導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保管理建議，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、當(dāng)前我國基本醫(yī)保管理體制現(xiàn)狀

我國基本醫(yī)療保障主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助四部分構(gòu)成，分別對應(yīng)著城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和大病經(jīng)濟困難群體。截止到2011年底，全國職工醫(yī)保參保人數(shù)2.52億人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)2.21億人，新農(nóng)合參合人口達8.32億人，基本醫(yī)保覆蓋率超過95%。從醫(yī)保基金規(guī)?？?，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹗杖?821.14億元，三項居民醫(yī)?；鹗杖?676.25億元（其中新農(nóng)合基金收入1974.97億元）。

現(xiàn)階段，基本醫(yī)療保險制度屬于典型的城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”，多軌制、碎片化。按照職能分工劃分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行業(yè)主管部門為人力資源和社會保障部，所屬社會保險機構(gòu)經(jīng)辦；新型農(nóng)村合作醫(yī)療的行業(yè)主管部門為衛(wèi)生部，所屬新農(nóng)合管理辦公室經(jīng)辦；醫(yī)療救助的行業(yè)主管部門為民政部。財政部、審計署對各類醫(yī)療保障資金的管理與使用負有監(jiān)管責(zé)任。

二、各地在基本醫(yī)保管理體制改革上的探索與突破

（一）基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索出多種模式

一是全民醫(yī)保統(tǒng)一模式，即全體社會公眾適用于同一個醫(yī)保制度。二是醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)一模式，即將所有醫(yī)保管理業(yè)務(wù)由一個機構(gòu)來承擔(dān)。三是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療模式，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合并由衛(wèi)生部門管理。四是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險模式，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合并由人社部門管理。

除上述四種主要模式外，還有少數(shù)地方將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來后，交給第三方機構(gòu)管理?？傮w而言，醫(yī)保管理體制主要有兩種類型：一是統(tǒng)籌型，包括大統(tǒng)籌、中統(tǒng)籌、小統(tǒng)籌三類；二是分散型，大統(tǒng)籌是全民醫(yī)保統(tǒng)一模式，中統(tǒng)籌是醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)一模式，小統(tǒng)籌是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療模式和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險模式，分散型就是改革前各行業(yè)主管部門分管的格局。

（二）各地醫(yī)保管理體制改革呈現(xiàn)出四個方面的基本特征

一是改革已由個體行為轉(zhuǎn)變?yōu)檎w行為。改革初期，醫(yī)保管理體制改革僅僅是部分地區(qū)的個別行為，當(dāng)前，全國很多地區(qū)在積極推動醫(yī)保管理體制改革，改革正在成為一個整體行為。二是改革已由經(jīng)濟發(fā)達的東部地區(qū)向相對欠發(fā)達的中西部地區(qū)延伸。東部地區(qū)地方政府財力較好，領(lǐng)導(dǎo)敢于決策和作為，醫(yī)改在東部地區(qū)先行探索。隨著新醫(yī)改的逐步推進，越來越多的中西部地區(qū)也在進行醫(yī)保管理體制改革試點。三是改革已由分步探索向總體改革轉(zhuǎn)變。部分地方在初期改革時，只是對繳費標(biāo)準、補償機制、經(jīng)辦主體等部分領(lǐng)域、部分環(huán)節(jié)進行局部調(diào)整，而較少涉及到醫(yī)保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導(dǎo)的試探性改革。近年來，僅靠修補式改革不足以解決醫(yī)保領(lǐng)域的各種問題，很多地方政府開始對醫(yī)保管理體制進行整體設(shè)計、整體改革，從而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府更大的勇氣和決心。四是改革已由制度分立向相對統(tǒng)一轉(zhuǎn)變。近年來，越來越多的地方將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來，廣東東莞等少數(shù)地方將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也統(tǒng)籌進來，從而逐步實現(xiàn)醫(yī)保制度的相對統(tǒng)一。

（三）在經(jīng)辦資源整合上，基本是經(jīng)辦機構(gòu)簡單合并或維持原狀

整合經(jīng)辦資源是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是統(tǒng)籌的難點。各地的普遍做法是將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)整體移交人社部門，或者維持原有兩套人馬不變。即使經(jīng)辦機構(gòu)進行了整合，在目前情況下，試點地區(qū)既沒有增加新的編制，也沒有減少原有人員隊伍。采取合并的地區(qū)，也僅僅是機構(gòu)人員的簡單相加。目前各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員基本為人社（或衛(wèi)生）部門下屬事業(yè)編制，廣州等少數(shù)地區(qū)為政府公務(wù)員編制。由于增加編制困難，湖南長沙、郴州等地區(qū)采取事業(yè)編制和聘用人員雙軌運行。

（四）在基金運行整合上，基本醫(yī)?；鹳~戶統(tǒng)一與分設(shè)管理并存

在統(tǒng)籌比較徹底的地區(qū)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金整合成一個基金賬戶，實現(xiàn)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一使用。但目前各地通常把制度合在一起，兩個基金賬戶仍分別運行。

三、現(xiàn)行基本醫(yī)保管理體制亟待解決的幾個突出問題

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度迫切需要頂層設(shè)計，地方再試的障礙已經(jīng)越來越多

對于居民基本醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題，中央政府尚未制定出臺統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌工作成為一種局部的小范圍的攻堅與突破，阻力大、困難多。改革試點只在部分地區(qū)推行，一些政策銜接不協(xié)調(diào)。由于缺乏全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌意見，各地城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的方式、政策設(shè)計等不統(tǒng)一、不規(guī)范，下一步即使在全國實現(xiàn)了居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，還需要對各地的制度設(shè)計和政策進行統(tǒng)一，增加了部門協(xié)調(diào)的難度，不利于推進改革。

（二）不同部門主導(dǎo)試點產(chǎn)生不少政策協(xié)調(diào)困難和重復(fù)工作，制度整合過程中的部門利益干擾突出

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并軌整合并不是中央政府自上而下全局整體推進的一項改革，而是個別地方的試點行為，中央、省級的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是分別由衛(wèi)生部門和人社部門分別管理經(jīng)辦，導(dǎo)致試點地區(qū)統(tǒng)籌后的管理體制不順暢。在居民醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，既要遵照人社部門的統(tǒng)一部署，又要執(zhí)行衛(wèi)生部門的有關(guān)政策，難以協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌。尤其是有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報，仍然需要人為地拆分為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，上報給不同主管部門，既增加了基層的工作量，又增加了工作難度。

（三）現(xiàn)行基本醫(yī)保管理機構(gòu)重疊，職能雷同，政事不分

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人社部門下屬的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險事業(yè)管理局監(jiān)管，新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門下屬新農(nóng)合管理辦公室監(jiān)管。上述兩個機構(gòu)職能基本相同，各自獨立運行，都存在政事不分的根本性問題。新農(nóng)合還存在醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)于一家，管辦不分的問題。

（四）各自利益下的管理信息平臺缺乏實質(zhì)性整合

當(dāng)前，無論城鎮(zhèn)居民還是新農(nóng)合，信息系統(tǒng)都實現(xiàn)了實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但在大部分地方，不同信息系統(tǒng)的兼容整合推進極為緩慢，參保信息分割，缺乏共享機制，多個信息平臺并行運轉(zhuǎn)造成諸多資源浪費，極不利于準確把握各類人員參保信息及醫(yī)療費用報銷情況。到2011年底，全國尚有336個縣新農(nóng)合未實現(xiàn)信息化管理，三項居民醫(yī)保（新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、城鄉(xiāng)居民）間重復(fù)參保達547.64萬人。人社部門大力推進醫(yī)療保險系統(tǒng)（社?？ǎl(wèi)生部門大力推進居民健康卡等系統(tǒng)。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須同時安裝多套系統(tǒng)，并通過不同渠道向主管部門和相關(guān)業(yè)務(wù)部門報送數(shù)據(jù)信息。多系統(tǒng)運行的主要原因是不同信息系統(tǒng)有各自的開發(fā)、維護體系，信息系統(tǒng)整合就要牽涉利益的調(diào)整，誰也不愿拱手相讓。

（五）事業(yè)單位體制和壟斷經(jīng)辦格局導(dǎo)致效率低下

無論經(jīng)辦機構(gòu)隸屬于哪個部門，目前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基本上屬于參公管理的事業(yè)單位，財政全額撥款，而且一個行政區(qū)域內(nèi)只有一家機構(gòu)，形成事實上的壟斷經(jīng)辦格局。在社會公眾心目中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與政府部門被直接劃上等號。這種管理格局下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)帶有很多行政機關(guān)和事業(yè)單位的弊病，生存發(fā)展沒有壓力，業(yè)務(wù)創(chuàng)新沒有動力，服務(wù)公眾沒有活力，工作效率比較低。需要明確的是，醫(yī)保經(jīng)辦只是一項具體業(yè)務(wù)，不具有必然由事業(yè)單位承擔(dān)的內(nèi)在要求，更沒有必要實行壟斷管理，適度競爭是提高醫(yī)保經(jīng)辦管理水平的必然選擇。

（六）醫(yī)保監(jiān)管難到位，監(jiān)管的專業(yè)化、社會化程度低

隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面迅速擴大、籌資水平逐步提高，其日常監(jiān)管要求越來越高，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合都面臨人員緊缺、專業(yè)化程度低等突出問題。地方新農(nóng)合管理機構(gòu)基本是從縣鄉(xiāng)衛(wèi)生系統(tǒng)抽調(diào)人員組成，急缺保險和財務(wù)專業(yè)人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理機構(gòu)急缺懂醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)人才。同時，目前專業(yè)機構(gòu)、參保人參與基本醫(yī)保監(jiān)管的機制基本還是空白或形同虛設(shè)，亟待加強。

四、盡快理順基本醫(yī)保管理體制對深化醫(yī)改的重要影響

（一）基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會共識已基本成熟，這為管理體制改革和經(jīng)辦運行機制整合奠定了良好的基礎(chǔ)

從地方試點的情況看到，無論是管理新農(nóng)合的衛(wèi)生部門，還是管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的人社部門，以及地方財政和發(fā)改（醫(yī)改）部門，都一致認同很有必要實現(xiàn)居民基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

（二）以十和醫(yī)改“十二五”規(guī)劃為契機，管理體制改革的時間窗口已到關(guān)鍵時期，要抓住機遇及時自上而下推進

“十二五”規(guī)劃綱要提出要“做好各項制度間的銜接，整合經(jīng)辦資源”?！笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案要求：“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源?！痹谡洗筅厔菹?，部門利益涌現(xiàn)。人社部門以《社會保險法》為理由，要求將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一到人社部門管理。衛(wèi)生部門以“一手托兩家”為理由，據(jù)理力爭到衛(wèi)生部門管理。黨的“十”報告明確提出要“統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)”，“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”。2013年即將部署新一輪政府機構(gòu)改革方案，此時正是提出基本醫(yī)保管理體制和運行機制改革的關(guān)鍵時期，要按照政事分開的要求，加快體制機制和經(jīng)辦管理機構(gòu)改革。

（三）地方在部分環(huán)節(jié)選擇性試點有趨利避害的傾向，應(yīng)盡快結(jié)束修補式改革以利于醫(yī)保體系的整體設(shè)計

醫(yī)保管理體制涉及多方利益，比較復(fù)雜，部分地方在初期改革時，只是對繳費標(biāo)準、補償機制、經(jīng)辦主體等部分領(lǐng)域、部分環(huán)節(jié)進行局部調(diào)整，而較少涉及到醫(yī)保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導(dǎo)的試探性改革。近年來，醫(yī)保領(lǐng)域的深層次矛盾日漸凸顯，僅靠修補式改革不足以解決醫(yī)保領(lǐng)域的各種問題。

（四）要通過管理體制和運行機制的改革創(chuàng)新，來擴大基本醫(yī)療保險的作用，防止醫(yī)療費用的不合理增長，避免“不好的管理”吞噬了新醫(yī)改的成果

擴大醫(yī)改成果必須進一步增加政府投入，但現(xiàn)有的醫(yī)保管理體制和機制不合理容易導(dǎo)致監(jiān)管不力、工作效率不高，進而導(dǎo)致醫(yī)保基金的大量浪費和流失，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到保障。要通過理順管理體制，來提高政府資源的效益，減少基本醫(yī)保體系的重復(fù)建設(shè)，減少不合理的財政補貼，減少信息平臺和經(jīng)辦資源的浪費。

（五）在社會建設(shè)領(lǐng)域加快“引資”、“引制”，打破經(jīng)辦壟斷，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦新機制，為深化醫(yī)改提供新動力

改革開放30多年來，我國在經(jīng)濟建設(shè)領(lǐng)域招商引資成就顯著。當(dāng)前，在以科學(xué)發(fā)展為指導(dǎo)、在民生建設(shè)更加重要的新階段，要突出并加快在醫(yī)療保障等社會建設(shè)領(lǐng)域“引資”和“引制”，如學(xué)習(xí)借鑒德國等先進經(jīng)驗。通過轉(zhuǎn)變醫(yī)保部門政府職能，實行政事分開，打破經(jīng)辦壟斷，建立競爭有序的醫(yī)保經(jīng)辦新格局，為醫(yī)療費用管控創(chuàng)造體制機制保障。醫(yī)療衛(wèi)生要管辦分開，醫(yī)療保險也要政事分開。引入新的經(jīng)辦機制和參保機制，會進一步調(diào)動經(jīng)辦機構(gòu)和參保人的積極性，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和待遇水平提高。

五、醫(yī)保經(jīng)辦管理體制的優(yōu)劣勢比較

（一）人社部門管理醫(yī)保的優(yōu)劣勢

人社部門與醫(yī)院之間不存在千絲萬縷的聯(lián)系，能夠有效避免衛(wèi)生部門存在的“既當(dāng)裁判員又當(dāng)運動員”現(xiàn)象，能夠與醫(yī)院進行高效談判，并較好地發(fā)揮出對醫(yī)院的監(jiān)管職能。同時，人社部門在籌資上具有一定優(yōu)勢，尤其是城市居民籌資。然而，人社部門在對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和醫(yī)療資金使用約束上具有劣勢。已有實踐證明，各種單一的結(jié)算辦法都難以對付復(fù)雜的醫(yī)保費用支出的綜合管理，任何醫(yī)保結(jié)算方法都有弱點，醫(yī)院會采取相應(yīng)對策。特別是在醫(yī)療服務(wù)市場競爭不夠充分的背景下，僅僅依靠人社部門的經(jīng)濟手段難以形成對醫(yī)療機構(gòu)的有效制約。已有實證研究表明，當(dāng)醫(yī)療供給方具有壟斷定價能力，且以盈利為目標(biāo)時，醫(yī)療保險的引入會導(dǎo)致醫(yī)療價格的上漲，從而在一定程度上沖銷醫(yī)療保險的效果。

（二）衛(wèi)生部門管理醫(yī)保的優(yōu)劣勢

衛(wèi)生部門可以“一手托兩家”，即一手管醫(yī)療服務(wù)，一手管醫(yī)療保險，能夠使二者有機結(jié)合，統(tǒng)籌發(fā)展。衛(wèi)生行政部門除依法對醫(yī)療機構(gòu)進行管理外，還可以加強對醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理，這是其他部門所無法比擬的。同時，衛(wèi)生部門通過新農(nóng)合管理已經(jīng)探索出一套較為完善的管理制度，特別是對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。衛(wèi)生部門熟悉醫(yī)療服務(wù)的特殊性，在約束醫(yī)療機構(gòu)方面有優(yōu)勢，不僅有經(jīng)濟手段，還有行政手段。但衛(wèi)生部門管醫(yī)保，存在醫(yī)?；鹗褂霉芾淼牡赖嘛L(fēng)險，目前對人社部門的道德風(fēng)險擔(dān)憂相對較小，而對衛(wèi)生部門的道德風(fēng)險擔(dān)憂相對較大。況且用人事等行政手段管醫(yī)保，也與衛(wèi)生部門作為醫(yī)療衛(wèi)生宏觀管理和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管人的身份不符，我們不能據(jù)此來強化衛(wèi)生部門不應(yīng)有的行政管理手段，而應(yīng)履行其行業(yè)監(jiān)管職能。

（三）今后發(fā)展趨勢

醫(yī)保管理一體化是發(fā)展趨勢，但制度整合不是簡單地制度合并，也不是簡單地將相關(guān)管理權(quán)責(zé)從一個部門劃轉(zhuǎn)到另一個部門。尤其是在我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的背景下，不同的醫(yī)保制度是因不同目的、在不同歷史階段、針對不同群體相繼建立和發(fā)展起來的。目前，我國仍處于不同的發(fā)展階段，情況就更加復(fù)雜。無論從業(yè)務(wù)類型的歸并，或者從信息資源的共享，還是從醫(yī)療管理資源的綜合開發(fā)利用來看，建立起獨立、有序、高效的經(jīng)辦機制至關(guān)重要，經(jīng)辦主體相對統(tǒng)一是大勢所趨。關(guān)鍵問題在于，整合的經(jīng)辦業(yè)務(wù)由哪個機構(gòu)來承擔(dān)，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助分別由人社部門、衛(wèi)生部門、民政部門的下屬機構(gòu)經(jīng)辦，經(jīng)辦主體統(tǒng)一后無論移交給現(xiàn)有哪個機構(gòu)運行，還是移交給第三方機構(gòu)，都將面臨著經(jīng)辦主體與行業(yè)管理部門不一致的尷尬，這在制度整合之初就必須慎重考慮。

六、推進基本醫(yī)保管理體制改革的幾點建議

（一）加強醫(yī)保制度的銜接與整合力度，并首先將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合二為一

醫(yī)保管理體制不順是表象，其根源在于醫(yī)保的制度分割和群體分立。選擇什么樣的醫(yī)保制度，如何解決城鄉(xiāng)之間、不同群體之間的制度性差異，這是醫(yī)保制度建立之初就必須認真考慮并妥善解決的問題。這一問題如果沒有解決好，就會嚴重影響到醫(yī)保制度的良性運行。當(dāng)前我國醫(yī)保管理體制不順的根本原因在于，由計劃經(jīng)濟時期的傳統(tǒng)國家福利型醫(yī)保模式向當(dāng)前的福利保險兼顧型醫(yī)保模式轉(zhuǎn)變時，沒有明確的制度目標(biāo)方向，也沒有形成穩(wěn)定的改革預(yù)期，邊摸索邊調(diào)整的改革思路也將很多問題加以擴大化。從這個角度來說，醫(yī)保管理體制改革除整合經(jīng)辦機構(gòu)、完善經(jīng)辦體制外，從根本上還應(yīng)加強醫(yī)保制度的整合與銜接，減少制度分割和群體分立帶來的負面影響。因此，必須要構(gòu)建清晰的制度理念，明確改革目標(biāo)方向，合理界定職能，才能徹底解決醫(yī)保管理體制的難題。

（二）建議組建統(tǒng)一管理的國家社會保障部

鑒于醫(yī)保管理的復(fù)雜性，理順醫(yī)保管理體制需要對行業(yè)主管部門的職能進行整合，無論是人社部門管理，還是衛(wèi)生部門管理，都免不了爭議。從我國統(tǒng)籌社會保障公共管理，乃至建立和管理適合國情的福利制度長遠目標(biāo)，都有必要設(shè)立一個統(tǒng)籌諸多社會保障項目的國家社會保障部。在操作上，把現(xiàn)有人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、民政部等社會保障職能進行整合，統(tǒng)一管理各項社會保障項目。在新一輪政府機構(gòu)改革中，應(yīng)將統(tǒng)籌社會保障的機構(gòu)改革提到議事日程。在機構(gòu)改革有難度的情況下，短期看，也應(yīng)組建國家基本醫(yī)療保險管理局（或管理中心），并將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合統(tǒng)一移交管理。

（三）打破醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)“大鍋飯”機制，引入競爭機制，逐步擴大參保人自由選擇權(quán)，并將醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)改造為非營利法定機構(gòu)

醫(yī)療保險要政事分開。借鑒德國等經(jīng)驗，將目前按事業(yè)單位管理的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)改造為非營利法定機構(gòu)，建立基于服務(wù)績效和制度化的管理成本分攤機制。打破一個行政區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)壟斷的格局，允許一定數(shù)量的多家經(jīng)辦機構(gòu)同時競爭，允許參保人自由選擇自認為服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)參保，允許參保人用政府補貼自愿選擇其需要的醫(yī)療保險項目。

（四）破除部門利益，整合醫(yī)保經(jīng)辦管理信息平臺

目前，國家應(yīng)加強各級各類信息平臺的數(shù)據(jù)共享與互通?，F(xiàn)階段，首先實現(xiàn)硬件資源共享，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)要與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接，逐步過渡到統(tǒng)一的信息平臺。醫(yī)院在實現(xiàn)電子病歷的基礎(chǔ)上，應(yīng)將病案數(shù)據(jù)庫與財務(wù)報銷數(shù)據(jù)庫有效對接，為未來臨床路徑和單病種費用控制的實施做好準備。下級部門信息平臺要與上級部門信息平臺有效對接，避免信息交流不暢。如果順利組建統(tǒng)一管理的國家社會保障部門，這些問題應(yīng)能迎刃而解。

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 醫(yī)保費用 核算管理 建議

近年來，隨著我國基本醫(yī)療保險的全面覆蓋，全國各定點醫(yī)院的參保人員逐漸增加，就診量日益增大。醫(yī)院的醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入的比重每年都在增加，醫(yī)院醫(yī)保費用的核算與管理問題也逐漸凸顯出來。例如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院2014年的門診就診量達到了43.65萬人次，連續(xù)三年的門診量居全區(qū)第一，其中參保就診34.18萬人次，占78.3%；2014年出院11691人次，其中參保直接刷卡結(jié)算7503人次，占64.2%。2014年參保收入比去年同期增加1214萬元，增長了21.4%，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算金額占全院總收入42%。醫(yī)院擁有南京市本級醫(yī)保、南京市浦口區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合等。一直以來，在醫(yī)保體系中，醫(yī)院、患者、醫(yī)保管理中心這三方之間存在著多重委托的關(guān)系，由于信息的不對稱，在信息中處于優(yōu)勢地位的定點醫(yī)院很容易產(chǎn)生一些問題，這將會對廣大參保人員的利益、醫(yī)保體系的可持續(xù)性發(fā)展等產(chǎn)生嚴重影響。傳統(tǒng)的醫(yī)保費用支付方式主要采取的是按服務(wù)項目付費的方式，在醫(yī)院和患者的關(guān)系中，患者處于被動的地位，而醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)為了追求經(jīng)濟利益，出現(xiàn)了過度醫(yī)療、處方偏大、為患者多開不必要的檢查項目等行為。因此，即使我國再不斷提高醫(yī)保的報銷比例和范圍，但面對不斷增長的醫(yī)療費用仍無法解決廣大患者看病貴、看病難的問題，很多患者和家庭仍存在看不起病、住不起院的狀態(tài)。

一、醫(yī)保費用相關(guān)概念解析

（一）醫(yī)保費用的主要構(gòu)成

醫(yī)保費用主要是由參保人員按照國家相關(guān)規(guī)定繳納的費用，是保證我國醫(yī)保體系正常運轉(zhuǎn)的根本。醫(yī)保費用主要是由醫(yī)療服務(wù)補償費用、管理費用、儲備金三部分共同組成。近年來，導(dǎo)致我國醫(yī)保支出快速增長的原因主要有：醫(yī)保的覆蓋面增加導(dǎo)致醫(yī)保支出的增加，人口結(jié)構(gòu)變化、老齡化程度的加深導(dǎo)致醫(yī)保支出的增加，醫(yī)療技術(shù)的進步，疾病譜的變化，醫(yī)保體系內(nèi)部制度、管理規(guī)范等方面的問題導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇У取?/p>

（二）醫(yī)療保險費用支付方式

我國關(guān)于醫(yī)保費用支付方式概念的界定已經(jīng)研究很久，醫(yī)保費用支付方式主要是指社會醫(yī)療保險機構(gòu)對為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)進行經(jīng)濟補償?shù)姆绞健Ｋ且环N特殊的激勵手段，它對醫(yī)療費用的核算、管理、控制起著至關(guān)重要的作用，并對整個醫(yī)療服務(wù)體系的效果有著直接的影響。例如：對于南京市浦口區(qū)中醫(yī)院的市級醫(yī)保中，當(dāng)病人刷卡后發(fā)生醫(yī)療費用，到下月的15日前進行醫(yī)保的審核，對于審核符合規(guī)定的部分將按照總額的5%暫扣年度考核基金，剩余的部分在月底支付；門診按實結(jié)算，住院實行總額預(yù)付管理的方式，對于少部分病種則實行定額管理的方式，13個病種實行的是單病種定額管理的方式，對于超支的不進行補償，超支部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。

二、醫(yī)保費用業(yè)務(wù)發(fā)生后的會計核算與賬務(wù)處理分析

（一）患者發(fā)生門診、住院費用的處理

當(dāng)參保患者就診結(jié)賬時，并不是全額支付已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)保費用，而是按照相關(guān)的支付規(guī)定計算出個人應(yīng)承擔(dān)部分，剩余的大部分先由醫(yī)院墊支，醫(yī)院在墊支后會與各醫(yī)療保險管理中心進行結(jié)算。因此，對于病人發(fā)生的門診、住院費用等業(yè)務(wù)，醫(yī)院取得業(yè)務(wù)收入，進行會計核算時，應(yīng)該按照實收病人的現(xiàn)金金額借記：現(xiàn)金，并按照醫(yī)院墊支的金額借記：應(yīng)收醫(yī)療款，按照實際發(fā)生的金額分別貸記：醫(yī)療收入、藥品收入等科目進行會計核算和賬務(wù)處理。如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院的醫(yī)保費用會計核算中，在病人刷卡發(fā)生醫(yī)藥費時，按照本月的21日――次月的20日作為醫(yī)院的收入確認期與應(yīng)收醫(yī)療款。

（二）分期結(jié)算、收回部分墊支款

在對醫(yī)院醫(yī)保費用進行確認后，對于醫(yī)院墊支的部分，醫(yī)院應(yīng)及時與各醫(yī)療保險管理中心進行結(jié)算處理。一般而言，結(jié)算時醫(yī)院并不能全額收回墊支款項，醫(yī)療保險管理中心會利用監(jiān)管信息平臺等現(xiàn)代化手段加大醫(yī)保刷卡費用的審核力度，對于其中不合理的費用進行扣除，并按照一定的比例提取保證金，再將最終余額撥付給醫(yī)院。針對這一情況，在進行會計核算和賬務(wù)處理時，醫(yī)院應(yīng)按照實收的金額借記：銀行存款，貸記：應(yīng)收醫(yī)療款。例如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院在醫(yī)保費用核算中對于扣減的部分未進行賬務(wù)處理，而是在年末全部“應(yīng)收醫(yī)療款”的余額來計提壞賬準備。

（三）年末考核后回收當(dāng)年保證金

為了保證定點醫(yī)院的醫(yī)療保險管理能夠達到相關(guān)規(guī)定的管理指標(biāo)要求，醫(yī)療保險管理中心建立保證金制度。例如：對參保病人住院平均天數(shù)的指標(biāo)、藥品費用比例指標(biāo)等的管理和控制。醫(yī)療保險管理中心在同醫(yī)院結(jié)算時，會按照一定的比例來暫時扣除一定的款項作為醫(yī)院的保證金。在年末考核后，各醫(yī)療保險管理中心將對醫(yī)院的各項管理指標(biāo)進行考核，待考核合格后再按照一定的比例或者全額返還醫(yī)院保證金。在進行會計核算時應(yīng)借記：銀行存款，貸記：應(yīng)收醫(yī)療款。

三、醫(yī)院醫(yī)保費用核算與管理中存在的問題分析

醫(yī)院醫(yī)保費用是由：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付款、醫(yī)保個人賬戶支付款、個人現(xiàn)金支付款這三部分共同組成的。病人刷卡結(jié)算時只需要支付個人現(xiàn)金部分就可以了，剩余的兩部分在進行核算時會記入到“應(yīng)收醫(yī)療款”科目中，先由醫(yī)院墊支，然后再與各醫(yī)療保險管理中心進行結(jié)算。但是，在實際操作中，由于醫(yī)療保險管理中心和醫(yī)院各自所處的角度不同，因此，在醫(yī)院同各醫(yī)療保險管理中心進行結(jié)算時，并不會完全將墊支額返還給醫(yī)院，而醫(yī)院也并不會全額收到墊支額。簡單而言，在“應(yīng)收醫(yī)療款”賬戶中所反映的內(nèi)容其實包含了：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付款、醫(yī)保個人賬戶支付款、醫(yī)保保證金這三部分內(nèi)容。但是，如果按照現(xiàn)行的會計制度，應(yīng)收醫(yī)療款是按照門診、住院就診的病人來設(shè)置的明細賬，這根本無法將醫(yī)保業(yè)務(wù)中的應(yīng)收款項的具體內(nèi)容全部反映出來，也無法滿足往來情況的需要，更無法滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)會計核算的需要。例如：在南京市浦口區(qū)中醫(yī)院的實際工作中，存在著：扎帳日期與醫(yī)保不同步而導(dǎo)致無法及時與醫(yī)保管理中心對賬的問題，收入的確認方式存在問題導(dǎo)致醫(yī)?？圪M部分的收入虛增的問題，醫(yī)保的扣款部分未能及時進行賬務(wù)處理而存在應(yīng)收賬款虛增的問題，年末才按照應(yīng)收賬款總額計提壞賬缺乏科學(xué)性、合理性。

四、改進醫(yī)院醫(yī)保費用核算管理的措施

（一）在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)不同的明細科目

醫(yī)院可以根據(jù)實際工作的需要在“應(yīng)收醫(yī)療款”下增設(shè)：醫(yī)保統(tǒng)籌支付款、醫(yī)保個人賬戶支付款、醫(yī)保保證金等一級科目，用于核算醫(yī)院業(yè)務(wù)中關(guān)于應(yīng)收醫(yī)療款的發(fā)生、往來、結(jié)算等情況。例如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院可以按照市、區(qū)、新農(nóng)合等不同醫(yī)保管理中心增設(shè)二級科目。

（二）加強對醫(yī)保費用呆賬壞賬的管理

醫(yī)院的財務(wù)人員應(yīng)改變過去每年年度終了對應(yīng)收醫(yī)療賬款計提壞賬的處理方式，應(yīng)定期對已經(jīng)超過規(guī)定年限、確認無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款金額按照相關(guān)規(guī)定的比例及時計提壞賬，避免應(yīng)收賬款賬實不符的現(xiàn)象，保證會計信息的真實可靠性和財務(wù)管理活動的合法性，從而降低醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，保證醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。

總之，隨著我國醫(yī)保改革的不斷深入與醫(yī)保覆蓋范圍的擴大，越來越多的醫(yī)?；颊哂咳脶t(yī)院。準確無誤的核算醫(yī)院醫(yī)保費用往來賬務(wù)不僅是醫(yī)院內(nèi)部會計核算的要求，更是保證醫(yī)院使用醫(yī)保改革的要求，還是醫(yī)院提升競爭力的要求。因此，必須在不斷地實踐中改進醫(yī)院醫(yī)保費用的核算與管理，為促進醫(yī)院的健康、穩(wěn)定發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1]馮括.定點醫(yī)療機構(gòu)在總額預(yù)付制度下的醫(yī)保費用控制[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2012

篇3

第一條 為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會醫(yī)療保險制度，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 社會醫(yī)療保險由政府負責(zé)組織與實施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會成員應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險實行屬地管理；社會醫(yī)療保險費根據(jù)用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔(dān)；建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保險制度。

第三條 市人力資源和社會保障局（以下簡稱人社行政部門）負責(zé)全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu)）具體承辦社會醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務(wù)。

第四條 衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

第五條 成立市社會基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，依法對醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實施監(jiān)督。委員會由市人社、財政、衛(wèi)生、民政、審計、食品藥品監(jiān)督、物價、公安、教育、總工會等部門和市人大有關(guān)工委、政協(xié)有關(guān)專委會組成，按照各自職責(zé)，做好社會醫(yī)療保險管理工作。

第二章 參保范圍與對象

第六條 根據(jù)參保對象及其繳費水平的不同，社會醫(yī)療保險分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)療保險。

第七條 職工醫(yī)療保險是強制性社會保險。本市行政區(qū)域的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險。

第八條 居民醫(yī)療保險是由政府組織引導(dǎo)，個人繳費與財政補助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外的所有本市在籍居民（含本市在校中、小學(xué)生及在外地各類全日制高等學(xué)校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本、專科學(xué)生）。

（二）新居民：持暫住證，由本人提出申請，并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）居民醫(yī)療保險經(jīng)辦單位批準。

（三）中途參保者：新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（戶口遷入后）、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退保及中斷人員要求參加居民醫(yī)療保險者，在一個月之內(nèi)由本人申請并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）居民醫(yī)療保險經(jīng)辦單位批準后方可參加。

第九條 大學(xué)生醫(yī)療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本、?？茖W(xué)生。

第十條 離休干部醫(yī)療保障、一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機構(gòu)實行統(tǒng)籌管理。

第三章 職工醫(yī)療保險

第十一條 職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病補充醫(yī)療保險基金。

（一）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。機關(guān)事業(yè)單位按照在職職工工資總額的8%繳納，企業(yè)按照在職職工工資總額的7%繳納；在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)（職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)下限）的9%按年繳納。職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的下限由人社行政部門公布。

精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標(biāo)準一次性繳納，劃入職工基本醫(yī)療保險基金。

（二）地方補充醫(yī)療保險費由用人單位繳費、靈活就業(yè)人員繳費和財政補貼組成。在職職工由用人單位按照職工工資總額的1%按月繳納；退休人員按每人每年100元標(biāo)準由市財政列入當(dāng)年財政預(yù)算，直接劃撥到地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%按年繳納。

（三）大病補充醫(yī)療保險費由用人單位繳費、個人繳費和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)組成。機關(guān)事業(yè)單位按照全部職工繳費工資總額的2%（包括退休人員）繳納；企業(yè)在職職工（含靈活就業(yè)人員）由個人按每人每年60元標(biāo)準繳納；企業(yè)退休人員按每人每年60元標(biāo)準于每年初從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中一次性劃轉(zhuǎn)。

第十二條 基本醫(yī)療保險基金劃分為醫(yī)療保險個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金兩部分。

（一）社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標(biāo)準和使用范圍為：

1．參加“7+2”模式的企業(yè)在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的在職職工按本人繳費工資總額的3.5%記入；45周歲（含45周歲）以上的在職職工，按本人繳費工資總額的4%記入。企業(yè)退休人員按年齡段直接記入絕對額。其中：70周歲以下按全年900元記入；70歲以上（含70周歲）按全年1100元記入。

2．參加“8+2”模式的機關(guān)事業(yè)單位參保職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的在職職工按本人繳費工資總額的3.5%記入；45周歲（含45周歲）以上的在職職工，按本人繳費工資總額的4%記入，退休人員按本人繳費工資總額的4.5%記入。在此基礎(chǔ)上再由大病補充醫(yī)療保險基金記入1.5%。

3．已退休的勞動模范個人賬戶在以上標(biāo)準基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級（不含縣級市）勞動模范每人每年增加200元。

4．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，包括到本市或轉(zhuǎn)外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用和到本市定點零售藥店發(fā)生的購藥費用。

5．參加“7+2”模式的企業(yè)參保職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶上年度累計超過2000元、參加“8+2”模式的機關(guān)事業(yè)單位參保職工個人賬戶上年度累計超過8000元的，可以按自愿原則，于每年4月向社保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，申領(lǐng)超額部分的50%（申領(lǐng)金額以2000元封頂，限每人每年一次），用于預(yù)防保健或為直系親屬繳納醫(yī)療保險費。

6．凡養(yǎng)老金實行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請門診特定項目的企業(yè)退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當(dāng)年預(yù)劃個人賬戶和往年賬戶余額。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院以及門診特定項目的醫(yī)療費用，符合條件的企業(yè)退休人員體檢費用也在該項基金中列支。

第十三條 參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在職職工在2500元、退休人員在3000元以內(nèi)由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準予以補助。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其分站，具體名單由人社行政部門另行公布）發(fā)生的門診費用，補助比例提高20%。

第十四條 門診特定項目是指：在門診治療的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、血友病、再生障礙性貧血、老年性白內(nèi)障、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）以及家庭病床。以上門診特定項目經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項目結(jié)付規(guī)定的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用累計在4萬元（含4萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。

患惡性腫瘤的參保職工門診使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片時所發(fā)生的費用，在8000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

（二）血友病、再生障礙性貧血使用?？扑幬镏委煏r所發(fā)生的費用，在8000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

（三）老年性白內(nèi)障的醫(yī)療費用在3500元限額內(nèi)的部分（其中白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)費用限價2500元，人工晶體費用限價1000元），由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)費用包含檢查、麻醉、用藥、治療、材料等全部費用，定點醫(yī)院不得再分解收費和另立收費項目。

（四）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在3000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（重癥精神病需在三級?？漆t(yī)院進行認定）

（五）家庭病床的醫(yī)療費用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準為300元，超過起付標(biāo)準累計在4000元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

第十五條 在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標(biāo)準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：

（一）參保職工住院起付標(biāo)準按不同等級醫(yī)院分別確定：三級醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準為在職職工800元，退休人員700元；二級醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準為在職職工600元，退休人員400元；一級醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準為在職職工300元，退休人員200元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準為該院首次起付標(biāo)準的50%；當(dāng)年第三次（含）以上住院的起付標(biāo)準統(tǒng)一為100元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準內(nèi)的醫(yī)療費用由參保職工個人自負。

（二）參保職工住院費用超過起付標(biāo)準，在10萬元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人按結(jié)算年度累計分段結(jié)付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。

第十六條 參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大病補充醫(yī)療保險基金結(jié)付95%，個人自負5%。

第四章 居民醫(yī)療保險

第十七條 參加居民醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保居民。居民個人繳費不高于30%，其余部分由財政予以補助。

居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準暫定為每人每年500元，今后視情況作調(diào)整。其中本市行政區(qū)域內(nèi)的參保者，原則上以戶為單位繳納，每人每年繳納140元，其余360元由市鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政籌集，當(dāng)年新增部分按現(xiàn)行財政體制分擔(dān)。符合參保條件的新居民及中途參保的市職工醫(yī)療保險退保和中斷人員由個人按照各級財政人均補助標(biāo)準與居民個人繳費標(biāo)準兩項合計數(shù)（500元/人）繳納醫(yī)療保險基金。

參加居民醫(yī)療保險一律堅持先繳款后享受的原則，不得病后補交。

第十八條 居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金按人均100元標(biāo)準提取，用于參保居民在本市轄區(qū)內(nèi)市級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）門診藥品費用的補償。在本市轄區(qū)內(nèi)市級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診的每張?zhí)幏较揞~70元，在本市轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）就診的每張?zhí)幏较揞~40元，均按30％比例結(jié)報。

參保居民每人年內(nèi)最高補償限額為300元。

為引導(dǎo)和鼓勵參保居民接受中醫(yī)藥服務(wù)，降低醫(yī)療費用支出，對在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診的中藥報銷比例在每張?zhí)幏皆?0%的基礎(chǔ)上增加10%。

第十九條 參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目（尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、白內(nèi)障手術(shù)）醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金按住院結(jié)報比例補償。

第二十條 居民醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金按人均400元標(biāo)準提取。參保居民在本市定點醫(yī)療單位和經(jīng)同意轉(zhuǎn)診的市外二級以上指定醫(yī)療單位住院期間發(fā)生的符合補償規(guī)定的醫(yī)療費用，實行“設(shè)起付線、按比例補償、累計結(jié)算、最高封頂”的辦法。

住院統(tǒng)籌補償每次住院起付線在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）中住院的為300元，在本市市級定點醫(yī)療機構(gòu)、盛澤醫(yī)院、九龍醫(yī)院住院的為500元，轉(zhuǎn)市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的為1000元，轉(zhuǎn)上海市、省、省的定點醫(yī)療機構(gòu)住院的為1200元。最高可報醫(yī)療費用為220000元，最高補償支付限額150000元。

在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）等定點醫(yī)療機構(gòu)中住院的，其可報醫(yī)療費用按照70%給予補償；在本市市級定點醫(yī)療機構(gòu)、盛澤醫(yī)院、九龍醫(yī)院住院的，其可報醫(yī)療費用按照60%給予補償；轉(zhuǎn)上海市、省、市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其可報醫(yī)療費用按照45%給予補償；轉(zhuǎn)省定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其可報醫(yī)療費用按照35%給予補償。

跨居民醫(yī)療保險年度住院患者的結(jié)算標(biāo)準以入院日期的結(jié)算標(biāo)準執(zhí)行。

第五章 大學(xué)生醫(yī)療保險

第二十一條 大學(xué)生醫(yī)療保險基金的來源為：暫按每人每年420元繳納醫(yī)療保險費，其中學(xué)生個人繳納120元，財政補助每人300元，今后視情況作調(diào)整。省屬公辦高校、民辦高校和獨立學(xué)院大學(xué)生參保，由省財政按規(guī)定予以補助；非省屬高校大學(xué)生參保，由地方財政補助。

第二十二條 參保大學(xué)生享受門診、門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇。

第二十三條 參保大學(xué)生在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在1000元以內(nèi)享受大學(xué)生醫(yī)療保險基金30%的醫(yī)療補償。

第二十四條 參保大學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由大學(xué)生醫(yī)療保險按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內(nèi)的部分，由大學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

（二）再生障礙性貧血、血友病使用?？扑幬镏委煏r所發(fā)生的費用，在8000元以內(nèi)的部分，由大學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

（三）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在2000元以內(nèi)的部分，由大學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。（重癥精神病需在三級?？漆t(yī)院進行認定）

第二十五條 參保大學(xué)生在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標(biāo)準以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由大學(xué)生醫(yī)療保險基金和參保大學(xué)生按以下比例結(jié)付：

（一）大學(xué)生首次住院的起付標(biāo)準按不同等級醫(yī)院分別確定，三級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院400元，一級醫(yī)院300元。連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次計算。當(dāng)年兩次及以上住院的起付標(biāo)準為三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院200元。

（二）超過起付段后符合醫(yī)保規(guī)定的住院費用，在結(jié)算年度內(nèi)，累計在4萬元（含4萬元）以下的部分，大學(xué)生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，大學(xué)生醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至22萬元（含22萬元）的部分，大學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

第二十六條 大學(xué)生在一個結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以22萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，大學(xué)生醫(yī)療保險基金不再支付。

第六章 社會醫(yī)療救助

第二十七條 社會醫(yī)療救助對象是指：按照規(guī)定在本市參加相應(yīng)的社會基本醫(yī)療保險，經(jīng)市民政部門、總工會、殘聯(lián)與人社行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：

（一）持有市民政部門核發(fā)的《市最低生活保障金領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保人員）。

（二）持有市民政部門核發(fā)的《市低保邊緣對象救助金領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。

（三）持有市民政部門核發(fā)的《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》的人員（以下簡稱五保人員）。

（四）持有民政部門核發(fā)的《省重點撫恤優(yōu)待對象優(yōu)待證》的人員（以下簡稱重點優(yōu)撫對象）。

（五）持有市總工會核發(fā)的《市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。

（六）具有本市戶籍，持有縣級以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。

（七）參保人員中個人自負費用負擔(dān)過重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對象。

第二十八條 社會醫(yī)療救助資金的來源為：

（一）政府財政每年預(yù)算安排。

（二）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈。

（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。

（六）其他來源。

第二十九條 市紅十字會、市慈善總會負責(zé)接受公民、法人及其他組織社會醫(yī)療救助資金的捐贈，捐贈款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈人的意愿及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發(fā)放慈善捐贈榮譽證書。社會醫(yī)療救助資金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ茫瑖澜麛D占和挪用。

第三十條 醫(yī)療救助視不同對象分為保費補助、實時救助和年度救助。

（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、五保人員、重點優(yōu)撫對象、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險和大學(xué)生醫(yī)療保險時，個人免繳醫(yī)療保險費，其醫(yī)療保險費由市級財政全額補助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險和大學(xué)生醫(yī)療保險財政專戶。

（二）本辦法第二十七條第一項至第五項規(guī)定的特困人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和指定的救助（公惠）醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，同步享受相應(yīng)的實時醫(yī)療救助。具體辦法由人社行政部門會同有關(guān)部門另行制定。

（三）人社行政部門應(yīng)當(dāng)會同財政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員個人自負情況和社會醫(yī)療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準。社會醫(yī)療救助金由社保經(jīng)辦機構(gòu)組織發(fā)放。

第三十一條 救助（公惠）醫(yī)療機構(gòu)由人社部門會同衛(wèi)生、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機構(gòu)中選擇確定后向社會公布。

第七章 醫(yī)療保險基金管理

第三十二條 用人單位醫(yī)療保險費的列支渠道為：行政機關(guān)和由財政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，資金列入地方財政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。

第三十三條 職工醫(yī)療保險費由地方稅務(wù)機關(guān)和社保經(jīng)辦機構(gòu)按月征繳。

用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險費采取按年繳納的方式，至指定的銀行營業(yè)網(wǎng)點繳納。

用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的，由征繳部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第三十四條 居民醫(yī)療保險和大學(xué)生醫(yī)療保險費按年收繳。每年份為居民醫(yī)療保險申報繳費期；為大學(xué)生醫(yī)療保險申報繳費期。新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（戶口遷入后）、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退保及中斷人員要求參加居民醫(yī)療保險者，在一個月之內(nèi)由本人申請并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）居民醫(yī)療保險經(jīng)辦單位批準后辦理參保手續(xù)。經(jīng)有關(guān)部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶籍所在鎮(zhèn)（區(qū)）勞動保障機構(gòu)辦理醫(yī)療保險參保、救助登記手續(xù)。

第三十五條 用人單位與職工形成勞動關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險待遇，醫(yī)保個人賬戶余額暫停使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。

第三十六條 社會醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。社會醫(yī)療保險當(dāng)年基金不足支付時，由風(fēng)險準備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險準備金不足支付時，由市級財政負責(zé)承擔(dān)。

財政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監(jiān)督；審計部門依法對社會醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督。

第三十七條 建立社會醫(yī)療保險風(fēng)險準備金，風(fēng)險準備金的計提比例為社會醫(yī)療保險基金收入的5%。風(fēng)險準備金列入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。

風(fēng)險準備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費用；社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險準備金的使用由人社行政部門提出，財政部門審核后，報市人民政府備案。具體辦法由人社行政部門會同財政部門另行制定。

第三十八條 社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保職工預(yù)先記入當(dāng)年個人賬戶金額，并于結(jié)算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉(zhuǎn)和使用情況進行清算；個人賬戶實際結(jié)余金額按國家規(guī)定計息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務(wù)。

職工醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年年新型合作（居民）醫(yī)療保險的享受期限延長至]，學(xué)生醫(yī)療保險結(jié)算年度為每年。

第三十九條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。

（一）參加職工醫(yī)療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關(guān)系后，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。社保經(jīng)辦機構(gòu)在辦理醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時，應(yīng)對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內(nèi)個人賬戶實際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險個人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實行基本醫(yī)療保險的，經(jīng)本人申請，由社保經(jīng)辦機構(gòu)將個人賬戶實際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險關(guān)系。

（二）從外地轉(zhuǎn)入本市統(tǒng)籌區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機構(gòu)確認的參保情況，辦理醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險個人賬戶實際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后即時予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時其軍隊醫(yī)療保險個人賬戶余額按本項接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿10年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶籍所在地繼續(xù)參保。

（三）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其個人賬戶進行清算，其實際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。

第四十條 參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：

（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金。

（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限：男滿25年、女滿20年。

（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險實際繳費年限必須滿10年。

符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險待遇；繳費年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定一次性補繳不足繳費年限后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，終止職工醫(yī)療保險關(guān)系。

在前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險繳費年限可視作職工醫(yī)療保險的視同繳費年限；后的醫(yī)療保險繳費年限僅指醫(yī)療保險實際繳費年限。

第四十一條 參保人員只能享受一種社會醫(yī)療保險待遇。

參加居民醫(yī)療保險的人員，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險的，自正常繳費次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇，同時中斷享受居民醫(yī)療保險待遇，已由個人繳納的居民醫(yī)療保險費不予退還；連續(xù)繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇，當(dāng)年度個人賬戶不進行清算；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

第四十二條 各級政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法對醫(yī)療保險欺詐行為進行防范與調(diào)查，及時糾正和查處醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)療保險基金的安全運行。

本辦法所稱醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險基金的行為。

社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對享受醫(yī)療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對情節(jié)嚴重的欺詐案件，移交人社行政部門處理。

人社行政部門會同有關(guān)部門負責(zé)查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。

公安部門應(yīng)當(dāng)對人社行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件及時立案處理。

第四十三條 任何單位與個人都有權(quán)舉報定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)療保險違規(guī)、違法行為。舉報內(nèi)容屬實的，由人社行政部門給予一定的獎勵，舉報獎勵等經(jīng)費由市級財政安排。

第八章 醫(yī)療保險定點單位管理

第四十四條 社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點單位）管理制度。

本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)人社行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)。

本辦法所稱定點零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門批準取得經(jīng)營資格，并經(jīng)人社行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的零售藥店。

第四十五條 人社行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實際情況，制定醫(yī)療保險定點單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)予以定點。定點單位的管理辦法，由人社行政部門會同相關(guān)部門另行制定。

第四十六條 社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點單位簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。

第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方。

第四十八條 醫(yī)療保險藥品庫、醫(yī)療保險診療項目庫和醫(yī)療保險特殊醫(yī)用材料庫統(tǒng)一按市醫(yī)療保險“三個目錄”執(zhí)行。

定點單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會醫(yī)療保險用藥范圍和社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍；執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標(biāo)價格規(guī)定。

第四十九條 人社行政部門可以對服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

第九章 醫(yī)療費用結(jié)算管理

第五十條 社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《醫(yī)療保險證》和社會保障卡（醫(yī)療保險卡）（以下統(tǒng)稱就醫(yī)憑證）。參保居民與參保大學(xué)生首次參保時免費發(fā)放就醫(yī)憑證。

第五十一條 參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保人員持就醫(yī)憑證在定點單位門診就診或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會醫(yī)療保險基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位結(jié)算。

參保人員住院費用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個人自費與自負的費用由個人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費用由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算?；贾匕Y精神病的參保職工在精神病?？漆t(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準。

第五十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)在與社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費用時，需同時向付費方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對患者或親屬履行書面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務(wù)。

第五十三條 社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位實行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認無誤后，職工醫(yī)療保險和大學(xué)生醫(yī)療保險對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付；居民醫(yī)療保險對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付90%，其余10%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付，居民醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法由人社行政部門另行制定。

第五十四條 參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費用明細清單和結(jié)算單據(jù)在結(jié)算年度內(nèi)到社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付：

（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)本市指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往、上海、南京或地區(qū)指定醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用。

（二）參保職工因急診在非定點公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。

（三）參保職工外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費用。

第五十五條 參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補助待遇。勞動就業(yè)管理機構(gòu)負責(zé)失業(yè)醫(yī)療補助待遇的審核與發(fā)放工作。

第五十六條 參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會保障卡（醫(yī)療保險卡）遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)及時辦理掛失和補辦手續(xù)。

第十章 罰 則

第五十七條 定點單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用。人社行政部門可以給予警告、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理：

（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。

（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個人負擔(dān)的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。

（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。

（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。

（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。

（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。

（八）重復(fù)收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔(dān)或者造成醫(yī)療保險基金損失的。

（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。

（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。

（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。

（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。

（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第五十八條 用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用。人社行政部門可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：

（一）不如實申報用工人數(shù)、醫(yī)療保險費數(shù)額等資料的。

（二）將與本單位沒有勞動關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。

（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險基金的。

（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險費的，由地方稅務(wù)機關(guān)或者人社行政部門依法處理。

第五十九條 有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇。人社行政部門對非經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：

（一）冒用他人就醫(yī)憑證就醫(yī)配藥的。

（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險基金的。

（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。

（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險基金浪費的。

（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險待遇的。

（六）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)療保險基金的。

（七）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第六十條 有關(guān)部門及其經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分：

（一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的。

（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。

（三）征收醫(yī)療保險費或者審核醫(yī)療費用時的。

篇4

2013年4月26日，一名年過半百、頭發(fā)花白的男人出現(xiàn)在廣東佛山市三水區(qū)殯儀館大禮堂。一襲黑衣的他，辛⒃謔耪嘸沂裘巧硨螅淚水潸然，一遍遍90度鞠躬。他就是曾經(jīng)的“體操王子”李寧，而他追悼的這名逝者便是曾風(fēng)靡一時的健力寶創(chuàng)始人――李經(jīng)緯。

曾經(jīng)憑借“中國奧運代表團首選飲料”的東風(fēng)，健力寶在1984年洛杉磯奧運會后一夜紅遍大江南北。作為中國第一個添加堿性電解質(zhì)的飲料，健力寶率先為國人引入運動飲料的概念。如今，碳酸飲料、果汁飲料、茶飲料等各式各樣的飲品在大街小巷隨處可見，可難覓健力寶蹤影。

孤兒的創(chuàng)業(yè)夢 健力寶產(chǎn)品定位模糊、品牌知名度不夠、缺乏經(jīng)銷商、產(chǎn)能難以恢復(fù)等諸多困難，決定了健力寶想要重回巔峰，將會非常艱難。

1939年，李經(jīng)緯出生于現(xiàn)在的廣東三水區(qū)白坭鎮(zhèn)。父親在他很小的時候死于戰(zhàn)亂，母親生下他后便去了廣州改嫁，因無力撫養(yǎng)，將他送到了孤兒院。李經(jīng)緯的姨媽看著可憐，便將他接回自己家中撫養(yǎng)?！八?dāng)時在我們家算是工人?！彼谋淼軈^(qū)盛聯(lián)曾經(jīng)回憶說，在區(qū)的印象中，表哥除了愛交朋友，小時候沒什么特別。

出身窮苦和底層磨難，讓李經(jīng)緯非常努力。他一邊當(dāng)學(xué)徒工，一邊自學(xué)文化。20歲便當(dāng)上了當(dāng)時三水縣印刷廠的廠長，沒幾年又被縣體委看中，提拔到縣體委當(dāng)了副主任，這一干就是十年。

1973年，32歲的李經(jīng)緯被平調(diào)到瀕臨倒閉的三水酒廠當(dāng)副廠長。在當(dāng)時，這實在稱不上是一樁好事。不過，命運其實讓他趕上了好時候。日后人們發(fā)現(xiàn)，這段時間成為中國企業(yè)史上不可忽略的節(jié)點，正是1980年代初期，集中誕生了聯(lián)想、海爾、萬科等一大批知名企業(yè)。

當(dāng)時的三水酒廠并不富裕，區(qū)盛聯(lián)至今依然清晰記得那時的酒廠，“地都不平，客人來了坐長條凳，連個靠背椅都沒有?！钡罱?jīng)緯非常珍惜這次機遇，每次科研人員下廠，都好吃好喝地招待。區(qū)盛聯(lián)開玩笑說：“當(dāng)時我真擔(dān)心，把這個小破廠給吃窮了?！?/p>

研發(fā)組成員之一、時任藥劑師的黃協(xié)榮回憶，“運動員鍛煉后感到疲勞，是因為運動后在體內(nèi)產(chǎn)生乳酸?！秉S協(xié)榮說，他們做了130多次試驗，前后花了三個多月，希望找到一種堿性的東西來中和，最終試驗還是獲得了滿意的結(jié)果。

1984年，健力寶汽水研發(fā)成功。

但如何賣出去，大家心里都沒底，此時，又是李經(jīng)緯給大家送來了福音。

“魔力”不再

曾在縣體委工作的經(jīng)歷使李經(jīng)緯從體育系統(tǒng)獲得消息――國家體委正在為首次出征1984年洛杉磯奧運會的中國體育代表團準備飲料。一番周折后，剛剛誕生的健力寶跟隨中國奧運代表團出征洛杉磯，并隨著中國隊的出色成績而大放異彩。特別是當(dāng)健力寶贊助的中國女排擊敗東道主美國隊，實現(xiàn)“三連冠”時，形容健力寶為“東方魔水”的新聞全球瘋傳，這種橙黃色碳酸飲料一夜成名。

同年，健力寶銷售額達到345 萬元，第二年1650 萬元，第三年1.3 億元。1997年，健力寶在產(chǎn)量、總產(chǎn)值、銷售收入和稅利四項均排名中國飲料行業(yè)第一，健力寶集團年銷售額超過50億元。

這一年，也成為了健力寶的轉(zhuǎn)折點。

此后，健力寶的銷量開始以每年七八萬噸的速度持續(xù)下降。1997年，舉債10億元、目標(biāo)38層高的健力寶大廈在廣州開建，直接導(dǎo)致公司資金緊張。同年亞洲金融危機的爆發(fā)，使其雪上加霜，銷售持續(xù)滑坡。員工工資發(fā)不出，銀行上門催債，內(nèi)憂外患逼迫著接近退休年齡的李經(jīng)緯。

隨后，李經(jīng)緯與三水政府方面關(guān)系的交惡也逐漸開始顯露。2002年，在三水政府的主導(dǎo)下，張海以浙國投名義“閃電收購”健力寶，健力寶從此進入張海時代。

張海入主后，又進行了一系列收購，先后收購了寶豐酒業(yè)、華意電器、雙環(huán)科技，投資三個足球俱樂部以及江西景德鎮(zhèn)健康產(chǎn)業(yè)園等。2004 年，健力寶集團出現(xiàn)資金危機，拖欠供應(yīng)商貨款、工廠停產(chǎn)、經(jīng)銷商逼宮。號稱總資產(chǎn)47 億元的健力寶，負債近30 億元，其中短期債務(wù)15 億元，資產(chǎn)水分很大，實際資產(chǎn)負債率超過70%。

2005年，張海因職務(wù)侵占和挪用資金而身陷囹圄，這讓健力寶走向了崩潰的邊緣。為了拯救這一品牌，三水市政府只能再次尋找新買家，并于2005年10月與統(tǒng)一集團簽訂了收購合約。

對健力寶剩下的爛攤子，統(tǒng)一提出了2006年銷售額達到20億的目標(biāo)，結(jié)果令人失望，健力寶產(chǎn)品定位模糊、品牌知名度不夠、缺乏經(jīng)銷商、產(chǎn)能難以恢復(fù)等諸多困難，決定了健力寶想要重回巔峰，將會非常艱難。

成也蕭何、敗也蕭何

健力寶的衰落，究其原因是經(jīng)營者管理混亂、盲目多元化而最終導(dǎo)致的企業(yè)組織管理的失敗。

健力寶由李經(jīng)緯一手創(chuàng)立，他長期以來集董事長與總經(jīng)理于一身。敏銳的頭腦和良好的市場感覺給這個企業(yè)在發(fā)展初期帶來巨大好處。成也蕭何、敗也蕭何。公司一直沒有完成現(xiàn)代化的組織機構(gòu)建設(shè)，主要高管仍是跟隨李經(jīng)緯創(chuàng)業(yè)的元老，后續(xù)團隊培養(yǎng)缺失。這也直接影響了健力寶后期的營銷和市場推廣。

同時，當(dāng)?shù)卣疄橥瓿删蜆I(yè)率，要求健力寶員工必須三水籍占到45%。政府安插人事，裙帶關(guān)系盛行。2002-2005 年間股權(quán)不斷變更，管理缺位，企業(yè)內(nèi)部完全失控。

80 年代奇跡般的崛起給健力寶高層帶來了信心的急劇膨脹。李經(jīng)緯開始一系列的多元化投資，涉及地產(chǎn)、醫(yī)藥、快餐、體育服裝、汽車維修、酒店、證券、旅游、媒體等等。張海時代的健力寶，不但放棄了運動飲料路線，還連續(xù)推出多個新品牌，這也直接導(dǎo)致健力寶的定位陷入模糊，缺乏核心的競爭力。

當(dāng)行業(yè)環(huán)境發(fā)生劇變時，這些原因直接導(dǎo)致公司銷售后繼乏力、產(chǎn)品創(chuàng)新不足。在1996 年之前，可口可樂等跨國公司剛剛完成中心城市布局，大城市之外只有健力寶等極少數(shù)全國性品牌和多如牛毛的地方小企業(yè)。

但1996 年以后，中國飲料行業(yè)豪杰輩出、群雄逐鹿。娃哈哈、樂百氏、養(yǎng)生堂大舉進入純凈水市場，康師傅推出茶飲料，統(tǒng)一集團推出低濃度果汁飲料。雖然健力寶也推出“天浪”牌純凈水、“超得能”功能飲料，但費用投入不足、產(chǎn)品無聲無息。

篇5

一、實行環(huán)境保護包干制度。

企業(yè)周圍環(huán)境保護實行包干制，有雨水排放口的企業(yè)，其雨水排放管出口處河道，由相關(guān)企業(yè)負責(zé)包干若在企業(yè)包干范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)有環(huán)境污染現(xiàn)象，將追究相關(guān)企業(yè)的責(zé)任（相關(guān)企業(yè)若認為不是自己排放的污水，必須進行舉證，否則視同其排放污水）。同時所有冷卻水必須回用，不能通過雨水管道排放，否則視同排放污水。

二、實行環(huán)境保護金制度。

企業(yè)每年繳納環(huán)境保護基礎(chǔ)保證金，實行專戶保管，由鎮(zhèn)環(huán)保站根據(jù)企業(yè)的環(huán)保執(zhí)行情況進行考核。若一年中未發(fā)生環(huán)境污染事故，保證金將全額退還給企業(yè)，若發(fā)生一次環(huán)境污染事故，將沒收基礎(chǔ)保證金。若發(fā)生第二次污染事故，在基礎(chǔ)保證金沒收后，將加倍收繳保證金，依次類推直至上級環(huán)保部門整頓處理。

三、實行環(huán)境保護檢查制度。

采用自查、互查與突擊檢查相結(jié)合，要求企業(yè)每天進行自查，同時企業(yè)間要相互檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向有關(guān)部門報告。鎮(zhèn)政府將配備環(huán)保協(xié)管員，對全鎮(zhèn)排污企業(yè)實行24小時檢查，發(fā)現(xiàn)問題將會同環(huán)保等有關(guān)部門進行處罰。

四、實行環(huán)保員例會制度。

企業(yè)必須建立環(huán)保領(lǐng)導(dǎo)小組，健全環(huán)保管理網(wǎng)絡(luò)，確定一名以上專職環(huán)保員，負責(zé)企業(yè)日常的環(huán)保管理工作。企業(yè)環(huán)保員應(yīng)服從鎮(zhèn)環(huán)保站的統(tǒng)一管理調(diào)遣。鎮(zhèn)環(huán)保站原則上每季度召開一次企業(yè)環(huán)保員會議，對企業(yè)的環(huán)保執(zhí)行情況進行通報。

五、實行三級監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)制度。

明確責(zé)任，以鎮(zhèn)環(huán)保站為監(jiān)督管理核心，負責(zé)對企業(yè)的監(jiān)督管理；各駐村指導(dǎo)員為所聯(lián)企業(yè)的環(huán)保監(jiān)督員，負責(zé)對企業(yè)的日常檢查監(jiān)督；各排污企業(yè)由企業(yè)負責(zé)人負總責(zé)，并監(jiān)督環(huán)保員，負責(zé)對企業(yè)的排污情況日夜巡查。

六、實行有獎舉報制度。

鎮(zhèn)環(huán)保站設(shè)立公開投訴熱線，任何單位或個人發(fā)現(xiàn)有污染環(huán)境的違法行為，均可以向鎮(zhèn)環(huán)境站或上級環(huán)境保護行政主管部門舉報，舉報查實將給予一定金額的獎勵，獎金從查實單位保證金中列支。

七、實行排放行為信息公開制度。

篇6

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險;質(zhì)量;管理

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.289 文章編號:1006-1959(2010)-05-1290-02

自1997年綿陽首批試點城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以來,到目前已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保制度。我院是區(qū)域性醫(yī)療三甲綜合醫(yī)院,為了貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策,履行定點醫(yī)療協(xié)議,構(gòu)建和諧醫(yī)、患、保關(guān)系,通過多年的探索和實踐,基本建立了一系列規(guī)范的管理體系、管理制度、服務(wù)流程,為了進一步落實新醫(yī)改精神,醫(yī)院將醫(yī)保管理與醫(yī)院管理相結(jié)合,規(guī)范醫(yī)療行為,樹立醫(yī)保費用質(zhì)量意識,合理控制醫(yī)療費用,提升醫(yī)保管理績效。

1.建立多部門協(xié)作、聯(lián)動運行機制,”院、科、員“全面管理體系

隨著全民醫(yī)保制度實施,醫(yī)保是關(guān)系到老百姓切身利益的重要工作,院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,以病人為中心,樹立醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保質(zhì)量管理相結(jié)合的理念,重大事項院長親自抓,內(nèi)涵建設(shè)分管領(lǐng)導(dǎo)抓,醫(yī)?？曝撠?zé),形成了醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、財務(wù)、信息、藥劑、門診、臨床、醫(yī)技等多部門協(xié)作機制,成立了”醫(yī)保質(zhì)量管理委員會“,各病區(qū)分別設(shè)立”兼職醫(yī)保員“,形成”院、科、員“全面管理體系,落實委員會制度和職責(zé),制定工作計劃,定期召開工作會議,研究解決缺陷問題,分工協(xié)作共同提高醫(yī)保管理績效,確保醫(yī)保政策執(zhí)行。同時利用醫(yī)保費用的經(jīng)濟管理手段有效促進了醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的提升。

2.建立”政策培訓(xùn)、動態(tài)監(jiān)控、信息反饋、缺陷整改、目標(biāo)考核、績效掛勾“的管理機制

職工醫(yī)保政策常態(tài)培訓(xùn)機制:結(jié)合醫(yī)保政策和我院實際情況,由分管院長、醫(yī)保科不定期對全院中層干部及職工分別進行培訓(xùn),每季度召開醫(yī)保聯(lián)系會,根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整,適時匯制《職工醫(yī)保手冊》,進一步提高職工醫(yī)保政策水平,以病人為中心,樹立醫(yī)保服務(wù)意識、醫(yī)保費用質(zhì)量意識。

建立醫(yī)保動態(tài)監(jiān)控、缺陷整改機制:平時專人到病床宣傳、督導(dǎo)醫(yī)保政策,出院逐份審核醫(yī)保費用,每月對缺陷問題及時反饋各專業(yè)并限期整改,并提出持續(xù)改進的書面整改措施,重大或普片性的問題由分管院長在每月中層干部會議進行通報。

建立每月目標(biāo)考核機制:結(jié)合醫(yī)保政策及醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定,制訂了醫(yī)保月目標(biāo)考核細責(zé)二十條,將考核結(jié)果與科室績效掛鉤,確保醫(yī)保政策有效執(zhí)行。

3.嚴把入、出院關(guān),杜絕非基本醫(yī)療疾病費用報銷和掛床住院,合理使用醫(yī)?；?/p>

從08年開始,醫(yī)保病人住院由醫(yī)院審查辦理社保入院手續(xù),責(zé)任重大,醫(yī)院嚴格把關(guān),對入院個人資料嚴格審查,住院后主管醫(yī)生及醫(yī)?？圃俅魏瞬橹贫?防止冒名頂替住院,和非基本醫(yī)療疾病住院報銷,對有疑問病歷,及時和醫(yī)保機構(gòu)溝通解決,防止非基本醫(yī)療疾病(有責(zé)任性外傷、酗酒等)進入社保費用報帳,合理使用醫(yī)保資金,保證了醫(yī)?；鸢踩?。

嚴把住院指征,防止掛床、壓床住院,醫(yī)?？茖Ｈ说讲》慷ㄆ诤瞬?對住院時間超1月以上的登記備案,重點監(jiān)控;超3個月者要求科室書面情況說明,對涉及掛床住院,責(zé)令其費用由科室承擔(dān),并扣減科室績效管理。

4.樹立醫(yī)保費用質(zhì)量意識,合理控制住院人均統(tǒng)籌費用

醫(yī)院既是醫(yī)療服務(wù)的提供者,又是醫(yī)保政策的執(zhí)行和管理者,監(jiān)管費用質(zhì)量,合理使用基金,責(zé)任重大。醫(yī)療服務(wù)項目嚴格按照物價標(biāo)準規(guī)范收費,把費用質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合,對住院病歷費用逐項審核,做到有收費就應(yīng)有可查的記錄依據(jù),禁止重復(fù)收費或打包收費。對出現(xiàn)的缺陷問題,要求科室限期整改,并提出持續(xù)改進的書面整改措施,未發(fā)生重大的不合理的醫(yī)保費用,醫(yī)保拒付費用逐年減少。

合理控制人均統(tǒng)籌醫(yī)療費用,醫(yī)院堅持”因病施治,合理檢查“的原則,杜絕大處方及超范圍治療、檢查,爭取醫(yī)保政策的支持,制訂門診腫瘤病人放、化療實施方案,即適于門診放、化療的腫瘤病人,其費用按住院醫(yī)保政策管理和報銷,既避免了掛床、壓床住院,又減輕了重大疾病患者費用負擔(dān)。把提高床位周轉(zhuǎn)率,縮短人均住院天數(shù),人均統(tǒng)籌費用列為科室目標(biāo)任務(wù)考核內(nèi)容,人均住院天數(shù)由3年前的14天縮短為11.8天,人均統(tǒng)籌費用年增長控制在5%范圍內(nèi)。

為了落實新醫(yī)改精神,順應(yīng)醫(yī)保單病種付費方式,與相關(guān)部門協(xié)作,對白內(nèi)障、闌尾炎、膽結(jié)石、冠心病介入等疾病研究制定臨床路徑和單病種質(zhì)量控制,對規(guī)范醫(yī)療行為、合理控制費用起到了積極作用。

5.嚴格控制醫(yī)保病人全自費率,減輕參保病人的自費負擔(dān)

優(yōu)化服務(wù)流程,根據(jù)醫(yī)保政策和服務(wù)流程,適時印發(fā)《醫(yī)保、新農(nóng)合病人住院指南》,向參保病人人人發(fā)放,宣傳醫(yī)保政策,讓參保病人知曉報銷政策。達到陽光醫(yī)保、服務(wù)方便的目的。

對全自費藥品及診療項目實行”總量控制,動態(tài)監(jiān)測,超額擔(dān)責(zé)“制,把醫(yī)保全自費率納入院部對各專業(yè)目標(biāo)考核任務(wù),嚴格把握限制藥品適應(yīng)癥,全自費項目簽字認可制,醫(yī)保費用全自費率控制在5%以內(nèi),確實減輕參保病人的自付費用負擔(dān)。

認真落實同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認制,對未開展的特殊檢查、治療,實行”轉(zhuǎn)治不轉(zhuǎn)院“,即患者住院期間可到有條件的醫(yī)院進行相關(guān)的特殊檢查、治療,其發(fā)生的費用由醫(yī)療機構(gòu)之間進行結(jié)算,此辦法極大的方便了參保病人就醫(yī),減輕了病人自費負擔(dān)。

每季度對社保病人進行滿意率調(diào)查,以檢測對醫(yī)保病人的服務(wù)質(zhì)量,持續(xù)改進醫(yī)保服務(wù)工作,年度滿意率95%以上,連續(xù)多年被各級社保機構(gòu)評為定點醫(yī)療A級信譽醫(yī)院。

6.門診就醫(yī)流程信息化,方便參保病人就醫(yī)

實行全民醫(yī)保制度以來,來院就診的都是不同的參保者,并且就診人次不斷增加,為了緩解看病難的局面,2009年7月醫(yī)院對門診就醫(yī)流程進行了信息化改造,將醫(yī)院門診就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對接,利用醫(yī)?？ㄐ畔①Y源,實行參保病人持醫(yī)保卡代替就診卡直接掛號、繳費、診治、取藥、辦理入出院手續(xù)”一卡通“,實現(xiàn)了實名制掛號就診和全程無紙化、信息化服務(wù),就診等候時間由改造前的18.12分鐘,縮短到9.69分鐘;繳費等候時間由改造前的4.97分鐘,縮短到1.74分鐘;取藥等候時間由改造前的8.54分鐘,縮短到7.03分鐘,并采取醫(yī)院電話、114、銀行卡等各種方式預(yù)約掛號,方便病人就醫(yī),日門診病人由原來最多2000人次增加到5000人次,年門診人次突破100萬。極大的縮短了門診就醫(yī)時間,緩解門診就醫(yī)擁擠的局面,即節(jié)約了成本,又收到了良好的社會效益。

篇7

1.對漏電保護器的安裝、運行，各縣級電力部門應(yīng)對所轄鄉(xiāng)級供電所和用戶作出如下規(guī)定

（1）要求各用電農(nóng)戶和單位按規(guī)定裝設(shè)漏電保護器，否則不予供電。

（2）凡新安裝的漏電保護器必須符合國家標(biāo)準，有國家認證標(biāo)志，其技術(shù)參數(shù)能與被保護設(shè)備配套。不得購置安裝不合格的產(chǎn)品。

（3）漏電保護器動作跳閘重合不成功，必須查明原因消除故障后方可送電，不準強行送電，不得在無保護狀態(tài)下通電。

（4）任何人不得以任何借口擅自將漏電保護器拆除或退出運行，否則不予供電，一切后果由拆除者負責(zé)。

（5）對于違反規(guī)定造成人身傷亡、設(shè)備損壞事故者，視其情節(jié)輕重，分別給予批評教育、懲罰直至追究刑事責(zé)任。

2.對漏電保護器的安裝、運行資料宜按如下要求進行收集、匯總，保存和上報

（1）鄉(xiāng)級供電所應(yīng)建立漏電總保護器臺賬，末級漏電保護器統(tǒng)計表，并確保與現(xiàn)場相符。半年或一年進行一次匯總，匯總科目應(yīng)包括：各臺區(qū)配變臺數(shù)，低壓出線條數(shù)，漏電保護器安裝投運臺數(shù)、型號、生產(chǎn)廠家、出廠日期，全鄉(xiāng)漏電總保護器安裝率，損壞更換臺數(shù)，新增臺數(shù)，末級漏電保護器臺數(shù)及安裝率等。匯總表一份報縣級電力部門，一份留檔長期保存。

（2）鄉(xiāng)級供電所每月應(yīng)對漏電總保護器試跳運行并記錄進行匯總。匯總科目應(yīng)包括：各種型號漏電總保護器臺數(shù)及其永久故障跳閘次數(shù)、故障原因分類，每年將十二個月的匯總記錄進行年匯總，年匯總一份報縣級電力部門，一份留檔長期保存。

（3）鄉(xiāng)級供電所每年應(yīng)對漏電總保護器性能測試記錄進行一次匯總，匯總科目應(yīng)包括：各種型號漏電總保護器額定漏電不動作電流不合格臺數(shù)、動作電流超標(biāo)臺數(shù)、額定漏電動作電流下的動作時間超標(biāo)臺數(shù)，鑒相鑒幅型的應(yīng)增加額定觸電不動作電流不合格臺數(shù)、額定觸電動作電流下的動作時間超標(biāo)臺數(shù)、閉鎖功能不合格臺數(shù)等。現(xiàn)場記錄一般保存三年，以利前后比較。年匯總一份報縣級電力部門，一份留檔長期保存。

（4）縣級電力部門在收到鄉(xiāng)級報表后也應(yīng)匯總上報市級電力部門，市級電力部門在收到縣級報表時應(yīng)匯總上報省局，省、市、縣都應(yīng)長期保存下級報來的報表及匯總表。這樣，能全面掌握各級電力部門漏電保護器現(xiàn)狀、運行情況分析和存在的問題，為上級部門的決策提供可靠的依據(jù)。

另外，當(dāng)漏電保護器保護范圍內(nèi)發(fā)生了人身傷亡事故時，事故調(diào)查前應(yīng)保護好現(xiàn)場，不得拆動漏電保護器。電力部門應(yīng)檢查漏電保護器性能情況和管理規(guī)定執(zhí)行情況，如漏電保護器功能、性能正常，不能忽略漏電保護器存在的死區(qū)，如相零間或相與相間受電擊的可能。為了提高漏電保護器對人身觸電保護的安全性，同時保證供電的可靠性，除對漏電保護器本身強化管理外，還需加強對低壓電力網(wǎng)的管理，這樣才能使改造后的農(nóng)網(wǎng)設(shè)備水平和安全水平有一個質(zhì)的飛躍。

3.對漏電保護器的監(jiān)管建議

漏電保護器作為國家強制性實施安全認證的電工產(chǎn)品，其質(zhì)量優(yōu)劣將直接關(guān)系到使用者的生命和財產(chǎn)的安全，為此漏電保護器的質(zhì)量狀況一直是使用者關(guān)注的問題。特別是農(nóng)網(wǎng)“兩改一同價”工作開展以來，漏電保護器的需求量激增，許多質(zhì)量穩(wěn)定、性能好、功能完善的漏電保護器被用戶廣泛選用，但也有不少質(zhì)量低劣的產(chǎn)品進入農(nóng)網(wǎng)。因此必須加強和開展對漏電保護器質(zhì)量的監(jiān)督，實行動態(tài)管理，提高生產(chǎn)經(jīng)營者的質(zhì)量意識，防止不合格和假冒偽劣產(chǎn)品進入低壓電網(wǎng)。

（1）堅持對漏電保護器實施安全合格認證、進行強制性監(jiān)督管理是保證其質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)。從對已取得安全合格認證證書的產(chǎn)品進行的幾年質(zhì)量跟蹤情況看，其產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于未進行認證的產(chǎn)品，這說明開展安全合格認證對產(chǎn)品今后的質(zhì)量狀況具有重要的作用。

（2）開展漏電保護器質(zhì)量跟蹤監(jiān)督是促進和保證產(chǎn)品質(zhì)量的有效措施。開展漏電保護器質(zhì)量跟蹤監(jiān)督就是為了對其質(zhì)量實行動態(tài)監(jiān)管，從而評判其質(zhì)量狀況，因此，對漏電保護器的質(zhì)量跟蹤監(jiān)督是開展對漏電保護器質(zhì)量監(jiān)管的主要環(huán)節(jié)。

（3）增強法制觀念，堅持運用法律開展質(zhì)量監(jiān)管，也是保證漏電保護器質(zhì)量的重要方法。

增強和提高質(zhì)量監(jiān)管部門和生產(chǎn)經(jīng)營者的法律意識是開展法制化、規(guī)范化質(zhì)量監(jiān)督的基礎(chǔ)和首要條件，它直接關(guān)系到質(zhì)量監(jiān)管能否依法進行，能否運用法律手段保護合格產(chǎn)品的聲譽和使用者權(quán)益，因此，堅持依靠法律進行質(zhì)量監(jiān)管對促進產(chǎn)品質(zhì)量提高具有十分有效的作用。質(zhì)量監(jiān)督部門提醒和告誡使用者優(yōu)先選用合格品牌的產(chǎn)品，以保護合格產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)，同時防止和打擊假冒偽劣產(chǎn)品。此外，將漏電保護器的質(zhì)量與應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任相聯(lián)系，如浙江省即將出臺的地方法規(guī)《浙江省人身觸電賠償處理辦法》中，已明確對危害人身安全的電器產(chǎn)品的生產(chǎn)經(jīng)營者將追究法律責(zé)任，漏電保護器就是其中之一，建議國家也應(yīng)出臺相應(yīng)的法規(guī)。

（4）及時加強質(zhì)量信息反饋，加大科技投入是提高和保證產(chǎn)品質(zhì)量的重要手段。

篇8

為進一步做好城鎮(zhèn)居民和職工的基本醫(yī)療保險工作，完善基本醫(yī)療保險政策，加強醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)市政府有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實際，現(xiàn)提出如下意見：

一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費按年度繳納，每年6月30日前以家庭為單位在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)一次性繳清，7月1日至次年6月30日為繳費年度待遇享受期；全日制中小學(xué)生（含幼兒園兒童，中專、職業(yè)高中、技校學(xué)生）每年9月30日前在所在學(xué)校一次性繳清，10月1日至次年9月30日為繳費年度待遇享受期。

（二）城鎮(zhèn)居民參保后，在一個醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)療費用醫(yī)?；饒箐N限額：未成年人10萬元，成年人5萬元。

參保城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療起付標(biāo)準為：縣外二級以上醫(yī)院500元，縣內(nèi)二級醫(yī)院300元，縣內(nèi)一級醫(yī)院100元，起付線以下的費用個人自付。起付線以上符合醫(yī)保三個目錄范圍內(nèi)的費用，縣外二級以上醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付，縣內(nèi)二級醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付，縣內(nèi)一級醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付。

城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費年限每增加一年，醫(yī)?；鹬Ц兜淖≡横t(yī)療費用提高2%，累計增加10%后不再提高。中斷繳費再次參保的，從第一年重新計算。

參保后兩年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費用的居民，本人可享受一次免費健康體檢。

參保人員自行到非醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

（三）參保城鎮(zhèn)居民患惡性腫瘤、依賴性糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥、肝硬化、精神病、慢性腎功能衰竭和器官移植后抗排異治療等8種特殊慢性病，由本人申請，并附當(dāng)年二級以上醫(yī)院住院病歷報經(jīng)醫(yī)保中心審核后，每半年由慢性病醫(yī)療專家組鑒定一次，符合條件的患者可確定一家定點醫(yī)院門診治療。所發(fā)生符合醫(yī)?；鹬Ц兜闹委熧M用，一個醫(yī)保年度內(nèi)超過500元以上的，醫(yī)?；鸢?0%比例支付，全年累計支付不超過年度醫(yī)?；鹬Ц断揞~。

（四）在校學(xué)生參保后，發(fā)生無責(zé)任人或暫無法落實責(zé)任人的意外傷害事故，經(jīng)有關(guān)部門和所在學(xué)校認定報醫(yī)保中心審核后，其門診醫(yī)療費用，100元以上的醫(yī)?；鸢?0%比例支付。每人每次支付限額為3000元。

（五）未成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費用的，醫(yī)?；鹂梢淮涡灾Ц稉嵝艚?000元；本年度已發(fā)生醫(yī)療費用，但不足5000元的，可補齊至5000元；超過5000元的，不再支付。

成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費用的，醫(yī)?；鹂梢淮涡灾Ц稉嵝艚?000元。

（六）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兒童用藥，按照勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號），增加的西藥13種，中成藥23種，納入醫(yī)保藥品目錄。兒童藥品按照乙類藥品進行結(jié)算管理，待省兒童用藥范圍確定后再按新規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保城鎮(zhèn)居民因被犬、貓等動物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗費用按乙類藥品納入醫(yī)?；饒箐N。

（八）城鎮(zhèn)居民在三級醫(yī)院或二級?？漆t(yī)院住院治療超過起付標(biāo)準的醫(yī)療費用，其醫(yī)?；饘嶋H支付比例低于醫(yī)療總費用30%的，按30%結(jié)算。

（九）符合計劃生育政策，在定點分娩醫(yī)院住院分娩實行定額補助。正常分娩每次補助200元，剖宮產(chǎn)每次補助300元，產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院比例予以報銷。

二、關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

（十）參保職工因病在縣外三級醫(yī)院住院治療的，住院日床位費最高報銷限額由15元調(diào)整為25元，低于25元按實際金額結(jié)算。

（十一）參保職工因病呈植物人狀態(tài)，或四肢癱瘓以及患帕金森氏病晚期、惡性腫瘤晚期需支持治療，且連續(xù)住院三個月以上，生活完全不能自理的，可以設(shè)立家庭病床。

設(shè)立家庭病床由患者或其家屬申請，治療科室提出定期治療和護理方案，經(jīng)分管院長審核后，報醫(yī)保中心審批。醫(yī)保中心確定一家管理規(guī)范的醫(yī)保定點醫(yī)院負責(zé)家庭病床患者治療和護理方案的實施。在家庭病床治療患者所需的診療、藥品等費用納入醫(yī)?；鸢醇径冉Y(jié)算。

家庭病床的日常治療和管理逐步向符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心移交。

（十二）參保職工醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜拈T診慢性病病種調(diào)整為：冠心病、中風(fēng)后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓三期以上、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、類風(fēng)濕、慢性前列腺炎、慢性活動性肝炎、股骨頭壞死、慢性萎縮性胃炎18種。

慢性病門診治療年度起付標(biāo)準由500元調(diào)整為400元。

惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療三種慢性病治療費用一個年度超過400元以上的，醫(yī)保基金按90%比例支付。其余15個病種，醫(yī)療費用一個年度超過400元以上的，按80%比例支付。

（十三）使用進口體內(nèi)置換人工器官和體內(nèi)置放材料（如心臟起搏器、血管支架、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等），個人自付比例由40%調(diào)整為30%，然后再按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。

（十四）住院個人自付比例：在職職工由原負擔(dān)18%降低為10%，退休人員由原負擔(dān)15%降低為10%。

（十五）轉(zhuǎn)往市以外二級以上非定點醫(yī)院住院費，個人自付由原來的50%降低為15%后，再按本縣二級定點醫(yī)院比例報銷。

（十六）縣內(nèi)定點醫(yī)院住院治療統(tǒng)籌金起付標(biāo)準為：一個醫(yī)保年度內(nèi)在二級醫(yī)院住院，分別為：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一級醫(yī)院住院，分別相應(yīng)減少100元。

（十七）我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療救助金最高支付限額由原來每年度10萬元提高到15萬元（含基本醫(yī)療保險最高支付限額和進入醫(yī)療救助的個人自付部分）。

三、關(guān)于醫(yī)療服務(wù)管理

（十八）城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險基金年度結(jié)余率應(yīng)控制在20%以內(nèi)，超過20%以上的結(jié)余資金，用于對當(dāng)年住院或慢性病患者進行二次補助。

（十九）為保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作正常運行，縣財政部門應(yīng)安排必要的工作經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算，主要用于社區(qū)、學(xué)校的居民醫(yī)保宣傳資料和報表等工作費用。

（二十）*年下半年我縣醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)要建立運行，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民住院治療費用直接在醫(yī)院結(jié)算。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的約束作用，醫(yī)保中心要加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準入和使用的審批，嚴格控制醫(yī)療費用支出。

篇9

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院;醫(yī)保管理;醫(yī)保事業(yè)發(fā)展

【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.

【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development

華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院是唐山地區(qū)唯一的省級醫(yī)院,是集醫(yī)、教、研于一體的國家三級甲等醫(yī)院,是首批醫(yī)療保險定點醫(yī)院,在群眾中享有很高的聲譽。在探索醫(yī)院發(fā)展道路過程中,主動適應(yīng)醫(yī)療保險改革大局,轉(zhuǎn)變觀念,增強競爭意識,結(jié)合 “構(gòu)建和諧醫(yī)院”的實施方案,建立了一套完整的醫(yī)保管理體系,實現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。

1 方法

唐山市醫(yī)療保險運行模式為市縣兩級統(tǒng)籌。本院在成為市本級定點醫(yī)院之后,相繼同唐山市管轄區(qū)內(nèi)的18家縣(市)區(qū)級醫(yī)保單位簽定了就醫(yī)協(xié)議,8家醫(yī)保單位同我院進行聯(lián)網(wǎng),醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)人次也有飛速的增長,2008年醫(yī)保患者門診就醫(yī)達到了11萬余人(次);住院就醫(yī)達到了11145余人(次)。

本院建立了一個以市醫(yī)保管理為中心,豐南、豐潤、樂亭、南堡、古冶、唐海等聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保單位參照市醫(yī)保管理,兼顧各家政策特點的管理模式,形成了統(tǒng)籌兼顧、突出重點的管理方法,探索了一條以一家醫(yī)療單位為載體、服務(wù)市縣兩級參保職工的醫(yī)療保險管理之路。

1.1 高度重視是做好醫(yī)保工作的思想前提 隨著醫(yī)療保險工作的不斷深入,醫(yī)療保險逐漸成為醫(yī)院補償?shù)闹髑?。這種形勢下,醫(yī)院面臨的既是機遇,也是挑戰(zhàn),本院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)保工作,多次組織召開全院職工參加的醫(yī)保工作專題會議,并且把會議內(nèi)容印制成冊,發(fā)放到每位職工手中,使全院職工提高了對醫(yī)保工作的認識,轉(zhuǎn)變了觀念,認清了形勢,增強了自覺做好醫(yī)保工作的自覺意識,為做好醫(yī)保工作樹立了良好的思想前提[1]。

1.2 健全機構(gòu)是做好醫(yī)保工作的客觀保障 健全的機構(gòu)是保障醫(yī)保工作順利開展的立足點,為了實現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動的局面,從以下三方面入手健全了機構(gòu)。一是建立領(lǐng)導(dǎo)體系,成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任(科長)為成員、醫(yī)?？曝撠?zé)組織實施的醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組;二是強化醫(yī)保科內(nèi)部建設(shè),抽調(diào)精兵強將成立了醫(yī)?？?把財會、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計算機等專業(yè)人員充實到醫(yī)?？浦?使醫(yī)保隊伍實現(xiàn)了專業(yè)化、年輕化、高素質(zhì);三是把機構(gòu)建設(shè)延伸到科室、病區(qū),規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專管員,負責(zé)本科室醫(yī)保工作,作為本科室與醫(yī)?？坡?lián)系的紐帶,使全院上下形成了由院領(lǐng)導(dǎo)到至各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。

1.3 完善制度是做好醫(yī)保工作的堅實基礎(chǔ)

1.3.1 建立培訓(xùn)制度 首先制定了并堅持了每季度一次的全院各科室主任、醫(yī)保專管員參加的醫(yī)保政策、制度學(xué)習(xí)制度,集中學(xué)習(xí)醫(yī)保政策、制度規(guī)定;其次印制了《醫(yī)療保險指南》、《醫(yī)療保險相關(guān)政策問答》、《醫(yī)療保險相關(guān)政策補充規(guī)定》的小冊子,下發(fā)到各科室、病區(qū),使廣大醫(yī)務(wù)人員可以隨時學(xué)習(xí)醫(yī)保知識。

1.3.2 確立職責(zé)分工制度 對財務(wù)科、信息科、門診部、住院部、病區(qū)等直接醫(yī)保服務(wù)部門,以質(zhì)量體系認證文件的形式規(guī)定負責(zé)人的工作職責(zé),制成宣傳牌上墻公布,同時,明確了醫(yī)?？崎L、結(jié)算人員、醫(yī)保審批人員、信息人員、醫(yī)保專管員、醫(yī)保質(zhì)檢人員、住院處人員、收款人員等人員職責(zé)。

1.3.3 對醫(yī)保數(shù)據(jù)實行量化分析 醫(yī)?？泼吭聦︶t(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費用、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊哔M用對比等數(shù)據(jù)的變化情況進行科學(xué)地量化分析,找出提高或降低的原因,結(jié)合醫(yī)?；颊叻答佇畔⒓案骺剖以卺t(yī)保工作中出現(xiàn)的問題,由醫(yī)?？茀R總后直接向院長和主管院長匯報,院領(lǐng)導(dǎo)在第一時間了解和掌握醫(yī)保工作信息及醫(yī)保患者就醫(yī)的動態(tài)情況后,對醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題及時加以解決。

1.4 內(nèi)部管理是做好醫(yī)保工作的核心

1.4.1 市本級醫(yī)保管理 市本級醫(yī)保由于就醫(yī)患者多、工作量大,成為醫(yī)院醫(yī)保工作的重中之重。

實行患者住院的全程監(jiān)控。患者辦理入院手續(xù),跟蹤核實患者的身份、病情,嚴防冒名頂替和不符合病情的住院治療。治療過程中,我們對特檢特治項目的審核批準嚴把第一道關(guān),查看是否符合病情和要求;對用藥及時監(jiān)督,嚴防不合理用藥;建立自費項目管理制度,醫(yī)?；颊吒鶕?jù)實際病情需用自費藥品、自費檢查項目、自費治療時醫(yī)生必須向患者明示,患者同意,并本人簽字。實行對住院費用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。對于患者住院的費用,每天通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進行核實,發(fā)現(xiàn)問題及時到病區(qū)查閱病歷,對不合理的費用、病歷記載不全、記賬不合理等現(xiàn)象,及時糾正。

1.4.2 做好各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作。各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作具有點多、線長、面廣以及分散性等特點,無形中增加了管理的難度。針對上述情況,參照市本級住院患者管理辦法,制定了適合各縣(市)區(qū)醫(yī)保的管理辦法。

按區(qū)域分別管理。在門診按各縣(市)區(qū)醫(yī)保分別設(shè)置收費窗口,按各縣(市)區(qū)醫(yī)保單位名稱刻成章下發(fā)到住院部和各病區(qū),住院部辦理住院手續(xù)時在病歷袋和住院首頁加蓋醫(yī)保類別章,患者住院后各病區(qū)再依據(jù)住院患者的醫(yī)保類別,在“住院患者卡片”和“床頭卡”上加蓋類別章,以便區(qū)分住院患者所屬醫(yī)保單位,按各醫(yī)保單位的不同要求及規(guī)定進行分別管理。印發(fā)相關(guān)政策。把各縣(市)區(qū)醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定印發(fā)到各臨床及醫(yī)技科室。協(xié)調(diào)聯(lián)動。由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭,各部門協(xié)同合作、交叉監(jiān)督,醫(yī)保科、物價科、醫(yī)政科、護理部等部門實行相關(guān)工作檢查結(jié)果的相互通報制度,成功的解決了單個科室負責(zé)醫(yī)保工作不全面不深入的問題。

2 體會

2.1 健全的管理體系對于醫(yī)院本身的作用[2]。

2.1.1 醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大,參保職工逐年增長,醫(yī)保形成的醫(yī)療市場也隨之?dāng)U大,各級醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭同時日漸激烈。這種形勢下,健全內(nèi)部管理可以提高醫(yī)院的綜合競爭能力,樹立醫(yī)院品牌形象,促進經(jīng)濟效益的增長。

2.1.2 健全的管理體系可以合理配置院內(nèi)醫(yī)療資源,提高醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、降低成本,營造優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境,從而實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的目標(biāo)。

2.1.3 健全的管理體系可以促進責(zé)任機制、激勵機制、約束機制、競爭機制的形成,為構(gòu)建和諧醫(yī)院創(chuàng)造先決條件,使醫(yī)院各項工作協(xié)調(diào)發(fā)展,穩(wěn)步推進,走上可持續(xù)發(fā)展之路。

2.2 健全的管理體系對于醫(yī)保管理部門的作用。

2.2.1 定點醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,必然會最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴面、完善政策中去[3]。

2.2.2 醫(yī)院違規(guī)減少之后,必然會最大程度減少基金浪費,確?；鸷侠硎褂?、安全運行,使醫(yī)保工作健康發(fā)展,從而保障全體參保職工的利益。

2.2.3 醫(yī)保管理部門將醫(yī)院健全管理體系過程中創(chuàng)造的管理經(jīng)驗進行推廣,能夠提高整個統(tǒng)籌地區(qū)的定點管理的水平,提升醫(yī)保工作整體管理水平。

2.3 健全的管理體系對于參保職工的作用。

2.3.1 可以有效的降低參保職工個人負擔(dān)率、藥品自費率等指標(biāo),減輕參保職工經(jīng)濟負擔(dān),切實保障參保職工的利益。

2.3.2 可以提升醫(yī)院整體服務(wù)水平,使參保職工享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.3 可以使各定點醫(yī)院之間形成良好的競爭環(huán)境,促進所有定點醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高,參保職工選擇醫(yī)院的空間必然會隨之增大,最大限度的滿足不同經(jīng)濟能力、醫(yī)療需求的參保職工就醫(yī)需要。

當(dāng)前,醫(yī)保工作由于開展時間短、政策不完善、體制不健全等因素形成的醫(yī)、保、患三者之間的矛盾還將是一個時期內(nèi)困擾醫(yī)療保險制度的難題[4]。醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,就能夠促使院內(nèi)各項工作協(xié)調(diào)發(fā)展,進而促進醫(yī)保管理部門管理水平提高,參保職工獲得的必然是優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。因此,化解醫(yī)、保、患三者之間矛盾的重點是細化醫(yī)院內(nèi)部管理制度,加強醫(yī)院管理體系建設(shè)步伐。也只有這樣,才能構(gòu)建和諧醫(yī)院,創(chuàng)造人文管理環(huán)境,為醫(yī)療保險制度發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。

參 考 文 獻

[1] 趙紅梅,金英子,詹碧華,等.醫(yī)療保險機構(gòu)在和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用分析.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2007,6(20).

[2] 王鴻勇,尹愛田,錢東福,等.醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)體系間良性互動關(guān)系的構(gòu)建.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2006,5(9).

篇10

關(guān)鍵詞：保稅監(jiān)管區(qū)域；外匯管理；改革

海關(guān)保稅監(jiān)管區(qū)域是一國或地區(qū)實現(xiàn)某些特定目的（如吸引外資、擴大出口、促進貿(mào)易、增加就業(yè)等）而實行特殊的海關(guān)監(jiān)管制度和政策（關(guān)稅減免、貿(mào)易自由、資金自由、投資優(yōu)惠等）的特定區(qū)域。海關(guān)保稅監(jiān)管區(qū)域作為我國經(jīng)濟對外開放的亮點和焦點，在承接國際產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移、拓寬外貿(mào)渠道和連接國際、國內(nèi)市場中發(fā)揮著重要作用。作為海關(guān)特殊監(jiān)管區(qū)域，保稅監(jiān)管區(qū)域的外匯管理一直遵循著“區(qū)內(nèi)適當(dāng)超前”的管理原則。但是，自2012年8月1日全國貨物貿(mào)易外匯管理改革后，由于區(qū)內(nèi)貨物貿(mào)易外匯管理政策未同步進行完善，特殊監(jiān)管區(qū)域的政策優(yōu)勢正逐步喪失，面臨著較區(qū)外更為嚴格的尷尬局面。在此背景下，為完善海關(guān)特殊監(jiān)管區(qū)域外匯管理，促進海關(guān)特殊監(jiān)管區(qū)域科學(xué)發(fā)展，2013年4月，外匯管理局對《保稅監(jiān)管區(qū)域外匯管理辦法》進行全面地修訂，先后下發(fā)了《國家外匯管理局關(guān)于印發(fā)的通知》（匯發(fā)【2013】15號）和《國家外匯管理局關(guān)于改進海關(guān)特殊監(jiān)管區(qū)域經(jīng)常項目外匯管理有關(guān)問題的通知》（匯發(fā)【2013】22號）。該政策并未完全解決海關(guān)特殊監(jiān)管區(qū)域存在的問題，存在一定的風(fēng)險點，值得引起重視。

一、保稅監(jiān)管區(qū)域貨物貿(mào)易特點及外匯管理存在的問題

（一）資金流與貨物流不匹配導(dǎo)致真實性審核難度較大

特殊經(jīng)濟區(qū)域內(nèi)企業(yè)（以下簡稱“區(qū)內(nèi)企業(yè)”）的貿(mào)易模式和物流模式復(fù)雜多樣，物流與資金流分離呈常態(tài)，這為貨物貿(mào)易外匯管理制度改革背景下的總量核查帶來一定挑戰(zhàn)。近年來，區(qū)內(nèi)跨國公司地區(qū)總部的集聚效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，跨國物流企業(yè)大量進入，國內(nèi)物流行業(yè)加快發(fā)展，保稅區(qū)國際貿(mào)易運作方式趨于多樣化，國際貿(mào)易物流與資金流不對應(yīng)現(xiàn)象大量涌現(xiàn)。物流與資金流相分離通常出現(xiàn)于多次貿(mào)易形成的貿(mào)易鏈條中，所涉及的部分企業(yè)只收付貨款，不涉及貨物實際流動，資金流、貨物流發(fā)生的次數(shù)少于貿(mào)易的次數(shù)。區(qū)內(nèi)企業(yè)貨物流與資金流不匹配導(dǎo)致真實性審核較困難，成為當(dāng)前特殊經(jīng)濟區(qū)域外匯管理潛在風(fēng)險的主要根源。

（二）制度設(shè)計囿于海關(guān)管理配套

長期以來，海關(guān)將特殊經(jīng)濟區(qū)域視同境外，對貨物流實施“一線放開、二線管住、區(qū)內(nèi)自由”管理原則。一是將境外與特殊經(jīng)濟區(qū)域之間視為一線、特殊經(jīng)濟區(qū)域與境內(nèi)其他區(qū)域之間視為二線；二是進口貨物進入一線，管理寬松、無需完稅，進口貨物進入二線，管理嚴格，必須完稅?，F(xiàn)行政策在制度設(shè)計上局限于為海關(guān)提供政策配套，監(jiān)管重心置于資金流與貨物流是否一致之上。現(xiàn)有制度設(shè)計理念，難以避免對海關(guān)管理模式的跟隨配套，并且直接導(dǎo)致企業(yè)提交單證困難，交易成本增加。

（三）個性化政策需求難以滿足

特殊經(jīng)濟區(qū)域從最初設(shè)立至今已經(jīng)過20余年，各地特殊經(jīng)濟區(qū)域發(fā)展?fàn)顩r不盡相同，優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)、發(fā)展方向也千差萬別?，F(xiàn)行政策立足現(xiàn)有保稅監(jiān)管區(qū)域共性業(yè)務(wù)開展模式，“一刀切”式制定管理措施，側(cè)重于解決具體操作問題。隨著特殊經(jīng)濟區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展，現(xiàn)行政策與各區(qū)域發(fā)展中提出的個性化需求與面臨的特殊問題的矛盾日益凸現(xiàn)。同時，現(xiàn)行政策也未能對地方外匯局制定符合本區(qū)域特點與發(fā)展的方向的專項政策創(chuàng)新與先行先試預(yù)留制度設(shè)計空間。未來綜合保稅區(qū)向自由貿(mào)易園區(qū)、自由港轉(zhuǎn)型升級是必然趨勢，而當(dāng)前的外匯管理政策缺乏相應(yīng)的彈性，前瞻性不足。

（四）主動性防控風(fēng)險手段不足

目前，特殊經(jīng)濟區(qū)域外匯管理貨物貿(mào)易非現(xiàn)場監(jiān)測失靈與服務(wù)貿(mào)易交易背景虛構(gòu)等風(fēng)險并存。一是海關(guān)進出境備案清單數(shù)據(jù)尚未納入貨物貿(mào)易監(jiān)測系統(tǒng)。進出境備案清單是保稅貨物的主要物流單證，數(shù)據(jù)缺失直接導(dǎo)致保稅監(jiān)管區(qū)域內(nèi)企業(yè)資金流數(shù)據(jù)與物流數(shù)據(jù)無法對應(yīng)，非現(xiàn)場監(jiān)測結(jié)果失真。二是服務(wù)貿(mào)易交易限于程序性審核，交易背景、價格等要素監(jiān)管手段滯后。在日常操作中主要依賴銀行“代位監(jiān)管”，由銀行審核交易單證，個別交易項目事后向銀行補充單證。外匯管理主動性監(jiān)管手段不足，防控風(fēng)險手段缺失。

二、保稅監(jiān)管區(qū)域貨物貿(mào)易外匯管理制度改革政策建議

（一）調(diào)整思路，重構(gòu)政策頂層設(shè)計

2012年，《國務(wù)院關(guān)于促進海關(guān)特殊監(jiān)管區(qū)域科學(xué)發(fā)展的指導(dǎo)意見》出臺，各類型保稅監(jiān)管區(qū)域?qū)⑦M一步整合優(yōu)化。 國家對于保稅監(jiān)管區(qū)域定位已接近自由貿(mào)易區(qū)，外匯管理也應(yīng)跳出海關(guān)對貨物流劃分“一二線”管理思路，圍繞資金流重構(gòu)制度頂層設(shè)計。一是從總量上把握外匯管理真實性審核的要求。不再拘泥于貨物流與資金流一一對應(yīng)的管理原則。樹立以離岸賬戶、在岸劃分一、二線，符合外匯資金流動特點的“一線放開、二線管住”的管理思路，即境外資金進出離岸賬戶自由，資金跨境重點監(jiān)管。二是以區(qū)內(nèi)企業(yè)為監(jiān)管主體，區(qū)內(nèi)企業(yè)對境內(nèi)或境外交易審核單證統(tǒng)一，不再列舉海關(guān)單據(jù)名稱，統(tǒng)稱海關(guān)單證，并且大幅簡化。三是將監(jiān)管重心后移，將專重前置性審核轉(zhuǎn)為重點對異常資金流動進行監(jiān)測、核查。

（二）鼓勵創(chuàng)新、發(fā)揮先行先試作用

應(yīng)深入落實十創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展要求，將保稅監(jiān)管區(qū)域建為外匯管理改革試驗區(qū)，允許在保稅監(jiān)管區(qū)域內(nèi)進行外匯管理創(chuàng)新，保持“區(qū)內(nèi)適度超前”優(yōu)勢。一方面總局出臺外匯業(yè)務(wù)、外匯市場等方面的政策、措施，可在保稅監(jiān)管區(qū)域內(nèi)先行先試；另一方面鼓勵地方外匯局結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展特點與模式，有針對性地制定外匯管理措施。向總局備案后，地方外匯局可根據(jù)區(qū)域特點與發(fā)展方向進行外匯管理創(chuàng)新試點。同時加強政策跟蹤反饋，定期向總局報告政策實施效果。

（三）有管有放，防控交易風(fēng)險