3。入選的慢性病患者在健康教育干預(yù)前期，觀察組2例慢性病患者對于健康教育干預(yù)后的4個問題的回答為“否”，對照組3例慢性病患者對于健康教育干預(yù)后的4個問題的回答為“否”，兩組患者在健康教育干預(yù)前期服藥依從性比較，差異并不顯著（P>0.05）。觀察組與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合實施健康教育干預(yù)措施6個月后，觀察組8例慢性病患者對于健康教育干預(yù)后的4個問題的回答為“否”，對照組對其服藥依從性調(diào)查顯示19例慢性病患者對于健康教育干預(yù)后的4個問題的回答為“否”，兩組患者出院后服藥依從率分別為84%、62%，差異具有顯著性（P

2.3健康教育干預(yù)前后兩組患者SF-36生存質(zhì)量各項評分比較

見表4。兩組患者干預(yù)后其SF-36各項生存質(zhì)量評分均較干預(yù)前明顯改善，且觀察組患者干預(yù)后包括軀體健康、社會功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康的各項評分均較對照組干預(yù)后改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3討論

近幾年來，隨著人們生活水平的提高，慢性病的發(fā)病率越來越高，不健康的生活方式直接或間接地與高血壓、冠心病、肥胖、高血脂病、糖尿病等慢性病發(fā)病有關(guān)，且慢性病患者疾病的知曉率、治療率和控制率很低[7]。目前許多慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）不能根治，臨床檢查只能發(fā)現(xiàn)少數(shù)早期患者，通過治療雖然能緩解其臨床癥狀，但這些慢性病的發(fā)生原因還與不良的生活方式、環(huán)境因素、遺傳、年齡增長等關(guān)系密切。慢病病情復(fù)雜且形成時間長，預(yù)防與控制措施需要堅持不懈，如果沒有實施良好的健康教育干預(yù)措施，患者很難堅持預(yù)防和治療，從而導(dǎo)致慢性病的發(fā)病率、致殘率、死亡率高[8]。

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，對慢性病患者實施健康教育的重要性越來越受到重視。健康教育是向人們傳授保健知識、培養(yǎng)健康行為的一項社會活動，通過對慢性病患者實施健康教育，使慢性病患者有效掌握疾病的各方面知識，積極參與治療，提高患者自護(hù)能力與生活質(zhì)量，讓患者在最大范圍內(nèi)享有健康[9]。

我院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施系統(tǒng)的健康教育干預(yù)，針對患者的年齡、文化層次及疾病的不同階段采取與之相應(yīng)的重點突出的方式，使健康教育達(dá)到最佳效果。如與慢性病患者進(jìn)行交談和溝通，在生活上給予關(guān)心，用和藹、友善、熱情的服務(wù)態(tài)度使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，在做好生活指導(dǎo)的同時，將健康知識傳遞給他們，消除消極思想對其心理的影響。慢性病因其病程遷延且反復(fù)發(fā)作，患者常會產(chǎn)生焦慮和恐懼等負(fù)性心理，同時治療疾病會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題的出現(xiàn)，對慢性病患者康復(fù)具有較大影響[10]。為減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，我們在實踐中開展心理護(hù)理干預(yù)，使患者解除心理壓力，積極配合治療，以最短的時間達(dá)到最佳效果。根據(jù)慢性病的心理特點進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者掌握用藥的時間、劑量及可能出現(xiàn)的副作用，對患者進(jìn)行科學(xué)的循證指導(dǎo)。每次隨訪都進(jìn)行上一次健康教育的效果評價，對存在問題進(jìn)行指正和幫助，以鞏固每一次的健康教育效果，使其能一如既往地保持良好的生活狀態(tài)[11]。我院還聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期舉辦慢性病健康教育講座，播放健康教育錄像，對就診的慢性病患者進(jìn)行個體化的健康指導(dǎo)、張貼宣傳單、發(fā)放健康教育處方等干預(yù)措施，使慢性病患者對疾病知識的知曉率和掌握率明顯提高。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對慢性病的健康教育內(nèi)容主要包括飲食干預(yù)、運(yùn)功干預(yù)、不良嗜好干預(yù)、用藥干預(yù)等。其中飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者合理飲食、少食多餐、多進(jìn)食蔬菜、高纖維食物，攝入鹽量不得超過6 g/d。運(yùn)動干預(yù)主要有為慢性病患者制定相應(yīng)的運(yùn)動計劃，如慢跑、晨跑、快步行走、健身操等有氧運(yùn)動；使慢性病患者改變不健康的生活方式，禁煙限酒、注意休息與睡眠[12]。

根據(jù)現(xiàn)代健康教育學(xué)理論，良好的知識可以促進(jìn)正確信念的形成，并能進(jìn)一步指導(dǎo)形成有利健康的行為[13]。本研究結(jié)果顯示，通過與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合實施健康教育干預(yù)后，觀察組50例入選慢性病患者對病情現(xiàn)狀和預(yù)后、治療方法、飲食、用藥常識、自我管理常識、并發(fā)癥征象的掌握率分別為94%、92%、96%、90%、96%、82%，均明顯高于對照組（P

健康教育的目的是通過對患者心理、生理知識的教育，提高患者對其疾病的認(rèn)識，并改變其不良行為習(xí)慣，使其心理、生理、社會等各方面都達(dá)到健康狀態(tài)。因此健康教育的內(nèi)容包括人生命過程中生理、心理、社會的所有活動[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后其SF-36各項生存質(zhì)量評分均較干預(yù)前明顯改善，且觀察組患者干預(yù)后的軀體健康、社會功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康評分均較對照組干預(yù)后改善更顯著（P

綜上，我院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極開展的慢病健康教育使患者對相關(guān)知識的掌握率明顯提高，同時也提高了患者服藥依從性，明顯改善了患者的生存質(zhì)量。但健康教育的內(nèi)容和形式要多樣化、個性化，因人而異，才能改變慢性病患者不良的健康觀念，提高患者的生存質(zhì)量，達(dá)到促進(jìn)疾病恢復(fù)的目的。

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篇9

轉(zhuǎn)變觀念開展“零級預(yù)防”，實現(xiàn)慢性病防控策略前移。對于吸煙、缺乏運(yùn)動、過量飲酒、不合理膳食等危險因素，需要采取措施預(yù)防危險因素在社會上的流行。通過健康教育、知識宣傳等使個體認(rèn)識到吸煙、過量飲酒等危險因素的危害，從而養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，遠(yuǎn)離危險因素。慢性病防控不能限制在生命的某個階段，而是要貫穿從胎兒到老年的全生命周期。中醫(yī)治未病理念強(qiáng)調(diào)未病先防，順?biāo)臅r、調(diào)情志、節(jié)飲食、慎用藥，依靠自身的能力來抵御疾病、恢復(fù)健康，具有豐富的內(nèi)涵。零級預(yù)防理念與中醫(yī)治未病理念具有異曲同工之妙。隨著健康管理學(xué)的興起，健康醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)并重發(fā)展，預(yù)防疾病、健康管理與健康促進(jìn)更加被重視。健康管理在慢病防控中具有獨特的、不可替代的重要地位和作用，是實現(xiàn)預(yù)防為主，推動醫(yī)學(xué)服務(wù)模式由疾病治療為主向預(yù)防干預(yù)為主轉(zhuǎn)變的重要舉措。相信在貫徹“零級預(yù)防”理念，實現(xiàn)慢性病防控戰(zhàn)略前移的過程中健康管理將發(fā)揮更大作用。

2加強(qiáng)健康管理學(xué)科建設(shè)

健康管理學(xué)科建設(shè)已成為目前制約健康管理發(fā)展的最主要瓶頸與亟需解決的關(guān)鍵問題，是當(dāng)前我國健康管理面臨的最重大挑戰(zhàn)。健康管理面臨的主要問題：政府重視程度逐步提高，但理論與相關(guān)政策研究滯后，學(xué)科與專業(yè)未納入國家學(xué)科目錄；正規(guī)的健康管理醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系尚未建立，相關(guān)人力資源匱乏；健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量多、發(fā)展快，但普遍對學(xué)科建設(shè)重視不夠，內(nèi)涵建設(shè)薄弱。隨著健康管理學(xué)科建設(shè)的不斷完善，不斷加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，適應(yīng)當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢，勢必在慢性病防控中將彰顯出獨特優(yōu)勢。

3綜合性醫(yī)院應(yīng)啟動慢性病管理服務(wù)

在現(xiàn)行的醫(yī)療模式下，大多數(shù)慢性病患者首選到綜合性醫(yī)院接受后續(xù)治療，我院在對體檢后新診斷的高血壓和糖尿病患者的后續(xù)治療調(diào)查顯示，95%的患者愿意選擇綜合性醫(yī)院接受后續(xù)治療和管理。但各級綜合性醫(yī)院在慢性病管理方面，多以專病門診的形式開展服務(wù)，其雖能提供規(guī)范性診療服務(wù)，但因門診服務(wù)條件受限，患者多，服務(wù)多停留在臨床診治，無法真正確保服務(wù)的長期性、連續(xù)性。因此，各級綜合醫(yī)院要盡快適應(yīng)我國慢性病服務(wù)新需求，充分利用醫(yī)療技術(shù)資源優(yōu)勢，探索慢性病管理方法，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，建立信息檔案，利用信息網(wǎng)絡(luò)，開展雙向轉(zhuǎn)診，與各社區(qū)醫(yī)院信息共享，進(jìn)一探索豐富慢性病管理手段。

3.1開設(shè)慢性病管理專科門診。門診及體檢篩檢出的各類慢性病患者，由臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行?？茣\，制訂系統(tǒng)規(guī)范的診療方案，進(jìn)行規(guī)范化治療。

3.2收集個人健康信息進(jìn)行健康調(diào)查。詳細(xì)記錄病史、生活習(xí)慣史（吸煙史、飲酒史、睡眠史等）、心理特征、家庭環(huán)境、社會環(huán)境等。建立個人健康檔案，利用信息網(wǎng)絡(luò)，開展雙向轉(zhuǎn)診，與各社區(qū)醫(yī)院信息共享，指導(dǎo)患者就診，定期復(fù)查，采取深入性的生活方式干預(yù)，長期有效監(jiān)控等措施，切實改善生活方式，使慢性病患者得到全方位的慢性病管理服務(wù)。

3.3大力開展健康宣教。通過開展面對面健康咨詢，個體化健康指導(dǎo)，定期舉辦健康講座，開設(shè)醫(yī)院健康網(wǎng)站、教育處方、專欄等形式，重點圍繞慢性病管理相關(guān)知識開展多渠道的健康教育，提高患者自我健康管理能力。幫助個人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，促使人們自愿采取有益健康的行為和生活方式，減少影響健康的危險因素。針對新患者可能出現(xiàn)的失望、恐懼、焦慮或緊張的情緒，可實施個體化干預(yù)措施。通過心理評估與指導(dǎo)，可以幫助慢性病患者消除緊張、焦慮的心理，正確看待疾病，樹立控制好病情、戰(zhàn)勝疾病的信心。

篇10

我國居民膳食能量供應(yīng)充足, 體格發(fā)育與營養(yǎng)狀況總體改善。但膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化:糧谷類和總蛋白攝入量基本持平, 脂肪攝入量過多, 蔬菜、水果攝入量略有下降, 導(dǎo)致超重肥胖問題突顯,?

根據(jù)《中國成人超重和肥胖預(yù)防控制指南》建議, 體重過低:BMI正常:18.523.9;超重:2427.9;肥胖:BMI28。BMI (體質(zhì)指數(shù)) =體重 (kg) /身高 (m2) 。

調(diào)查顯示, 肥胖人群的膳食主要由酒類、糖類、鹽醬調(diào)料類和動植物油類構(gòu)成, 而非肥胖人群的膳食主要由動植物油類、鹽醬調(diào)料類、谷類和根莖類構(gòu)成。表明肥胖與非肥胖人群的膳食模式有所不同, 肥胖人群缺少谷類和根莖類, 且有喜食甜食和酒類嗜好[1]。

肥胖人群不合理的膳食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了慢性病的發(fā)生[2], 作為城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū), 由于超重、肥胖造成的高血壓、高血脂、糖尿病及癌癥等慢性病發(fā)病率升高, 且趨向年輕化。

中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示:19982008年我國慢性病患病率有了明顯的增加, 從增長幅度來看, 城市增長緩慢, 2003年略有控制, 農(nóng)村增長較快。從地區(qū)分布來看, 城市居民患病率要高于農(nóng)村居民。從地區(qū)規(guī)模來看城市規(guī)模越大, 慢性病患病率越高, 農(nóng)村也是如此。從性別分布來看, 女性患慢性病的比率一直高于男性, 且農(nóng)村女性慢性病患病率增長速度高于男性, 而城市男性慢性病患病率增長速度稍高于女性[3],?

2 常見慢性病的癥狀、危害和營養(yǎng)治療

調(diào)查高血壓、高血脂和糖尿病的行為習(xí)慣, 結(jié)果顯示:78.1%的人采用行為、生活方式調(diào)整和藥物治療相結(jié)合的方法來控制疾病, 包括合理飲食 (77.9%) 、體育鍛煉 (55.6%) 、戒煙 (12.9%) 、限酒 (10.3%) 和控制體質(zhì)量 (17.0%) ;20.3%的人僅采用藥物治療, 0.7%的人不治療;76.2%的人進(jìn)行血糖、血壓監(jiān)測, 51.1%的人認(rèn)為控制在較好水平。

2.1 高血壓的營養(yǎng)防治

高血壓直接威脅著人們的心、腦血管和體內(nèi)重要的臟器, 如導(dǎo)致心、腎、腦的結(jié)構(gòu)和功能改變, 甚至導(dǎo)致這些器官功能衰竭, 致人死亡。更為嚴(yán)重的是高血壓還與高血糖、高血脂等疾病緊密聯(lián)系在一起, 造成全身各組織器官的慢性損害, 導(dǎo)致臟器功能的喪失, 嚴(yán)重威脅人們的生命與健康。

對高血壓的患者, 通過營養(yǎng)干預(yù), 控制總熱能的攝入, 使體重維持在正常水平, 限制膳食中對高血壓不利的食物, 增加有營養(yǎng)素的食物, 讓血壓維持在正常水平, 以達(dá)到防治高血壓的目的。

2.2 高血脂的營養(yǎng)防治

目前, 我國有近1/3的成年人的血脂偏高, 導(dǎo)致中風(fēng)的病人近150萬, 全球因高脂血癥引發(fā)的心腦血管疾病死亡人數(shù)近3 500人/d, 但現(xiàn)在很多人對高血脂癥給人類健康造成的巨大威脅并不了解, 事實上高脂血癥現(xiàn)在已成為人類健康的第一隱形殺手。另外, 積極治療高脂血癥, 也是預(yù)防冠心病的重要措施之一。

營養(yǎng)治療是治療高脂血癥的基礎(chǔ)。改善過去不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣, 食物多樣化, 每日膳食以谷類、蔬菜、水果為基礎(chǔ), 適量選擇奶類、干豆類、動物性食物, 限量使用油、單糖、鹽等食物。配合適量運(yùn)動, 達(dá)到控制體重、預(yù)防和治療高脂血癥的目的, 使患者早日康復(fù)。

2.3 糖尿病的營養(yǎng)防治

高血糖癥是指空腹血糖高于正常上限7.0 mmol/L (126 mg/dl) , 血糖高于腎糖閾值9.0 mmol/L (160 mg/dl) , 則出現(xiàn)尿糖。糖尿病由于胰島素相對或絕對不足, 使體內(nèi)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素代謝異常。此病可引起多種并發(fā)癥, 嚴(yán)重時可以使人致殘、致盲, 甚至致死。

飲食控制是治療糖尿病的基礎(chǔ)。通過嚴(yán)格的對各種營養(yǎng)素的計算, 特別是三大產(chǎn)能熱營養(yǎng)素, 既減輕胰島素的負(fù)擔(dān)、減輕體重、減少并發(fā)癥, 又達(dá)到合理膳食, 保證正常生理及活動的需要。

2.4 癌癥的營養(yǎng)防治

現(xiàn)在理論認(rèn)為, 癌癥只是慢性病, 它的本質(zhì)是生物體的內(nèi)亂, 對待癌癥應(yīng)像對待慢性病一樣[4]。而且大部分癌癥一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就進(jìn)入了晚期, 錯過了最佳的治療時間。

健康的飲食習(xí)慣對癌癥發(fā)病具有保護(hù)作用, 而不良的飲食習(xí)慣會增加癌癥發(fā)病的危險度。1997年, 世界癌癥基金會和美國癌癥研究所組織的系統(tǒng)綜合評價證明, 增加水果、蔬菜的攝入和增加身體活動, 很可能降低口腔、喉、咽、食管、肺和胃癌的危險[5]。研究指出, 喜歡酸食和辣食、經(jīng)常吃蒜類食物、新鮮蔬菜水果、豆類及其制品、蛋類、魚類、維生素以及胡蘿卜素、經(jīng)常飲茶是癌癥發(fā)病的保護(hù)因素全球每年有270萬死亡和2 670萬傷殘調(diào)整壽命年可歸因于水果和蔬菜消費不足, 其中包括31%冠心病、19%缺血性腦卒中、20%食管癌、19%胃癌、12%肺癌和2%結(jié)直腸癌[6]。

3 營養(yǎng)與慢性病營養(yǎng)防治的意義和存在的問題

為了有效地控制和減緩慢性病的發(fā)病進(jìn)程, 應(yīng)采取積極的干預(yù)策略:①建立個人健康檔案, 進(jìn)行系統(tǒng)化管理, 定期隨訪、跟蹤服務(wù)。對體檢指標(biāo)異常的高危人群應(yīng)連續(xù)動態(tài)監(jiān)測, 并給予分析指導(dǎo), 有針對性地干預(yù)治療。②根據(jù)體檢結(jié)果, 結(jié)合個人生活方式, 制定個體化的健康干預(yù)措施, 普及健康教育, 引導(dǎo)干部職工良好生活方式的形成, 使合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動、心里平衡的健康觀念深入人心, 隨時隨地、因地制宜的實施健康營養(yǎng)干預(yù)。③提高政府機(jī)關(guān)管理者的健康管理水平, 制定有效的激勵措施, 定期體檢, 將身體素質(zhì)納入職工考核指標(biāo), 從根本上解決職工對肥胖、高脂血癥等慢性病重視不足的問題[7]。

在醫(yī)生指導(dǎo)下, 患者通過自己有效的營養(yǎng)干預(yù)和防治方法, 達(dá)到慢性病自我管理效果, 這種方法特別適合于高血壓病、糖尿病、哮喘等慢性病患者的日常管理。有效的慢性病自我營養(yǎng)干預(yù)管理可以改善患者健康和生活質(zhì)量, 減少衛(wèi)生服務(wù)利用, 對于我國的慢性病防治有著重要的意義。

但目前開展慢性病的營養(yǎng)防治地區(qū)大多數(shù)在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、文化程度相對較高的城市社區(qū), 所以此種方法在文化水平相對較低的農(nóng)村開展還需要一個較長的過程。

4 結(jié)語

慢性病的預(yù)防和控制越來越受到全球的關(guān)注, 不健康飲食是導(dǎo)致慢性病的重要危險因素之一, 慢性病控制離不開合理營養(yǎng)、平衡膳食。國家正在逐步推進(jìn)營養(yǎng)與慢性病控制共同發(fā)展。今后的慢性病控制工作應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)與慢性病關(guān)系的證據(jù)研究, 開展可持續(xù)發(fā)展的慢性病綜合防控項目, 加強(qiáng)營養(yǎng)與慢性病控制領(lǐng)域能力建設(shè)與人才培養(yǎng), 研究制定營養(yǎng)與慢性病控制領(lǐng)域的政策和法規(guī)。

參考文獻(xiàn)

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[2]Food, Nutrition and the Prevention of Cancer:a global perspective[M].World Cancer Research Fund, 1997.

[3]程懷志, 郭斌, 謝欣, 等.我國慢性病患病率的社會人口學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)與社會, 2014, 27 (3) :4-6.

[4]何裕民.癌癥只是慢性病[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2009.

[5]World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research.Food, Nutrition and the Prevention of Cancer:A Global Perspective[M].Washington, DC:AICR, 1997.