導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)的基本要素，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 中醫(yī)學(xué) 證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生、流行病學(xué)家Archie Cochrane創(chuàng)立。經(jīng)過(guò)幾十年發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的理論體系、技術(shù)體系逐漸形成，其實(shí)踐應(yīng)用更是隨著國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)和微機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的突飛猛進(jìn)而不斷完善、并在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，成為當(dāng)前國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)之一。

1 循證醫(yī)學(xué)的定義及特征

循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過(guò)程中有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真、明智、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學(xué)研究信息來(lái)診治病人。同時(shí)EBM要求醫(yī)生把個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與最新臨床試驗(yàn)研究成果相結(jié)合，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐［1］。循證醫(yī)學(xué)與以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式相比，在評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)、證據(jù)的來(lái)源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強(qiáng)調(diào)利用發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)解決臨床問(wèn)題，對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí)，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分級(jí)的實(shí)踐指南提供指導(dǎo)，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問(wèn)題。EBM越來(lái)越重視解決臨床問(wèn)題的特殊方法，那就是要認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的愿望，對(duì)病人作出醫(yī)療決策，其內(nèi)容包括三個(gè)基本要素：（1）最好的臨床研究證據(jù);（2）醫(yī)師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫(yī)學(xué)，而是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究。

2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

2.1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐可分為兩種類型，即循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供和最佳證據(jù)的應(yīng)用。證據(jù)提供者參與制造、收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，提供最佳證據(jù)，主要是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家，各專業(yè)的臨床學(xué)家，臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會(huì)學(xué)家，醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者，共同協(xié)作，根據(jù)臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，通過(guò)大規(guī)模、長(zhǎng)期、雙盲、隨機(jī)對(duì)照等實(shí)踐行為產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)和結(jié)果，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行收集、分析、評(píng)價(jià)及綜合最佳研究成果，為臨床醫(yī)生提供證據(jù)［2］。證據(jù)使用者是從事于臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生決策的決策者。

2.2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程 循證醫(yī)學(xué)的主要實(shí)踐過(guò)程主要為五個(gè)基本實(shí)踐步驟:（1）針對(duì)具體病人提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題；（2）高效率尋求解決問(wèn)題的科學(xué)依據(jù)；（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性；（4）依據(jù)研究結(jié)果，結(jié)合患者具體情況制定相應(yīng)的醫(yī)療決策；（5）對(duì)臨床實(shí)踐后的效果進(jìn)行評(píng)估。

3 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源

3.1 目前有大量可供醫(yī)學(xué)信息資源可供查詢，循證醫(yī)學(xué)信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進(jìn)行醫(yī)學(xué)循證不可或缺的基本資源、主要通過(guò)檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)而得到。如：MEDLINE（美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館開(kāi)發(fā)的一個(gè)大型書(shū)目型數(shù)據(jù)庫(kù)）、EMBASE EMBASE（國(guó)際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫(yī)學(xué)及藥學(xué)文獻(xiàn)書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)（CHKD）、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、CochraneLibrary（Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學(xué)資源的重要的數(shù)據(jù)庫(kù)）。

3.2 循證醫(yī)學(xué)期刊 刊載以循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行二次研究文獻(xiàn)為主的雜志有：美國(guó)《循證醫(yī)學(xué)雜志》、美國(guó)《內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂(lè)部》、英國(guó)《循證護(hù)理雜志》、《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)》和《循證醫(yī)學(xué)》等。

4 我國(guó)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀

中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（中國(guó)Cochrane中心），自1996年開(kāi)始籌建，1999年正式批準(zhǔn)注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個(gè)中心。1999年中國(guó)中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)成員。目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學(xué)比較落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國(guó)臨床診治實(shí)踐、撰寫論文、開(kāi)展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。但就目前國(guó)內(nèi)的總體現(xiàn)狀來(lái)看，EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開(kāi)展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求。

5 存在的問(wèn)題

5.1 循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論與客觀實(shí)際存在差距 醫(yī)學(xué)研究同其它科學(xué)研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫(yī)學(xué)比經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有更大的樣本，用隨機(jī)對(duì)照分組的辦法以及統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來(lái)。但是，不管樣本多大，方法如何科學(xué)，與研究對(duì)象所代表的實(shí)際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發(fā)表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設(shè)計(jì)上的缺陷，所以目前循證醫(yī)學(xué)所提供的 “證據(jù)”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據(jù)” 并非不可改變，而是隨著時(shí)間的推移和更多文獻(xiàn)的發(fā)表，可能有很大的變化。

5.2 功利因素對(duì)循證醫(yī)學(xué)的干擾 由于循證醫(yī)學(xué)研究要求的大樣本、雙盲、對(duì)照的研究方式，使研究的規(guī)模相當(dāng)龐大，耗資巨大。由于每開(kāi)發(fā)一個(gè)新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經(jīng)濟(jì)損失常常高達(dá)數(shù)億美元。制藥公司受巨大的利益驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致不少陰性結(jié)果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結(jié)論的真實(shí)性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設(shè)計(jì)、實(shí)施和對(duì)結(jié)論的解釋等許多方面表現(xiàn)出來(lái)［3］。由于功利的干擾使得研究結(jié)論不能展示全貌。

5.3 中醫(yī)藥運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的困擾 傳統(tǒng)的臨床評(píng)價(jià)多依賴中醫(yī)專家和醫(yī)師在臨證實(shí)踐過(guò)程中對(duì)個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性試驗(yàn)研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結(jié)果經(jīng)不起重復(fù)。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)20余年來(lái)呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)。但這些年的臨床研究中仍存在不少問(wèn)題［4］。這些問(wèn)題包括:研究設(shè)計(jì)與報(bào)告的質(zhì)量不高，隨機(jī)方法應(yīng)用不當(dāng)，沒(méi)有足夠的樣本量，觀察指標(biāo)不明確，易于發(fā)生偏倚，所以無(wú)論是證候或是療效判斷指標(biāo)都難以達(dá)到規(guī)范化和量化;報(bào)告的療效可重復(fù)性低且療效指標(biāo)多為臨床癥狀等 “軟” 指標(biāo)，缺乏長(zhǎng)期隨訪所獲得的終點(diǎn) “硬” 指標(biāo)(如病死率、致殘率等)。這些問(wèn)題均影響了研究結(jié)果的可靠性，因此其試驗(yàn)的科學(xué)價(jià)值很難得到國(guó)際認(rèn)可。導(dǎo)致中醫(yī)藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文章在設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告中均存在一些問(wèn)題諸如隨機(jī)分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。

循證醫(yī)學(xué)仍不成熟，還面臨如何與臨床實(shí)踐融為一體的巨大挑戰(zhàn)。全世界的研究者要進(jìn)行大量的研究工作，來(lái)摸索如何運(yùn)用高質(zhì)量原始研究生產(chǎn)相應(yīng)證據(jù)，而這將是一項(xiàng)艱辛的工作。在研究產(chǎn)生相應(yīng)證據(jù)的基礎(chǔ)上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價(jià)值觀和喜好確保循證實(shí)踐的實(shí)施將是未來(lái)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析原理用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域并且持續(xù)增長(zhǎng)也將是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的另一個(gè)趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.

［2］ 藍(lán)群.循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(3): 370371.

篇2

關(guān)鍵詞：研究方法；臨床試驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)；質(zhì)量控制

醫(yī)學(xué)起源于原始人類對(duì)傷痛的自救和互救。最早人類運(yùn)用砭石按摩身體、用樹(shù)葉敷貼止血、嘗草藥治療疾病，這些都是人類早期的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。中國(guó)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到《內(nèi)經(jīng)》完成了理論基礎(chǔ)，到《傷寒論》臨床實(shí)用技術(shù)基本完成，構(gòu)成了中國(guó)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)體系。幾千年來(lái)，中國(guó)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)保障著中華民族生命及健康。然而現(xiàn)在有很多人打著“科學(xué)”的旗幟批判中醫(yī)，說(shuō)中醫(yī)是“偽科學(xué)”。其實(shí)中醫(yī)的臨床治療技術(shù)不是簡(jiǎn)單經(jīng)驗(yàn)的積累，它的理論并不是直覺(jué)思辨，它的精粹是經(jīng)過(guò)大量經(jīng)驗(yàn)積累后進(jìn)行的理論提升，這種提升同樣是使用歸納的統(tǒng)計(jì)方法提升出一般的規(guī)律，并且這些一般規(guī)律得到了臨床的驗(yàn)證。驗(yàn)證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性有2個(gè)途徑。一是通過(guò)人體及動(dòng)物解剖實(shí)驗(yàn)來(lái)得到直觀的依據(jù)，查明病因或藥效。中國(guó)古代就有對(duì)解剖的研究。據(jù)《漢書(shū)•王莽傳》記載，“莽使太醫(yī)，尚方與巧屠興刳剝之，量度五臟，以竹導(dǎo)其脈，知所終始，云可以沿病。”二是通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)的方法來(lái)探索驗(yàn)證。常見(jiàn)的臨床研究方法分為系統(tǒng)性綜述、試驗(yàn)性研究、非隨機(jī)和觀察性的比較研究、病例系列研究四大類[1]。臨床實(shí)驗(yàn)研究能夠指導(dǎo)我們認(rèn)識(shí)、預(yù)防和診療疾病。中醫(yī)臨床實(shí)驗(yàn)包括中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)研究和中醫(yī)治療學(xué)實(shí)驗(yàn)研究。

1中醫(yī)臨床研究方法

中醫(yī)臨床強(qiáng)調(diào)辨證論治、個(gè)體化治療，其研究方法也存在特殊性。其研究方法大致分為兩類，一類是現(xiàn)代病證結(jié)合研究，以病統(tǒng)證，采用西醫(yī)臨床研究所一般采用的隨機(jī)對(duì)照研究、隊(duì)列研究等；另一類是傳統(tǒng)的辨證論治以及個(gè)體化的研究，采用單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、時(shí)序試驗(yàn)等研究方法。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（RandomControlTrial）是治療性臨床研究的金標(biāo)準(zhǔn)方法。RCT的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照CONSORT（臨床試驗(yàn)報(bào)告的強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)），包括入選、分組、隨訪、結(jié)果分析4個(gè)階段。非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（non-RCT）包括非隨機(jī)同期對(duì)照研究、歷史對(duì)照研究、隊(duì)列研究（包括前瞻性隊(duì)列研究、回顧性隊(duì)列研究和雙向性隊(duì)列研究）和病例對(duì)照研究（包括巢式病例對(duì)照研究和累積型病例對(duì)照研究）。個(gè)案研究包括醫(yī)案研究、單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和時(shí)序試驗(yàn)[2]。

2中醫(yī)治療學(xué)實(shí)驗(yàn)研究

由于大多臨床實(shí)驗(yàn)研究是治療方法的評(píng)價(jià)，所以臨床實(shí)驗(yàn)往往被稱為臨床試驗(yàn)。評(píng)價(jià)中醫(yī)藥臨床療效的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其一是建立中醫(yī)藥干預(yù)措施的有效性科學(xué)假說(shuō)，必須包括辨證依據(jù)、整體調(diào)節(jié)在內(nèi)的中醫(yī)藥理論和臨床治療基本特點(diǎn)；其二是應(yīng)用科學(xué)方法檢驗(yàn)假說(shuō)，包括臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine，EBM），其中重要的是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）[4]。中醫(yī)藥要與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌，就應(yīng)當(dāng)使治療從個(gè)體走向群體。循證醫(yī)學(xué)（EBM）通過(guò)大樣本標(biāo)準(zhǔn)化研究，對(duì)中醫(yī)藥的療效、安全性、劑型劑量給予科學(xué)的評(píng)價(jià)，使中醫(yī)辨證論治的臨床實(shí)踐有據(jù)可循。Meta分析得到的更加接近真實(shí)情況的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，已被列為最高的證據(jù)級(jí)別。近年來(lái)，臨床流行病學(xué)研究(DME方法)被引入中藥臨床試驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)藥特色，從與臨床療效評(píng)定有密切關(guān)系的證候、軟指標(biāo)評(píng)測(cè)方面開(kāi)展研究，同時(shí)也重視對(duì)中藥不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)。以DME關(guān)于隨機(jī)、對(duì)照、盲法、重復(fù)的原理和方法為準(zhǔn)則進(jìn)行中藥的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)的處理、總結(jié)，形成中藥臨床試驗(yàn)程序，對(duì)證候量化、軟指標(biāo)評(píng)測(cè)研究及促進(jìn)中藥臨床試驗(yàn)規(guī)范化有示范作用[5]。隨著臨床流行病學(xué)中設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)（Design-Measure-Evaluate，DME）方法的廣泛應(yīng)用及循證醫(yī)學(xué)的提出，中醫(yī)臨床療效采用公認(rèn)的方法在群體層次的評(píng)價(jià)已經(jīng)開(kāi)展了很多，但被學(xué)術(shù)界接受的高質(zhì)量報(bào)告還很少[6]。

2.1實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

臨床研究方案是基于真實(shí)事件的。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則包括對(duì)照、隨機(jī)、重復(fù)，以及盲法。開(kāi)展臨床試驗(yàn)需要現(xiàn)代化的醫(yī)療條件，需要大量樣本的研究對(duì)象及專業(yè)醫(yī)院。樣本量的大小需要根據(jù)研究目的、設(shè)計(jì)類型、專業(yè)要求和統(tǒng)計(jì)學(xué)要求而定。例如“隊(duì)列研究”與“病例對(duì)照研究”對(duì)樣本含量大小的要求就不一樣，“兩樣本比較”和“樣本與總體比較”的樣本含量也不一樣。隨機(jī)對(duì)照平行試驗(yàn)所需的樣本含量與樣本所包含個(gè)體的差異程度、組間效應(yīng)差異的程度、統(tǒng)計(jì)資料的性質(zhì)、統(tǒng)計(jì)推斷的嚴(yán)格程度有關(guān)[7]。治療方法按照觀察類別的數(shù)量可分為單因素研究和多因素研究。為保證研究結(jié)果的真實(shí)性，應(yīng)保持處理因素的標(biāo)準(zhǔn)化與穩(wěn)定性，即處理因素的組分應(yīng)明確，諸組分及有關(guān)條件應(yīng)保持恒定。

2.2測(cè)量與評(píng)價(jià)

中醫(yī)藥臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果的測(cè)量多采用西醫(yī)指標(biāo)與中醫(yī)指標(biāo)相結(jié)合的方式。在西醫(yī)結(jié)果指標(biāo)的評(píng)定方面，應(yīng)盡量采用有良好反應(yīng)性、穩(wěn)定、價(jià)廉、定量和經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)評(píng)價(jià)，同時(shí)應(yīng)綜合考慮指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性、客觀性、精確性、靈敏性和特異性。通常臨床上觀察指標(biāo)主要是用癥狀的改善、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等中間指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)。如ANA作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ESR作為活動(dòng)性類風(fēng)關(guān)診斷及藥物療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，血清肌酐作為慢性腎功能不全的診斷及藥物療效評(píng)價(jià)指標(biāo)等。循證醫(yī)學(xué)更重要的是提出終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)，即心血管不良事件發(fā)生率、病死率、致死率、生存質(zhì)量等。中醫(yī)指標(biāo)的評(píng)定多采用中醫(yī)證候積分。目前，很多學(xué)者將國(guó)際上的通用一些量表應(yīng)用于中醫(yī)的臨床研究中，用于量化評(píng)定患者的心理狀態(tài)、主觀癥狀、中醫(yī)藥臨床療效，還初步開(kāi)始了一些與中醫(yī)證候有關(guān)的量表制訂工作，對(duì)中醫(yī)藥證候研究的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化起到了積極的促進(jìn)作用[8]。近年來(lái)，臨床流行病學(xué)研究(DME方法)及層次分析法（AHP）與Delphi法相結(jié)合的研究方法等被引入中醫(yī)藥臨床實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的測(cè)量與評(píng)價(jià)中來(lái)，使得中醫(yī)臨床研究逐步優(yōu)化。Delphi法，是指采用匿名的方式廣泛征求專家的意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)多次信息交流和反饋修正，使專家的意見(jiàn)逐步趨向一致，最后根據(jù)專家綜合意見(jiàn)，對(duì)研究對(duì)象作出評(píng)價(jià)的一種定性與定量相結(jié)合的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)方法。專家問(wèn)卷是開(kāi)展Delphi法的基礎(chǔ)工具與主要內(nèi)容。Delphi法主要針對(duì)專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度及專家意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]有學(xué)者提出層次分析法（AHP）與Delphi法相結(jié)合的研究方法。層次分析法（AHP）是一種層次權(quán)重分析法，是將半定性半定量的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為定量計(jì)算的有效方法。此法首先將復(fù)雜的決策問(wèn)題系統(tǒng)層次化，形成層次分析模型，然后構(gòu)建兩兩比較判斷矩陣，逐層比較各種關(guān)聯(lián)因素的重要性，并通過(guò)一套定量計(jì)算方法確定各因素相對(duì)重要性或相對(duì)權(quán)重的排序值，從而為決策提供依據(jù)[10]。兩者結(jié)合能夠克服單純運(yùn)用AHP主觀性過(guò)強(qiáng)及權(quán)威性不足的缺陷，充分利用專家的經(jīng)驗(yàn)學(xué)識(shí)，集思廣益。將復(fù)雜的問(wèn)題系統(tǒng)層次化，通過(guò)一套定量計(jì)算方法確定各因素的相對(duì)重要性或者相對(duì)權(quán)重的排序值，從而為臨床決策提供依據(jù)。中醫(yī)藥臨床治療學(xué)實(shí)驗(yàn)多采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來(lái)評(píng)價(jià)療效，衡量治療組和對(duì)照組之間的臨床差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。療效即實(shí)驗(yàn)效應(yīng)。完全隨機(jī)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)對(duì)于滿足參數(shù)檢驗(yàn)條件（即正態(tài)性、方差齊、獨(dú)立性）的資料，使用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；對(duì)于非正態(tài)或方差不齊的資料，可以采用多組或兩組秩和檢驗(yàn)的非參數(shù)檢驗(yàn)；對(duì)于分類變量的資料，可以采用有關(guān)列聯(lián)表分析方法。配伍組設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)采用配伍組設(shè)計(jì)的方差分析。分層隨機(jī)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)采用方差分析。交叉實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)采用秩和檢驗(yàn)、方差分析。序貫實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)采用t檢驗(yàn)。

2.3質(zhì)量控制

中醫(yī)臨床實(shí)驗(yàn)的主要影響因素包括偏倚、機(jī)遇和依從性。因此，在臨床研究中應(yīng)盡量控制偏倚，并合理提高依從性。偏倚是在研究過(guò)程中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。機(jī)遇是由抽樣樣本隨機(jī)變異造成的，也稱隨機(jī)誤差。在臨床試驗(yàn)中，我們觀察的病例只是該病總體的一小部分，而個(gè)體之間均存在差異，因而抽樣樣本的均數(shù)與總體樣本的均數(shù)存在差異。隨機(jī)誤差只能盡量減小，但不能完全消除。依從性是指研究對(duì)象的用藥、生活方式等，符合醫(yī)囑的程度。依從性可以根據(jù)臨床判斷、通過(guò)預(yù)約和隨訪、詢問(wèn)患者等來(lái)評(píng)價(jià)。對(duì)患者及時(shí)的健康教育、短療程多隨訪的治療方案等可提高其依從性。為了提高臨床治療學(xué)研究的效益，保障安全，在實(shí)施以患者為對(duì)象的臨床治療學(xué)前，要求開(kāi)展預(yù)實(shí)驗(yàn)。

3中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)研究

中醫(yī)診斷實(shí)驗(yàn)研究，是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)手段和實(shí)驗(yàn)方法，深入研究中醫(yī)診法和辨證的理論和方法。

3.1舌診與脈診的實(shí)驗(yàn)研究

舌診和脈診是中醫(yī)獨(dú)特而重要的診察方法，對(duì)于病情分析、辨別證候、判斷預(yù)后等具有重要意義。舌診的研究方法有舌色定量檢測(cè)、舌熒光檢測(cè)、顯微鏡舌體檢查、舌血流量測(cè)定、舌苔脫落細(xì)胞檢測(cè)、舌組織切片檢查、生理生化測(cè)定、超聲波掃描，以及普查。傳統(tǒng)中醫(yī)脈診憑醫(yī)生的手指來(lái)感知脈象，現(xiàn)代中醫(yī)實(shí)驗(yàn)研究通過(guò)傳感器將脈搏信息描記成直觀的曲線脈搏圖。脈搏圖中脈位深淺、脈數(shù)率律、脈形體幅、脈勢(shì)強(qiáng)弱等脈象要素綜合起來(lái)對(duì)應(yīng)相應(yīng)的正常脈象或浮、沉、數(shù)、遲、洪、細(xì)、虛、實(shí)、弦、緊、滑、澀、結(jié)、促、代等常見(jiàn)病脈。脈圖能夠客觀記錄又便于分析。在臨床應(yīng)用上，應(yīng)結(jié)合其他信息進(jìn)行考慮[4]。

3.2中醫(yī)辨證方法的研究

中醫(yī)的辨證方法是病證結(jié)合。兩者結(jié)合有利于對(duì)于疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識(shí)。獲取辨證信息的方法有循證醫(yī)學(xué)方法、流行病學(xué)調(diào)查DME方法、病例回顧、文獻(xiàn)研究、專家咨詢法等。建立辨證標(biāo)準(zhǔn)的步驟是確定證候分類、篩選辨證條目、得出辨證標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。確定證候分類倚靠專業(yè)知識(shí)、辨證分型標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)研究、專家乃至個(gè)人意見(jiàn)及聚類分析、因子分析等多元統(tǒng)計(jì)方法結(jié)合專業(yè)知識(shí)。檢驗(yàn)辨證標(biāo)準(zhǔn)的方法有包括與回顧性研究對(duì)比、與專家辨證結(jié)果對(duì)比及以臨床療效驗(yàn)證。進(jìn)行文獻(xiàn)研究時(shí)，可綜合運(yùn)用頻數(shù)分析、主成分分析、多元逐步回歸分析、logistic回歸分析、逐步判別分析的方法篩選辨證條目。進(jìn)行中醫(yī)證候研究時(shí)，可通過(guò)敘述法、主次證法以及計(jì)分法得出辨證標(biāo)準(zhǔn)。敘述法是將某一證候的癥狀進(jìn)行羅列，如血瘀證的頭痛如針刺，痛處不移，口唇紫暗，爪甲青紫，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑瘀點(diǎn)，舌背脈絡(luò)瘀張青紫，脈澀等。主次證法根據(jù)常見(jiàn)癥狀不同的組合方式，抓住某一證候的常見(jiàn)癥狀和體征，但它存在主證與次證之間難以界定的問(wèn)題。計(jì)分法的特點(diǎn)是選擇一些常見(jiàn)的癥狀和體征，分別賦予權(quán)重分，以分?jǐn)?shù)累計(jì)判斷屬于哪一證候，以及證候的輕、中、重程度。中醫(yī)證候積分法當(dāng)前在中醫(yī)藥臨床研究中被廣泛應(yīng)用。

4總結(jié)

篇3

1床邊教學(xué)的內(nèi)涵

床邊教學(xué)(bedsideteaching)就是臨床醫(yī)師結(jié)合病例在病床旁邊的講解教學(xué)，是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，在臨床老師的指導(dǎo)下用于臨床，理論聯(lián)系實(shí)踐，不斷提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的過(guò)程。床邊教學(xué)是強(qiáng)調(diào)以臨床帶教老師為主導(dǎo)，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生為主體，患者為中心的臨床教學(xué)。據(jù)文獻(xiàn)記載，法國(guó)內(nèi)科醫(yī)師Sylvius(1614－1672年)是最早在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用床邊教學(xué)的學(xué)者。在每天的查房中他根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)提問(wèn)學(xué)生，講授醫(yī)學(xué)知識(shí)并闡述自己的臨床思維。到了近代，著名的加拿大醫(yī)學(xué)家WilliamOsler(1849－1920年)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了床邊教學(xué)的重要性，他呼吁:“Noteachingwithoutapatientforatext，andthebestisthattaughtbythepatienthimself”［1］(最好的學(xué)習(xí)是通過(guò)病人來(lái)教而不是沒(méi)有病人的教科書(shū))。床邊教學(xué)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生采集病史、體格檢查、臨床思維、醫(yī)患溝通技巧等方面能力發(fā)揮了重要作用，一直以來(lái)是世界各國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生和低年資住院醫(yī)師實(shí)行的重要教學(xué)方法，備受推崇。

2實(shí)行床邊教學(xué)的必要性

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，來(lái)源于臨床實(shí)踐，并在臨床實(shí)踐中不斷得到完善和發(fā)展。臨床教學(xué)有其獨(dú)特的思維方式，在與患者接觸、詢問(wèn)病史和體檢中，醫(yī)師頭腦里產(chǎn)生知覺(jué)和表象并形成診斷假設(shè)之后，通過(guò)體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及閱讀X線片等應(yīng)證或假設(shè)，這是一個(gè)由表及里、由淺入深的過(guò)程。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式偏重于課堂教學(xué)，在時(shí)間和形式上容易出現(xiàn)理論脫離實(shí)際的情況。許多學(xué)生習(xí)慣于死記硬背理論知識(shí)，平時(shí)考試成績(jī)很好，但臨床實(shí)際工作能力很差。病房是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的最好課堂，床邊教學(xué)是培養(yǎng)其臨床思維能力的最佳途徑。為使廣大實(shí)習(xí)醫(yī)生盡早地從學(xué)生式思維模式轉(zhuǎn)向醫(yī)生式思維模式，將書(shū)本知識(shí)靈活地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，必須將床邊教學(xué)提升到與課堂教學(xué)同等的地位［2］。

3床邊教學(xué)的模式及內(nèi)容

為使實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中更好地將理論知識(shí)融會(huì)貫通地運(yùn)用于臨床診療，更快地建立臨床思維模式，就必須抓好床邊教學(xué)，豐富床邊教學(xué)的內(nèi)容，提高床邊教學(xué)的質(zhì)量。以下是我們?cè)诖策吔虒W(xué)工作中的一點(diǎn)方法和體會(huì)。

3．1嚴(yán)格實(shí)行“主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，落實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)生參加值班和晨會(huì)交班為加強(qiáng)骨科室實(shí)習(xí)生教學(xué)管理，科室由一名高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任教研室負(fù)責(zé)人，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。實(shí)習(xí)生進(jìn)入骨科后，科室明確“主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，每一位實(shí)習(xí)生具體落實(shí)給一位主治醫(yī)師，該實(shí)習(xí)生的教學(xué)具體組織由這位主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，或指派本組高年資的住院醫(yī)師帶教，而日常工作中的教學(xué)由主治醫(yī)師本人具體負(fù)責(zé)講授、檢查并參與最后的考核。在帶教老師的指導(dǎo)下，參加科室日常診療工作，并由科室統(tǒng)一安排，跟隨帶教老師參加24h值班。通過(guò)值班，實(shí)習(xí)生可以與帶教老師一道，處理急診患者，參與危重患者搶救，學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)地觀察病區(qū)住院患者的病情變化。遇及急診手術(shù)，盡可能安排實(shí)習(xí)生上臺(tái)，教會(huì)他們?nèi)绾蜗词?、穿手術(shù)衣以及消毒、鋪單，如何進(jìn)行正確的外科清創(chuàng)術(shù)。對(duì)于常見(jiàn)的骨牽引、骨折手技復(fù)位、石膏外固定術(shù)，在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作，做到“放手不放眼”，避免醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生［3］。晨會(huì)交班由實(shí)習(xí)同學(xué)交接科內(nèi)患者情況。通過(guò)書(shū)寫交班記錄，使實(shí)習(xí)同學(xué)熟悉了臨床科室每日交班的內(nèi)容和形式，并提高了他們醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的表達(dá)能力。

3．2結(jié)合骨科臨床案例，提高實(shí)習(xí)生醫(yī)德修養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是作為一名醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德的要求，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是依靠帶教老師的正確引導(dǎo)和實(shí)習(xí)生的嚴(yán)格訓(xùn)練而建立起來(lái)的。這并非一朝一夕之事，需要帶教老師日積月累、潛移默化的影響過(guò)程。因此，帶教老師的道德情操、氣質(zhì)、品格都將直接影響實(shí)習(xí)同學(xué)［4］。為了培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的職業(yè)道德修養(yǎng)，我們要求帶教老師通過(guò)床邊教學(xué)加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，即帶教老師從遵守勞動(dòng)紀(jì)律、儀態(tài)端莊到接診、檢查、向患者告知病情、解釋說(shuō)明等臨床工作中，注重自己的一言一行，用行動(dòng)來(lái)影響實(shí)習(xí)同學(xué)，培養(yǎng)其牢固樹(shù)立以患者為中心、把患者的利益放在首位的思想，同時(shí)要求實(shí)習(xí)生通過(guò)骨科臨床案例，學(xué)會(huì)與患者及其家屬溝通的技巧和能力。

3．3結(jié)合病例，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的病史采集、查體和讀片能力病史采集和體格檢查，是從患者身上獲取疾病診斷第一手資料最直接、最有效的方法。針對(duì)骨科臨床的特點(diǎn)，同時(shí)要加強(qiáng)實(shí)習(xí)生閱讀X線片能力的培養(yǎng)。比如，遇及1例打籃球扭傷致跟腱斷裂的患者，要注意詢問(wèn)外傷史，了解當(dāng)時(shí)的損傷情況，損傷后患者局部疼痛癥狀，檢查跟腱部位有一個(gè)凹陷體征，這樣初步可以明確跟腱斷裂的診斷，使實(shí)習(xí)同學(xué)們懂得詢問(wèn)病史和細(xì)致的體格檢查對(duì)診斷的重要性。另外，在查房中，盡可能多地針對(duì)具體患者，具體講解X線片的閱讀方法和技巧，使實(shí)習(xí)生們能基本學(xué)會(huì)閱讀常見(jiàn)的四肢骨折X線片。在各種高清晰度、高分辨率的醫(yī)學(xué)影像學(xué)輔助檢查日益發(fā)展的今天，部分醫(yī)師對(duì)傳統(tǒng)的理學(xué)檢查診斷及其意義逐漸淡漠，存在著重儀器檢查輕體格檢查、重手術(shù)輕基本操作的不良風(fēng)氣。在臨床實(shí)習(xí)帶教中，我們突出床邊教學(xué)，通過(guò)帶教老師的言傳身教，增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的責(zé)任感、使命感，使他們懂得，作為一個(gè)醫(yī)生，在接診患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)耐心傾聽(tīng)患者的敘述，不要忽視看上去并不重要的資料，有些病史對(duì)診斷可能會(huì)有重要的參考價(jià)值，而體格檢查與患者直接接觸，不僅可增加患者對(duì)醫(yī)生的信任感，更是診斷、治療的基本要素。

3．4結(jié)合病例，書(shū)寫3～5份完整病歷病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用［5］。實(shí)習(xí)生在骨科2～4周的實(shí)習(xí)期間，均按照要求書(shū)寫4份完整病歷。帶教老師要認(rèn)真閱改病歷，對(duì)不恰當(dāng)或錯(cuò)誤之處，給予修改指正，使實(shí)習(xí)生知道自己理論知識(shí)的欠缺和分析問(wèn)題的不足。通過(guò)病歷書(shū)寫，培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生系統(tǒng)地采集病史、體格檢查、閱讀相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果、分析病情和做出初步診斷的能力，并使他們認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)的重要意義。

3．5結(jié)合病例，組織病例討論對(duì)于疑難病例、大手術(shù)病例及死亡病例，科室常規(guī)地組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行討論。教研室負(fù)責(zé)人每周精選1個(gè)典型病例，提出2～3個(gè)中心問(wèn)題作為教學(xué)目標(biāo)，要求每位實(shí)習(xí)同學(xué)充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行Internet檢索，以及去查閱相關(guān)書(shū)籍、文獻(xiàn)，掌握基本理論，了解國(guó)內(nèi)外最新的治療進(jìn)展［6］。討論的方式可以多種多樣，有通過(guò)讀片、病史分析進(jìn)行討論，有通過(guò)多媒體幻燈進(jìn)行討論。同學(xué)們準(zhǔn)備充分，有發(fā)言稿，積極參與討論并踴躍發(fā)言。在討論會(huì)上，各自將查到的信息與大家共享，并互相補(bǔ)充，開(kāi)闊眼界，拓展思維，提高了分析問(wèn)題的能力。