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篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；必要性

中圖分類號：F84　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

我國醫(yī)療保障制度具有城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為重城輕農(nóng)的制度設(shè)計理念和城鄉(xiāng)分割的管理運(yùn)行體制。這種醫(yī)療保障制度既不公平也非效率，它人為地割裂日益模糊的城鄉(xiāng)關(guān)系，明顯不適應(yīng)現(xiàn)階段我國政治經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的需要，迫切需要改革，從而構(gòu)建城鄉(xiāng)間更為公平的、一體化運(yùn)作的基本醫(yī)療保障制度，即城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度，促進(jìn)我國醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展。

一、構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、更為公平的醫(yī)療保障制度有助于保障基本人權(quán)，維護(hù)憲法尊嚴(yán)。醫(yī)療保障是基本人權(quán)保障的重要方面，其人權(quán)地位已得到國際社會的普遍認(rèn)可，也得到我國憲法的保護(hù)。《聯(lián)合國人權(quán)公約》規(guī)定：“本盟約締約國確認(rèn)人人有權(quán)享有社會保障，包括社會保險。”我國憲法明確規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利，國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需的社會保障、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”。現(xiàn)有醫(yī)保制度將城鄉(xiāng)居民分為三類人，即城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，規(guī)定城鎮(zhèn)居民享受較高水平的醫(yī)療保險，農(nóng)村居民只能享受低水平合作醫(yī)療，忽視農(nóng)民平等享受醫(yī)療保障合法權(quán)益的國民地位，違背憲法精神。從維護(hù)憲法尊嚴(yán)的角度講，需要構(gòu)建更為公平、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度。

二、構(gòu)建更為公平、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度有助于促進(jìn)社會公平，完善市場經(jīng)濟(jì)體制。市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療保障具有糾正市場失靈、減少收入差距和促進(jìn)社會正義的功能。秉承計劃經(jīng)濟(jì)時代重城輕農(nóng)設(shè)計理念的二元醫(yī)療保障制度，忽視在市場經(jīng)濟(jì)條件下城鄉(xiāng)居民面臨共同的疾病風(fēng)險和農(nóng)民擁有經(jīng)濟(jì)資源不足的現(xiàn)實(shí)，非但沒有承擔(dān)起農(nóng)民的醫(yī)療保障功能，反而淪為加大城鄉(xiāng)居民收入、弱化農(nóng)民經(jīng)濟(jì)狀況的制度安排，是市場體制不完善的表現(xiàn)?？梢哉f，構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、更為公平的醫(yī)療保障制度是完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的內(nèi)在要求。

三、構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、更為公平的醫(yī)療保障制度有助于改善民生，提高政府治理水平。民生問題是一個政治問題，在現(xiàn)代民主政治背景下，一個在民生方面長期沒有建樹，或無力解決重大民生問題的政黨和政府，不可能獲得政治合法性。黨的十七大報告明確提出“加快推進(jìn)以改善民生為重點(diǎn)的社會建設(shè)”，指出“必須在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上，更加注重社會建設(shè)，著力保障和改善民生”。“看病難、看病貴”成為日益突出的社會熱點(diǎn)和民生問題，是重要的政府治理內(nèi)容。相較于城鎮(zhèn)居民，重城輕農(nóng)二元醫(yī)保制度使農(nóng)村居民“看病難、看病貴”問題更為突出。據(jù)統(tǒng)計，目前農(nóng)村中因病致貧、因病返貧的農(nóng)民占全部貧困戶的33.4％。真正解決“看病難、看病貴”這一民生問題，需要構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、更為公平的醫(yī)療保障制度，這既是貫徹“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀、踐行“三個代表”和改善民生的必然要求，也是健全預(yù)見性治理機(jī)制、提高政府治理水平的要求。

四、構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、更為公平的醫(yī)療保障制度有助于穩(wěn)定社會，推進(jìn)和諧社會建設(shè)。城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度不利社會穩(wěn)定和諧：重城輕鄉(xiāng)、挖農(nóng)補(bǔ)工的做法，極大地?fù)p害了農(nóng)民的利益，加大了城鄉(xiāng)居民收入差距，制度不公、過于懸殊的城鄉(xiāng)差異引發(fā)工農(nóng)矛盾；新農(nóng)合補(bǔ)償力度不足，不能形成風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，極易導(dǎo)致農(nóng)民貧困，城鄉(xiāng)收入差距懸殊過大和貧困容易產(chǎn)生仇富情緒，不利社會穩(wěn)定：城鄉(xiāng)二元醫(yī)保制度不利于農(nóng)村社會底層“精英”向上流動，易導(dǎo)致其不滿和怨恨；中間階層和橄欖型社會結(jié)構(gòu)有利于社會穩(wěn)定，城鄉(xiāng)二元醫(yī)保制度不利于農(nóng)業(yè)人口向非農(nóng)化、市民化轉(zhuǎn)變，不利于減小城鄉(xiāng)居民收入差距，自然難以形成有利于社會穩(wěn)定的社會結(jié)構(gòu)；醫(yī)保缺陷和待遇低下加劇了本就緊張的醫(yī)患矛盾、醫(yī)保部門與醫(yī)療供需矛盾等。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度建設(shè)有助形成成果共享機(jī)制、有助于形成人才合理、有序的流動機(jī)制、有助于社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、有助于消除社會矛盾，是社會主義和諧社會建設(shè)的重要內(nèi)容。

五、構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、更為公平的醫(yī)療保障制度有助于消除二元體制，促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。我國已處于“以工促農(nóng)”、“以城帶鄉(xiāng)”的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展時期，必須充分發(fā)揮工業(yè)化、城鎮(zhèn)化對農(nóng)村建設(shè)發(fā)展的帶動作用，必須改變城鎮(zhèn)化滯后工業(yè)化的不利局面，消除阻礙城鄉(xiāng)間人口、要素流動的城鄉(xiāng)二元戶籍制度、就業(yè)制度、土地制度和社會保障等制度。目前，各地多將農(nóng)民工納入具有較高繳費(fèi)門檻和連續(xù)繳存要求的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系，限制了農(nóng)民工參保和事實(shí)公平，城鎮(zhèn)更缺乏對農(nóng)民工家屬的醫(yī)保制度安排，這種醫(yī)保制皮安排不利于農(nóng)村人口的非農(nóng)轉(zhuǎn)化。另外，我國農(nóng)業(yè)人口規(guī)模巨大，依靠大中城市吸納農(nóng)村人口將面臨或已經(jīng)出現(xiàn)了兩個問題：一是傳統(tǒng)城市地區(qū)發(fā)展空間有限；二是欠發(fā)達(dá)農(nóng)村人口老化、弱化。故此，我國不能照搬西方大城市工業(yè)化的城市化道路，必須同時依靠農(nóng)村城鎮(zhèn)化和農(nóng)村生活現(xiàn)代化提升我國城市化水平。構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會保障制度，可以吸引優(yōu)秀人才到農(nóng)村和小城鎮(zhèn)就業(yè)、發(fā)展，促進(jìn)農(nóng)村城鎮(zhèn)化、農(nóng)村生活現(xiàn)代化以及農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，養(yǎng)老保險、醫(yī)療保障(險)和最低生活保障制度應(yīng)該優(yōu)先發(fā)展成為全民共享的社會保障項目。

六、構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、更為公平的醫(yī)療保障制度有助于推進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)可以通過以下幾條途徑促進(jìn)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性發(fā)展：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度可以促進(jìn)城市化發(fā)展和社會主義新農(nóng)村建設(shè)，有利于協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)關(guān)系、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)良性發(fā)展；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度有利于提高農(nóng)村居民的健康水平，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。據(jù)測算，過去40年的世界經(jīng)濟(jì)增長中，約8～10％來自人口健康水平的提高，而亞洲經(jīng)濟(jì)發(fā)展奇跡大約30～40％來源于本地區(qū)人群健康的改善；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度有助于化解農(nóng)民大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，有助于改變農(nóng)民消費(fèi)行為。提高消費(fèi)水平、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度有利于促進(jìn)社會穩(wěn)定，穩(wěn)定是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的前提條件。

七、構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、更為公平的醫(yī)療保障制度有助于全面小康社會建設(shè)和現(xiàn)代化建設(shè)。全面小康社會是一個政治經(jīng)濟(jì)社會文化等各方面綜合發(fā)展、彼此協(xié)調(diào)的社會樣態(tài)，基本現(xiàn)代化是比全面小康社會更為進(jìn)步的社會樣態(tài)，發(fā)展水平應(yīng)該更高、關(guān)系應(yīng)該更協(xié)調(diào)。全面小康社會和基本現(xiàn)代化建設(shè)的重點(diǎn)在于減少城鄉(xiāng)差異、在于社會建設(shè)。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障可以從幾個方面減少城鄉(xiāng)差異、促進(jìn)社會進(jìn)步：有助于消除二元體制對城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)一

體化發(fā)展的不利影響，促進(jìn)農(nóng)民收入增加、提高財政對農(nóng)民的人均補(bǔ)貼能力；有助于農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險、穩(wěn)定農(nóng)民收入：確保農(nóng)民獲得及時救治、加之收入改善，有助于農(nóng)民生活質(zhì)量提升：有助于形成公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)保障的均等化機(jī)制。

八、城鄉(xiāng)分治、割裂運(yùn)行的二元醫(yī)保管理體制弊端頗多，迫切需要變革。城鄉(xiāng)分治、割裂運(yùn)行二元醫(yī)療保障制度的弊端主要表現(xiàn)為：①城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇與管理、藥品與診療項目甄選、信息化、行政和業(yè)務(wù)管理、基金管理等方面的軟硬件資源是可以共享共用的。城鄉(xiāng)分割運(yùn)行體制不利于醫(yī)保管理資源的整合和有效利用，加劇具體醫(yī)保制度經(jīng)辦人員與業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)緊張的局面。②經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣域城鎮(zhèn)居民較少、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)市縣和撤縣建區(qū)地區(qū)農(nóng)民較少，難以滿足醫(yī)療保險運(yùn)行的大數(shù)法則，加之逆向選擇效應(yīng)，城鄉(xiāng)分割管理不利于醫(yī)?；鸢踩涂沙掷m(xù)發(fā)展。③分割管理體制增加不必要的部門溝通和協(xié)調(diào)成本、易引發(fā)部門利益之爭、加大城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間差異，不利于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障整合發(fā)展。④城鄉(xiāng)分割的管理體制給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來不必要的負(fù)擔(dān)。⑤城鄉(xiāng)分割的管理體制加大醫(yī)保政策復(fù)雜性，加大群眾理解難度。⑥隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加速，城鄉(xiāng)之間、工農(nóng)之間界限日漸模糊，居民身份變更頻繁，兩部門分割管理體制不利于醫(yī)保關(guān)系銜接，容易引發(fā)管理矛盾，也容易產(chǎn)生重復(fù)參保、漏?，F(xiàn)象。構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度能有效消除以上弊端。

九、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、一體化的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)是新農(nóng)合走出發(fā)展困境的根本出路。新農(nóng)合現(xiàn)有發(fā)展思路面臨發(fā)展困境：新農(nóng)合大病補(bǔ)償水平極低、缺乏小病保障，不能真正解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，也難以滿足富裕起來的農(nóng)村居民的醫(yī)療保障需求；除極少地區(qū)外，集體經(jīng)濟(jì)對新農(nóng)合扶持條款難于落實(shí)；城鄉(xiāng)一體化發(fā)展快的地區(qū)越來越多地人們參加職工醫(yī)保制度，一方面使大數(shù)法則失效，另一方面也使以戶為單位解決逆向選擇問題的制度設(shè)計受到挑戰(zhàn)；非農(nóng)化使現(xiàn)有農(nóng)村人口更多的是年齡大、文化水平低、沒有工作技能、并注定是缺乏支付能力的社會弱勢群體，解決鄉(xiāng)村留守人員的醫(yī)療保障問題需要打破城鄉(xiāng)分治的制度設(shè)計理念：除極少數(shù)地區(qū)外，鄉(xiāng)級財政困難是不爭的事實(shí)。突破新農(nóng)合發(fā)展困境在于摒棄重城輕農(nóng)醫(yī)保設(shè)計理念、放棄醫(yī)保城鄉(xiāng)分割管理體制，走城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展道路。

十、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、一體化的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)有助于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利進(jìn)行。首先，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)可以解決我國醫(yī)療保障建設(shè)最核心的公平問題和管理體制問題，必將對其他醫(yī)保問題解決產(chǎn)生積極影響。其次，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革也有積極影響。一是有助整合醫(yī)療保障力量，優(yōu)化醫(yī)療供需利益格局，實(shí)現(xiàn)有效規(guī)范、約束供方行為，即可控制衛(wèi)生費(fèi)用，也可重樹醫(yī)生聲望：二是有助于衛(wèi)生部門專心做好區(qū)域規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)制定和監(jiān)管規(guī)制等職能工作，促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置和衛(wèi)生行業(yè)形象提升，是轉(zhuǎn)變政府職能的應(yīng)然之舉：三是促進(jìn)政府加大投入力度，改變政府衛(wèi)生投入過少的不合理現(xiàn)狀：四是激勵患者到基層就醫(yī)的醫(yī)保制度安排對醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置有積極影響，有助于城市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的健全和完善，促進(jìn)整個衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。

篇2

關(guān)鍵詞： 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；農(nóng)民工；醫(yī)療保障制度 

  

        0 引言 

        目前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系主要有三種形式，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，主要覆蓋城鎮(zhèn)各類用人單位；二是城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險，制度覆蓋具有本市城鎮(zhèn)戶籍的各類城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，主要覆蓋對象是農(nóng)民。 

        1  現(xiàn)存三種模式差異比較 

        1.1 面對人群不同  城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要面向城鎮(zhèn)各類企業(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮(zhèn)戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學(xué)生、未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學(xué)校全日制在校學(xué)生等?！靶罗r(nóng)合”是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，主要面向的是農(nóng)民。 

        1.2 繳費(fèi)來源不同  城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼；新農(nóng)合基金統(tǒng)籌方式為：參合農(nóng)民個人繳費(fèi)，省、市、縣三級財政補(bǔ)助，中央財政補(bǔ)助。 

        1.3 醫(yī)療保險待遇不同  城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上略低于職工醫(yī)保。新農(nóng)合的醫(yī)療待遇最低，報銷的范圍也最小。 

        1.4 繳費(fèi)要求不同  城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。農(nóng)村合作醫(yī)療保險是當(dāng)年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費(fèi)用為20元/年/人。 

        2  現(xiàn)階段農(nóng)民工醫(yī)療保障實(shí)施狀況 

        2.1 農(nóng)民工是我國二元結(jié)構(gòu)的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層  農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。他們在城市中屬于被邊緣化的一類群體，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。很多農(nóng)民工外出打工以后“新農(nóng)合”又不能為其提供有效率的醫(yī)療保障。在他們受到病痛侵?jǐn)_時，多是拖延病情而不及時就醫(yī), 所以“新農(nóng)合”對他們來說名存實(shí)亡。 

        2.2 現(xiàn)階段所能覆蓋到農(nóng)民工的各項醫(yī)療保障政策太少，滿意度太低  一些農(nóng)民工不參加“新農(nóng)合”主要是基于“新農(nóng)合”的保障水平低，更重要的是農(nóng)民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農(nóng)村報銷，參加和理賠程序太繁瑣等。 

        3  農(nóng)民工投保意愿調(diào)查 

        調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和“新農(nóng)合”在執(zhí)行上是相互獨(dú)立的，很多農(nóng)民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫(yī)療，所以合作醫(yī)療對他們來說名存實(shí)亡，而城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險又覆蓋不到他們。所以52.8%農(nóng)民工希望一種確實(shí)可以保障他們利益的醫(yī)療保障模式，這種模式應(yīng)該是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的，適合農(nóng)民工特點(diǎn)的醫(yī)療保險模式。另外，現(xiàn)有的保障范圍太小，并不能切實(shí)保障農(nóng)民工的利益，大多數(shù)農(nóng)民工希望保障范圍擴(kuò)大，調(diào)查顯示，49.10%的單位認(rèn)為對農(nóng)民工應(yīng)該大小病都保，所以在制度建設(shè)上，可以考慮擴(kuò)大農(nóng)民工的醫(yī)療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農(nóng)民工對基本醫(yī)療的可及性。

     4  基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下的模式選擇 

        根據(jù)以上的分析，我們可以得出四種模式供農(nóng)民工這個群體參加醫(yī)療保險。 

        第一種模式是單獨(dú)為農(nóng)民工設(shè)立一種醫(yī)療保險模式，設(shè)立單獨(dú)的賬戶，由專門的組織負(fù)責(zé)管理，單獨(dú)保障農(nóng)民工的切實(shí)利益。由我國發(fā)展目標(biāo)是和諧發(fā)展城鄉(xiāng)，可知這種單獨(dú)為農(nóng)民工設(shè)立的模式是與現(xiàn)實(shí)目標(biāo)相違背的，所以不能采取。 

        第二種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險問題一視同仁。但是農(nóng)民工的特征是流動性大, 流動于不同城市間, 在不同地區(qū)參保只能保證當(dāng)期，所以只保住院的醫(yī)療保障制度對大多數(shù)青壯年農(nóng)民工來說，醫(yī)療保險沒有吸引力。 

        第三種模式是讓農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，把農(nóng)民工的醫(yī)療保險加入到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險范圍內(nèi)，保障農(nóng)民工的利益。根據(jù)農(nóng)民工的流動性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農(nóng)民工的。 

篇3

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保障制度；，，衛(wèi)生服務(wù)；，，醫(yī)療市場；，，供需平衡

摘 要： 目的：探討醫(yī)療保障制度改革對成都市衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)的影響。方法：對成都市醫(yī)療保障制改革前后(2000年~2001年)衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)變動情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：① 醫(yī)改后，全市門診服務(wù)量呈下降態(tài)勢；② 衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院住院工作量上升，工礦企業(yè)醫(yī)院工作量呈下降態(tài)勢。結(jié)論：在三項制度改革中，重新整合和優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，使有限的衛(wèi)生資源更好地為保障人民群眾的健康服務(wù)，是各級衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)及早進(jìn)行的重要工作之一。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保障制度； 衛(wèi)生服務(wù)； 醫(yī)療市場； 供需平衡

2001年，成都市醫(yī)療保障制度改革、城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理、醫(yī)藥分別管理、分開核算、藥品集中招標(biāo)采取等項改革措施齊頭并進(jìn)，推動了衛(wèi)生改革走向深入。為探討醫(yī)療保障制度改革對成都市城鎮(zhèn)居民就醫(yī)療病行為以及衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)的影響，為衛(wèi)生改革提供決策依據(jù)，現(xiàn)對有關(guān)資料分析如下。

1 資料與方法

資料來自成都市衛(wèi)生局《成都市2001年度衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報》。對成都市醫(yī)改前后不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)變動情況進(jìn)行分析，并用秩和比法［1］進(jìn)行綜合評價。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果與分析

21 門診服務(wù)工作量由表1可見，醫(yī)改前后4種不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次的變動趨勢各不相同：工業(yè)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診次大幅下降，下降470808人次，下降幅度-8.92%；衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院診次下降287834人次，下降幅度-4.55%；醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診次上升65574人次，上升幅度為218%；集體所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)診次上升142839人次，上升幅度達(dá)2223%?？偟膩砜矗t(yī)改后，全市門診服務(wù)工作量呈下降態(tài)勢。

表1 醫(yī)改前后成都市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)的RSR分析　略

22 住院服務(wù)工作量① 除工礦企業(yè)醫(yī)院出院人數(shù)呈下降趨勢外，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和集體所有制醫(yī)院的出院人數(shù)均在上升。② 除醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院實(shí)際占用總床日有所上升外，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際占用總床日無一例外地呈下降態(tài)勢。③ 反映病床負(fù)荷效率的平均病床使用率，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變動情況差異較大；醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院已達(dá)飽和(101%)，集體所有制醫(yī)院與上年持平；而其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)均在原來工作量不飽滿的情況下持續(xù)下降。

23 衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)的綜合評價經(jīng)RSR分析，醫(yī)改前后成都市不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)，醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院與集體所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體呈上升態(tài)勢；而衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院與工礦醫(yī)院則總體呈下降趨勢，但統(tǒng)計學(xué)意義不顯著(P>0.05)。

3 討論

31 病人就醫(yī)行為的趨勢2003年全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示［2，3］，我國城鄉(xiāng)居民兩周就診率由1998年的1639‰下降至1338‰；平均就診次數(shù)由18次下降至09次，自我醫(yī)療的比例由285%增至357%。由于健康教育不斷普及，城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生保健知識的逐步提高，許多居民具備了一定的自我醫(yī)療能力。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革的進(jìn)一步深化，人們的就醫(yī)行為已經(jīng)發(fā)生較大的變化，愈來愈趨向于“大病上醫(yī)院，小病去藥店”和自我醫(yī)療。病人就醫(yī)行為的改變導(dǎo)致居民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)的利用有所降低。

32 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)總體呈下降趨勢的原因2001年我市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)總體呈下降趨勢，主要源于醫(yī)療保障制度的全面推行。此項制度改變子醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，從而對公費(fèi)醫(yī)療報銷體制下的過度消費(fèi)部分產(chǎn)生了“擠出效應(yīng)”，相應(yīng)減少了醫(yī)療服務(wù)總需求；同時，醫(yī)療服務(wù)供需雙方在新的支付機(jī)制下，重新形成供需平衡尚需一段較長的時間，在新的供需平衡形成之前，市場將會處在一定的失序狀態(tài)中，這也會對需求的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生抑制作用。

33 醫(yī)改對成都市醫(yī)療市場的影響醫(yī)改對醫(yī)療市場的影響，主要是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療市場中所處的競爭地位決定的。醫(yī)療保障制的改革，擴(kuò)大了醫(yī)保病人就醫(yī)選擇的自由度，由于選擇性就醫(yī)的意識增強(qiáng)，病人自然流向了技術(shù)力量雄厚、有較強(qiáng)競爭力的醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和經(jīng)營較靈活的集體所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)。比如，成都市衛(wèi)生局所屬三級醫(yī)院技術(shù)水平相對于醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院較低，而其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)則與之相當(dāng)，因而在對高收入特殊人群患者的競爭中處于弱勢；與集體所有制醫(yī)院比較，則又不具靈活的價格競爭優(yōu)勢，所以，在對低收入人群患者的競爭中也處于弱勢，故衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)出現(xiàn)下滑。此外，作為長期處于計劃經(jīng)濟(jì)體制下的工礦企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分已處于經(jīng)營不善的狀況，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不充分，醫(yī)療技術(shù)水平缺乏競爭力，在三項制度改革的大潮下，首當(dāng)其沖地受到了嚴(yán)峻考驗。值得注意的是，醫(yī)改后，工礦企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率未達(dá)50%，大量寶貴的衛(wèi)生資源閑置，效率效益均低。在三項制度改革中，如何重新整合和優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高衛(wèi)生資源利用率，使有限的衛(wèi)生資源更好地為保障人民群眾的健康服務(wù)，是各級衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)及早進(jìn)行的重要工作之一。

34 醫(yī)療保障制改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求醫(yī)保付費(fèi)模式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理提出了更高要求，醫(yī)院要在醫(yī)療制度改革的激烈醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地，很多工作亟待加強(qiáng)。

341 醫(yī)療保險政策實(shí)施后，醫(yī)、患、保三方面的醫(yī)療模式對醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用有更大的約束力，同時，病種費(fèi)用仍將是病人選擇性就醫(yī)的重要指標(biāo)。所以，醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施常見病、普通病的病種費(fèi)用監(jiān)控，以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理過度增長。

342 用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是建立在我國國情基礎(chǔ)上的“保障基本醫(yī)療”實(shí)行“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)療保障改革的宗旨。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)療行為［4］，控制不必要的用藥和檢查，定期考核醫(yī)保規(guī)章制度的執(zhí)行情況，加大對醫(yī)保費(fèi)用的管理力度，合理利用衛(wèi)生資源和醫(yī)保費(fèi)用。

343 建立和完善醫(yī)療價格機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用公示制度。嚴(yán)格執(zhí)行物價標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立電子觸摸屏費(fèi)用查詢系統(tǒng)、網(wǎng)上公布藥品價格并及時刷新、實(shí)行門診與住院醫(yī)療服務(wù)價格清單制、方便病人查詢醫(yī)療費(fèi)用等。目前，此項工作在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際開展情況，距離廣大人民群眾的普遍合理的期望尚有較大距離［5］。

344 開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，促進(jìn)醫(yī)院管理、藥品管理和科室疾病診治的科學(xué)化和規(guī)范化，使病人獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量［6］。

345 深化醫(yī)院人事制度改革，重點(diǎn)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配機(jī)制并嚴(yán)格管理，提高醫(yī)院工作績效；加強(qiáng)成本核算，有效控制醫(yī)療成本。

參 考 文 獻(xiàn)

1 田鳳調(diào)，著秩和比法的應(yīng)用北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，1~5；65~68

2 中華人民共和國衛(wèi)生部2003年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要

3 中華人民共和國衛(wèi)生部2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要

4 陳強(qiáng)，唐冬平醫(yī)院對醫(yī)保費(fèi)用自我監(jiān)控的思考中國衛(wèi)生資源，2003，6(3)：132

篇4

說實(shí)在話，舞鋼的全民醫(yī)保，并不是筆者心目中所期望的全民醫(yī)保。全民醫(yī)保真正的內(nèi)涵是實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的均等化，其核心至少有兩點(diǎn)：一是全面覆蓋；二是同一受益標(biāo)準(zhǔn)。但舞鋼的“全覆蓋、無縫隙全民醫(yī)療保障制度”，實(shí)際上分成了三大塊，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、參照新農(nóng)合針對“第三類人”的醫(yī)療保障，后兩者適用的都是新農(nóng)合的標(biāo)準(zhǔn)。換句話說，舞鋼的全民醫(yī)保對三大塊人群，執(zhí)行兩套保障水平差異很大的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。因此，舞鋼的醫(yī)保模式創(chuàng)新并不是真正意義上的全民醫(yī)保。但筆者仍然為之叫好，因為這是醫(yī)療保障制度建構(gòu)理念上的重大突破——醫(yī)療保障制度應(yīng)該實(shí)行全面覆蓋，即便是最低水平的保障。就舞鋼市而言，此前“第三類人”游離于醫(yī)療保障制度之外，而更具有普遍性的是，農(nóng)村居民的制度性醫(yī)療保障整體缺失。而醫(yī)療保障制度改革應(yīng)該重塑的理念就是，無論是城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民抑或“第三類人”都應(yīng)該無一遺漏地被納入保障的安全網(wǎng)。

考慮醫(yī)療保障制度設(shè)計時應(yīng)秉持何種理念和原則，實(shí)際上就是討論醫(yī)療保障制度改革的規(guī)范性目標(biāo)和制度轉(zhuǎn)軌過程的公平問題。在這方面，羅爾斯的正義論以及阿瑪?shù)賮啞どP(guān)于社會公正理論等，都為我們提供了很好的思考視角。從羅爾斯的理論出發(fā)，首先應(yīng)該從“無知之幕”的初始立場來重新考量城鄉(xiāng)社會保障的二元結(jié)構(gòu)。擯棄現(xiàn)實(shí)生活中人們在地位、能力和利益等方面的不同和沖突，從“無知之幕”的角度重新考量，城鄉(xiāng)社會保障制度的二元結(jié)構(gòu)和正義原則背道而馳，必須用正義原則來規(guī)范社會保障制度，無論城市、農(nóng)村，應(yīng)選擇一體化的社會保障制度。

其次，根據(jù)平等自由絕對優(yōu)先原則，社會保障是每一個公民的基本權(quán)利，必須無條件予以滿足，除非所有國民同時沒有滿足。

最后，根據(jù)“差別原則”，補(bǔ)償作為“最少受惠者”的農(nóng)民。在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的背景下，農(nóng)民作為一個群體在社會中處境最差，就有權(quán)要求得到更多的社會資源，無論這種補(bǔ)償是否會導(dǎo)致社會總體效用的最大化。這種社會資源，在羅爾斯看來，就是社會基本品（primary social goods），即包括自由和機(jī)會、收入和財富以及自尊的基礎(chǔ)。

阿瑪?shù)賮啞ど睦碚撏瑯淤x予我們很多啟發(fā)。首先，從森的理論出發(fā)，基本醫(yī)療保障作為“實(shí)質(zhì)性自由”是發(fā)展的首要目的。在討論建立全民統(tǒng)一的基本社會保障制度（包括基本醫(yī)療保障制度）時，降低效率、損害國家競爭力、妨礙經(jīng)濟(jì)發(fā)展，乃至“洋躍進(jìn)”都是反對者的通行觀點(diǎn)。根據(jù)森的“以自由看待發(fā)展”這一更為基本的觀點(diǎn)，以這樣的方式提出問題，本身往往就是缺乏一種重要的認(rèn)識，即接受基本醫(yī)療保障的機(jī)會作為一種“實(shí)質(zhì)性自由”，是發(fā)展的組成部分，其與發(fā)展的聯(lián)系，并不需要通過其對國民生產(chǎn)總值增長或?qū)I(yè)化進(jìn)程促進(jìn)的間接貢獻(xiàn)而建立起來。

而實(shí)際上，醫(yī)療保障的自由和權(quán)利對經(jīng)濟(jì)進(jìn)步也做出了很大的貢獻(xiàn)。然而，盡管這種因果聯(lián)系確實(shí)是顯著的，但是由這種因果聯(lián)系所證明的自由和權(quán)利的作用，只是這些自由在發(fā)展中所起的直接的建構(gòu)作用之外的額外的貢獻(xiàn)。換句話說，健康本身就是發(fā)展的一個目的，我們必須將農(nóng)村醫(yī)療保障缺失以及基本醫(yī)療服務(wù)缺乏等問題納入發(fā)展的評價體系中，促使我們?nèi)フ暫徒鉀Q這些問題。

其次，以可行能力剝奪看待因病致貧和因病返貧。從森的理論出發(fā)，農(nóng)村醫(yī)療保障制度（或目前的合作醫(yī)療）就不能僅僅定位于降低大病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的農(nóng)民收入視角下的貧困。因為從可行能力的視角出發(fā)，根本的問題要求我們按照人們能夠?qū)嶋H享有的生活和他們實(shí)實(shí)在在擁有的自由來理解貧困和剝奪。發(fā)展人的可行能力直接順應(yīng)這些基本要求。誠然，提高人的可行能力一般也會擴(kuò)展人的生產(chǎn)力和掙錢能力。這種關(guān)聯(lián)提供了一種重要的間接聯(lián)系，通過它，可行能力的改善既能以直接的、又能以間接的方式幫助豐富人的生活，使剝奪情況減少、剝奪程度減輕。但是這種工具性聯(lián)系盡管重要，卻不能取代對貧困的性質(zhì)和特點(diǎn)的基本理解的需要。

最后，醫(yī)療保障作為實(shí)質(zhì)自由的“工具性”功能要求覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度亟待建立和完善。建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度有利于直接擴(kuò)展防護(hù)性自由，進(jìn)而促進(jìn)社會自由、乃至經(jīng)濟(jì)自由、政治自由和透明性自由，發(fā)揮作為實(shí)質(zhì)自由的“工具性”功能，從而為發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

另外，人權(quán)、健康權(quán)、社會保障權(quán)等理論也有助于我們反思農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建構(gòu)理念。我國作為《經(jīng)濟(jì)、社會及文化權(quán)利國際公約》的締約國，就應(yīng)該認(rèn)真履行條約規(guī)定的盡最大能力實(shí)施和非歧視的一般義務(wù)，保證人人享受社會保障的實(shí)質(zhì)權(quán)利。這當(dāng)然包括當(dāng)前農(nóng)村居民的醫(yī)療保障權(quán)利。我國農(nóng)村居民同樣享有健康權(quán)，國家應(yīng)該尊重、保護(hù)農(nóng)民的健康權(quán)，并有義務(wù)通過合適的政策安排實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的健康權(quán)。社會保障權(quán)作為一種人權(quán)，國家應(yīng)該保證人人享有，不得有任何歧視。而我國農(nóng)村居民的醫(yī)療保障權(quán)利長期被忽視，實(shí)質(zhì)上是對人權(quán)的踐踏，對一部分國民的歧視。

綜上所述，從羅爾斯的正義論出發(fā)，無論是從“無知之幕”的角度重新考量，還是基于個人權(quán)利必須平等的視角，還是根據(jù)“差別原則”，補(bǔ)償作為“最少受惠者”的農(nóng)民，目前城鄉(xiāng)社會保障制度的二元結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重的不平等，和正義原則背道而馳，必須用正義原則來規(guī)范社會保障制度，無論城市、農(nóng)村，應(yīng)選擇一體化的社會保障制度。同樣，從阿瑪?shù)賮啞ど摹皩?shí)質(zhì)性自由”和可行能力出發(fā)，覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度亟待建立和完善。從人權(quán)、健康權(quán)和社會保障權(quán)等權(quán)利的角度看更是如此。無論是農(nóng)民的醫(yī)療保障，還是舞鋼市“第三類人”的醫(yī)療保障，都是同一個道理。

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的嚴(yán)重不公平嚴(yán)重背離了農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建構(gòu)理念。為了實(shí)現(xiàn)真正意義上的公共服務(wù)均等化，必須從目前的二元割裂的制度結(jié)構(gòu)走向全民醫(yī)療保障。但全民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障經(jīng)常受到質(zhì)疑（城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障制度也是如此）。比較常見的觀點(diǎn)是以“國情”、特別是“財力有限”為由，說中國還不發(fā)達(dá)，缺乏建設(shè)統(tǒng)一的社會保障的能力。如北大陳平教授就極力反對建立統(tǒng)一的社會保障體系，在他看來，在中國這么大的發(fā)展中國家搞統(tǒng)一的社會保障體系是根本不可行的，戰(zhàn)略目標(biāo)是錯誤的，是“洋躍進(jìn)”?！敦斀?jīng)》雜志的總編輯胡舒立女士也認(rèn)為“全民醫(yī)保脫離實(shí)際”，“口號喊得越動人，越容易把我們引向歧途”。

但正如中國改革開放以來經(jīng)濟(jì)的較快發(fā)展卻伴隨著農(nóng)村健康狀況的相對惡化一樣，經(jīng)濟(jì)增長和財力增強(qiáng)并不一定直接帶來人們醫(yī)療保障水平的提高，相反，收入水平相對較低，也并不意味著我們在醫(yī)療保障層面無所作為。從森的理論出發(fā)，我們一方面要區(qū)分增長引發(fā)（growth-mediated）和扶持導(dǎo)致（support-led）兩種機(jī)制，另一方面，要認(rèn)識到公共服務(wù)、低收入和相對成本之間的關(guān)系。

森和德熱茲區(qū)分了兩種迅速降低死亡率的成功類型，分別稱作“增長引發(fā)”和“扶持導(dǎo)致”的過程?，F(xiàn)在重建農(nóng)村醫(yī)療保障制度，就要綜合運(yùn)用增長引發(fā)和扶持導(dǎo)致兩種機(jī)制?？v向來看，目前我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政實(shí)力比以往任何時期都要好，要充分運(yùn)用增長引發(fā)的機(jī)制，通過發(fā)揮高速經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)增長的作用，主要的切入點(diǎn)就是擴(kuò)展農(nóng)村醫(yī)療保障，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度。橫向來看，和發(fā)達(dá)國家相比，我國確實(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，但這不能構(gòu)成反對建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度的理由。因為我們可以發(fā)揮扶持導(dǎo)致的機(jī)制，而扶持導(dǎo)致的過程并不等待人均實(shí)際收入水平的大幅度提高以及財政實(shí)力的大幅度增強(qiáng)，其機(jī)制實(shí)質(zhì)上是把優(yōu)先重點(diǎn)放在基本醫(yī)療保障上。

森的相對成本理論同樣可以用來回答很多人對于現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政實(shí)力是否能夠支撐全民基本醫(yī)療保障制度的擔(dān)憂。根據(jù)森的理論，扶持導(dǎo)致這一過程的可行性依賴于以下事實(shí)，即有關(guān)的社會服務(wù)（諸如保健）是勞動密集型程度極高的，因此在貧窮——低工資——經(jīng)濟(jì)中是相對便宜的。一個貧窮的經(jīng)濟(jì)可能只擁有較少的錢用于醫(yī)療保障，但與富國相比，它也只需要較少的錢就能提供富國要花多得多的錢才能提供的服務(wù)。相對價格和成本是決定一個國家能負(fù)擔(dān)什么的重要參數(shù)。在給定一定的社會投入的情況下，特別重要的是要注意與醫(yī)療保障等社會服務(wù)有關(guān)的相對成本的變化。改革開放之前農(nóng)村醫(yī)療保障制度的實(shí)踐也充分證明了這一點(diǎn)。

因此，除了增長引發(fā)的過程，扶持導(dǎo)致的過程作為一條發(fā)展道路所取得的成功，確實(shí)指明了一個國家不必等到（通過可能是相當(dāng)長期的經(jīng)濟(jì)增長）富裕起來之后，才開始爭取基本醫(yī)療保障的迅速擴(kuò)展。通過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障制度安排，盡管收入相對較低，但生活質(zhì)量還是可以迅速提高的。況且，醫(yī)療保障制度的發(fā)展也能夠促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長率的提高這一事實(shí)，也增強(qiáng)了在貧窮經(jīng)濟(jì)中應(yīng)該大力發(fā)展基本醫(yī)療保障制度這類社會安排，而不必等到先“富裕起來”的觀點(diǎn)的說服力。

篇5

一、我國農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障制度面臨的困境

（一）政府在農(nóng)村醫(yī)療保障中責(zé)任缺失。第一，政府主體責(zé)任不明確。從醫(yī)療保險的特殊性來看，農(nóng)村醫(yī)療保障具有公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，它是促進(jìn)整個農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會的重要制度。作為社會公共利益的代表，政府應(yīng)當(dāng)義不容辭地承擔(dān)起公共產(chǎn)品的供給責(zé)任。從某種意義上說，政府的參與和支持是建立農(nóng)村醫(yī)療保障的根本前提，承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療保障責(zé)任的主要是國家，其次是社會。如果農(nóng)村醫(yī)療保障資金主要來源于個人平均繳納的費(fèi)用，這就不是社會保障而是“自我保障”。然而，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)過程中，政府的主導(dǎo)責(zé)任是缺位的，這主要體現(xiàn)在政府醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)失衡。以2000年為例，農(nóng)民人均衛(wèi)生總費(fèi)用為188.6元，城市居民人均衛(wèi)生總費(fèi)用為710.2元，前者僅為后者的1/4。農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占全國衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的比重僅為32.72%。同時政府衛(wèi)生預(yù)算支出在城鄉(xiāng)之間的分配極不合理。2000年居民個人衛(wèi)生支出占醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)的比重已達(dá)到60%以上，而農(nóng)民個人支付的醫(yī)療費(fèi)用則達(dá)到90%。第二，政府財政投入不足。中央政府主張“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。要通過宣傳教育，提高農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識，動員農(nóng)民積極參加。要因地制宜確定合作方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例，逐步提高保障水平。”然而，當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策所存在的最主要問題就是缺乏資金投入，特別是中央政府的財政投入。由于財政有限，國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入主要集中于城市醫(yī)院的建設(shè)，對農(nóng)村衛(wèi)生院的投資很少，所以農(nóng)村衛(wèi)生院的設(shè)備簡陋，人員素質(zhì)不高。

（二）農(nóng)民對制度的不認(rèn)同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在試點(diǎn)中取得的成績是可以肯定的，但是很多問題也隨之出現(xiàn)。第一，農(nóng)民主動參加合作醫(yī)療的意愿較低。合作醫(yī)療提供的保障范圍較窄、保障水平低，無法為大多數(shù)參加者提供較高的補(bǔ)償。由于亂收費(fèi)、亂集資現(xiàn)象的存在使得農(nóng)民對主管部門不信任。很多農(nóng)民怕交了錢不能受益，也害怕出現(xiàn)“領(lǐng)導(dǎo)干部吃好藥，農(nóng)民群眾吃草藥”的現(xiàn)象。另外，農(nóng)民對合作醫(yī)療政策、對自己的權(quán)利和義務(wù)不甚了解，也是原因之一。第二，農(nóng)民的逆向選擇問題。由于國家規(guī)定必須堅持農(nóng)民自愿原則，這就體現(xiàn)出其制度本身存在的弊端：身體健康狀況差，疾病風(fēng)險大的農(nóng)民，傾向于參加合作醫(yī)療；而身體健康、疾病風(fēng)險小的農(nóng)民，利用醫(yī)療服務(wù)的概率低，預(yù)期效用低，因而不愿意參加合作醫(yī)療。如果參與合作醫(yī)療的多為健康狀況差的人，那么醫(yī)療基金的使用必定加大，可能導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療陷入入不敷出的困境，抗風(fēng)險的能力更小，整個制度將難以正常運(yùn)行。第三，合作醫(yī)療基金籌集困難。合作醫(yī)療基金的主要來源是農(nóng)民自己籌資，但農(nóng)民大多數(shù)位于貧困地區(qū)，收入水平相對較低，其經(jīng)濟(jì)收入只能滿足基本生活需要，幾乎沒有多余的資金可以投入到合作醫(yī)療中。第四，許多基層干部本身對醫(yī)療保障制度在認(rèn)識上有所偏差，還有一些干部甚至對合作醫(yī)療制度有畏難情緒，認(rèn)為收費(fèi)難、管理運(yùn)作難、使群眾滿意更難，所以在推廣合作醫(yī)療的過程中缺乏主動性，這些問題致使大多數(shù)農(nóng)民對農(nóng)村醫(yī)療保障仍然抱著觀望的態(tài)度，影響了農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。

（三）法律制度的缺失。我國至今還沒有一部單獨(dú)的法律法規(guī)出臺，專門規(guī)定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的問題，只是正在一些農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，并出臺了一些相關(guān)意見。如，2003年1月衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念及到2010年實(shí)現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)；2003年12月衛(wèi)生部、民政部等聯(lián)合的《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的意見》，充分肯定了創(chuàng)建新型合作醫(yī)療對解決三農(nóng)問題的重要作用，并提出試點(diǎn)工作的主要目標(biāo)任務(wù)。但是上述意見只在宏觀層次具有指導(dǎo)意義，本身并沒有上升到法律層次，沒有規(guī)定具體的權(quán)利、義務(wù)及職責(zé)?？梢哉f，我國目前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上處于無法可依的狀態(tài)。立法滯后勢必造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施過程中缺乏足夠的法律依據(jù)，僅僅依靠政策規(guī)定和行政手段推行，則不能適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。同時，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的法律實(shí)施和法律監(jiān)督機(jī)制相當(dāng)薄弱。例如，籌資機(jī)制，盡管中央政府明確表示將對農(nóng)村醫(yī)療給予資金扶持，但關(guān)于扶持比例是多少、資金如何到位等這一系列問題缺乏相應(yīng)的責(zé)任規(guī)范和制裁辦法。在實(shí)際運(yùn)作過程中主要是地方政府使用其行政手段加以實(shí)施。而由于缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制來確保政府為農(nóng)村醫(yī)療保障投入配套和充足的經(jīng)濟(jì)資源，致使政府投入資金常常不能到位，這就使得農(nóng)村醫(yī)療保障制度的運(yùn)行失去了最基本的保證。由于缺乏法律意義上的嚴(yán)格管理與監(jiān)督機(jī)制，農(nóng)村醫(yī)療保障資金運(yùn)作效率不高，透明度低，出現(xiàn)了諸如挪用、截流醫(yī)療保障資金的行為，導(dǎo)致農(nóng)民對以新型合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的農(nóng)村醫(yī)療保障制度缺乏熱情。

二、重構(gòu)我國農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障制度

（一）差異化的農(nóng)村醫(yī)療保障模式。我國農(nóng)村醫(yī)療保障的模式主要有福利型、風(fēng)險型、福利風(fēng)險型合作醫(yī)療。福利型合作醫(yī)療，其特點(diǎn)是通過較少的資金籌集，解決日常普通疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用，即“保小不保大”；風(fēng)險型合作醫(yī)療，其特點(diǎn)是集中有限的資金對因病遭受重大損失、面臨因病致貧危險的農(nóng)民予以幫助，其抗風(fēng)險能力強(qiáng)，能減輕高額醫(yī)療費(fèi)用對農(nóng)民家庭的負(fù)擔(dān)；福利風(fēng)險型合作醫(yī)療，這是在福利型合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上引進(jìn)機(jī)制形成的一種合作醫(yī)療形式，它可以解決多數(shù)人的小傷小病，減輕了群眾的負(fù)擔(dān)，受到大多數(shù)農(nóng)民的擁護(hù)。由于我國東中西部農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展差異很大，因此應(yīng)根據(jù)不同的模式建立不同的農(nóng)村醫(yī)療保障形式：其一，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度。對于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的東部農(nóng)村，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，農(nóng)民已經(jīng)不只滿足于風(fēng)險型的合作醫(yī)療，對醫(yī)療保障的福利性提出了更高的要求，因此可以采取福利風(fēng)險型合作醫(yī)療的模式。同時，可以將農(nóng)村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保障體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來源，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，提高資金的運(yùn)營效率。其二，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度。在我國中部地區(qū)，適用風(fēng)險型醫(yī)療保障制度，可以使用和推廣以鄉(xiāng)村衛(wèi)生院為中心建立農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度，其主要資金來源包括村集體衛(wèi)生保障基金、農(nóng)民個人互助和國家投入的基金。其三，風(fēng)險型合作醫(yī)療制度。西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)或貧困地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不高，農(nóng)民收入水平低，最迫切需要解決的是大病、重病對他們的打擊。因此，采用風(fēng)險合作醫(yī)療保障制度，建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌，實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

（二）明確政府責(zé)任。首先，基于在低水平的經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下要迅速推進(jìn)工業(yè)化進(jìn)程的考慮，國家為解決工業(yè)化所需的資金問題，不得已采取暫時犧牲農(nóng)民利益的做法，待國家實(shí)現(xiàn)了工業(yè)化以后再來解決農(nóng)民問題，這種二元結(jié)構(gòu)的社會經(jīng)濟(jì)政策所導(dǎo)致的城鄉(xiāng)差別巨大的客觀現(xiàn)實(shí)，短期內(nèi)不可能使城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度完全統(tǒng)一起來，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障范圍與水平的差距是長期存在的。但由于農(nóng)民的收入水平低，因此作為公共產(chǎn)品的醫(yī)療保障不應(yīng)該僅僅局限于城鎮(zhèn)居民，更要面向廣大農(nóng)村。從某種意義上說，農(nóng)民比城鎮(zhèn)職工更需要國家在醫(yī)療保障方面的支持與保護(hù)。這是建立完善的市場經(jīng)濟(jì)的客觀要求，也是使整個社會都能獲得最大收益的公共投資。其次，建立面向全體國民尤其是農(nóng)民的醫(yī)療保障體制，也有利于維持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的正常運(yùn)行。此外，隨著我國不斷向城市化發(fā)展的趨勢，農(nóng)村人口持續(xù)不斷地向城鎮(zhèn)遷移，如果不解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，勢必對城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度造成巨大沖擊，影響城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)運(yùn)行。所以，在解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題上，政府不僅應(yīng)充分發(fā)揮政府財政對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)的支持作用，加大財政資金向農(nóng)村傾斜的力度，更重要的是應(yīng)引起政府對全社會的高度重視，將農(nóng)民醫(yī)療保障制度逐步納入國家社會保障的總體規(guī)劃。

（三）基金籌集與管理機(jī)構(gòu)設(shè)置

篇6

天津市第三醫(yī)院　天津市　300250

【摘　要】一個國家的重特大疾病保障制度是否健全，是衡量這個國家的醫(yī)療保障制度是否完善、有力的重要標(biāo)志。近些年，隨著國家對醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度不斷提高，我國的醫(yī)療保障制度也在不斷地完善，重特大疾病醫(yī)療保障問題也受到了社會各界的廣泛關(guān)注。雖然我國已經(jīng)初步建立了以城鄉(xiāng)居民大病保險為主體的重特大疾病保障制度，但是在保障模式以及制度設(shè)計理念等方面都存在著一定的爭議和問題。本文詳細(xì)地列出了目前我國重特大疾病保障制度所面臨的的一系列問題，并通過對問題的詳細(xì)分析針對性地提出了一系列推進(jìn)我國重特大疾病保障制度健康發(fā)展的建議和措施。

關(guān)鍵詞 重特大疾??；保障機(jī)制；改革；發(fā)展

一個國家的重特大疾病保障制度是否健全，是衡量這個國家的醫(yī)療保障制度是否完善、有力的重要標(biāo)志。近些年，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，國家對醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度不斷提高，近些年，隨著我國的醫(yī)療保障制度也在不斷地完善，重特大疾病醫(yī)療保障問題也受到了社會各界的廣泛關(guān)注。我國雖然已經(jīng)初步建立了以城鄉(xiāng)居民大病保險為主體的重特大疾病保障制度，但是在保障模式以及制度設(shè)計理念等方面都存在著一定的爭議和問題，我們必須深入地對我國的重特大疾病保障制度進(jìn)行分析和探究，便于我國重特大疾病保障制度的改革和發(fā)展。

1 我國重特大疾病保障制度面臨的問題

1.1 重特大疾病的界定難度大

我國重特大疾病保障制度面臨的首要問題就是我們很難簡單的從專業(yè)的醫(yī)學(xué)角度對重特大疾病進(jìn)行量化和界定。在實(shí)際操作中，如果我們簡單的只以病種來界定重特大疾病的范疇，往往由于忽視了疾病的輕重緩急而使重特大疾病保障制度失去公平性。而如果我們以病人在醫(yī)院治療所花費(fèi)的費(fèi)用作為界定重特大疾病的標(biāo)準(zhǔn)，又將會導(dǎo)致讓許多重特大疾病患者因為治療費(fèi)用沒有達(dá)標(biāo)而不能從國家重特大疾病保障制度受益。另外，在我國現(xiàn)行的重特大疾病保障體系下，重特大疾病患者在醫(yī)院治療所需要的花費(fèi)除了取決于所患的疾病以外，還與一些范圍外的診療服務(wù)以及非醫(yī)療費(fèi)用在總體費(fèi)用中所占的比例大小有著密切的關(guān)系。按照我國目前的醫(yī)療技術(shù)水平，對于許多的疾病診斷還存在著一定的不確定性，許多病種的分類和界定也不規(guī)范，用藥選擇范圍較廣，再加上患者在治療過程中所表現(xiàn)出的個體差異，這些綜合因素的作用，大大地增加了我們對重特大疾病準(zhǔn)確界定的難度。

1.2 重特大疾病保障水平參差不齊

有研究表明，如果一個病患自己支付的醫(yī)療費(fèi)用超過個人治療總費(fèi)用的15%，這個家庭受到災(zāi)難性的費(fèi)用支出的可能性就會大大增加，這一理論對于我國醫(yī)療保障制度的建立具有一定的參考意義。一般情況下，重特大疾病的治療費(fèi)用非常昂貴，如果這筆高昂的治療費(fèi)用不能及時有效地得到保障，這將會給患者帶來致命的生命危險，并給患者家庭帶來沉重的甚至是災(zāi)難性的經(jīng)濟(jì)打擊。我國目前對規(guī)定范圍內(nèi)的重特大疾病的補(bǔ)償水平往往根據(jù)地區(qū)的不同呈現(xiàn)出非常大的差異性。例如：全國尿毒癥透析的平均報銷補(bǔ)償比例為71% 左右，而最低的地區(qū)的實(shí)際報銷補(bǔ)償比例僅為45% 左右；全國惡性腫瘤的平均報銷補(bǔ)償比例約為80%，而最低的地區(qū)的實(shí)際報銷補(bǔ)償比例僅為51% 左右. 另外，實(shí)際報銷補(bǔ)償比例高于70% 的病種非常少，多數(shù)重特大疾病的實(shí)際報銷補(bǔ)償比例不足60%。綜上所述，我國現(xiàn)行的重特大疾病保障制度對重特大疾病的實(shí)際報銷比例不高，對于分擔(dān)居民重特大疾病治療費(fèi)用的作用不夠顯著，其保障水平有待進(jìn)一步提高。

1.3 醫(yī)療救助體系不完善

我國從2003 年開始逐步在城鄉(xiāng)推行醫(yī)療救助制度，通過社會募捐和政府專項撥款等各種渠道募集醫(yī)療救助資金，自助經(jīng)濟(jì)困難的個人和家庭參加居民基本醫(yī)療保障，同時對身患重特大疾病的經(jīng)濟(jì)困難者進(jìn)行一定比例的醫(yī)療補(bǔ)助。但目前我國的醫(yī)療救助制度存在著資金匱乏、范圍窄、審批時間長、審批程序繁瑣等諸多問題。制度規(guī)定只有在重特大疾病目錄里的治療項目和治療藥品才可以報銷，而重特大疾病所需要的一些特效藥、進(jìn)口藥、特殊的醫(yī)療服務(wù)等往往并不在可報銷的范圍內(nèi)。另外，我國絕大多數(shù)地區(qū)的重特大疾病保障制度并沒有與商業(yè)保險進(jìn)行合作，這一現(xiàn)象也在一定程度上導(dǎo)致了現(xiàn)行重特大疾病保障制度的保障效果不夠明顯。

1.4 重特大疾病保障制度缺乏全局性

建立居民醫(yī)療保障制度的目的是要爭取利用最少的資源，在全面覆蓋所有居民的基礎(chǔ)上，努力實(shí)現(xiàn)最大化的健康產(chǎn)出，使國家的醫(yī)療資源得到合理的分配和充分的利用。結(jié)合我國的實(shí)際國情，雖然我國的基本醫(yī)療保障制度已初步實(shí)現(xiàn)全面覆蓋每一位居民，但是我國現(xiàn)行的重特大疾病保障工作的保障政策、管理部門、保障標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍等方面均存在著一定的差異性，各個保障制度的銜接存在著障礙，導(dǎo)致我國整個醫(yī)療保障體系缺乏全面性和全局性，嚴(yán)重制約了重特大疾病醫(yī)療保障工作的穩(wěn)步推進(jìn)和健康發(fā)展，更不利于我國有效、公平、公正的居民醫(yī)療保障體系的建立。

2 推進(jìn)我國重特大疾病保障制度健康發(fā)展的建議

2.1 加強(qiáng)對重特大疾病保障制度的宣傳力度在現(xiàn)實(shí)生活中，許多居民和重特大疾病患者對于國家賦予自身的醫(yī)療保障待遇并不是十分的清楚。造成這種局面的原因一方面是人們對國家醫(yī)療保障制度的關(guān)心程度不夠，另一方面就是國家和醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)對國家的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度的宣傳力度不夠。重特大疾病保障制度作為一項惠及全民的國家制度，我們不僅要在努力提升患者待遇方面下功夫，而且也要不遺余力的宣傳重特大疾病保障制度，努力做到使全國人民都知曉這項制度，以此來保障這項制度的有效性和公平性。因此，我們的醫(yī)療保障單位可以領(lǐng)用電臺、報紙、雜志、電視以及發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)媒體等各個渠道對重特大疾病保障制度進(jìn)行宣傳，便于重特大疾病保障制度能為更多的人提供保障，真正的做到惠及全民。

2.2 明確界定重特大疾病的內(nèi)涵

目前，在我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系中對重特大疾病缺乏統(tǒng)一的內(nèi)涵定義和界定，導(dǎo)致了我國居民醫(yī)療保障制度在保障患者權(quán)益方面的不公平性。為了避免這些不公平性的存在，也為了便于規(guī)范醫(yī)療保障的實(shí)際操作，迫切的需要我們從國家的層面上明確的對重特大疾病的內(nèi)涵進(jìn)行界定。例如，國家要明確界定屬于重特大疾病范疇的病種，然后全國統(tǒng)一實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)為患者提供醫(yī)療保障。另外，可以將以治療費(fèi)用界定重特大疾病的辦法作為補(bǔ)充性標(biāo)準(zhǔn)，對于經(jīng)濟(jì)困難無力支付治療費(fèi)用的家庭按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療保障，全面確保重特大疾病保障制度的公平性。

2.3 努力提高重特大疾病保障水平

我國現(xiàn)行的重特大疾病保障制度的保障水平因地區(qū)不同而參差不齊，保障水平普遍偏低?；诖朔N情況，重特大醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)可以采取二次補(bǔ)償?shù)霓k法使重大疾病患者直接從醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)獲得二次的現(xiàn)金補(bǔ)償，有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制要加強(qiáng)與商業(yè)保險的合作，形成責(zé)任共擔(dān)和利益共享的合作補(bǔ)償機(jī)制。我們應(yīng)當(dāng)大力鼓勵居民向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買重大疾病保障保險，利用商業(yè)保險的專業(yè)優(yōu)勢來提高重特大疾病保障制度的保障水平。

2.4 完善醫(yī)療保障體系

政府要堅持以創(chuàng)新的理念的思維逐步改革我國的醫(yī)療保障體系，對我國的醫(yī)療保障體系重新進(jìn)行統(tǒng)籌設(shè)計、協(xié)調(diào)管理，使各項醫(yī)療保障制度緊密相連，充分發(fā)揮各部門在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的只能和作用，采用綜合專業(yè)的方法進(jìn)行重特大疾病的病種界定，積極探索針對重特大疾病的規(guī)范化治療手段，改革醫(yī)療保障方式，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的行為監(jiān)管，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的激勵約束機(jī)制，全面保證醫(yī)療保障工作的有效管理，逐步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率，穩(wěn)步高效地推進(jìn)我國重特大疾病保障制度的健康發(fā)展

參考文獻(xiàn)

篇7

1農(nóng)村醫(yī)療保障與發(fā)展概述

1.1農(nóng)村醫(yī)療保障的內(nèi)涵

目前我國農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展層次較低，長期以來問題的積累，使得農(nóng)村醫(yī)療保障基本上屬于政府推動下的農(nóng)民對于疾病風(fēng)險的集體性的保護(hù)。在廣大農(nóng)村地區(qū)人口相對較多，醫(yī)療條件比較差，而貧困的農(nóng)民為了能夠抵御疾病的侵蝕而建立起來的一項制度，“具體包括合作醫(yī)療、健康保險、統(tǒng)籌醫(yī)療、計劃免疫保償和婦幼保償制度等，其中合作醫(yī)療是主要形式?！?/p>

1.2農(nóng)村醫(yī)療保障制度的恢復(fù)、重建與創(chuàng)新

該《決定》明文要求：到2010年，在全國農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度；建立以大病統(tǒng)籌為主的“新型”合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。2003年7月，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作在全國展開。

2當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀——以畢節(jié)地區(qū)為例

截止目前，畢節(jié)地區(qū)農(nóng)業(yè)人口(剔除舉家外出數(shù))5750658人，已有4988l97人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率達(dá)到86.7％，超過全省平均水平，居全省第三，其中金沙縣最高達(dá)到92.1％。這一切實(shí)解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，對于提高農(nóng)民健康保障水平，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，具有重要作用，已成為惠及全區(qū)廣大農(nóng)民群眾的德政工程。

3畢節(jié)地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障制度運(yùn)行中存在的主要問題及分析

3.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療的不足

醫(yī)療服務(wù)和藥品價格虛高，削弱了對貧困人口補(bǔ)償收益?？h級醫(yī)院的收入來源主要集中在藥品收入和檢查費(fèi)用上，而鄉(xiāng)級除了藥品收入較高外，治療護(hù)理和床位收入占的比例較高。以畢節(jié)地區(qū)某縣級醫(yī)院為例，藥品價格普遍比藥店的價格高，高幅最高達(dá)到近100%。門診和住院收費(fèi)門類繁多，以急診輸液為例，輸液一次床位費(fèi)16元，醫(yī)院留觀費(fèi)10元，換藥費(fèi)每次0.5元，加上注射費(fèi)2元，一次輸液僅服務(wù)費(fèi)就花去近30元。

3.2農(nóng)村醫(yī)療救助的不足

資金籌集困難表現(xiàn)在兩個方面，一方面是中央政府投入不足。資金供給和需求之間的缺口很大。中央政府提供的資金，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要。第二是地方政府缺乏發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生的內(nèi)在激勵。分稅制改革使得資金向中央集中，地方財力削弱，尤其是基層政府財力削弱。在任何一個財政分權(quán)的治理結(jié)構(gòu)下，地方政府都希望降低本地公共服務(wù)的成本。

3.3醫(yī)療救助職能主體不明確，相關(guān)部門之間配合不順

醫(yī)療救助工作本應(yīng)由民政部門主管，但現(xiàn)實(shí)中畢節(jié)地區(qū)存在無人主管或多頭主管的情況，求助者不知該找誰，以致求助無門。除了民政部門外，醫(yī)療救助還涉及醫(yī)療衛(wèi)生、勞動保障和財政等部門，各管理主體間的協(xié)調(diào)與配合還存在很大不足。

3.4農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給能力差

3.4.1醫(yī)療設(shè)備落后

根據(jù)實(shí)際調(diào)查畢節(jié)地區(qū)鄉(xiāng)、村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在業(yè)務(wù)用房質(zhì)量差，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)設(shè)備短缺的現(xiàn)象，個別衛(wèi)生所甚至無法開展基本的常規(guī)檢查。以畢節(jié)地區(qū)某縣級衛(wèi)生院為例：該縣的16所衛(wèi)生院中4所衛(wèi)生院有危房，危房面積占用房面積最大的達(dá)30%，最小的所占比例為8.53%，平均為18.2%。

3.4.2衛(wèi)生人員缺乏

在衛(wèi)生人員方面，由于農(nóng)村工作生活環(huán)境比較差，大部分醫(yī)務(wù)人員都不愿在農(nóng)村工作，不用說大學(xué)畢業(yè)生，就是中專生也不愿立足于農(nóng)村，所以導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)技人員匱乏?？h級醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員中，59.17%的人員只具有中專學(xué)歷。

4完善我國農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)的政策建議

4.1將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度作為基本醫(yī)療保障體系的重要組成

其實(shí)我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作事實(shí)上早已經(jīng)開展了，農(nóng)村醫(yī)療救助是從2003年就開始實(shí)施的，到2006年時就已經(jīng)覆蓋了農(nóng)村的所有貧困人口，城市的醫(yī)療救助制度是從2005年開始探索和試點(diǎn)，到了2008年年底也覆蓋了所有城鎮(zhèn)的困難居民。醫(yī)療救助主要是作兩方面的工作：一方面是要幫助城鄉(xiāng)困難人口，當(dāng)然目前最重要的就是城鄉(xiāng)低保對象和農(nóng)村的五保戶，要資助他們參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或者說新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這是要幫助他們的，他們自己掏不出這部分錢，政府要幫助他們參加保險；第二塊內(nèi)容就是參加了基本醫(yī)療保險之后，居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合都有一個起付線和封頂線，并且個人還要承擔(dān)部分費(fèi)用，有些人承擔(dān)不起，那就要通過醫(yī)療救助制度進(jìn)行二次幫扶。

4.2積極完善農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償水平

農(nóng)民個人繳納醫(yī)療保險資金的數(shù)額以多少為宜，主要取決于三個因素：一是年人均醫(yī)藥費(fèi)實(shí)際支出；二是農(nóng)民愿意每年繳納醫(yī)療保險資金的數(shù)額；三是農(nóng)民實(shí)際支付能力和心理承受能力。根據(jù)我國農(nóng)村實(shí)際情況，適當(dāng)扣除集體與政府可能的補(bǔ)助與支持部分，再按照“以收定支、略有節(jié)余”的原則合理地確定醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例，農(nóng)民個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險資金以上年農(nóng)民人均純收入的2%左右為宜。畢節(jié)地區(qū)某鎮(zhèn)農(nóng)民參加農(nóng)村合作醫(yī)療保障費(fèi)用2009年起從10元提高到20元，結(jié)合當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均收入，20元在農(nóng)民可承受范圍之內(nèi)。根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民收入水平的改變還可以及時調(diào)整收費(fèi)數(shù)目。

參考文獻(xiàn):

[1]朱玲.鄉(xiāng)村醫(yī)療保險和醫(yī)療救助[J]. 金融研究，2000年第5期

篇8

[關(guān)鍵詞]和諧社會；農(nóng)民工；農(nóng)民工醫(yī)療保障

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀

全國第五次人口普查表明，2005年全國進(jìn)城務(wù)工和在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)的農(nóng)民工總數(shù)超過2億，其中進(jìn)城務(wù)工人員1.2億左右，并且這一數(shù)字還將遞增。農(nóng)民工廣泛分布在國民經(jīng)濟(jì)各個行業(yè)。據(jù)新華社的一份統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，目前在全國第二產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員中，農(nóng)民工占到了57.6%，其中加工制造業(yè)占68%，建筑業(yè)占80%；在全國第三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員中，農(nóng)民工占到了52%；城市建筑、環(huán)保、家政、餐飲服務(wù)人員90%都是農(nóng)民工。由于文化素質(zhì)較低，農(nóng)民工對高層次就業(yè)崗位的選擇機(jī)會非常小，絕大多數(shù)只能從事那些技術(shù)含量低，臟、重、累、苦、險的工作。不僅勞動強(qiáng)度大，經(jīng)濟(jì)收入低，而且缺乏必要的勞動保護(hù)，生活環(huán)境、飲食條件差，受傷和生病的可能性很大。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計資料顯示，僅2003年上半年全國建筑行業(yè)共發(fā)生安全生產(chǎn)事故586起，受傷害的90%是農(nóng)民工。2004年底在北京農(nóng)民工某聚居地的調(diào)查顯示，500份問卷調(diào)查結(jié)果中，有39.1%的人生過病，有些甚至多次生病，12.9%的農(nóng)民工生病在3次以上；在生過病的農(nóng)民工中，59.3%的人沒有花錢看病，另外40.7%花錢看病的人人均支出是885.46元，而所在單位為其看病的平均支出卻僅有70.15元，不足實(shí)際看病花費(fèi)的l/l2。農(nóng)民工，作為農(nóng)民與工人的結(jié)合體，他們是農(nóng)民，又身處城市，而無法享受新型的農(nóng)村合作醫(yī)療帶來的好處；他們是工人，由于二元戶籍制度的限制，又無法同城鎮(zhèn)職工一樣享受平等的醫(yī)療保障待遇，他們往往被排除在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系之外。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因探究

1.農(nóng)民工醫(yī)療保障制度性缺失和不完善。在傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體制中，我國醫(yī)療保障制度的三大支柱是城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療。其中除公費(fèi)醫(yī)療制度外，勞保醫(yī)療其主要對象是國有企業(yè)職工，部分集體企業(yè)參照執(zhí)行，其經(jīng)費(fèi)來源于企業(yè)按工資總額的一定比例提取，其主體服務(wù)對象仍為廣大城鎮(zhèn)職工，農(nóng)民工難以爭得一席之地。而新型的農(nóng)村合作醫(yī)療，其主體服務(wù)對象為農(nóng)民，采取個人繳納為主，公共財政資助與合作信用保險相結(jié)合的籌資機(jī)制。農(nóng)民工并沒有被包含在這三個支柱的醫(yī)療對象之中，完全處于醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)之外。由于政策及制度設(shè)計的偏失，農(nóng)民工權(quán)益保障問題在很長時間內(nèi)沒有得到充分重視。盡管近年來出臺了一些有關(guān)農(nóng)民工醫(yī)療保障政策，但由于操作性不強(qiáng)，農(nóng)民工看病難、看病貴等情況依然存在。雖然農(nóng)民工是以青壯年勞動者為主的群體，但由于其總體工作環(huán)境較差等原因，生病在所難免。有資料顯示，外來農(nóng)村流動人口對醫(yī)院服務(wù)的利用率大大低于當(dāng)?shù)鼐用瘛?1%的人患病后不采取任何醫(yī)療措施；65%的人患病后靠自我醫(yī)療，因為花費(fèi)較低；24%的人患病后雖去就醫(yī)，但其中48%的人是利用基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或私人診所(多數(shù)是無照經(jīng)營)提供的服務(wù)，只有在疾病嚴(yán)重時，才會去高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；而在應(yīng)該住院治療者中，有30%的人放棄住院，因為支付不起昂貴的住院費(fèi)用。

2.城鄉(xiāng)二元格局對農(nóng)民工醫(yī)療保障的制約。我國目前仍為城鄉(xiāng)二元格局的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，農(nóng)村社會保障制度長期滯后，究其原因，主要是我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的長期存在，在此基礎(chǔ)上也形成了二元社會保障體系。二元戶籍制度的實(shí)行，雖然促進(jìn)和加速了國家工業(yè)化的進(jìn)程，但同時也造成了我國城鄉(xiāng)差距越拉越大。二元戶籍制是城鄉(xiāng)不平等的最大根源，使得農(nóng)民進(jìn)城后仍然無法擺脫“農(nóng)民”的身份。農(nóng)民工已是產(chǎn)業(yè)工人和城鎮(zhèn)人口的重要組成部分，但在城市他們?nèi)蕴幱谂c城鎮(zhèn)戶口的市民身份不同、權(quán)利不等的“二等公民”的地位。二元戶籍制度形成的城鄉(xiāng)分割制度在醫(yī)療方面的體現(xiàn)是：二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了城鄉(xiāng)社會保障的落差。國家通過建立項目齊全、水平比較高且個人不負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用的社會保障制度，使城市職工的低工資得到了適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，城鎮(zhèn)企事業(yè)職工的醫(yī)療問題由國家和企業(yè)共同承擔(dān)，而農(nóng)民工的醫(yī)療保障主要依靠家庭，國家對農(nóng)民的社會保障的承諾卻微乎其微，除少數(shù)農(nóng)民工在特殊情況下能夠得到少量的國家救濟(jì)外，國家在農(nóng)民工的醫(yī)療方面不承擔(dān)任何責(zé)任，這就意味著大多數(shù)農(nóng)民工在醫(yī)療方面得不到國家的任何“照顧”。除民政部門提供的社會救濟(jì)外，農(nóng)村實(shí)際不存在完整的社會保障體系。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計顯示，在2003年，占國家人口70%左右的農(nóng)民的社會保障支出僅占全國社會保障費(fèi)的11%，而占30%左右的城市居民卻占有社會保障費(fèi)89%。城市人口人均享受的社會保障費(fèi)用己是農(nóng)村人均30倍之多。盡管現(xiàn)階段，有一部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)行了新的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但作為農(nóng)民中的一個特殊群體的農(nóng)民工來說，其“看病難，就醫(yī)貴”的問題，并沒有切實(shí)解決。

3.醫(yī)療資源配置不合理對農(nóng)民工醫(yī)療保障建設(shè)的影響。經(jīng)過30年的改革開放，中國農(nóng)村發(fā)生了巨大的變化，經(jīng)濟(jì)有了長足的發(fā)展，然而，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并沒有給農(nóng)民在看病問題上帶來太多的實(shí)惠。我國人口占世界的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫(yī)療資源，其80%都集中在城市。從1998年到2003年農(nóng)民人均收入年均增長2.48%，但醫(yī)療衛(wèi)生支出年均增長11.48%，后者的增長是前者的近5倍。據(jù)有關(guān)媒體報道，至今中國農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因看不起病，在廣東那樣的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也有40.08%的群眾有病未就診，23.35%的群眾應(yīng)住院而不能住院。另外，我國社會保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農(nóng)民的“后顧之憂”。在廣大的農(nóng)村，社會保障體系基本上處于“空白地帶”，“看病難、看病貴”是目前中國農(nóng)村比較普遍的現(xiàn)象。

我國醫(yī)療資源配置極不合理，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)和城市集中了我國大部分衛(wèi)生資源，而城市衛(wèi)生資源又主要集中在少數(shù)大醫(yī)院，也就是說80%左右的衛(wèi)生資源集中在城市，城市中80%的衛(wèi)生資源又集中在大醫(yī)院，而農(nóng)村的合作醫(yī)療開展難度較大，缺醫(yī)少藥問題嚴(yán)重。衛(wèi)生部原部長高強(qiáng)在其報告中曾指出：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療資源配置不合理，與改革開放初期因為醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏而導(dǎo)致的老百姓就醫(yī)困難不同，現(xiàn)在看病不容易更多的是醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡造成的。醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院。不僅讓社區(qū)和農(nóng)村沒有能力承擔(dān)起基本的醫(yī)療功能，而且也讓以“高藥價、高耗材”為特征的過度醫(yī)療消費(fèi)愈演愈烈。老百姓得了病在當(dāng)?shù)氐貌坏接行е委熁蛘卟幌嘈女?dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)，只奔大城市大醫(yī)院，從而讓這些醫(yī)院陷入門診的海洋中。世界衛(wèi)生組織2000年的報告顯示，中國衛(wèi)生系統(tǒng)的績效被列為全球191個國家的第144位，衛(wèi)生籌資的公平性被列為全球倒數(shù)第4位。

三、創(chuàng)新農(nóng)民工醫(yī)療保障機(jī)制的思考與對策建議

未來15年我國將進(jìn)入城鎮(zhèn)化快速發(fā)展時期，城鎮(zhèn)人口年均增長1個百分點(diǎn)，約合1300-1500萬人，需要大量吸收農(nóng)村轉(zhuǎn)移人口，而農(nóng)民工是最有可能成為城鎮(zhèn)人口的潛在人群。如果農(nóng)民工長期游離于社會保障體系之外，根本不可能在城鎮(zhèn)穩(wěn)定下來，勢必影響城鎮(zhèn)化進(jìn)程及其質(zhì)量，不利于農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移和促進(jìn)“三農(nóng)”問題的解決.

1.農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的選擇。目前實(shí)行的城鄉(xiāng)分割的二元結(jié)構(gòu)是一種變相的社會身份等級制，在這種結(jié)構(gòu)框架中，農(nóng)民工的權(quán)益被排除在社會權(quán)益保障的范圍之外。農(nóng)民工權(quán)益問題同時也是一個基本人權(quán)問題，是恢復(fù)農(nóng)民的“國民待遇”問題，是承認(rèn)和擴(kuò)大公民權(quán)利問題，是一視同仁地保障城鄉(xiāng)勞動者合法權(quán)益的問題。當(dāng)前最重要的是打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，使農(nóng)民工真正享有憲法所賦予的平等權(quán)。

農(nóng)民工社會保障制度的選擇既要適應(yīng)農(nóng)民工的特點(diǎn)和需求，保證其社會保障權(quán)益不受侵害，又要便于同改革后的城鎮(zhèn)社保相銜接。體現(xiàn)這些要求的一個關(guān)鍵，是為農(nóng)民工醫(yī)療保險專門建立過渡性的個人賬戶制度。其優(yōu)勢是繳費(fèi)有選擇的彈性，便于農(nóng)民工低費(fèi)率進(jìn)入，易為用人單位接受；賬戶權(quán)益可累積計算；增強(qiáng)待遇的可攜帶性，適應(yīng)農(nóng)民工頻繁流動需要不斷轉(zhuǎn)移和接續(xù)社會保險關(guān)系的情況，保證其社會保障權(quán)益不受侵害；便于通過個人賬戶折算，與城鄉(xiāng)社會保障制度有效對接。

2.發(fā)揮政府的作用是完善農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的重要前提。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，政府的職能主要是向公民提供公共產(chǎn)品，公共物品是指具有非排他性、非競爭性的產(chǎn)品，這就決定了公共物品由政府提供的必要性。農(nóng)民工醫(yī)療保障制度屬社會保障制度范疇，具有非競爭性和非排他性，是一種典型的公共產(chǎn)品，是以確保廣大農(nóng)民的基本生活條件為目標(biāo)和宗旨的，這一性質(zhì)決定了農(nóng)村社會保障職責(zé)的主角是政府，理應(yīng)由政府來提供?？v觀世界各國的社會保障，從其誕生之日起，都是由政府組織實(shí)施的，是一種政府行為。社會保障制度是社會財富和資源的再分配，在構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的過程中，國家承擔(dān)著不可推卸的職責(zé)，政府有義務(wù)根據(jù)國家財力和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來推進(jìn)農(nóng)村社會保障建設(shè)，通過一系列的制度創(chuàng)新來構(gòu)建并逐步完善農(nóng)村社會保障制度，并以之替代土地保障制度，促進(jìn)城鎮(zhèn)化和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化進(jìn)程。

農(nóng)民工在農(nóng)村都有承包地，有基本的生活資料。但土地屬于國有，農(nóng)民工只對其所承包的土地享有經(jīng)營權(quán)，對土地進(jìn)行承包權(quán)的轉(zhuǎn)讓則缺乏相應(yīng)的政策依據(jù)，因而對土地承包權(quán)的轉(zhuǎn)讓自由度很小。當(dāng)他們離開自己的家鄉(xiāng)進(jìn)城務(wù)工時，就無法通過轉(zhuǎn)讓承包地來獲取基本生活保障，一旦得病更無力承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用。要解決這方面的問題，政府的責(zé)任重大：一方面，政府承擔(dān)著推進(jìn)城市戶籍制度改革的任務(wù)。各級政府應(yīng)積極推進(jìn)城市化進(jìn)程，繼續(xù)深化戶籍制度改革，進(jìn)一步降低農(nóng)民工成為城市居民的門檻。另一方面，政府必須加快進(jìn)行農(nóng)村承包土地經(jīng)營制度改革，及早出臺一些土地流轉(zhuǎn)政策。如：農(nóng)民工如何將承包土地交給國家以取得一筆土地經(jīng)營轉(zhuǎn)讓金，然后存入個人醫(yī)療和其他社會保障的相關(guān)賬戶，作為基本醫(yī)療保險金，也就是學(xué)術(shù)界和政府正在研究的“土地?fù)Q保障”機(jī)制。同時，政府要協(xié)調(diào)處理好各方面的利益關(guān)系，切實(shí)保障農(nóng)民工的權(quán)益。

3.創(chuàng)新和完善農(nóng)民工醫(yī)療保障機(jī)制。農(nóng)民工這一群體所從事的工作一般是工業(yè)、建筑業(yè)、餐飲業(yè)和服務(wù)業(yè)，工作的特點(diǎn)是工作量大、工作強(qiáng)度高、環(huán)境艱苦，有許多工作甚至存在著安全隱患問題。由于他們的流動性大，工作更換頻繁及缺乏培訓(xùn)，加上多數(shù)休息時間不足，導(dǎo)致事故發(fā)生概率進(jìn)一步增高。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，2004年共有10.8萬農(nóng)民工因生產(chǎn)意外致死，死亡率0.08%、傷殘率高達(dá)0.5%，他們面臨著嚴(yán)峻的工傷、醫(yī)療、養(yǎng)老等問題。因此，首先為農(nóng)民工建立工傷保險制度，應(yīng)當(dāng)作為最基本的社會保障項目優(yōu)先加以建立。該保障項目對農(nóng)民工是一種職業(yè)風(fēng)險的分散機(jī)制，對用人單位則是符合國際慣例和建立在《勞動法》基礎(chǔ)上的工傷賠償機(jī)制。探索對農(nóng)民工的綜合社保制度，上海市2002年開始實(shí)行農(nóng)民工綜合保險制度，包括老年補(bǔ)貼、工傷(或者意外傷害)和住院醫(yī)療三項保險待遇。綜合保險費(fèi)率為12.5%(其中7%為養(yǎng)老補(bǔ)貼)，由單位繳費(fèi)；費(fèi)基為上年度該市職工月平均工資的60%。到2005年6月，有180萬農(nóng)民工入保，占農(nóng)民工總數(shù)的近50%。由勞動保障部門管理，商業(yè)保險公司運(yùn)作。這種辦法簡單易行，本人不需繳費(fèi)，易為農(nóng)民工接受，較好地解決了農(nóng)民工面臨的工傷和大病醫(yī)療風(fēng)險防范的問題，具有一定的參考意義。

近期，中國人壽保險股份有限公司借鑒“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系”的運(yùn)作方式，提出通過建立“農(nóng)村意外保障體系”來解決農(nóng)民普遍擔(dān)憂的意外事故風(fēng)險。政府可以借鑒在“新農(nóng)合”試點(diǎn)和推廣過程中建立積累的客戶和運(yùn)營經(jīng)驗，利用其強(qiáng)大的公眾影響力、宣傳渠道和相應(yīng)的基層組織積極推廣和普及“農(nóng)村意外保障體系”。保險企業(yè)則負(fù)責(zé)包括銷售、核保、理賠等一系列具體的運(yùn)營服務(wù)。在推廣“農(nóng)村意外保障體系”的過程中采取這種“由政府負(fù)責(zé)主導(dǎo)、保險行業(yè)具體實(shí)施”的方式，有利于實(shí)現(xiàn)運(yùn)作的專業(yè)性和有效性，緩解政府的救助壓力，釋放社會保障資源，消除社會發(fā)展的不和諧因素，從而進(jìn)一步增強(qiáng)社會穩(wěn)定性，為持續(xù)穩(wěn)定和諧發(fā)展提供保證。

4.推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的法律制度建設(shè)。社會保障制度是一項復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)制度，要使農(nóng)村社會保障工作走上規(guī)范化的軌道并發(fā)揮積極作用，就必須保證其規(guī)范性和相對穩(wěn)定性。而制度的權(quán)威性、嚴(yán)肅性和強(qiáng)制性都需要法律來維護(hù)。立法是制度生死攸關(guān)的保障，實(shí)現(xiàn)社保的法制化，是國外社會資金管理的成功經(jīng)驗，也是市場經(jīng)濟(jì)的客觀要求。社會保障是關(guān)系國計民生和由計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)過渡的重要事業(yè)，依靠行政部門的規(guī)定、辦法很難維持其強(qiáng)制性和社會認(rèn)同感，必須正式立法，以體現(xiàn)社會保障的法律規(guī)定性。時至今日，我國還沒有一部系統(tǒng)完整的社會保障法規(guī)，農(nóng)村社會保障一直依靠各級政府的政策、文件進(jìn)行引導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)農(nóng)民在自愿基礎(chǔ)上參加的原則。因為政策不具備法律效力，很容易受到國家政治、經(jīng)濟(jì)等變化的影響，使農(nóng)村社會保障工作無法可依、無章可循，存在很大的風(fēng)險和不穩(wěn)定性。

因此，加強(qiáng)農(nóng)村社會保障的立法，是建立農(nóng)村社會保障制度一個重大舉措。國家應(yīng)盡快制定《農(nóng)村社會保障法》，將關(guān)系到國家穩(wěn)定和億萬農(nóng)民切身利益的農(nóng)村社會保障中的有關(guān)各方承擔(dān)的責(zé)任以法的形式明確下來。通過立法對農(nóng)村社會保障制度的作用、管理體制以及各種保障形式的保障范圍和保障方式做出明確的規(guī)定，將農(nóng)村社會保障的運(yùn)行納入法制化、制度化軌道，使農(nóng)村社會保障制度的運(yùn)行有法可依，有章可循。

我國現(xiàn)在仍是一個農(nóng)業(yè)大國，在工業(yè)化的歷史進(jìn)程中，改變農(nóng)民工的生存現(xiàn)狀，切實(shí)保障農(nóng)民工的合法權(quán)益，逐步建立農(nóng)村社會保障制度，按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的要求，逐步加大公共財政對農(nóng)村社會保障制度建設(shè)的投入，是貫徹落實(shí)“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀的內(nèi)在要求，也是社會主義現(xiàn)代化建設(shè)持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)之一，更是構(gòu)建社會主義和諧社會的必要保證。將農(nóng)民工納入社會保障體系，使之享有和城市職工平等的受保障的權(quán)利，這是消除社會保障體系上的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)特征、完善社會保障制度建設(shè)的一大跨越，是中國社會文明進(jìn)程的一大跨越，這一步跨越，托起了農(nóng)民工的夢想，也托起了國家的希望。這不僅因為我們是農(nóng)民人口占絕大多數(shù)的國度，農(nóng)民問題仍是中國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展最根本的問題，而且農(nóng)民工是城鄉(xiāng)聯(lián)系的橋梁，也是解決農(nóng)民、農(nóng)村問題的關(guān)鍵點(diǎn)。這一跨越在縮小城鄉(xiāng)差別的同時，充分體現(xiàn)了社會公正和公平，它有助于社會建立起城鄉(xiāng)均衡發(fā)展的理念，樹立起公共資源共享的平等價值觀，而這深層觀念上的革新，將是經(jīng)濟(jì)社會不斷發(fā)展的強(qiáng)大動力。

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篇9

[關(guān)鍵詞]制度　經(jīng)濟(jì)　醫(yī)療保障

我國的醫(yī)療制度改革走的是一條不平凡的道路，在醫(yī)療保障體系建設(shè)中面臨著眾多問題，這些都迫切需要切實(shí)可行的改革措施與配套政策。以醫(yī)療保障在內(nèi)的現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)生活中，交易費(fèi)用不可能為零，制度形式與資源配置效率是直接對應(yīng)的，因而運(yùn)用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)來探索我國醫(yī)療保障制度的完善具有極其重要的意義。

一、我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程

醫(yī)療保障與人們?nèi)粘Ｉ畹年P(guān)系最為密切，對提高人們生活質(zhì)量的意義也最為明顯。我國的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了由計劃經(jīng)濟(jì)體制到市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的制度變遷。在計劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國醫(yī)療體系處于城鄉(xiāng)分割、三元并立、封閉運(yùn)行的狀態(tài)。在城市建立以企業(yè)為單位的勞保醫(yī)療和以機(jī)關(guān)事業(yè)單位為主體的公費(fèi)醫(yī)療制度，在農(nóng)村建立以社隊為本位的合作醫(yī)療制度，各自封閉運(yùn)行。隨著改革開放的推進(jìn)，傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制賴以生存的制度基礎(chǔ)發(fā)生了變化，支撐計劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)被瓦解。不論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，不管是農(nóng)民還是市民，他們在不同經(jīng)濟(jì)成分中的經(jīng)濟(jì)地位發(fā)生了深刻變化。以農(nóng)村為主要內(nèi)容的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革逐漸弱化了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)，使原來農(nóng)村中的社會保障制度名存實(shí)亡，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的瓦解，使農(nóng)民飽受了“看病難、看病貴”的困擾；城市中以效率優(yōu)先的市場改革目標(biāo)也因改革措施的不配套，使我國政府提供社會福利的能力大大削弱，醫(yī)療保健矛盾突出，衛(wèi)生資源配置錯位。因下崗、失業(yè)而享受低保的無業(yè)人員的收入與快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用形成了巨大的反差。盡管制度變遷存在著嚴(yán)重的路徑依賴效應(yīng)，但也并不意味著人們在路徑選擇中就無所作為。為了避免居民的醫(yī)療保障權(quán)益日益受到損害，政府頒布了各項醫(yī)療保障的改革政策，重新探索新的醫(yī)療保障制度，形成了目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，即以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等為補(bǔ)充的新型醫(yī)療保障制度。制度的動態(tài)演進(jìn)必須具有“適應(yīng)性效率”的制度特征，由舊三元到新三元的制度安排是國家為適應(yīng)改革開放的發(fā)展，為人民不斷探索新的、合理化的醫(yī)療保障制度。

二、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中存在的問題

1、道德風(fēng)險和“搭便車”現(xiàn)象

道德風(fēng)險是指從事經(jīng)濟(jì)活動的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時做出不利于他人的行動?？扑怪赋?，當(dāng)代制度經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)該從人的實(shí)際出發(fā)來研究人，對人的行為的假定要更接近現(xiàn)實(shí)。自亞當(dāng)斯密以來，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們就把人類行為界定為追求財富最大化，即人們通常所說的經(jīng)濟(jì)人。因而道德風(fēng)險并不是一個人是性本善還是性本惡的問題，而是根源于市場經(jīng)濟(jì)與經(jīng)濟(jì)人本身。其產(chǎn)生的根本原因在于個人追求收益最大化與制度約束軟化的矛盾。在醫(yī)療保險中，道德風(fēng)險的存在意味著同一種疾病的治療有不同的成本。由于信息的不對稱，醫(yī)患雙方都可以搭上第三方支付機(jī)構(gòu)的“便車”，醫(yī)生可以在藥品和檢查器械上為患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)以增加醫(yī)院的收入，公費(fèi)醫(yī)療的患者也可能因獲取低于市場價格的醫(yī)療服務(wù)而存在過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向。本文認(rèn)為，“搭便車”現(xiàn)象也是道德風(fēng)險的一種表現(xiàn)，它是指某些人或某些團(tuán)體在不付出任何代價(成本)的情況下從別人或社會獲得好處(收益)的行為。產(chǎn)權(quán)界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便車”產(chǎn)生的根源。每+經(jīng)濟(jì)人都愿意強(qiáng)調(diào)公用成分，為私人消費(fèi)追求公家的補(bǔ)貼。在醫(yī)療保險中，采用第三方支付機(jī)構(gòu)這種制度被醫(yī)患雙方認(rèn)為是公共品，制度的采用是可以“搭便車”的。而在經(jīng)濟(jì)活動中的人并不是完美無缺的，一般來說，人都希望以最低的成本(或代價)獲得最大的收益。若能搭上便車，那么成本就最低，但這種成本的降低是建立在別人成本提高的基礎(chǔ)之上的，因此，醫(yī)患雙方“搭便車”的現(xiàn)象越普遍，醫(yī)療保險資金的負(fù)擔(dān)就越重，那么整個制度運(yùn)行的效率就越低。

2、市民醫(yī)療費(fèi)用自擔(dān)依然沉重

近年來，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，這可能是由社會、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步等多種因素導(dǎo)致的，但歸根結(jié)底，醫(yī)療保險制度的不完善、對醫(yī)學(xué)新發(fā)展、新技術(shù)的濫用、缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制約和調(diào)控的機(jī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有形成競爭機(jī)制等制度性缺陷才是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的最主要原因。在基本醫(yī)療保險實(shí)施過程中，制度性缺陷加重了個人的負(fù)擔(dān)。為了防止患者過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向，在進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革時，制度設(shè)計者設(shè)置了起付線、共付比例和封頂線等制約患者道德風(fēng)險的措施，但這一措施控制過嚴(yán)，削弱了醫(yī)療保險中風(fēng)險分擔(dān)這一基本功能，提高了個人對醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險承擔(dān)的比例。另外，制度設(shè)計者試圖以個人醫(yī)療賬戶來進(jìn)一步強(qiáng)化個人的風(fēng)險意識和責(zé)任。事實(shí)上，個人賬戶無法起到遏制受保障者謹(jǐn)慎消費(fèi)的作用，并且由于目前的個人醫(yī)療賬戶資金額有限，也無法發(fā)揮當(dāng)初設(shè)想的充當(dāng)老年醫(yī)療基金儲蓄的功能，因此，即使是參加醫(yī)療保險的市民，由于保障程度低，其分擔(dān)的費(fèi)用也不少，而那些沒有參保的市民就不得不自己承擔(dān)所有的更高的醫(yī)療費(fèi)用。在追究我國醫(yī)藥費(fèi)用居高不下的原因中筆者發(fā)現(xiàn)，藥價虛高、市場失靈以及醫(yī)藥消費(fèi)所具有的被動性、盲目性和制度安排性是我國現(xiàn)行醫(yī)藥供應(yīng)鏈上出現(xiàn)的問題，而現(xiàn)行的醫(yī)藥體制和醫(yī)藥市場中，國有資本比重偏高、缺乏利益共享機(jī)制、政府干預(yù)過多等是其問題形成的主要原因。在政府實(shí)行第三方支付機(jī)構(gòu)的同時，由于信息的不完全性和不對稱性，經(jīng)濟(jì)人會有機(jī)會主義的傾向，他們?yōu)橹\取更大利益，在追求自身利益的過程中隨機(jī)應(yīng)變，采用微妙的手段濫施醫(yī)療服務(wù)以獲取醫(yī)保補(bǔ)貼。

3、不公平與不合理性降低了效率

國家在推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險之后繼而推出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。然而醫(yī)療保險正處于轉(zhuǎn)型期間，改革任務(wù)尚未完成，各種醫(yī)療保險覆蓋范圍仍存在“死角”。一方面部分市民繼續(xù)搭著公費(fèi)醫(yī)療的“便車”，另一方面低覆蓋率使不少市民仍被排斥在制度之外，這些都導(dǎo)致社會成員在醫(yī)療保障享受上的不公平。另外，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險把自由職業(yè)、靈活就業(yè)人員等都納入到這一體系中，但實(shí)際上他們所需上繳的醫(yī)療保險費(fèi)用并不低。一方面，這些居民的收入大多十分有限并具有極其不穩(wěn)定性，另一方面，沒有單位或者單位沒有能力為他們繳納社會保險費(fèi)。因此，為了老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，他們就只能自己繳納養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險費(fèi)，所繳的費(fèi)用只能是國家和個人的兩方負(fù)擔(dān)。這

樣的分擔(dān)方式導(dǎo)致收入較少的靈活就業(yè)和自由職業(yè)者繳納的費(fèi)用相對多，而收入較多的企業(yè)職工繳納的費(fèi)用卻相對少，這也是現(xiàn)行制度的不公平表現(xiàn)。這種不公平帶來的較高繳費(fèi)金額，使許多沒有交費(fèi)能力的身體健康的年輕人在自愿參保的情況下會選擇不參保。因此，在缺乏對貧困群體參保資助的前提下，自愿參保必然會遭到經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，客觀上形成對能夠參保的富裕群體的逆向財政補(bǔ)貼，而具有逆向轉(zhuǎn)移支付的作用。另外，大病保障醫(yī)療政策中的“保大”不“保小”也是青年人無法獲得實(shí)際收益而選擇不參保的原因，而只“保大”將直接威脅到醫(yī)療保障制度自身的財務(wù)穩(wěn)定性與可持續(xù)性，最終加重醫(yī)療保障體系的治療負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療保險制度難以得到有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、完善我國醫(yī)療保障制度的措施

我國醫(yī)療保險制度中存在的問題是多方面的，只有妥善解決好這些問題，才能使醫(yī)保制度沿著解除人民疾病后顧之憂、保障人民健康的方向發(fā)展。

1、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，向更多受雇勞動者擴(kuò)展

徹底取消機(jī)關(guān)、事業(yè)單位遺留的公費(fèi)醫(yī)療計劃，把符合條件的中小企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)村雇傭勞動者納入覆蓋范圍，以此來促進(jìn)統(tǒng)籌發(fā)展和城鄉(xiāng)融合。

2、提高保障程度和制度的強(qiáng)制性

政府提供較貧困居民和中小型企業(yè)的參保補(bǔ)貼，并提供門診和住院兩方面保險，加大醫(yī)療救助力度以提供最后的保障防線。同時，提高個人繳費(fèi)水平以增加基金籌集總量。

3、積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)之間的競爭機(jī)制

國家應(yīng)放棄為了保護(hù)公立醫(yī)院壟斷地位而在市場準(zhǔn)入方面對私人醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行不合理的限制，鼓勵私立醫(yī)院和個體診所的發(fā)展；同時也加強(qiáng)醫(yī)藥供應(yīng)鏈的競爭能力，整改其因制度缺陷造成的內(nèi)部混亂和低效率，不斷提高藥品質(zhì)量、降低藥品價格。

4、在制度結(jié)構(gòu)上，從現(xiàn)行“三元制”過渡到“二元制”最后到“一元制”

在盡快實(shí)現(xiàn)多元醫(yī)療保障制度覆蓋全民的基礎(chǔ)上，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度并軌，并在條件成熟后，與職工醫(yī)療保險并軌，形成統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險。

四、結(jié)語

正如科斯在《企業(yè)的性質(zhì)》中指出的，市場的運(yùn)行是有成本的，通過形成一個組織，就能節(jié)約某些市場的運(yùn)行成本。

+好的制度能將稀缺性的資源達(dá)到最優(yōu)配置，提高市場的運(yùn)行效率，制度減少著協(xié)調(diào)人類活動的成本，不論從國家還是從個人的角度來看，我國醫(yī)療保險制度的收益都大于成本，這項制度產(chǎn)生和推廣的原因也在于此。同時，我國的改革任務(wù)尚未完成，制度仍需要進(jìn)一步深化，醫(yī)療保障體系的改革對經(jīng)濟(jì)行為影響的有關(guān)分析也應(yīng)該居于經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心地位。制度作為一個重要變量能夠改變?nèi)藗優(yōu)槠淦盟冻龅拇鷥r，新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家揭示了人類行為與制度的內(nèi)在聯(lián)系。我國醫(yī)療保障體系尚不完善應(yīng)歸因于制度的不完善，其根源在于人類的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一種有限的稀缺性資源。因此，應(yīng)加強(qiáng)教育力度，不斷發(fā)展科學(xué)文化水平，提升人類智慧，才能完善醫(yī)療制度，達(dá)到“帕累托最佳境界”。

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篇10

一、引 言

自從2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）在對191個國家醫(yī)療保障制度的排名中，將中國醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性排在倒數(shù)第4位之后，[1]中國城鄉(xiāng)健康公平問題就日益為世人所關(guān)注。

公平是一個內(nèi)涵豐富并難以準(zhǔn)確界定的概念。WHO認(rèn)為，衛(wèi)生健康領(lǐng)域中的公平意味著生存機(jī)會的分配應(yīng)該以需要為導(dǎo)向，而不是取決于社會特權(quán)或收入差異；應(yīng)該是共享社會進(jìn)步的成果，而不是分?jǐn)偛豢杀苊獾牟恍液徒】禉?quán)利的損失。具體而言，衛(wèi)生健康公平涉及四個方面：一是健康公平,可以理解為一種結(jié)果公平，即公平最終應(yīng)表現(xiàn)為人群健康狀況的基本相似。二是衛(wèi)生服務(wù)可及性公平，即保障所有人都能夠得到最基本的醫(yī)療服務(wù)。三是實(shí)際服務(wù)利用公平，即公平表現(xiàn)為具有相同醫(yī)療服務(wù)需求的人可以得到相同的醫(yī)療服務(wù)。四是籌資公平，指按照支付能力的大小支付醫(yī)療費(fèi)用。[2][3]簡言之，健康公平的衡量可以主要從衛(wèi)生服務(wù)的提供、籌資和人群健康三個方面進(jìn)行?？葱l(wèi)生服務(wù)是否遵循按需分配的原則進(jìn)行了配置，衛(wèi)生費(fèi)用是否根據(jù)支付能力的大小進(jìn)行相應(yīng)支付，最重要的是，人群健康水平是否基本相同，差距是否在合理的范圍內(nèi)。

對健康公平性的研究和探討是衛(wèi)生和醫(yī)療保障理論界研究的熱點(diǎn)之一。國際上，一些研究已經(jīng)擺脫純粹理論分析的局限，利用基尼系數(shù)、集中系數(shù)、Atkinson指標(biāo)等不平等度量指標(biāo)對一些國家健康公平性狀況進(jìn)行了實(shí)證分析（Grand,1987;Wagstaff,1992);[4](182-191)[5](389-411)2000年，世界衛(wèi)生組織提出了健康籌資分布公平性指標(biāo)FFC（Fairness of Financial Contribution），并以此指標(biāo)為基礎(chǔ)對世界191個國家健康籌資分布公平性進(jìn)行了排序。國內(nèi)學(xué)者也對健康公平性問題進(jìn)行了若干研究（劉遠(yuǎn)立，[6]1998；閆菊娥等，1998；歐序生，2001；胡琳琳等，2003；梁鴻等，2003；李斌，2004）。不過，相關(guān)研究一般以理論分析居多，實(shí)證分析尤其是運(yùn)用不平等度量指標(biāo)進(jìn)行的實(shí)證分析較少（張鷺鷺等，2000；吳成丕，2003），對健康公平的三個方面進(jìn)行全面分析的更少。本文采用歷史的、比較的分析方法，運(yùn)用基尼系數(shù)、洛倫茨曲線等分析工具，分別從籌資公平、服務(wù)提供公平和健康公平三個方面對我國城鄉(xiāng)居民健康公平問題進(jìn)行了定性與定量分析。

二、籌資公平：城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度公平性

醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式主要有稅收籌資、社會保險、商業(yè)保險和個人自費(fèi)等4種。這4種籌資方式的公平性與他們的再分配程度呈正向關(guān)系。稅收再分配性最強(qiáng)，社會保險方式次之，商業(yè)保險再分配程度更低。不過，這3種形式都具有一定的風(fēng)險分擔(dān)功能，因而是相對公平的籌資方式。而自費(fèi)方式完全沒有再分配，財產(chǎn)和收入的不平等必然轉(zhuǎn)化為健康的不平等，因而是最不公平的。4種籌資方式對應(yīng)著醫(yī)療保障制度的不同形式：普遍保障、社會保險、商業(yè)保險和自我保障。因此，醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性可以用一國醫(yī)療保障制度總體的公平性來衡量。

1980年代以后，改革開放政策的推行使城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出不同的特征，醫(yī)療保障方面的城鄉(xiāng)二元性特征也日益凸顯。在城鎮(zhèn)，公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度對于非公有制企業(yè)職工的排斥，以及1998年建立的基本醫(yī)療保險制度對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、城鎮(zhèn)個體戶和自由職業(yè)者以及職工家屬等人員的排斥使城鎮(zhèn)健康籌資公平性比以前降低，僅剩60%左右的城鎮(zhèn)人口享有國家和社會提供的醫(yī)療保障。而農(nóng)村健康籌資公平性更是一瀉千里。1985年全國實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由1970年代的90%猛降到了5%。[7]即使是1990年代后政府重建合作醫(yī)療的1997年，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為9.6%。而農(nóng)民中自費(fèi)醫(yī)療的比例接近90%。因此，中國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資總體的公平性也就可想而知了。

筆者對這一不公平狀況做了進(jìn)一步的量化分析。分析指標(biāo)選用了洛倫茨曲線（Lorenz Curve）和基尼系數(shù)(Gini coefficient)。這兩個指標(biāo)最初用于反映社會收入分配不平等程度，后來也被廣泛運(yùn)用于對健康不公平的衡量。其基本原理是將收入按不同人群分為若干等級，橫軸表示每一等級的人口數(shù)占總?cè)丝诘睦塾嫲俜直龋v軸表示與人口對應(yīng)的每一等級健康資源占健康資源總量的累計百分比（如圖一、圖二和圖三）。連接各點(diǎn)得到洛倫茨曲線?；嵯禂?shù)等于洛倫茨曲線與對角線圍成的面積/對角線下直角三角形的面積?；嵯禂?shù)取值范圍在0到1之間，0代表完全公平，1代表完全不公平?；嵯禂?shù)有多種計算方法，本文采用三角形面積法。設(shè)洛倫茨曲線與線下直角三角形兩邊圍成的面積為S，則：

Xi和Yi分別是各類人口累計的百分比和相對應(yīng)的健康資源累計的百分比,其中X0=0,Y0=0

X和Y分別是各類人口累計的百分比和相對應(yīng)的健康資源累計的百分比,其中X=0,Y=0

本文分析數(shù)據(jù)來源于1993、 1998和2003年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果報告。調(diào)查表明，中國有公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、半勞保醫(yī)療、統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)療保險、合作醫(yī)療等多種形式的醫(yī)療保障制度，有的類似于稅收籌資方式，如公費(fèi)醫(yī)療，有的則是社會保險籌資方式，如醫(yī)療保險、合作醫(yī)療等。原則上，本文以總?cè)丝谥邢碛懈鞣N醫(yī)療保障的人數(shù)比例之和為基礎(chǔ)計算基尼系數(shù)，將城鄉(xiāng)分為七大類地區(qū)進(jìn)行討論（如表1）。根據(jù)計算結(jié)果繪制的洛倫茨曲線如圖1、圖2和圖3。

據(jù)此計算的1993、1998和2003年城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資的基尼系數(shù)分別為0.518596、0.523624和0.313357。1998年基尼系數(shù)大于1993年基尼系數(shù)，二者都大于2003年基尼系數(shù)。聯(lián)合國有關(guān)組織規(guī)定：基尼系數(shù)在0.3－0.4表示收入差距在可接受范圍內(nèi)；0.4－0.5表示收入差距較大。將1993與1998年基尼系數(shù)與這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量可得出結(jié)論，20世紀(jì)末中國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資已經(jīng)淪落到了很不公平的地步，且1990年代這一趨勢在繼續(xù)！不過，將1998年基尼系數(shù)與2003年基尼系數(shù)相比較則可以發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度公平性有很大改善。這主要?dú)w功于2003年開始的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，使得原來保障覆蓋面最低的第四類地區(qū)農(nóng)民享有合作醫(yī)療的比例從1998年的1.83%增長到了2003年的24.3%。

不同階段城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資公平性與政府的職能缺位不無關(guān)系。計劃經(jīng)濟(jì)時期，政府與公有經(jīng)濟(jì)組織對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度進(jìn)行的資助，使得大部分人口都能夠享受醫(yī)療保險；政府部門辦醫(yī)院的政策保證了城鄉(xiāng)人口都能夠享受到價格低廉的醫(yī)療服務(wù)。由此保證了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資較好的公平性。而1980年代以后，政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度被局限在城鎮(zhèn)內(nèi)部狹小的范圍內(nèi)，農(nóng)村合作醫(yī)療則失去了政府的大力扶持，處于被放任自流的狀態(tài)。由此導(dǎo)致全國，尤其農(nóng)村自費(fèi)醫(yī)療群體大大增加。同時，政府放開了醫(yī)藥市場，虛高的醫(yī)藥費(fèi)用限制了低收入人群對醫(yī)療服務(wù)的可得性。結(jié)果，城鄉(xiāng)收入分配的巨大差異不可避免地導(dǎo)致了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資的不公平。由此可見，1980年代以后政府實(shí)施的城鄉(xiāng)有別的醫(yī)療保障發(fā)展策略，政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域干預(yù)的不到位使城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資與社會結(jié)構(gòu)一樣呈現(xiàn)二元性特征，總體上很不公平。不過，這一結(jié)果與社會結(jié)構(gòu)的二元性并無必然聯(lián)系。2003年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果表明，在二元社會背景下，對于農(nóng)村地區(qū)尤其是貧困落后的農(nóng)村地區(qū)實(shí)施醫(yī)療保障制度能夠有效改善我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障不公平現(xiàn)狀。

三、供給公平：城鄉(xiāng)二元衛(wèi)生服務(wù)體系公平性

改革開放后，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)供給呈現(xiàn)出明顯的二元性特征。例如，1985年以后，在全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位總量增加的條件下，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)不升反降，結(jié)果在1980年代后期城鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)超過了農(nóng)村。城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員的發(fā)展也顯示了這一趨勢。城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)更詳細(xì)地反映了這一不公平狀況。根據(jù)1998年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料，筆者對調(diào)查地區(qū)病床、衛(wèi)生技術(shù)人員、衛(wèi)師、衛(wèi)士等衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)進(jìn)行了計算（如表2）。結(jié)果表明，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)在0.3―0.5之間。這表明城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置處于不公平狀態(tài)，尤其是高級技術(shù)人員衛(wèi)師的分配，已經(jīng)非常不公平。相應(yīng)的洛倫茨曲線如圖4，圖5和圖6。

不同時期城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)供給公平性與政府在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域職能定位的偏差不無關(guān)系。無論是經(jīng)濟(jì)學(xué)基本理論還是世界各國的實(shí)踐都已經(jīng)證明，醫(yī)療領(lǐng)域存在嚴(yán)重的市場失靈，會導(dǎo)致社會醫(yī)療支出的浪費(fèi)與醫(yī)療資源配置的貧富不均?？陀^上要求實(shí)行政府干預(yù)，彌補(bǔ)市場失靈導(dǎo)致的效率與公平缺失。可是，1980年代以后，政府放棄了以往堅持的衛(wèi)生領(lǐng)域政府干預(yù)為主和衛(wèi)生工作的重點(diǎn)在農(nóng)村的經(jīng)驗，不但沒有強(qiáng)化對衛(wèi)生領(lǐng)域的干預(yù)與公共投入力度，反而將經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域改革的經(jīng)驗簡單復(fù)制到衛(wèi)生領(lǐng)域，把衛(wèi)生資源的配置交給了原本就失靈的市場?！柏斦謾?quán)”制改革將衛(wèi)生系統(tǒng)的資金和管理權(quán)限劃歸地方政府。以GDP為中心的政績觀與基層財政的緊張等原因?qū)е氯珖秶鷥?nèi)政府衛(wèi)生投入普遍不足，農(nóng)村衛(wèi)生投入更是嚴(yán)重不足。統(tǒng)計表明，1980年，政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的1/3，到1990年降為1/4。擁有全國60%人口的農(nóng)村，僅僅享有國家衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)投入的1/3。在1990年代得到改善的基礎(chǔ)上，2000年城鎮(zhèn)與農(nóng)村人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的比例仍然達(dá)到了3.62。③政府投入的不足導(dǎo)致衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收不抵支，運(yùn)營困難。在地方財政卸包袱的沖動下，國企改革的經(jīng)驗被復(fù)制到衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)改一步步走向市場化。此舉更加速了城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)供給不公的進(jìn)程。城市醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院由于設(shè)備和人力優(yōu)勢，加上市民較高的醫(yī)療消費(fèi)水平，很容易在競爭中占據(jù)優(yōu)勢地位，形成收入增加――設(shè)備改善――收入增加的良性循環(huán)；而農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由于設(shè)備和技術(shù)劣勢，加上農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)水平的低下，很容易陷入病源流失――收入減少――設(shè)備落后――病源流失的惡性循環(huán)。

四、結(jié) 論

計劃經(jīng)濟(jì)時期，雖然整個社會結(jié)構(gòu)二元性特征明顯，但城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)籌資與衛(wèi)生服務(wù)供給公平性都很好。公平的改善還促進(jìn)了效率的提高，極大地改善了人民的健康狀況。1980年代以后，社會結(jié)構(gòu)依然呈現(xiàn)二元特征，而城鄉(xiāng)健康不公平問題凸顯。1993與1998年城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資的基尼系數(shù)分別達(dá)到了0.518596和0.523624。這表明20世紀(jì)末我國醫(yī)療保障制度已經(jīng)到了非常不公平的地步。1998年城鄉(xiāng)病床、全體衛(wèi)技人員、衛(wèi)師、衛(wèi)士配置的基尼系數(shù)分別為0.352977、0.376322、0.456496、0.315034。表明城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置同樣存在較大的不公平?；I資和供給的不公平不可避免地體現(xiàn)在了城鄉(xiāng)健康水平上，導(dǎo)致了城鄉(xiāng)健康和疾病模式的不公平。城鄉(xiāng)之間健康水平的差距拉大；城市居民已經(jīng)基本完成了疾病模式的轉(zhuǎn)變，其面臨的衛(wèi)生健康問題，更多是“后醫(yī)學(xué)時代”所要解決的問題。而農(nóng)村人口仍舊處于疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中，他們依然處于“醫(yī)學(xué)時代”，需要通過實(shí)施預(yù)防保健、改善基本衛(wèi)生條件等加速疾病模式的轉(zhuǎn)變。不過，城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)與城鄉(xiāng)健康不公平之間并無必然聯(lián)系。事實(shí)上，1980年代后城鄉(xiāng)出現(xiàn)健康不公平主要是由于政府在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障和衛(wèi)生供給領(lǐng)域職能缺位，將應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)交給原本就失靈的市場而造成的。要改善這一狀況，必須強(qiáng)化政府對醫(yī)療保障和衛(wèi)生領(lǐng)域的干預(yù)，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，并堅持衛(wèi)生領(lǐng)域的政府主導(dǎo)，將農(nóng)村作為全國衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展后，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資的基尼系數(shù)顯著降低的發(fā)現(xiàn)使我們對未來充滿信心。

注 釋：

①人口指實(shí)際調(diào)查人口，有保障人數(shù)系各地實(shí)際調(diào)查人口與享有保障人數(shù)比例相乘而得

②衛(wèi)師包括中醫(yī)師、西醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、護(hù)師；衛(wèi)士包括中醫(yī)士、西醫(yī)士、護(hù)士、助產(chǎn)士

③李衛(wèi)平，石光，趙琨：我國農(nóng)村衛(wèi)生保健的歷史、現(xiàn)狀與問題，《管理世界》2003年第4期，第36頁。

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