基本醫(yī)療保險范文
時間：2023-03-29 23:35:10
導語：如何才能寫好一篇基本醫(yī)療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
2、客觀地講，大病醫(yī)療保險并不屬于基本醫(yī)療保險的范疇，在名義上屬于個人參保的商業(yè)保險范疇。由于長期以來基本醫(yī)保只能應對基本門診診費需要，因此"因大病返貧"問題始終是大多數(shù)消費者的心里隱患。
3、大病醫(yī)保秉持著商業(yè)化的運作，但這并不意味著大病醫(yī)保只有市場屬性，恰恰相反，大病醫(yī)保在中國具有非常明顯的政府救濟屬性。而之所以對大病醫(yī)療保險采取商業(yè)化模式的運作，只是為了提高資金的使用效率，這并不會影響保險本身的公益屬性。
4、就此而言，大病醫(yī)療保險繳稅合規(guī)但不合情。如果消費者從更高層次來對行政部門有所期待的話，這樣的解釋的確違背了大病醫(yī)療保險的初衷，因為讓政府救濟行為也納稅顯然不符合一般稅法的基本原則。
篇2
浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的籌資機制主要是有個人和企業(yè)繳納，個人繳納繳費基數(shù)的2%，企業(yè)繳納繳費基數(shù)的6%，其中企業(yè)繳納部分中的30%進入個人賬戶，而財政補貼很少部分，基本可以實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展；但城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度籌資總額中2/3的基金來源于政府補貼，個人繳納額占繳納總額的1/3，過度依賴于政府的補貼。從數(shù)據(jù)來看，2012年浙江省新農(nóng)合籌資總額為138.2億元，支出總額為140億元，基金使用率為101.3%，當期收不抵支，同期城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資總額為371.1億元，支出總額為271.7億元，當期結余基本為100億元②。多種制度導致有的制度結余量過多，有的制度即使過度依賴政府投入依然收不抵支，如果實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的一體化，那么：一方面，減少政府的財政投入壓力；一方面，可以充分體現(xiàn)“大數(shù)法則”，集中資源，解決目前這種由于制度導致的資金配置的問題，確保醫(yī)療保險制度的健康和可持續(xù)發(fā)展。
二、浙江省基本醫(yī)療保險制度一體化進程中面臨的障礙
實現(xiàn)浙江省基本醫(yī)療保險制度一體化可以解決多頭管理所帶來的低效率問題，維護不同人群的公平性，同時保障基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展，然而在推進醫(yī)療保險制度一體化的過程中不可避免的存在著一些障礙。
1．不同質(zhì)制度籌資機制的矛盾
目前浙江省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度這兩種制度在逐漸的并軌當中，一些市縣已經(jīng)完成了并軌，統(tǒng)一更名為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，原主管新農(nóng)合的新農(nóng)合管理辦公室的相關職能全部轉(zhuǎn)交人力資源和社會保障部門的醫(yī)保中心，這兩種制度并軌比較容易，因為從本質(zhì)上來講，其屬于同質(zhì)制度，不存在根本性差異。但如何統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度比較困難，因為兩者在繳費機制上存在著根本性差異，屬于不同質(zhì)的制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度由企業(yè)和員工個人承擔保費，可以實現(xiàn)制度的收支平衡，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度由于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)業(yè)戶口都沒有與企業(yè)有雇傭關系，只能繳納個人部分，沒有企業(yè)部分，同時由于相對于城鎮(zhèn)職工來說，城鎮(zhèn)居民收入較低，農(nóng)民人均純收入又遠遠低于城鎮(zhèn)職工收入，繳費能力較弱，必須依靠政府財政補貼。因此，要實現(xiàn)兩種不同制度的并軌，首要解決如何安排兩種不同制度的籌資機制的統(tǒng)一。
2．政策統(tǒng)一問題
推進浙江省基本醫(yī)療保險制度的一體化，要求必須實現(xiàn)醫(yī)療政策的統(tǒng)一，不能因為不同的單位屬性或者身份差異出現(xiàn)不同的政策，從而在同一制度內(nèi)形成事實上的碎片化。然而在實施的過程中，總會出現(xiàn)針對不同的群體有不同的政策，公務員事業(yè)單位人員最初享受公費醫(yī)療，然而在社會輿論壓力下進行改革，開始繳費與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險進行并軌，但隨即又出臺專門針對公務員和部分參公的事業(yè)單位的醫(yī)療補助制度，繼續(xù)保持不同群體的不平等。公務員群體作為制度的制定者、利益的既得者，如何保障公平公正的制定政策是面臨的一個問題。
3．管理部門實現(xiàn)真正整合問題
多頭管理存在資源分割、業(yè)務重疊、職能交叉、人員重復、成本高而效率低等問題，因此，推進基本醫(yī)療保險制度的一體化，就要求實行法定統(tǒng)一的主管部門。然而在職能部門整合的過程中，極易形成兩個經(jīng)辦機構的人員辦公地點的集中，成為形式上的整合，并沒有形成真正意義上的整合，管理成本未減少，管理效率未提高。如何理順職能，解決人員冗雜，特別是事業(yè)單位編制人員的去留，從而真正實現(xiàn)減員增效是管理部門整合中要妥善解決的問題之一。
三、推進浙江省基本醫(yī)療保險制度一體化的政策建議
1．分步推進、先行試點、逐步實現(xiàn)統(tǒng)一制度
目前浙江省的一體化進程主要集中在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合制度的合并這一階段，其并軌進程也不盡相同，差異較大，有些市縣剛剛起步、有些正在合并當中，而有的市縣早已合并完成，可以先選擇成熟的地方進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度并軌的試點。比如嘉興市在2008作為我國最早一批進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合合并的試點地區(qū)，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度并軌也早已結束；杭州市在2012年左右也已經(jīng)完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的并軌。因此，有條件的地區(qū)可以先行試點，積極探索，總結經(jīng)驗，在浙江省內(nèi)逐步推廣實現(xiàn)統(tǒng)一的制度。
2．積極探索繳費機制
浙江省是經(jīng)濟發(fā)展比較快，同時城鄉(xiāng)收入差距又比較小的省份，因此在推進基本醫(yī)療保險體系一體化時優(yōu)勢比較明顯，因為經(jīng)濟實力比較雄厚、財政資金充裕、同時參保對象又有繳費能力，是實現(xiàn)醫(yī)療保障體系一體化的關鍵。由于醫(yī)療的特殊性，它并不像養(yǎng)老那樣，每個人都會老邁，雖然每個人在一生中都會生病，但生病的病種不同、大小不同、醫(yī)療費用不同、診斷治療難易不同、持續(xù)時間不同，那么每個人從醫(yī)保中獲得的受益程度肯定不同，因此它不能像養(yǎng)老一樣，實現(xiàn)繳費和待遇的關聯(lián)，采用完全積累制。在醫(yī)療保險方面，應該更加體現(xiàn)“大數(shù)法則”，將所有的人包涵在制度框架內(nèi)，集中有限的基金解決大病問題。在繳費機制整合環(huán)節(jié)，其實醫(yī)療保險的公平性主要集中在籌資的公平性方面，每個公民應該有平等的義務來繳納費用，可以以工資水平或收入水平的一定比例繳納；在待遇標準方面，每個參保者就應該擁有同等的機會、實行同等的報銷待遇，因此，筆者認為在醫(yī)療保險制度中，無需過度的強調(diào)繳費義務和享受待遇的對等關系。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的繳費機制差異中，無論是企業(yè)繳納的部分還是政府補貼的部分，如果都進入社會統(tǒng)籌，那么也不存在著公平問題，而同樣如果所有的參保者都按照工資（收入）的一定比例繳納，那么無論繳費機制是否一致，其繳費環(huán)節(jié)應該也是公平的。那么問題就是集中在如何核定農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的繳費基數(shù)。
3．統(tǒng)一管理機構，整合經(jīng)辦資源，構建一體化的信息管理系統(tǒng)
篇3
為進一步完善我市醫(yī)療救助體系，緩解城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)《**省人民政府關于加快建立和完善醫(yī)療救助制度的通知》（浙政發(fā)〔2004〕28號）等有關文件精神，結合本市實際，特制定本暫行辦法。
第二條救助范圍和對象
本辦法適用于市區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員中因病致貧、因病返貧對象。具體救助對象如下：
（一）城鄉(xiāng)最低生活保障對象；
（二）城鎮(zhèn)“三無”對象；
（三）夫妻雙方系失業(yè)人員或單親失業(yè)人員；
（四）持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工；
（五）其他特困人員。
以上五類對象因患大病經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷和單位補助后，當年自負醫(yī)療費用超過5000元以上部分，個人負擔醫(yī)療費用難以承擔，影響家庭基本生活的，可申請醫(yī)療救助。
第三條救助原則
（一）救助水平與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平及財政、基本醫(yī)療保險基金承擔能力相適應的原則；
（二）專款專用，量入而出，收支平衡的原則；
（三）制度統(tǒng)一，管理規(guī)范，公正、公平、公開的原則。
第四條資金籌集
市區(qū)從今年起，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療救助專項資金。資金主要來源：
（一）市財政每年預算安排；
（二）每年從上年累計結余的市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險重大疾病救助金中提取10%；
（三）社會捐贈及其他資金。
第五條資金管理
醫(yī)療救助資金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ茫瑖澜麛D占和挪用。
第六條救助標準
按救助對象困難程度和自負醫(yī)療費用的數(shù)額給予1000至5000元的醫(yī)療救助。對特殊困難的低保對象和持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工等人員，可適當降低救助條件，增加醫(yī)療救助額。
具體救助標準由勞動保障部門根據(jù)每年需救助的情況另行制定。
第七條救助機構
市勞動保障行政部門是基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療救助的行政主管部門，負責醫(yī)療救助資金的籌集和醫(yī)療救助的組織實施。市醫(yī)療保險管理服務中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）負責醫(yī)療救助基金的結算、撥付等業(yè)務管理工作。
民政、財政、衛(wèi)生等部門按照各自職責配合做好本暫行辦法的實施工作。
第八條救助程序
（一）申請。凡符合申請條件的人員均可在規(guī)定時間內(nèi)向戶籍所在社區(qū)或村民委員會提出書面申請。申請人應提供以下材料：
1.身份證（或戶口?。陀〖八趩挝灰庖?；
2.當年度患大病、重病的醫(yī)療診斷書、病歷等；
3.醫(yī)療費用憑證、自負醫(yī)療費收據(jù)原件或復印件；
4.家庭經(jīng)濟困難情況證明等。
（二）審核。經(jīng)社區(qū)或村民委員會初審后，報鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或街道辦事處勞動保障所審核。對符合條件的，報區(qū)人力資源局審核，并由區(qū)人力資源局上報市醫(yī)保中心。
（三）復核審批。市醫(yī)保中心對區(qū)人力資源局上報的申請表和相關材料進行復查，并報市勞動保障行政部門核準。
（四）公示。對確定為醫(yī)療救助對象的，由申請人所在社區(qū)或村民委員會按規(guī)定進行公示，公示時間為七天。對經(jīng)復核發(fā)現(xiàn)不符合或公示有異議核實后不符合醫(yī)療救助條件的，將有關材料退回鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和社區(qū)或村民委員會，并說明理由。
（五）申領。公示期滿，申請人憑市勞動保障行政部門下發(fā)的醫(yī)療救助通知書，到市醫(yī)保中心領取醫(yī)療救助金。
參加基本醫(yī)療保險的外來務工人員符合本辦法規(guī)定的救助條件，可向所在單位提出申請，由市醫(yī)保中心審查后，報市勞動保障行政部門核準。
第九條監(jiān)督管理
勞動保障、財政、審計等部門應對醫(yī)療救助資金實施財務監(jiān)督和審計。市醫(yī)保中心要定期公布醫(yī)療救助資金的收支情況，接受有關部門和社會監(jiān)督。對虛報冒領、擠占挪用、貪污浪費等違法違規(guī)行為要依照有關法律法規(guī)嚴肅處理。
篇4
關鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保險；基金管理
國家通過立法的方式為醫(yī)療保險提供了法律支持，采取強制的手段督促用人企業(yè)以及員工個人定期繳納醫(yī)療保險的費用，一旦醫(yī)療保險的繳納人出現(xiàn)了負傷、疾病、生育等情況時，不需獨自支撐所有的醫(yī)療費用，而是將這筆費用分成三份，分別由個人、企業(yè)以及國家三方力量共同支付，以此來減輕企業(yè)以及個人的經(jīng)濟負擔。我國的基本醫(yī)療保險制度雖然已經(jīng)發(fā)展了很長的時間，但是由于各種影響因素，使得醫(yī)療保險制度的建立仍舊處于初期發(fā)展階段，本文對基本醫(yī)療保險的具體落實情況進行分析。
1商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險帶來的影響
我國的醫(yī)療保險的基本制度改革活動從二十世紀末就已經(jīng)開展了，發(fā)展到現(xiàn)在，有了許多新的發(fā)展，商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險的建設工作中就是一個重大舉措，我國城鎮(zhèn)居民過去使用的醫(yī)療保險中，一般是由以家庭或者個人為單位進行支付再加上政府的資金補助作為資金來源，但是在經(jīng)濟發(fā)展速度極快的現(xiàn)代社會，經(jīng)辦醫(yī)?；鸬臋C構已經(jīng)呈現(xiàn)出了多種形式，其中商業(yè)保險公司是一個具有多方面優(yōu)勢的經(jīng)辦機構，其精算技術領先、還具有專業(yè)的保險人員、優(yōu)質(zhì)的服務性網(wǎng)絡以及對于風險的現(xiàn)代管理模式都是商業(yè)保險公司勝出其他基金經(jīng)辦機構的原因。因此現(xiàn)代的基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦組織不再單一，而是由商業(yè)保險公司、衛(wèi)生部門以及政府的相關部門合作，共同對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險進行管理和運營，以此減少運行醫(yī)療保險制度需要的成本。商業(yè)保險公司參與到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險的管理工作的主要方法，和其將我國的新型農(nóng)村作為合作對象進行辦理的的醫(yī)療保險的方法相似，可以將征繳、管理以及檢查三項工作分離進行，征繳醫(yī)療保險的基金的工作由政府的相關部門來進行；城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用報銷工作由作為經(jīng)辦組織機構的保險公司來進行，最后一方面的規(guī)范、指導以及監(jiān)督醫(yī)療機構的工作由我國的衛(wèi)生部門來負責。通過這種分別管理的工作方式，可以保證我國的基本醫(yī)療保險的相關工作能夠有效地順利進行。商業(yè)保險公司在進行管理醫(yī)療保險時主要通過三種方法：首先是管理基金型，這種方法對于商業(yè)保險公司是十分有利的，這正體現(xiàn)了政府與商業(yè)保險公司進行合作的優(yōu)勢，政府將運作以及管理醫(yī)療保險的工作委托給商業(yè)保險公司，商業(yè)保險公司在正常的管理工作之后，可以向政府收取管理費用，之所以說這種方法有利于商業(yè)保險公司主要是由于，在這種運作方式之下，政府承擔所有的未知風險，商業(yè)保險公司則非常安全，但是同樣地，商業(yè)保險公司也會對醫(yī)療保險管理工作產(chǎn)生懈怠心理，使保險管理工作出現(xiàn)漏洞。另外一種商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保險管理工作的方法是簽訂保險合同，簽訂合同這種行為是符合市場運作的基本方式的，政府將社會補貼以及個人家庭繳納的費用為參保的費用，和商業(yè)保險公司的合作方式主要通過簽訂商業(yè)性的合同來進行，這種方法的特點與第一種方法不同，因為承擔風險的主體變?yōu)樯虡I(yè)保險公司，雖然可以有效地促使商業(yè)保險公司重視起對于醫(yī)療保險的管理工作，但是我國的商業(yè)保險公司發(fā)展的時間比較短，還不具備承擔全部風險的能力，其能夠運用的數(shù)據(jù)還沒達到準確預測不同的疾病發(fā)生的概率，使得其保險產(chǎn)品的設計工作難以進行得很順利。第三種混合型。這是一種風險共擔方式，是第一種和第二種模式的綜合。這種模式主要是在保險合同型的基礎上，商業(yè)保險公司運作和管理醫(yī)療保險基金?；疬\營的盈利和風險由保險公司和政府共擔。具體而言，保險合同可以規(guī)定一個有限的盈虧區(qū)間，保險公司在該區(qū)間內(nèi)盈虧自負。超出該盈虧區(qū)間，風險由政府承擔，盈利結轉(zhuǎn)人下一年度的醫(yī)療保險基金。這種模式可以調(diào)動保險公司和政府兩方面的積極性，主動有效地監(jiān)督管理基金的運營。缺點是保險公司仍然承擔了較大的風險，特別是現(xiàn)在缺乏醫(yī)療保險有關基礎數(shù)據(jù)的情況下。另外，如何平衡保險公司和政府各自應承擔的風險比例也是較為棘手的問題。
2醫(yī)院對于基本醫(yī)療保險的影響
毋庸諱言，“看病難、看病貴、醫(yī)患關系緊張”成為現(xiàn)在社會各界普遍關注的問題，有不少文獻指出醫(yī)院行為是問題的關鍵。切實解決城鄉(xiāng)居民看病負擔重，因病致貧返貧的問題也成為現(xiàn)在進行的醫(yī)療體制改革的主要目的之一。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“低水平起步”的基本原則決定了醫(yī)療保險基金的總量是有限的，如何盡可能高效率地利用有限的醫(yī)療保險基金非常關鍵。高效率地利用醫(yī)療保險基金不僅需要基金經(jīng)辦管理方的高效運營，還需要通過各種方式降低醫(yī)院的收費標準。醫(yī)療保費的支付主要有后付制、預付制和混合制三種。后付制較為常見，是指保險公司作為付費第三方事后根據(jù)患者的實際發(fā)生的醫(yī)療支出同醫(yī)院結算。預付制是無論醫(yī)療的實際費用是多少，保險公司給醫(yī)院的支付是固定的。混合制實際上是前兩種方式的結合。目前我國保費的支付主要采用的是第一種方式，而國外很多國家則是采用第二種方式。后付制的優(yōu)點是對于患者來說較為方便，但是不利于醫(yī)療費用的控制，在這種情況下醫(yī)生有開大處方的激勵。預付制的優(yōu)點是完全鎖定了風險，但是醫(yī)院可能會因此挑病人或是不肯用好藥，這對患者的福利有負面影響。在我國的醫(yī)療體制中，公立醫(yī)院是事實上的壟斷者，從某種程度上講，醫(yī)院的壟斷可能比醫(yī)患之間信息不對稱所造成的醫(yī)療體系資源配置的扭曲，還要嚴重。如果我們堅持方辦醫(yī)的思路，鼓勵各種資金參與醫(yī)院的建立，切實打破醫(yī)療體系的壟斷，那么可以預期醫(yī)療費用的飛漲將得到一定程度的遏制。一旦醫(yī)療費用穩(wěn)定在比較低的水平上，即使是有限盤子的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金也可以對城鎮(zhèn)居民起到較高水平的保障作用。
3結論
為了使我國的城鎮(zhèn)居民擁有更好的醫(yī)療保險服務，我國的政府、商業(yè)保險公司以及衛(wèi)生組織應當針對我國社會的現(xiàn)狀，改變合作模式，不僅要加強對于商業(yè)保險公司的監(jiān)督與約束力度，還要不斷地優(yōu)化醫(yī)院體系，解決醫(yī)院體系對于城鎮(zhèn)居民治療疾病的不良影響，提升我國城鎮(zhèn)居民的生活質(zhì)量，相關的改革工作必須持續(xù)性進行。
作者:丁德鑫 單位:黑龍江省巨浪牧場社會保險事業(yè)管理局
參考文獻
[1]于濤.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險開新篇———寫在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合之際[J].山東人力資源和社會保障，2014（7）.
篇5
1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。
2、2016年1月《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》?！兑庖姟分赋稣铣擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
篇6
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。
第二條 遵循以下原則：
（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；
（三）效率與公平相統(tǒng)一。
（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。
市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。
第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：
（一）企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；
（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；
（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。
第二章 基金管理
第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構用于醫(yī)療保險業(yè)務的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。
人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。
第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。
個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。
第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。
第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。
第三章 基金征繳
第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。
第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。
辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當年繳費基數(shù)的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系。
第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。
第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。
第四章 關系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理
第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。
從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關系不再轉(zhuǎn)移。
第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關政策執(zhí)行。
第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：
（一）參保單位欠費滿 12 個月；
（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫(yī)療保險費。
第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：
（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。
（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。
（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。
第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。
第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關系的，視為參保中斷。
第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。
第五章 個人帳戶
第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標準劃入職工個人帳戶。
未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標準劃入個人帳戶。
已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。
第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：
（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；
（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構和市外醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
（三）住院醫(yī)療費中起付標準以下及按比例自付費用。
第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。
第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。
第六章 統(tǒng)籌基金支付
第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：
（一）住院醫(yī)療費用；
（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；
（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；
（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構的檢查和手術費用。
第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：
（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構住院，不計起付標準。
（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構住院，不計起付標準。
（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別降低100 元。
（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫(yī)療機構最高級別確定。
（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構，不再另計起付標準。
第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。
第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂了住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。
第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統(tǒng)籌基金支付：
（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；
（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；
（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；
（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。
第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店結算：
（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算；
（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構與個人結算。
第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。
第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。
第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第七章 監(jiān)管和服務
第三十四條 全市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。
第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。
第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，確定雙方的權利和義務。服務協(xié)議的內(nèi)容包括：服務對象、服務范圍、服務規(guī)范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照醫(yī)療保險服務協(xié)議管理定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反服務協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。
第三十七條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構共同做好醫(yī)療保險服務工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供參保人員醫(yī)藥費用等有關信息。
第八章 支付范圍
第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。
第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務設施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。
第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：
（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋?。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（五）因第三方責任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；
（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；
第九章 附 則
第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。
第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細則。
第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。
第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。
第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。
信息公開選項：主動公開
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近年來，我縣醫(yī)療保險工作在各級各部門的共同努力下，取得了明顯成效。醫(yī)療保險體系基本建立，參保職工的醫(yī)療得到了有力保障，為維護社會穩(wěn)定起到了重要作用。但目前仍有部分單位未按規(guī)定參加醫(yī)療保險，有的長期拖欠醫(yī)療保險費，嚴重影響了我縣醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關于進一步做好擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面工作的通知》（渝辦發(fā)〔**〕70號）文件精神，結合我縣實際，現(xiàn)就有關問題通知如下：
一、提高認識，切實加強對醫(yī)療保險擴面工作領導
醫(yī)療保險是社會保障體系的重要組成部分，關系到全縣改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局。醫(yī)療保險是勞動者依法享有的合法權益，具有強制性、保障性、福利性和普遍性。各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)、縣府有關部門、有關單位要充分認識醫(yī)保擴面工作的重要意義，從實踐“三個代表”重要思想的高度，從維護和保障廣大職工切身利益出發(fā)，進一步提高認識，切實加強對醫(yī)保擴面工作領導，精心組織，妥善安排，切實把工作落到實處。
二、強化措施，確保醫(yī)療保險擴面目標任務的完成
一是要加強對已經(jīng)參保單位的管理，已經(jīng)參保單位不得退出醫(yī)療保險覆蓋范圍。二是按照《**縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定，機關事業(yè)單位、社會團體及城鎮(zhèn)企業(yè)職工均屬醫(yī)療保險管理范圍。凡是我縣基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)的所有機關事業(yè)單位和生產(chǎn)經(jīng)營正常的企業(yè)必須在今年12月31日前，到縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)，切實維護勞動者的合法權益，確保全縣醫(yī)療保險擴面工作的圓滿完成。
三、加大醫(yī)保金征繳力度，確保醫(yī)保擴面工作健康發(fā)展
今年下半年，縣政府將組織縣目標辦、勞動保障局等有關部門對全縣醫(yī)療保險費征繳工作進行清理和檢查，對欠繳嚴重的單位將在縣內(nèi)媒體上予以公布；對有能力但不按規(guī)定繳費的單位，將運用行政的、法律的手段予以追繳，并嚴格按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》予以處罰；對工作不力，未能完成醫(yī)療保險費征繳工作目標任務的單位，將按照有關規(guī)定追究單位領導和相關人員的責任。
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參加此項保險，然而，通過近半年的實際運作來看，一些操作問題須完善。
1、辦理參保，繳費手續(xù)繁雜，以實驗小學為例，全校有201人積極登記造冊參保，為了將學生基本情況錄入電子程序文檔，全校60余名教師利用課余時間近3個月基本完成。其中，能正常錄入1956人，有55人無法正常錄入，只能將保費的返還學生家長，影響參保積極性。
2、按規(guī)定，學生、少年兒童每年按80元籌集，其中學生自付40元，政府補助40元，另學生每人自愿又向縣財產(chǎn)保險公司交10元/年的殘疾死亡保險。實際在校學生每年交以上兩項保險費50元，高于往年向縣財產(chǎn)保險公司交“平安住院”及“人身意外事故傷亡”保險的30元保險金，多出50—30=20元。
3、自付部分起付標準過高。按規(guī)定的自付起標準是：三級醫(yī)院450元，二級醫(yī)院300元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構80元。以此標準，學生摔傷，平常生病入院達不到300元或略高于300元，如學生注射防免疫苗270元/人次，根本不能報銷。按照往年學生加入縣財保公司參保只付30元，就能或多或少給予報銷;或者以農(nóng)村加入農(nóng)合自付10元，也能給予相應報銷。相比之下，特別對于城鎮(zhèn)“干居民”或城鎮(zhèn)低保戶，雖交保險，卻在300元以下醫(yī)療費用報銷中沒得到實實在在的受益，有的家長說：“今年交的就算了，下年我是不交的了。”在今年，因向財保交10元殘疾死亡保險，300元以下的產(chǎn)生費用，兩邊都無法報銷。
4、醫(yī)療費用手續(xù)繁雜，在報銷過程中，首先要由學校開證明交家長，再由家長到醫(yī)院、社保局等機構辦理，社保局定期又將所報銷費用到校現(xiàn)場辦公，讓學校通知學生家長到校領取補償，增加了學校對家長的解釋難度，也直接影響居民參保的積極性，特別是學校對于下一年度的此項參保工作的宣傳帶來極大的不利因素。
5、“按規(guī)定，當月繳費，次月享受待遇，2009年1月1日后新參保繳費人員，設置6個月的等待期。”參保后當月享受待遇比較，也有不便之處。如：學生在9月1日加入城鎮(zhèn)居民保險，要到10月1日后才能受益。若學生在9月1日至10月1日期間，因病產(chǎn)生的費用則無法報銷，再若脫保須等6個月，學生家長更無法接受。
辦法：1、參照我縣已取得成功的農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗，簡化參保手續(xù);
2、適當降低自付部份起付標準，使居民付了費，多少也能受益;
3、簡化報銷程序，實施全縣網(wǎng)絡管理，在醫(yī)院就能辦理費用報銷手續(xù);
4、增加參保居民對醫(yī)院能報銷藥品等項目的知情權，防止過多過濫使用不能報銷的醫(yī)療用藥，因減少報銷金額而增加自付部份費用;
5、取消“當月繳費，次月享受待遇以及6個月的等待期”規(guī)定。注重參保對象參保前真實性進行嚴格認定，避免“騙保、作保”發(fā)生，當月繳費，當月受益。
6、結合工作實際，以居民自愿參與為原則，應以街道社區(qū)定時專人集中管理，便于知曉轄區(qū)內(nèi)居民的詳情，同時減輕學校教師工作的負擔，利于教師安心于教書育人的本職工作。
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關鍵詞:城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險;藥品使用;控費
為更好地指導醫(yī)療機構的合理用藥、控制藥品費用的快速增長，國家和各省相繼出臺了《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，對城鎮(zhèn)參保居民以及臨床醫(yī)生的用藥行為進行規(guī)范。藥品目錄作為醫(yī)療保險管理的重要部分[1]，醫(yī)保機構應對其實施現(xiàn)狀進行分析，了解醫(yī)保用藥結構，明確醫(yī)?；鹬饕M用流向，從而更好地調(diào)整藥品目錄、控制藥品費用。這對維護患者利益、提高醫(yī)療保險基金的運行效率、提升患者的保障水平均具有重要意義[2]。醫(yī)院作為藥品使用的第一大終端，對其用藥研究是分析藥品市場[3]、了解藥品費用流向的重點。
1數(shù)據(jù)來源及研究方法
1.1數(shù)據(jù)來源
本文數(shù)據(jù)來源于南京、無錫及淮安市醫(yī)保中心所提供的2012年18家醫(yī)院（各市一級、二級和三級醫(yī)院各2家）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險目錄藥品使用明細，主要包括藥品的藥理類別、支付類別、劑型及相應的使用金額等。
1.2研究方法
本文對藥品的分類標準主要依據(jù)江蘇省藥品目錄標準庫對藥品的分類。同時，基于金額排序法，以藥品費用累積占比為80%以上為評價標準，確定主要用藥品類及品種。
2結果與分析
2.1醫(yī)保藥品支付類別分析
各層級醫(yī)療機構醫(yī)保用藥主要支付類別見表1。由表1可知，一級、二級和三級醫(yī)療機構目錄內(nèi)藥品費用占比分別達到99.2%，98.5%和97%，說明現(xiàn)階段江蘇省目錄內(nèi)藥品的利用度高，且目錄內(nèi)藥品能基本滿足治療需求，同時也在一定程度上反應出藥品目錄設置及藥品遴選的合理性。其中甲類和乙類藥品總費用占比分別為92.5%、91.5%和81.2%，說明甲、乙類藥品是醫(yī)保用藥主要支付類別，是醫(yī)保機構的主要控費對象。乙類增補藥品費用占比分別為6.7%、7%和15.8%，說明增補藥品能更好地滿足高層及醫(yī)療機構的臨床治療需求，但對低層級醫(yī)療機構的用藥行為影響不大。
2.2醫(yī)保用藥主要品類分析
各層級醫(yī)療機構醫(yī)保用藥主要品類見表2。由表2可知，第一，各層級醫(yī)療機構醫(yī)保用藥主要品類中均出現(xiàn)的有抗菌藥物、內(nèi)科用藥、消化系統(tǒng)藥物、循環(huán)系統(tǒng)藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物這6大類，是醫(yī)保機構控制藥品費用的主要對象。第二，各層級醫(yī)療機構醫(yī)保用藥品類存在差異，這可能與不同層級醫(yī)療機構就診患者的病情嚴重程度、醫(yī)生的用藥習慣等有關，進而導致醫(yī)保用藥品類的差異性。故在對醫(yī)保目錄進行調(diào)整或?qū)λ幤焚M用進行控制時，需根據(jù)不同層級醫(yī)療機構用藥結構，有針對性地加以管控。第三，二級醫(yī)療機構抗菌藥物的費用占比達到46.9%，明顯高于其他品類費用占比，說明二級醫(yī)療機構存在抗菌藥物臨床濫用的情況。這可能與醫(yī)生選藥不合理、處方劑量及給藥方式不合理、患者不良的用藥習慣等因素有關[4-5]。進一步探究二級醫(yī)療機構主要抗菌藥物品種，發(fā)現(xiàn)依諾沙星、頭孢曲松、頭孢唑肟等注射劑型的廣譜抗菌藥物費用占比很高，說明大量使用廣譜抗菌藥物可能是造成抗菌藥物濫用的另一重要因素。
2.3醫(yī)保用藥主要品種分析
基于上文得出的6類主要用藥品類，同樣以費用累積占比80%以上為評價依據(jù)，進一步分析醫(yī)保用藥主要品種，結果如圖1所示。第一，頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制藥物、喹諾酮類是抗菌藥物主要類別。其中，第三代頭孢菌素類藥物費用占比最高，這可能是因為第三代頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、抗菌譜廣、毒性較低[6]，在臨床上受到醫(yī)生與患者的親睞。此外，數(shù)據(jù)顯示，費用占比較高的幾種抗菌藥物均為注射劑，由于其費用明顯高于口服制劑[7]，可能導致抗菌藥物費用較高。第二，質(zhì)子泵抑制劑、肝病輔助治療藥物在消化系統(tǒng)臨床應用中占主導地位。其中，奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑費用占比最高，原因在于質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)常見疾?。ㄈ缦莱鲅?、胃潰瘍等）治療中療效顯著，抑酸作用持久。與其他類別抗酸藥相比，療效更確切、安全性更好，是此類疾病治療的首選藥物[8]。復合輔酶、異甘草酸鎂亦是近年來肝病輔助治療藥物的首選。此外，這可能與肝病治療藥物價格較高、消化性潰瘍發(fā)病率逐漸增高及其較高的復發(fā)率有一定聯(lián)系[9]。第三，鈣拮抗劑、血管緊張素II受體拮抗劑及他汀類藥物在循環(huán)系統(tǒng)藥物臨床應用中占主要地位，且劑型以口服為主。其中，氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、坎地沙坦阿托伐他汀及瑞舒伐他汀等由于其療效優(yōu)、不良反應小、用藥方便等，是臨床上降壓、調(diào)脂、穩(wěn)定心血管功能的一線藥品。此外，由于前列地爾在冠心病、心力衰竭等疾病[10]，環(huán)磷腺苷在心絞痛和心肌梗死輔助治療等方面的療效優(yōu)勢，亦為臨床上循環(huán)系統(tǒng)用藥主要品種。第四，神經(jīng)系統(tǒng)用藥以注射用腦血管病用藥和中樞興奮藥物為主。其中，長春西汀、奧拉西坦及單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂的使用金額最高。這可能與腦血管病和中樞興奮藥品價格較高、治療時間較長有關[11]。
3討論
第一，從藥品支付類別來看，目錄內(nèi)藥品金額占比超過90%，甲、乙類藥品金額占比遠高于增補目錄及目錄外藥品，乙類增補目錄較好地補充了三級醫(yī)療機構的用藥需求。說明江蘇省醫(yī)保藥品目錄的遴選與制定合理，基本上滿足患者治療需求，同時為醫(yī)生臨床用藥提供了充分選擇。第二，從主要用藥品類來看，醫(yī)療機構層級越高，品類構成越復雜。其中，抗菌藥物，內(nèi)科用藥，消化系統(tǒng)藥物，循環(huán)系統(tǒng)藥物，神經(jīng)系統(tǒng)藥物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物是江蘇省醫(yī)保主要用藥品類，是醫(yī)保機構控制藥品費用、調(diào)整藥品目錄的重點。此外，不同層級醫(yī)療機構主要用藥品類構成具有差異性，應針對性地加以管控。第三，二級醫(yī)療機構抗菌藥物的費用占比明顯過高，存在抗菌藥物濫用現(xiàn)象。數(shù)據(jù)顯示，該層級醫(yī)療機構抗菌藥物主要品種為依諾沙星、頭孢曲松、頭孢唑肟等注射劑型的強效、廣譜抗菌藥物，這可能是其導致費用占比較高的原因之一[12]。第四，從醫(yī)保主要用藥品種構成來看。除抗菌藥物中廣譜抗菌藥物的費用占比相對較高，需要加以控制外，其他類別藥品的使用分析結果均顯示醫(yī)療機構在藥品選擇上考慮了藥物療效及經(jīng)濟性，藥品目錄中納入的臨床一線推介藥物得到了各醫(yī)療機構的青睞，即用藥較合理。值得注意的是，雖然現(xiàn)階段醫(yī)保藥品目錄的設置及藥品使用較合理，但是隨著疾病譜的變化和藥品市場的創(chuàng)新，醫(yī)保機構應基于藥品費用流向調(diào)整和更新目錄內(nèi)藥品，從而更好地為醫(yī)生臨床用藥提供選擇，并控制藥品費用的不合理增長。
作者:徐偉 許正圓 管怡 單位:中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院
參考文獻
[1]張杰,熊先軍,李靜湖.藥品目錄2009版實行后參保住院患者用藥變化分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2014,33(3):39-41.
[2]張明敏.某大型綜合醫(yī)院醫(yī)保藥品目錄使用和目錄藥品費用控制研究[D].南京:南京醫(yī)科大學,2013.
[3]干富榮.我國抗感染藥物市場現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢簡析[J].上海醫(yī)藥,2010,31(9):398-399.
篇10
本文首先通過公開的數(shù)據(jù)考察三大基本醫(yī)保基金收支總體情況，通過各年份基金收入與基金支出數(shù)據(jù)，探究基金收支總體運行特征；其次，通過各省份醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)，考察各省份基金運行特征是否與總體特征一致；最后，考察“縣市統(tǒng)籌”格局下縣市基本醫(yī)保基金收支具體情況，進而全面考察基金收支運行特征。
1．三大基本醫(yī)療保險基金收支運行情況考察
衛(wèi)生部主編的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》有關新農(nóng)合基金收支的數(shù)據(jù)是殘缺的，在全國歷年數(shù)據(jù)中缺失了有關基金收入的數(shù)據(jù)，而在分省數(shù)據(jù)中缺失了基金支出數(shù)據(jù)。因此，在表1中的基金收入是根據(jù)參保人數(shù)與人均籌資數(shù)據(jù)計算獲得的。2003年新農(nóng)合基金運行以來，基金收入均高于基金支出，但基金當年結余率呈下降趨勢。從當年結余的絕對數(shù)據(jù)來看，2009年基金結余僅為21．4億元，當年結余率僅2．3％，基金收支較為平衡，原因是2009年是新醫(yī)改實施的第一年，各級政府增加對新農(nóng)合財政補助的同時大幅度提高了農(nóng)民醫(yī)療保險待遇水平，包括提高基層醫(yī)療機構報銷比例。2012年基金略有結余，降低起付線和提高封頂額、擴大醫(yī)療衛(wèi)生項目和藥品種類是基金支出增加的主要原因?？傮w來看，新農(nóng)合基金當年結余率呈現(xiàn)逐步下降的趨勢，有些年份較好地實現(xiàn)了基金平衡，基金累計結余率比較穩(wěn)定，維持在33％以上。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險起步比較晚，隨著覆蓋面的擴大和政府財政補助的增加，基金收支絕對規(guī)?？焖僭鲩L。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金當年結余絕對規(guī)模上升比較快，但增長幅度呈下降趨勢，2012年基金當年結余201．7億元，僅為23％。從累計結余來看，均穩(wěn)定在80％以上的較高水平。1998年以來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入和支出均呈現(xiàn)快速增長的趨勢，從絕對規(guī)模來看，基金收入從1998年的60．6億元增長到2012年的6061．9億元，基金支出從1998年的53．3億元增長到2012年的4868．5億元，當年基金結余也增長到1193．4億元，而基金累計結余達到了7250．1億元?？疾旎鸾Y余情況我們發(fā)現(xiàn)，基金當年結余率水平直到2009年以前，基本維持在20％至30％之間，其中2001年和2002年更是超過了30％的水平。此外，基金累計結余率一路走高，2012年接近120％。上述數(shù)據(jù)表明，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的確存在累計結余水平高的現(xiàn)象，需要引起足夠的重視。
2．分省份基本醫(yī)療保險基金考察
當前，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，大多數(shù)區(qū)域還處于縣市統(tǒng)籌層次，基本醫(yī)?；鸨磺懈畛扇舾蓚€“小池子”?；谶@個原因，有必要考察分省份和市縣醫(yī)?；鹗罩闆r，因為全國基本醫(yī)?；鹗罩卣鳠o法涵蓋各區(qū)域醫(yī)保基金收支特征①。表4反映了2011年各省份城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行基本情況，基金收入均高于當年基金支出水平，基金當年結余普遍在20％水平，其中，經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域（珠三角、長三角、京津地區(qū)）基金結余絕對規(guī)模較高，從相對規(guī)模來看，全國各省份當年基金結余水平在20％左右，而累計結余在100％以上，有些省份超過140％的水平。表5反映了2011年各省份城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金運行基本情況，絕大多數(shù)省份當年基金收入都高于當年支出，基金整體規(guī)模相對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹛幱谳^低水平，僅有廣東省基金收入突破100億元。從基金結余數(shù)據(jù)來看，無論當年基金結余率還是累計結余率各省份的差距都很大，有的省份當年基金結余率接近50％，有的還發(fā)生當年基金收不抵支的現(xiàn)象，基金累計結余多數(shù)省份突破100％，特殊的是上海市基金累計結余僅5．2％。
3．縣市統(tǒng)籌格局下基本醫(yī)?；疬\行特征
從全國基本醫(yī)保基金收支運行情況來看，三大基本醫(yī)保都呈現(xiàn)結余，其中又以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保結余水平最高，其累計結余絕對規(guī)模超過7000億元。從各省份基本醫(yī)?；疬\行情況來看，省份之間的差異明顯，其中，江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保累計結余超過500億元，而寧夏、青海、海南則不足50億元。上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保累計結余僅1．2億元，而廣東省則突破了60億元。本文還考察了湖南邵陽市、安徽蚌埠市、江蘇淮安市基本醫(yī)?；疬\行情況，發(fā)現(xiàn)縣市醫(yī)?；疬\行與全國層面和省級層面均有較大的不同：第一，基金結余分布不平衡，人均基金結余差異大。邵陽市市本級統(tǒng)籌基金結余占總結余60％以上，市本級人均結余與縣級人均結余之間相差20倍；蚌埠市市本級人均結余與縣級人均結余之間相差30倍。第二，縣級政府財力拮據(jù)引發(fā)的“賬面結余，實際赤字”現(xiàn)象。部分財力困難的縣區(qū)難以按時撥付基本醫(yī)?；?，但年初預算登記了收入，因此，虛增了基金收入，醫(yī)保部門只能預支了以后的醫(yī)療保險費。邵陽市有5個縣級統(tǒng)籌出現(xiàn)赤字，最高赤字率達到91％；淮安市有3個縣級統(tǒng)籌出現(xiàn)赤字，最高赤字率達到79％。第三，基本醫(yī)保收益率低，普遍縮水?；踞t(yī)?；饍H限于通過銀行獲取存款收益，與同期的通貨膨脹率相比較，基金貶值①。
二、基本醫(yī)療保險基金收支不平衡的根源
1．對基本醫(yī)療保險規(guī)律的認識存在偏差
建立基本醫(yī)保制度的根本目的在于滿足全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，規(guī)避疾病帶來的經(jīng)濟風險。一方面，基本醫(yī)療保險內(nèi)在的“大數(shù)法則”原理分散了疾病帶來的經(jīng)濟風險，因此，可以通過科學的風險估算測出醫(yī)保收入和支出的規(guī)模，進而實現(xiàn)基金的收支平衡；另一方面，疾病本身所表現(xiàn)出人群、區(qū)域和年齡段概率表明，在正常情況下，基金收入和支出規(guī)模只需滿足常態(tài)疾病概率的發(fā)生。如果說出現(xiàn)非常態(tài)特征，比如人口老齡化或大規(guī)模公共衛(wèi)生危機，那么，醫(yī)?；鸬慕Y余就顯得重要了。因此，收支平衡和適當結余成為醫(yī)?；疬\行的指導原則。漠視醫(yī)保制度客觀規(guī)律，打破基金收支平衡，一味追求基金的高結余或赤字，和不考察疾病發(fā)生的常態(tài)和非常態(tài)特征，反對基金適當結余的認識都是存在偏差的。
2．基本醫(yī)療保險制度仍存在缺陷
基本醫(yī)療保險制度的缺陷所引發(fā)的收支不平衡主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，三大基本醫(yī)療保險基金收支估算遵循不同的游戲規(guī)則。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險通過估算當期基金支出規(guī)模來確定基金收入，并通過法律強制個人、企業(yè)履行繳費責任，在確保基金收支平衡的前提下醫(yī)保待遇水平較高。此外，也在基金支出方面進行了較為嚴格的制度設計控制醫(yī)療費用報銷總水平。而其他兩大基本醫(yī)療保險是通過政府補貼誘導城鄉(xiāng)居民自愿性參保，無法事先估算基金收入與支出總規(guī)模②。這一制度的收支邏輯必然是嚴格控制基金支出總水平，人為降低基本醫(yī)保待遇水平，以防止基金缺口出現(xiàn)而增加政府財政壓力。另外，基本醫(yī)保財政補貼在各級政府間分配，給財力困難的中西部縣區(qū)增加了財政負擔，可能出現(xiàn)“賬面結余，實際赤字”的現(xiàn)象。第二，“統(tǒng)賬結合模式”下個人賬戶基金大量沉淀。設計個人賬戶的初衷是向基金積累制轉(zhuǎn)型，以及應對醫(yī)療保險難以覆蓋門診的不足，因此要求個人賬戶適度結余。但是，截至2012年三大基本醫(yī)保個人賬戶基金累計結余占總結余的三分之一，違背了制度設計的初衷。第三，“縣市統(tǒng)籌”格局下醫(yī)?；稹靶★L險池”帶來的諸多不利影響。醫(yī)保基金“小風險池”受多種外部因素的影響，如地方經(jīng)濟發(fā)展水平、價格水平、人口特征、疾病譜的變化等，無法保障基金收支平衡。從而在實踐中，對基金結余和赤字形成兩種不同的態(tài)度，強調(diào)結余和避免赤字。此外，“縣市統(tǒng)籌”格局下醫(yī)?；甬惖劂暯永щy，一方面造成續(xù)保繳費中斷，另一方面就是異地醫(yī)保報銷困難。
三、促進基本醫(yī)療保險基金收支平衡的政策建議
三大基本醫(yī)?；鹗罩Ш?，既表現(xiàn)為全國和省級層面的醫(yī)?；鸶呓Y余，也體現(xiàn)在縣市層面醫(yī)?；鸾Y余與赤字并存。因此，亟需確立基本醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的收支運營目標，并有針對性地盤活醫(yī)保沉淀資金和規(guī)避基金大幅赤字的可能性。
1．確立基本醫(yī)?；鹗罩н\營目標事實上，我國政府主導的全民醫(yī)療保險體系框架建立之初，就明確了“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的基本方針和基本醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余”的收支運營目標，并相繼出臺了對三大基本醫(yī)保基金結余的具體規(guī)定。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結余原則上應控制在6個月到9個月平均支付水平，累計結余超過15個月平均支付水平的為結余過多狀態(tài)，累計結余低于3個月平均支付水平的為結余不足狀態(tài)。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結余率原則上控制在15％以內(nèi)，累計結余率不超過當年統(tǒng)籌基金的25％。本文認為，在上述較為寬泛規(guī)定的基礎上，需要進一步科學地明確和細化各類醫(yī)?；鹗罩н\營全國性統(tǒng)一目標，并根據(jù)各地區(qū)人口結構、經(jīng)濟發(fā)展水平、價格總水平等外在因素和繳費水平、待遇水平、報銷比例和范圍（起付線、封頂線、基本診療項目、基本藥物范圍）、支付方式等內(nèi)在要素，彈性化設計符合區(qū)域特征的基本醫(yī)?；鹗罩н\營細則。
2．建立醫(yī)?；鹗罩ьA警系統(tǒng)
充分運用基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的收支數(shù)據(jù)，引入壽險精算學基金長期平衡測算方法，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的收支運營目標，適時適度提高基本醫(yī)保待遇水平。篩選出覆蓋人口規(guī)模、流動人口指標、人均繳費基數(shù)、財政補貼標準、報銷比例、待遇水平、基金當期結余率、基金當期赤字率、基金累計結余率、基金累計赤字率、基金保值增值等關鍵、有效的評價指標，通過科學測算確定調(diào)整幅度、基金結余率水平和基金赤字率水平，構建基金收支風險預警系統(tǒng)，對醫(yī)療保險基金可能出現(xiàn)的風險作出預判，加強對基金收支運行狀況的監(jiān)管。
3．盤活基本醫(yī)保沉淀資金
