導語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學的利弊，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1 對象和方法

    1.1 調查對象在2002年12月對來自廣東省各市、縣的各級 醫(yī)院參加廣東省護理學會主辦的護理學術交流年會 的248名在職護士進行調查。均為女性，年齡21 - 54歲，平均年齡34. 23 ±7. 65歲；學歷：中專110 名，大專126名，本科12名；職稱：護士 24名，護師 152名，主管護師62名，副主任護師以上10名；調 查的248名護士中其中73. 3%從事病房護理工作， 22 9 %從事門診及輔助科室工作，3. 8 %從事護理管 理及教育工作。

1.2調查內容與方法  采用自行設計問卷，內容分為兩部分:①循證護 理知曉度;②處理臨床護理問題采用的方法及阻礙 循證護理開展的主要因素。采用無記名方式調查， 即發(fā)即收。發(fā)放問卷248份，收回有效問卷210份， 有效回收率84. 7%。

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS 10. 0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

   在回收210份問卷中，其中對循證護理內涵一 無所知的有77人占36. 60%大致了解的有131人 占62 38%, 了解較深的僅有2人占0. 95%。阻礙 循證護理開展的主要影響因素依次為:①觀念尚未 轉變（23. 56%)；②護理人員不足，缺乏時間 (21.80%)③護理人員整體素質不夠高（16. 28%)； ④沒有行政支持(15. 79%)⑤護理教育內容欠充實 (13. 53%)；⑥缺乏電腦及網(wǎng)絡等硬件設施 (7. 52%)；⑦不易接觸醫(yī)學雜志（1. 51 %)。

3 討論

    3.1 增設《〈循證醫(yī)學與護理》的必要性

   3.1.1開展循證護理的意義循證護理是受循證智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結 合護士的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮病人 的價值和愿望，將三者完美地結合，制訂出病人的護 理措施2]。循證護理與傳統(tǒng)護理和當前實行的整 體護理相比有以下優(yōu)點:①更具有科學性，它與整體 護理都同時應用護理程序的工作方法，但循證護理 借助Cochrane圖書館的系統(tǒng)，更科學系統(tǒng)地評估病 人，以采取最優(yōu)的護理方法，有利于節(jié)約醫(yī)療資源， 具有不可忽視的衛(wèi)生經濟學價值;②不單強調個人 經驗或臨床研究依據(jù)，而是二者缺一不可，過去的護 理只強調以個人經驗為主;③更強調病人的參與意 識，使病人充分享有知情同意權，還可增加病人對治 療的依從性。對護理學科而言，循證護理使傳統(tǒng) 的經驗主義的護理模式向依據(jù)科學研究成果為基礎 的新型護理模式轉變，從而證明了護士的自身價值， 使護理活動更加科學化、專業(yè)化;對病人而言，即使 在邊遠的山區(qū)或者護理發(fā)展落后的國家，循證護理 也可為病人提供標準化的、經濟的護理服務，對醫(yī)療 而言，目前循證醫(yī)學已成為醫(yī)療領域發(fā)展的主流，循 證護理使護士以最新、最科學的方法實施治療方案， 加強了醫(yī)護間的協(xié)調和護理的科學性;對社會而言， 循證護理的理念使科學與技術結合起來，為成本 —效益核算提供依據(jù)，要求醫(yī)護人員在制訂醫(yī)護 方案與實施時，考慮醫(yī)療成本這有利于節(jié)約醫(yī)療資 源，控制醫(yī)療費用的過快增長，具有不可忽視的衛(wèi)生 經濟學價值。

3.1.2我國開展循證護理現(xiàn)狀目前，我國護理工 作中還存在許多問題，主要是臨床護理中許多護理 措施缺乏科學的依據(jù)，僅憑經驗或沿用傳統(tǒng)方法;護 理科研成果與臨床應用脫節(jié)，缺乏對科研成果的適 用性和有效性的評價;護理科研論文數(shù)量雖然顯著 增加，但總體質量還不夠高，表現(xiàn)為科研設計不夠嚴 密，經驗總結性報道居多，設計嚴密的實驗性研究論 文較少，護理研究內容較零散，規(guī)模小，研究廣度和 深度不夠4。因此，加強對我國循證護理實踐的研 究，對于提高護理工作質量，促進護理事業(yè)健康發(fā)展 具有重要的現(xiàn)實意義。從調查中發(fā)現(xiàn)在職護士對循 證護理知曉及實踐情況都不盡人意，因此，除了對在 校學生加強繼續(xù)教育，還必須加強在職護士的教育。 3.2增設《循證醫(yī)學與護理》的意義 3.2.1順應學科發(fā)展潮流由經驗醫(yī)學向循證醫(yī) 學轉變是21世紀臨床醫(yī)學的一場深刻變革也是臨 床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。同時，護理學科也發(fā)生了 巨大的變化，如:整體護理的開展、批判性思維的運 理的發(fā)展。循證醫(yī)學教育有助于培養(yǎng)學生樹立正 確、科學的醫(yī)學觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打 下基礎[5。澳大利亞等國已將循證醫(yī)學納入醫(yī)學生 的必修課程['護理教育亦然。四川大學華西醫(yī)學 院已率先在國內嘗試將循證醫(yī)學引入醫(yī)學本科生的 教育中，國內護理教育尚未引入循證護理課程。 實踐證明，受過專門循證護理學訓練的護士，實踐循 證護理的效果大大優(yōu)于未受專門訓練的護士7。因 此，為順應醫(yī)學和護理學科發(fā)展，與國外護理教育接 軌，建議增設此課程。

3.2.2滿足循證護理實踐的需要實踐循證護理 需要護理人員具備較高的專業(yè)素質，護士要全面檢 索已有文獻，嚴格分析文獻中的研究結果，最終作出 正確評價，從而獲得最好的證據(jù)。然而現(xiàn)今的大多 數(shù)在職護士未能勝任此項工作，增設此課程，可為循 證護理的良性開展培養(yǎng)后備人才。

3.2.3激發(fā)學生學習護理專業(yè)的熱情循證護理 使護理真正成為一門以研究為基礎的專業(yè)，證明了 護理對健康保健的獨特貢獻；以科學為依據(jù)的護理 還可增加病人對治療的依從性并加強醫(yī)護間的協(xié) 調。增設《循證醫(yī)學與護理》，可使學生增強對護理 職業(yè)的崇高使命感認識護理專業(yè)的價值，激發(fā)學生 學習的熱情，掌握學習的技巧。

3.3《循證醫(yī)學與護理》課程設置方法

   3.3.1課程目標根據(jù)布盧姆目標分類法制訂課 程目標，使學生通過此課程學習，能夠解釋循證醫(yī)學 與循證護理的概念;了解循證護理實踐的步驟;初步 學會如何尋求及應用證據(jù)、如何嚴格評價證據(jù)；了解 循證護理的國內外進展情況。

3.3.2教學內容包括循證醫(yī)學的基本概念和基 礎;循證醫(yī)學實踐的類別、方法;循證護理的概念、意 義;循證護理實踐的步驟(包括循證問題、循證支持、 循證觀察、循證應用）及目的;循證護理的國內外進 展情況等。

3.3.3教學安排建議安排8 ~ 12學時，其中實踐 課占1/3 ~ 1/2?？筛鶕?jù)教學目標編制護理專業(yè)專 用的《循證醫(yī)學與護理》教材，也可并入《護理學導 論》或《護理研究》教學中，由經過循證醫(yī)學與循證護 理正規(guī)培訓的教師任課。

3.3.4教學手段教學方法應靈活多樣，注重“教 師為主導、學生為主體”的方法，充分運用CAI課 件，倡導結合真實或模擬病例進行實踐和討論的以 問題為基礎(PBL)的教學法，活躍課堂氣氛，增強教 學效果。Shin等將PBL的自我教育式的循證醫(yī)學業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識上明顯優(yōu) 于后者的畢業(yè)生丨《循證醫(yī)學與護理》教學中應注 意引導學生對事物兩重性的認識，不要因此造成對 前人實踐經驗無原則性的否認丨8的現(xiàn)象。

3.3.5教學測驗及評估測驗可采用筆試、書寫學 習心得或病例分析等形式。評估可采用管理評價模 式(CIPP)進行評價。

3.3.6 相關因素評價（Contex evaluation)所設課程是否與社會需求一致？課程的宗旨是否與學校的 宗旨一致?增設課程是否獲得全校教職工的支持? 

    3.3.7輸入評價（Input evaluation) 學校的教室、 圖書館及教學工具、設備是否符合教學要求？教師 是否有足夠的能力承擔此項教學活動？學生是否具 備參加此課程學習的能力及學習態(tài)度如何？教學內 容是否與目標一致？

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【關鍵詞】循證醫(yī)學 見習 教學

中圖分類號：R-4文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-305-02

根據(jù)2008年國家教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)的《本科醫(yī)學教育標準―臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》（教高2008〔9〕號）的要求，臨床醫(yī)學本科專業(yè)教育的根本任務是為衛(wèi)生保健機構培養(yǎng)完成醫(yī)學基本訓練，具有初步臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素質的醫(yī)學畢業(yè)生，為學生畢業(yè)后繼續(xù)深造和在各類衛(wèi)生保健系統(tǒng)執(zhí)業(yè)奠定必要的基礎，必須能夠在日新月異的醫(yī)學進步環(huán)境中保持其醫(yī)學業(yè)務水平的持續(xù)更新。對于知識目標和技能目標都做出了具體的要求，強調醫(yī)學生的終身學習能力、思維能力和創(chuàng)新能力。為了實現(xiàn)這一目標，各高校紛紛加大教學改革力度，不斷在教學模式、教學內容和方法、考試方法上進行探討和革新，臨床見習環(huán)節(jié)作為臨床理論與臨床實踐的重要橋梁，成為了研究者的重心。

1 臨床見習教學的主要模式

臨床見習教學工作的重要性，世界各國醫(yī)學院校對此都進行了改革和探索，最有影響的是1969年美國的神經病學教授Barrows創(chuàng)立的PBL（基于問題的教學模式）。其核心是以學生為中心的啟發(fā)式教學方法，強調學生的主體作用，而教師的職能則由教轉化為導。其最大的作用就是有利于學生綜合能力的培養(yǎng)，比如學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，理論知識和臨床實踐緊密結合的能力。目前，我國各大醫(yī)學院校也將這種教學方法大量應用到見習、實習等教學環(huán)節(jié)中，并成為了主流模式，也取得了可喜的成績。傳統(tǒng)的LBL（授課為基礎的教學方法）仍在使用，學生為被動學習，其主動性未得到發(fā)揮和調動。另外，國內各醫(yī)學院校結合實際對見習教學模式做出了具有自身特點的研究和改革，主要有：浙江大學醫(yī)學院的分段式臨床集中教學[1]，避免了臨床見習與臨床理論課完全分離，但時間橫跨兩個學期，易于遺忘；四川大學華西醫(yī)院的交叉輪轉教學[2]，緩解了學生多和教學資源少相矛盾的問題，學生訓練的機會增多，但老師的教學任務明顯增加，與臨床工作容易沖突；重慶醫(yī)科大學的重疊教學示教方法、廣西醫(yī)科大學的交流式教學法等，均各有利弊，未得到廣泛認同和推廣。

2 循證醫(yī)學的主要思想

循證醫(yī)學（Evidence-based medicine EBM）是臨床流行病學與臨床醫(yī)學相結合的產物，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，公認的定義為[3]：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，制定出適合患者的最佳治療措施。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定均以基于客觀的臨床科學研究為依據(jù)，其實質是一個新式高效的終身學習的臨床醫(yī)學教育模式，與醫(yī)學的發(fā)展和技術知識更新的需要相適應。

3 將循證醫(yī)學思想有效的融入臨床見習教學

3.1 對老師的要求 首先帶教老師要充分理解循證醫(yī)學思想，轉變傳統(tǒng)的灌輸式帶教模式，主動改革教學方法，明確教學目標，引導學生發(fā)現(xiàn)問題，然后去解決問題的積極性，培養(yǎng)和強化學生的主體意識和主動學習的精神。同時，帶教老師需要擁有高度的激情和責任心，自身需要不斷學習，了解和掌握最新的專業(yè)技術知識，跟上時代的步伐，將自己作為典范和榜樣，才能時刻引導學生。

3.2 循證醫(yī)學思想在見習教學中的應用 通常典型的循證醫(yī)學教學模式包含4個步驟[4]：①根據(jù)臨床實際情況提出明確的問題；②檢索含有相關臨床資料的文獻；③評價證據(jù)的合理性和實用性；④將有用的成果應用于臨床實踐。其核心就是尋找最佳的證據(jù)，提出最佳的解決方案。根據(jù)見習病例學生會提出多個問題，這時需要老師指導學生作出最佳的選擇，選取少數(shù)幾個最為重要的問題作為目標，然后引導學生如何利用現(xiàn)代信息查閱文獻和專業(yè)資料，提出檢索途徑和方法。對于檢索出的大量證據(jù)，學生往往感到無所適從，老師要結合自己的專業(yè)知識水平和經驗引導學生如何鑒別和評價證據(jù)的真實性、可靠性和重要性，同時在陳述自己的觀點時要條理清楚，以理服人，化解他們的疑問，而不是盲目的憑借經驗和研究證據(jù)來解決醫(yī)療問題。通過這種積極主動的參與和討論，學生將逐漸學會發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法和能力，學生在找到正確的答案后不僅自身有很大的成就感，也會進一步激發(fā)他們學習的興趣，養(yǎng)成良好的學習習慣，同時對見習疾病過程中的臨床實踐有一種較全面的感性認識，能將理論和實踐緊密結合起來，更深刻的認識疾病的本質和內在聯(lián)系，為醫(yī)學生過渡到臨床實踐工作打下良好的基礎。

4 循證醫(yī)學思想教學中應用的缺陷

雖然循證醫(yī)學思想應用于臨床醫(yī)學見習教學具有深遠的指導意義，但是也必須認識到它本身的不足之處。首先，循證醫(yī)學思想的教育在學生中沒有得到廣泛的推廣，對于循證醫(yī)學思想的實質和核心不能很好的理解，受傳統(tǒng)教學模式的影響，學生們很難快速的跟上這種教學模式的轉變；其次，這種教學過程比較費時，而現(xiàn)在學生的學習任務和臨床老師的臨床工作任務繁重，難以在時間上得到保障，許多學生檢索出的證據(jù)有時得不到指導和幫助，其連續(xù)性也得不到保障；另外，加上老師的水平和責任心參差不齊，也很難大范圍推廣。

總之，將循證醫(yī)學的思想、原則和方法應用到醫(yī)學生的臨床見習中來十分有利于學生綜合素質的培養(yǎng)，尤其是主動學習的能力、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。這種學習方式直接避免了傳統(tǒng)的灌輸式教學方法，使學生的積極性和主觀能動性得到充分發(fā)揮，從而使醫(yī)學院校培養(yǎng)出與時俱進、適應未來醫(yī)學發(fā)展的優(yōu)秀人才。

參考文獻

[1]黃棣華，陳亞崗，臨床見習的教改與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2004（2）：54-55.

[2]閆 萍, 孔晉亮，交流式教學法在醫(yī)學臨床見習中的應用〔J〕.華夏醫(yī)學，2008,21（4）:741-742.

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腫瘤學論文4000字(一)：翻轉課堂結合CBL教學法在腫瘤學放射治療實踐課中的應用論文

[摘要]目的探討臨床醫(yī)學本科生放射治療實踐課的教學模式，提高放射治療實踐課的教學效果。方法2015級臨床醫(yī)學系本科生參加腫瘤學放射治療實踐課的學生隨機分為兩組，每組15名，實驗組采用翻轉課堂結合案例教學法（CBL）教學，對照組采用傳統(tǒng)教學法（LBL）教學，教學結束后以問卷調查的形式進行教學效果質量評估。結果實驗組的同學認為翻轉課堂結合CBL教學有助于培養(yǎng)自主學習能力、加強學習參與感的比例均為93%，對照組的相應比例為80%。結論放射治療實踐課采用翻轉課堂結合CBL教學法有助于培養(yǎng)學生的自主學習能力，提高學生對腫瘤學放射治療的興趣，促進學生對放射治療知識的掌握。

[關鍵詞]翻轉課堂；CBL教學法；本科生；放射治療

[中圖分類號]R-4[文獻標識碼]A[文章編號]1672-5654（2019）09（c）-0124-03

放射治療是一門綜合性較強的科目，學生除了學習放射物理和放射生物的理論知識，還需要具備臨床醫(yī)學的基礎，對疾病的臨床表現(xiàn)、侵襲特點、治療轉歸深入了解，同時又涉及解剖學、影像學等交叉學科內容的運用[1]。放射治療實踐課是在學生結束對腫瘤學放射治療理論課程學習后安排的實踐課程，旨在幫助同學通過臨床實踐全面認識放射治療的原理和實施流程，對所學理論知識加深理解。放射治療實踐課時少，如何充分有效地利用課堂時間，讓同學在“看、聽”的基礎上，更好地發(fā)揮自身的主觀能動性，加深對知識的理解，提高實際應用的能力是亟待解決的問題。該院在臨床醫(yī)學本科四年級學生放射治療實踐課程中，探索應用翻轉課堂結合案例教學法（case-basedlearning，CBL），有效激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生主動學習的能力，為提高放射治療實踐課的教學效果，摸索科學合理并受學生歡迎的教學方法打下了良好基礎。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇華中科技大學同濟醫(yī)學院2015級臨床醫(yī)學系本科生參加放射治療實踐課程的學生作為研究對象，隨機分為兩組，每組15名，共30名。經本人同意后，實驗組為翻轉課堂結合CBL組，對照組為LBL組。兩組均由具有副高級職稱且具有帶教經驗的臨床醫(yī)師帶教，現(xiàn)場教學部分由放射治療物理師和技術員協(xié)助教學。教學時間每周1次共2次，每次2h。

1.2教學方法

1.2.1教學準備教學開始前1周，實驗組的帶教老師將準備好的視頻提交科室教學小組討論，視頻內容主要包括放射治療的設備、原理和實施過程，科室教學小組對視頻教學內容安排的合理性、科學性、時效性進行質控；選取臨床典型病例（鼻咽癌和宮頸癌病例各1例），LBL組帶教教師根據(jù)病例準備授課教案，并針對教案提出若干問題，問題主要圍繞大綱中要求學生掌握的放射治療學的內容；實驗組帶教教師根據(jù)病例準備討論提綱，提綱中重點部分是放射治療的原則和適應證，結合患者的具體情況提出問題，給出重要參考文獻以便學生學習。授課前3d，帶教教師將病例和授課教案或視頻和討論提綱分別發(fā)給兩組學生熟悉了解，LBL組學生熟悉教案，準備問題答案，實驗組學生學習視頻，根據(jù)討論提綱熟悉知識點，查閱資料準備討論內容。

1.2.2教學安排（1）放療中心現(xiàn)場教學：在第1課時，兩組同學由帶教老師帶領，在放療中心現(xiàn)場教學。由放療中心物理師協(xié)助講解放療中心結構設計和放射治療實施流程，由放療中心技術員協(xié)助講解演示放療設備和體模等固定裝置，此過程中帶教老師結合現(xiàn)場情況帶學生回顧放射治療的基本概念，包括直線加速器、治療計劃系統(tǒng)、放射防護等。教學時間約30min。

（2）課堂教學：①對照組：采用LBL教學法，教師在結束現(xiàn)場教學后進行集體授課，授課內容包括兩部分，第1次課的剩余時間，教師以PPT形式復習放射治療理論知識，布置課后作業(yè)；第2次課講解示教病例，鼻咽癌和宮頸癌病例各1個，重點講解放射治療的原則、放療計劃的設計、靶區(qū)和劑量處方以及計劃評估要點，還包括對放射治療的不良反應及隨訪。②實驗組：采用翻轉課堂結合CBL教學法，現(xiàn)場教學結束后，帶教教師帶領學生對視頻教學內容進行回顧，教師針對視頻內容及現(xiàn)場教學中涉及的知識提出問題，將同學分為3組，引導同學進行小組討論，討論結束后每個小組派代表進行問題闡述，由教師進行點評。第2次課以病例討論為主，帶教教師回顧病例，提出問題，問題重點圍繞放射治療的原則、放射治療的靶區(qū)和劑量，治療效果的評估，不良反應的處理和患者的隨訪，以便學生更好地討論。然后由學生代表發(fā)言，闡述對提綱中的問題及病例的看法，其他同學進行補充和討論，在此過程中，教師根據(jù)學生發(fā)言和討論情況，進行啟發(fā)和引導。最后部分進行角色扮演，角色包括患者、放療醫(yī)生、放射物理師和技術員，學生進行角色分工，展示放射治療的實施過程以及各個角色的職責。教師對展示過程進行點評，結合臨床工作的實際情況對放射治療的注意事項進行總結和回顧。

1.3教學評估

教學評估在課后進行，以問卷調查的形式進行。問卷調查內容涵蓋8個方面，學生根據(jù)自身情況回答“是”“否”或“不確定”，總結問卷結果反映學生對教學的看法，鼓勵學生以文字形式寫下對教學的感受和建議。

2結果

調查問卷結果顯示，高達93%的實驗組同學認為翻轉課堂結合CBL教學方法適合放射治療實踐課教學，對該教學模式感興趣。翻轉課堂結合CBL教學方法的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在激發(fā)學生的學習興趣、增強同學的學習參與感和培養(yǎng)同學自主學習的能力方面（見表1）。有12名同學寫下了自己對教學過程的感想，學生對翻轉課堂結合CBL教學方法的主要意見是：現(xiàn)場教學時間短，參考文獻和視頻資料來源不充分，課前和教師溝通不足等。有同學對教學時間安排提出建議，目前放射治療實踐課程是安排在腫瘤學課程全部結束后，建議將放射治療實踐課程和放射治療理論課程之后，銜接更緊密，有利于知識的掌握。對照組采用LBL方法教學的同學認為該方法激發(fā)學生的學習興趣、增強同學的學習參與感和培養(yǎng)同學自主學習的能力的比例均為80%（12/15），低于實驗組。

3討論

放射治療是腫瘤治療的重要組成部分，隨著影像學等交叉學科的發(fā)展，以及放療設備、質量控制等的進步，以精準治療為特點的現(xiàn)代放療技術迅速發(fā)展。放射治療實踐課程安排在放射治療理論學習之后，旨在通過臨床教學，幫助學生更加全面地了解現(xiàn)代放療技術的原理和實施過程，加深對理論知識的理解，提高實際運用的能力[2]。既往的放射治療實踐課程的基本模式包括兩部分內容，首先是課堂部分，帶課教師以PPT的形式對放療的原理、放療設備和流程進行講解，然后進行現(xiàn)場教學，帶領學生參觀放療中心的設備，現(xiàn)場講解放療流程，并對學生的問題進行解答。這種課程模式學生主動參與的意識差、機會少，“走馬觀花”的狀態(tài)讓學生普遍感到無所適從，課程結束后對所見所學并無深刻印象。該研究旨在探尋有效提高放射治療實踐課程效果的教學模式，為優(yōu)化帶教方法提供依據(jù)。

翻轉課堂是一種新興的教學模式，教師通過視頻的方法將傳統(tǒng)教學中課堂授課的部分移到了課前，由學生在課前自主學習，學生可以通過多種渠道和方法學習教學內容。課堂上，學生成了教學的主體，可以通過主題討論進一步提高對學習內容理解的深度和廣度，教師起組織和引導作用，師生之間以及同學之間的充分的互動有助于提高學生的學習興趣，培養(yǎng)學生的自主學習能力，同時教師也能在此過程中充分了解學生的學習狀態(tài)，更有針對性的給予指導和幫助[3-5]。將翻轉課堂的教學方法運用到放射治療實踐課程中，讓學生在課堂前對教學相關內容有所了解，之后在課堂上對主要知識點進行回顧和討論，不僅有利于學生的學習理解，也可以提高現(xiàn)場教學的效果。

翻轉課堂的重點并不是教學內容的視頻，而是實現(xiàn)教師和學生課堂上的角色轉換，將學生作為課堂學習的主體，所以課堂的討論至關重要，怎樣優(yōu)化課堂內容的安排，提高學生的興趣是教學研究的重點。CBL教學法選取典型的臨床案例，以問題為索引，以相關知識點為支撐，改變師生角色，強調課堂討論，以學生的自主學習為主，是目前醫(yī)學教育特別是臨床醫(yī)學教育中常用的教育方法[6-8]。將CBL教學法運用到放射治療實踐課程中，將放射治療的優(yōu)勢與特點、治療原則、不良反應與實際病例相結合，可以有效加深學生對放射治療的理解，幫助學生拓展臨床思維，提高臨床能力。

該研究中翻轉課堂結合CBL教學充分利用了放射治療實踐課程的特點，課前的學習和準備有效的發(fā)揮了學生自主學習的能力；之后的現(xiàn)場教學中學生更加有的放矢，避免了走馬觀花式的教學過程，讓學生有目的地去看去聽去理解；CBL教學結合臨床病例，鼻咽癌和宮頸癌是放射治療臨床應用的典型病種，涵蓋了外照射和內照射的內容，通過病例的討論，同學可以對放射治療的理論知識有更為生動具體的理解。還在教學中加入角色扮演的部分，學生通過角色扮演，更加熟悉放療過程的實施過程，對于放射治療實施過程中的重要主體醫(yī)生、物理師和技術人員的工作分工有了更加清晰的認識。教學評估結果顯示，翻轉課堂結合CBL教學取得了良好的效果，有效激發(fā)學生的學習興趣，加強了學習參與感，提高了自主學習能力，有助于學生全面系統(tǒng)地掌握放射治療知識。

翻轉課堂結合CBL教學法在放射治療實踐課程中的應用優(yōu)勢得到了初步體現(xiàn)，但是該研究也發(fā)現(xiàn)了一些問題，學生反映現(xiàn)場教學時人數(shù)多、時間短。在未來的教學中準備增加教學小組，讓學生在教學中得到更好的體驗；同時，集中和優(yōu)化更多的教學資源，給同學提供更多參考文獻和視頻資料，延長課前準備的時間，增加師生溝通的渠道；在與理論課的教學銜接上，與教學辦公室協(xié)調，制訂更合理的時間安排，力求不斷完善教學方法，提高教學質量。

綜上所述，放射治療實踐課程是腫瘤學教學的重要組成部分，如何結合自身學科和學生特點，建立完善的教學計劃和科學的教學方法仍然是值得不斷努力的方向。該研究將翻轉課堂結合CBL教學法應用于放射治療實踐課程教學，做了初步探索和嘗試，積累了一定經驗，為摸索科學有效的實踐課程教學方法打下了良好的基礎。

腫瘤學畢業(yè)論文范文模板(二)：MDT模式在腫瘤學教學中的探索與思考論文

摘要：隨著腫瘤學的日新月異的知識更新，多學科綜合治療成為目前臨床上治療惡性腫瘤的主要方向。傳統(tǒng)腫瘤學教學是以傳授某一疾病為主的核心治療，多學科綜合治療的理念尚未普及到腫瘤學教學中，培養(yǎng)高素質腫瘤學醫(yī)學人才受限。本文擬從多學科綜合治療的概念出發(fā)，主要闡述了MDT模式在腫瘤學的臨床教學的具體方式及教學意義，通過MDT教學模式培養(yǎng)學生的醫(yī)學觀念和嚴密的臨床思維，培養(yǎng)并提升他們的診治技能、臨床科研能力和醫(yī)學人文關懷。

關鍵詞：腫瘤學；MDT模式

中圖分類號：G642.0文獻標志碼：A文章編號：1674-9324（2019）08-0184-02

腫瘤學是一門專業(yè)性強、涉及面廣的綜合學科，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，腫瘤治療由單一的外科治療轉變成多個學科共同參與協(xié)作的規(guī)范化綜合治療，強調各學科協(xié)作的規(guī)范化綜合治療理念，即多學科綜合治療（Multi-disciplinaryTreatment，MDT）[1]。傳統(tǒng)的腫瘤學教學中腫瘤疾病治療方式單一，導致臨床治療缺乏個體化和全面性。腫瘤學教學中MDT的實施，使臨床腫瘤學研究生對腫瘤學的治療方式系統(tǒng)化和層次化并提高專業(yè)能力。

一、什么是腫瘤MDT教學

腫瘤MDT教學模式是與臨床醫(yī)療過程相結合，教學過程中由一名資深的腫瘤學專家主持，由來自腫瘤內科、放療科、病理科、外科、心理科等不同臨床科室的臨床各學科專家共同探討實施，多位腫瘤學研究生和低年資醫(yī)生共同學習。首先是研究生匯報病例，參與者自由、平等討論，各學科專家從自己的專業(yè)角度來闡述不同的觀點，從而給學生們的臨床思維帶來不同的啟示，最后由支持者以中國最新的治療指南為循證醫(yī)學依據(jù)，確定合理的個體化精準治療方案。腫瘤學MDT教學模式能夠培養(yǎng)學生腫瘤的規(guī)范化診治理念及嚴密的臨床思維習慣，可以掌握臨床腫瘤學規(guī)范化診療路徑及精準的臨床思維方式[2]。

二、腫瘤MDT教學模式的重要性和現(xiàn)實意義

腫瘤MDT最大的好處是：一切以患者為中心，使腫瘤治療實現(xiàn)規(guī)范化、個體化及綜合性診療，同時明顯改善患者的就醫(yī)體驗和生存質量，最終使患者獲益。研究顯示[3]，學生可以從MDT教學模式中掌握更加全面的知識，提高臨床綜合分析能力，培養(yǎng)新的臨床科研思路。具體體現(xiàn)在：（1）培養(yǎng)學生臨床綜合診療思維并提高專業(yè)技能；（2）培養(yǎng)學生的科研興趣及科研能力；（3）培養(yǎng)學生的科學精神；（4）培養(yǎng)學生的醫(yī)學人文精神。總的來說，MDT教學模式建立在討論基礎上，不僅可以有效地拓寬學生的知識面，而且助于發(fā)散學生的橫向思維模式，可以有效地提高學生處理問題的綜合能力[4]。

三、腫瘤MDT教學模式的應用策略

1.鼓勵學生積極參與腫瘤診療方案的制定及實施。在MDT教學中，教師應鼓勵學生積極參與治療方案的制定、實施，鼓勵學生主動積極搜集病歷資料，認真整理和分析病歷資料，掌握腫瘤疾病的臨床特點和臨床療效，通過臨床病歷的分析和討論，結合多學科綜合治療，制定規(guī)范化、個性化的治療方案[5]。

2.定期開展病例討論。選擇典型病例后組織學生積極討論，培養(yǎng)學生縝密的臨床分析思維。在腫瘤MDT教學中，教師應當提前告知學生所需要討論的病歷，學生提前獲悉所要討論的病歷，使學生能夠積極主動參與到討論中，不僅使理論知識得到鞏固，而且使新知識得到接受，同時學生能夠暢所預言，提出自己的見解。對多學科綜合治療的方案集體的討論和分析，并分析其利弊，使治療方案更加規(guī)范。

3.轉變教學方式，豐富教學形式?，F(xiàn)代教學模式打破了以往傳統(tǒng)教學模式的單一性，圖畫-實物、理論-病人的有機結合有效地推動腫瘤學科教學的發(fā)展。應用多種教學方法，如多媒體教學、病例教學、實驗教學等，不僅拓寬知識面，而且形象地展現(xiàn)了教學內容，使學生更好地理解與掌握腫瘤學的知識。腫瘤學MDT教學將傳統(tǒng)教學方法與其他教學方法有機結合，優(yōu)化教學質量，豐富教學形式，大量的學習資料通過多媒體教學有效地輸出表現(xiàn)出來，從而增加學生對知識點的掌握，提高教學效率。

4.應用循證醫(yī)學思維指導多學科綜合治療。現(xiàn)代醫(yī)學模式不斷提高了對腫瘤學的教學要求，傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學已經轉變成循證醫(yī)學[6]。然而循證醫(yī)學的滯后性難以為腫瘤患者的治療提供前瞻性依據(jù)。通過應用多學科綜合治療及組合新型治療方式有效地提升臨床療效。腫瘤學的教學，應培養(yǎng)并提高學生使用循證醫(yī)學的能力，通過對臨床病例的具體分析，認識和了解各種治療方案的不同療效以及可能出現(xiàn)的各種不良反應，引導學生通過循證醫(yī)學積極尋找新的治療方案。

5.培養(yǎng)學生的科學精神。醫(yī)學是一門極具實踐性、邏輯性、客觀性的學科，是研究人的生命的科學。但由于科學發(fā)展的局限性，我們對腫瘤的認識還不完全清楚。需要嚴謹?shù)倪壿嬎季S探索惡性腫瘤的發(fā)病機制和治療方法。培養(yǎng)學生掌握腫瘤專業(yè)知識和技能，鼓勵他們刻苦地鉆研和探索未知領域，從而攻克腫瘤。在腫瘤學MDT的教學模式下，學生需要查閱大量的知識，提出自己的問題，與腫瘤學專家交換不同的意見，激發(fā)學生對未知領域探索的熱情。通過腫瘤MDT的教學模式，學生領悟了腫瘤治療的客觀性，也深刻地體會到腫瘤研究領域尚有許多未知領域需要他們探索和發(fā)現(xiàn)，激發(fā)他們極大的興趣探索腫瘤治療。

6.培養(yǎng)學生醫(yī)學人文關懷。傳統(tǒng)的腫瘤醫(yī)學教育重點闡述腫瘤相關流行病學特征、癥狀、體征、診斷與治療，忽略了與患者的有效溝通交流，缺少醫(yī)學人文精神與人文關懷，導致醫(yī)患關系緊張。醫(yī)學心理專家和醫(yī)學社會工作者在腫瘤MDT教學模式中的參與，引導學生接觸腫瘤患者的內心世界，了解他們的痛苦。目前惡性腫瘤是世界性難題，大部分惡性腫瘤是無法治愈的，我們需要積極地幫助他們，關心他們，改善他們的生活質量，減輕他們的疾苦。腫瘤學MDT教學方式能夠較好地培養(yǎng)學生的腫瘤醫(yī)學情懷和人文精神。

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1、歷史回顧

創(chuàng)傷外科是伴隨著休克、感染等深入的研究而發(fā)展起來的。為了評估創(chuàng)傷病人的預后和治療結果以及對群體病人進行可靠的比較，需要建立一種定量評估系統(tǒng)。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)是在20世紀60年代興起，以后得致迅速發(fā)展。Glasgow昏迷評分（GCS）是第一個評分系統(tǒng)。于1974年創(chuàng)立，由測定顱外傷的程度發(fā)展而成，以后在運動反應、問答反應和張眼反應三個項目上增加了呼吸頻率和收縮壓測定指標（1981年）。由于后兩指標在戰(zhàn)傷上不易準確測得，于1989年提出了改良創(chuàng)傷評分系統(tǒng)（RTS）。簡略損傷評分系統(tǒng)（AIS）是以解剖為基礎的最常用嚴重損傷評分系統(tǒng)。損傷嚴重度評分（ISS）是Backer等參考AIS設計的，它廣泛應用于多個解剖部位的損傷評分，其優(yōu)點是客觀，容易計算，但缺點是只適用于鈍性損傷，且忽略了同一解剖部位的多處損傷?！癛TS+ISS”結合生理評分和解剖評分，還加上病人的年齡因素。損傷嚴重度確定系統(tǒng)（A severity Characterization of Trauma，ASCOT）是一個新的結合解剖、生理評分系統(tǒng)，它以AIS為基礎，解剖部位擴大到頭、腦、脊髓、喉、頸前等處，還包括了年齡因素。評分系統(tǒng)的不斷完善，為評估一個合理的治療方案提供了很好的標準，有助于治療質量的提高。

創(chuàng)傷的展與休克（出血性、感染性休克）、感染、膿毒癥有相關，且相互促進，這是處理嚴重創(chuàng)傷概念的一個重大轉變。以往處理嚴重創(chuàng)傷時，著重在止血、防治感染散發(fā)和機體產熱減少等原因，嚴重創(chuàng)傷病人尤其是合并血管損傷者常常發(fā)生低體溫，如中央體溫低于32℃，手術死亡率幾乎達100%。低體溫抑制血小板功能，損害凝血機制，增加纖溶活性，使病人發(fā)生凝血病。低血壓和組織灌注不良導致代謝性酸中毒，低體溫、凝血病和酸中毒相互影響，形成一惡性循環(huán)。控制損傷學說也就是計劃再手術，是由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重視。所謂控制損傷好首次手術盡快控制出血和污染，暫時關閉腹腔或胸腔，在糾正低體溫、凝血商和酸中毒等生理紊亂后在最短期內計劃再手術，提高救治成功經，又可避免因長期持續(xù)手術引起的進行性內臟和后腹膜水腫、腹壁順應性增強等所導致的腹腔間隔室綜合征（Abdominal compartment Syndrome），后者危害很大。從這一例子可以充分看到創(chuàng)傷的進展或控制以及治療水平的提高離不開基礎醫(yī)學的指導。

2、創(chuàng)傷外科專業(yè)以及創(chuàng)傷中心的建立

任何一個學科總是要經歷這樣一個歷程，以創(chuàng)佃外科為例，為了救治嚴重創(chuàng)傷病人，集中一些醫(yī)生玫醫(yī)療資源，以后逐步建立各級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）創(chuàng)傷中心，這對于合理配置人員和充分利用醫(yī)療資源是很有益的。以上海燒傷救治中心為例，由于市場內交通方便，不分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，各醫(yī)院非燒傷專業(yè)者首診二度燒傷占總體表面積不足30%者一律不得轉院，應原地處理，這就緩解了攻傷救治中心的壓力。Linn于1970年增聲稱燒傷的治療能力在當時有限的，但Pruitt等于2000年提出這一時代已屬過去，兒童40%～59%總體表面積燒傷的死亡率已自90年代的7.7%降至目前的1%，而60%以上的燒傷面積兒童死亡率了降至14.3%，這些成就歸功于燒傷專業(yè)和中心的建立。其他創(chuàng)傷的情況也如此。

近年來更重視創(chuàng)傷系統(tǒng)的建立，而不是創(chuàng)傷中心。log回歸分析提示最好的創(chuàng)傷病人生存預測指標是GCS評分、病人的年齡、醫(yī)療機構的規(guī)模（即醫(yī)療資源的反映），后者與病人的生存率呈反比，充分說明了醫(yī)療資源的重要性。創(chuàng)傷外科的工作量也是一重要因素。

創(chuàng)傷專業(yè)醫(yī)生是需要的，但近期是趨勢提示專業(yè)醫(yī)生的工作量減少，住院的嚴重創(chuàng)傷病人數(shù)減少，手術例數(shù)也減少，專業(yè)醫(yī)生的工作范圍越來越狹窄。該專業(yè)已趨向過分 專家化，這都不利于創(chuàng)傷外科醫(yī)生的發(fā)展和培養(yǎng)。Sullivan等近期分析創(chuàng)傷治療成功率與某一創(chuàng)傷外科醫(yī)生的診治病人數(shù)無直接相關性，更重要的還在于其相關學科的理論知識和實踐能力，如德國培訓一位創(chuàng)傷外科醫(yī)生要求他進行各種擇期性手術，如骨接合術，使能具有創(chuàng)傷外科、普外科和血管外科醫(yī)生的水平。Sullivan更聲稱一個高質量的創(chuàng)傷處理也能由普外科醫(yī)生所提供，只要他能掌握創(chuàng)傷系統(tǒng)的基本要求，如下列最低的指標是需要積極復蘇的要求：⑴成年人血壓低于12kPa(90mmHg)；⑵呼吸障礙或梗阻；⑶轉來病人已正在輸血以維持其生命體征者；⑷腹、胸或頸部槍彈傷；⑸GCS＜8分，與創(chuàng)傷有關。正如重癥監(jiān)護單位的建立過程一樣，創(chuàng)傷中心需要重新組合。Holly等比較一家創(chuàng)傷中心經美國外科醫(yī)生學院（ACS）驗證的結果，1994年該院是指定的紐約州創(chuàng)傷中心，以后按學院的建議改組，增加了行政支持，在2位全日制創(chuàng)傷外科醫(yī)生外補充了6位工作人員，1998年調查提示死亡率由7.38%降于5.37%（P＜0.05)，住院日由12.2天降至9.87天（P＜0.02），醫(yī)療費用也大見降低。在未指定的創(chuàng)傷系統(tǒng)也有雷同的結果。鑒于認識到創(chuàng)傷系統(tǒng)的重要性，ACS創(chuàng)傷委員會（COT）制訂了創(chuàng)傷系統(tǒng)咨詢程序，可供州、地區(qū)、大城市有志于開展創(chuàng)傷治療的醫(yī)療機構參考，其中對兒童創(chuàng)傷中心的功能仍予保留，并建立嚴重創(chuàng)傷兒童（ISS＞15，GCS＜8）在兒童創(chuàng)傷中心治療較好。

3、在開展創(chuàng)傷處理注意事項及其發(fā)展趨勢

3.1加強多學科和基礎醫(yī)學的研究 創(chuàng)傷的致病因素不僅僅局限于外傷的外界暴力，在其發(fā)生和發(fā)展過程中還涉及諸如休克、感染、膿毒癥、炎性細胞因子反應、代謝障礙、免疫抑制以及內分泌異常等因素。

3.1.1休克/全身炎癥反應綜合征（SIRS）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 許多研究已證實嗜中性白細胞（PMN）在炎性反應過程中的重要作用，DuffyPMN趨勢化因子受體（CXCR）可調節(jié)膿毒癥趨化性能，創(chuàng)傷病人的CXCR-2表達下調可伴發(fā)菌血癥和多器官功能障礙綜合征，由此增加創(chuàng)傷病人的并發(fā)癥率。Nishida等發(fā)現(xiàn)伴SIRS的創(chuàng)傷病人在創(chuàng)傷后2～14天有PMN明顯粘附在血管內皮細胞的現(xiàn)象，后者與SIRS時間增長有關，它可能與促炎癥和抗炎癥細胞因子的失衡有關，也是PMN介導器官功能衰竭的一個因素。腹腔紗布堵塞能引起這一局部反應，因此要及時考慮再手術的時機。Carillo發(fā)現(xiàn)單核細胞膜CD14的測定是有幫助的，凡血漿值＞8μg/ml病人均發(fā)生感染。Stalp還發(fā)現(xiàn)白但紗（IL）-6是發(fā)生多器官衰竭的早期指標，后者也可作為財期手術時機的參考。Ferrer分析4887例創(chuàng)傷病人的SIRS嚴重度評分，log回歸分析提示SIRS評分≥2者是一預測死亡率的重要獨立因素。

Lucas對出血性休克的病理生理提出了新的見解。

Tabrizi等對膿毒癥的基因標記物作了深入的研究，如腫瘤壞死因子（TNF）-α位點、308（G/A）多奇談怪論性、TNF-β多態(tài)性、IL-1基因復合物、IL-1γA2多態(tài)性以及IL-1β外顯子5Taq1多態(tài)性的研究結盟也益于創(chuàng)傷機制的進一步研究。

3.1.2嚴重創(chuàng)傷后的免疫抑制 嚴重創(chuàng)傷后發(fā)生免疫功能抑制，感染易感性增加，常伴發(fā)膿毒癥，其中SIRS是發(fā)開門見山的基礎，如不予控制，多器官衰竭是最終的結果，要及時阻斷炎癥細胞因子和介質的瀑布效應，并予免疫調節(jié)治療。

3.1.3內分泌異常 人體內環(huán)境平衡狀態(tài)的維持依靠神經和體液介質的調節(jié)，其中后者涉及許多內分泌激素，的參與，諸如皮質激素、垂體激素、生長激素、甲狀腺和甲狀旁腺激素，甚至性激素等等，在創(chuàng)傷時也不例外。現(xiàn)已知男性遭受創(chuàng)傷-出血后，免疫功能明顯受抑，持續(xù)于復蘇后10天，其免疫抑制與酮有關。Wichmann的實驗證實在去勢動物經歷創(chuàng)傷-出血后，脾細胞增殖不受抑制，IL-2和IL-3的活力和釋放也不見受抑，在血漿中幾乎測不出睪酮；相反在未去勢動物經歷創(chuàng)傷-出血后，脾細胞增殖、IL-2和IL-3釋放明顯受抑，在血漿中均可測出睪酮，可見創(chuàng)傷-出血可使去勢雄鼠仍能維持其正常的免疫功能。Knoferl等給創(chuàng)傷-出血動物睪酮受體拮抗劑氟利坦可防止或逆轉上述的免疫抑制現(xiàn)象。此外，睪酮還能抑制男性創(chuàng)傷病人的心臟功能，Mizushima等在實驗中證實創(chuàng)傷-出血后應用雌二醇可以 改善雄性動物的心血管和肝細胞的功能，這是雄性激素受抑的結果。

3.2重視創(chuàng)傷的新診治技術的研究 在創(chuàng)傷的筆蘇中，離不開輸液，高滲鹽水復蘇的觀點仍有爭論，需進一步闡明其利弊。血液代替品的研制仍需要繼續(xù)努力，在已制成的PolyHeme、Hemopure、HemoLink和全氟碳（Perflubron）中，以后者最有前途，在臨床上已使用340例，未見明顯不良反應。

超聲掃描已廣泛應用于創(chuàng)傷的診斷，包括近期開展的在穿透性創(chuàng)傷的應用，其敏感性達67%，特異性為98%。血管造影對檢出早期腦血管損傷很有幫助。腹部CT掃描對腸損傷的診斷正確性優(yōu)于超聲掃描和診斷性腹腔穿刺抽液檢查。尤令人感興趣的計算機技術在創(chuàng)傷病人中的應用，Hirshber等在控制損傷的再計劃手術中采用計算機模擬技術確定剖腹術開始到體溫32℃的所謂危急時間間隔（CT1），模型變量分析顯示危重病人術中熱平衡以暴露腹膜表面熱量丟失為主，提高室內溫度達24℃，CT1可達102分釧，可為外科醫(yī)生贏利寶貴的時間。Mckinley等應用計算機控制的機械輔助呼吸支持以治療ARDS已獲得良好的效果。我們要重視這些新診治技術的開發(fā)。

3.3重視創(chuàng)傷的遠期效果和生活質量 在創(chuàng)傷的復蘇和處理中比較重視近期療效，這是可以理解的，如在處理主動脈瘤急性破裂處，采用比較安全的腔內植物物入術，在防止凝血病所致不以控制的出血時應用重組人體活化因子Ⅶ等新技術和新療法，這也是必要的，但總的遠期療效注意不夠。Ehde等提出創(chuàng)傷后應激綜合征的重要性，在燒傷病人該綜合征可持續(xù)長達一年之久。與腫瘤外科一樣，在創(chuàng)傷病人要評估其生活質量。

3.4重視創(chuàng)傷的預防 創(chuàng)傷的處理重在預防，在交通事故多發(fā)地段，出示獲救圖案可以收到一定的效果，在工廠管理中要經常開展安全生產教育。酗酒和嗜煙者與創(chuàng)傷離頻發(fā)率有關，值得注意。

3.5其他 在不同地區(qū)的創(chuàng)傷處理中采用不同的手術步驟，其結果變異很大；即使在同一種治療方案或手術操作中，不同時間的治療結果波動很大，必須應用“循證醫(yī)學”的原則以消除偏差，才可得出指導臨床實踐的最好方針和結論。ACS cOT在這方面已刊出很多有關論文。

現(xiàn)在已處于網(wǎng)絡信息時代，要充分利用因特網(wǎng)信息資源和間接經驗，在美國的網(wǎng)址有：美國外科醫(yī)生學院facs.org；創(chuàng)傷外科東方協(xié)會east.org；疾病控制中心cdc.gov；健康研究和質量機構ahcpr.gov；創(chuàng)傷外科美國協(xié)會aast.org；Cochrane協(xié)作會cochrane.org，可以充分利用。

篇5

【關鍵詞】腫瘤； 中醫(yī)藥

【中圖分類號】R197.324【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）12-148-02

根據(jù)2008年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，腫瘤高居城鄉(xiāng)居民死因第一位，城市和農村的腫瘤死亡專率分別達到116.97/10萬和156.73/10萬，不論在城市和鄉(xiāng)村，腫瘤成為威脅人民生命健康的最致命危害之一。

腫瘤治療的今天是綜合治療的時代，所謂綜合治療，就是根據(jù)腫瘤的病種、病理分類、生物學特征、病期以及患者的其它具體情況，科學、合理、有計劃、有步驟地應用現(xiàn)有的治療方法和手段，最大限度地提高生存率和生存質量。當然需要循證醫(yī)學的證據(jù)，但每種治療方式都不是全能的，存在利弊，有其特有的適應癥，包括手術、放療、化療、生物免疫治療、靶向治療及中醫(yī)藥治療等，其中中醫(yī)藥治療是我國獨特的治療手段，在綜合治療中發(fā)揮了重要作用，深受廣大患者的歡迎。良性瘤手術可以根除，但惡性瘤中醫(yī)治療的優(yōu)勢常常大于西醫(yī)。根據(jù)國際上新的調查研究證明，經過手術、放化療后，腫瘤細胞倍增速度加快10倍，所以，中醫(yī)的療效將越來越多的被公眾了解和認知。尤其是近年來，中醫(yī)藥抗腫瘤有了很大的發(fā)展，臨床研究已由最初的個案報道，發(fā)展為大樣本病例觀察；由回顧性總結研究，發(fā)展為前瞻性研究?；A研究也由單一研究，發(fā)展為多學科、多系統(tǒng)、全方位研究。在臨床觀察中，中醫(yī)藥在惡性腫瘤患者的治療中使用亦相當廣泛，大部分患者都會通過不同途徑求助于中醫(yī)藥治療。現(xiàn)行的中醫(yī)腫瘤治療機構主要可分為以下三類：1）各級中醫(yī)綜合性醫(yī)院的腫瘤?？疲瑩碛虚T診和病房系統(tǒng)，觀察和治療病人較全面，該類腫瘤?？拼蠖嗤瑫r運用傳統(tǒng)醫(yī)學手段和現(xiàn)代醫(yī)學方法，治療規(guī)范性較好，中西醫(yī)結合運用相對合理；2）各類中醫(yī)門診部，該類治療機構選擇病人偏倚明顯，觀察病例相對片面，多以中醫(yī)藥為主要治療方式，現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學知識運用少，中醫(yī)治療特色相對鮮明；3）各種個體醫(yī)療機構，該類醫(yī)療機構存在諸多問題，治療受到經濟利益影響較大。由于沒有任何證據(jù)顯示單一依靠中醫(yī)治療可以治愈惡性腫瘤，中醫(yī)在目前惡性腫瘤綜合治療中處于輔助地位，提高放化療的敏感性，減少化療藥物對人體的毒性作用，改善患者生活質量，延長生存期。

中醫(yī)著眼于癌癥病人身體狀態(tài)的調整，使得身體不適宜癌細胞生存發(fā)展；西醫(yī)則著眼于如何殺滅癌細胞。中醫(yī)治療腫瘤主要是采用抗癌的中藥，是從多種中藥中提取有效成分，標本兼治，阻斷癌細胞吸收營養(yǎng)的通道，餓死癌細胞；提高患者免疫力，破壞癌細胞生長的環(huán)境，有效控制腫瘤的復發(fā)和轉移，緩解臨床癥狀，延長患者生命。大量事實證明，中醫(yī)不僅可以輔助調理、減輕癥狀，而且有很好的抗腫瘤治療效果，很多被西醫(yī)判處死刑的晚期癌癥病人，在中醫(yī)的治療下，不僅改善癥狀和全身體質，而且腫瘤可以縮小，病情得到明顯控制，帶病生存很多年。

中醫(yī)在腫瘤領域的作用具體概括以下幾個方面：

1.中醫(yī)藥可以提高手術成功率、減少并發(fā)癥和繼發(fā)癥、促進術后腫瘤病人的康復、控制腫瘤術后的復發(fā)和轉移，手術后根據(jù)患者機體狀況，辨證施治，可縮短術后的恢復過程。

2.對放化療具有減毒增效作用，改善機體內環(huán)境，調整免疫。

3.對晚期腫瘤患者，可控制腫瘤的進展，提高生活質量，延長生存時間，可以改善患者的體質狀況，提高患者的抗病能力，使他在飲食 睡眠 大小便等基本狀況得到改善，其次對癌細胞本身也有殺滅作用，對癌癥引起的癥狀也有治療作用，對放化療引起的副作用也有治療作用.

4.在高危人群中用藥，可以預防和減少腫瘤的發(fā)生：研究證實六味地黃丸、增生平片等可有效阻斷食道不典型增生向食道癌的演變；其它研究認為四君子湯是良好的反突變劑；以中藥人參、白術、黃芪組成的中藥生物反 應調節(jié)劑，對誘變劑誘發(fā)正常人淋巴細胞微核率有明顯的抑制作用。中醫(yī)藥對諸如食管上皮細胞重度增生、慢性萎縮性胃炎、肝癌前病變、黏膜白斑、乳腺囊性增生 癥、宮頸糜爛、多發(fā)性神經纖維瘤、皮膚狀瘤等可能發(fā)生癌變的疾病，均顯示出較好療效。中醫(yī)藥治療扶助正氣，可使病情相當長的時間處于穩(wěn)定狀態(tài)。

另外，治“有形”之瘤，固非中醫(yī)之所長，但對預防尚未“成形”之瘤的發(fā)生，傳統(tǒng)中醫(yī)學有其廣闊用武之地。中醫(yī)學的特點是以“人”為本的整體觀點，以調整陰陽辨證施治為核心。而癌癥的發(fā)生，從致癌物參與人體代謝，癌癥的啟動、促進，DNA損傷、修復，然后進入癌前病變，是一個漫長的過程；而從癌前病變發(fā)展成原位癌，再從原位癌發(fā)展成具有浸潤或轉移能力的進展期癌，約需5～20年左右的時間，這一漫長的過程為中醫(yī)藥提供了充分的預防與治療空間。

但在近些年的治療過程中，多數(shù)中醫(yī)學者有一定的理論和治療誤區(qū)，具體有：

1. 以毒攻毒 ： 傳統(tǒng)的“以毒攻毒”，并非中醫(yī)藥治癌之優(yōu)勢。因為中藥中許多毒藥，正如《諸病源候論》指出：“凡藥物云有毒及大毒者， 皆能變亂， 與人為害， 亦能殺人。”毒性反應廣義上講，凡是中藥均是“毒藥”，《儒門事親》有云：“凡藥有毒也， 非止大毒小毒謂之毒， 甘草、苦參不可不謂之毒， 久服必有偏勝。”它們的毒性是明確的；但有否抗癌藥性，或者說臨床是否真的有抗癌功效，是需要打問號的（根據(jù)分析，在動物實驗中，得出某種提取成分有抗癌性和臨床真實個體身上有否抗癌性，許多情況下完全不是一回事，前者很普遍，后者卻較難得出陽性結論）。誠然，中藥制劑的毒副作用總體較西藥為弱，但也有一定的毒副反應。退一步說，真的“以毒攻毒”，不如找化學合成抗癌藥更妥當些，畢竟經歷過較嚴格的藥理學篩選與實驗。

2. 活血化瘀：“活血化瘀”抗腫瘤很長一段時間也很時髦，但有許多臨床證據(jù)表明，對晚期腫瘤患者，特別是肝癌患者，一些活血化瘀藥不僅會促使肝內轉移，而且容易誘發(fā)大出血，導致肝昏迷。一些實驗結果也證實，活血藥使用不當，會促使腫瘤快速生長與轉移。因此，在很多情況下，需慎之又慎！

3. 軟堅散積：“軟堅散積”也是常用抗癌療法，而且以往是作為治療甲狀腺腫瘤的主要方法之一。但研究表明，部分甲狀腺腫瘤是“碘”依賴性的，而軟堅藥中不少是含碘很高的，如海藻、昆布等，故這些自屬禁忌！

4. 濫用參類補藥也是一大弊端。人參的粗提物在動物中有促使腫瘤加快生長之效，濫用人參也常見到腫瘤失控的現(xiàn)象。

運用中醫(yī)中藥治療腫瘤，必須強調“以人為本”，以考慮病人的綜合利益為主，包括重視提高患者的生活及生存質量。

中醫(yī)認為，任何一種邪氣侵犯人體，正氣必然與之抗爭，以祛除疾病和維護健康。腫瘤的形成和發(fā)展無非正邪兩方面的變化，正氣強邪不能入侵，腫瘤也不會形成，當正氣虛弱時邪氣入侵，疾病也就形成，邪正交爭，反應在腫瘤形成發(fā)展過程中。對氣血精津，陰陽五行有深刻認識才能很好治療腫瘤。正氣是對人體生命物質基礎氣血津精的慨括和人體正氣機能活動，以及由此而產生的對外環(huán)境的適應能力，自我調節(jié)、抗病驅邪、康復自愈的能力。正氣包括氣、血、陰、陽幾個方面，由先天和后天因素共同組成，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起決定作用，腫瘤患者氣、血、津、精強弱同時決定其愈后轉歸。臟腑功能如脾之升清胃之降濁，肺之宣發(fā)肅降，脾之運化，腎之生化等等是正氣正常的表現(xiàn)。中醫(yī)認為“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。腫瘤之生成，是因為正氣不足，邪氣踞之，“積之成也”。邪氣，泛指多種致病因素。包括存在于外界或由人體內產生的種種具有致病作用的因素。認為外感六、內傷七情、飲食適宜、厲氣、外傷、蟲獸傷、寄生蟲、痰飲、瘀血、結石等使疾病發(fā)生、發(fā)展。腫瘤之發(fā)病不外正虛與邪侵，腫瘤發(fā)生后本身就是邪，破壞性生長，治療手段如手術、化療、放療等，手術如同“外傷”，化療、放療如同“癘氣”。腫瘤邪之特點如《靈樞 百病始生》云：“……虛邪之中人，始于皮膚，……留而不去，傳舍于經，留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。”因此腫瘤患者正氣如前所述指人體的物質基礎，然而邪氣還有腫瘤本身及相應的治療手段，而且重在腫瘤本身和相應的治療手段，明確腫瘤是邪， 致虛致?lián)p之邪，明確化療、放療邪氣的性質才能更好指導臨床。據(jù)其表現(xiàn)可分幾個階段：腫瘤早期及癌前病變是輕微正虛，發(fā)展到邪盛為主，邪實與正虛共存，再至正虛邪實，最后為正氣極度虛弱，腫瘤的發(fā)展過程應該遵循這個規(guī)律。然而對放療、化療之邪要正確認識，明確其邪之性質，損害人體氣血津精的屬性和危害。分清不同的階段，明確正邪的強弱進行辨證，八綱辨證中尤重虛實辨證。虛是抓住氣、血、津、精之不足及臟腑功能耗傷失調，實是抓住“腫瘤”邪毒之氣滯、血瘀、痰濕、藥毒（化療藥）、熱毒（包括放射線）等。

綜上所述，中醫(yī)對腫瘤治療必須辨證與辨病相結合，病是疾病過程中的基本矛盾，有突出的臨床特點，有預后可測，以突出的臨床特點作為診斷依據(jù)，確定病名。證是疾病階段的主要矛盾，是疾病發(fā)展階段中的病因病機，發(fā)病部位，疾病性質以及邪正雙方力量的對比等方面情況的慨括?！安　迸c西醫(yī)學有一定的區(qū)別，但以中醫(yī)辨證可以緊密聯(lián)系在一起?！坝惺亲C，用是藥”，抓住了辨證就抓住了疾病治療中主要矛盾。扶正簡單地說就是補法，補氣、補血、生津、填精，據(jù)虛選擇，祛邪針對氣滯、血瘀、痰濕、藥毒（化療藥）、熱毒等給予相應的治則。扶正與祛邪孰輕孰重？輕微正虛以扶正為主，佐以祛邪，邪實與正虛共存以扶正與祛邪并重，正虛邪實，扶正勿忘祛邪，正氣極度虛弱只予扶正固脫。扶正不是一謂的用人參、黃芪、當歸、阿膠等等，而是注意臟腑的生理調節(jié)其升降屬性，潤燥喜惡，性味功用。祛邪而不是一謂用白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇等等而是要了解“抗癌”藥的功效、寒熱，氣滯應該以理氣藥為主，血瘀以祛瘀活血藥為主，痰濕以化痰除濕藥為主，藥毒（化療藥）以固護排毒為主、熱毒以清熱解毒藥為主，注意邪之孰輕孰重，隨證用藥，辨病用藥，臟腑歸經用藥，三焦用藥等相互參照，調整機體的內環(huán)境，平衡陰陽，扶助正氣，達到預防復發(fā)轉移的目的。

參考文獻

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篇6

關鍵詞： 兒科超說明書用藥；兒科用藥；藥品說明書

中圖分類號： TB

文獻標識碼： A

文章編號： 16723198（2013）06016002

近年來兒科超說明書用藥問題引起了社會越來越多的關注，兒童作為一個特殊的群體，其用藥安全關系到自身的健康成長。由于超說明書用藥的安全性、有效性沒有經過嚴格論證，會對兒童帶來一定的安全風險。規(guī)范兒科超說明書用藥行為，關鍵在于找出影響兒科超說明書用藥規(guī)范性的主要因素，從而有針對性地提出相應的對策和建議。目前，學者對兒科超說明書用藥行為的影響因素已做了不少研究，為了便于更多學者進行更加深入、廣泛的研究，有必要對現(xiàn)有研究進行綜述。依據(jù)現(xiàn)有文獻，本文從影響兒科超說明書用藥行為主體的角度將其歸結為客觀層面和主觀層面?？陀^層面主要集中在藥品說明書分析，兒童臨床試驗開展情況，兒科藥物的現(xiàn)狀，國家對兒科用藥的監(jiān)管現(xiàn)狀以及醫(yī)學、藥學學科發(fā)展的情況五個方面；主觀層面主要集中在兒科臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為規(guī)范情況以及制藥企業(yè)兒科超說明書用藥促銷情況兩方面。

1 客觀影響因素

1.1 藥品說明書的局限性

藥品說明書是兒科醫(yī)師用藥的依據(jù)，內容全面、更新及時的藥品說明書可以在一定程度上規(guī)范用藥行為，避免兒科不合理的超說明書用藥行為的發(fā)生，保障患兒的用藥安全。但在實際上，我國藥品說明書中有關兒科用藥的說明十分少，我國目前兒童臨床常用藥和市場上常見藥品中，藥品說明書關于兒童用藥的用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項幾乎沒有特別的說明或者只是簡單進行說明。臨床所用藥物的說明書中80%未記載小兒用藥劑量；其次，兒科藥品說明書不規(guī)范，小兒藥物缺少安全性資料和用藥量參考，說明書說而不明；第三，由于更新藥品說明書需要花費大量時間和成本，制藥企業(yè)普遍不愿及時更新藥品說明書，兒科藥品說明書普遍更新速度慢，總是滯后于醫(yī)藥領域的實踐和發(fā)展。

1.2 兒科臨床試驗開展困難

由于政府和社會對兒童在一些安全性和有效性沒有經過考證的藥品的問題上持謹慎態(tài)度，為保護兒童免受藥物試驗的傷害，基于倫理等方面的考慮，再加上我國現(xiàn)實國情的影響，兒童參加臨床試驗一直受到嚴格限制，藥物臨床試驗的對象大多數(shù)都是成年人，因此兒童這一特殊人群的用藥信息相當匱乏。兒科臨床醫(yī)師在面對這類人群時，由于缺乏說明書的用藥指導，只能根據(jù)經驗，權衡利弊后用藥，超說明書用藥行為不可避免。

1.3 兒科用藥“三少”現(xiàn)象嚴重

1.3.1 兒童用藥“品種少”

據(jù)統(tǒng)計，兒童患者占患病人口的20%，但由于臨床試驗開展困難、制藥企業(yè)生產兒科藥品積極性不高等諸多原因，在我國3500多種藥物制劑品種中，專供兒童使用的僅有60多種，不足2%，兒童用藥品種少，無法滿足臨床需求。兒童用藥品種缺乏導致臨床用藥選擇性受限、兒童超說明書用藥行為普遍，嚴重影響兒童用藥安全。

1.3.2 兒童用藥“規(guī)格少”、“劑型少”

用于兒童的藥物大多需要以糖漿、溶液或滴丸等為劑型，但是目前兒童用藥市場上適宜兒童使用的藥品規(guī)格少、劑型單一；兒童用藥的劑型、規(guī)格大多仍以成人用的片劑來代替，無法滿足臨床用藥需求，不僅造成了藥品的浪費、兒童用藥范圍狹窄，還會因缺乏兒童規(guī)格達不到治療目的，導致兒科醫(yī)師超說明書用藥，對兒童的用藥安全造成一定影響。

1.4 兒科用藥缺乏監(jiān)管

兒童的身心健康發(fā)展需要政府的高度重視，雖然近年來政府投入不少資金用于開展兒童健康保障工作，但是在兒科用藥的監(jiān)管方面，政府存在缺位的表現(xiàn)：首先，政府一直沒有制定特別的兒童用藥管理制度，《藥品管理法》及相關法規(guī)、規(guī)章中沒有專門提出兒童藥品的管理規(guī)定；其次，在兒童專用藥品研發(fā)方面缺乏立法激勵，兒科新藥的開發(fā)、兒科臨床試驗的管理缺乏政府的監(jiān)管；三是未建立專門的兒童用藥不良反應監(jiān)測網(wǎng)，兒科藥品信息和數(shù)據(jù)的提供等方面都缺乏政府監(jiān)管。政府對兒科用藥的監(jiān)管缺位，促使了兒科超說明書用藥行為的發(fā)生，兒童用藥權益無法得到切實保障。

1.5 醫(yī)學、藥學發(fā)展的需要

醫(yī)學在探索與發(fā)現(xiàn)中不斷前行，其發(fā)展歷史已有數(shù)千年。醫(yī)學的不斷發(fā)展勢必對治療藥物提出新的要求——開發(fā)新的藥物或者老藥新用?！袄纤幮掠谩蓖轻t(yī)師臨床超說明書用藥中發(fā)現(xiàn)的，并且醫(yī)師在超說明書治療過程中可能還會有其他的發(fā)現(xiàn)，有利于不斷推動醫(yī)學的發(fā)展。

2 主觀影響因素

2.1 兒科臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為存在不規(guī)范現(xiàn)象

兒科臨床醫(yī)師作為兒科用藥的主體，其執(zhí)業(yè)行為的不規(guī)范是超說明書用藥行為的關鍵形成因素。目前，我國兒科醫(yī)師臨床用藥時，一方面一些兒科醫(yī)師的用藥目的不是出于患者的利益考慮，而是出于自身經濟利益的驅使、受到藥品商業(yè)宣傳的影響，將企業(yè)的藥品宣傳彩頁與藥品說明書等同看待而超說明書用藥；另一方面，一些兒科醫(yī)師無視超說明書用藥存在的潛在風險，為了開展試驗研究，忽視了“試驗性治療”與“常規(guī)治療”的界限，大量使用藥品說明書之外的用法；還有一些兒科醫(yī)師臨床用藥的醫(yī)療決策和治療行為存在盲目性和隨意性，僅憑自身的臨床經驗盲目超說明書用藥。兒科臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的不規(guī)范必然會影響到兒科超說明書用藥行為的規(guī)范與合理性。

2.2 制藥企業(yè)違規(guī)超說明書用藥促銷

與超說明書用藥利益最相關的應該是制藥企業(yè)，一些制藥企業(yè)為了提高藥物銷量、擴大銷售、提高企業(yè)利潤，在宣傳資料沒有足夠合理、科學的循證醫(yī)學證據(jù)作為支撐的情況下，盲目對兒科醫(yī)師進行超說明書用藥的促銷，影響兒科醫(yī)生的臨床決策，促使超說明書用藥行為的發(fā)生，對患兒的用藥安全造成一定的影響。

3 國外兒科超說明書用藥行為對策研究

根據(jù)學者研究，國外兒科超說明書用藥行為對策主要包括制定法律法規(guī)、制定兒科用藥處方集、專利保護、兒科用藥委員會的設立等。

美國食品和藥品管理局于1997年11月在《食品藥品管理現(xiàn)代化法案》（Food and Drug Administration Modernization Act）中明確了增加6個月專利保護期的優(yōu)惠政策。歐盟于2007年1月《兒童用藥管理規(guī)定》（Pediatric Regulation），規(guī)定所有新藥申請必須有兒童試驗計劃（pediatric investigation plan，PIP），自2009年1月26日起，新適應證申請也必須包括PIP。

英國以及WHO均制定有兒科用藥處方集，分別為英國國家兒童處方集以及《世界衛(wèi)生組織兒童標準處方集》，為臨床兒科醫(yī)師提供決策依據(jù)。

此外，歐盟還通過設立兒科委員會對兒科研究進行管理，日本厚生省醫(yī)藥安全局于2000年12月頒布了《兒童藥品臨床試驗指南》，并實行延長藥品復審年限的政策以鼓勵制藥企業(yè)從事兒童藥物臨床試驗。

4 結論與研究展望

目前，眾多學者已對兒科超說明書用藥行為影響因素進行了研究，并取得了大量成果。尤其是在影響兒科用藥行為的客觀因素方面，很多學者都認為藥品說明書存在局限性、兒童臨床試驗匱乏、兒童用藥品種稀缺以及監(jiān)管不足等是影響兒科超說明書用藥行為的重要客觀因素。

但是，縱觀這些研究，大多是單純地對影響因素的一個或幾個方面進行研究，研究缺乏系統(tǒng)性，研究的廣度和深度還不夠；并且，目前對影響超說明書用藥行為主觀層面的影響因素研究偏少，僅分析了醫(yī)師和制藥企業(yè)兩反面，并未全面考慮在這一用藥關系中的所有主體，如患兒及其家屬等；第三，目前大部分的研究僅限于現(xiàn)象分析，沒有相應理論的支撐，研究不夠深入。第四，至于如何結合我國國情，制定有效的兒科超說明書用藥行為規(guī)范措施目前也鮮有文獻提到。

因此，未來研究兒科超說明書用藥行為影響因素時，應基于現(xiàn)有的研究基礎，分別從客觀、主觀兩個維度進行更深層次的分析；同時，還應加強研究的系統(tǒng)性，將影響兒科超說明書用藥行為的主客觀層面的多方面因素融合在一起，對各層面的影響因素分別對兒科超說明書用藥行為的影響程度以及各層面的影響因素間的相互關系進行全面、系統(tǒng)的研究；最后，應結合我國國情，并借鑒國外兒科超說明書用藥行為對策的研究，從合理用藥，保障患兒用藥安全的角度出發(fā)，全方位地對我國兒科超說明書用藥的規(guī)范提出對策與建議，以更好地與國際發(fā)達國家接軌。

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篇7

摘 要： 目的：探討不同負荷跑臺運動對老齡雌性大鼠骨量及骨代謝相關指標的影響。方法: 將40只12月齡雌性大鼠隨機分為四組：對照組、低強度組、中強度組、高強度組每周6次共 訓練10周，觀察不同強度運動對老齡雌性大鼠全身骨密度，股骨中點皮質骨密度、血清堿性 磷酸酶（AKP）骨鈣素(BGP)水平的影響。結果：低、中強度運動可使老齡雌性大鼠骨密度增 加;三組均可使血清堿性磷酸酶（AKP）、血清骨鈣素(BGP)水平升高。結論：低、中強度的 跑臺運動是一種適合于老年女性的健身方式，可以減緩伴隨增齡而發(fā)生的骨量丟失，起到預 防老年性骨質疏松的作用。

關鍵詞：不同強度；跑臺運動；老齡雌性大鼠；骨量；骨代謝

中圖分類號：G804.2文獻標識碼：A文章編號 ：1007-3612(2009)02-0074-03

投稿日期：2008-06-27

作者簡介：曹鵬，講師，研究方向運動訓練學與運動醫(yī)學。

An Experimental Study of the Effect of Treadmill Running Differe nt Loads on

Old Female Rats' Bone Mass and Bone Metabolism

CAO Peng

(Shandong University at Weihai, Weihai 264209, Shandong China)

Abstract: Objective: to explore the effect of treadmill running different loadson bone mass and bone metabolism of old female rats. Methods: 40 12montholdra ts are randomly divided into 4 groups (n=10 respectively)：control group, lowi n tensity exercise group, moderateintensive exercise group and highintensity e xe rcise group. They are trained for six times per week for 10 weeks. We observe th e effect of treadmill running of different loads on whole body bone mass density , bone mass of cortical bone in middle point of femur, serum alkaline phosphatas e (AKP) and osteocalcin (BGP). Results: The contents of bone mass density of low intensity exercise group, moderateintensive exercise group are higher signif ic antly than those of control group and highintensity exercise group. The conten t s of AKP, BGP of lowintensity exercise group, moderateintensive exercise gro up , highintensity exercise group are significantly higher than those of controlg roup. Conclusion: Low and medium intensity exercise are suitable exercise stylesfor old women, which alleviate the loss of bone mass with advanced age. It sugg ests that low and medium intensity exercises are favorable to prevent against os teoporosis among old people.

Key words: treadmill runningofs; old female mouse; bone mass; bone metab lism

生物骨組織的結構和功能隨增齡而衰減，骨代謝異常是生物老年期骨功能障礙的重要 原因，與遺傳、年齡、性別和激素水平等機體內在因素有關，也與營養(yǎng)和運動等重要的外部 環(huán)境因素密切相關[1，2]。中老年人尤其是女性，隨著年齡增長和更年期的到來， 卵巢功能逐漸衰退和雌激素水平下降，骨量丟失，并發(fā)骨質疏松的可能性也隨之增加。

目前有關運動對骨代謝影響的研究以對成年動物的實驗性研究較多，與成年實驗動物相比， 研究運動對老年雌性動物骨代謝的影響，可以更好地探討其對老年女性骨質疏松癥的防治作 用，更具實際意義。故本實驗以老年雌性大鼠為研究對象，觀察10周游泳運動大鼠股骨骨量 ，骨代謝等指標的變化，探討不同強度運動對衰退骨組織骨代謝骨量的影響。

1 材料與方法

1.1 實驗對象及分組SD大鼠40只，12月齡，220 g左右，山東大學醫(yī)學院實驗動物中心提供。分籠喂養(yǎng)、自 由飲食。適應性飼養(yǎng)1周后進行實驗。隨機分為隨機分為安靜對照組、低強度運動組、中強 度運動組、高強度運動組、各組10只。

1.2 實驗方法與訓練方法

1.2.1 訓練方案運動組大鼠適應性飼養(yǎng)1周后在動物跑臺(天津運動醫(yī)學研究所研制)上開始訓練。低強度、 中等強度、大強度3組起始跑速分別為8 m／min、12 m／min和18 m／min，持續(xù)時間均為20m in，跑臺傾斜度均為0°。中等強度和大強度運動組隔日增加跑速3 m／min，3個強度運動組 隔日運動持續(xù)時間增加10 min，第二周起3種強度運動組的跑速分別為8 m／min、18 m／min 和28 m／min，持續(xù)時間為50 min，跑臺傾斜5°，維持各自強度，每周6次，每次50 min持 續(xù)10周結束。

1.2.2 樣本的采集與處理各組小鼠于運動10周后，全麻下使用使用法國MEDILINK公司OSTEOCORE-1雙能X射線多部位骨 密度儀測定全身骨密度(BMD)，然后股動脈取血后拉斷頸椎處死。每只大鼠取7～8 m；血，2h后以3 000 r／min離心20 min，分離血清，置- 20℃ 冰箱冷藏待測。用常規(guī)生化法檢測 血清AKP、鈣、磷的濃度，放射免疫法檢測血清BGP水平。解剖取出大鼠左側股骨，使用成都 華科測試新技術開發(fā)研究所生產的GMD－5單光子骨密度儀測定股骨中點的皮質骨密度。

1.2.3 各指標的測試各生化指標的測定方法：1) 血清堿性磷酸酶(AKP)活性以及血清鈣、磷：使用日本東芝公司 MERCK MEGA型全自動生化分析儀分別采用鄰甲酚酞比色法、直接紫外法及對硝基酚終止測定 法測定。2) 血清骨鈣素(BGP)：采用北京中生北控公司生產的放射免疫分析試劑盒測定骨密 度測試 取大鼠左側股骨剔凈其附著軟組織。用浸透生理鹽水的紗布包裹．檢測時去掉紗布 。將樣本置于成都華科測試新技術開發(fā)研究所生產的GMD－5單光子骨密度儀上測定，計算機 采用小動物梯級標準分析軟件。并自動記錄骨的骨密度(BMD)。

1.2.4 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)均以表示以平均數(shù)士標準差(X±SD)表示，用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計 分析。 采用組間兩獨立樣本t檢驗及方差分析(One_way ANOVA)進行統(tǒng)計分析，LSD多重檢驗， P

2 結 果

2.1 各組全身骨密度和股骨中點的皮質骨密度測定結果 低強度 組和中強度運動組，全身BMD和股骨中點BMD與安靜對照組相比均出現(xiàn)顯著增加，而高強度組 沒有出現(xiàn)統(tǒng)計學意義上的顯著變化(表1)。

變化[3]，但骨的代謝卻持續(xù)不休，骨的生成和骨的吸收這兩個過程處于平衡狀態(tài) 。年齡超過40歲后骨的生成保持不變但吸收卻增加，數(shù)十年后骨組織數(shù)量僅及30歲時的一半 量。導致骨量減少的因素是多方面的。隨年齡的老化，性腺分泌功能減弱，雌雄激素缺乏 或不足，使骨吸收作用增強，骨吸收大于骨形成；隨年齡的增加，體力活動減少，鈣的攝取 不足、吸收降低，維生素轉化下降等，均可使骨鈣極易被吸收和移出。最終表現(xiàn)為骨密度 和硬度降低，使多種有關疾病如骨折的發(fā)生率增高。絕經后女性，由于雌激 素水平的迅速下降，不能抑制破骨細胞活性，使得骨轉換加速，骨吸收大于骨形成，骨質流 失，導致骨疏松癥的發(fā)生[4]。從國內外關于OP預防的研究表明，運動療法是防治O P最有效、最基本的方法[5]。常見的運動方式有步行、慢跑、騎自行車、登山等。 本 研究選取跑臺為鍛煉內容，通過10周的系統(tǒng)鍛煉，觀察不同強度運動對老齡雌性大鼠骨密度 及與之相關反映骨代謝的生化指標變化的影響，為老年女性提供更健康有效的強身健體手段 以及研究適合的強度。

3.1 不同強度跑臺運動對老齡雌性大鼠骨量的影響在衰老過程中，骨組織的結構和功能隨增齡而衰減，骨組織功能衰退是增齡過程中骨形成和 骨吸收漸失平衡的結果。破骨細胞和成骨細胞數(shù)目和功能的因素，都與骨質疏松的發(fā)生有關。骨密度測定可反映單位體積骨量，對確定早期骨質疏松最敏感這種衰老的突出表現(xiàn)就是 骨代謝異常引發(fā)的老年期的骨質疏松。近年來許多研究報道了運動可以減緩絕經婦女骨量的 丟失，Kohrt[6]對于66歲的人體研究顯示，1 a的低強度運動可以改善腰椎、盆骨 和股骨骨密度。Barengolts[7]等通過用9月齡雌性大鼠進行3種負荷的運動實驗證 實運動對 松質骨起著有益作用。

本研究結果顯示:低強度運動和中等強度運動可以減緩老齡雌性大鼠骨丟失作用，表現(xiàn)為 低強度運動組和中等強度運動組與安靜對照組比較全身骨密度和股骨中點的皮質骨密度明顯 增高差異均具有顯著性意義。這與多數(shù)研究結果相似。目前 的 大部分研 究顯示適宜強度 的運動有利于骨量增加，而大強度運動對骨量產生副作用。Ito[8]報道了中等強度 (16 m/min)的12周跑臺運動(30 min/d和60 min/d)對于23周齡的雌性成熟大鼠骨量的影響。 結果顯示中等強度的適量時間(30 min)的運動可以減少成熟大鼠由于去卵巢導致的松質骨的 骨丟失、增加皮質骨骨量。

低、中等強度跑臺運動改善全身和股骨中點皮質骨密度的機理推測可能體育運動負荷直接或 間接地作用于骨，使骨產生適應性改變，應變有一個閥值范圍，當應變低于其下限時，骨量 將丟失；應變超過上限時，骨量將增加；應變在上下限之間時，骨量將穩(wěn)定在一定的水平。 在應力作用下，骨骼膠原基質發(fā)生形變，產生壓電效應，改變骨細胞的生物物理環(huán)境，影 響其增生和分化，這種骨能夠適應活動期間的機械應力的規(guī)律稱Wolf定律。有研究認為，低 中度強度運動促進性激素睪酮與雌性二醇的分泌，促進骨蛋白合成和骨鹽沉積；使維生素D 含量增加，促進鈣的吸收；其機制在于運動增加了骨皮質血流量，使血鈣向骨內輸送和破骨

細胞向成骨細胞轉變增加，使骨內血液保持中性，防止骨溶解，成細胞活性升高，促進骨形 成，促進了骨形成；使肌肉發(fā)達，增強肌力，增大肌肉對骨骼的牽拉力；根據(jù)wolf定律，運 動對骨內微電位產生影響，運動負荷增加時產生負性微電位，易結合陽性鈣離子，促進骨形 成等[9]。

而高強度跑臺運動不能改善老齡雌性大鼠骨量的原因，推斷可能是動物運動負荷及運動持續(xù)時間趟過一定限度后對骨骼有副作用。從力學載荷對于骨骼的作用來看，F(xiàn)rost提出 ，隨著應變增加骨的生長增加，當達閉值后如果負荷繼續(xù)增加，則骨生長反而減少[10 ]。另 外，研究認為[11]，這是大量的高強度運動影響下丘腦一垂體一性腺軸，抑制卵巢 產生和釋 放雌、孕激素所致致成骨細胞和破骨細胞活性平衡失調，使骨吸收大于骨形成，從而引起骨 量丟失。

盡管許多研究顯示高強度運動產生了副作用，但是而對于大強度運動究竟什么條件下產生副 作用還不十分清楚，到底何種強度就是導致副作用的強度?高強度運動究竟通過何種機理在 影響著骨量及其力學性能，目前還無確切的認識，這些都需要進一步的研究。

3.2 不同強度跑臺運動對老齡雌性大鼠骨代謝的影響骨礦化的過程是一種由液相向固相轉化的過程，即細胞外液中的鈣離子磷酸根離子聚集成固 相的磷酸鈣鹽結晶。骨的礦化均由細胞控制，首先是成骨細胞合成膠原細胞，鈣磷的濃度、 細胞膜的變化、影響局部的PH 值也影響離子的活動。

眾多的研究表明[12-14]運動可使骨量增加減少骨丟失，因為體力負荷的機械應力 可 促進骨細胞的增殖加強其活性使骨的礦化過程加強。這樣血中鈣磷離子就以鈣鹽的形式沉積 在骨中從而使血中的鈣磷離子的濃度下降，此外，運動增加了骨皮質血流量，使血鈣向骨內 輸送和破骨細胞向成骨細胞轉變增加，也可以降低血鈣。我們的研究發(fā)現(xiàn)血鈣磷有下降的趨 勢，但無統(tǒng)計學差異，推斷可能是運動時間不夠長，不足以產生持續(xù)的作用。

在幾種骨代謝的生化指標中用的評價骨形成和骨轉換的指標之一 。當成骨活動增強時，堿性磷酸酶活性升高，反之則減低。由于在肝臟、骨骼、脾臟、腎臟和胎盤等多種組織均存 在同工酶，故它對骨組織而言缺乏特異性和敏感性。本研究發(fā)現(xiàn)運動三組堿性磷酸酶濃度較 安靜組增高，但是由于它對骨組織而言缺乏特異性和敏感性，不能單純說運動改變了骨代謝 若進一步檢測特異性骨源性堿性磷酸酶對了解成骨細胞功能狀態(tài)有更重要的意義。

骨鈣素亦稱骨鈣蛋白，占非膠原蛋白的15％～20％ ，在維持骨的正常礦化速率、抑制異常 的羥磷灰石結晶、抑制軟骨的礦化速率中起作用[15]。由于只有成骨細胞合成骨鈣 素，故血液中骨鈣素濃度變化與成骨細胞的活性相關，是反映成骨細胞活性的一個重要標志物； AKP由成骨細胞生成和分泌，其活性高度可以反映成骨細胞的活性。三組的跑臺運動可使血 清BGP和AKP水平升高，說明其可增強成骨細胞功能，促進成骨，減緩伴隨增齡所致的骨質疏 松。

關于運動對血BGP的影響， 由于運動方式和負荷的不同，報道亦不一,中年女性在長期力量 訓練后(18個月)血骨鈣素水平從5個月后一直保持高水平(P

有文獻報道，骨代謝指標的變化先于骨密度[19]，我們的研究結果也證實了這一結 果。高 強度組的骨密度沒有發(fā)生變化，但是，AKP和血BGP已經出現(xiàn)變化并且這一變化持續(xù)到研究結束。而骨密度還無明顯變化，骨鈣素和AKP反映成骨細胞和破骨細胞的活性，是反映骨形成 和骨吸收的敏感指標，而骨密度則在相對長的時間保持恒定，反映骨代謝的形態(tài)結果，這對 骨質疏松患者在運動療法治療過程中選擇復查指標及檢查時機有一定的指導作用。

4 小 結

1) 低中強度的跑臺運動可使老齡雌性大鼠的全身骨密度，股骨中點皮質骨密度增加，減緩 其伴隨增齡而發(fā)生的骨丟失。2) 三種強度的跑臺運動都可以使血清堿性磷酸酶、血清骨鈣素水平升高。可延緩骨質疏松 的發(fā)生和發(fā)展。3) 過大強度的跑臺運動不能減輕老齡雌性大鼠的骨量丟失。跑臺運動能夠增加骨的骨礦含量和有機質的含量，改善骨密度，但其他應力較小的運動也能 達到這一目的對于兩種不同應力方式的運動對骨生物力學特性改變的機制的差異，有待于進 一步探討。近年來國外應用運動治療骨質疏松癥，特別是對老齡女性患者的治療日趨普遍； 但是對老年女性進行運動治療的利弊尚待臨床進一步的、長期、大樣本、安慰劑對照的前瞻 性研究，以尋找循證醫(yī)學的可靠證據(jù)。

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