導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本步驟，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增加，《神經(jīng)病學(xué)》這門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程凸顯重要。但是大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》時(shí)比較困難，原因如下：一是神經(jīng)系統(tǒng)的解剖比較復(fù)雜，通過(guò)單純的文字學(xué)習(xí)不容易理解。二是我們傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為主體，學(xué)生被動(dòng)接受，采用灌輸式的教學(xué)方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學(xué)形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴(yán)重降低了教師的教學(xué)水平，并且極大地限制了學(xué)生的思維能力。因此，神經(jīng)內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)方法亟待改進(jìn)。

將循證醫(yī)學(xué)理念有機(jī)地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐全過(guò)程，利用循證教學(xué)模式將既往脫節(jié)嚴(yán)重的臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)連貫結(jié)合起來(lái)，幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維與評(píng)判性思維，獨(dú)立思考問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力，運(yùn)用計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)能力的提升，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)人才意義重大。

二、《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的實(shí)施方法

在《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育具體步驟如下：

1.首先開設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》課程，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理念的啟蒙教育，包括循證醫(yī)學(xué)的概念、原則及具體實(shí)施步驟，比較傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的優(yōu)缺點(diǎn)，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)和自主學(xué)習(xí)的興趣。

2.成立《神經(jīng)病學(xué)》循證醫(yī)學(xué)小組，所有成員由具有循證醫(yī)學(xué)的基本理念和知識(shí)，具備流行病學(xué)知識(shí)，計(jì)算機(jī)、英語(yǔ)水平較強(qiáng)的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資組成，經(jīng)常主動(dòng)查詢閱讀文獻(xiàn)，能夠指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提出的問(wèn)題上網(wǎng)查找文獻(xiàn)并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.做好實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式準(zhǔn)備，師生均應(yīng)具備改革傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)模式的意識(shí)，主動(dòng)去學(xué)習(xí)并熟練掌握實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本技能。循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的基本技能包括以下幾個(gè)方面：怎樣準(zhǔn)確地提出核心問(wèn)題，怎樣正確使用數(shù)據(jù)庫(kù)查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關(guān)中英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，怎樣尋找評(píng)價(jià)的最佳證據(jù)等。

4.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，帶教老師將學(xué)生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問(wèn)題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出需要解決的臨床關(guān)鍵問(wèn)題；（2）以小組為單位查閱文獻(xiàn)資料，收集證據(jù)；（3）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據(jù)；（4）利用證據(jù)指導(dǎo)問(wèn)題解答：結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)學(xué)知識(shí)，找到現(xiàn)有的最好的應(yīng)用于病人診治過(guò)程中的研究證據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析。（5）后效評(píng)價(jià)，每個(gè)小組推選學(xué)生代表匯報(bào)，最后教師進(jìn)行歸納總結(jié)。

5.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)并熟練掌握循證醫(yī)學(xué)模式：（1）準(zhǔn)確并恰當(dāng)?shù)靥岢雠R床關(guān)鍵問(wèn)題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果準(zhǔn)確提出需要解決的臨床關(guān)鍵問(wèn)題；（2）根據(jù)問(wèn)題查詢現(xiàn)在的最好臨床研究證據(jù)；（3）鑒別所尋找證據(jù)是否真實(shí)、對(duì)臨床是否重要；（4）結(jié)合患者的具體病情及所學(xué)的臨床知識(shí)，在帶教老師的指導(dǎo)下，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過(guò)整理資料在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上，成為全球共享的學(xué)術(shù)資源。

6.每月進(jìn)行教學(xué)模式改革的調(diào)查與反饋，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)，形成更適合醫(yī)學(xué)生的循證教學(xué)模式，并鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，根據(jù)臨床現(xiàn)象多提問(wèn)題，查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，學(xué)會(huì)自己解決問(wèn)題。

7.終末評(píng)價(jià)方法：（1）學(xué)期結(jié)束時(shí)進(jìn)行考試或?qū)嵙?xí)結(jié)束進(jìn)行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力改善情況問(wèn)卷調(diào)查。（3）學(xué)生畢業(yè)后與就業(yè)單位及學(xué)生本人聯(lián)系，對(duì)其在臨床工作中繼續(xù)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行調(diào)查及信息反饋。

篇2

關(guān)鍵詞 循證醫(yī)學(xué) 醫(yī)學(xué)發(fā)展 信息服務(wù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.003

循癥醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展

（1）關(guān)于循證醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)學(xué)(EBM)是20世紀(jì)80年代在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)展起來(lái)的新興學(xué)科，是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)，也稱為實(shí)證醫(yī)學(xué)、有證醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)。有專家總結(jié)出，循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵在于兩個(gè)方面：一是查找大量的醫(yī)學(xué)信息資料；二是對(duì)資料進(jìn)行篩選和識(shí)別，尋找最佳的臨床證據(jù)。

（2）循證醫(yī)學(xué)的起源與發(fā)展：筆者查找了大量資料表明，循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)80年代以來(lái)國(guó)際上迅速發(fā)展起來(lái)的一種新的臨床醫(yī)學(xué)模式。據(jù)有關(guān)報(bào)道稱早在1972年世界上就已有人提出并倡導(dǎo)了實(shí)施臨床隨機(jī)比較實(shí)驗(yàn)。而我國(guó)也是近10年來(lái)才開始開展的循證醫(yī)學(xué)研究。1997年7月衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)Cochrane中心，1999年3月被國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準(zhǔn)正式注冊(cè)成為國(guó)際上第15個(gè)Cochrane中心。

筆者通過(guò)重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)以及CNKI中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)查詢，從另一個(gè)側(cè)面了解循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r。以“循證醫(yī)學(xué)”為檢索詞搜索有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)，結(jié)果從《重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)》看1989~2006年共有2762篇有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)，其中1989~1999年共37篇，2000~2006年2725篇。CNKI的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是1989~2006共有3643篇。其中1989~1999年是69篇，2000~2006年共有3574篇。從而可以看出從20世紀(jì)80年代初期循證醫(yī)學(xué)的研究論文寥寥無(wú)幾，從2000年以來(lái)循證醫(yī)學(xué)研究論文的數(shù)量迅速增長(zhǎng)，這充分表明了國(guó)內(nèi)科技人員對(duì)循證醫(yī)學(xué)的研究日益重視并迅速發(fā)展。

（3）循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的來(lái)源和獲取：證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)不可缺少的重要組成部分，目前可為循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)經(jīng)許多專業(yè)人士歸納總結(jié)出主要有：互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫(kù)、公開發(fā)行的CD、EBM中心數(shù)據(jù)庫(kù)等。有原始研究證據(jù)的Medline數(shù)據(jù)庫(kù)，它收錄了世界上70多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的4000多種醫(yī)學(xué)雜志，是國(guó)際上公認(rèn)的檢索臨床證據(jù)的主要數(shù)據(jù)庫(kù)之一。其次是Embase數(shù)據(jù)庫(kù)和CBM中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，以及二次研究證據(jù)Cochrane圖書館，和有關(guān)網(wǎng)站等等都是獲取信息資源非常重要的途徑。特別是Cochrane圖書館，它是目前最具權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)資料庫(kù)，包括(CDSR)系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)、療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)（DARE）、臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)（CCTR）等多方面文獻(xiàn)，都可以作為收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的輔助工具。要想獲取科學(xué)的、準(zhǔn)確的證據(jù)需要參照大量的科學(xué)依據(jù)，這些科學(xué)依據(jù)的獲取就需要以上的第一手資料。

循證醫(yī)學(xué)的獲取主要分以下幾個(gè)步驟：①根據(jù)臨床表現(xiàn)提出問(wèn)題；②結(jié)合具體情況檢索證據(jù)；③檢索出證據(jù)后進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)；④將研究出的準(zhǔn)確證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐；⑤最后進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。在這5個(gè)方面中提出問(wèn)題并不難，難的是循證證據(jù)的檢索。如何輕松自如地利用圖書館的信息資源，掌握獲取循證醫(yī)學(xué)的途徑與方法，如何在浩如煙海的信息文獻(xiàn)中篩選出最恰當(dāng)?shù)暮妥顑?yōu)化的證據(jù)，就是臨床醫(yī)務(wù)人員和圖書館人員需要解決的問(wèn)題了。

如何為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供信息服務(wù)

（1）開展循證醫(yī)學(xué)教育：作為醫(yī)學(xué)院校的圖書館員應(yīng)是循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)提供者之一，因此圖書館應(yīng)在提高人員認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上開展EBM的基礎(chǔ)知識(shí)教育。首先要提高對(duì)循證醫(yī)學(xué)的理解和認(rèn)識(shí)，掌握應(yīng)用的手段，同時(shí)也幫助臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)科研人員了解EBM在國(guó)際和國(guó)內(nèi)實(shí)踐的概況，證據(jù)的檢索方法、檢索途徑、檢索步驟和檢索技能，教他們?nèi)绾卫冕t(yī)院圖書館、醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(kù)、重要EBM數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行證據(jù)檢索，尋找最佳臨床解決證據(jù)的方法。

（2）提高為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的技能：循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)生不僅要掌握專業(yè)知識(shí)、外語(yǔ)知識(shí)還要掌握計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索和臨床研究評(píng)價(jià)的能力。要具備為循證醫(yī)學(xué)提供信息服務(wù)的能力。首先要加強(qiáng)自身修養(yǎng)，充實(shí)自己。不能僅停留在傳統(tǒng)的信息服務(wù)方式上，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)、多媒體技術(shù)在醫(yī)學(xué)信息領(lǐng)域的普及和應(yīng)用，因此醫(yī)學(xué)圖書館員要具備良好的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，掌握各種數(shù)據(jù)庫(kù)的分析與檢索等技術(shù)，這樣才能全面快速、準(zhǔn)確地找到臨床醫(yī)務(wù)人員所需要的最好的證據(jù)信息。

（3）為循證醫(yī)學(xué)的開展提供信息服務(wù)：為了滿足臨床醫(yī)務(wù)人員使用最好證據(jù)的需求，就必須在浩如煙海的文獻(xiàn)信息中尋找和發(fā)現(xiàn)精華。圖書館工作人員應(yīng)利用有效的方法更好地滿足臨床醫(yī)務(wù)人員的信息需求。信息技術(shù)的迅速發(fā)展對(duì)信息管理人員提出了更新的要求，在文獻(xiàn)服務(wù)中不能僅停留在傳統(tǒng)服務(wù)方式上。要改變以往的服務(wù)模式，循證醫(yī)學(xué)的開展要求圖書館人員不斷為臨床醫(yī)務(wù)人員提供新的循證證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)被淹沒(méi)在繁雜的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，因此如何幫助從事繁忙醫(yī)學(xué)工作的臨床醫(yī)務(wù)人員在廣泛、繁雜的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中快速地獲取不同類型的證據(jù)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展尤為重要，也是醫(yī)學(xué)信息工作者需要深入循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域探究的新課題。

醫(yī)學(xué)院校圖書館應(yīng)充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，充分利用圖書館網(wǎng)絡(luò)信息資源來(lái)獲取數(shù)據(jù)源。因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)證據(jù)資源分散，檢索系統(tǒng)過(guò)于復(fù)雜，醫(yī)務(wù)工作者又沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)圖書館檢索，很難快速地查到自己需要的可靠證據(jù)，而要對(duì)所獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)則需要消耗更多的時(shí)間，繁忙的臨床醫(yī)師根本無(wú)法也不愿意花費(fèi)如此多的時(shí)間消耗在文獻(xiàn)的檢索、評(píng)價(jià)與合成上，因此他們碰到具體問(wèn)題更愿意求助于圖書館的工作人員。這就要求圖書館員要有強(qiáng)烈的信息意識(shí)，能夠鑒別、篩選、合成文獻(xiàn)，還必須具備主動(dòng)收集、加工傳遞信息的意識(shí)，對(duì)信息要敏感，這樣才能具備為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的基本要求。

總之， 循證醫(yī)學(xué)的開展與圖書館有著密不可分的關(guān)系， 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展也需要圖書館的信息支持，兩者互相依托才能得到更迅速、更深入的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)臨床發(fā)展的趨勢(shì)，已廣泛用于醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)方面，社會(huì)對(duì)循證醫(yī)學(xué)信息的需求與日俱增。為了更充分、更合理地應(yīng)用醫(yī)學(xué)信息資源，近年來(lái)醫(yī)學(xué)界提倡傳統(tǒng)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，而隨著循證醫(yī)學(xué)的開展和廣泛應(yīng)用，使臨床醫(yī)學(xué)的信息化成份比重逐步加大，在這種情況下，作為肩負(fù)臨床一線繁重診療工作的醫(yī)師，不愿花許多時(shí)間查閱浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，也很難在知識(shí)更新和臨床知識(shí)信息化方面獨(dú)善其身，相當(dāng)一部分醫(yī)師未能較好地掌握文獻(xiàn)檢索技巧，造成檢索結(jié)果總是不盡人意。因此，醫(yī)院圖書館的服務(wù)模式不能僅僅局限于提供文獻(xiàn)實(shí)物，圖書館員的工作不能只局限于為臨床醫(yī)師檢索文獻(xiàn)，而理應(yīng)完成更多更大量的工作，隨循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐需要完全參與信息加工，使醫(yī)院圖書館能發(fā)揮最大的效能。

2開展循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的資源優(yōu)勢(shì)和人員優(yōu)勢(shì)

為了加強(qiáng)臨床醫(yī)師使用最佳的證據(jù)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，醫(yī)院圖書館應(yīng)利用有效的方法和手段為循證醫(yī)學(xué)的信息需求提供保障。對(duì)綜合性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中臨床科學(xué)證據(jù)的類型、分布及其檢索方法與技巧進(jìn)行深入細(xì)致的研究，以保證在缺少專題數(shù)據(jù)庫(kù)的情況下，盡可能準(zhǔn)確地向臨床醫(yī)師提供急需的最佳科學(xué)證據(jù)。要廣泛適用各種高新技術(shù)加強(qiáng)現(xiàn)代化建設(shè)和管理，擴(kuò)大循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，優(yōu)化信息資源并跟蹤學(xué)科前沿進(jìn)展。

3循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)院圖書館的要求

扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)是每一個(gè)從事本專業(yè)管理人員必備的知識(shí)，只有具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)，才能在實(shí)際工作中更好地為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健和職能管理提供優(yōu)質(zhì)、高效的信息服務(wù)，應(yīng)具備解決實(shí)際問(wèn)題和情報(bào)信息傳播的能力。醫(yī)院圖書館的工作性質(zhì)、任務(wù)、特點(diǎn)與社會(huì)上其它各類圖書館有著共同的屬性和一般屬性。要求圖書館管理人員要有精湛的業(yè)務(wù)水平，把所學(xué)到和掌握的知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際的工作中去，做實(shí)用型人才。同時(shí)要具有強(qiáng)烈的情報(bào)意識(shí)和敏銳的觀察攝取能力。

4醫(yī)院圖書館員在循證醫(yī)學(xué)中的作用

①指導(dǎo)臨床醫(yī)師科學(xué)利用圖書館和網(wǎng)上信息資源:隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)師無(wú)論是平時(shí)的臨床工作中還是在科研中，將會(huì)越來(lái)越多地利用最新的證據(jù)為病人提供正確的診斷和最佳治療。因此，需要圖書館員對(duì)醫(yī)師查找信息提供指導(dǎo)，并幫助他們提高應(yīng)用圖書館信息資料的技能。

篇4

1•1全球面臨的挑戰(zhàn)隨著人口增長(zhǎng)、年齡老化、新技術(shù)和新藥物的應(yīng)用、人類健康需求層次的提高,使醫(yī)療費(fèi)用以高于國(guó)民生產(chǎn)總值的速度增長(zhǎng),國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用已超過(guò)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受能力。而高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品的層出不窮,更加劇了有限衛(wèi)生資源與無(wú)限增長(zhǎng)的衛(wèi)生需求之間這一全球性的矛盾。如何在保證或提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下,促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化,合理應(yīng)用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)如藥物、診斷和治療措施等,充分發(fā)揮有限衛(wèi)生資源的效率,控制醫(yī)療費(fèi)用上漲,已迫在眉睫。而要形成醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)療實(shí)踐行為,最有效的方法是從醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育抓起。為此,我們將面臨新的挑戰(zhàn),即如何使醫(yī)學(xué)教育適應(yīng)21世紀(jì)的需要。

1•2信息時(shí)代的挑戰(zhàn)在當(dāng)今知識(shí)爆炸的時(shí)代,臨床醫(yī)學(xué)研究突飛猛進(jìn),日新月異。據(jù)估計(jì),1992年全世界每年約有200萬(wàn)篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬(wàn)多種生物醫(yī)學(xué)雜志上,年增長(zhǎng)率約為6•7%。一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師需要每天不間斷地閱讀19篇本專業(yè)的文獻(xiàn)才能基本掌握本學(xué)科的新進(jìn)展、新研究結(jié)果。因此,如何在信息的海洋中既系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),掌握快速閱讀和正確評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本原則和方法,并將設(shè)計(jì)科學(xué)、結(jié)果真實(shí)和可靠的文獻(xiàn)用于臨床醫(yī)療、科研和醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐,是臨床醫(yī)務(wù)工作者、科研人員和醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。

1•3知識(shí)更新1956年,哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Burwell教授曾說(shuō)過(guò):醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識(shí)中,有一半在10年內(nèi)將證明是錯(cuò)誤的,而糟糕的是,沒(méi)有一位教師知道,哪一半是錯(cuò)誤的。這就形象地說(shuō)明,隨著時(shí)間的飛逝,我們現(xiàn)有的知識(shí)和臨床技能正在逐漸過(guò)時(shí)。Ransey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識(shí)的情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。加拿大的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)師能否合理選擇高血壓藥物取決于從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限,而不是根據(jù)患者靶器官損害的嚴(yán)重程度進(jìn)行醫(yī)療決策。為了更新知識(shí)和提高臨床技能,臨床醫(yī)師常常參加一些繼續(xù)教育(continuingmedicaleducation,CME)項(xiàng)目的培訓(xùn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview,SR)有關(guān)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的、灌輸式CME項(xiàng)目雖能短時(shí)期內(nèi)增加知識(shí),卻既不能改變臨床醫(yī)師的長(zhǎng)期臨床實(shí)踐行為,也不能改善疾病的最終結(jié)局。因此,如何使醫(yī)學(xué)生在校期間學(xué)會(huì)主動(dòng)更新過(guò)時(shí)的知識(shí),成為一名終身的自我教育者,急需改變傳統(tǒng)的、灌輸式醫(yī)學(xué)教育模式。

1•4我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育存在的問(wèn)題我國(guó)高等學(xué)校教學(xué)工作長(zhǎng)期存在教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法過(guò)死、人才培養(yǎng)模式單一與社會(huì)用人單位接口過(guò)窄的問(wèn)題。我國(guó)培養(yǎng)的大學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足是很大的弱點(diǎn)。因此,改革教學(xué)方法,加強(qiáng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng),加強(qiáng)學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主導(dǎo)地位,培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力,是我國(guó)高校教學(xué)改革的重要任務(wù)。循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉,強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。在疾病的診斷和治療過(guò)程中,應(yīng)將個(gè)人的專業(yè)知識(shí)與現(xiàn)有的最好研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合考慮,為每個(gè)病員作出最佳的醫(yī)療決策,這是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式(即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、直覺(jué)進(jìn)行醫(yī)療決策)的挑戰(zhàn)。從醫(yī)學(xué)教育的角度看,循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式,它以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn),提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找現(xiàn)有最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力,樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀,為規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)。在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的原則和方法,幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者學(xué)會(huì)掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧,在臨床醫(yī)療決策中將現(xiàn)有的最好臨床研究證據(jù)融入到臨床判斷中,將極大地提高疾病的診治水平,改變目前醫(yī)學(xué)教育的局面。

221世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的方向—循證醫(yī)學(xué)教育和再教育

1982年McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行了以“病人問(wèn)題為中心的自學(xué)課程培訓(xùn)(problem-based,self-directedlearningprogram)”,其基本思想和方法就是當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的初型。目前,許多發(fā)達(dá)國(guó)家都在改進(jìn)本科生、研究生和繼續(xù)教育課程的教學(xué)目的和方法,強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式,其基本步驟如下:第1步:從臨床實(shí)踐中,提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問(wèn)題;第2步:檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù);第3步:根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性;第4步:應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決臨床問(wèn)題,指導(dǎo)醫(yī)療決策;第5步:評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率,進(jìn)一步提高。

2•1如何在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)

2•1•1新入校的醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教育的對(duì)象主要為臨床醫(yī)學(xué)生,但對(duì)新入校的醫(yī)學(xué)生,應(yīng)盡早開設(shè)此課程,介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則,讓學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)事物發(fā)展的雙重性,既不能盲目肯定,也不能盲目否定前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),為避免可能形成的不良觀念和行為模式,規(guī)范醫(yī)學(xué)生的職業(yè)行為打下基礎(chǔ)。

2•1•2臨床前期的醫(yī)學(xué)生(preclinicalstudent)臨床前期的醫(yī)學(xué)生,應(yīng)教會(huì)他們必備的基本技能,包括如何正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和如何快速、有效地查尋相關(guān)文獻(xiàn)資料,重點(diǎn)是為他們?cè)谂R床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)打下基礎(chǔ)。應(yīng)先講授相關(guān)理論和原則,再結(jié)合真實(shí)或模擬的病例進(jìn)行實(shí)踐和討論。例如,根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,提出需要解決的具體問(wèn)題,指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略,查尋有關(guān)的文獻(xiàn)資料,對(duì)所檢出的文獻(xiàn)認(rèn)真閱讀和嚴(yán)格評(píng)價(jià),以明確文獻(xiàn)的真實(shí)性、臨床重要性和推廣應(yīng)用價(jià)值。未進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),在上百人的課堂上組織有效的討論有一定的難度,討論病例由教師提供,分小組進(jìn)行討論。

2•1•3進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生和各級(jí)臨床醫(yī)師臨床實(shí)踐每天都會(huì)面臨許多有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問(wèn)題,而問(wèn)題的解決常常是通過(guò)被動(dòng)接受同事或上級(jí)醫(yī)生提供的知識(shí)和信息,或從教科書上查尋答案,以這種被動(dòng)方式獲得知識(shí)雖然方便,卻可能不可靠或已過(guò)時(shí)。講課、查房、專科病例討論及大查房是實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和各級(jí)臨床醫(yī)師接受繼續(xù)教育的主要形式之一,但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育方式,可變被動(dòng)為主動(dòng),充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的主動(dòng)性和積極性以解決臨床實(shí)際問(wèn)題。其基本方法為:由主管病人的醫(yī)師報(bào)告在醫(yī)療實(shí)踐中遇到的疑難病例、提出需要解決的問(wèn)題、提供查尋的最新研究證據(jù),大家一起討論、評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性,最后結(jié)合主管的病例制定診斷、治療決策,指導(dǎo)實(shí)施、全程監(jiān)測(cè)和后效評(píng)價(jià)。教師或上級(jí)醫(yī)師的作用在于指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師采用正確的檢索策略和途徑系統(tǒng)、全面地查尋研究證據(jù),正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值,如何將文獻(xiàn)的結(jié)果與具體病人的病情相結(jié)合以解決臨床實(shí)際問(wèn)題。

2•2如何有效地進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)要有效地開展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué),必須與日常的臨床實(shí)踐緊密相連,否則讓人感覺(jué)只是學(xué)術(shù)上的海市蜃樓,可望而不可及。為此:(1)教授循證醫(yī)學(xué)的教師必須有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和掌握查尋、閱讀文獻(xiàn)的技能,具有滿腔的熱情;(2)選擇的評(píng)價(jià)資料應(yīng)該是學(xué)生經(jīng)常遇到的和重要的臨床問(wèn)題,特別是有爭(zhēng)議且目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的問(wèn)題,這樣有利于使學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的實(shí)用性和重要性,啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動(dòng)性;(3)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的原則應(yīng)盡可能簡(jiǎn)明、扼要,不要讓學(xué)生望而生畏,如診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià),應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)研究對(duì)象是否包括了各型病例和可能混淆的病例,如輕、中、重度患者,治療和未治療的患者等?診斷性試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了盲法和獨(dú)立的比較?(4)創(chuàng)造必要的條件,使研究證據(jù)的查尋方便、簡(jiǎn)捷。例如:除了常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)Medline和中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)外,應(yīng)提供目前世界上經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(cochranelibrary、bestevidence)或相關(guān)的雜志(evidence-basedmedicine、clinicalevidence)、書籍(evidence-basedcardiology)等,以幫助教師和學(xué)生快速、有效地查尋信息;(5)注意將現(xiàn)有的最佳證據(jù)用于臨床決策,指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐,并后效評(píng)價(jià)效果,總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn),從中發(fā)現(xiàn)存在的差距或不足,用以指導(dǎo)進(jìn)一步的實(shí)踐。

3循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐與展望

自1982年McMaster大學(xué)將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育,已引起全世界的廣泛關(guān)注。許多國(guó)家已將他們的經(jīng)驗(yàn)引入自己的醫(yī)學(xué)教育中,特別是研究生、住院醫(yī)生培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。美國(guó)20%以上的大學(xué)開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程。巴西為本科生、護(hù)士、臨床和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課程,培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)碩士、博士,從事高層研究、教學(xué)和管理。澳大利亞已將循證醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一,已納入醫(yī)學(xué)生必修課程。意大利、英國(guó)、荷蘭等國(guó)家也已對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。四川大學(xué)于1999年率先對(duì)醫(yī)學(xué)生、研究生、臨床醫(yī)務(wù)人員、中華醫(yī)學(xué)系列雜志的編輯、衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生廳局、計(jì)生委和中管局的管理干部等進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

篇5

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM )是20世紀(jì)90年代在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中迅速發(fā)展并受到廣泛關(guān)注的一門新興學(xué)科，其核心是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的價(jià)值和愿望，把三者完美地結(jié)合制定治療措施。循證醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐模式帶來(lái)了極大的震動(dòng)。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)，則產(chǎn)生了循證口腔醫(yī)學(xué)。走循證醫(yī)學(xué)之路，將循證醫(yī)學(xué)理念引入口腔醫(yī)學(xué)教育中，也就成為必然的發(fā)展趨勢(shì)。

1 循證醫(yī)學(xué)對(duì)口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義

1.1 傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)教育的不足 傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)教育模式以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，聽取專家的意見(jiàn)、結(jié)合教科書或權(quán)威參考書籍的觀點(diǎn)處理病例。由此培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足。隨著科技的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育暴露出很多缺陷：教學(xué)內(nèi)容滯后，不利于新知識(shí)的傳播；教學(xué)方法單一，重視知識(shí)的傳授而不注重學(xué)生思維的培養(yǎng)；教學(xué)模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下，學(xué)生對(duì)口腔臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)主要表現(xiàn)為被動(dòng)地接受現(xiàn)成知識(shí)和死板的記憶過(guò)程，對(duì)問(wèn)題不會(huì)質(zhì)疑，學(xué)習(xí)沒(méi)有積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。醫(yī)學(xué)生歷來(lái)受這種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的教育與熏陶，并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進(jìn)行臨床實(shí)踐。在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，若不注重自身的知識(shí)更新，其知識(shí)很快就會(huì)老化，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。

1.2 循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值

1.2.1 循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的學(xué)科 循證醫(yī)學(xué)意即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，是由加拿大McMaster大學(xué)20 世紀(jì)80 年代提出的一種臨床學(xué)習(xí)策略，是提出疑問(wèn)，檢索和評(píng)價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實(shí)踐的一種方法。循證醫(yī)學(xué)就是尋找、評(píng)價(jià)與合理使用當(dāng)前條件下所有最有效高質(zhì)量的證據(jù)，針對(duì)每一位患者的診治過(guò)程進(jìn)行決策，以達(dá)到最佳治療效果。具體的實(shí)施辦法可歸納為五個(gè)步驟：①確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題；②檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；③嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；⑤通過(guò)實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量［1］。循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)是指人體試驗(yàn)的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù)，追求證據(jù)的高質(zhì)量和不斷補(bǔ)充完善。治療性試驗(yàn)證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級(jí)：一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析，可靠性最高；二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，可靠性次之；三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究；四級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察；五級(jí)：專家意見(jiàn)，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性 循證醫(yī)學(xué)教育的模式首先要啟發(fā)和鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者善于從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、歸納問(wèn)題。其次是高效率地查閱文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)中的結(jié)論進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，提煉出針對(duì)具體問(wèn)題的答案。掌握以問(wèn)題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育的技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者?？谇会t(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，許多疾病由于病因和發(fā)病機(jī)理不明，治療手段多種多樣，爭(zhēng)議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療，齲病的防治等。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與材料科學(xué)的發(fā)展，新的技術(shù)、方法、藥物、材料不斷涌現(xiàn)，如何針對(duì)病人的實(shí)際情況，選擇最佳治療手段，成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下，以邏輯推論和臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)可能顯得蒼白無(wú)力［3］?？谇会t(yī)學(xué)實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的引入，為臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策提供可靠證據(jù)。口腔醫(yī)師應(yīng)自覺(jué)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理論，使用當(dāng)代最佳證據(jù)，結(jié)合具體情況為患者制定出最佳的治療方案，不斷提高自己的醫(yī)療水平，使患者受益。

2 循證醫(yī)學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

2.1 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)即以“問(wèn)題為中心”的教學(xué)模式 循證醫(yī)學(xué)被譽(yù)為“21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)”，是以“問(wèn)題”為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，它提出了一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，這有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)。教師要引導(dǎo)學(xué)生積極參與“提出問(wèn)題、尋求證據(jù)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)”的全過(guò)程。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的口腔醫(yī)學(xué)教育，既注重基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，又鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)會(huì)提出問(wèn)題，獨(dú)立思考問(wèn)題，通過(guò)選擇性、批判性地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)教育模式重在能力的培養(yǎng)，教會(huì)學(xué)生如何學(xué)習(xí)，變“死學(xué)”為“巧學(xué)”，使學(xué)生從被動(dòng)的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者，由接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力。

2.2 引入循證醫(yī)學(xué)理念，制定最佳治療方案 在口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)理念，對(duì)學(xué)生的思維方式、動(dòng)手能力、綜合素質(zhì)的提高起到了很大的作用。在循證的過(guò)程中，學(xué)生是實(shí)踐的主體，在掌握一定的專業(yè)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，要學(xué)會(huì)利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，獲取臨床最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的臨床實(shí)踐要求自覺(jué)地將以下四個(gè)要素有機(jī)地結(jié)合起來(lái)進(jìn)行臨床診療決策，即：①臨床相關(guān)的科學(xué)證據(jù)；②牙科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)判斷；③患者的價(jià)值觀和需求；④所處的社會(huì)環(huán)境［4］。口腔臨床診療決策制定，不是口腔醫(yī)師單方面的決策，患者也應(yīng)該能夠充分參與。在循證醫(yī)學(xué)中，培養(yǎng)以病人為主的人本主義思想。醫(yī)生有義務(wù)將自己獲得的證據(jù)如實(shí)告知患者，告訴對(duì)方有哪些有效診療方法、這些診療方法的副作用及價(jià)格等，幫助病人依據(jù)其價(jià)值觀，作出知情的選擇。通過(guò)循證，為患者提供安全、有效、副作用和并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)節(jié)省的最佳治療方案，充分體現(xiàn)“以人為本”的精神。

2.3 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的條件

2.3.1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)施所需的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源 循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。為保證循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施，學(xué)校要?jiǎng)?chuàng)造必要的條件，使研究證據(jù)的查尋方便、簡(jiǎn)捷。除了具備常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)如Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)外，還應(yīng)提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)如Cochrane圖書館、循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相關(guān)的雜志如循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence Based Medicine，EBM)、循證牙科學(xué)雜志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及書籍等。

2.3.2 循證醫(yī)學(xué)對(duì)教師和學(xué)生的素質(zhì)要求 循證醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教師和醫(yī)學(xué)生提出了較高的要求。首先，要培養(yǎng)一批能實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)和傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能的臨床教師。循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，許多臨床醫(yī)生對(duì)其了解甚微或理解較膚淺，在這種情況下，口腔醫(yī)學(xué)教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育的觀念，可以通過(guò)自學(xué)、參加學(xué)習(xí)班及進(jìn)修等方式學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，并在教學(xué)中貫穿循證醫(yī)學(xué)教育理念。其次，要求醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)等方面具有較高的水平，并對(duì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)識(shí)，同時(shí)還應(yīng)具備扎實(shí)的英語(yǔ)基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。對(duì)臨床實(shí)習(xí)前的學(xué)生，要熟悉循證醫(yī)學(xué)的理念和原則、正確評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，特別要學(xué)會(huì)文獻(xiàn)檢索的方法及技巧和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源的利用；對(duì)臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，要善于在口腔醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法和思想自己獨(dú)立地解決問(wèn)題，在實(shí)踐中培養(yǎng)自主教育和學(xué)習(xí)的能力。

3 口腔循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐面臨的問(wèn)題

循證口腔醫(yī)學(xué)在我國(guó)尚處于掃盲階段，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)和掌握還需要一個(gè)過(guò)程。在循證實(shí)踐過(guò)程中，還存在一些問(wèn)題。首先，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚需進(jìn)一步發(fā)展和完善，當(dāng)前并非所有臨床問(wèn)題都能找到相應(yīng)的高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；其次，循證醫(yī)學(xué)作為新型醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)界引起廣泛爭(zhēng)議，一直受到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和專家意見(jiàn)的排斥；此外，臨床醫(yī)務(wù)人員信息資源獲取的困難，對(duì)循證醫(yī)學(xué)了解貧乏，及過(guò)多看重經(jīng)濟(jì)效益等也將影響循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施。

總之，循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化。在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念是培養(yǎng)21世紀(jì)新型醫(yī)學(xué)人才的要求，必將對(duì)現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王家良.循證醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2001：5-6.

［2］ 史宗道.循證口腔醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2003：166-167.

篇6

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；科學(xué)觀；人文觀

1科學(xué)觀和人文觀

1.1科學(xué)和科學(xué)觀

科學(xué)是“關(guān)于自然、社會(huì)和思維的知識(shí)體系”[2]，不僅是“認(rèn)識(shí)的一種形態(tài)，指人們?cè)诼L(zhǎng)的人類社會(huì)生活中所獲得和積累起來(lái)的認(rèn)識(shí)成果”[3]，還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對(duì)自然和社會(huì)的知識(shí)及其理解的追求和應(yīng)用”[4]?？茖W(xué)通過(guò)經(jīng)驗(yàn)實(shí)證的方法，對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行歸因。在英語(yǔ)中，不加修飾詞時(shí)的“science”一般是指狹義的科學(xué)，僅指自然科學(xué)（naturalscience），不包括社會(huì)科學(xué)。其主要指作為知識(shí)體系的基礎(chǔ)科學(xué)體系，外延主要包括物理科學(xué)和生命科學(xué)兩大類，具體為數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、天文學(xué)、地學(xué)、生物學(xué)6大學(xué)科[5]。廣義的科學(xué)包括自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)（socialscience），涵蓋法學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、歷史學(xué)等。科學(xué)家們分享其從事的科學(xué)研究工作及其對(duì)待工作的基本信念和態(tài)度，其中能達(dá)成共識(shí)的部分便形成特定時(shí)期的科學(xué)觀，包括：①通過(guò)運(yùn)用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過(guò)細(xì)致、系統(tǒng)的研究被理解；②作為一種產(chǎn)生知識(shí)的過(guò)程，雖不可能確保完整和絕對(duì)的真理，但可通過(guò)無(wú)限接近準(zhǔn)確的近似來(lái)解釋世界及其運(yùn)作方式。但我們還必須清晰地認(rèn)識(shí)到：科學(xué)不能為所有問(wèn)題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說(shuō)，各學(xué)科發(fā)展都依賴如何獲取更準(zhǔn)確的證據(jù)：從自然環(huán)境到完全設(shè)計(jì)的情況下進(jìn)行觀察和測(cè)量得到的各種證據(jù)，提出假設(shè)或理論，并通過(guò)邏輯推理將證據(jù)、假設(shè)及結(jié)論聯(lián)系起來(lái)[6]。

1.2人文和人文觀

相對(duì)于科學(xué)而言，人文（humanities）關(guān)注的是價(jià)值觀和行為選擇，培養(yǎng)人們對(duì)世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復(fù)雜的人類社會(huì)和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學(xué)科以人文化生命的存在和活動(dòng)為研究對(duì)象，致力于將探討人的本質(zhì)，建立價(jià)值體系和塑造精神家園作為基本任務(wù)[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經(jīng)驗(yàn)，包括哲學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)、人類學(xué)、歷史學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等學(xué)科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強(qiáng)調(diào)弘揚(yáng)人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價(jià)值取向和理想追求之中，促進(jìn)人的進(jìn)步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時(shí)期內(nèi)涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進(jìn)人的發(fā)展、人的自我實(shí)現(xiàn)”的三個(gè)層次遞進(jìn)?！白鹬厝说纳币袁F(xiàn)實(shí)生活中人的身心全面發(fā)展為關(guān)注點(diǎn)，提倡人文精神與科學(xué)性的相容性；“促進(jìn)人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現(xiàn)于信仰、追求、價(jià)值取向、審美情趣等各方面，促進(jìn)人的進(jìn)步和完善；“人的自我實(shí)現(xiàn)”關(guān)注人生真諦的和人類命運(yùn)的理性態(tài)度，將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎(chǔ)上、每個(gè)人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。

2醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

2.1醫(yī)學(xué)的科學(xué)與人文屬性

作為一門職業(yè)、專業(yè)和學(xué)科，醫(yī)學(xué)自誕生以來(lái)就不斷被哲學(xué)界和社會(huì)各界探討和反思。今天，我們知道醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道職業(yè)，是一門藝術(shù)[10]，是以保護(hù)和增強(qiáng)人類健康、預(yù)防疾病為研究?jī)?nèi)容的科學(xué)[11]。更有哲學(xué)家指出“醫(yī)學(xué)事業(yè)可以這樣來(lái)定義，它致力于借助任何有效的方法實(shí)現(xiàn)預(yù)防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔(dān)義務(wù)[12]”。顯然，醫(yī)學(xué)的任務(wù)一定不僅僅只是科學(xué)地解釋疾病機(jī)理、理解人體功能，它還是以對(duì)生命主動(dòng)、全面、本質(zhì)的關(guān)愛(ài)為目的的人類有意識(shí)的實(shí)踐活動(dòng)[13]，并通過(guò)充分應(yīng)用近現(xiàn)代科學(xué)成果、不斷總結(jié)和完善其一以貫之的經(jīng)驗(yàn)積累，成為一項(xiàng)對(duì)疾病的預(yù)防、治療和預(yù)后的管理工程[14]。

2.2循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與特點(diǎn)

EBM源于對(duì)更好醫(yī)療干預(yù)的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的知識(shí)和證據(jù)主要來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)積累的專家推薦或集體學(xué)術(shù)權(quán)威意見(jiàn)不同，其最大特點(diǎn)是：立足臨床研究的證據(jù)來(lái)源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴(yán)格規(guī)范的評(píng)價(jià)證據(jù)，以當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù)，重視證據(jù)轉(zhuǎn)化后的后效評(píng)價(jià)，以患者最終結(jié)局為判效指標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點(diǎn)還包括：①基于問(wèn)題的研究（健康維護(hù)、疾病預(yù)防、環(huán)境因素等）；②遵循證據(jù)的決策（證據(jù)分類分級(jí)，有證查證用證、無(wú)證創(chuàng)證用證）；③關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果；④后效評(píng)價(jià)、止于至善。強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐過(guò)程中要遵循提出問(wèn)題、檢索證據(jù)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)、應(yīng)用證據(jù)和后效評(píng)價(jià)的步驟。

3循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和人文觀

3.1循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀

3.1.1反思和重塑醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的認(rèn)識(shí)論

1972年，英國(guó)著名流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》，其書中思想成為臨床流行病學(xué)和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學(xué)不斷探索和實(shí)踐，提出了彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系不足的新范式；建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的采集、認(rèn)定、運(yùn)用醫(yī)學(xué)證據(jù)的新模式；確立了有關(guān)理論、證據(jù)和知識(shí)之間明確具體的相互關(guān)系，為尋求最佳醫(yī)療科學(xué)證據(jù)構(gòu)建了證據(jù)產(chǎn)生、確立、應(yīng)用與效果的判定方法，為臨床實(shí)踐營(yíng)造出更科學(xué)的新價(jià)值組分，故EBM的理論基礎(chǔ)應(yīng)被理解為一個(gè)認(rèn)識(shí)論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復(fù)雜臨床情況下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專家推薦意見(jiàn)的錯(cuò)誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過(guò)評(píng)估各種關(guān)系和醫(yī)學(xué)干預(yù)效果之間的概率來(lái)接受和處理醫(yī)學(xué)不確定性，對(duì)實(shí)現(xiàn)更好的臨床決策更具實(shí)踐指導(dǎo)意義。在EBM思維范式和方法學(xué)指導(dǎo)下，醫(yī)生通過(guò)明確地定義臨床問(wèn)題，有的放矢地尋求最佳證據(jù)，深化經(jīng)驗(yàn)素質(zhì)，將有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)新的臨床問(wèn)題并開展深入研究[17]。

3.1.2以證據(jù)質(zhì)量全程控制為基礎(chǔ)的實(shí)證主義

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要基于繼承和經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)不能滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的現(xiàn)實(shí)矛盾：若干錯(cuò)誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識(shí)增長(zhǎng)過(guò)程與有效識(shí)別包含著新知識(shí)、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應(yīng)用的極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)之間的矛盾；及識(shí)別這些極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所需的時(shí)間、精力與臨床醫(yī)生的時(shí)間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構(gòu)建新的解決方案，急需針對(duì)證據(jù)的科學(xué)性、實(shí)用性、質(zhì)量保障與轉(zhuǎn)化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質(zhì)量理念推動(dòng)了臨床試驗(yàn)透明化的進(jìn)程及從醫(yī)學(xué)研究倫理到臨床試驗(yàn)管理的深層次變革。臨床試驗(yàn)透明化包括臨床試驗(yàn)注冊(cè)、清楚準(zhǔn)確報(bào)告結(jié)果、共享臨床試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分，表現(xiàn)在：①?gòu)?qiáng)調(diào)臨床試驗(yàn)預(yù)注冊(cè)。將臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)管和研究結(jié)果的相關(guān)信息在國(guó)際認(rèn)可的注冊(cè)機(jī)構(gòu)中公開，通過(guò)入口把關(guān)以保證試驗(yàn)的真實(shí)性、倫理性、方法學(xué)正確；②規(guī)范醫(yī)學(xué)研究報(bào)告。提高文章的信息容量和可讀性，規(guī)范試驗(yàn)實(shí)施者流程、作者寫作格式，同時(shí)改善雜志的審稿和編輯質(zhì)量，通過(guò)出口把關(guān)研究報(bào)告的真實(shí)性、倫理性、科學(xué)性和規(guī)范性；③臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)包括受試者個(gè)人信息、測(cè)量數(shù)據(jù)和試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個(gè)人隱私信息外，共享試驗(yàn)結(jié)果的測(cè)量數(shù)據(jù)及試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起，WHO和國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)相繼要求：在注冊(cè)臨床試驗(yàn)時(shí)必須申明原始數(shù)據(jù)共享計(jì)劃，包括預(yù)計(jì)共享的時(shí)間和共享的途徑[21]。

3.1.3綜合應(yīng)用歸納法、證偽主義和整體論評(píng)價(jià)證據(jù)

歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結(jié)果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學(xué)和醫(yī)學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位的推理模式。醫(yī)學(xué)科學(xué)試驗(yàn)的歸納推理是不完全歸納，無(wú)法窮盡一切可能，即其所得到的證據(jù)，始終無(wú)法在邏輯上確保下一個(gè)觀察結(jié)果與之前的相似性。因此，EBM證據(jù)分級(jí)認(rèn)為基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是最高級(jí)別的證據(jù)，正是建立在對(duì)歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎(chǔ)實(shí)施，收集整個(gè)組群病人的平均數(shù)據(jù)，相較特殊個(gè)體的病案研究更具對(duì)一般人群的適用性；meta分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)多個(gè)RCT進(jìn)行分析和概括，通過(guò)增大樣本含量來(lái)增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實(shí)的結(jié)論[22]。證偽主義也回應(yīng)了歸納法出現(xiàn)的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)盡管科學(xué)方法是指導(dǎo)我們理解世界的最佳手段，但只有經(jīng)得起檢驗(yàn)的理論才是好的理論。故當(dāng)代臨床研究廣泛采用假設(shè)驗(yàn)證和證偽主義。整體論強(qiáng)調(diào)假說(shuō)需要通過(guò)對(duì)觀察現(xiàn)象的跨學(xué)科解釋和預(yù)測(cè)的一致性才能被證實(shí)。因此，一個(gè)新的科學(xué)證據(jù)需要被整合，并需要與已知的知識(shí)和信念對(duì)照分析才能證實(shí)。

3.2循證醫(yī)學(xué)的人文觀

3.2.1以醫(yī)學(xué)的目的為基本出發(fā)點(diǎn)、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評(píng)價(jià)和指南體系

醫(yī)療實(shí)踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質(zhì)量，促進(jìn)人類的健康福祉。自希波克拉底時(shí)代開始，醫(yī)學(xué)就一直強(qiáng)調(diào)其實(shí)踐的底線是“不傷害”?！安粋Α币笤卺t(yī)療行為中，無(wú)論動(dòng)機(jī)還是效果，均應(yīng)避免對(duì)病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量利用高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，保證實(shí)踐方案對(duì)患者的最大價(jià)值。相比以病理、生理理論為指導(dǎo)的傳統(tǒng)診療，EBM更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)的科學(xué)性和可靠性?；A(chǔ)與臨床應(yīng)用研究是研究健康的兩端，是從實(shí)驗(yàn)室走向臨床實(shí)踐的過(guò)程。最優(yōu)秀的應(yīng)用研究往往建立在出色的基礎(chǔ)研究結(jié)果之上，但二者相關(guān)卻不同。從實(shí)際用途和臨床角度看,應(yīng)用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對(duì)的問(wèn)題。正是這種基于臨床有效性和實(shí)用性的態(tài)度讓EBM堅(jiān)守于醫(yī)學(xué)服務(wù)人類健康的目的，而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機(jī)制的科學(xué)目的。以GRADE標(biāo)準(zhǔn)為例，其證據(jù)推薦分類標(biāo)準(zhǔn)很好地表達(dá)了EBM的基本理念，集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學(xué)行善的邏輯出發(fā)點(diǎn)：最強(qiáng)推薦等級(jí)是干預(yù)措施對(duì)患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級(jí)別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當(dāng)?shù)闹小⒌突驑O低水平證據(jù)[24]。該標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際公認(rèn)的研究證據(jù)分級(jí)和指南推薦意見(jiàn)強(qiáng)弱判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，具有很好的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用價(jià)值。

3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式

患者安全指預(yù)防各種產(chǎn)生于醫(yī)療保健相關(guān)環(huán)節(jié)中的錯(cuò)誤和不良反應(yīng)[25]。雖然醫(yī)療服務(wù)日益提升，但伴隨新技術(shù)、新藥品及新治療方法的廣泛應(yīng)用，其過(guò)程也日趨復(fù)雜。有調(diào)查顯示，歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預(yù)防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來(lái)痛苦和損失，并對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財(cái)務(wù)損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保障患者安全的行動(dòng)計(jì)劃中，特別提到了促進(jìn)有效的循證護(hù)理，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內(nèi)的結(jié)局指標(biāo)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和儀器與影像學(xué)結(jié)果等中間指標(biāo)作為判效依據(jù)，但中間指標(biāo)不是疾病的最終結(jié)局，也不是患者臨床獲益的測(cè)定指標(biāo)，只是測(cè)量出來(lái)的間接判斷對(duì)癥狀是否有臨床獲益或風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，其作用是在結(jié)合其他科學(xué)證據(jù)來(lái)源的基礎(chǔ)上，合理地預(yù)測(cè)臨床獲益。EBM倡導(dǎo)采用終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，是指疾病預(yù)后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點(diǎn)結(jié)局[28]。終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)是對(duì)患者身體、心理和社會(huì)功能的主客觀綜合評(píng)價(jià)，是患者關(guān)注的焦點(diǎn)和求助醫(yī)學(xué)的目的。將療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)著重在終點(diǎn)指標(biāo)上，才能達(dá)成患者需求與醫(yī)方?jīng)Q策之間的一致與共識(shí)。EBM也一定程度上提高了人們對(duì)“過(guò)度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對(duì)效率低下、準(zhǔn)確率低、浪費(fèi)大及導(dǎo)致可避免傷害的醫(yī)療實(shí)踐的批評(píng)，致力于確認(rèn)在實(shí)踐中運(yùn)用最佳證據(jù)，這對(duì)于完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者價(jià)值的實(shí)踐

EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對(duì)患者價(jià)值觀的考量從未改變。綜合患者的價(jià)值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當(dāng)代尊重患者自主性和獨(dú)特性的基本道德規(guī)范，對(duì)臨床醫(yī)師循證實(shí)踐有極深刻的影響。用戶指南對(duì)此的描述為：了解循證實(shí)踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。除臨床經(jīng)驗(yàn)和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會(huì)人文知識(shí)，才能站在病人的經(jīng)歷、個(gè)性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對(duì)病人的深入理解與循證實(shí)踐密切相關(guān)[29]。重視和整合病人價(jià)值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務(wù)于病人健康利益的出發(fā)點(diǎn)和基本目標(biāo)，其實(shí)踐結(jié)果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟，讓患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。

篇7

隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技

術(shù)的迅速發(fā)展，在國(guó)內(nèi)外興起了一門新的學(xué)科—循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMe

dicine，EBM）。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提倡在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的需求和

已存在的客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策，倡導(dǎo)根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和研究依據(jù)處

理病人［1］。是負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來(lái)決定不同患者的診治

措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定

等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)

。按EBM的定義，臨床實(shí)踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主

要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級(jí)（可靠性依次降低）。一

級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta

分析。二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分

組。四級(jí)：無(wú)對(duì)照的病例觀察。五級(jí)：專家意見(jiàn)。在治療方面，國(guó)際公認(rèn)大樣本R

CT和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreviewSR，或Meta分析）結(jié)果是證明某種療法

的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。但在沒(méi)有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下其他非

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的

病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的RCT并進(jìn)行科學(xué)的Meta分析從而得出綜合

可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無(wú)效或還需進(jìn)一步研究。目前發(fā)達(dá)國(guó)家已將S

R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)

學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，將循證醫(yī)學(xué)中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP

B的實(shí)施更科學(xué)、更安全、更客觀。

按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性，要求醫(yī)生將臨床

經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái)，通過(guò)以下5個(gè)不同的步驟得以實(shí)現(xiàn)：⑴針對(duì)具體病人提

出臨床問(wèn)題，在CPB中就是CPB實(shí)施方案的選擇；⑵根據(jù)以上的臨床問(wèn)題與專業(yè)，

不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，然后有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問(wèn)題和最可靠的證據(jù)，如通過(guò)C

ochrane國(guó)家圖書館（目前全世界共有13個(gè)國(guó)家15個(gè)中心5000多人參加Cochrane協(xié)

作網(wǎng)，成立了40多個(gè)綜述組，開展了200多項(xiàng)系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤

等方面的系統(tǒng)綜述，指導(dǎo)了臨床和預(yù)防決策實(shí)踐。通過(guò)電子郵件、光盤、軟盤、因

特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進(jìn)

行檢索；⑶批判地評(píng)估新研究成果，對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的

嚴(yán)格評(píng)價(jià)；⑷將真實(shí)可靠的研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理；⑸對(duì)應(yīng)用的效果

進(jìn)行再評(píng)價(jià)［4］。

今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)再加上

教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來(lái)處理病人。其結(jié)果是一些真正有效的

方法因不為公眾所了解而長(zhǎng)期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機(jī)的應(yīng)用，溫

血灌注等。一些實(shí)踐無(wú)效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長(zhǎng)期廣泛使用，

如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐即重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有

的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，循

證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式對(duì)CPB方案的選擇和實(shí)施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進(jìn)CPB設(shè)計(jì)

科學(xué)化，促進(jìn)CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，促進(jìn)

CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐漸向循

證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的變革中去。

雖然循證醫(yī)學(xué)的觀念和方法并不是今天才提出來(lái)，但是醫(yī)學(xué)界卻并沒(méi)有給予應(yīng)

有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗(yàn)和推論

為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學(xué)主張某一行為的正確與否，應(yīng)該用其結(jié)果來(lái)衡量，在CPB

中，應(yīng)注意停機(jī)后的效果，病人手術(shù)后恢復(fù)好，恢復(fù)快，CPB對(duì)機(jī)體的副作用小、

破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施并不是對(duì)以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，它作為一種新的方

法與標(biāo)準(zhǔn)決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。如果忽視個(gè)人的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)

，臨床實(shí)踐將有被外在證據(jù)左右的危險(xiǎn)，因?yàn)樵俸玫淖C據(jù)也不一定適合或適用于某

一具體病人，應(yīng)該對(duì)研究對(duì)象研究方案、研究結(jié)果進(jìn)行辨證的分析和評(píng)價(jià)。結(jié)合具

體病例采用有效合理實(shí)用和經(jīng)濟(jì)可承受的證據(jù)。如果沒(méi)有適時(shí)使用當(dāng)前最好的研究

證據(jù)，臨床實(shí)踐就將有陳舊過(guò)時(shí)、弊大于利乃至危及病人的風(fēng)險(xiǎn)。循證醫(yī)學(xué)并非要

替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)，而是以此為基礎(chǔ)，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最好的證

據(jù)相結(jié)合，促進(jìn)其發(fā)展和更加完善。因此，我們應(yīng)該辨證地對(duì)待循證醫(yī)學(xué)［5］。

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(3):232-235.

篇8

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)是近年來(lái)國(guó)際上臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來(lái)的新學(xué)科，已成為當(dāng)前國(guó)際上醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。EBM的核心思想是：在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)的獲取與評(píng)價(jià)。而中醫(yī)藥學(xué)在幾千年的臨床實(shí)踐中，在注重個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)積累的同時(shí)，也十分重視古典醫(yī)著的理論和實(shí)踐的指導(dǎo)意義，這和EBM所強(qiáng)調(diào)的從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策有著異曲同工之妙。因此，近年來(lái)EBM逐漸在中醫(yī)藥領(lǐng)域得到應(yīng)用。

1 概述

1.1 循證醫(yī)學(xué)的定義

EBM是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它將醫(yī)生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與客觀的臨床醫(yī)學(xué)研究證據(jù)以及患者的個(gè)人愿望相結(jié)合，旨在把最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)應(yīng)用于每位具體患者。EBM實(shí)踐分為5個(gè)步驟：提出問(wèn)題、檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、臨床應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)。高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法，以及患者的參與是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，其關(guān)鍵是臨床證據(jù)及其醫(yī)療質(zhì)量。其目的是使醫(yī)生對(duì)患者提供的醫(yī)療服務(wù)是建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上的[1]。

1.2 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

EBM的概念是1992年首次見(jiàn)于JAMA雜志上發(fā)表的論文中;首部EBM專著于1994年由加拿大著名的臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)家David Sackett撰寫，題名為《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，該書系統(tǒng)地介紹了EBM的意義及其實(shí)踐和應(yīng)用過(guò)程。

EBM的組織機(jī)構(gòu)于1992年在英國(guó)成立，取名為Cochrane中心。隨后EBM的組織機(jī)構(gòu)速度發(fā)展，截至1999年3月，全球有13個(gè)國(guó)家共計(jì)14個(gè)中心，擁有5 000多名協(xié)作者，進(jìn)行著廣泛的國(guó)際交流與合作。隨著國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的發(fā)展，EBM更是憑借其優(yōu)秀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)和高效率、高透明度的組織機(jī)構(gòu)及出色的管理制度贏得人們的肯定。EBM作為一門新興學(xué)科與臨床流行病學(xué)等學(xué)科相互交叉，深度融合，發(fā)揮著前所未有的作用，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題、方針政策、發(fā)展方向及資源配置的決策產(chǎn)生了一定的影響。

1.3 循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

EBM在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中已被廣泛應(yīng)用，其主要體現(xiàn)在政府的決策、臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教育等方面。各國(guó)政府的衛(wèi)生決策機(jī)構(gòu)是EBM中重要證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Cochrane systematic review，CSR)的重要用戶，如英國(guó)的國(guó)家醫(yī)學(xué)研究會(huì)、美國(guó)的國(guó)立衛(wèi)生研究所和衛(wèi)生決策研究所、澳大利亞的國(guó)立衛(wèi)生研究會(huì)等。廣大臨床醫(yī)師、高年級(jí)醫(yī)學(xué)生、基層衛(wèi)生保健工作者是CSR最大的用戶群。

在政府決策方面，澳大利亞利用CSR結(jié)果制定了晚期乳癌的治療指南;英國(guó)有關(guān)中風(fēng)病房的CSR影響了蘇格蘭地區(qū)的衛(wèi)生政策。

臨床實(shí)踐方面，丹麥根據(jù)CSR結(jié)果取消了對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)超聲波檢查的規(guī)定;印度利用CSR建立了防治失明的國(guó)家項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);加拿大根據(jù)CSR結(jié)果修訂了原定降低中風(fēng)治療費(fèi)用、裁減醫(yī)護(hù)人員的計(jì)劃。

在醫(yī)學(xué)教育方面，美國(guó)20%以上的大學(xué)開設(shè)EBM課程。美國(guó)Stanford大學(xué)用CSR進(jìn)行直觀信息研究，用于網(wǎng)上為社區(qū)醫(yī)師提供治療咨詢;意大利、英國(guó)、荷蘭利用Cochrane圖書館對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行EBM教育;英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院招收檢索和評(píng)價(jià)科研證據(jù)的學(xué)生全部由英國(guó)Cochrane中心推薦;澳大利亞已將EBM作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一納入醫(yī)學(xué)生必修課程。此外，全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受EBM的繼續(xù)教育，通過(guò)深入研究其基本理論和方法，使EBM在日常醫(yī)療實(shí)踐中得以應(yīng)用，如在查房、會(huì)診、病例討論、學(xué)術(shù)活動(dòng)、科學(xué)研究等過(guò)程中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。

1.4 循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)

1996年，當(dāng)年華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉鳴副教授在英國(guó)接受了EBM的系統(tǒng)培訓(xùn)后提出籌建中國(guó)Cochrane中心的建議，華西醫(yī)科大學(xué)向衛(wèi)生部提出由華西醫(yī)科大學(xué)籌建中國(guó)Cochrane中心的設(shè)想。1996年7月27日衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)科大學(xué)成立中國(guó)Cochrane中心，1999年3月經(jīng)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)正式批準(zhǔn)注冊(cè)。自此，中國(guó)Cochrane中心成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)第14個(gè)中心。1999年7月，中國(guó)Cochrane中心主任李幼平教授被新選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)成員，成為亞洲地區(qū)的唯一代表。

中國(guó)Cochrane中心注冊(cè)成功后，逐步建立和完善了各工作小組的工作規(guī)范，全面開展EBM的研究和普及工作。主要的工作為：在中西醫(yī)領(lǐng)域中大力倡導(dǎo)并全面推廣EBM;培訓(xùn)EBM師資和專門人才;建立中、英文的臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù)并與國(guó)際聯(lián)網(wǎng);編譯出版EBM教材、專著和普及讀物;組織研究者參與國(guó)際協(xié)作網(wǎng)中相關(guān)專題的研究和開展適合中國(guó)國(guó)情的EBM方法學(xué)研究[2]。

2 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域中的應(yīng)用

隨著EBM在世界范圍和國(guó)內(nèi)西醫(yī)領(lǐng)域的迅速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞中醫(yī)藥學(xué)是否需要用EBM的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)?如何評(píng)價(jià)?能否評(píng)價(jià)?各自從各個(gè)角度展開了廣泛而深入的討論和實(shí)踐。

中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和特色是整體觀和辨證論治。在生理上中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人體是內(nèi)、外環(huán)境等多因素相互作用下相對(duì)平衡和統(tǒng)一，這是在多部位、多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)下維持的相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡，所以人體能保持著正常生命活動(dòng)。在病理上，中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生其外因是人與自然和人體內(nèi)部的失衡，當(dāng)這種動(dòng)態(tài)平衡遭遇某種原因破壞，而又不能立即調(diào)節(jié)恢復(fù)時(shí)，人體就會(huì)發(fā)生疾病。而內(nèi)因則是在致病因素的作用下，人體陰陽(yáng)兩方面失去相對(duì)的協(xié)調(diào)與平衡，形成陰陽(yáng)偏盛、偏衰的病理狀態(tài)，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。疾病發(fā)展變化的過(guò)程是“正邪相爭(zhēng)”的過(guò)程?！罢笔侵笝C(jī)體各臟腑組織器官的機(jī)能活動(dòng)及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正氣內(nèi)存，邪不可干”和“邪之所湊，其氣必虛”之說(shuō)。在治療上，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，從患者的整體出發(fā)，多部位、多環(huán)節(jié)的整體治療，其關(guān)注的是治療后的最終整體療效，而不過(guò)分強(qiáng)調(diào)藥物作用機(jī)理等復(fù)雜的中間環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥的辨證論治所體現(xiàn)的個(gè)體化診療方式，因其獨(dú)特的理論體系，不同的表達(dá)方式，個(gè)性化的治療手段和難以完全客觀量化的療效體現(xiàn)，使得在處處強(qiáng)調(diào)以量化指標(biāo)為療效標(biāo)準(zhǔn)的今天，還難以完全被醫(yī)學(xué)工作者及患者所接受。因此，選取什么樣的國(guó)際公認(rèn)的方法和標(biāo)準(zhǔn)去衡量和解析中醫(yī)藥的科學(xué)性，評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的有效性，是中醫(yī)藥行業(yè)一直所關(guān)注和探索的課題。EBM是遵循證據(jù)，中醫(yī)藥是辨證論治，兩者對(duì)疾病治療策略制定的出發(fā)點(diǎn)是一致的，從方法學(xué)上都忽略中間環(huán)節(jié)、中間指標(biāo)，療效上都關(guān)注整體療效，因此，EBM和臨床流行病學(xué)可能是目前以科學(xué)手段解釋和研究中醫(yī)藥較為現(xiàn)實(shí)可行的方法之一。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局高度重視EBM對(duì)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的推動(dòng)，并竭力推進(jìn)EBM在中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究探索，以及在中醫(yī)藥行業(yè)的應(yīng)用推廣。EBM在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 臨床試驗(yàn)流程的完善

首先是在管理導(dǎo)向和制度上著手。2005年10月，中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心正式運(yùn)行，其與全國(guó)48家醫(yī)藥學(xué)期刊、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心等組織共同發(fā)表的聯(lián)合宣言決定，從2007年起優(yōu)先發(fā)表已注冊(cè)的臨床試驗(yàn)，并根據(jù)各期刊情況，逐步過(guò)渡到只發(fā)表已注冊(cè)試驗(yàn)報(bào)告。在制度上是建立正式臨床試驗(yàn)的倫理學(xué)批準(zhǔn)和試驗(yàn)登記制度，實(shí)行預(yù)試驗(yàn)制。規(guī)定無(wú)論是從臨床研究的原則與方法方面，還是從倫理方面，進(jìn)行臨床研究的程序是先進(jìn)行探索性研究，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行小規(guī)模的前瞻性預(yù)試驗(yàn)，小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是預(yù)試驗(yàn)的一種重要形式。

2.2 臨床研究報(bào)告的規(guī)范

這方面的工作主要是推廣臨床試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。具體的做法是：在全圍范圍內(nèi)向中醫(yī)藥臨床醫(yī)生進(jìn)行宣傳，讓臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到規(guī)范地進(jìn)行臨床試驗(yàn)報(bào)告的重要性，并設(shè)立研究基金和最佳證據(jù)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究;對(duì)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)期刊編輯人員和參加論文評(píng)審的同行評(píng)議專家進(jìn)行CONSORT、STRICTA的培訓(xùn)，鼓勵(lì)雜志社采用這些標(biāo)準(zhǔn);完成臨床試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)使用方法(手冊(cè))中文版的翻譯及中醫(yī)藥診療特色的修訂工作。

2.3 中醫(yī)藥臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

在對(duì)中醫(yī)藥臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中注重質(zhì)量評(píng)價(jià)工具和技術(shù)的運(yùn)用和學(xué)習(xí)。如加強(qiáng)對(duì)國(guó)外知名臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表和技術(shù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，以及針對(duì)中醫(yī)藥臨床研究的現(xiàn)狀和特點(diǎn)進(jìn)行深入的研究。在系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析方法上重視對(duì)不同分析對(duì)象的技術(shù)和方法的掌握，如非隨機(jī)化臨床研究的Meta分析方法，不同質(zhì)量層次的臨床試驗(yàn)結(jié)果在Meta分析中的科學(xué)體現(xiàn)，單病例Meta分析方法，多個(gè)對(duì)照組臨床試驗(yàn)的Meta分析方法等。加強(qiáng)非隨機(jī)研究方法的學(xué)習(xí)與應(yīng)用。針對(duì)中醫(yī)藥的實(shí)際情況，研究合理使用各種非隨機(jī)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法，以提高臨床非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量[3]。

3 存在的問(wèn)題

EBM這一新模式對(duì)醫(yī)療實(shí)踐、新藥研制、政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門法規(guī)制定等有重要指導(dǎo)和參考價(jià)值。在對(duì)中醫(yī)藥臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)方面，近年來(lái)研究數(shù)量迅速增加，但EBM的應(yīng)用，特別是在中國(guó)的實(shí)踐，尚受多種因素限制，從研究的質(zhì)量和可靠性來(lái)說(shuō)也存在諸多問(wèn)題。

3.1 循證醫(yī)學(xué)概念模糊

EBM自1992年正式提出以來(lái)，各學(xué)術(shù)期刊紛紛開辟專欄和刊登專題報(bào)告，介紹各種疾病的循證指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)和EBM知識(shí)，在一段時(shí)間內(nèi)似乎所有的研究都冠以“循證醫(yī)學(xué)”的理念，所有課題標(biāo)書的開頭都是“以多中心、大樣本、隨即對(duì)照”開始。這主要是人們對(duì)EBM的概念、內(nèi)涵和意義的理解的不盡相同或認(rèn)識(shí)模糊所致。

EBM是一種關(guān)于臨床決策(診治方案的選擇)思維及行為的原則和方式，提倡對(duì)患者的診治決策應(yīng)根據(jù)當(dāng)前可得到的最好臨床研究證據(jù)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿。同其他決策過(guò)程一樣，臨床決策受多種因素影響，證據(jù)只是影響因素之一。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)是多種證據(jù)中的兩種重要類型。由此可見(jiàn)，循證醫(yī)學(xué)的使用是有一定范圍和限制的，更何況中醫(yī)藥研究的范圍寬廣和其本身所具有的特殊性。

3.2 文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)能力有限

實(shí)踐EBM需要臨床醫(yī)生全面準(zhǔn)確地檢索已有文獻(xiàn)，嚴(yán)格分析文獻(xiàn)中的研究結(jié)果，最終作出正確的評(píng)價(jià)，從而獲得最好的證據(jù)。但由于EBM進(jìn)入中國(guó)的時(shí)間還不長(zhǎng)，為中醫(yī)藥行業(yè)了解和使用更是短暫，其相關(guān)的培訓(xùn)教育也十分有限，加上早期醫(yī)學(xué)教學(xué)中的文獻(xiàn)檢索內(nèi)容的缺失和目前還有不少醫(yī)學(xué)院校未把文獻(xiàn)檢索列為必修課程，不少臨床醫(yī)生缺乏準(zhǔn)確檢索和嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)這一技能。大多數(shù)臨床醫(yī)生還難以勝任證據(jù)查找和評(píng)價(jià)工作。

3.3 證據(jù)及證據(jù)質(zhì)量

EBM需要的就是盡可能多、盡可能新的證據(jù)。然而，最新、最好、最全面的證據(jù)制作和形成技術(shù)難度很大，需要時(shí)日和技能，盡管國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的49個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組已制作出1 000余個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網(wǎng)絡(luò)版不斷更新并向全世界傳播各臨床領(lǐng)域所需的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但就臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中每日、每時(shí)所面臨的大量特定問(wèn)題而言，這些證據(jù)資源仍顯得杯水車薪，中醫(yī)藥臨床的系統(tǒng)評(píng)價(jià)甚少，其中高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)更是少之又少。許多醫(yī)生認(rèn)識(shí)到不從源頭上提高中醫(yī)藥臨床研究的質(zhì)量，方法學(xué)再完善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也會(huì)成為“無(wú)源之水”，甚至將一些虛假的信息進(jìn)行“精確”的綜合還會(huì)造成誤導(dǎo)和危害[4]。

4 前景展望

在中醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行EBM的研究工作是一項(xiàng)艱巨但意義重大的系統(tǒng)工程。近期可望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是提高中醫(yī)藥臨床研究的證據(jù)質(zhì)量，而遠(yuǎn)期目標(biāo)則是建立與發(fā)展循證的中醫(yī)藥學(xué)，提高中醫(yī)藥理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)更新的能力。由于歷史的原因和條件的局限性，中醫(yī)藥由實(shí)踐上升到理論的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一些偏差和錯(cuò)誤，同時(shí)中醫(yī)藥學(xué)的理論體系與臨床診療有許多不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，這就需要針對(duì)這些特點(diǎn)進(jìn)行方法學(xué)的創(chuàng)新性研究。只有認(rèn)真地開展各種臨床研究、分析臨床診療實(shí)踐積累的數(shù)據(jù)，那么，隨著研究的深入和高質(zhì)量證據(jù)的不斷積累，才能促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)理論的自我更新，才能使中醫(yī)藥真正意義上的快速發(fā)展得以實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 張鳴明，李幼平.循證醫(yī)學(xué)的起源和基本概念[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2001， 15(5)：225-227.

[2] 李幼平，劉 鳴.循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥現(xiàn)代化[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，1999，6(12)：14-16.

篇9

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年進(jìn)入腫瘤科實(shí)習(xí)38名臨床腫瘤相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為循證組和常規(guī)組，均為19名。循證組，男12名，女7名，年齡24～27歲，平均（26.1±1.1）歲；常規(guī)組：男14名，女5名，年齡25～27歲，平均（26.5±1.3）歲。兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

常規(guī)組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，包括臨床查房、技能實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)教授等方式，并進(jìn)行腫瘤內(nèi)相關(guān)的專題講座和典型病例討論及講解。循證組是在臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。先對(duì)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識(shí)專題培訓(xùn)，并組織專題討論，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)到經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。培訓(xùn)學(xué)生如何進(jìn)行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed，medline等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；教會(huì)他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，獲取最佳證據(jù)。具體實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的方法是通過(guò)“病例式學(xué)習(xí)”來(lái)進(jìn)行教學(xué)。具體流程可以歸納為以下5個(gè)步驟：

（1）針對(duì)患者臨床診治過(guò)程中遇到的問(wèn)題，提出并分析問(wèn)題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)解決。

（2）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索與問(wèn)題相關(guān)的文獻(xiàn)和指南，用于分析評(píng)價(jià)。

（3）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)做出具體分析評(píng)價(jià)，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實(shí)性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問(wèn)題。

（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，針對(duì)患者的問(wèn)題制定最佳診治方案。

（5）通過(guò)臨床實(shí)踐觀察診治方案對(duì)患者的療效，對(duì)臨床決策進(jìn)行檢驗(yàn)和再評(píng)估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的問(wèn)題不是事先設(shè)定的，而是在指導(dǎo)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中隨時(shí)遇到的，需要制定診療計(jì)劃，并與患者及其家屬隨時(shí)溝通；這些問(wèn)題往往就是醫(yī)患雙方關(guān)注，學(xué)生在實(shí)習(xí)中普遍關(guān)心的問(wèn)題，而這些問(wèn)題在教科書上可能未曾提及或只是簡(jiǎn)單提及；選擇這些有爭(zhēng)議目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的問(wèn)題，這樣有利于使學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)到進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的實(shí)用性和重要性，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動(dòng)性。例如，針對(duì)某晚期乳腺癌患者，多種一線治療失敗，對(duì)于其后續(xù)治療策略，應(yīng)采取什么二線治療方案？通過(guò)圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)或循證醫(yī)學(xué)期刊查找證據(jù)并分析資料，同時(shí)需要嚴(yán)格準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，不同病情（其病理類型、免疫組化分型、既往治療失敗藥物、目前受累及轉(zhuǎn)移部位）的患者其臨床治療方案差別較大，根據(jù)患者的身體情況、經(jīng)濟(jì)情況、意愿，然后給予患者的最佳治療方案；注意觀察患者療效，分析該患者是否收益。通過(guò)引入循證醫(yī)學(xué)理念，對(duì)肺癌一線治療失敗后治療方案選擇進(jìn)行教學(xué)，不僅有益于學(xué)生掌握獲取新知識(shí)、新技術(shù)的方法，還可以培養(yǎng)學(xué)生提出、分析和解決臨床問(wèn)題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。

1.3教學(xué)效果評(píng)估

在實(shí)習(xí)完成后，通過(guò)腫瘤科相關(guān)理論知識(shí)測(cè)試和臨床實(shí)踐技能的考核來(lái)評(píng)估學(xué)生的教學(xué)效果。腫瘤科相關(guān)理論知識(shí)測(cè)試內(nèi)容為教學(xué)大綱的常見(jiàn)腫瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），試卷是隨機(jī)抽取題庫(kù)；臨床實(shí)踐技能考核內(nèi)容主要有常見(jiàn)腫瘤的問(wèn)診、體格檢查、病例書寫、臨床操作以及病例討論5方面，該項(xiàng)考核盡量實(shí)現(xiàn)標(biāo)注化和規(guī)范化。實(shí)習(xí)結(jié)束對(duì)所有學(xué)生以無(wú)記名問(wèn)卷方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查：學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、學(xué)習(xí)效率的提升、對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的掌握、理論實(shí)踐結(jié)合能力的提升、自學(xué)能力的提高、醫(yī)患溝通能力提高共六項(xiàng)內(nèi)容。問(wèn)卷回收率100%。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，再應(yīng)用χ2對(duì)計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)對(duì)比

循證組實(shí)習(xí)學(xué)生的腫瘤科理論知識(shí)掌握情況及臨床技能掌握情況均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組學(xué)生調(diào)查情況對(duì)比

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，循證組對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論結(jié)合實(shí)踐能力、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通能力等方面正面影響均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

篇10

古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實(shí)踐，主要構(gòu)建在辨證論治、整體觀等經(jīng)典哲學(xué)思維之中；其療效評(píng)價(jià)主要圍繞個(gè)體患者的治療效果進(jìn)行測(cè)評(píng)，從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據(jù),這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對(duì)個(gè)體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略：其一，患者對(duì)用藥后自身的感受及體驗(yàn)進(jìn)行報(bào)告；其二，醫(yī)者對(duì)患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)疾患病機(jī)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行推斷?；诖耍嗅t(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻(xiàn)，對(duì)不少疾患的療效評(píng)價(jià)均有相應(yīng)記載[1-3]。然而，先前中醫(yī)臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)，多數(shù)側(cè)重于個(gè)體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究，這過(guò)程尚未從群體層次對(duì)相關(guān)臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。臨床療效是中醫(yī)臨床實(shí)踐的導(dǎo)向，也是其進(jìn)一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學(xué)的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實(shí)踐從群體層次進(jìn)行相關(guān)探索，陸續(xù)開展了不少臨床試驗(yàn)研究。從設(shè)計(jì)方法層面，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，不乏系列研究報(bào)道[4-5]；從評(píng)價(jià)指標(biāo)層面，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證吸納，兼合患者報(bào)告結(jié)局（PRO）、生活質(zhì)量（QoL）等多參數(shù)分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過(guò)程管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與監(jiān)管等專業(yè)技術(shù)人員[8-9]。這過(guò)程進(jìn)一步促進(jìn)了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術(shù)的探索，特別針對(duì)慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調(diào)理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會(huì)大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實(shí)踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，有利于其從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)一步導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化發(fā)展。臨床流行病學(xué)，作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學(xué)之一，其多從群體層面、采用量化科學(xué)方法對(duì)臨床疾患進(jìn)行系統(tǒng)探索研究，有助于臨床相應(yīng)研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀(jì)90年代初，臨床流行病學(xué)作為一門新興學(xué)科為我國(guó)中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)所同步引進(jìn)。1983年，原華西醫(yī)科大學(xué)、原上海醫(yī)科大學(xué)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)（原廣州中醫(yī)學(xué)院）建立了3個(gè)國(guó)家級(jí)的臨床研究設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓(xùn)中心，并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學(xué)召開第一屆國(guó)家級(jí)DME學(xué)術(shù)研討會(huì)，為我國(guó)DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)成為我國(guó)中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學(xué)最早構(gòu)建的平臺(tái)之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學(xué)團(tuán)隊(duì)，首倡在中醫(yī)藥領(lǐng)域開展臨床療效評(píng)價(jià)研究[12-13]，并著書《中西醫(yī)結(jié)合科研方法學(xué)》等教材，成為當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)相關(guān)人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)推廣及科研咨詢服務(wù)的培訓(xùn)中心。隨后，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)委員會(huì)，通過(guò)系列學(xué)術(shù)推廣交流，人才傳承培養(yǎng)，進(jìn)一步在發(fā)展中促進(jìn)優(yōu)化?；谂R床流行病學(xué)方法的推廣，我國(guó)中醫(yī)藥領(lǐng)域陸續(xù)圍繞各學(xué)科重點(diǎn)病種進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)研究，促使傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)提升至循證醫(yī)學(xué)研究，有效的綜合推廣當(dāng)前的臨床研究成果，促進(jìn)了中醫(yī)臨床實(shí)踐的現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程。近年的普遍共識(shí)認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐或絕大多數(shù)衛(wèi)生保健行為，均應(yīng)基于當(dāng)前最優(yōu)證據(jù)（循證）而使決策科學(xué)化[14-15]。然而，這準(zhǔn)則通常受累于衛(wèi)生決策過(guò)程的復(fù)雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫(yī)師對(duì)證據(jù)的解讀及證據(jù)如何為診療決策提供依據(jù)等?；诖耍蜒C醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于衛(wèi)生保健決策，這過(guò)程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)與醫(yī)學(xué)倫理這兩者之間的關(guān)聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫(yī)臨床實(shí)踐本身內(nèi)在的、既存的不確定性，在證據(jù)量化分析環(huán)節(jié)有必要對(duì)其倫理合理性進(jìn)行充分評(píng)估，從證據(jù)、倫理、社會(huì)效應(yīng)等多層維進(jìn)行整合優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供參考。

中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實(shí)踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過(guò)程將會(huì)淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各專科領(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識(shí)的文獻(xiàn)報(bào)道幾乎無(wú)處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進(jìn)行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般可簡(jiǎn)化為以下5個(gè)步驟，見(jiàn)圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實(shí)踐過(guò)程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過(guò)程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價(jià)值偏好取向，見(jiàn)圖2。在中醫(yī)臨床實(shí)踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實(shí)踐循證化的過(guò)程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對(duì)疾患進(jìn)行有針對(duì)性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問(wèn)題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行有針對(duì)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對(duì)決策效應(yīng)及評(píng)價(jià)能力進(jìn)行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補(bǔ)充來(lái)源•肯定最佳證據(jù)：個(gè)體化的臨床應(yīng)用•無(wú)效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究計(jì)劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評(píng)價(jià)自身的臨床能力和水平圖2臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價(jià)值取向假想上述這過(guò)程依次對(duì)證據(jù)層次進(jìn)行分級(jí)，且與中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)推薦強(qiáng)度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及隨機(jī)對(duì)照（RCT）試驗(yàn)?？墒裁词侵嗅t(yī)實(shí)踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對(duì)此類證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對(duì)“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn)，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)原理及方法，對(duì)此類納入文獻(xiàn)作進(jìn)一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對(duì)診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究?jī)A向于對(duì)研究效應(yīng)值進(jìn)行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計(jì)術(shù)語(yǔ)（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實(shí)踐聲稱結(jié)果“真實(shí)”，然而不一定是確切的“事實(shí)”，也無(wú)法適用推廣至每一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體。彼時(shí)的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對(duì)某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語(yǔ)境下等問(wèn)題進(jìn)行臨時(shí)階段性的判斷。然而，這過(guò)程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評(píng)估。對(duì)當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實(shí)踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對(duì)抽煙給人體帶來(lái)危害進(jìn)行RCT試驗(yàn)以作后效評(píng)價(jià)，可此類研究被禁止開展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實(shí)踐仍存有亟需進(jìn)一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析

循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐，從某種程度而言，其本身蘊(yùn)含著一個(gè)道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點(diǎn)多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為，應(yīng)該大力推進(jìn)中醫(yī)臨床實(shí)踐循證研究的進(jìn)程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價(jià)值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過(guò)程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問(wèn)題，是否會(huì)在倫理層面對(duì)循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過(guò)程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐只有通過(guò)醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過(guò)程，才能讓結(jié)論趨向“事實(shí)”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會(huì)因素的影響下，證據(jù)循證化過(guò)程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見(jiàn)圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對(duì)既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來(lái)系列爭(zhēng)議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過(guò)程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實(shí)踐循證決策過(guò)程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對(duì)醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提煉合成過(guò)程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實(shí)施測(cè)量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源等所致偏倚，特別涉及開發(fā)性試驗(yàn)、商業(yè)利潤(rùn)導(dǎo)向?yàn)橹鞯闹委熝芯俊Ｈ?，針?duì)輕中度抑郁病研究評(píng)價(jià)，對(duì)接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過(guò)程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗(yàn)藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對(duì)復(fù)雜的過(guò)程，則幾乎無(wú)法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對(duì)較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項(xiàng)研究，從而增加試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效能。其三，從經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗(yàn)研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤(rùn)獲取、專利權(quán)保護(hù)等，這將進(jìn)一步促進(jìn)著新藥試驗(yàn)的開展；而對(duì)從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵(lì)機(jī)制。在此背景下，藥物研究進(jìn)度繼續(xù)擴(kuò)大，而心理治療法研究的進(jìn)度則相對(duì)偏緩。隨著時(shí)間推進(jìn)，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計(jì)意義；而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對(duì)無(wú)效或效果不顯著。其次，即使對(duì)心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過(guò)證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語(yǔ)境下，因?yàn)檫@抉擇過(guò)程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）。可藥物治療“真實(shí)”作用，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)?；诖?，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項(xiàng)，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實(shí)踐過(guò)程亟需作進(jìn)一步嚴(yán)格的權(quán)衡評(píng)價(jià)。上述語(yǔ)境下的倫理分析，僅從個(gè)體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會(huì)層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會(huì)公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會(huì)效應(yīng)還包括：中醫(yī)實(shí)踐循證研究可能會(huì)導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護(hù)權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過(guò)程加劇著經(jīng)費(fèi)資助所致的偏倚、及其對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問(wèn)題尚有待進(jìn)行廣泛的社會(huì)探討。

中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維

筆者認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)方法可作為一種有效的管理方式，對(duì)當(dāng)前中醫(yī)臨床實(shí)踐及證據(jù)不確定性進(jìn)行優(yōu)化。此類不確定性存在不同的維度，如源自于醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)本身的問(wèn)題，在知識(shí)隨處可見(jiàn)之處，卻缺乏知識(shí)的普及；而循證醫(yī)學(xué)則致力于推崇終身學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育等策略來(lái)減少此類的不足與匱乏?；诖?，不確定性其更重要的意義，在于知識(shí)層面的不完整；而相關(guān)研究旨在填補(bǔ)或減少此類不完善之處。然而，這是一個(gè)值得終身投入、止于至善的事業(yè)。當(dāng)中醫(yī)臨床實(shí)踐亟需為診療抉擇提供參考時(shí)，或許當(dāng)前相關(guān)證據(jù)尚未充分成熟，或?qū)却孀C據(jù)的解讀尚未能達(dá)成一致；此類情況下則有待對(duì)循證醫(yī)學(xué)方法與醫(yī)學(xué)倫理合理性之間，進(jìn)行整合評(píng)估以作進(jìn)一步?jīng)Q策。在中醫(yī)循證臨床實(shí)踐中，常存在某些結(jié)局指標(biāo)其測(cè)量陰性或難以作出判斷，此類本存在的證據(jù)其重要性往往被忽略或淡化?；诖?，相關(guān)結(jié)局測(cè)量評(píng)價(jià)從某種程度而言并不涵括其完整的、真實(shí)的依據(jù)。其次，在中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及證據(jù)產(chǎn)生及傳播過(guò)程中通常會(huì)遇到某些價(jià)值或利益沖突，而循證醫(yī)學(xué)針對(duì)此情況多數(shù)并不能進(jìn)行有效的解釋或協(xié)調(diào)。基于循證醫(yī)學(xué)倫理層面的考慮，遵循文中闡述的循證研究五步法可作優(yōu)化處理，最大化的確保為某一中醫(yī)臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當(dāng)然，這一過(guò)程主要設(shè)想構(gòu)建在理想的、合乎倫理學(xué)的道德高度層面而展開；然而，此類倫理層面的解讀，在當(dāng)前尚需作進(jìn)一步細(xì)化。循證醫(yī)學(xué)在其本身價(jià)值“中性”層面，往往給人一種錯(cuò)覺(jué)的感性認(rèn)識(shí)，即通過(guò)循證研究系列步驟的嚴(yán)格評(píng)價(jià)，中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)數(shù)據(jù)量化的解讀似乎得到了強(qiáng)化；然而，這過(guò)程并未充分考慮到多重因素效應(yīng)，如所提出的中醫(yī)臨床問(wèn)題價(jià)值本身及此類價(jià)值可能影響證據(jù)解讀的方式等。反之，在循證醫(yī)學(xué)價(jià)值“中性”理念中，那些納入作中醫(yī)循證研究的文獻(xiàn)，通常被視為“事實(shí)”累積的一組數(shù)據(jù)集合。然而，這是非常理想的、概念化的構(gòu)想；特別當(dāng)前對(duì)發(fā)表文獻(xiàn)，存有相當(dāng)大的干擾影響因素（如中介論文等），可以很輕易地避開嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)評(píng)價(jià)工具等關(guān)鍵技術(shù)把控。此外，在循證醫(yī)學(xué)的討論中，相關(guān)的價(jià)值理念通常僅存在于患者層面（如患者價(jià)值取向等），并試圖結(jié)合于一個(gè)基于證據(jù)、可看似與價(jià)值無(wú)關(guān)的臨床抉擇依據(jù)。然而，事實(shí)本身包含著主觀臆測(cè)（如此類中醫(yī)臨床診療決策是否充分顧及患者當(dāng)前的最佳舒適與幸福受益）；特別置身于紛繁的外界事務(wù)，大多數(shù)公眾對(duì)這過(guò)程并未引起足夠的注意。相對(duì)而言，這過(guò)程與“價(jià)值”之間的甄別，在中醫(yī)臨床實(shí)踐中往往被研究者所邊緣化。因此，中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理之間的關(guān)系，絕不單純的直接了當(dāng)或不存疑惑。對(duì)于那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應(yīng)的師資研究人員來(lái)說(shuō)，亟需引起高度重視。筆者認(rèn)為，這在當(dāng)前有必要、且有義務(wù)采取確切的措施，對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與倫理合理性之間進(jìn)行優(yōu)化整合，雙管齊下，統(tǒng)籌評(píng)估。這過(guò)程需要對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐的不確定性效應(yīng)作進(jìn)一步闡述；同時(shí)也需要時(shí)間、資源、政策等多方位整合，以對(duì)那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究的臨床醫(yī)師其價(jià)值理念進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)深化，規(guī)范中醫(yī)藥循證研究及科學(xué)決策的實(shí)踐行為。