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篇1

要提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平、降低醫(yī)療成本，可引入精益管理和環(huán)節(jié)控制管理模式來做好醫(yī)保基金的合理使用。闡述了二級醫(yī)院通過醫(yī)療保險管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網監(jiān)管控制、醫(yī)療保險管理成效與考核評價體系、醫(yī)療保險基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險工作提升到新的管理和服務高地。

【關鍵詞】

醫(yī)療保險；精益管理；環(huán)節(jié)控制

精益管理來源于20世紀80年代的豐田生產管理，是一種注重改善質量、提高效率和降低成本的先進管理理念［1］。面對醫(yī)療保險費用的日益增長，各醫(yī)療保險管理和經辦機構加大了對定點醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。醫(yī)院將通過以改進醫(yī)療服務、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險精益管理、加強環(huán)節(jié)控制來做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。精益管理作為一種科學有效的管理模式，將其應用于醫(yī)院醫(yī)療保險管理，對于提高醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理水平，改善醫(yī)療保險服務質量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健、社區(qū)服務為一體的二級甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農合以及商業(yè)保險的“定點醫(yī)療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強大醫(yī)療資源，堅持公益性質，以患者需求為導向，以常見病、多發(fā)病和老年病診治為基礎，承擔基本醫(yī)療職能，開展特色優(yōu)質醫(yī)療服務，在醫(yī)院運營中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉變經營理念，持續(xù)提高醫(yī)療質量和服務效率，讓來院看病就醫(yī)的患者享受三級醫(yī)院的醫(yī)療服務，二級醫(yī)院的醫(yī)療收費待遇。面對當前醫(yī)療保險支付方式的改革和醫(yī)療保險基金監(jiān)管督導，部分大型三級醫(yī)院已經開展了醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對醫(yī)院醫(yī)療保險管理、醫(yī)療經濟運行和醫(yī)療保險基金安全帶來了正效應。為進一步促進該院醫(yī)療保險工作走向科學化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進醫(yī)療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫(yī)療保險工作成效為目標，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學、合理分配使用、醫(yī)療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險政策醫(yī)療保險的政策性很強，工作涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)。醫(yī)務人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險優(yōu)質服務的基礎。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內對內科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護理片區(qū)和窗口收費人員組織開展醫(yī)療保險政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務協(xié)議專題培訓，設立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險政策應知應會手冊、在醫(yī)院內外網站內設置醫(yī)療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險政策和制度。

1．2以醫(yī)療保險精益管理目標為核心，堅持以患者為中心，提供優(yōu)質醫(yī)療服務醫(yī)院“以患者為中心”是實施醫(yī)療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時間、提高醫(yī)療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務模式，為患者提供人性化的服務［3］，醫(yī)院通過改造門診各診室，將相關科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診咨詢臺與?？品衷\臺等多項措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫(yī)療保險精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系

1．3．1醫(yī)療保險政策的正確落實是醫(yī)療保險精益管理的重要內涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內容，現(xiàn)場答疑解惑?；颊邅磲t(yī)院就診，需要醫(yī)務人員正確宣傳醫(yī)療保險政策，嚴格落實醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫(yī)療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強化醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有力抓手。醫(yī)院千分質量考核中，對醫(yī)療保險服務進行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)質量控制。對每次檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險違規(guī)問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經過醫(yī)療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務質量不斷改進。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)?；颊哌`規(guī)使用醫(yī)保基金導致醫(yī)療保險經辦機構拒付的，需依據醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫(yī)師，并進行經濟處罰。

1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫(yī)療及醫(yī)保費用的不合理增長2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點工作［5］。醫(yī)院將臨床路徑這個新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個重要抓手，對控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費用、保障醫(yī)療質量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔［6］。

1．4醫(yī)保定額的精益管理面對醫(yī)療保險費用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險費用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關注的焦點。該院為合理完成醫(yī)保各項指標要求，防止醫(yī)保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發(fā)生，自2014年年初開始，醫(yī)院將各社保部門在醫(yī)療服務協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發(fā)生的醫(yī)療指標為參考值取均數(shù)作為核定值進行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫(yī)保結余醫(yī)保定額2319484．53元（2013年市醫(yī)保住院總定額為29790690元，2013年該院實際使用市醫(yī)保住院定額27471205．47元，導致醫(yī)保住院定額結余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經過信息化醫(yī)療保險系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導，2014年該院市醫(yī)保超定額4692400．74元（2014年市醫(yī)保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫(yī)院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險定額運行協(xié)議中體現(xiàn)每個臨床科室收治各類醫(yī)?；颊叩娜舜紊舷藓拖孪?，即控制好收治人次的左右區(qū)間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫(yī)保辦按季度對各科室的上述業(yè)務指標進行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)?；颊甙l(fā)生的醫(yī)?；鸺炔唤Y余也不超出核定的區(qū)間。

2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制

2．1調整醫(yī)院醫(yī)療保險監(jiān)管的內容和方式當前“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質量進一步提升；二是缺乏實地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為［7］。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個方面入手。

2．1．1實地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險監(jiān)督小組，每周定時到各科室監(jiān)督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關內容著手，對違反醫(yī)療服務協(xié)議相關內容的醫(yī)保醫(yī)師即時培訓，解讀醫(yī)療保險政策。

2．1．2建立信息化立體網環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對自己的布點科室進行稽核，通過信息化立體網環(huán)節(jié)控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對稽查出的醫(yī)療保險違規(guī)問題及時反饋、立即落實、督導整改，同時下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險基金安全、平穩(wěn)運行。

2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，開展醫(yī)療保險落實控制醫(yī)院設立臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理，側重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫(yī)療保險政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書的“醫(yī)療保險政策討論會”，討論醫(yī)保政策新動態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險政策疑難問題。醫(yī)療保險政策的宣傳工作通過醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫(yī)療保險政策，減少醫(yī)療保險基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機制醫(yī)院建立了醫(yī)療保險數(shù)據監(jiān)測和上報機制，將數(shù)據分析結果定期向院領導、臨床科室、相關管理部門在院內自動化辦公，網上反饋，形成院內溝通與合作機制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據費用情況及科室特點有效溝通，根據實際情況適時調節(jié)管理目標和方向［8］。

3促進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理的對策

3．1調整職工工作觀念醫(yī)院醫(yī)療保險精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調整自己的觀念，醫(yī)院對醫(yī)務人員實施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結協(xié)作能力等，不斷學習業(yè)務本領來適應醫(yī)院改革的新要求［9］。調整每位醫(yī)務人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險考核標準，醫(yī)保定額管理，與能夠推動醫(yī)療工作效能提升的指標聯(lián)系在一起，并將上述考核指標納入醫(yī)院績效核算和經濟運行的全過程，提高醫(yī)務工作者的積極性。通過激發(fā)醫(yī)院內在活力，堅持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎勵機制，調整醫(yī)務工作者的工作觀念。

3．2強化醫(yī)保定額精益管理醫(yī)院通過醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經辦機構分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內的核定比例。醫(yī)保工作通過精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴格督導并控制次均住院費用，每月醫(yī)院核定的內科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學化、本土化的范圍內，加快床位周轉，合理控制醫(yī)療保險基金的支出。

3．3全程稽核住院醫(yī)療費用每位住院患者的醫(yī)療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術費、其他費等組成，醫(yī)療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結果。醫(yī)院醫(yī)療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質控和追蹤，時時監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運行病歷，重點稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫(yī)療全過程，對過度醫(yī)療行為，嚴格按千分質量考核進行處罰。對違反醫(yī)療服務協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴處理，臨床科室因違規(guī)產生的醫(yī)療保險基金由責任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔。只有將每個稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費用用到刀刃上。

3．4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險政策交流和學習的平臺部分醫(yī)院醫(yī)療保險管理和業(yè)務人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會、醫(yī)療保險沙龍或培訓班的形式創(chuàng)造工作和學習的交流平臺，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達到相互學習、取長補短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險專業(yè)委員會提供的各類培訓學術會議，促進不同醫(yī)院，多個專業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務經辦人員的交流與協(xié)作，相互取經，將學到的醫(yī)療保險管理經驗、創(chuàng)新方法、工作機制帶回各自的醫(yī)療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險工作。通過交流平臺，及時發(fā)現(xiàn)各自醫(yī)保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續(xù)改進，使醫(yī)院醫(yī)療保險管理邁向規(guī)范化和精細化。

3．5建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會定期例會制度醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險定額運行情況，醫(yī)療數(shù)據匯總通報，醫(yī)療保險指標分析，醫(yī)療保險稽核中存在的問題匯總，持續(xù)改進措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標。通過醫(yī)療保險管理委員會的職能和作用，進一步推進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。

參考文獻

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篇2

關鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療管理

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度起，經過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進，改革進展順利，基金運行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫(yī)保運行中管理難問題。本文從管理、服務以及系統(tǒng)三個方面分析當前醫(yī)療保險工作中常見問題以及提出的相關對策。

1 醫(yī)保管理存在的問題

1.1 定點醫(yī)療機構不規(guī)范醫(yī)療服務行為比較突出

1.1.1 定點醫(yī)療機構的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖：各定點醫(yī)療機構受經濟利益的驅使，采取醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務人員的經濟利益直接掛鉤的做法，促使醫(yī)務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現(xiàn)象。

1.1.2 醫(yī)療擴張性消費狀況嚴重：超常使用大型設備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。

1.2 參保患者醫(yī)療消費需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)模

1.2.1 醫(yī)療期望值過高造成盲目消費：由于缺乏醫(yī)學知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認為越大型的檢查越準確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費用的增長與浪費。

1.2.2 主觀惡意消費騙取醫(yī)保基金的行為時有發(fā)生，如掛床住院、非參?；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰忝懊斕孀≡?、買通醫(yī)務人員將使用的自費藥串換成醫(yī)保目錄藥等。

2 對策

2.1 強化管理制度，完善健全管理體系

2.1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務處、門診辦公室、財務處、藥學部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關人員的工作職責，合理布置安排醫(yī)保辦公室的工作。

2.1.2 對醫(yī)保信息平臺進行監(jiān)控與完善：醫(yī)療保險辦公室全程動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保住院及門診、門診特需項目參保病人的治療、檢查及費用控制情況。每天查閱全院醫(yī)保病人在院的費用明細。不合理費用要及時下病區(qū)了解病情。對嚴重超定額的病例進行抽查。

2.1.3 開展合理用藥，加強抗生素類藥物的監(jiān)控：每月由臨床藥師嚴格監(jiān)控門診和住院醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r，并將結果在每月的醫(yī)療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。

2.2.4 認真核對病人身份：參保人員就診時，應核對醫(yī)保卡及醫(yī)保證歷本。遇就診患者與醫(yī)保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保證歷本上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認外傷性質、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

2.2.5 嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準：嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。

2.2.6 嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行：每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

2.2.7 嚴格按規(guī)定審批：醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

2.2 增強服務意識，提高服務質量 在醫(yī)療保險體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強其服務意識。

2.2.1 一方面要突出醫(yī)院特色做好門診工作，另一方面要對重點科室進行重點宣傳。用印發(fā)宣傳冊、增設宣傳欄等方法，介紹相關疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設置醒目的“門診就醫(yī)流程”，“醫(yī)?；颊咦≡喉氈?、“特病門診患者就醫(yī)指南”、“醫(yī)保政策咨詢服務臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進行宣傳，使患者進一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識，增強醫(yī)院醫(yī)療收費的透明度，讓患者在就醫(yī)過程中明白、放心、滿意。

2.2.2 加強醫(yī)療環(huán)境建設，醫(yī)院要從硬件設施建設抓起，合理分配資金對醫(yī)療設備的科學配置進行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環(huán)境為最終目標。就診大廳里可以設置導診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩(wěn)舒適的氛圍，導診醫(yī)護人員應盡責提供咨詢服務與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務。

2.2.3 建設完整健全的住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，以減少患者不必要的費用支出負擔。信息化的辦公管理為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供了有效的控制手段。建設完善系統(tǒng)住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，使患者的醫(yī)療費用計算準確及時，同時強化住院病人費用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。

醫(yī)療保險管理在基層醫(yī)院出現(xiàn)的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫(yī)療保險管理環(huán)境，保障醫(yī)療保險事業(yè)在基層醫(yī)院的切實實施與執(zhí)行，維護最廣大醫(yī)療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫(yī)療保險的基層管理者從管理措施、服務體系和系統(tǒng)建設等幾個方面進行充分的完善與改革。

參考文獻

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[2] 陳展宇.醫(yī)療保險制度改革對基層醫(yī)院的影響及其應對策略[J].中山大學，2008.

篇3

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度概況

根據國家部署，2007年廣西開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的試點工作；2009年，隨著把在校大學生納入城居保制度覆蓋范圍，該項制度覆蓋到了所有城鎮(zhèn)居民非從業(yè)人員，并被列為當年自治區(qū)人民政府為民辦實事的頭號工程；2012年，廣西啟動了城鎮(zhèn)居民大病保險試點工作；2014年，城鎮(zhèn)居民大病保險全面推開。至2015年，廣西城居保形成了以門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病和住院基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為補充的居民醫(yī)療保障體系。

（二）新農合制度概況

廣西的新農合試點工作開始于2003年2月， 2010年實現(xiàn)全面覆蓋。與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同步，2012年啟動了農村居民的大病保險試點工作，至2014年全面推開。

（三）城居保制度與新農合制度的參保（合）情況

通過圖1、圖2、圖3比較，從兩項制度開始實行以來的情況看， 2007―2009年城居保和新農合參保人數(shù)一直處于上升趨勢，且上升幅度較大，2009年以后兩項制度參保人數(shù)上升幅度趨于平緩，2015年城居保和新農合參保（合）率基本已達95%以上，說明兩項制度已基本實現(xiàn)全覆蓋。

[4200

4150

4100

4050

4000

3950

3900

3850

3800][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0][參合人數(shù)（萬人）

環(huán)比增長率%][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][3.6][0.54][2.55][1.93][0.19]

圖1 2011―2015年廣西新農合參合人數(shù)

[590

580

570

560

550

540

530

520][2012年][2013年][2014年][2015年][參保人數(shù)（萬人）

環(huán)比增長率（%）][5

4

3

2

1

-1

-2

-3][2011年][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1][3.48][1.61][2.01][4.12][-2.21]

?D2 2011―2015年廣西城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)

[5000

4000

3000

2000

1000

0][新農合

（萬人）

城鎮(zhèn)居民

（萬人）][人數(shù)][2007年][2008年][2009年][2010年][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][2801.84][3542.06][3747.38][3811.34][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][22.1][206.76][461.16][521.68][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1]

注：2003年新農合啟動，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動

圖3 2007―2015年廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合參保人數(shù)比較

二、參保范圍、籌資和待遇水平比較

（一）參保范圍比較

表1 廣西城居保和新農合參保范圍比較

[醫(yī)保制度 參保范圍 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、未成年居民、老年居民、在校學生、城鎮(zhèn)殘疾人員和低保人員 新型農村合作醫(yī)療 農村居民、農村殘疾人員和低保人員 ]

從參保范圍的比較來看，城居保和新農合的參保人員范圍比較接近，均屬于一些低收入和弱勢群體。但從參保人員的結構來看，容易出現(xiàn)重復參保的問題。部分在校學生在就讀學校參加了城居保的同時，也在自己的生源地參加了以家庭為單位的新農合。一些長期在外務工的農民不僅在城市里參加了城居保，也在家鄉(xiāng)參加了新農合。由于弱勢群體的經濟水平有限，對衛(wèi)生服務的需求相對較低，隨著新農合和城居保將城鄉(xiāng)居民納入保障范圍后，有效減輕了城鄉(xiāng)居民的個人疾病負擔，為城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療需求提供了制度上的保證，降低了醫(yī)療服務的門檻，大大提高了醫(yī)療服務可及性和公平性。

（二）籌資水平比較

兩項制度籌資方式都是通過個人繳費和政府補助相結合。近年來兩項制度的籌資標準已趨于一致。

廣西城居保基金實行個人繳費和政府補助相結合的籌集方式。個人繳費標準按70元/人?年的標準繳納醫(yī)療保險費，以后每人每年繳費標準按政府補助增加部分的25%增加。2016年，廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資標準個人120元/人?年，各級政府補貼合計420元/人?年。

新農合基金主要由政府補助和農村居民個人繳費籌集。到2016年，規(guī)定新農合人均籌資標準不低于540元/人?年。其中，各級財政補助標準不低于420 元/人?年，農村居民個人繳費標準不低于120 元/人?年。新農合財政補助資金實行分級負擔。

（三）待遇水平比較

城居保和新農合的保障范圍主要是大病醫(yī)療費用支出的需要，包括城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用補償和門診大病醫(yī)療支出補償兩個方面。隨著門診統(tǒng)籌的展開，兩項制度的門診保障范圍已納入多種慢性病和特殊病。

門診統(tǒng)籌待遇：城居保門診醫(yī)療待遇是由門診統(tǒng)籌基金支付55%，個人支付45%；新農合門診統(tǒng)籌費用補償封頂線為100～150元/人?年，以參合戶為單位家庭共享。政策范圍內門診費用報銷比例為50%以上。

慢性病門診醫(yī)療待遇：城居保確定21種門診特殊慢性病，經批準享受門診特殊慢性?。ê?個病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員，在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按60%～75%的比例支付；城居保門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金年度最高支付限額范圍在2000元/人?年～30000元/人?年。新農合確定糖尿病、高血壓等26種疾病的門診治療費用納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍，補償不設起付線，實行分類補償，可補償費用的報銷比例為70%。

住院報銷比例：新農合住院報銷平均為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院95%、縣級75%、縣級以上65%，且部分縣（市、區(qū)）對本統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)療機構實現(xiàn)保護性政策，即在本統(tǒng)籌區(qū)內住院報銷比例比統(tǒng)籌區(qū)外有優(yōu)惠。廣西城居保住院報銷三級定點醫(yī)療機構50%～55%，二級定點醫(yī)療機構70%～80%，一級定點醫(yī)療機構（含衛(wèi)生所）85%～90%，定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構85%。

各縣新農合均對住院報銷制定二次補償政策，旨在進一步降低參合農民個人負擔，城居保則沒有該項政策。

廣西城居保和新農合政策上門診和住院待遇補償比例差不多。住院醫(yī)療待遇比較見表2。

表2 廣西城居保和新農合住院醫(yī)療待遇比較

[ 起付線/鄉(xiāng)鎮(zhèn)

?笙?比例 起付線/定點

縣級和市二級

醫(yī)療機構報銷比例 起付線/

定點市三級

醫(yī)療機構報銷比例 起付線/定點

自治區(qū)級

醫(yī)療機構報銷比例 新農合 100～300元

85%～92% 400～500元

65%～75% 600～800元

55%～65% 800～1000元

50%～55% 城居保 200元

85%～90% 400元

70%～80% 600元

50%～55% 600元

50%～55% ]

三、經辦管理比較

（一）新農合經辦管理

2016年整合前，廣西的新農合工作由廣西衛(wèi)生和計劃生育委員會主管。新農合經辦機構是新農合工作的業(yè)務管理機構，承擔宣傳發(fā)動、資金籌集、報銷補償、醫(yī)療服務監(jiān)管和基金監(jiān)管等職能。[1]各市、縣衛(wèi)計部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)設合管辦，為事業(yè)編制。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦基本上有3名工作人員，包括審核、會計以及出納各一名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦多設在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，部分設在財政所。人員編制及工作人員工資大部分能落實，各縣（市、區(qū)）根據自身財力安排一定業(yè)務經費。政策制定主要由自治區(qū)衛(wèi)計部門出臺指導性文件，各縣（市、區(qū)）根據各自情況制定不同政策，尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

由于新農合實行縣級統(tǒng)籌，在政策制定及管理上各地差異性較大，專業(yè)技術人員比例不高是廣西各經辦機構普遍面對的問題，在業(yè)務經辦和待遇支付時缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管制度，同時也存在政策變化過頻、人為因素過多、基金風險過大等隱患。

（二）城居保經辦管理

廣西城居保為廣西人力資源和社會保障部門主管，自治區(qū)社會保險事業(yè)局指導經辦，各縣（市、區(qū)）社會保險事業(yè)局（醫(yī)保所）具體辦理，為參照公務員管理事業(yè)編制。政策制定則由自治區(qū)人力資源和社會保障廳統(tǒng)一出臺指導性文件，各市根據自身情況制定不同政策。目前，廣西城居保已實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，建立了基金統(tǒng)一上解管理制度，統(tǒng)一了整個醫(yī)保運作流程，建立了全市統(tǒng)一醫(yī)療保險政策管理體系?；鹗罩嵭小叭y(tǒng)一”，即：統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一管理。業(yè)務經辦流程和管理制度實行“六統(tǒng)一”，即：統(tǒng)一參保范圍和對象、統(tǒng)一繳費基數(shù)和繳費費率標準、統(tǒng)一基金財務賬戶管理、統(tǒng)一待遇支付標準、統(tǒng)一定點醫(yī)療機構管理、統(tǒng)一業(yè)務流程和業(yè)務信息系統(tǒng)。

總體而言，城居保在政策制定及管理上相對較為規(guī)范，能較為有效地控制基金風險及人為因素。

四、藥品目錄比較

廣西城居保與職工醫(yī)保在藥品管理上一致。廣西2010年版醫(yī)保目錄包括西藥和中成藥（民族藥）品種共2719個（不包括中藥飲片），其中西藥1395個，中成藥（包括民族藥）1324個。對治療性醫(yī)院制劑，各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門按規(guī)定將其納入本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)院制劑目錄。

新農合2013年版目錄藥物品種總數(shù)為2785個（不包括中藥飲片），其中化學藥品與生物制品1724個，中成藥（包括民族藥）1061個，醫(yī)院內中藥（壯藥）制劑97個。廣西新農合藥品目錄與國家醫(yī)保目錄比較情況見表3。

表3 廣西新農合與國家醫(yī)保目錄品種比較情況

[藥品 目錄品種數(shù) 目錄品種重合情況 新農合 國家醫(yī)保 重合品種數(shù) 占新農合比例 占醫(yī)保比例 西藥 1724個 1743個 1205個 69.90% 69.10% 中成藥 1016個 1874個 682個 67.10% 36.40% ]

從目錄管理來看，藥品方面，廣西在全區(qū)統(tǒng)一使用醫(yī)保目錄，以國家醫(yī)保目錄為主導，再根據自身情況進行調整，統(tǒng)一范圍不僅職工與居民，而且醫(yī)療、工傷、生育三險統(tǒng)一。新農合是自下而上，以國家基本藥物為基礎，根據不同醫(yī)療機構等級對用藥進行擴充。廣西城居保目錄經過不斷調整，形成了較為完善的2010年版本，對制定目的、制定原則、遴選流程、遴選原則、專家小組等有明確的規(guī)定和要求。新農合在國家層面上沒有統(tǒng)一，廣西新農合目錄以國家目錄為基礎，但管理體系不夠成熟。

從范圍差異來看，新農合的品種和城居保的品種重合接近70%。在新農合納入而在醫(yī)保目錄中沒有覆蓋的藥品，一是由于考慮到藥品的價格、療效、安全、供應等因素而被專家評審排除。二是醫(yī)保目錄有替代藥物的品種，如乙酰谷酰胺注射劑，醫(yī)保目錄中用胞磷膽堿、吡拉西坦等價格便宜較多。

五、基金運行分析

廣西城居保和新農合基金運行均相對平穩(wěn)?；I資水平穩(wěn)步增強，兩項制度籌資水平較為接近。廣西城居保人均籌資從2011年的207元增加到2015年的408元，提高了97.1%，人均基金支出從2011年的95元增加到2015年的263元，提高了176.8%；新農合人均籌資從2011年的230元增加到2015年的479元，提高了108.3%，人均基金支出從2011年的165元增加到2015年的404元，提高了144.8%（見圖4）。

廣西城居保待遇水平逐年提高。門診多發(fā)病、慢性病，按每年每人50元左右從居民醫(yī)保基金收入中劃撥建立門診統(tǒng)籌辦法，門診醫(yī)療費報銷達60%。2015年，城居保出院人數(shù)34.73萬人次，次均住院醫(yī)療費達5835元，政策內基金報銷比例60.67%，其中在基層衛(wèi)生機構住院報銷比例已達80%。城居保統(tǒng)籌基金最高支付限額達到當?shù)鼐用窨芍涫杖氲?倍，切實減輕了群眾負擔。

廣西新農合住院補償和門診補償水平逐步提高，從2013年開始新農合次均住院補償已經達到2200元以上，補償比60%以上；門診統(tǒng)籌次均補償達到33元以上，門診統(tǒng)籌報付比均達到65%。

[城居保人均籌資（元）

城居保人均支出（元）][新農合人均籌資（元）

新農合人均支出（元）][500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][263.07][220.27][180.91][135.61][95.57][165.4][255.48][363.9][390.41][404.12][479][408.5][392.8][323.91][344.2][301.58][292.8][264.57][230.6][207.68]

圖4 2011―2015年廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保

和新農合籌資和支出情況

[城外埠居民政策范圍內

住院報銷比例（%）

新農合政策范圍內

住院報銷比例（%）][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][80

70

60

50

40

30

20

10

0][64.51][70.23][73.03][75][75][55.72][59.34][60.67][59.17][58.88]

圖5 2011―2015年廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合保障水平比較

由圖5知，2013年新農合政策范圍內住院?笙?達到最高，2014年和2015年有所降低，波動幅度較小，比例范圍保持在55%～60%之間，但與新農合提出“將政策范圍內門診和住院費用報銷比例分別提高到50%和75%左右”的政策目標還有些差距；2011―2013年城居保政策范圍內住院報銷一直處于增長態(tài)勢，上升幅度較大，從2013年到2015年開始趨于平穩(wěn)，保持在75%左右，2011年到2015年的報銷比例增長了10個百分點，保障水平穩(wěn)步提高。達到2015年城居保提出的“實現(xiàn)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例達到75%左右”的政策要求。

六、政策建議

（一）切實推進全民參保，實現(xiàn)精準保障

要結合全民參保登記工作，針對城鄉(xiāng)弱勢群體，特別是城鄉(xiāng)低保對象、貧困戶、殘疾人、70周歲以上老人等特殊群體作為實現(xiàn)應保盡保的人群。通過建檔立卡、上門入戶進行登記、落實參保補助等措施實行精確化管理，使這些群體實現(xiàn)應保盡保，為脫貧攻堅提供堅實的醫(yī)保支持。同時注意防范重復參保、重復補貼及重復享受待遇的問題，做到參保人員信息比對工作實現(xiàn)精確化，提高經辦工作的準確性，徹底解決重復參保和重復享受待遇問題。做好服務無縫對接讓城鄉(xiāng)居民得到實惠。堅持以服務民生為根本，以群眾滿意為標準。盡量縮短整合過渡期，做到參保不斷線、保障更全面、待遇不降低、結算不延滯，切實讓廣大城鄉(xiāng)居民在制度整合中收獲更強的獲得感。

（二）推進立法工作，加大法律保護

從頂層設計來看，在國家層面制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度相關法律法規(guī)，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提供根本保障。只有在法律層面明確各責任主體的權利和義務，才能保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)有的社保方面的法律在城鄉(xiāng)整合實際操作中規(guī)范性和標準性還有待完善，因此立法工作的深入推進刻不容緩。

（三）建立統(tǒng)一高效的信息系統(tǒng)平臺

信息系統(tǒng)作為技術核心，應具備統(tǒng)一的信息平臺，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保信息系統(tǒng)都是統(tǒng)一使用金保工程系統(tǒng)，做到了統(tǒng)一的操作軟件、數(shù)據庫、信息標準、網絡平臺。為做好制度間的銜接工作，數(shù)據的實時交換和資源共享是信息系統(tǒng)整合的重點；為盡快實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算，加快實現(xiàn)網絡的互聯(lián)互通是關鍵；立足為城鄉(xiāng)居民提供方便快捷服務，加快建立網上社保辦事平臺；為確保基金的安全有效，盡快推進實時監(jiān)控系統(tǒng)建設，提高醫(yī)保監(jiān)管能力和水平。

（四）發(fā)揮社保經辦機構的服務優(yōu)勢

完善政策制度，優(yōu)化服務流程，通過實施社保經辦服務活動，全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“三到位”服務（即：經辦服務延伸到村、政策宣傳深入到戶、社?？òl(fā)放到人）和“四個不出村”（即：實現(xiàn)村民參保登記不出村、繳費續(xù)保不出村、領取待遇不出村和信息查詢不出村）。精準識別參保對象到村到戶到人，完整建立工作臺賬；逐村逐戶上門服務，發(fā)動參保對象參保；按時足額支付醫(yī)保待遇，確保特殊困難人員享受待遇無遺漏。

篇4

摘要本文針對近年應收醫(yī)療款逐年增多的現(xiàn)象，對醫(yī)院應收醫(yī)療款的形成原因及其給醫(yī)院發(fā)展帶來的負面影響進行了分析，提出了從醫(yī)保費用、交通事故費用、醫(yī)療糾紛欠款、綠色通道欠費、醫(yī)院內部控制等方面加強應收醫(yī)療款管理的具體措施建議。

關鍵詞應收醫(yī)療款形成原因影響措施

隨著近年來農保、醫(yī)保覆蓋面的擴大,報銷比例的增加,就醫(yī)人數(shù)逐年增加。為緩解“就醫(yī)難”問題，醫(yī)院的規(guī)模在不斷擴大。與此同時，應收醫(yī)療款也呈逐年上升趨勢。隨著市場經濟的不斷發(fā)展和完善，醫(yī)療行業(yè)競爭日趨激烈，應收醫(yī)療款占用了醫(yī)院大量資金，嚴重影響了醫(yī)院正常運作和良性循環(huán)，制約了醫(yī)院的進一步發(fā)展，影響了會計信息質量，且如長期不能收回，還易形成壞賬呆賬，給醫(yī)院造成經濟損失。因此加強應收醫(yī)療款管理，有利于減少資金占用，創(chuàng)造良好的內部管理環(huán)境。

一、應收醫(yī)療款形成的主要原因

應收醫(yī)療款是指醫(yī)院因提供醫(yī)療服務而應向門診和住院病人收取的但尚未收回的醫(yī)療費用。應收醫(yī)療款形成的主要原因主要有以下幾個方面。

1、醫(yī)療保險政策形成的欠費。醫(yī)保病人出院結算時，只需支付很少數(shù)額的自負部分，醫(yī)保報銷的醫(yī)藥費全部由醫(yī)院先行墊付。經過醫(yī)療保險管理機構審核后，剔除因違規(guī)不予支付部分后，按“定額預付，按月控制，年終結算”的方法進行撥付。這樣醫(yī)院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數(shù)量上的差額。新型農村合作醫(yī)療也存在類似的情況。因農保、醫(yī)保政策形成的欠費，目前在醫(yī)院應收款項中占有越來越大的比重。

2、交通事故形成的欠費。隨著道路車輛的增多，交通事故頻繁發(fā)生。交通事故患者往往住院時間長，醫(yī)療費用多。住院費用由誰來支付以及各責任方的支付比例等問題，常常有很大爭議，很容易形成欠費。

3、醫(yī)療糾紛形成的欠費。隨著社會的發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療服務的期望值在不斷提高，個人法律意識也逐漸增強，因此醫(yī)療糾紛也在逐漸增加。醫(yī)療糾紛形成的欠費往往數(shù)額較大，催討困難。

4、醫(yī)院綠色通道形成的欠費。醫(yī)院綠色通道對急、危重病人實行先救治、后收費，是為挽救生命而設置的暢通的診療快速通道。綠色通道能有效縮短救治時間，提高搶救成功率。與此同時，綠色通道也形成了大量的醫(yī)療欠費，特別是三無病人（即無錢、無家屬、無地址病人）形成的欠費，基本上無法收回。

5、醫(yī)院內部管理不善形成的欠費。醫(yī)院管理制度不健全。結算流程不暢通，計算機信息系統(tǒng)不完善，造成費用漏記、錯記形成的欠費等。

二、應收醫(yī)療款對醫(yī)院帶來的影響

由于以上原因使得醫(yī)院形成大量的應收醫(yī)療款，對醫(yī)院的正常運營帶來了一定的負面影響。具體表現(xiàn)為：

1、影響醫(yī)院正常的資金周轉。隨著公立醫(yī)院實行基本藥物零差價，業(yè)務收支結余大幅減少，讓利于民的同時也對醫(yī)院的財務管理提出更高要求。如果再發(fā)生應收醫(yī)療款對資金的長期大量占用，就會給醫(yī)院財務的正常運行帶來很大的壓力，造成醫(yī)院經營困難，影響醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。

2、影響醫(yī)院管理者的正確決策。因為應收醫(yī)療款的收回存在不確定性，其在會計報表上反映的問題就是一方面虛增醫(yī)院的資產，另一方面也虛增了當期的業(yè)務收支結余。使醫(yī)院的管理者對醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢過于樂觀，從而盲目擴大醫(yī)院規(guī)模，購置大型設備。從而造成社會資源的極大浪費，也影響醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。

三、加強應收醫(yī)療款管理的措施建議

（一）加強醫(yī)保費用的管理

首先，要加強醫(yī)療保險制度的學習。醫(yī)院要定期組織人員進行醫(yī)療保險制度的培訓學習。無論是醫(yī)院領導、醫(yī)務人員還是財務人員都要熟練地掌握醫(yī)保政策的具體內容以及每一時段的變化。最關鍵的是醫(yī)務人員，只有醫(yī)務人員轉變醫(yī)生只管看病不管費用的觀念，加深對醫(yī)療保險制度的理解，才能規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，合理控制醫(yī)療費用增長，使醫(yī)院和患者之間實現(xiàn)雙贏。

其次，要根據醫(yī)保政策制定出合理的醫(yī)保分科指標，合理控制醫(yī)療費用增長。醫(yī)保分科指標是指醫(yī)院每月對臨床科室醫(yī)保住院管理進行量化考核所制定的指標。分科指標的制定是以科室年度醫(yī)?；颊叱鲈航Y算費用為基本數(shù)據，扣除不合理費用后結合醫(yī)保結算定額制定出科室年度醫(yī)保控制指標。醫(yī)保分科指標管理的目的是控制醫(yī)保患者醫(yī)療費用不合理增長，降低醫(yī)療費用，減輕患者個人負擔，控制醫(yī)保超支。

再次，試行臨床路徑管理模式，加強醫(yī)療質量管理，合理控制醫(yī)療費用增長。臨床路徑管理是醫(yī)務人員針對特定的診斷或手術所作的最適當?shù)挠许樞蚝蜁r間性的醫(yī)護計劃，使患者得到最適當?shù)尼t(yī)療服務。臨床路徑管理作為一種提高醫(yī)療質量、降低醫(yī)療費用的管理模式，在單病種管理中取得了良好的效果。使患者的平均住院日、平均住院費用均有不同程度的下降，對控制均次費用，減輕患者負擔，減少醫(yī)保超支都起到重要作用。

最后，要加強醫(yī)保結算的管理。加強與醫(yī)保管理機構的溝通，完善醫(yī)保信息的傳輸，減少因雙方數(shù)據統(tǒng)計上差異造成醫(yī)保費用結算上的延誤，減少資金占用的時間，提高資金的使用效率。

（二）在加強內部結算管理、規(guī)范住院預交款制度的同時建立與交警部門的聯(lián)系

與交警部門簽訂協(xié)議，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，由交警中隊簽發(fā)出院一次性結算擔保書，在病人出院時，由交警部門簽發(fā)轉帳支票一次性結清。如果肇事車輛沒有繳納意外事故保險的，交警部門根據肇事者所交金額簽發(fā)限額擔保書。住院部門根據所用醫(yī)藥費情況，及時下發(fā)催款通知書，由病人家屬到交警部門領取限額擔保書，病人出院時，財務部門根據限額擔保書到交警部門結清款項。這樣可以有效的避免交通事故病人的大額欠費。

（三）加強醫(yī)療安全管理、規(guī)范醫(yī)療流程、提高醫(yī)療技術水平、增強醫(yī)療服務意識，加強醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生

在新型醫(yī)患關系中，人們不再僅僅局限于要求醫(yī)務人員提供良好的醫(yī)療技術服務，同時要求醫(yī)患雙方有更多的交流以及對病情變化發(fā)展、醫(yī)生診療方案的知情權。在努力提高醫(yī)療技術水平的同時加強醫(yī)患溝通，增加患者的信任度和醫(yī)療的透明度，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少因醫(yī)療糾紛而形成的欠費。同時要加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育。強化全員“以病人為中心，提高醫(yī)療服務質量”意識，加強醫(yī)療管理，改善醫(yī)療服務，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，在百姓心中樹立良好形象。

（四）規(guī)范綠色通道流程，加強綠色通道欠費的管理

綠色通道是為危重患者提供快捷救治的手段而非免除醫(yī)療費用的機制。規(guī)范的綠色通道流程，首先要明確綠色通道的適用范圍，有規(guī)范的各病種搶救路徑。然后在積極治療的同時各科室須第一時間向職能科室匯報綠色通道患者的情況。醫(yī)教科、護理部、財務科在接到匯報后及時與病人家屬或其單位聯(lián)系，做好醫(yī)療費用的催收工作。如為無主病人的，則備齊病人相關資料與醫(yī)療費用清單向上級主管部門申請醫(yī)療補助，以減輕醫(yī)院負擔。

（五）加強應收醫(yī)療款內部管理，完善內部監(jiān)督制度，加強每個收費環(huán)節(jié)的管理

從病人身份核實、預交款繳納、病區(qū)記賬、出院結算都要有規(guī)范的流程，有考核獎懲措施，將內部環(huán)節(jié)上的差錯引起的欠費降低到最低水平。

總之，在各級政府和醫(yī)院的共同努力下，隨著人民生活水平和道德素質的提高，社會保障制度的不斷完善，應收醫(yī)療款的數(shù)額會越來越少，實現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展，充分發(fā)揮醫(yī)院的社會救助職能，為廣大人民群眾提供優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務，保障他們的身體健康，為全面建設小康社會作出應有的貢獻。

參考文獻：

[1]陸紅娟.淺談醫(yī)療應收款管理.衛(wèi)生經濟研究.2010(2):55-56.

篇5

一、服務體系規(guī)劃布局方面

各地加大規(guī)劃調整力度，通過制定和實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調整衛(wèi)生資源配置，給社會力量辦醫(yī)留出空間。

上海市實施“5+3+1”醫(yī)療服務體系建設規(guī)劃。“5”即在5個區(qū)分別引入優(yōu)質醫(yī)療資源，床位規(guī)模均為600張左右，目前已在4個區(qū)完成；“3”即將3個區(qū)中心醫(yī)院提升為三級醫(yī)院，床位規(guī)模均為800張左右，目前建設已經完成，正在進行評審；“1”即遷建金山區(qū)1所醫(yī)院，已經完成。

浙江省溫州市加快推進社會辦醫(yī)工作力度，重點突出“四個一批（引進培育一批、規(guī)劃建設一批、改制改性一批、發(fā)展提升一批）”：建設90家民辦醫(yī)療機構；從現(xiàn)有民辦醫(yī)療機構中選出10家進行增資、擴容和提質；支持社會資本以合資合作、收購兼并和融資租賃等方式參與公立醫(yī)療機構改制重組；引導醫(yī)療資源向康復、養(yǎng)老等領域發(fā)展。

廣州、武漢、廈門等城市鼓勵社會力量舉辦醫(yī)療機構，嚴格執(zhí)行醫(yī)院準入制度，?？漆t(yī)院的?？拼参徊坏陀?0%，科室設置和學科發(fā)展具備鮮明特色。以廣州復大腫瘤醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院等為代表的民營?？漆t(yī)院和廈門長庚醫(yī)院等為代表的民營綜合性醫(yī)院保持了較好的的發(fā)展勢頭。

二、人才隊伍建設方面

為解決基層人才短缺問題，使大醫(yī)院醫(yī)生能下到基層，各地探索了上下聯(lián)動、緊密一體化等多種形式。

廣東省深圳市完善政府主導下的“院辦院管”社區(qū)健康服務中心管理體制，建立以責任醫(yī)師為主體的全科服務團隊，完善技術人員多崗位服務制度。社康中心可直接獲得主辦醫(yī)院的人才和技術支撐，居民可就近享受大醫(yī)院退休老中醫(yī)、知名專家提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

湖南省湘鄉(xiāng)市推行衛(wèi)生人才“縣管鄉(xiāng)用”。擇優(yōu)招聘醫(yī)學院校本科生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。招聘人員編制由市衛(wèi)生局代管，基本工資以及養(yǎng)老、醫(yī)療、生育保險等單位繳納部分由市財政予以保障。招聘人員享受所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效獎金和福利。聘任期5年，期滿后，經本人申請，市衛(wèi)生局考核合格，可安排到城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構工作。

天津市在二三級醫(yī)院建立涉及18個學科的143個全科醫(yī)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。凡在二級以下醫(yī)療機構從事臨床工作的應屆畢業(yè)生均須參加兩年的全科醫(yī)生培訓。

江蘇省鎮(zhèn)江市建立社區(qū)醫(yī)師免費進修培訓制度、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度和上級醫(yī)院醫(yī)師到社區(qū)坐診制度，派出內、兒科醫(yī)生到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展全日制診療服務。

三、支付方式改革方面

支付方式改革對控制醫(yī)藥費用、規(guī)范醫(yī)療行為、推進綜合改革等具有重要意義。各地探索了幾種不同的支付模式。

寧夏自治區(qū)在鹽池、海原等縣市實施“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”項目，實施門診、住院經費包干預付制。包干經費按季度預撥70%給醫(yī)療衛(wèi)生機構，剩余30%根據年度績效考核結果兌現(xiàn)。

河南省宜陽縣按照“一個病種，三套路徑”的思路實施新農合綜合支付制度改革：A組針對普通癥狀病人，B組針對有較嚴重的合并癥等病人，C組針對病情嚴重且復雜的病人。A組和B組實行定價收費，定額支付；C組按實際費用結算，并按比例進行控制。

湖南省推行“限費醫(yī)療”，對參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診、住院費用設置一定限額。醫(yī)療費用在限額內的，參合農民按實付費；超過限額的，參合農民按限額付費，超出部分由新農合全額報銷。如藍山縣實行的“10+100”模式，參合農民在縣內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，門診只需自付10元，住院只需自付100～150元，其余費用由新農合基金全額報銷。目前正在探索將“限費醫(yī)療”模式拓展至縣級公立醫(yī)院。

四、取消以藥補醫(yī)方面

公立醫(yī)院取消以藥補醫(yī)后，各地探索建立了多渠道補償方式，并推行綜合改革。

（1）價格平移法：北京市友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院分別于2012年7月1日、9月1日啟動“醫(yī)藥分開”改革。12月1日，同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院也正式啟動。在取消藥品加成、掛號費和診療費的同時，按照醫(yī)師職級確定患者在門診的醫(yī)事服務費。北京醫(yī)?；饘Α搬t(yī)事服務費”給予定額報銷，每人次40元。

（2）財政補償法：陜西省在政府投入和醫(yī)療服務收費調整到位的基礎上，取消藥品加成政策，實行零差率銷售。對縣級醫(yī)院由此減少的合理收入，按照“取消多少，補償多少”的原則，由省、市、縣三級政府按比例給予足額補助。

（3）綜合補償法：安徽省實行縣級醫(yī)院全部藥品零差率銷售，由此減少的費用通過增加政府補助（25%）和收取診查費（75%）來彌補；降低大型醫(yī)用設備檢查治療價格，在總量平衡的基礎上通過調整手術費、護理費和床位費來彌補。

浙江省取消縣級醫(yī)院藥品加成政策，同步建立“五環(huán)聯(lián)動”機制，即調整醫(yī)療服務收費、改革醫(yī)保支付制度、完善財政投入政策、加強醫(yī)療服務行為管理、建立醫(yī)院內部管理機制。

廣東省深圳市對67家公立醫(yī)院實施“1+6”綜合改革?！?”即取消全部公立醫(yī)院藥品加成；“6”即改革公立醫(yī)療機構補償機制，改革醫(yī)療費用支付制度，改革藥品流通競爭制度，改革藥品耗材采購制度，強化公立醫(yī)院商業(yè)賄賂防控，加強公立醫(yī)院行為監(jiān)管。

五、藥品招標采購方面

在基層完善招采合一、雙信封制、集中支付等采購政策的基礎上，配合公立醫(yī)院改革，加快推進藥品招標采購機制改革。

安徽省堅持質量優(yōu)先、價格合理的原則，采用“量價掛鉤、招采合一”的招標采購辦法，統(tǒng)一制定縣級醫(yī)院藥品集中招標采購目錄和基本用藥目錄，實行全省統(tǒng)一網上集中招標采購。縣級醫(yī)院基本用藥目錄從國家基本藥物（含省增補藥品）目錄和省新農合藥品目錄、城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄中遴選產生，共1048種。

河南省對基本藥物和醫(yī)用耗材均實行統(tǒng)一招標采購，從標前、標中到標后均采取透明操作，及時公開相關信息；采取定量評價和定性評價相結合，以綜合評價為主的原則，充分考慮各級各類醫(yī)療機構的使用差異，滿足不同人群的使用需求；規(guī)范操作制度，確保招標公正公開。

六、控費方面

探索控制醫(yī)療費用過快增長，是深化醫(yī)改的重要任務。各地探索了很多的做法。

福建省推進一般醫(yī)用耗材集中招標采購，降低采購成本和采購價格；擴大單病種付費的病種種類和試點范圍，在一半以上的縣（市、區(qū)）開展新農合總額預付制、按人頭付費試點，有效遏制了醫(yī)藥費用過快上漲趨勢。

浙江省從2010年起，連續(xù)三年提出門診和住院均次費用零增長的要求，并納入年度醫(yī)改責任目標予以落實。通過行政性控費措施的實施，促進醫(yī)院主動控費機制、醫(yī)?？刭M機制的建立和完善。

七、鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇保障方面

各地進行了積極探索，推行鄉(xiāng)村一體化管理，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題，穩(wěn)固農村衛(wèi)生服務體系“網底”。

江蘇省逐步將符合條件的村衛(wèi)生室新補充人員或取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人員納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制統(tǒng)一管理，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員派駐村衛(wèi)生室輪崗工作制度，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險范圍，財政給予一定支持。

云南省玉溪市建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制，完善保障機制。對按年齡政策辦理退出手續(xù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生按月發(fā)放退養(yǎng)補助，退養(yǎng)補助根據連續(xù)工齡分3檔發(fā)放。將鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓經費按農業(yè)人口人均0.5元的標準納入區(qū)縣財政年度經費預算。

青海省對村醫(yī)實行專項補助，標準為每人每年8000元。對取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格或中專以上學歷的村醫(yī)，每人每年再增加1000元補助。目前，全省所有鄉(xiāng)村醫(yī)生都按不同標準檔次參加了新型農村養(yǎng)老保險或其他養(yǎng)老保險。

八、重大疾病保障方面

江西、青海、山東等省推進重大疾病保障工作，提升救治能力，同時做好與城鄉(xiāng)居民大病保險政策的銜接。

江西省全面完成國家要求的20種重大疾病和白內障共21種重大疾病的醫(yī)療保障任務。對符合條件的白內障、唇腭裂、兒童白血病、兒童先心病、尿毒癥、重性精神病等6種重大疾病實行全省免費救治，同時全面提高宮頸癌、乳腺癌等其他15種重大疾病補償比例。

青海省按城鄉(xiāng)居民人均50元標準設立重特大疾病醫(yī)療保障基金，實施三道保障線：一為常規(guī)保障，即按新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金政策范圍內報銷比例進行常規(guī)報銷；二為大病保障，即常規(guī)報銷后，在重特大疾病醫(yī)療保障基金中按單病種費用限額、定額標準進行二次補助，使大病患者住院費用實際報銷比例達到70%；三為醫(yī)療救助，即通過以上兩個渠道報銷后，屬民政救助對象的，給予救助報銷，使救助對象醫(yī)療費用實際報銷比例達到90%以上。

山東省由統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構從新農合基金中直接列支一定比例或額度作為新農合大病保險資金，通過購買商業(yè)保險的方式，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在新農合報銷基礎上，再給予補償。

九、醫(yī)療聯(lián)合體構建方面

各地因地制宜，探索建立了多種模式和性質的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。

江蘇省鎮(zhèn)江市組建以資產為紐帶的江蘇康復醫(yī)療集團和以技術為紐帶的江蘇江濱醫(yī)療集團，兩大集團分別以一個三甲醫(yī)院為核心，以專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構為成員。兩大集團均在集團平臺上建立法人治理結構，實行理事會領導下的集團院長負責制。

篇6

一、目前我們面臨的困難和問題

1、縣醫(yī)院面臨的困難和問題

班子老化，后繼乏人。目前，縣人民醫(yī)院的領導班子面臨著整體性的新老交替。現(xiàn)有5名班子成員，平均年齡為50.2歲，最大的58歲。56歲1人，53歲1人。寧邦彥同志因為年齡原因已多次要求不再擔任院長職務。需要縣委研究配備。

病源不足，資源浪費。**年衛(wèi)生統(tǒng)計年報統(tǒng)計，縣人民醫(yī)院現(xiàn)有職工169人，其中衛(wèi)生技術人員119人。擁有固定資產2300多萬元，其中大型專業(yè)設備28臺件，價值1100多萬元，擁有編制床位110張。**年門診人次為44018人次，占全縣人口的22%，平均每日門診人次為122.3人次，每門診人次75.22元；現(xiàn)有實際開放床位為45620個，而實際占用床位數(shù)為27049個，病床使用率僅為59.3%，住院人次為2293人次，平均住院日12天，每日床平均241.54元，出院患者人均醫(yī)療費用2849.33元，全年業(yè)務收入僅1014萬元。

《宜昌市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》（**年）記載，全市9個縣級醫(yī)療機構門診人次為69.21萬（剔除城區(qū)醫(yī)療機構）,占全市9個縣市人口總數(shù)的29%,全市9個縣市的病床平均使用率為75.92%,最高達105.62%(秭歸)。如果按全市縣級醫(yī)院病床平均使用率，縣人民醫(yī)院可接納住院病人2800多人；按門診比率計算，縣人民醫(yī)院門診人數(shù)要達到58000人次左右。綜合分析，一是我縣的群眾還很窮，沒有錢看??；另一方面，二醫(yī)院、外縣和上級醫(yī)院分流了部分病人。但毋容置疑的是縣人民醫(yī)院病源不足，資源浪費。

債務沉重，自救乏力。目前，縣醫(yī)院面臨兩大難題。一是國債項目今年必須通過驗收，廖市長視察五峰縣人民醫(yī)院時，一再叮囑要想辦法確保驗收，現(xiàn)在資金缺口200萬元；二是在今后的7－12年里，縣醫(yī)院每年要償還“德援”財政項目資金100多萬元。截止**年底，縣醫(yī)院累計虧損859萬元。在目前的運行體制和業(yè)務狀況下，縣醫(yī)院自身無力償還如此巨大的債務。

2、二醫(yī)院面臨的困難和問題

定位不準，發(fā)展受阻。二醫(yī)院在各級領導的關心支持下，醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢良好、班子團結、職工安居樂業(yè)，各個方面都取得了長足的進步。但在發(fā)展的過程中面臨著很多的問題。首先是定位問題。二醫(yī)院向何處去需要研究。是朝著鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的方向發(fā)展，還是呼應縣委關于縣城回遷戰(zhàn)略，把二醫(yī)院當作二級醫(yī)院來建設？根據衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)定和衛(wèi)生資源配置標準，20萬人口左右的縣市只能建設一所二級醫(yī)院，也只需要建設一所二級醫(yī)院，否則就是重復建設，就是浪費。至今，二醫(yī)院在上級主管部門始終被定位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（一級醫(yī)院），在發(fā)展的過程中無法得到上級主管部門的認可和關于二級醫(yī)院建設的政策照顧。今后，二醫(yī)院在發(fā)展的過程中，無論是其設備配置，還是人員培訓和基礎設施建設都將受到規(guī)模和標準的限制。

目前，二醫(yī)院面臨著住院部改造問題。今年，國家投資90萬元計劃對漁洋關鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院部進行改造。但是，目前的住院部設計不合理，改造后仍不規(guī)范。且投資大，施工難。如果縣城回遷，按照縣級醫(yī)院建設規(guī)劃，現(xiàn)在改造的住院部都要拆除，120多萬元的投入都將報廢。就是縣城暫不回遷，現(xiàn)在改造的住院部也無法滿足需要，最終要按規(guī)劃建設。綜合分析，不如從長計議，統(tǒng)一設計，分步建設?！芭e棋不定”，可能會面臨喪失機遇，陷入投資浪費的被動局面。

投入不足，能力不強。雖然二醫(yī)院有了不小的進步，但是客觀地分析，二醫(yī)院要達到二級醫(yī)院的水平還要很長時間。無論是表層的物態(tài)建設，內部的制度建設，還是核心價值觀的形成，行家的保守估計，至少還要十年左右的時間。目前，縣醫(yī)院的影像科已經具備CR、超聲、CT、介入等先進技術，但二醫(yī)院還處于放射階段，而且由于體制、規(guī)模、標準的限制，比如在CT、CRC臂等大型設備的配備上將受到嚴格的限制，醫(yī)院的技術能力在短期內無法突破體制，達到一定的高度。由于投入受阻，設備缺乏，二醫(yī)院對疾病的診斷能力受到嚴重制約，病源外流現(xiàn)象十分嚴重。

另外，由于門診樓的新建，二醫(yī)院還有200多萬元的債務。**年，住院部國債建設項目即將啟動，國家投資90萬元，自身還需配套60萬元以上。衛(wèi)生人才培養(yǎng)、設備購置、房屋修繕需要大量資金。而這些，政府不可能在短期內解決，僅靠二醫(yī)院自身也有不小困難。不研究體制創(chuàng)新，不研究資源整合，短期內，二醫(yī)院不可能有長足的發(fā)展。

3、全縣面臨的困難和問題

服務能力不強導致病人大量外流，影響了農民的健康需求。由于醫(yī)療機構服務能力差，造成了群眾看病難，看病貴。據統(tǒng)計，**年合作醫(yī)療住院病人轉縣外392人次，占住院總人次的10.05％；今年一季度轉出213人次（縣外打工未登記的病人，尚不在統(tǒng)計之列），占同期住院病人的11.2％；轉出住院病人發(fā)生的醫(yī)療總費用，占全縣合作醫(yī)療基金支出總費用的35%；而**年宜都市合作醫(yī)療病人，僅轉出治療1人。**年縣醫(yī)保住院病人轉出率為22.2％，外出就醫(yī)費用占醫(yī)保資金支出的36.7％。兩項統(tǒng)計，我縣每年轉出的合作醫(yī)療和醫(yī)保住院病人費用總額在1000萬元以上，相當于我們一個縣醫(yī)院全年業(yè)務收入的總和。病人大量外出就診，反映醫(yī)療機構的服務能力不強，同時加重了患者的經濟負擔（**年，縣外平均住院費用7600元，縣內為2849.33元，縣外是縣內的2.6倍）。

資源配置不合理導致大型設備部分閑置，造成國有資產的浪費?？h城所在地，專業(yè)技術人員占全縣的50％，但只為全縣不足30％的人提供服務?？h城就診病人相對較少，人才與技術優(yōu)勢得不到充分利用，造成較大浪費?？h醫(yī)院花巨資引進的大型設備，如CT、彩超、腹腔鏡、麻醉機、電子胃腸鏡、膀胱鏡、肺功能儀等設備部分閑置，沒有充分發(fā)揮應有的社會與經濟效益。僅CT設備，使用率不足20％，單從經濟的角度考慮，年虧損在50萬元以上。再者，國家投入30多萬元進行縣級醫(yī)院能力建設，裝備新病床150張，即將淘汰的病床完全可以充實二醫(yī)院；國家投入10多萬元的中心供應室電動消毒柜，由于縣醫(yī)院以前已經購置，目前正在與省衛(wèi)生廳交涉。若縣城回遷漁關，其經濟、人口將迅速增長。衛(wèi)生缺人才、缺設備、缺技術、缺管理的矛盾顯得更加突出。

在我縣，一方面受經濟發(fā)展、人口因素等方面的制約，衛(wèi)生資源總量上存在不足。另一方面又因各醫(yī)療機構分灶吃飯、各自為陣、相互競爭，導致資金分散，又使寶貴的衛(wèi)生資源大量浪費。資源配置不合理成為了當前阻礙我縣衛(wèi)生發(fā)展的主要問題（見附表）。

機制不活將使發(fā)展機遇喪失，縣級醫(yī)院陷入尷尬境地。今年我縣又有三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎設施建設被納入國債項目建設規(guī)劃，總投資額度215萬元；新型農村合作醫(yī)療的實施，每年為我縣衛(wèi)生注入資金近800萬元，給五峰衛(wèi)生帶來前所未有的發(fā)展機遇。但是，現(xiàn)在，縣級醫(yī)療機構規(guī)模小，學科建設受阻，人才留不住，與事業(yè)發(fā)展的需要很不適應，我縣陷入沒有一所標準的國家二級醫(yī)院的尷尬境地。

根據衛(wèi)生部要求，新一輪醫(yī)院等級評審即將啟動。根據《醫(yī)院等級評審管理辦法》，國家二級醫(yī)院的床位數(shù)應該達到200張以上，具備12個以上的臨床一級科室，人員按床位的1.3-1.5配備，應在260－300人左右。我縣醫(yī)院的目前狀況，不可能達到這樣的規(guī)模。

由于沒有規(guī)模，學科建設受到限制?？h醫(yī)院有骨干醫(yī)生，二醫(yī)院也有骨干醫(yī)生，整合在一起就是一個很象樣的學科。但由于體制原因，只好分兵把守，各自為陣。學科建設不起來，直接影響到縣級醫(yī)院的現(xiàn)代化建設，與同級縣市醫(yī)院之間的差距越來越大。由于病人缺乏，一些有水平、有能力、有抱負的醫(yī)生便開始另謀高就，用事業(yè)留人便成了一句空話。據我們調查，在縣級醫(yī)院工作的學科帶頭人及專業(yè)技術骨干，50％以上的人有外出謀職的打算，70％以上的人可以在外面找到較為體面和穩(wěn)定的工作。近三年，衛(wèi)生系統(tǒng)已有10多名專業(yè)技術骨干流失。這些人中，有對待遇不滿意的，有對工作環(huán)境不滿意的，有為了孩子和家庭的，也有不少是為了個人更好的發(fā)展的。

無序競爭，損害了人民群眾利益，加重了農民負擔。在以前衛(wèi)生事業(yè)改革市場趨向的影響下，我縣衛(wèi)生發(fā)展有一種傾向，即是讓兩家醫(yī)院自由競爭，這樣，醫(yī)院的管理質量就會上升，群眾“看病難、看病貴”的問題就會得到有效地解決。現(xiàn)在，國家體改委發(fā)言人對這種改革趨向已經作出了“不成功”的結論，不需要我們再做分析評論。國家公立醫(yī)院必須堅持公益性質，群眾“看病難、看病貴”的問題要靠多方面協(xié)調解決。醫(yī)療機構內部正在開展的“醫(yī)院管理年”活動，主要是加強醫(yī)院管理，通過持續(xù)改進醫(yī)療服務能力來解決群眾“看病難、看病貴”問題。

我縣財政對醫(yī)療機構的撥款占醫(yī)院收入的21％，近80％的收入是醫(yī)療單位通過醫(yī)療手段獲得的。為了“生存”，挖醫(yī)生、爭設備、搶病人，各種手段競相使用。低層次上的無序競爭，結果是加重了群眾負擔，受害的還是廣大人民群眾。

二、解決問題的思考

1、產生問題的原因

產生問題的原因有三，一是政府投入不足，這一問題不可能在短時間內得到解決，二是體制不順，發(fā)展受到規(guī)模、標準等諸多因素的限制；三是資源配置不合理，有限的人力、物力資源沒有得到有效的發(fā)揮。

2、解決問題的辦法

在目前的情況下，大膽改革，探討醫(yī)療機構體制創(chuàng)新，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置是比較正確的抉擇——將兩所醫(yī)院合并。

合并的具體辦法如下：將縣人民醫(yī)院與縣二醫(yī)院整體合并，實行一套班子，一個財務帳戶。統(tǒng)一管理制度，統(tǒng)一分配方案，統(tǒng)一調配人員設備，統(tǒng)一規(guī)劃業(yè)務建設和發(fā)展規(guī)劃。合并時，縣人民醫(yī)院的名稱不變，二醫(yī)院改為“縣人民醫(yī)院漁關分院”，同時，漁洋關鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的牌子不變，以利于爭取國家政策?？h人民醫(yī)院與分院是并列關系，同時是主次關系。在縣城回遷之前，縣人民醫(yī)院是縣級醫(yī)院的重點；縣城回遷之后，分院可改為縣人民醫(yī)院，現(xiàn)在的縣人民醫(yī)院可改為“縣人民醫(yī)院五峰分院”，主次關系可以成雙向通道。在班子配備上，可設置1正6副。其中1名副院長分管財務，2名副院長兼任縣人民醫(yī)院行政院長和業(yè)務院長，負責縣人民醫(yī)院的日常管理工作；3名副院長兼任分院院長，其中1名負責行政管理，1名負責醫(yī)院臨床業(yè)務，1名負責農村衛(wèi)生、合作醫(yī)療?？h人民醫(yī)院院長兼任漁洋關鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長。

3、合并后的前瞻性分析

合并后，縣人民醫(yī)院淘汰下來的床位可以立即裝備分院，電動消毒柜可以馬上運回，分院的醫(yī)生可以以縣人民醫(yī)院醫(yī)生的名義參加縣級醫(yī)院能力建設。據兩家醫(yī)院的現(xiàn)狀分析，整合兩家醫(yī)院的人力資源，可以組建骨科、消化內科兩個重點特色專科，眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科也將得到加強。由于設備的有效利用，分院的診斷能力將得到提高。更為難得的是，分院將突破體制上的瓶頸障礙，獲得較大的發(fā)展空間，同時，迅速吸收縣人民醫(yī)院的服務理念、管理經驗和文化內涵，得到跨越式發(fā)展。服務能力的提升，必將有效地滿足人民群眾日益增長的健康需要，有利于緩解群眾“看病難、看病貴”等深層次的矛盾。

據分析，我縣每年病人外流，醫(yī)療費用在1000萬元左右，隨著新型農村合作醫(yī)療制度不斷完善，城市社區(qū)合作醫(yī)療的不斷展開，縣內的醫(yī)療消費將進一步增大，具備一定的發(fā)展?jié)摿?；就目前的?guī)模，兩所醫(yī)院的人員設備還可接納1000萬的醫(yī)療消費?！昂喜ⅰ焙?，隨著內部管理機制的逐步完善，漁關醫(yī)院的服務能力得到加強，城東的病人流失會相應減少。按保守估計，絕大多數(shù)病人可以實現(xiàn)縣內就診，最少可有600—800萬元的醫(yī)療消費。這樣，縣人民醫(yī)院的國債項目資金問題可部分緩解，同時，由于規(guī)模的擴大，融資的難度就會降低，分院的住院部就可以統(tǒng)籌規(guī)劃，分期建設，實現(xiàn)自我發(fā)展（需要縣政府出面就國債項目方面的技術問題進行協(xié)調）?？h政府近幾年只要德援項目進行支持。今后，縣人民醫(yī)院一方面可以替政府分憂，一方面可以步入良性發(fā)展的軌道。

合并后，我縣就具備了一所具有200張編制病床以上、300多個人員編制規(guī)模的二級醫(yī)院。有了這樣的規(guī)模，有才能的人就有了自我發(fā)展的平臺，我們就可以選派醫(yī)生到上級進修，迅速提升醫(yī)院的實力；我們還可以選拔一批政治素質高、專業(yè)素質好、工作能力強的年輕同志到基層鍛煉，一方面可以培養(yǎng)一大批管理人才，另一方面可以充分發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，完善分級轉診制度，不斷滿足廣大群眾的健康需要。

合并后，我們在縣城回遷、建好漁關一座城的大背景下，形成可進可退的態(tài)勢，可以緊緊抓住機遇，加快發(fā)展步伐。

當然，合并存在一定的風險。首先是管理難度加大，特別是在合并初期；二是可能要增加管理成本；三是貌合神離，資源得不到優(yōu)化整合，不能發(fā)揮應有的效益。

三、應該注意的事項

合并而不是聯(lián)合。合并應該是實質性的，不能搞成“二張皮”，整體合并是整合衛(wèi)生資源的的關鍵?！岸埰ぁ笨赡軙πl(wèi)生造成新的、更大的矛盾和問題?！昂喜ⅰ焙髮嵭幸惶装嘧?，一個財務帳戶。統(tǒng)一管理制度，統(tǒng)一分配方案，統(tǒng)一調配人員設備，統(tǒng)一規(guī)劃業(yè)務建設和發(fā)展規(guī)劃，才能保證其正常運轉、持續(xù)發(fā)展。

指定一名領導掛帥。合并是一項非常復雜的工作，沒有強有力的領導，整合資源是十分困難的。請求縣委縣政府切實加強領導，安排縣級領導親自掛帥，組建強有力的工作專班，集中精力做好兩個醫(yī)院的“合并”工作。時機的選擇上我們建議五月份開始籌備，確定主要負責人及領導班子成員，六月底改革到位?？傊窃皆缭娇煸胶?。

選準配強醫(yī)院班子。合并后最大的難度是管理的困難。因此，選配一個團結務實、奮發(fā)有為、公道正派、群眾公認的領導班子，是前期工作的重點與核心，是“合并”后能不能正常開展工作的關鍵，是本項工作能否成功的保證。