導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)保的改革方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；醫(yī)保整合

中圖分類號(hào)：F842.684；R197.1 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）003-0-01

引言

2016年1月，國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》），就整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)提出了相關(guān)意見(jiàn)。

佛山市政府本來(lái)按照國(guó)家要求，進(jìn)行醫(yī)保整合，并提出實(shí)施方案，那是國(guó)家規(guī)定的必須完成的任務(wù)，沒(méi)什么可以分析的。但是這份《改革方案》偏偏與《意見(jiàn)》中要求整合的內(nèi)容不一樣，但是最終目的卻是一樣的?！兑庖?jiàn)》中提及的是要求整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)，但是佛山市政府的《改革方案》中的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一次性進(jìn)行整合，以后不再分城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。這樣的醫(yī)保整合，無(wú)論是廣東省還是全國(guó)各省市，都是處于改革的先列。

一、事件分析

《改革方案》中要求直接將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行整合。那到底為什么佛山市可以如此迅速執(zhí)行并實(shí)施改革方案呢？本文將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析。

1.政策方面

最大的契機(jī)其實(shí)就是2016年初國(guó)務(wù)院了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》?！兑庖?jiàn)》中要求推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展?！兑庖?jiàn)》中同時(shí)明確要求各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。因此，佛山市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，就是完成了《意見(jiàn)》中“建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”的目標(biāo)。

同時(shí)，與全國(guó)大多數(shù)地區(qū)實(shí)行的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三種制度并行的“三元制”不同，廣東省早在2012年起已經(jīng)開(kāi)始著手全面整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，歸于人力資源社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一管理，實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩項(xiàng)制度并行的“二元制”。而佛山市政府這一次的整合，不過(guò)是沿著之前改革的步驟，提前完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一罷了。

2.經(jīng)濟(jì)方面

由于我國(guó)地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，因此各地的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)千差萬(wàn)別，這就是為啥難以推行全國(guó)范圍的異地醫(yī)保結(jié)算?！兑庖?jiàn)》中也提及到這次的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，“可利用2-3年時(shí)間逐步過(guò)渡”“逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。”由此可見(jiàn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，是極其困難的。而《改革方案》中明確規(guī)定，“用人單位、職工和居民分別以我市上上年度在崗職工平月均工資和上上年度居民可支配收入為基數(shù)：一檔職工身份的費(fèi)率為4.5%、居民身份的費(fèi)率為4%；二檔的費(fèi)率為5.5%。居民身份只參加一檔。二檔總費(fèi)率為5.5%。其中職工個(gè)人為1.5%，用人單位為4%” [1] 。為何能在如此短的時(shí)間內(nèi)確定籌資機(jī)制呢？這跟佛山市本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著深遠(yuǎn)的聯(lián)系。佛山本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展勢(shì)頭迅速，經(jīng)濟(jì)實(shí)力比較雄厚，處于全國(guó)前列。正是有著深厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，才能在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上一錘定音，不會(huì)受到過(guò)多經(jīng)濟(jì)水平方面的掣肘。

3.群眾方面

據(jù)不正式統(tǒng)計(jì)，截止2016年底，佛山市常住人口已達(dá)800萬(wàn)，較多人會(huì)選擇參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而由于耕地減少，農(nóng)民人數(shù)比例也在逐漸下降，參與新農(nóng)合醫(yī)保的人數(shù)比例不算太高，因此將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合才是佛山市醫(yī)保整合的難題?！兑庖?jiàn)》的，也正好給予了佛山市政府解決醫(yī)保整合難題的決心。

二、醫(yī)保整合的未解決問(wèn)題

1.基金監(jiān)管

《改革方案》中詳細(xì)羅列了整合的方案，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等等一系列詳細(xì)的事項(xiàng)，但是唯獨(dú)基金監(jiān)管問(wèn)題卻是寥寥幾句帶過(guò)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合，肯定會(huì)牽涉到大量的基金整合問(wèn)題。如何保障在整合過(guò)程中和整合后的醫(yī)?；鸬暮侠砝?，《改革方案》并沒(méi)有提供詳細(xì)的解決方案。而這方面的問(wèn)題，才是繳費(fèi)人群最關(guān)心的問(wèn)題。不是出了問(wèn)題之后的官方道歉，而是對(duì)待可能出現(xiàn)問(wèn)題的未雨綢繆的態(tài)度。在基金監(jiān)管方面，政府部門(mén)不應(yīng)該既做運(yùn)動(dòng)員又充當(dāng)裁判員，應(yīng)該合理引入第三方的監(jiān)管，專業(yè)人士和社會(huì)人士的監(jiān)管，都是非常有必要的。

2.全面參保問(wèn)題

m然佛山常住人口已超800萬(wàn)，但是流動(dòng)人口數(shù)目多，實(shí)際上參保人數(shù)比例并不高。根據(jù)《2015年佛山市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中提到“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為277.74萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為207.00萬(wàn)人”[2]。參保人數(shù)比例不足七成，這跟實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)還有很大的距離?！陡母锓桨浮分兄皇呛?jiǎn)單提到“引導(dǎo)居民積極參?！保瑳](méi)有提到如何提高居民參保比例的具體措施。雖然參加醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人自愿行為，國(guó)家并沒(méi)有強(qiáng)制要求。但是關(guān)乎國(guó)民的基本權(quán)利，政府部門(mén)應(yīng)該加大宣傳全民參保的重要性，甚至在某些時(shí)候可以加入“強(qiáng)制性”措施。

三、結(jié)語(yǔ)

佛山市政府的《改革方案》，能夠快速落實(shí)并執(zhí)行，得益于當(dāng)?shù)氐挠欣麠l件。而這份《改革方案》也并不是十全十美的。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合的背后，還是存在較多的問(wèn)題。如何解決這些難題，需要更多時(shí)間考察和研究。因此《改革方案》的意義，只是醫(yī)療改革的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是醫(yī)療改革的終點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

篇2

這或許并不是國(guó)家發(fā)改委有意為之。據(jù)了解，一方面，行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)此普遍持反對(duì)態(tài)度;另一方面，國(guó)務(wù)院要求發(fā)改委會(huì)同衛(wèi)計(jì)委和人社部分別在藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)方面形成控費(fèi)機(jī)制，完善監(jiān)管機(jī)制。

全國(guó)兩會(huì)前夕，國(guó)辦《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱“7號(hào)文”），提出堅(jiān)持藥品集采方向不變，對(duì)公立醫(yī)院藥品實(shí)行分類采購(gòu)，旨在降低虛高藥價(jià)并保障藥品供應(yīng)，并要求對(duì)部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品“建立公開(kāi)透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制?！?/p>

3月17日，發(fā)改委價(jià)格司召開(kāi)藥品價(jià)格座談會(huì)，研究強(qiáng)化藥品價(jià)格行為監(jiān)管的具體措施是會(huì)議重要內(nèi)容之一。同一天，衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的《建立藥品價(jià)格談判機(jī)制試點(diǎn)工作方案》正式結(jié)束意見(jiàn)征集。

衛(wèi)計(jì)委這一“最具市場(chǎng)化和國(guó)際化管理思路的藥價(jià)談判機(jī)制”，卻遭遇醫(yī)藥界人士的廣泛質(zhì)疑。醫(yī)藥行業(yè)微信公眾平臺(tái)“賽柏藍(lán)”將諸多反對(duì)和質(zhì)疑分類整理形成“十問(wèn)藥價(jià)談判委”，直指衛(wèi)計(jì)委擬牽頭組建“藥價(jià)談判委”的行為是法外設(shè)權(quán)，并將導(dǎo)致權(quán)力膨脹、尋租腐敗。

與衛(wèi)計(jì)委的積極接手不同，人社部相對(duì)沉默。對(duì)于《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者的采訪請(qǐng)求，也以“時(shí)機(jī)不便”婉拒。因承擔(dān)制定“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”之責(zé)，本屬擴(kuò)權(quán)之舉，但醫(yī)保支付是反腐重災(zāi)區(qū)，對(duì)人社部來(lái)說(shuō)十分棘手。且由于各地發(fā)展不平衡，醫(yī)保資金支付實(shí)力不同，如何制定相應(yīng)的醫(yī)保支付價(jià)，各地方部門(mén)也難以統(tǒng)一。

由此，人社部究竟是無(wú)意攬事還是閉關(guān)憋大招，我們不得而知。

篇3

從去年年底推出到今年正式實(shí)施，《上海醫(yī)保改革實(shí)施方案》成為上海市民關(guān)注的熱點(diǎn)。北京雖然尚未實(shí)行，但試點(diǎn)工作已經(jīng)開(kāi)始。毋庸置疑，醫(yī)保改革將逐步在全國(guó)進(jìn)行，它還將帶動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重新定位。

以上海的改革方案看，醫(yī)保改革對(duì)哪些人有影響呢？大學(xué)生有公費(fèi)醫(yī)療，無(wú)需為醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)心；嬰幼兒和中小學(xué)生可以加入少兒住院醫(yī)療互助基金，以此來(lái)解決部分住院醫(yī)療費(fèi)用；退休人員如果生病，自己只需支付較少的費(fèi)用，因?yàn)樾碌尼t(yī)保制度對(duì)他們是非常有利的。在職中青年是受醫(yī)保改革沖擊最大的群體。上海安聯(lián)大眾人壽保險(xiǎn)公司的專家提示：如果您正好是其中一員，那么在繁忙的工作間隙，千萬(wàn)別忘了為自己選擇一份醫(yī)療保障計(jì)劃，以補(bǔ)充基本醫(yī)療保障的不足。購(gòu)買(mǎi)合適的醫(yī)療保險(xiǎn)可以幫助您分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的自負(fù)額，以及醫(yī)保項(xiàng)目范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用。

了解自身需要，量體裁衣選保險(xiǎn)

一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用包括三個(gè)方面：門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)和重大疾病的治療費(fèi)。商業(yè)保險(xiǎn)公司定義的健康險(xiǎn)主要針對(duì)：重大疾病，住院醫(yī)療和門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。其中為日常門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用提供保險(xiǎn)保障的只有中國(guó)人壽、泰康人壽、新華人壽等少數(shù)公司。

究其原因，主要是這類門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大，在中國(guó)特殊的環(huán)境之下，風(fēng)險(xiǎn)防范及管理都有難度。比如某些醫(yī)院個(gè)別醫(yī)生從自身利益出發(fā)多開(kāi)、虛開(kāi)處方從而造成保險(xiǎn)公司在該險(xiǎn)種上大筆“透支”。

現(xiàn)在保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)在設(shè)計(jì)上也有不同。據(jù)平安北京分公司健康保險(xiǎn)部的孟德華女士介紹，平安的住院醫(yī)療保險(xiǎn)按不同人群的需求分兩種：個(gè)人住院安心保險(xiǎn)和個(gè)人住院費(fèi)用保險(xiǎn)。其中“住院安心”是“津貼型”的，針對(duì)有公職并享受公費(fèi)醫(yī)療，只想分擔(dān)自己負(fù)擔(dān)的那一部分醫(yī)藥費(fèi)或彌補(bǔ)生病所造成的收入損失；“住院費(fèi)用”則是“費(fèi)用型”的，是針對(duì)沒(méi)有任何醫(yī)療保障的人群。

此外，目前國(guó)內(nèi)較有新意的健康險(xiǎn)還有：

泰康人壽保險(xiǎn)公司的“世紀(jì)泰康”系列個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)，此產(chǎn)品是首次承諾保證續(xù)保的醫(yī)療險(xiǎn)主險(xiǎn)。不僅可以單獨(dú)購(gòu)買(mǎi)，而且經(jīng)過(guò)三年的觀察審核后還可保證續(xù)保至64歲，就相當(dāng)于變短期醫(yī)療險(xiǎn)為長(zhǎng)期險(xiǎn)。且獨(dú)具“節(jié)余歸己、終生有效、可逐年積累、100％報(bào)銷(xiāo)”的特點(diǎn)。

新華人壽的“個(gè)人高額醫(yī)療保險(xiǎn)”產(chǎn)品體現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用——專門(mén)報(bào)銷(xiāo)（最多90％）1萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)支出。版權(quán)所有

上海的安聯(lián)大眾人壽保險(xiǎn)公司還特別設(shè)計(jì)有較全面的解決方案：如雙保險(xiǎn)（重大疾?。≡貉a(bǔ)貼）、財(cái)全保護(hù)（重大疾?。≡貉a(bǔ)貼＋意外傷殘＋意外醫(yī)療）、兩全其美（重大疾病＋住院補(bǔ)貼＋身故保障＋滿期給付＋每年紅利）。

相對(duì)于各保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)所保的一般是10種大病，中國(guó)人壽的“生命綠蔭”則可保581種疾病，但應(yīng)注意到“581”項(xiàng)大部分只是對(duì)10種大病的細(xì)分。

社會(huì)公司個(gè)人都要重新定位

篇4

醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及費(fèi)用結(jié)算和年度預(yù)算申請(qǐng)兩大方面，工作內(nèi)容涉及醫(yī)保政策、醫(yī)政法律及法規(guī)、財(cái)務(wù)、物價(jià)、信息等方方面面。由于醫(yī)保管理設(shè)置較晚，對(duì)于醫(yī)保管理的定位尚不統(tǒng)一和清晰，醫(yī)保管理在自身定位上存在許多混淆之處，單純費(fèi)用管理還是涉及到醫(yī)療質(zhì)量管理，沒(méi)有既往文獻(xiàn)或經(jīng)驗(yàn)可循。所以，對(duì)于醫(yī)保管理教學(xué)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)非常棘手的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)管理學(xué)要求的教育模式是以“授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，這也是目前為止我國(guó)高等醫(yī)科院校最普遍采用的教育模式。而在醫(yī)藥衛(wèi)生變革時(shí)代，此種教育模式所培養(yǎng)出的學(xué)生雖然在基礎(chǔ)知識(shí)和理論方面有較好的掌握，但其解決問(wèn)題的實(shí)踐應(yīng)變能力，創(chuàng)新思維以及獲取知識(shí)主動(dòng)性的缺乏，在一定程度上面對(duì)當(dāng)前日新月異的醫(yī)療環(huán)境面前顯得束手無(wú)策。因此探索多種方式在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中進(jìn)行嘗試勢(shì)在必行。

2三種教學(xué)模式探討

2.1“學(xué)案”在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中的利用

“學(xué)案”作用的特點(diǎn)是在基礎(chǔ)教學(xué)的課堂教學(xué)中規(guī)范教學(xué)行為。其規(guī)范教學(xué)的特點(diǎn)，以專業(yè)教學(xué)重點(diǎn)知識(shí)要點(diǎn)為主要內(nèi)容的，但同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)習(xí)形成探索精神和獨(dú)立的學(xué)習(xí)能力，這是有別于基礎(chǔ)教育的重要特點(diǎn)；但是，醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)有其特殊性，知識(shí)要點(diǎn)較為有限、理論知識(shí)在管理學(xué)基礎(chǔ)之上、注重實(shí)際案例分析為主要特點(diǎn)，同時(shí)存在各教學(xué)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理理解認(rèn)識(shí)存在差異，造成了教學(xué)內(nèi)容出入較大；因此決定了更有加強(qiáng)教學(xué)規(guī)范的必要性。醫(yī)療保險(xiǎn)管理“學(xué)案”設(shè)計(jì)應(yīng)滿足“規(guī)范性”，要求從“教案”變化到“學(xué)案”設(shè)汁，內(nèi)容應(yīng)相對(duì)固定，但應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)；從醫(yī)療保險(xiǎn)管理“實(shí)踐性”角度看，要求教員從學(xué)員“實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題”的角度提出教學(xué)內(nèi)容。課程應(yīng)作為知識(shí)轉(zhuǎn)化實(shí)踐的轉(zhuǎn)變過(guò)程，有必要根據(jù)“學(xué)案”知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的要求，舉例說(shuō)明。通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，了解世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有助于更好的進(jìn)行創(chuàng)新管理，“學(xué)案”應(yīng)包括各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)知識(shí)，幫助了解發(fā)達(dá)國(guó)家成熟且運(yùn)行平穩(wěn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為理論儲(chǔ)備的基礎(chǔ)，通過(guò)不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比對(duì)也可以深切了解制度差異和優(yōu)越性，拓展知識(shí)同時(shí)幫助學(xué)員解決實(shí)際問(wèn)題。

2.2案例教學(xué)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中的嘗試

在醫(yī)療保險(xiǎn)管理案例教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，學(xué)員應(yīng)分階段的重視自身對(duì)案例教學(xué)的參與度，教學(xué)中學(xué)員缺少管理的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，因此解決實(shí)際工作中的管理問(wèn)題存在困難，具有較高的參與意愿的案例教學(xué)是以學(xué)生的積極參與為前提。在有效的案例教學(xué)中，學(xué)生是活動(dòng)的主體，充足的分析材料、提示問(wèn)題、尋找解決問(wèn)題辦法的引導(dǎo)均是案例教學(xué)的重點(diǎn)，目前醫(yī)療保險(xiǎn)管理案例教學(xué)研究中，雖然重視學(xué)生在案例教學(xué)過(guò)程中的主體性，但多以評(píng)論為主，缺少實(shí)踐參與，不能夠較好的了解學(xué)生的參與度。在參與案例教學(xué)過(guò)程中，鼓勵(lì)學(xué)員提問(wèn)，參與小組討論，思維碰撞開(kāi)拓學(xué)員思路，從而提高學(xué)習(xí)的效果。曾經(jīng)將寧夏鹽池縣的“創(chuàng)新支付制度”改革案例應(yīng)用到課堂中，案例展現(xiàn)了在支付制度遇到區(qū)域醫(yī)療資源消耗時(shí)所面臨的問(wèn)題，改革方案雖然已經(jīng)是成熟的，但并不事先給出。首先帶領(lǐng)學(xué)員熟悉案例背景，其次以討論的形式對(duì)案例進(jìn)行全方面的分析，不斷提出引導(dǎo)性問(wèn)題，對(duì)于學(xué)員的想法給予客觀評(píng)論，引發(fā)更多角度的探討，最后將真正改革方案的公布再進(jìn)行評(píng)價(jià)。案例過(guò)程中學(xué)員參與積極，加強(qiáng)了學(xué)員實(shí)踐技能?？偨Y(jié)案例教學(xué)在醫(yī)保管理教學(xué)的應(yīng)用要點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)與選擇適宜的師資力量尤為重要，重視教師在案例教學(xué)的帶動(dòng)作用；安排課堂進(jìn)度并設(shè)置要討論的問(wèn)題，更好的引導(dǎo)學(xué)生發(fā)言、提問(wèn)及爭(zhēng)論的積極性，進(jìn)一步提高學(xué)生對(duì)案例教學(xué)的參與度。因此，教師不但要具有理論知識(shí)，還要有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。重視醫(yī)保管理教學(xué)案例質(zhì)量，對(duì)案例教學(xué)具有事半功倍的效果。在教學(xué)案例中有些案例存在著信息不詳細(xì)、不能暴露實(shí)際問(wèn)題、管理目標(biāo)不明確等缺點(diǎn)，對(duì)提高學(xué)員參與的積極性的調(diào)動(dòng)有些困難。從教學(xué)實(shí)踐證明，對(duì)于兩難情境危機(jī)的處理等問(wèn)題的探索，容易激發(fā)學(xué)員的主動(dòng)性和積極性進(jìn)行討論和思考，從而提高其參與度。

2.3PBL在醫(yī)保管理教學(xué)應(yīng)用中的探索

“以問(wèn)題為中心”（PBL，problem-basedlearning）的教學(xué)方法,是當(dāng)前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的主流方法之一，對(duì)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了革命性的影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的不斷更新取得了突破性進(jìn)展，而在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中的嘗試尚處起步階段，將PBL教學(xué)方式運(yùn)用到醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中可以發(fā)揮“以問(wèn)題為中心”的特點(diǎn)，解決實(shí)際應(yīng)用問(wèn)題，強(qiáng)化刻板知識(shí)的應(yīng)用。教學(xué)中將北京地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)“總額預(yù)付”付費(fèi)方式實(shí)施后存在問(wèn)題案例引入到教學(xué)中，從醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三個(gè)方面進(jìn)行分組討論，每組6人，分別扮演患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理者各2人，充分展開(kāi)討論，將三方面對(duì)同樣一項(xiàng)改革制度存在問(wèn)題及疑慮轉(zhuǎn)化成問(wèn)題表，再把問(wèn)題標(biāo)劃嚴(yán)重程度，通過(guò)展開(kāi)問(wèn)題進(jìn)行研究，每一個(gè)小組成員作為一個(gè)科學(xué)研究者，通過(guò)挖掘更多資料進(jìn)行問(wèn)題分析和解決方案的設(shè)計(jì)，過(guò)程中一切學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問(wèn)題為主軸所架構(gòu)的，改進(jìn)解決方案以小組為單位進(jìn)行，同時(shí)接受提問(wèn)討論，最后邀請(qǐng)實(shí)際工作中相關(guān)部門(mén)人員進(jìn)行講解。通過(guò)實(shí)際操作發(fā)現(xiàn)，高水平的教學(xué)組織安排是保證順利開(kāi)展PBL的前提，作為一種全新教學(xué)模式，從課程的開(kāi)設(shè)到課程的組織與管理，都應(yīng)在傳統(tǒng)教學(xué)管理模式上做出適應(yīng)性調(diào)整。問(wèn)題為中心展開(kāi)的學(xué)習(xí)應(yīng)將問(wèn)題的選擇作為教學(xué)開(kāi)展的核心，問(wèn)題必須貫穿所要傳授的知識(shí)，同時(shí)問(wèn)題貼近現(xiàn)實(shí)是開(kāi)展教學(xué)的動(dòng)力，有利于教師幫助學(xué)員進(jìn)入角色才能夠發(fā)揮案例中所涉及的理論知識(shí)和實(shí)踐動(dòng)作，學(xué)員的認(rèn)知程度及既往是否有工作經(jīng)歷直接影響課程的教學(xué)效果。在課程的實(shí)施過(guò)程中，采取科學(xué)的分組策略，兼顧各組中學(xué)員在既往工作經(jīng)歷、年齡、性別及經(jīng)歷背景等方面的比例，利于學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高教學(xué)效果。最后，在每一個(gè)問(wèn)題完成和每個(gè)課程單元結(jié)束時(shí)要進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和小組評(píng)價(jià)，教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練，因此指導(dǎo)正確知識(shí)的獲得同樣重要，引導(dǎo)帶領(lǐng)學(xué)員在討論中利用提問(wèn)、討論方式獲取知識(shí)，提高自身解決問(wèn)題的能力。

3總結(jié)

篇5

5月5日，國(guó)家發(fā)改委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部等部門(mén)聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》（下稱《改革意見(jiàn)》），決定從2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價(jià)，完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，發(fā)改委對(duì)藥品的價(jià)格管制進(jìn)一步松動(dòng)，有利于藥品買(mǎi)賣(mài)價(jià)格更多由市場(chǎng)來(lái)決定。

追溯過(guò)去，始于藥品流通向社會(huì)資本（包括私人資本）全面開(kāi)放的首輪藥價(jià)改革以失敗告終，各方自要求尋找原因。多數(shù)輿論將改革失敗的責(zé)任歸咎為“改革的不徹底”。于是，看著“流通環(huán)節(jié)吃肉而自己喝湯”的藥廠，紛紛向國(guó)家施壓開(kāi)放藥價(jià)。

政府還沒(méi)來(lái)得及弄清改革失敗的真正成因，在匆忙間全面開(kāi)放了藥價(jià)，取消了藥品生產(chǎn)計(jì)劃。同時(shí)，又逐步限制和分批堵死了社會(huì)資本從事藥品流通的通道，改由藥廠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行藥品供需交易。政府的本意是取消批發(fā)流通環(huán)節(jié)，寄望由此遏制藥價(jià)的瘋漲。

然而，藥廠生產(chǎn)計(jì)劃一經(jīng)取消，市場(chǎng)熱銷(xiāo)藥必然供大于求，導(dǎo)致藥廠為爭(zhēng)搶市場(chǎng)份額開(kāi)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“加價(jià)式回扣”。藥價(jià)非但未因取消政府定價(jià)改受供求關(guān)系調(diào)節(jié)而有所回落，反倒?jié)q勢(shì)更趨失控。

與此同時(shí)，受“泛市場(chǎng)化”歪風(fēng)影響所制定的“舊醫(yī)改”，促使地方財(cái)政大力壓縮對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常投入，逼迫醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為惟一的生存之道。

無(wú)奈之下，政府從1996年起恢復(fù)了對(duì)部分常用藥的政府定價(jià)和政府指導(dǎo)定價(jià)。因?yàn)楸巢黄稹搬t(yī)藥利益同盟”所炮制的“開(kāi)倒車(chē)”罵名，在2000年前后，政府改“直接監(jiān)管藥價(jià)”為“間接監(jiān)管藥價(jià)”，于是才有國(guó)家發(fā)改委在此后十年間連續(xù)30余次強(qiáng)制藥廠降低部分常用藥藥價(jià)。

然而，此時(shí)的“醫(yī)藥利益同盟”早已固化，而失敗的“舊醫(yī)改”又遲遲不敢果斷廢止，導(dǎo)致舊矛盾未見(jiàn)緩解，“降價(jià)就消失”的常用藥停產(chǎn)消失事件頻頻上演，患者怨言更甚，而國(guó)家發(fā)改委則落了個(gè)兩頭不討好。

焦慮糾結(jié)之中，十八屆三中全會(huì)將藥價(jià)改革納入深化改革的攻堅(jiān)任務(wù)之一，成為已啟動(dòng)五年的“新醫(yī)改”成敗的有機(jī)組成部分。于是，以全面開(kāi)放藥價(jià)并施以新的監(jiān)管思路和手段，被標(biāo)定為歷史上“最徹底”的藥價(jià)改革，硬著頭皮再次上路。

而如今隨著《改革意見(jiàn)》的推出，政府這只手要大幅減少對(duì)藥品定價(jià)權(quán)的干預(yù)，更多地讓市場(chǎng)說(shuō)了算，是市場(chǎng)化改革在提速。但民眾擔(dān)心，沒(méi)有了政府定價(jià)，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致藥價(jià)上漲？國(guó)家發(fā)改委有關(guān)負(fù)責(zé)人的說(shuō)法是，取消政府定價(jià)，并不等于政府放棄對(duì)藥價(jià)的監(jiān)管，政府還將從醫(yī)?？刭M(fèi)、完善招標(biāo)采購(gòu)制度等層面來(lái)管控藥價(jià)。

具體來(lái)看，《改革意見(jiàn)》將對(duì)五大類藥品作出相應(yīng)的改革措施：一是醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤罚舍t(yī)保部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)擬定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定的程序、依據(jù)、方法等規(guī)則，探索建立通過(guò)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制;二是專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立公開(kāi)透明、多方參與的談判機(jī)制形成價(jià)格;三是醫(yī)保目錄外的血液制品、國(guó)家統(tǒng)一采購(gòu)的預(yù)防免疫藥品、國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)或談判形成價(jià)格;四是品和第一類，考慮到此類藥品目前實(shí)行嚴(yán)格的生產(chǎn)流通管制、臨床使用規(guī)范、價(jià)格和市場(chǎng)穩(wěn)定，仍暫時(shí)實(shí)行最高出廠價(jià)格和最高零售價(jià)格管理;五是原來(lái)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的其他藥品，仍由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者依據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本和市場(chǎng)供求情況，自主制定價(jià)格。

盡管藥價(jià)市場(chǎng)化改革值得期待，但改革能否成功，關(guān)鍵還在于配套改革能否到位。專家認(rèn)為，取消政府定價(jià)只是第一步，如何走好以后幾步更為重要。比如，如何完善藥品采購(gòu)機(jī)制，就關(guān)系到此次改革的成敗。目前，《改革意見(jiàn)》對(duì)于完善藥品采購(gòu)機(jī)制的表述過(guò)于簡(jiǎn)單，只有系統(tǒng)改革藥品采購(gòu)體制、機(jī)制，才能促進(jìn)藥價(jià)回歸合理，因此還需專門(mén)的改革方案。

篇6

2019年度，財(cái)務(wù)科在省廳規(guī)劃財(cái)務(wù)處的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，在院黨委班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和支持下，在相關(guān)科室的大力配合下，經(jīng)過(guò)財(cái)務(wù)科全體人員的共同努力，較好的完成了2019年度財(cái)務(wù)工作?，F(xiàn)將工作情況匯報(bào)如下：

一、認(rèn)真做好日常財(cái)務(wù)工作。

財(cái)務(wù)科的日常工作較繁瑣，我科人員能夠根據(jù)輕重緩急妥善處理各項(xiàng)工作，及時(shí)為各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)提供有力的資金支持和保障，滿足了各部門(mén)對(duì)財(cái)務(wù)科的工作要求。能夠做到日常工作有條不紊、條理清晰、賬實(shí)相符。從日常收款到資金支付，從原始發(fā)票的取得到填制幾張憑證，從憑證的裝訂和保存到會(huì)計(jì)報(bào)表的編制，都逐步達(dá)到了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,使我院會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。

門(mén)診、住院處作為我院的醫(yī)療收費(fèi)窗口，全年收款2500余萬(wàn)元，代付醫(yī)保農(nóng)合及低保報(bào)銷(xiāo)1400余萬(wàn)元，總共收付款金額達(dá)3900余萬(wàn)元，未發(fā)生意外差錯(cuò)，未收到患者不滿意投訴。

二、2019年財(cái)務(wù)決算準(zhǔn)備工作。

財(cái)務(wù)決算工作是一項(xiàng)復(fù)雜而又緊迫的工作任務(wù)。財(cái)務(wù)科在人員少、任務(wù)急的條件下，全體財(cái)務(wù)人員加班加點(diǎn)，周末不休息，積極做好了財(cái)務(wù)決算準(zhǔn)備工作，由于我院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)財(cái)務(wù)管理的重視，在日常工作中自上而下的嚴(yán)格財(cái)務(wù)管理，全年預(yù)決算基本持平。

三、編制2019年財(cái)政預(yù)算工作

2018年9月，根據(jù)財(cái)政廳統(tǒng)一要求，編報(bào)2019年財(cái)政預(yù)算。為了預(yù)算編制準(zhǔn)確，財(cái)務(wù)科逐條核對(duì)人員工資信息，核對(duì)單位基礎(chǔ)信息，并提供我院的編制手冊(cè)、車(chē)輛信息、取暖費(fèi)發(fā)票、社保繳費(fèi)收據(jù)、新增人員錄用手續(xù)及工資審批表。對(duì)專項(xiàng)預(yù)算，財(cái)務(wù)科及時(shí)溝通總務(wù)科器械科等相關(guān)部門(mén)，形成專項(xiàng)申報(bào)材料，并逐項(xiàng)錄入省財(cái)政預(yù)算管理系統(tǒng)，上報(bào)省財(cái)政廳預(yù)算編審中心。為我院明年的運(yùn)行發(fā)展，提供了有力的資金保障。

四、加強(qiáng)往來(lái)資金管理

因我院為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、低保定點(diǎn)醫(yī)院、傷殘軍人定點(diǎn)核算單位，加之日常采購(gòu)等工作需要，個(gè)人及單位往來(lái)款項(xiàng)較多。財(cái)務(wù)科對(duì)往來(lái)款項(xiàng)進(jìn)行了重點(diǎn)核對(duì)，對(duì)多年的陳舊欠款進(jìn)行追查對(duì)賬，并及時(shí)和經(jīng)辦人溝通核對(duì)，理清債權(quán)債務(wù)關(guān)系，并督促經(jīng)辦人清理了大部分往來(lái)欠款。全年收回往來(lái)資金2600萬(wàn)元。截止12月末有職工、醫(yī)保、農(nóng)合、低保等墊付應(yīng)收款443萬(wàn)元。較2017年末應(yīng)收款621萬(wàn)元，減少178萬(wàn)元。

五、事業(yè)單位公車(chē)改革工作

2018年7月份，吉林省直非參公事業(yè)單位車(chē)改工作開(kāi)始。財(cái)務(wù)科作為我院車(chē)改的牽頭部門(mén)積極配合車(chē)改工作，研究制定了我院的車(chē)改實(shí)施方案，上報(bào)省廳后得到省廳的批復(fù)認(rèn)可。隨即著手展開(kāi)我院車(chē)改工作，在院辦劉志明的配合下對(duì)我院車(chē)輛及司機(jī)信息進(jìn)行核實(shí)登記，對(duì)車(chē)改節(jié)支率進(jìn)行測(cè)算，配合涉改車(chē)輛進(jìn)行封存等工作。現(xiàn)各項(xiàng)工作都得以順利進(jìn)行。

六、機(jī)構(gòu)改革國(guó)有資產(chǎn)清查管理工作

10月份，我院收到省廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)機(jī)構(gòu)改革中國(guó)有資產(chǎn)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，要求對(duì)涉改部門(mén)和單位擬移交資產(chǎn)、保留資產(chǎn)等情況進(jìn)行全面清查核對(duì)、登記造冊(cè)及時(shí)辦理資產(chǎn)移交手續(xù)。財(cái)務(wù)科根據(jù)通知要求，積極組織清查資產(chǎn)，通知各科室欠款人員及時(shí)償還欠款，清理往來(lái)。核對(duì)庫(kù)存現(xiàn)金、銀行存款資金，確保賬實(shí)相符賬賬相符，為機(jī)構(gòu)改革順利進(jìn)行做好前期準(zhǔn)備工作。

七、會(huì)計(jì)核算平行記實(shí)施準(zhǔn)備工作

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于批轉(zhuǎn)財(cái)政部權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告制度改革方案的通知》要求，從2019年1月1日起在全國(guó)行政事業(yè)單位中執(zhí)行平行記賬法，即按照權(quán)責(zé)發(fā)生制、收付實(shí)現(xiàn)制分別記賬。今年9月份經(jīng)省廳轉(zhuǎn)換培訓(xùn)后，我科人員即著手實(shí)施準(zhǔn)備工作：1、開(kāi)展資產(chǎn)清查工作，如實(shí)反映各類資產(chǎn)負(fù)債狀況，為規(guī)范初始確認(rèn)和后續(xù)計(jì)量奠定基礎(chǔ)。2、開(kāi)展新舊會(huì)計(jì)制度銜接準(zhǔn)備工作，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作，提前做好科目轉(zhuǎn)換與財(cái)務(wù)調(diào)整，確保新舊會(huì)計(jì)制度的順利銜接和平穩(wěn)過(guò)度。

八、加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)

財(cái)務(wù)科人員結(jié)構(gòu)較年輕。在努力專研業(yè)務(wù)，不斷積累工作經(jīng)驗(yàn)的條件下，鼓勵(lì)科室人員自學(xué)專業(yè)知識(shí)，參加財(cái)務(wù)專業(yè)職稱統(tǒng)一考試。同時(shí)積極參加省財(cái)政廳、省民政廳組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，對(duì)重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，又派出2名同志參加專業(yè)機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。通過(guò)自學(xué)及院外培訓(xùn)，極大提高了我科財(cái)務(wù)人員的整體業(yè)務(wù)水平，財(cái)務(wù)工作也得到了顯著提高。

2019年的財(cái)務(wù)工作是在緊張忙碌中完成的，由于財(cái)務(wù)科新參加工作人員較多，工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，財(cái)務(wù)工作還有很多不足之處，需要在今后的工作中加強(qiáng)。

2019年重點(diǎn)完成以下工作：

1、嚴(yán)格采購(gòu)管理，加強(qiáng)預(yù)算申請(qǐng)支出制度。

2、加強(qiáng)實(shí)物管理，定期盤(pán)點(diǎn)，資產(chǎn)轉(zhuǎn)移及時(shí)辦理手續(xù)

3、加強(qiáng)往來(lái)資金管理，及時(shí)清理往來(lái)欠款

篇7

關(guān)鍵詞：新形勢(shì)；縣級(jí)；醫(yī)保；資金審計(jì)

中圖分類號(hào)：F239.45 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）033-000-01

隨著醫(yī)院醫(yī)保體制的改革，對(duì)醫(yī)保資金審計(jì)與管理的要求也隨之提高。目前縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)工作中還存在著審計(jì)管理體系落后、醫(yī)保資金征收及支出缺乏監(jiān)督、醫(yī)院內(nèi)部財(cái)產(chǎn)核算不力等問(wèn)題，這些問(wèn)題在很大程度上制約著縣級(jí)醫(yī)保工作的未來(lái)發(fā)展。接下來(lái)筆者結(jié)合在靖州縣審計(jì)局的工作經(jīng)驗(yàn)，首先指出縣級(jí)醫(yī)保資金管理工作中存在的主要問(wèn)題，然后針對(duì)這些問(wèn)題提出相應(yīng)的完善策略，希望能有助于改善和加強(qiáng)當(dāng)前的醫(yī)院醫(yī)保資金審計(jì)工作。

一、當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)存在的主要問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)基金相對(duì)于其他社會(huì)保障基金而言，涉及領(lǐng)域多、專業(yè)性強(qiáng)、操作難度大。我國(guó)的醫(yī)療保障制度起步較晚，并且存在各地進(jìn)展不平衡等情況，縣級(jí)及以下地區(qū)醫(yī)保資金審計(jì)工作較為落后。

（一）縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)體系落后

縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)體系落后，缺乏有效的控制與管理。首先，醫(yī)保審計(jì)體系落后，主要體現(xiàn)在縣一級(jí)審計(jì)機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)時(shí)，由于權(quán)限限制往往只能采集到財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)而難以獲取電子業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，很容易導(dǎo)致審計(jì)結(jié)果的片面性。其次，部分地區(qū)醫(yī)保資金審計(jì)還停留在只對(duì)繳費(fèi)情況的審查上，而對(duì)醫(yī)保資金管理其他方面的審計(jì)相對(duì)缺失。例如，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部制度建設(shè)、醫(yī)保基金支出情況等方面審計(jì)的缺失。最后，由于審計(jì)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，特別是缺乏計(jì)算機(jī)審計(jì)人才，因此無(wú)法將采集的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)導(dǎo)入AO或SQL Server數(shù)據(jù)庫(kù)，更談不上用SQL語(yǔ)句進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，最終難以將問(wèn)題查深查透。

（二）醫(yī)保資金征收及支出缺乏監(jiān)督

醫(yī)保資金征收及支出缺乏監(jiān)督會(huì)出現(xiàn)以下幾方面問(wèn)題：首先，存在不及時(shí)繳納醫(yī)保以及職工醫(yī)保單位（財(cái)政）部分繳費(fèi)不足的現(xiàn)象，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期擠占個(gè)人賬戶赤字運(yùn)行。其次，一些民營(yíng)企業(yè)存在未按相關(guān)政策給職工繳納保障較高的職工醫(yī)療保險(xiǎn)而是根據(jù)員工戶籍分別繳納繳費(fèi)相當(dāng)較低的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。再次，在后臺(tái)報(bào)賬結(jié)算過(guò)程中，如果醫(yī)保對(duì)象人為偽造住院資料及結(jié)算票據(jù)，并且未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的話，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金造成一定的損失。

（三）h級(jí)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)產(chǎn)核算工作不力

縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)產(chǎn)核算不力主要有以下幾方面原因：第一，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)與縣級(jí)醫(yī)院資金管理方法不一致，并且醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可在出院時(shí)直接進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算，這樣會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)院的大量資金被占用。第二，目前還有部分地區(qū)，主要是縣級(jí)及以下地區(qū)，依然采用收款收據(jù)的方式收取保險(xiǎn)費(fèi)以及現(xiàn)金收付形式收取社保資金，這在管理上很容易出現(xiàn)漏洞，給一些不法分子造成可乘之機(jī)，帶來(lái)嚴(yán)重后果。

二、關(guān)于加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)工作的對(duì)策探討

解決縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)中存在的問(wèn)題勢(shì)在必行。我們要因勢(shì)利導(dǎo)、因地制宜地根據(jù)縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)工作中存在的問(wèn)題，有針對(duì)性提出完善縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)工作的策略和措施。

（一）創(chuàng)新醫(yī)保資金管理體系，優(yōu)化計(jì)算機(jī)審計(jì)程序

在醫(yī)保資金審計(jì)過(guò)程中應(yīng)充分利用計(jì)算機(jī)審計(jì)方法，對(duì)醫(yī)保資金管理體系進(jìn)行創(chuàng)新和加強(qiáng)。首先，可以利用計(jì)算機(jī)軟件幫助審計(jì)工作人員審計(jì)醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題，我們可以先從數(shù)據(jù)庫(kù)采集數(shù)據(jù)，然后運(yùn)用SQL語(yǔ)言對(duì)其進(jìn)行比對(duì)，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，找尋出醫(yī)保資金管理中存在的疑點(diǎn)，然后逐一核對(duì)落實(shí)。其次，可以利用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)分析的方法對(duì)醫(yī)保資金的數(shù)據(jù)進(jìn)行審計(jì)。審計(jì)時(shí)可以為數(shù)據(jù)分析查詢?cè)O(shè)置相應(yīng)的查詢條件，也就是利用計(jì)算機(jī)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行有針對(duì)性的分析和查詢。例如，針對(duì)醫(yī)院同一病人多次重復(fù)入院或辦理假的出院手續(xù)等方法套取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，通過(guò)使用計(jì)算機(jī)程序?qū)徲?jì)就可以發(fā)現(xiàn)這些虛擬收入、重復(fù)參保等問(wèn)題。醫(yī)保資金的計(jì)算機(jī)審計(jì)方法既可以提高縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)工作的質(zhì)量和效率，又可以減少工作人員的工作量。

（二）規(guī)范醫(yī)保審計(jì)監(jiān)督系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)保審計(jì)監(jiān)管

加強(qiáng)醫(yī)保審計(jì)系統(tǒng)的監(jiān)管應(yīng)該從以下兩方面進(jìn)行改進(jìn)：一方面，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性。審計(jì)部門(mén)業(yè)務(wù)保持獨(dú)立性，才能確保審計(jì)結(jié)果的權(quán)威性。另一方面，應(yīng)不斷規(guī)范醫(yī)保資金管理與審計(jì)的操作流程，并落實(shí)到實(shí)際的流程和崗位職責(zé)中去，并健全審計(jì)局內(nèi)部一系列相互聯(lián)系，相互制約的審計(jì)管理制度和措施，對(duì)資金審計(jì)管理監(jiān)督實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)監(jiān)督盲點(diǎn)、弱點(diǎn)及時(shí)提出改進(jìn)建議。

（三）明確審計(jì)中分工及職責(zé)，優(yōu)化日常管理路徑

縣級(jí)醫(yī)院資金管理是個(gè)長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)的過(guò)程，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)將規(guī)范化管理貫穿與日常工作。而防止縣級(jí)醫(yī)保資金核算不力的方法之一是明確和細(xì)化管理中的分工與職責(zé)。首先，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將具體工作與責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，并將分配情況記錄在管理系統(tǒng)中。其次，要規(guī)范縣級(jí)醫(yī)院的資金管理方法，并使之與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)接軌，這樣就可以使得資金管理更加方便，還可以減輕核算人員的工作量。最后，可以對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升醫(yī)院的資金管理工作人員的素質(zhì)。同時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)可以在遵循國(guó)家財(cái)務(wù)相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的發(fā)展?fàn)顩r，對(duì)其所擁有的資產(chǎn)進(jìn)行分類核算與管理。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，現(xiàn)階段縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)工作仍存在一些問(wèn)題，而且這些問(wèn)題或多或少的制約了醫(yī)保資金審計(jì)工作效率以及質(zhì)量的提升。加強(qiáng)新形勢(shì)下縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)，規(guī)范審計(jì)操作，提高服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，意義重大?；诖耍P者針對(duì)縣級(jí)醫(yī)保資金審計(jì)中存在的問(wèn)題提出了幾點(diǎn)促進(jìn)醫(yī)保資金審計(jì)工作開(kāi)展的措施，希望可以為醫(yī)保資金審計(jì)未來(lái)的發(fā)展提供一些幫助，并以此促進(jìn)我國(guó)社會(huì)主義和諧社會(huì)的構(gòu)建。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅光平.淺談如何搞好公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作[J].經(jīng)濟(jì)師，2014（2）.

篇8

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 醫(yī)改 經(jīng)濟(jì)管理

中圖分類號(hào)：C840.68 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端，集各種矛盾和問(wèn)題于一身，成為醫(yī)改繞不開(kāi)的“堡壘”， “推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是2009年新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。通過(guò)先后出臺(tái)的兩個(gè)意見(jiàn)，我們看到了整個(gè)改革的頂層設(shè)計(jì)與最終目標(biāo)，路線非常清晰，其中公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理的改革是整個(gè)路線圖中濃墨重彩的一筆。

1現(xiàn)行公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理存在的不足

1.1醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃不夠科學(xué)或約束不力，部分醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模失當(dāng)，長(zhǎng)期負(fù)債壓力沉重，可持續(xù)運(yùn)行堪憂

由于歷史原因，多年來(lái)國(guó)家政策的片面性引導(dǎo)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化行為，財(cái)政補(bǔ)助及科研撥款向大型公立醫(yī)院傾斜，大醫(yī)院不斷擴(kuò)展院區(qū)，建設(shè)新大樓，增加床位、購(gòu)置大型設(shè)備，盲目擴(kuò)張、擠占中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存空間，自身債務(wù)沉重，運(yùn)營(yíng)成本高，影響醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)行，不符合醫(yī)改加強(qiáng)基層、合理分配醫(yī)療資源的方向。

1.2補(bǔ)償機(jī)制不完善，引發(fā)公益性質(zhì)疑

財(cái)政補(bǔ)助水平不高，醫(yī)療資源再配置的調(diào)控力度有限，從歷年公立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院僅補(bǔ)償10%左右的基本運(yùn)行支出和30%左右的基本建設(shè)支出，優(yōu)質(zhì)資源配置更多需要依靠醫(yī)療需求推動(dòng)，財(cái)政資金的帶動(dòng)效應(yīng)非常有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%的業(yè)務(wù)支出需要醫(yī)院經(jīng)營(yíng)解決，必然使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中帶來(lái)更多的趨利性，醫(yī)院管理層對(duì)業(yè)務(wù)科室的考核也較多考慮收支結(jié)余，公益性日趨減弱。

1.3藥占比高位運(yùn)行，改革難以聯(lián)動(dòng)

公立醫(yī)院加成收入占基本運(yùn)行支出的10%以上，雖然近年在逐年下降，但其補(bǔ)償?shù)匚蝗匀怀^(guò)基本支出補(bǔ)助。藥品和衛(wèi)生材料占業(yè)務(wù)支出的60%左右甚至更高，從醫(yī)院的角度降低藥品與材料的占比需要非常迫切，但由于醫(yī)藥流通中間環(huán)節(jié)太多，價(jià)格水分很大，這個(gè)領(lǐng)域的既得利益者成為反對(duì)改革、不配合醫(yī)院監(jiān)管的阻力。

剔除藥品與材料支出后，醫(yī)院可支配收入實(shí)際很有限，提高人員薪酬水平空間很小，過(guò)高的物耗增加了醫(yī)?；鸷筒∪素?fù)擔(dān)，對(duì)醫(yī)院本身沒(méi)有任何財(cái)務(wù)意義。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中醫(yī)藥不與醫(yī)療服務(wù)改革聯(lián)動(dòng)，“騰籠換鳥(niǎo)”的構(gòu)思實(shí)現(xiàn)難度就大。

1.4醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格嚴(yán)重扭曲

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)過(guò)程中耗費(fèi)的人力、物力價(jià)值體現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)人員接受培訓(xùn)周期長(zhǎng)、知識(shí)更新快、勞動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)晝夜不分、行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、強(qiáng)度大、技術(shù)含量高等特點(diǎn)，是一個(gè)典型的高風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)密集型的行業(yè)。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院人員勞務(wù)價(jià)格低，收入結(jié)構(gòu)不合理，技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（如護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)）嚴(yán)重低于成本，運(yùn)用高精尖技術(shù)的檢查項(xiàng)目利潤(rùn)空間較大，造成醫(yī)院出現(xiàn)大型設(shè)備過(guò)度檢查、選擇性提供服務(wù)，以及組合項(xiàng)目打包收費(fèi)、模糊收費(fèi)、附加收費(fèi)、自理項(xiàng)目擅自收費(fèi)等違規(guī)現(xiàn)象。

價(jià)格是一只靈敏的“指揮棒”，扭曲的價(jià)格，必然催生扭曲的行為。當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理，醫(yī)療行為很難回歸理性，最終損害的是患者利益。價(jià)格和價(jià)值嚴(yán)重偏離，醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)性的勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)，阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。由此可見(jiàn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不合理成了醫(yī)院體制改革的最大障礙，價(jià)格的調(diào)整又受制于醫(yī)?；I資和病人承受能力，如何突破醫(yī)療價(jià)格改革的種種難關(guān)，改革任重而道遠(yuǎn)。

1.5醫(yī)保政策和管理不同步、不協(xié)調(diào)，服務(wù)提供左右為難

在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)不能統(tǒng)籌管理的情況下，醫(yī)保管理著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡問(wèn)題：一方面隨意擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例；另一方面簡(jiǎn)單核定“總額包干限額”，造成醫(yī)院接收醫(yī)保病人越多，反而要承擔(dān)更多醫(yī)保結(jié)算損失。這種醫(yī)保點(diǎn)菜，醫(yī)院埋單的困局造成醫(yī)院會(huì)采取種種手段應(yīng)對(duì)醫(yī)保部門(mén)管控，比如說(shuō)少收本地病人，多收外地病人。二者“博弈”的結(jié)果，可能醫(yī)療費(fèi)用下降有限，但病人就醫(yī)更加困難。

1.6內(nèi)部收入分配機(jī)制不順，陷入超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)“怪圈”

醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇總體偏低，相比人力支出及服務(wù)負(fù)荷，明顯太低。2014年，公立醫(yī)院在職職工人均收入7.8萬(wàn)元，相比于人力價(jià)值和服務(wù)負(fù)荷，明顯偏低。同時(shí)基本工資與獎(jiǎng)金倒掛，即使有的醫(yī)院職工收入能以兩位數(shù)增長(zhǎng)，但較低的基數(shù)，加上不合理的收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重影響行業(yè)吸引力，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度亟待改革完善。

2公立醫(yī)院改革對(duì)經(jīng)濟(jì)管理要求

2.1改革公立醫(yī)院管理體制，回歸公立醫(yī)院公益性

公立醫(yī)院作為國(guó)家建立保障群眾健康的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，最直接實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性與公平性的制度安排，其本質(zhì)應(yīng)該是公益性，而不是逐利性?，F(xiàn)行公立醫(yī)院的管理體制，從行政資源配置開(kāi)始，就決定了公立醫(yī)院的目標(biāo)函數(shù)是規(guī)模至上；80年代末政府削減對(duì)公立醫(yī)院弄的財(cái)政支持，使旱澇保收的公立醫(yī)院被推向市場(chǎng)；多頭辦醫(yī)、管理混亂、人事分配制度改革滯后、補(bǔ)償機(jī)制不順和薪酬制度缺位、政府責(zé)任履行不佳等等體制因素進(jìn)一步妨礙了公益性的實(shí)現(xiàn)。

公立醫(yī)院改革的核心是回歸公益性，這也是醫(yī)改成功與否的一個(gè)重要標(biāo)志。公立醫(yī)院不負(fù)使命、履行社會(huì)責(zé)任的種種實(shí)踐與思考，也正是在這樣的大背景下漸次展開(kāi)，管辦分離、行政編制改革、增強(qiáng)醫(yī)院自、院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、矯正醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格機(jī)制歪曲等多項(xiàng)體制改革正在進(jìn)行中。

2.2取消藥品加成，重塑公立醫(yī)院收入機(jī)制

藥品零加成，作為醫(yī)改的重頭戲，已經(jīng)在多地試點(diǎn)實(shí)行。這一改革劍指公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)、藥品虛高、購(gòu)銷(xiāo)腐敗”痼疾，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)生醫(yī)療行為，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥管理有重大引導(dǎo)意義。到2017年，國(guó)家力爭(zhēng)通過(guò)這一改革，使城市公立醫(yī)院藥占比總體降低至30%左右， 大大低于目前的45%-50%，大大減輕患者特別是慢性病人的負(fù)擔(dān)。

按照醫(yī)改政策，取消藥品加成后，醫(yī)院收入將從服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、藥品加成和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道縮減成服務(wù)項(xiàng)目和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)院的藥品貯藏、保管、損耗等費(fèi)用列入醫(yī)院運(yùn)行成本予以補(bǔ)償。

2.3改革醫(yī)保支付方式，倒逼公立醫(yī)院提升運(yùn)用效率、降低成本

改革要求，2015年底前醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有公立醫(yī)院，試點(diǎn)城市實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)要達(dá)到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%。通過(guò)建立各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，有效控制醫(yī)療成本，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)保是公立醫(yī)院的主要收入來(lái)源，付費(fèi)方式的改革意味著公立醫(yī)院提供一定服務(wù)的收入受到封頂控制，因此其盈利模式必從收入最大化向成本最小化轉(zhuǎn)移，效率、成本將成為公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況重要的衡量指標(biāo)，醫(yī)院內(nèi)部成本控制、效率管理是未來(lái)醫(yī)院管理的重心。

2.4改革人事薪酬體制，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核

醫(yī)改要求，深化編制人事制度改革，在崗位設(shè)置、收入分配、職稱評(píng)定、管理使用等方面，對(duì)編制內(nèi)外人員待遇統(tǒng)籌考慮，按照國(guó)家規(guī)定推進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革。實(shí)行聘用制度和崗位管理制度；合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，通過(guò)科學(xué)的績(jī)效考核自主進(jìn)行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開(kāi)收入差距；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，建立內(nèi)部考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制，突出考核崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等。

在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的推行下，公立醫(yī)院可能面臨醫(yī)生資源外流的壓力，如何穩(wěn)定人才資源，保證醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，人事薪酬的改革是關(guān)鍵。

2.5構(gòu)建各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)發(fā)展，推動(dòng)多元化辦醫(yī)

過(guò)去5年，民營(yíng)醫(yī)院取得了飛速發(fā)展，醫(yī)院數(shù)量增長(zhǎng)率14%，病床增長(zhǎng)率21%，雖然目前民營(yíng)醫(yī)院相對(duì)于公立醫(yī)院仍處于弱勢(shì)狀態(tài)，但隨著社會(huì)資本和管理醫(yī)療人才逐漸向民營(yíng)醫(yī)院匯集，其實(shí)力將逐步加強(qiáng)。改革鼓勵(lì)社會(huì)力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫(yī)療，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)部分公立醫(yī)院資源豐富的城市，計(jì)劃選擇部分公立醫(yī)院引入社會(huì)資本進(jìn)行改制試點(diǎn)，可以展望，未來(lái)民營(yíng)醫(yī)院必將成為公立醫(yī)院有力的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，這也符合國(guó)際醫(yī)療市場(chǎng)的格局。因此，適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)變化，借助分級(jí)診療制度，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，開(kāi)展?fàn)I銷(xiāo)管理與品牌推廣.

2.6理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，落實(shí)政府投入責(zé)任

醫(yī)改要求改革城市應(yīng)制定出臺(tái)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案，改革價(jià)格形成機(jī)制，逐步減少按項(xiàng)目定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價(jià)，降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這必然對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)生醫(yī)療診治習(xí)慣有重大影響。

同時(shí)，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助方式也要改革，強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)助與公立醫(yī)院的績(jī)效考核結(jié)果掛鉤關(guān)系，進(jìn)一步完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)機(jī)制。未來(lái)各級(jí)財(cái)政部門(mén)將把公立醫(yī)院績(jī)效完成與成本控制情況作為安排補(bǔ)助資金的重要依據(jù)，這對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理提出了更高要求。

3改革背景下醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理重點(diǎn)

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是本輪醫(yī)改的目標(biāo)之一，其特征為醫(yī)院產(chǎn)權(quán)清晰、政事分開(kāi)、權(quán)責(zé)分明、管理科學(xué)，它要求政府應(yīng)履行對(duì)公立醫(yī)院的籌資與監(jiān)管責(zé)任；公立醫(yī)院要通過(guò)內(nèi)部管理和運(yùn)行機(jī)制改革，維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性，提升競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。在此改革背景下，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重點(diǎn)，筆者以為：

3.1實(shí)施全面預(yù)算管理

以預(yù)算入手，作為總閥門(mén)，發(fā)揮管控作用，即按照醫(yī)院制定的戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，采用預(yù)算方法對(duì)預(yù)算期內(nèi)的業(yè)務(wù)活動(dòng)、投資活動(dòng)和財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排，層層分解落實(shí)，并據(jù)此對(duì)執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行控制、核算、分析、考評(píng)和獎(jiǎng)懲的一系列管理活動(dòng)。分為預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考評(píng)三大環(huán)節(jié)。其特點(diǎn)為：全院參與、全院責(zé)任；全額編制、全額管控、全程貫穿、全程落實(shí)；全面涉及、全面融合。通過(guò)建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等制度，強(qiáng)化內(nèi)部預(yù)算管理，才能規(guī)范公立醫(yī)院收支運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高公共資源利用效率。

3.2調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

3.2.1統(tǒng)籌醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)，提升服務(wù)系統(tǒng)績(jī)效

主要措施包括： 配合分級(jí)診療制度，科學(xué)引導(dǎo)病人在適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；制定科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)行為；藥品與材料陽(yáng)光采購(gòu)，開(kāi)展醫(yī)藥分開(kāi)途徑嘗試；結(jié)合本院專學(xué)科特色，大力推進(jìn)臨床路徑建設(shè)，合理指導(dǎo)就醫(yī)；平衡醫(yī)藥費(fèi)用管控與醫(yī)療服務(wù)能力之間關(guān)系，發(fā)揮醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力提升、服務(wù)質(zhì)量和安全的正向激勵(lì)作用，兼顧醫(yī)?；鹗罩胶夂歪t(yī)療機(jī)構(gòu)正常經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

3.2.2內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，優(yōu)化費(fèi)用（支出）結(jié)構(gòu)

把控“物耗”，調(diào)結(jié)構(gòu)，作為深化改革、調(diào)整政策、優(yōu)化管理的著眼點(diǎn)，公立醫(yī)院在實(shí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算的基礎(chǔ)上，必須實(shí)行全成本核算，全面反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況。主要辦法是以科室、診次、床日為核算對(duì)象，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑的建立開(kāi)展按項(xiàng)目、按病種核算成本，逐步完善本單位成本定額和成本費(fèi)用開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而以地區(qū)成本定額指導(dǎo)水平作為醫(yī)保支付的重要參考和談判要素，依托信息化手段，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，約束臨床科室與醫(yī)院職能部門(mén)積極開(kāi)展成本控制，內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)支出結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。

3.3強(qiáng)化和優(yōu)化資產(chǎn)管理 ，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化

資產(chǎn)是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的重要保證，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，是反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)實(shí)力、規(guī)模大小和醫(yī)療水平高低的重要指標(biāo)之一。搞好醫(yī)院資產(chǎn)管理，對(duì)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益起著重要的作用。

在后醫(yī)改時(shí)代，公立醫(yī)院應(yīng)摒棄以前單體規(guī)模過(guò)大，追求床位規(guī)模、競(jìng)相開(kāi)展基礎(chǔ)建設(shè)、購(gòu)置大型設(shè)備、忽視醫(yī)院內(nèi)部管理和機(jī)制建設(shè)的觀念。首先在床位總量上應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行編制床位，不盲目擴(kuò)展院區(qū)，增加基本建設(shè)；其次要盤(pán)活流動(dòng)資產(chǎn)，提高資產(chǎn)的流動(dòng)比率與速動(dòng)比率，降低藥品及材料物資的庫(kù)存；其三要推行醫(yī)用設(shè)備資源共享和階梯配置，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際需求，合理配置適宜設(shè)備，逐步提高國(guó)產(chǎn)醫(yī)用設(shè)備配置水平，提高固定資產(chǎn)使用率；最后，應(yīng)該充分利用信息化手段，強(qiáng)化醫(yī)院精細(xì)化管理，提高資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率和資產(chǎn)收益率，有效保證資產(chǎn)的保值增值。

構(gòu)建有效的資產(chǎn)管理制度和體系，充分運(yùn)用醫(yī)院資產(chǎn)管理平臺(tái)系（HRP），有效整合資產(chǎn)管理數(shù)據(jù)，重組與優(yōu)化管理流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用，是一個(gè)非常好的嘗試。

3.4完善內(nèi)部績(jī)效管理與收入分配

以公益性為導(dǎo)向，改革人事與收入分配制度，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇：要基于公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理規(guī)范性、科學(xué)性和有效性等要求，以公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性、有效運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展和職工滿意等為基本導(dǎo)向，逐步建立具有提高行業(yè)吸引力的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度和穩(wěn)步增長(zhǎng)機(jī)制。有效的辦法包括建立符合本院特點(diǎn)的臨床醫(yī)師、技師、護(hù)理等各類醫(yī)務(wù)人員績(jī)效管理考核體系，在實(shí)施目標(biāo)管理責(zé)任制與績(jī)效考核的基礎(chǔ)上，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，突出技能和服務(wù)質(zhì)量考核。

管理層的薪酬可以考慮年薪制，考核不與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。整個(gè)績(jī)效考核體系的構(gòu)建，必須與醫(yī)院愿景、目標(biāo)和戰(zhàn)略重點(diǎn)相結(jié)合，細(xì)化到個(gè)人，從而促進(jìn)員工積極性與熱情，增加個(gè)人與醫(yī)院業(yè)績(jī)，進(jìn)而提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，畢竟醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)最終還是人才的競(jìng)爭(zhēng)。一個(gè)公平、公正、公開(kāi)透明的醫(yī)療行業(yè)薪酬制度對(duì)社會(huì)風(fēng)氣、國(guó)際影響、行業(yè)形象、醫(yī)患關(guān)系、隊(duì)伍建設(shè)都具有重大意義。

3.5防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，合規(guī)、有效經(jīng)營(yíng)

隨著醫(yī)改的日益深化，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在：既有經(jīng)濟(jì)環(huán)節(jié)的舞弊風(fēng)險(xiǎn)，也有社會(huì)資本帶來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)，籌融資的信貸信用風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)營(yíng)中的財(cái)務(wù)危機(jī)，以及各項(xiàng)政策印發(fā)的改革“眩暈反應(yīng)”。做好醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范，構(gòu)建常態(tài)的運(yùn)營(yíng)穩(wěn)健機(jī)制，關(guān)系到醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展甚至是生死存亡。

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制是財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的主要環(huán)節(jié)，它是基于對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和業(yè)務(wù)開(kāi)展中各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、度量和分析評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，所采取的具體對(duì)策措施，其目的在于是降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，減少風(fēng)險(xiǎn)損失，提高運(yùn)行質(zhì)量和效率，保障醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。公立醫(yī)院年度經(jīng)濟(jì)管理的重點(diǎn)之一，就是把全面實(shí)施財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度作為基礎(chǔ)工作，對(duì)醫(yī)院所有業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理和整合，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)防范，努力降低成本，提高運(yùn)行效率，將會(huì)計(jì)內(nèi)部控制逐步發(fā)展為包含管理內(nèi)部控制的全面內(nèi)部控制體系，借鑒企業(yè)全面風(fēng)險(xiǎn)管理的理念及方法，為醫(yī)院防范風(fēng)險(xiǎn)筑起有效的“防火墻”這是醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制的基本思路。

對(duì)公立醫(yī)院改革的必要性、重要性和迫切性，行業(yè)內(nèi)外已經(jīng)形成共識(shí)；政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是改革的基本框架，也是保證改革成效的必由之路。深入了解公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行特征，實(shí)施有效的經(jīng)濟(jì)管理，實(shí)現(xiàn)“內(nèi)外聯(lián)動(dòng)”，既是改革的重要內(nèi)容，也對(duì)全面推進(jìn)改革具有關(guān)鍵意義。

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篇9

人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響是多方面的。首先，退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是由全體在職職工分擔(dān)的。老齡化加劇使勞動(dòng)人口負(fù)擔(dān)比逐年上升，則人均基金收入降低。其次，老年人特殊的生理狀況也導(dǎo)致醫(yī)療需求的上升，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)成本控制的難度。長(zhǎng)此以來(lái)，如果不進(jìn)行有效的對(duì)策調(diào)整，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)可能難以維持。目前學(xué)者們主要的改革方案集中在提高繳費(fèi)率、延遲退休和降低醫(yī)療費(fèi)用這三大方面。本文將分別對(duì)其進(jìn)行測(cè)算比較。

二、測(cè)算與現(xiàn)狀分析

參考目前大多數(shù)學(xué)者的研究方法，采用如下的測(cè)算假設(shè)：①長(zhǎng)期人均繳費(fèi)工資會(huì)無(wú)限趨向與實(shí)際貨幣工資（目前的繳費(fèi)率為8%）；②在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，實(shí)際貨幣工資的增長(zhǎng)率不變，為12.96%；③人均醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)率不變，年平均增長(zhǎng)率為15.67%；④參?？?cè)藬?shù)增長(zhǎng)率不變。

（一）提高工資中的繳費(fèi)率R%

提高繳費(fèi)占工資的比例可以有效地提高基金收入總額。由于在長(zhǎng)期人均繳費(fèi)工資會(huì)無(wú)限趨向于實(shí)際貨幣工資，取實(shí)際貨幣增長(zhǎng)率為人均繳費(fèi)的平均增長(zhǎng)率。長(zhǎng)期：人均繳費(fèi)≈實(shí)際貨幣工資×R%，以2006年作為基期，2006年以后的參?？?cè)藬?shù)以2005年到2006年的增長(zhǎng)率上升，計(jì)算預(yù)測(cè)值的公式為：X1×（1+r）^i=Xi, n=1,2,3…40, X1=期初數(shù)，即1995年數(shù)據(jù)，Xi=第1995+i年預(yù)測(cè)值。學(xué)者測(cè)出，目前法定老年負(fù)擔(dān)比及今后的預(yù)測(cè)如下表1：取0.273為2000到2005年老年負(fù)擔(dān)比，0.28為2005到2010年負(fù)擔(dān)比，……，每五年對(duì)應(yīng)不同的老年負(fù)擔(dān)比，計(jì)算每年的在職職工人數(shù)與離退休人員數(shù)。

計(jì)算基金盈余=基金總收入-基金總支出+上年累計(jì)盈余，基金總收入=人均繳費(fèi)×職工人數(shù)，基金總支出=人均醫(yī)療費(fèi)用×（職工人數(shù)+離退休人數(shù)），用excel進(jìn)行數(shù)據(jù)處理后發(fā)現(xiàn)當(dāng)R%增加1%時(shí)，基金入不敷出的年份推遲了四年，見(jiàn)表3.

（二）推遲退休年齡

下面本文考慮推遲退休年齡對(duì)基金出險(xiǎn)的影響。推遲退休年齡從一定程度上改變了老年負(fù)擔(dān)比。假定2000 年女工人、女干部、男職工的退休年齡分別為50、55、60, 2006~ 2010 年女工人退休年齡每年推遲1歲, 2012~ 2022 年女職工退休年齡每2 年推遲1歲, 2022~ 2030 年職工退休年齡推遲1歲, 2030 年后均維持在65歲,則負(fù)擔(dān)比變動(dòng)如表2：

把以上數(shù)據(jù)重新代人模并用excel處理，可發(fā)現(xiàn)如果2030年全體職工推遲退休年齡到65歲，2018年基金已經(jīng)入不敷出，僅比不推遲退休年齡晚了三年。見(jiàn)表3：

（三）控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

假設(shè)通過(guò)成本控制，保持醫(yī)療費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率下降1%。與推遲退休年齡的結(jié)果相似，人均醫(yī)療費(fèi)用下降1%，基金入不敷出可推遲三年。見(jiàn)表3：

三、結(jié)論及建議

篇10

先回答第一個(gè)問(wèn)題，若發(fā)生危機(jī)，中國(guó)人未來(lái)3～5年的生活會(huì)痛苦到什么程度？本人借用一位知名企業(yè)家的話來(lái)回答—中國(guó)人的生活未來(lái)能夠溫飽就不錯(cuò)了。

舊平衡無(wú)以為繼后，必須要尋找新的平衡。這個(gè)過(guò)程就是先經(jīng)濟(jì)金融危機(jī)，再經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整，生活方式的調(diào)整，各種利益關(guān)系的調(diào)整，調(diào)整的過(guò)程就是改變習(xí)慣的過(guò)程，適應(yīng)現(xiàn)實(shí)變化的過(guò)程，注定不會(huì)是舒服的，或者說(shuō)難免是痛苦的。

重建新平衡

建立物質(zhì)新平衡的方法有：提高資源使用效率；更低的物質(zhì)消耗水平；更合理均衡的財(cái)富分配。提高資源使用效率包括新能源（潛力最大，能夠提供無(wú)限干凈能源的是氫核聚變）、新材料；循環(huán)經(jīng)濟(jì)提高資源循環(huán)；提高效率，降低交易和流動(dòng)環(huán)節(jié)的損耗，互聯(lián)網(wǎng)扮演重要角色。因?yàn)樘岣哔Y源使用效率僅是量變，如果仍不足夠再平衡，只能降低中國(guó)人均的物質(zhì)消耗水平，以達(dá)成低水平的可持續(xù)平衡，如果不主動(dòng)，就會(huì)以危機(jī)的方式被動(dòng)平衡。

然而，一旦涉及更合理均衡的財(cái)富分配，難度立刻就上升很多，因?yàn)榧鹊美嬲咭话悴粫?huì)主動(dòng)讓渡利益，而且會(huì)千方百計(jì)維護(hù)甚至強(qiáng)化既得利益。中國(guó)的醫(yī)療體制改革屢屢碰壁就很具有代表性。

現(xiàn)行醫(yī)療體制的最大弊端有兩個(gè)。第一，由于政府財(cái)政收入主要用于自身開(kāi)支和基建投資，致使對(duì)于醫(yī)療的公共投入嚴(yán)重不足。第二，政府投入和市場(chǎng)資源都集中到少數(shù)三甲醫(yī)院，其公共服務(wù)性與市場(chǎng)邊界混淆不清，醫(yī)療資源主要被官員和富人們優(yōu)先享用，社會(huì)公眾的醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏，或不得不自掏腰包高價(jià)購(gòu)買(mǎi)。

醫(yī)改提出多年，一直反反復(fù)復(fù)，屢屢無(wú)功而返，找到合理解決方案真那么難嗎？本人相信，上天每制造一把鎖一定會(huì)配一把鑰匙，關(guān)鍵在人有沒(méi)有足夠的耐心和智慧找到這把鎖的鑰匙（解決方案），更重要的是這個(gè)人愿不愿意去開(kāi)這把鎖（這把鎖鎖著本來(lái)可能就是他得利）。故此，本人在2008年12月曾撰文提出了一套完整的醫(yī)改解決方案，強(qiáng)調(diào)解決好七個(gè)辯證關(guān)系。

其中，最重要的是三個(gè)關(guān)系。第一，在市場(chǎng)配置資源的基礎(chǔ)功能與公共醫(yī)療保障的關(guān)系中，本人認(rèn)為，市場(chǎng)能做愿做的讓市場(chǎng)承擔(dān)，市場(chǎng)不愿做的公立醫(yī)院來(lái)做；政府不得干預(yù)民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理，民營(yíng)醫(yī)院不得分享公共醫(yī)療蛋糕。這樣既充分調(diào)動(dòng)市場(chǎng)和醫(yī)保兩個(gè)資源，又使雙方的邊界非常清晰，既避免了官員對(duì)民營(yíng)醫(yī)院尋租，又避免了民營(yíng)醫(yī)院竊取公共資源。

第二，在公共投入補(bǔ)供方（醫(yī)院）還是補(bǔ)需方（患者）的關(guān)系上，公立投入除了基本工資和基本醫(yī)療條件屬于補(bǔ)供方之后，其他投入應(yīng)當(dāng)直接補(bǔ)給需方，由醫(yī)保人根據(jù)不同公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平選擇就醫(yī)，即公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金和福利均要通過(guò)與別的公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)得來(lái)，這會(huì)倒逼公立醫(yī)院獎(jiǎng)勤罰懶，優(yōu)勝劣汰，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

第三，公共投入來(lái)源問(wèn)題，即中央、地方、企業(yè)和個(gè)人財(cái)力匹配問(wèn)題。公共投入不足問(wèn)題才是醫(yī)改屢屢進(jìn)二退三的核心原因。企業(yè)和個(gè)人上繳了各種稅收之后，公共投入的來(lái)源毫無(wú)疑問(wèn)主要來(lái)自政府投入，世界各國(guó)均是如此。另外，中國(guó)是社會(huì)主義國(guó)家，土地和礦產(chǎn)資源屬于全民所有，除對(duì)經(jīng)營(yíng)者合理的報(bào)償外，其主要收益應(yīng)當(dāng)全民共享，劃入社保體系最為合理。

最難的顯然是第三個(gè)關(guān)系。它的理順與政府職能轉(zhuǎn)換、政府財(cái)政支出方向密切相關(guān)。如果財(cái)政支出大部分用于投資和行政開(kāi)支，那社保資金難免捉襟見(jiàn)肘。

再平衡繞不開(kāi)政府

如果中國(guó)政府成本降低到國(guó)際水平，則意味著中國(guó)政府要實(shí)現(xiàn)由現(xiàn)在的“全能管制投資型政府”向“有限責(zé)任服務(wù)型政府”的實(shí)質(zhì)性變革，則中國(guó)社會(huì)負(fù)擔(dān)將大大下降，民間活力將大大提高，社會(huì)保障來(lái)源將大大充實(shí)，足夠保障下崗公務(wù)員的基本生活。這在中國(guó)再平衡中處于至關(guān)重要的地位。

然而，幅度如此大的行政體制改革談何容易。要想行政體制改革成功，需要形成一種倒逼機(jī)制，出現(xiàn)了一場(chǎng)較大的的經(jīng)濟(jì)和金融危機(jī)，樓市崩潰，土地財(cái)政破產(chǎn)，政府與民爭(zhēng)利難以調(diào)和，要捍衛(wèi)政權(quán)必須行政體制改革，倒逼出背水一戰(zhàn)的環(huán)境。同時(shí)，操作中必須巧妙分化改革阻力，使官員們由捍衛(wèi)共同利益變成利益的競(jìng)爭(zhēng)者。

本人建議如下行政體制改革方案：將省級(jí)行政單位擴(kuò)大到50～60個(gè)；將市級(jí)行政單位全部撤掉；強(qiáng)化縣級(jí)行政單位；對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政單位實(shí)行民主化。

這個(gè)方案的好處是，將中國(guó)古代高效率的郡縣制和落實(shí)社會(huì)主義民主有效結(jié)合起來(lái)。在秦漢時(shí)，中國(guó)行政體系主體實(shí)施的是中央、郡、縣三級(jí)，效率很高，后來(lái)隨著人口增加，管理難度較大，演變到明代的中央、省、府、縣等四級(jí)，清朝的省、道、府（廳州）、縣五級(jí)，機(jī)構(gòu)日益臃腫，效率更加低下，中央對(duì)于地方的監(jiān)督更加困難。當(dāng)今人口雖然更多，但是隨著互聯(lián)網(wǎng)和交通的高度發(fā)達(dá)，管理效率驚人升級(jí)，管理半徑都大大增加，完全可以將中央、省、市、縣、鄉(xiāng)五級(jí)減為中央、省、縣、鄉(xiāng)四級(jí)。

在通過(guò)減少層級(jí)，強(qiáng)化中央政府自上而下監(jiān)管的同時(shí)，還應(yīng)自下而上的擴(kuò)大基層民主，將現(xiàn)在的村級(jí)民主直選，上推到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)，即對(duì)人大代表實(shí)現(xiàn)直接選舉，人大代表直接選舉（和罷免）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）長(zhǎng)，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人大給政府定職能、定編制和定開(kāi)支。這不僅可以推動(dòng)政府職能轉(zhuǎn)化，大大降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府成本，還可以有效緩解基層官民矛盾。

這個(gè)過(guò)程其實(shí)也是一個(gè)人性再平衡的過(guò)程，是動(dòng)態(tài)的，而不是動(dòng)蕩的。

開(kāi)鎖者最關(guān)鍵

找到鑰匙—未來(lái)的變革方案還不是最難的，最關(guān)鍵的是，即便找到這把鑰匙，交給能開(kāi)鎖的人，他有沒(méi)有打開(kāi)這把鎖的力量和意志，能否擁有可以安心開(kāi)鎖的外部和平穩(wěn)定環(huán)境。

即便找到了這把鑰匙，要打開(kāi)當(dāng)今中國(guó)的這把鎖—可堪稱為人類迄今為止最錯(cuò)綜復(fù)雜的難題，還需要極大的勇氣、智慧、威力和耐心……

安心開(kāi)鎖的國(guó)際環(huán)境并不容易得到……

此外，中國(guó)官員和民眾也尚未做好倒逼改革的精神準(zhǔn)備。土地財(cái)政雖不像原來(lái)那么增長(zhǎng)，尚可勉強(qiáng)維系，地王尚能涌現(xiàn)，錢(qián)雖難借還能借到。大多數(shù)百姓仍能喝酒吃肉，有房有車(chē)尚可虛榮，仍然缺乏改變現(xiàn)實(shí)中不合理規(guī)則的意愿。