導(dǎo)語：如何才能寫好一篇職工基本醫(yī)療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制需要的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)。

城鎮(zhèn)個體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定。

第三條基本醫(yī)療保險費實行市級統(tǒng)籌,分步實施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)的基本醫(yī)療保險費按本規(guī)定納入市級統(tǒng)籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險費，暫由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。

第四條建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，與大額醫(yī)療補助、單位補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。

第五條建立基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)堅持以下原則：

(一)基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；

(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；

(五)基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。

第六條市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛(wèi)生、財政、物價、審計、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)做好基本醫(yī)療保險的有關(guān)工作。

第二章基本醫(yī)療保險基金征繳

第七條用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報并繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工工資總額為繳費基數(shù)，2005年駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)用人單位按照7%；2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%；2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。

在職職工以本人工資收入為繳費基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。

第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，企業(yè)從職工福利費和勞動保險費中列支，國家機關(guān)、事業(yè)單位及社會團體、民辦非企業(yè)單位從社會保障費中列支。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第十條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第十一條新建單位應(yīng)當(dāng)在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關(guān)證照，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。

用人單位基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。

第十二條市財政按照不低于當(dāng)年籌集基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金部分的3-5%補助基本醫(yī)療保險基金。

第三章個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金

第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統(tǒng)籌基金。

個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費和單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分。個人帳戶暫按照下列規(guī)定計入：

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費工資的2.3%計入；

(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%計入；

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；

(四)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于60元的按60元計入；70周歲及以上月計入額低于70元的按70元計入。

個人帳戶計入標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。

單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入社會統(tǒng)籌基金。

第十四條個人帳戶用于支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費中的個人自負(fù)部分以及定點藥店購藥的費用。社會統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費及經(jīng)批準(zhǔn)納入社會統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫(yī)療費。

第十五條個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按照規(guī)定用于醫(yī)療消費。

計入個人帳戶的資金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月劃入。

參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規(guī)定繼承。

第十六條參保人在本市內(nèi)跨區(qū)(市)流動時，個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動關(guān)系所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。

第十七條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，即：當(dāng)年籌集的部分，按照活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十八條用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并且按照規(guī)定繳費的，從繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十九條實行基本醫(yī)療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險制度實施以前，參保職工的養(yǎng)老保險繳費年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限；基本醫(yī)療保險制度實施以后，按照實際繳納基本醫(yī)療保險費的時間計算繳費年限?；踞t(yī)療保險制度實施以前和實施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。

職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達(dá)不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數(shù)和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第二十條社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負(fù)的醫(yī)療費用額度。一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，分別為500元、670元、840元。

在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。

特殊疾病門診醫(yī)療費實行限額或者定額管理，在一個醫(yī)療年度內(nèi)單獨設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，由社會統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費限額為4萬元。

從第一次由社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費發(fā)生之日起，滿12個月為一個醫(yī)療年度。

基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據(jù)職工工資增長和基本醫(yī)療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。

第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費，在社會統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分別負(fù)擔(dān)：5000元以下部分，個人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個人負(fù)擔(dān)10%；20000元至最高支付限額部分，個人負(fù)擔(dān)5%。其余部分由社會統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。

退休人員住院醫(yī)療費的自負(fù)比例，減半執(zhí)行。

第二十二條基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)的管理辦法，按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時進行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。

第二十三條建立大額醫(yī)療補助金。參加基本醫(yī)療保險的人員，每人每月按照5元標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補助金。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費超過社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補助金支付90%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補助金最高支付20萬元。

大額醫(yī)療補助金籌集和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準(zhǔn)后調(diào)整。

第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，執(zhí)行工傷保險和生育保險的有關(guān)規(guī)定，不得在基本醫(yī)療保險基金中支付。

第五章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

第二十五條離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫(yī)療待遇按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

第二十六條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按照國家、省和本市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補助。

第二十七條有條件的企業(yè)及非財政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險具體實施方案，應(yīng)當(dāng)由本單位職工(代表)大會討論決定，并報勞動保障行政部門備案。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。

補充醫(yī)療保險由單位按照有關(guān)規(guī)定管理或委托有關(guān)機構(gòu)管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助，不得計入個人帳戶。

第二十八條失業(yè)人員個人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基本醫(yī)療保險待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險有關(guān)規(guī)定。

第二十九條原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生發(fā)生的醫(yī)療費，仍由財政部門按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，所在學(xué)校負(fù)責(zé)管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價等部門制定。

第三十一條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第三十二條食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)加強定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?/p>

第三十三條物價部門應(yīng)當(dāng)加強對基本醫(yī)療保險藥品、診療項目價格和服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。

第三十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險范圍外費用，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

勞動保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機構(gòu)診治參?；颊叩奶幏健⒉“?、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)積極配合。對定點醫(yī)療機構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店有權(quán)對勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，對其工作人員違規(guī)違紀(jì)問題，可以向有關(guān)部門檢舉。

第三十五條基本醫(yī)療保險參保人員享有以下權(quán)利：

(一)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關(guān)規(guī)定到本市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店就醫(yī)、購藥；

(二)對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，享有知情權(quán)；

(三)對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用，享有簽字認(rèn)可的權(quán)利；

(四)對個人參保信息、醫(yī)療消費信息，享有查詢的權(quán)利。

第三十六條基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下義務(wù)：

(一)遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度；

(二)配合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；

(三)不得將個人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用；

(四)符合出院條件的不得拖延出院。

第三十七條享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)由規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或者未按照規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

第三十八條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費的結(jié)算，按照基本醫(yī)療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結(jié)算為主，與限額結(jié)算、單病種結(jié)算、項目結(jié)算相結(jié)合，同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的方式。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，按月及時與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店結(jié)算醫(yī)療、醫(yī)藥費用。

第七章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第三十九條基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。

第四十條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險預(yù)決算草案的編制、基本醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險基金的會計核算以及基本醫(yī)療保險基金結(jié)余額的存期安排和個人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監(jiān)督檢查。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

第四十一條勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案。

勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監(jiān)督。

第四十二條財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算。

第四十三條審計部門依法負(fù)責(zé)對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。

第四十四條基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應(yīng)當(dāng)定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會。

第四十五條建立定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰。

第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。

對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查核實，在15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果以書面形式回復(fù)舉報投訴人。

對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進行舉報經(jīng)查實的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報人保密。

第四十七條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府負(fù)責(zé)人和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成，組織研究醫(yī)療保險有關(guān)政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險運行中的有關(guān)問題。

第四十八條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，邀請市人大、市政協(xié)有關(guān)負(fù)責(zé)人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險工作匯報，監(jiān)督市勞動保障、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、審計等部門履行基本醫(yī)療保險職責(zé)情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險政策的意見、建議。

第八章法律責(zé)任

第四十九條用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關(guān)賬冊材料，或者不設(shè)賬冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十條用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十一條用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；遲延繳納的，除責(zé)令補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險待遇或騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)將本人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的；

(二)采取不正當(dāng)手段騙取基本醫(yī)療保險基金的。

第五十三條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改：

(一)為參保人提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；

(二)將基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用轉(zhuǎn)嫁個人負(fù)擔(dān)的；

(三)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

(四)未經(jīng)參?；颊咄?，使用基本醫(yī)療保險范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險范圍外診療項目和服務(wù)設(shè)施的；

(五)對參保患者限定住院費用的；

(六)無正當(dāng)理由拒收參?；颊咦≡褐委煹?；

(七)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、增加收費項目、分解收費、重復(fù)收費的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，責(zé)令限期整改。

第五十四條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負(fù)直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員暫停其一年的基本醫(yī)療保險服務(wù)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，一年內(nèi)不得重新定點；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)將非參保對象的醫(yī)療費或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(二)超出定點服務(wù)范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫(yī)療業(yè)務(wù)，騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(四)偽造醫(yī)療文書騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(五)其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第五十五條基本醫(yī)療保險定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)不嚴(yán)格按照處方劑量和配伍配藥的；

(二)將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧雍蜕鐣Ｕ峡ń鹬Ц斗秶模?/p>

(三)不執(zhí)行藥品價格有關(guān)規(guī)定的；

(四)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第五十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)未按照規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金帳戶的；

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；

(三)違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；

(四)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的；

(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復(fù)的；

(六)索賄受賄、的。

第五十七條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復(fù)的；

(二)、的；

篇2

一、基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；

（三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

二、本辦法采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍。

基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。

三、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍

（一）服務(wù)項目類

1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

2、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護理等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項目類

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種健康體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項目。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的器官或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項目。

（五）其他

1、各種不育（孕）癥、障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的費用。

四、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍

（一）特殊檢查的范圍及費用結(jié)算

1、特殊檢查的范圍

（1）應(yīng)用X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項；（3）24小時動態(tài)心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結(jié)腸鏡；（6）24小時動態(tài)血壓；（7）糖尿病綜合測定；（8）乳腺鉬鈀導(dǎo)管造影+攝片。

凡不在上述范圍內(nèi)，單項耗費超過200元的特殊檢查，其發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金均不予支付。

2、參保人員在門診特殊檢查時，檢查結(jié)果為陽性（有病理性變化），個人自付檢查費用的20%，統(tǒng)籌基金支付檢查費用的80%；檢查結(jié)果為陰性（無病理性變化），個人自付檢查費用的50%，統(tǒng)籌基金支付檢查費用50%。住院時特殊檢查的費用納入住院費用總額內(nèi)計算，然后個人再自付特殊檢查費用的10%。

（二）特殊治療的范圍及費用結(jié)算

1、特殊治療的范圍

（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。

2、參保人員門診特殊治療費用，統(tǒng)籌基金支付80%，個人支付20%；住院特殊治療的費用納入住院費用總額內(nèi)計算，然后個人再支付特殊治療費用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費用按規(guī)定執(zhí)行。

（三）安裝人工器官的范圍及費用結(jié)算

1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關(guān)節(jié)；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

2、安裝人工器官的費用結(jié)算：所需費用均按國產(chǎn)同類產(chǎn)品價格結(jié)算。在門診安裝人工器官的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%；住院時安裝人工器官的費用納入住院費用總額內(nèi)計算，然后個人再支付人工器官安裝費用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費用按規(guī)定執(zhí)行。進口產(chǎn)品以國產(chǎn)同類產(chǎn)品最高價格為限，按上述規(guī)定執(zhí)行；如無國產(chǎn)對比價格的，以進口價格的70%為基數(shù)進行計算。

篇3

答：①基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。

②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。

③基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。

④基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

2．我市職工醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫(yī)療保險的范圍為本市境內(nèi)的國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)，國家機關(guān)、事業(yè)單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫(yī)療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，在市場經(jīng)濟條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結(jié)。

②建立了對個人和醫(yī)療單位的相應(yīng)制約機制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費，使有限的醫(yī)療經(jīng)費和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務(wù)。

③擴大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發(fā)揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經(jīng)濟體制的建立．促進經(jīng)濟發(fā)展。

4．我市職工醫(yī)療保險的管理機構(gòu)有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫(yī)療保險管理委員會辦公室(簡稱醫(yī)管辦)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的日常行政管理工作。

②市職工醫(yī)療保險基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險機構(gòu))是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫(yī)療保險?如何繳費?

答：一是基本醫(yī)療保險，其繳費比例為本單位職工上年度工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫(yī)療帳戶。

二是住院醫(yī)療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標(biāo)準(zhǔn)繳納住院醫(yī)療保險費，職工不建立個人醫(yī)療帳戶。三是補充醫(yī)療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費，按下列辦法支付：

①設(shè)立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下費用全額由個人自付。起付線標(biāo)準(zhǔn)為，當(dāng)年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當(dāng)年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫(yī)院住院起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50元；

②參保職工住院醫(yī)療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫(yī)療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統(tǒng)籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；

③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

7．補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工．以年度計算，當(dāng)年內(nèi)個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續(xù)?

答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機構(gòu)為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調(diào)動、退休、與單位終止勞動關(guān)系等，由用人單位在30日內(nèi)到醫(yī)保機構(gòu)辦理變更、注銷手續(xù)。

9．職工個人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫(yī)療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶以外的部分．全部記入社會統(tǒng)籌基金。

10．個人醫(yī)療帳戶如何計息?所有權(quán)歸誰?

答：個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作調(diào)動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移?；踞t(yī)療保險基金的計息辦法按國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金的計息辦法執(zhí)行。

11．退休人員的醫(yī)療保險待遇有何照顧?

答：對退休人員的照顧主要表現(xiàn)在三方面：①個人不繳費，參保單位繳費的50％劃入個人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當(dāng)年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級及以下醫(yī)療住院起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50元。

③屬統(tǒng)籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費用，退休職工個人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半。

12．門診、住院特殊檢查有何規(guī)定?

答：特殊檢查包括ct、mri、心臟及血造影x線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費在200元以上的大型儀器檢查。門診進行特殊檢查按基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。其中：補充醫(yī)療保險對象進行門診特殊檢查應(yīng)辦理相應(yīng)審批手續(xù)，急診可先行檢查，三日內(nèi)補辦手續(xù)。費用先由職工現(xiàn)金墊付，后到醫(yī)保機構(gòu)審核報銷。住院特殊檢查經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審批后進行，其費用基本醫(yī)療

統(tǒng)籌基金支付70％、補充醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付10％、個人負(fù)擔(dān)20％o

13．統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額是如何確定的?

答：統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。

14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?

答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險證”、“醫(yī)保專用卡”、“專用病歷”。參保職工使用個人帳戶時，可在任意一家取得醫(yī)療保險服務(wù)資格的醫(yī)院、藥店就醫(yī)、取藥，其中企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所(室)僅限本單位職工就診。醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的實行定點醫(yī)療。

15．?？萍膊∪绾尉驮\?

答：職工患有需到?？漆t(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續(xù)。

16．在外就醫(yī)人員醫(yī)療費如何報銷?

答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機構(gòu)診治，治療終結(jié)后到醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。②異地工作、退休安置居住職工應(yīng)就近選擇1—2所定點醫(yī)療機構(gòu)并報醫(yī)保機構(gòu)批準(zhǔn)，參保職工就診僅限在選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，除急診外在其他醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。③轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：因本市三級及?？漆t(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件所限需轉(zhuǎn)市外診治的，應(yīng)先由三級定點醫(yī)療機構(gòu)組織院內(nèi)或院外會診，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)?？瓶茖徟?，醫(yī)保機構(gòu)同意后方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結(jié)后到醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定審核、報銷。未經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審批轉(zhuǎn)院的．

其費用不予報銷。

17．市直現(xiàn)有哪些職工醫(yī)療保險定點醫(yī)院、藥店7

答：現(xiàn)有近20家市、區(qū)屬醫(yī)院，單位衛(wèi)生院(醫(yī)務(wù)所室)被確定為市直職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，如中心醫(yī)院、市一醫(yī)、二醫(yī)、三醫(yī)、四醫(yī)、中醫(yī)院、血防一所、胸科醫(yī)院、兒保中心、精神病院、衛(wèi)校屆院等。另有醫(yī)藥中心總店(位于沙市區(qū))及古城分店(位于荊州區(qū))被確定為醫(yī)保定點藥點。

18．參保職工就診的?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院的?？朴心男?

答：有血防一所、血防二所、胸科醫(yī)院、精神病院、康復(fù)醫(yī)院；二醫(yī)的傳染科，三醫(yī)的燒傷科、口腔科，四醫(yī)的腫瘤科等。

19．補充醫(yī)療保險門診特殊大病有幾種，如何辦理登記、審批手續(xù)?

答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療。特殊大病患者應(yīng)持三級定點醫(yī)院疾病診斷證明、相關(guān)病情資料和單位證明到醫(yī)保機構(gòu)先行辦理登記審批手續(xù)。

20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴(yán)置疾病能否住院治療?

答：參保職工息有《職工醫(yī)療保險住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴(yán)重確需住院治療的，經(jīng)定點醫(yī)院出具證明，醫(yī)保機構(gòu)同意后可由統(tǒng)籌基金支付費用。

21．參保職工急診不能赴定點醫(yī)療機構(gòu)住院，如何處理?

答：可就近在公辦醫(yī)療機構(gòu)住院治療，并于次日報告醫(yī)保機構(gòu)。原則上三日內(nèi)轉(zhuǎn)院到定點醫(yī)療機構(gòu)，三日內(nèi)因病情不能轉(zhuǎn)院的，應(yīng)到醫(yī)保機構(gòu)辦理審批登記手續(xù)。否則，其醫(yī)療費用不予報銷。

22．醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜馁M用有哪些?

答：醫(yī)療保險基金不予支付的項目有：

(一)服務(wù)項目類

①掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

②出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價貿(mào)、自諳特別護士等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項目類

①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

②各種減肥、增胖、增高項目。

③各種健康體檢。

④各種預(yù)防、保健性的診療項目。

⑤各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用正電于發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準(zhǔn)分

子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。

②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

④省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項目類

①各類器官或組織移植的器官源或組織源。

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或組織移植。

③近視眼矯形術(shù)。

④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項目。

(五)生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用

①就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費；

②空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費

及損壞公物賠償費；

③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

④膳食費；

⑤文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

(六)其他

①各種不育(孕)癥、障礙的診療項目。

②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

23．參保職工違反職工醫(yī)療保險規(guī)定，有哪些處罰措施?

答：參保職工如將本人的醫(yī)療保險證件供他們使用、冒用他人醫(yī)療保險證件就醫(yī)、利用職工醫(yī)療保險證件開藥倒賣或其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的，責(zé)令其退回已發(fā)生的費用，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇1年，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

篇4

［關(guān)鍵詞］ 困難企業(yè)；醫(yī)保；城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 08. 029

［中圖分類號］ F840.684 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］ A ［文章編號］ 1673 - 0194（2012）08- 0042- 02

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險屬于社會保險制度的其中一項，它是為了補償勞動者因疾病造成的經(jīng)濟損失而建立起來的。醫(yī)療保險基金通過用人單位和職工繳費來建立，當(dāng)參保職工因患病就診產(chǎn)生醫(yī)療費用之后，就會由醫(yī)療保險機構(gòu)從基金當(dāng)中支付，減輕參保職工的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。其中城鎮(zhèn)職工是指城鎮(zhèn)所有用人單位的職員，包括有企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位。因此，不管是國有經(jīng)濟單位還是非國有經(jīng)濟單位，也不管是效益好的企業(yè)還是困難企業(yè)，都必須為自己的職工辦理城鎮(zhèn)醫(yī)保。

所謂的困難企業(yè)職工主要有幾種情況：

（1）依法破產(chǎn)的國有企業(yè)，由于變現(xiàn)的資金不足夠去按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的退休或退養(yǎng)人員；

（2）已經(jīng)被列入破產(chǎn)計劃的國有企業(yè)的退休、退養(yǎng)人員；

（3）還沒有被列入破產(chǎn)計劃的國有企業(yè)，但是因為長期虧損所以無力繳納職工基本醫(yī)療保險費的企業(yè)在職職工、離退休人員；

（4）曾參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險，但目前由于經(jīng)營不善因此無力繼續(xù)繳納保費的企業(yè)，其員工也屬于困難企業(yè)職工；

（5）被納入全國特困企業(yè)職工醫(yī)療救助名單范圍內(nèi)的企業(yè)在職職工及退休人員。

1 困難企業(yè)職工難以參保的現(xiàn)狀與致因

1.1 醫(yī)療費用控制難，降低保險的受益度

目前我國的醫(yī)療機構(gòu)改革嚴(yán)重滯后，隨著政府對醫(yī)院的投入逐步減少，導(dǎo)致醫(yī)院開始往追逐經(jīng)濟效益的方向發(fā)展，以醫(yī)療手段間接地套取醫(yī)療保險基金。特別是在考核機制的作用下，許多醫(yī)務(wù)人員往往給患者開一些高價藥，或是促使患者進行一些非必要的檢查。盡管為了控制醫(yī)療費用的非正常增長，各地的醫(yī)療保險機構(gòu)都采取了包括管理協(xié)議、結(jié)算方式、制度設(shè)計等方面內(nèi)容的措施和手段，然而這些方法對于醫(yī)療費用虛高的問題卻無法做到真正的解決。歸根究底，還是在于醫(yī)療機構(gòu)制度本身深層次的矛盾，難以觸及，即使能夠控制住醫(yī)療基金的支出，但是往往又會增加患者的個人負(fù)擔(dān)，實際上還是等于無效。

1.2 各地醫(yī)療保險制度的發(fā)展不平衡

當(dāng)前我國的醫(yī)療保險法律并沒有制定統(tǒng)一，現(xiàn)有的規(guī)定立法層次較低，僅屬于行政法規(guī)的類別，因此無法充分發(fā)揮法律的權(quán)威性。同時，從中央到地方各個地區(qū)的醫(yī)療保險政策又各不相同，征繳、支付和管理醫(yī)療保險費的實施也還不夠規(guī)范和一致。因此，醫(yī)療保險制度的發(fā)展不平衡，就大大制約了醫(yī)療保險的順利施行。

同時，由于有些地方的財政比較困難，也有許多企業(yè)屬于困難戶。因此職工基本醫(yī)療保險的范圍除了要適應(yīng)當(dāng)前的國情外，還應(yīng)充分考慮到各個地區(qū)的不同情況。特別是基本醫(yī)療保險的用藥目錄、診療項目以及醫(yī)療手段、給付標(biāo)準(zhǔn)等等，更不能脫離當(dāng)?shù)氐膶嶋H盲目確定。

1.3 企業(yè)經(jīng)濟困難

現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是由單位與職工共同繳納的，那么參保就等于變相減少了企業(yè)或個人的短期收入，因此許多經(jīng)營困難的企業(yè)未能納入醫(yī)療保險范疇。困難企業(yè)往往連員工的基本工資都難以發(fā)出，何談繳納醫(yī)保。作為困難企業(yè)的職工，他們的收入連支付基本生活費都十分勉強，又談何參加醫(yī)療保險。可是，困難企業(yè)的職工也正因為收入微薄，離退休后的生活更加難以保障，所以他們的基本醫(yī)療需求才會更大。

2 解決困難企業(yè)職工參保的措施

2.1 盡快完善醫(yī)療保險的立法

將現(xiàn)有的地方性行政法規(guī)逐步演變制定成全國性的醫(yī)療保險法律與法規(guī)，明確其法律地位及權(quán)威性，把醫(yī)療保險各地統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變?yōu)槿珖y(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)發(fā)展。如此既能保障醫(yī)療保險法律系統(tǒng)的科學(xué)發(fā)展，也能讓困難企業(yè)職工得到全國從上而下的關(guān)注與幫助。

由政府主導(dǎo)，對困難企業(yè)職工的參保實行財政補助政策，使其能與其余城鎮(zhèn)職工一同參加醫(yī)療保險，解決了困難企業(yè)職工看病難的問題。同時，也為困難企業(yè)解決了職工離退休的后顧之憂。

2.2 科學(xué)制定參保的標(biāo)準(zhǔn)

職工基本醫(yī)療保險的水平，應(yīng)取決于經(jīng)濟發(fā)展的水平。因此對于困難企業(yè)職工實行參保補助的同時，還可以根據(jù)投保者的實際承受能力，確定一檔合理的基本醫(yī)療保險水平。為困難企業(yè)職工設(shè)立一檔最低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險，既滿足了職工的醫(yī)療需求，又能緩和我國社會保險投入的壓力。

2.3 創(chuàng)建一個門診病種的報銷辦法

由國家倡導(dǎo)，聯(lián)合各相關(guān)部門進行門診慢性病醫(yī)療方案的研究。根據(jù)疾病類型制定不同級別的“醫(yī)保診療套餐”，即針對同一種疾病的不同治療方法，以不同需求不同消費層次進行劃分。這些診療方案里，可以分為3種套餐類型：

（1）全免費；（2）按照一定比例進行報銷；（3）全自費。

參保人進行診療時，可根據(jù)自身的實際情況，由醫(yī)師針對患者的病癥去選擇出相應(yīng)的“醫(yī)保診療套餐”，并且允許在該級別范圍內(nèi)做適當(dāng)調(diào)整。

2.4 制定“免費醫(yī)療目錄”

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險藥品目錄以及診療項目目錄被稱為基本醫(yī)療保險的“三大目錄”。各醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)可以在這“三大目錄”的基礎(chǔ)上，進行探索，科學(xué)合理地制定出一套“免費醫(yī)療目錄”。即在“三大目錄”當(dāng)中，選擇一些價廉又適用的藥品、診療項目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目，對困難企業(yè)職工開放免費使用。這樣一來，既能引導(dǎo)患者積極就醫(yī)，又能減輕這些困難企業(yè)職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3 結(jié) 語

困難企業(yè)的職工醫(yī)療保險，應(yīng)努力擴大參保的覆蓋面，積極爭取補助的資金，并且強化定點醫(yī)療機構(gòu)管理，實施大病醫(yī)療互助、困難群體專項統(tǒng)籌的措施，還應(yīng)建立一個可行性強的、多層次的醫(yī)療保險體系，為困難企業(yè)職工的參保確立保障。

主要參考文獻(xiàn)

［1］胡惠安.醫(yī)療保險體系中各利益主體的關(guān)系及其違規(guī)行為分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2003（8）.

篇5

一、本辦法適用于市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與各用人單位、各定點醫(yī)療機構(gòu)和各定點零售藥店之間結(jié)算參保人員的醫(yī)藥費用，不包括離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人等的醫(yī)療費用。

二、參保人員購買藥品和門診醫(yī)療費用（包括一般門診、門診特殊病種、門診特殊檢查和特殊治療、急診和異地就診所發(fā)生的費用），應(yīng)按實與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)付；參保人員因住院發(fā)生的醫(yī)療費用只按規(guī)定支付個人自付部分，其余由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。參保人員應(yīng)及時將醫(yī)療費用票據(jù)及有關(guān)附件交至用人單位，由單位將有效票據(jù)及有關(guān)附件匯總后，于次月10日前報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。具體程序如下：

（一）各單位應(yīng)按照會計憑證裝訂要求，將本單位參保人員的醫(yī)藥費報銷憑證裝訂成冊。

（二）各用人單位按參保人員報銷的憑證匯總填報費用報銷單，將參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按報表項目分類匯總統(tǒng)計。報銷單只填申報數(shù)，一式四份，一份與憑證裝訂，兩份送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份單位留存。

（三）參保單位將裝訂成冊的憑證及匯總的個人醫(yī)藥費報銷單按規(guī)定時間送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)辦機構(gòu)一般應(yīng)在5個工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。

（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不直接受理參保人員個人報銷醫(yī)藥費票據(jù)。

三、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用堅持"以收定支、收支平衡、略有節(jié)余"和"保障職工基本醫(yī)療"的原則。統(tǒng)籌基金在試運行階段實行"總量控制、按月支付、按季結(jié)算、病種定額、抽查考核"的辦法。

（一）"總量控制"是指市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按當(dāng)年預(yù)計收繳金額扣除劃入個人帳戶的金額后，其中的95％為結(jié)算住院醫(yī)療費用的預(yù)算總額（包括急診住院、門診特殊病種和異地就診等費用），5％為風(fēng)險儲備基金。

（二）"按月支付"是指各定點醫(yī)療機構(gòu)每月10日前將上月參保人員住院費用支付匯總表報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)在接到報表之日起5個工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。

各單位定點醫(yī)務(wù)所（室）定期將本單位參保人員在本醫(yī)務(wù)所（室）所發(fā)生的醫(yī)藥費匯總表報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)在接到報表之日起5個工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。

各定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)所（室）當(dāng)月的醫(yī)療費用應(yīng)符合基本醫(yī)療藥品目錄、診療項目目錄、支付范圍目錄的規(guī)定，并應(yīng)注明參保人員自付的起付段標(biāo)準(zhǔn)費用、起付段標(biāo)準(zhǔn)以上個人按比例負(fù)擔(dān)的費用和統(tǒng)籌基金應(yīng)支付給定點醫(yī)療機構(gòu)的費用等。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)當(dāng)月結(jié)付統(tǒng)籌基金費用包括支付給各定點醫(yī)療機構(gòu)、企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）的費用和各用人單位報銷的費用。各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用按實際發(fā)生額的70%結(jié)算（不含個人承擔(dān)的費用）。

（三）"按季結(jié)算"是指市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將統(tǒng)籌基金全年結(jié)算住院醫(yī)療費用的預(yù)算總額按季分解，在每季度末對本季度統(tǒng)籌基金支付的費用進行分析處理。每季度前二個月的費用按70%結(jié)付，第三個月在支付現(xiàn)金報銷的費用后，將本季度可結(jié)付預(yù)算總額的余額與應(yīng)支付給各定點醫(yī)療機構(gòu)和企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）的本季度醫(yī)療費用相對比，結(jié)合病種定額，如可結(jié)付余額較多，按實結(jié)算，余額部分轉(zhuǎn)入風(fēng)險儲備金；如可結(jié)付余額較少，按比例結(jié)算給各定點醫(yī)療機構(gòu)，差額部分由各定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。

（四）"病種定額"是指對一些常見病種規(guī)定一個費用定額。根據(jù)臨床實際情況，參照各醫(yī)院前二年的住院費用，結(jié)合醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和與醫(yī)藥有關(guān)的物價變動等因素，由衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同制定一套常見病種定額表，并依據(jù)實際情況進行調(diào)整。按季結(jié)算時，超額不補，結(jié)余歸己。對臨床罕見病例，應(yīng)視具體情況區(qū)別對待，合理費用應(yīng)按實結(jié)付。

（五）"抽查考核"是指在按季結(jié)算的同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織專門人員對定點醫(yī)療機構(gòu)送達(dá)的全部住院費用資料進行抽查審核，抽查比例不得少于30%，對于不符合考核標(biāo)準(zhǔn)的情況，應(yīng)按比例予以核減。

各定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)認(rèn)可的門診分部季度醫(yī)療費用情況納入其總部考核范圍。

四、各定點零售藥店每月初將上月參保人員實際購買的處方藥和非處方藥登記表送交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

五、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費"的原則，進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為；制定相關(guān)制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，確定專（兼）職人員，加強內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

定點醫(yī)療機構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為，一經(jīng)查實，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)扣除相應(yīng)的違規(guī)費用；性質(zhì)嚴(yán)重的，按有關(guān)規(guī)定實施處罰。

篇6

    第二條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或持定點醫(yī)療機構(gòu)門診外配處方到定點零售藥店購藥、在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用，由本人與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店結(jié)算。使用個人賬戶資金時用IC卡結(jié)算，不足部分由本人現(xiàn)金支付。

    第三條  參保人員使用個人賬戶資金憑IC卡結(jié)算的費用，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按月匯總，于下月15日前報自治區(qū)醫(yī)保中心，經(jīng)審查合格后，先支付費用的90％。

    計算機管理網(wǎng)絡(luò)投入運行前，個人帳戶暫由參保單位代管、按期填報有關(guān)情況表。

    第四條  參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用按“總量控制，定額管理”的辦法結(jié)算。

    自治區(qū)醫(yī)保中心區(qū)別不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費用，剔除不合理因素，合理制定總量指標(biāo)和每人次住院平均定額管理標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)隨基本醫(yī)療保險基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。

    第五條  定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動10％，定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用，超過定額標(biāo)準(zhǔn)10％－15％之間的，定點醫(yī)療機構(gòu)和自治區(qū)醫(yī)保中心各自承擔(dān)超標(biāo)部分的50％；超過定額標(biāo)準(zhǔn)15％以上的部分，全部由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

    定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)10％－15％之間的結(jié)余費用，將其結(jié)余部分的50％獎給定點醫(yī)療機構(gòu)；實際發(fā)生的費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)15％以下的，自治區(qū)醫(yī)保中心按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算。

    定點醫(yī)療機構(gòu)每月將參?；颊叩某鲈航Y(jié)算單、住院病歷資料等匯總上報自治區(qū)醫(yī)保中心，審查合格后，自治區(qū)醫(yī)保中心先支付其費用的90％。

    第六條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，使用外配處方在零售藥店購藥時，定點零售藥店根據(jù)處方劃價、計賬、開具購藥明細(xì)單，其費用由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)定點零售藥店開出的購藥明細(xì)單，與定點零售藥店結(jié)算，購藥費用一并計入住院醫(yī)療費用。

    第七條  參保人員住院期間，按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)；按醫(yī)囑使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》所列乙類藥品，其費用均先由本人支付20％，其余80％由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

    第八條  參保人員門診就醫(yī)因病需做特殊檢查特殊治療者，須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn)，其費用個人支付30％。

    第九條  急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫(yī)囑使用血液制品、蛋白類制品的，可先使用，并在5日內(nèi)到自治區(qū)醫(yī)保中心補辦審批手續(xù)，其費用先由參保單位或本人墊付，急救結(jié)束后，參保單位或參保人員憑醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費收據(jù)等有效憑證，到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后，按有關(guān)規(guī)定支付，其費用先由本人支付30％，其余70％由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例支付。

    第十條  參保人員住院床位費單項計算，普通正規(guī)床和門（急）診留觀床位費，按自治區(qū)物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費標(biāo)準(zhǔn)確定，統(tǒng)籌基金支付70％；需隔離以及危重病人的住院床位費，先由個人支付20％，其余部分按規(guī)定比例支付。

    第十一條  參保人員因公出差或探親期間發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費用，先由參保單位或個人墊付，診治結(jié)束后，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡等有效憑證，到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)。其中：門診費用從個人賬戶中支付，個人賬戶資金不足支付時，由本人支付；住院或緊急搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，按《暫行辦法》第二十四規(guī)定執(zhí)行。

    第十二條  經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心審核批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地公立醫(yī)院診治人員發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保單位或本人墊付。診治結(jié)束后由所在單位或本人憑轉(zhuǎn)院審批手續(xù)、病歷資料或復(fù)印件、醫(yī)療費收據(jù)、IC卡等有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心審核后按《暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定支付。

    第十三條  異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的符合《暫行辦法》有關(guān)規(guī)定的門診、住院或緊急搶救的醫(yī)療費用，由本人或家屬持所住定點醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料或復(fù)印件、診斷證明、復(fù)式處方、醫(yī)療費結(jié)算單等有關(guān)憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)，門診醫(yī)療費從個人賬戶中支付。

    第十四條  對欠繳基本醫(yī)療費的單位或個人，在欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別由單位和個人暫付，待參保單位和個人補繳所欠全部費用后，由單位或個人持有效憑證到自治區(qū)醫(yī)保中心辦理支付手續(xù)。

    第十五條  在呼和浩特市內(nèi)轉(zhuǎn)院發(fā)生的費用按一次住院結(jié)算，由低一級轉(zhuǎn)入高一級醫(yī)院的參保人員要補交起付線標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。

    第十六條  自治區(qū)醫(yī)保中心對統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金要分別管理，嚴(yán)格按照各自的支付范圍結(jié)算，不得相互擠占。

    第十七條  自治區(qū)醫(yī)保中心每年對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行履行基本醫(yī)療保險服務(wù)合同情況的評價。達(dá)到合同約定要求的，自治區(qū)醫(yī)保中心給付剩余部分；未達(dá)到的，按協(xié)議予以扣減。

篇7

    第一條為了實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職

工基本醫(yī)療保險制度的決定》及國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本規(guī)定。

第二條在本省行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)

單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工、退休人員，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險。

第三條縣以上勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險管

理和監(jiān)督檢查工作。

縣以上勞動和社會保障行政部門按照規(guī)定設(shè)立的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)本

行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險的具體業(yè)務(wù)工作。

第四條基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險費由用

人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則。

第五條基本醫(yī)療保險實行地、州、市級統(tǒng)籌（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）；確需實

行縣級統(tǒng)籌的地、州，必須經(jīng)省勞動和社會保障行政部門批準(zhǔn)。

用人單位及其職工、退休人員，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的

基本醫(yī)療保險。

第二章醫(yī)療保險基金的籌集

    第六條用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的繳費率為職工工資總額的5 －8 ％。

具體繳費率由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。

職工繳納基本醫(yī)療保險費的繳費率為本人工資收入的2 ％。退休人員個人不

繳納基本醫(yī)療保險費。

第七條用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)，為本單位上年度職工月平均工

資總額。

職工繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)，為本人上年度月平均工資收入。職工本人

上年度月平均工資收入超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資300 ％的，以300 ％

為基數(shù)繳納；低于60％的，以60％為基數(shù)繳納。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，全部由企

業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的60％為基數(shù)繳納。

第八條用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的資金來源，按照規(guī)定的醫(yī)療費開支渠

道解決。

第九條用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人繳納的基本醫(yī)療保

險費由用人單位按月代為扣繳。

基本醫(yī)療保險費必須足額繳納，不得減交、免交、緩交。

基本醫(yī)療保險費不計征稅、費。

第十條用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，在清償債務(wù)時應(yīng)

當(dāng)依法清償其欠繳的基本醫(yī)療保險費及其利息。

用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，由合并、分立、受讓的單位負(fù)擔(dān)欠繳的基本

醫(yī)療保險費及其利息。

第三章基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶

    第十一條建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。職工個人繳納的基本醫(yī)療

保險費全部進入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分：一部分

用于建立統(tǒng)籌基金；一部分劃入個人帳戶，劃入個人帳戶的比例為統(tǒng)籌地區(qū)用人

單位繳費的30－35％。

統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)職工年齡和繳費基數(shù)等因素，確定劃入職工本人個人帳戶的具

體數(shù)額。

第十二條統(tǒng)籌基金和個人帳戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠

占。

統(tǒng)籌基金用于支付住院基本醫(yī)療費用、門診搶救費、經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病的門診

治療和特殊檢查治療費以及其他應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費用。

個人帳戶用于支付門診基本醫(yī)療費用和統(tǒng)籌基金支付范圍以外的定點零售藥

店購藥費用以及其他應(yīng)當(dāng)由個人支付的費用。

第十三條統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的8 －10％。

統(tǒng)籌基金的最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的4 倍。

起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或者由個人自付。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，從統(tǒng)籌基金中支付，并由個

人負(fù)擔(dān)一定比例。個人負(fù)擔(dān)的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原

則確定。

第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險的人員建立個人帳戶。個人

帳戶應(yīng)當(dāng)記入下列內(nèi)容：

（一）個人繳費工資基數(shù)；

（二）個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（三）從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按照規(guī)定比例和數(shù)額記入的部分

（四）個人帳戶資金的利息；

（五）個人帳戶的使用情況；

（六）個人的其他有關(guān)資料。

第十五條個人帳戶的本金和利息歸個人所有，只能用于醫(yī)療費支出，不得提

取現(xiàn)金或者以其他形式發(fā)給本人。職工工作調(diào)動時，其個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。

第十六條基本醫(yī)療保險基金和個人帳戶的計息辦法，按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理

    第十七條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。

勞動和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行定點資格認(rèn)證

和年檢制度。

第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質(zhì)

量”的原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參加基本醫(yī)療保險的人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。

定點零售藥店應(yīng)當(dāng)保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務(wù)

成本，規(guī)范外配處方用藥服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

第十九條參加基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店

就醫(yī)、購藥。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店提供的基本醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家和省規(guī)定

的基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍。

第五章醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

    第二十條基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，收支兩條線，?？顚Ｓ茫?/p>

得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。

第二十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由同級財政預(yù)算解決，不得從基金中提取。

第二十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度和財

務(wù)會計制度，加強財務(wù)管理，確?；鸢踩?/p>

第二十三條各級勞動和社會保障行政部門和財政部門，應(yīng)當(dāng)加強對基本醫(yī)療

保險基金的監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和

管理情況進行審計。

統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工

會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社

會監(jiān)督。

第六章罰則

    第二十四條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行

政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定予以處

罰。

第二十五條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反基本醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)定的，由

縣以上勞動和社會保障行政部門責(zé)令改正，給予警告，扣回不應(yīng)由醫(yī)療保險基金

支付的費用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點資格。

第二十六條勞動和社會保障行政部門及其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員

濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究

刑事責(zé)任。

第七章附則

     第二十七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，逐

步納入基本醫(yī)療保險范圍。

第二十八條離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，

支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當(dāng)照顧。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助，具體辦法根據(jù)國

家有關(guān)規(guī)定另行制定。

第二十九條在實行基本醫(yī)療保險的同時，建立補充醫(yī)療保險，具體辦法另行

制定。

第三十條統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和本規(guī)定制定實施方案，經(jīng)省勞動和社

篇8

關(guān)鍵詞：人口老齡化；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金；代際交疊模型；基金平衡

中圖分類號：C931.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.05.52 文章編號：1672-3309（2013）05-122-02

一、研究背景

中國的人口老齡化，主要是由于因計劃生育政策等原因而造成的生育率持續(xù)下降，以及與生活及醫(yī)療水平提高而緊密相關(guān)的人均壽命延長的共同結(jié)果。目前，中國社會的人口年齡結(jié)構(gòu)正在逐步向高齡老年化發(fā)展。2000年，我國的老年撫養(yǎng)比只有9.9%，而2009年已增加到11.6%。人口老齡化對我國經(jīng)濟與社會發(fā)展帶來的壓力和挑戰(zhàn)將越來越嚴(yán)峻，其中對于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的平衡與制度的持續(xù)性也帶來了嚴(yán)重影響。本文將通過建立一個兩期代際交疊模型對此加以說明。

二、人口老齡化對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的影響—代際交疊模型

假定將個體生命劃分為兩期，在第一期內(nèi)工作，獲得勞動收入并交納工資的一定比例作為醫(yī)療保險費，而且所有繳納的費用都進入醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌賬戶；在第二期，該個體則進入退休狀態(tài)，在生病時可以獲得由醫(yī)療保險基金提供的醫(yī)療保險金。假設(shè)出生于t期的勞動人口為Lt，其每個人的工資收入為wt，其中用于醫(yī)療消費的部分是？滓wt。每個人按照其醫(yī)療消費的比例？茲繳納醫(yī)療保險費（由于醫(yī)療保險政策在一定時期內(nèi)具有連貫性，假定此為固定的值），則t期的每個勞動人口繳納的醫(yī)療保險費為？茲*？滓wt。而當(dāng)t期出生的人口進入t+1期時，每個人可以領(lǐng)取的醫(yī)療保險金為ft+1。據(jù)此，我們可以得出t期的統(tǒng)籌基金收入為Lt*？茲*？滓wt，統(tǒng)籌基金支出為Lt-1*ft，則 期當(dāng)期結(jié)余為：

Nt=Lt*？茲*？滓wt-Lt-1*ft（1）

假定t期期初的累計結(jié)余為Vt，則t+1期初的累計結(jié)余即為：

Vt+1=（1+rt）*Vt+Nt（2）

則t+1期的統(tǒng)籌基金總額為：Nt+1*？茲*？滓wt+1+Vt+1。

由于t+1期的醫(yī)療保險基金主要是由t期出生的人口領(lǐng)取，我們假定其人均份額為kt，則可以得出等式：

Lt*kt=Lt+1*？茲*？滓wt+1+Vt+1（3）

將其進行變形，可以化為：

Lt*kt=Lt+1*？茲*？滓wt+1+（1+rt）*Vt+Nt（4）

由于（1+rt）*Vt+Nt為t期期末基金余額，又可以寫為Lt-1kt-1+Lt-1ft，將該式進一步變形可以得出：

Lt*kt=Lt+1*？茲*？滓wt+1+Lt-1kt-1-Lt-1ft（5）

假定Lt-1/Lf=1+nt，即t期的人口增長率為nt，等式變化為：

kt=（1+nt）*？茲*？滓wt+1+■（6）

依據(jù)式（6），可以看出t期出生的人口人均所擁有的醫(yī)療保險基金的份額主要由兩部分組成，一部分為（1+nt）*？茲*？滓wt+1，為t+1期人口所繳納的醫(yī)療保險費貢獻(xiàn)的，另一部分為■，為t期累計剩余所貢獻(xiàn)的。

對該式求導(dǎo)，我們得出：

■=■（7）

根據(jù)宏觀經(jīng)濟學(xué)中關(guān)于穩(wěn)態(tài)和動態(tài)的觀念，則當(dāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金處于穩(wěn)定狀態(tài)時滿足kt=kt-1。相應(yīng)的， 當(dāng)nt>U時，存在統(tǒng)籌基金的儲蓄軌跡可能存在穩(wěn)定的路徑；而當(dāng)nt

我們根據(jù)式（6）進一步推導(dǎo)：

ft=kt-1-（1+nt-1）*kt+（1+nt）（1+nt-1）？茲*？滓wt+1（8）

下面我們來建立這個模型所需要滿足的條件：

假設(shè)t期出生個人在年輕時的醫(yī)療花費為e't，年老時的醫(yī)療花費為et+1，建立一個人的一生醫(yī)療消費預(yù)算約束：

eyt+■=（1-？茲）*？滓*wt-■（9）

相應(yīng)的，我們可以得出個體的醫(yī)療保障效用函數(shù)為：

Ut=U（eyt）+U■=U（eyt）+■U（e0t+1）（10）

即t期出生個人獲得的醫(yī)療消費的效用是由其在t期和t+1期分別消費的醫(yī)療消費效用之和決定。式中的？姿為時間偏好系數(shù)，是指個人愿意依此以未來消費代替?zhèn)€人消費的比例。利用In函數(shù)對該式進行改寫，得出：Ut=Ineyt+■In（e0t+1），則我們可以推導(dǎo)出個人醫(yī)療消費效用最大化的滿足條件：

■+■*■（11）

下面，我們考慮整個資本市場的均衡：

Lt+1Ct+1=Lt[（1+？茲？滓）wt-eyt]+Lt+1kt+1（12）

等式左邊為t+1期期初的社會資本總量，Ct+1為t+1期初的資本勞動比；等式右邊第一部分為出生在t期的勞動人口儲蓄總和（假定只存在醫(yī)療消費），第二部分為t+1期期初的醫(yī)療保險基金總額。將等式兩邊同除以Lt+1，可以得出：

Ct+1=■[（1-？茲？滓）wt-eyt]+kt+1（13）

假定資本與勞動力市場均為完全競爭市場，則工資的均衡價格為勞動的邊際產(chǎn)量，利率的價格為資本的邊際產(chǎn)量，所以有：

rt=f'（ct）

wt=f（ct）-ct*f'（ct）（14）

另外，我們還認(rèn)為政府存在一個社會效用函數(shù)，假定政府的時間偏好率為R，則根據(jù)修正黃金率，需要滿足1+r=（1+R）（1+n）。政府的政策目標(biāo)是找到一個最優(yōu)的社會醫(yī)療保障體系，即最優(yōu)的醫(yī)療保險基金征收率與醫(yī)療保險基金組合，以便最終達(dá)到修正黃金率。

那么我們根據(jù)之前關(guān)于醫(yī)?；鸬拇H模型和限定條件的推理建立方程組：

ft=kt-1-（1+nt-1）kt+（1+nt-1）（1+nt）*？茲*？滓wteyt+■=（1-？茲）*？滓*wt-■■-■*■=0Ct+1=■[（1-？茲？滓）wt-eyt]+kt+11+r=（1+R）（1+n）

根據(jù)該方程組求解最優(yōu)的醫(yī)療保障體系解，去掉方程組里所有關(guān)于時間的下標(biāo)，求解次方程組得到k的方程：

k=1-■*

c-■-■？滓w+■（14）

三、結(jié)論

根據(jù)此公式，我們可以看出，在社會醫(yī)療保障體系模型（14）中，當(dāng)保險征收率？茲？滓較大時，穩(wěn)定的醫(yī)療保險基金人均份額也較大，所累積的醫(yī)療保險基金也相應(yīng)較大，這主要是保險基金增加的一部分是來自于醫(yī)療保險費的收取，模型結(jié)論是與實際相符的。當(dāng)？茲給定時，當(dāng)人口自然增長率較低時，會帶來人均醫(yī)療保險基金份額下行的壓力，從而偏離最優(yōu)化的水平。這主要是由于人口增長率較低，人口開始老齡化之后，繳納醫(yī)療保險費用的勞動人口會相應(yīng)減少。為了滿足現(xiàn)有人口結(jié)構(gòu)和未來老年人口的醫(yī)療需求，我們就需要維持至少不變的人均醫(yī)療保險基金份額，以及更多的醫(yī)療保險基金累計以維持現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平。

而事實也正是如此，由于隨著人口老齡化進程的不斷加快，制度內(nèi)在職人員也不斷老齡化而轉(zhuǎn)變?yōu)橥诵萑丝冢粩噙M入醫(yī)保覆蓋人群的新進青年在職員工則由于計劃生育政策以來持續(xù)下降的生育率人數(shù)是相對減少的，因此制度內(nèi)的在職退休比將會不斷提高。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資模式所能承受的在職退休比是存在最高限度的，制度內(nèi)生產(chǎn)性勞動人口負(fù)擔(dān)自身和退休人口共同的醫(yī)療費用的能力是有限的。不僅如此，老齡人口還是醫(yī)療保險費用的主要支出群體。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2008年65歲以上人口的兩周患病率為465.9%，住院率為153.2%，而全體人口的兩周患病率為188.6%，住院率為68.4%。而在病種分布上，老年人口患慢性?。ǘ酁槟[瘤、心腦血管病、糖尿病、抑郁癥、精神病等，特征為醫(yī)療服務(wù)要求高，費用多）的比率為71.4%，42%的老人患有兩種以上疾病。2009年，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保的在職人員為16401.5萬，退休人員為5526.7萬，然而占總參保人數(shù)約1/4的退休人員卻用去了住院統(tǒng)籌基金部分的60%。伴隨著參保人群中老齡人口的增多，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中用于老年人的費用將會大幅度上升，醫(yī)療保險基金的支付風(fēng)險加大。因此，如模型所示，如何應(yīng)對人口老齡化背景下城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金制度的可持續(xù)性已經(jīng)是刻不容緩的問題。

參考文獻(xiàn)：

[1] Takashi Oshio. Social Security and Trust Fund Management[J]. Working Paper foe National Bureau of Economic Research， 2004.

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 基金管理 問題 方法

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不斷發(fā)展的同時，醫(yī)療保障水平也在不斷提高。雖然醫(yī)療保險基金管理在歷年發(fā)展和探索中已經(jīng)有了很好的改進，但隨著參保人群的擴大及醫(yī)療費用的增長，仍然出現(xiàn)了很多問題，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理的研究力度還不夠完善，我們需要針對現(xiàn)階段涌現(xiàn)出的種種問題，進一步加強醫(yī)保基金安全管理，切實防范和化解基金管理風(fēng)險，保障醫(yī)療保險基金的安全和完整。

一、當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理的現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是由參保單位和個人按照繳費基數(shù)的一定比例共同承擔(dān)，在基本醫(yī)療保險的基金收入中，醫(yī)療保險費是主要的基金來源。作為參保職工的“救命錢”，對基金進行行之有效的管理既是對參保職工負(fù)責(zé)，也是確?；踞t(yī)療保險制度正常有序運行的關(guān)鍵。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，地稅部門根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的征繳計劃向參保單位和個人征繳入庫，征繳收入定期轉(zhuǎn)入財政專戶管理，財政部門根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)提出的基金使用計劃將基金從財政專戶轉(zhuǎn)入經(jīng)辦機構(gòu)支出戶， 最后由經(jīng)辦機構(gòu)通過支出戶向醫(yī)療保險待遇享受人支付。為了更好地對醫(yī)療保險基金征收、支付、運行等環(huán)節(jié)的管理，十幾年來，國家出臺了許多監(jiān)管政策，如在全國范圍內(nèi)制定了統(tǒng)一的社會保險基金財務(wù)會計制度，明確了社會保險基金行政監(jiān)督的原則等，特別是《社會保險法》的頒布實施，表明我國的社會保障體系步入了法制化軌道。

盡管各級部門按照國家政策加強了基金的管理，但由于參保人群的不斷擴大，征繳的醫(yī)療保險基金逐年增加，醫(yī)療費用也在不斷增長，給基金管理帶來了一定的難度，致使在基金籌集、運用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)存在不少問題。一是基金來源渠道少，結(jié)構(gòu)不合理。目前，醫(yī)療保險基金收入主要來源于參保單位和個人所繳納的醫(yī)療保險費，來源渠道的單一，從一定程度上增加了基金支付的壓力；二是統(tǒng)籌層次低，不能發(fā)揮基金調(diào)劑作用。現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險還是市級統(tǒng)籌，各省之間繳費基數(shù)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等都不一致；三是基金監(jiān)督管理難以協(xié)調(diào)。盡管國家規(guī)定了收、支、管相分離的管理政策，但在實際運行中，財政部門僅對存入社會保障基金財政專戶的基金進行管理，而對社會保障部門在基金征收核定、待遇支付審核等環(huán)節(jié)的監(jiān)督不能完全到位；四是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基礎(chǔ)工作薄弱。因編制緊缺，人少事多，工作人員疲于應(yīng)付日常工作，基金管理流于形式，未能落到實處。

二、目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理所面臨的挑戰(zhàn)

（一）老齡化程度加重

計劃生育以來，雖然人口在一定程度上進行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現(xiàn)象，在我國逐漸出現(xiàn)了一種“未富先老”的現(xiàn)象。人口老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生消費支出帶來了壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計，在不考慮醫(yī)療服務(wù)價格變化的影響下，因為人口老齡化加劇而導(dǎo)致醫(yī)療費用增長比為百分之一點二二。在以后的十五年內(nèi)，因為人口老齡化，醫(yī)療費用將會比當(dāng)前醫(yī)療費用增加百分之二十七點六。人口老齡化程度加大，出現(xiàn)疾病的人群將會不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫(yī)療費用的不斷增加，將會大大增加醫(yī)療保險基金的支付壓力，醫(yī)療保險基金管理面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

（二）醫(yī)療消費水平不斷提高

一方面隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療消費價格呈上升趨勢；另一方面由于受醫(yī)療消費剛性及消費信息不對稱性的影響，對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進不止，致使近年來，醫(yī)療費用一直持續(xù)高速增長，這對醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行產(chǎn)生了很大的影響，如何合理控制醫(yī)療費用的增長，提高有限的醫(yī)療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

三、加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理的措施和方法

（一）優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，加強預(yù)警，提高醫(yī)療保險基金抗風(fēng)險能力

針對醫(yī)保人群老齡化日益嚴(yán)重的趨勢，一是應(yīng)積極有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對較為年輕的個體私營企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來務(wù)工人員參保，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫(yī)保基金得到合理的配置；二是在基金運行過程中加強預(yù)警分析，實時監(jiān)測醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余狀況，分析影響收支的關(guān)鍵因素，及時發(fā)現(xiàn)基金運行風(fēng)險，采取有效措施，將風(fēng)險可能造成的危害降到最低。

（二）加強監(jiān)管，合理控制，提高醫(yī)療保險基金使用效率

一是改進現(xiàn)有的醫(yī)療費用結(jié)算方法，醫(yī)療服務(wù)費用支付方式不僅直接影響醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為，也對醫(yī)療費用的控制產(chǎn)生明顯的作用。在現(xiàn)階段總額付費的基礎(chǔ)上，將按單病種付費、服務(wù)項目付費、住院封控付費等多種付費方式綜合使用，通過醫(yī)療費用結(jié)算方式的多元化，以控制醫(yī)療費用的增長。二是以金保工程數(shù)據(jù)庫傳遞的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，適時進行指標(biāo)的監(jiān)控與分析，增強稽查力量，針對重點指標(biāo)、重點人群、重點醫(yī)療機構(gòu)、重點病種開展稽查，變事后監(jiān)督為事前預(yù)警和事中控制，使費用控制關(guān)口前移。同時加大對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的暫?；蛉∠涠c資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由于經(jīng)辦機構(gòu)人員有限，應(yīng)充分發(fā)揮社會各界的力量，建立制度，對事實清楚、證據(jù)確鑿的舉報，可以按違規(guī)費用的一定比例進行獎勵。

（三）完善內(nèi)控，強化監(jiān)督，保障醫(yī)療保險基金安全運行

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部控制建設(shè)，從組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等方面制定內(nèi)控制度，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦，優(yōu)化操作流程，將內(nèi)控嵌于業(yè)務(wù)流程之中，使各崗位之間、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡。不斷強化內(nèi)部管理，定期對內(nèi)控制度的完整性、合理性及其實施的有效性進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中的薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫(yī)療保險基金等不法行為發(fā)生。同時強化外部監(jiān)督機制，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)督體系。依據(jù)《社會保險法》及《社會保險基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門應(yīng)各負(fù)其責(zé)，相互溝通協(xié)調(diào)，形成合力，將本部門應(yīng)管的事管好。通過內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督的有機結(jié)合，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、完整。

（四）加強保值增值管理，提高基金運行效益

按照財政部《社會保險基金財務(wù)制度》的規(guī)定，醫(yī)療保險基金結(jié)余除國家規(guī)定預(yù)留的支付費用外，全部用于購買國家發(fā)行的特種定向債券和其它種類的國家債券。任何地區(qū)、部門、單位和個人不得動用基金結(jié)余進行其它任何形式的直接或間接投資。針對醫(yī)療保險基金結(jié)余額逐年遞增的現(xiàn)象，各級財政部門、人社部門應(yīng)積極探索社會保險基金增值的有效途徑，借鑒國外的成功經(jīng)驗，積極穩(wěn)妥地進行投資運營，使醫(yī)療保險基金增值。首先，在充分了解醫(yī)療保險基金特點的前提下，探索醫(yī)療保險基金的投資方向，把握好醫(yī)療保險基金的投資原則。同時要時刻關(guān)注市場經(jīng)濟下的資金流動趨勢，充分了解我國投資市場的面臨的機遇和挑戰(zhàn)，保證醫(yī)療保險基金在低風(fēng)險的情況下投入市場，獲得高收益。其次，相關(guān)部門要建立健全相關(guān)的法律體系和投資部門內(nèi)部的監(jiān)督體系，努力改善醫(yī)療保險基金投資的外部環(huán)境。

篇10

    第二條  南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人個人帳戶實行IC卡管理。IC卡統(tǒng)一由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制發(fā)。IC卡制作的工本費由用人單位或參保人個人負(fù)擔(dān)。

    第三條  IC卡用于記錄參保人的基本情況和個人帳戶資金的收支情況。

    第四條  個人帳戶資金的構(gòu)成：

    （一）參保人個人繳納2％的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人帳戶。

    （二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，將其中的30％按在職參保人和退休參保人的不同年齡段劃入個人帳戶：

    1、35歲以下的，按其繳費工資的0.7％劃入；

    2、35歲以上至45歲的，按其繳費工資的0.8％劃入；

    3、45歲以上至退休年齡的，按其繳費工資的0.9％劃入；

    4、退休人員按其基本養(yǎng)老金的3.2％劃入。

    （三）從單位繳納的公務(wù)員醫(yī)療補助資金和企業(yè)補充醫(yī)療保險費中按一定比例劃入的部分。

    （四）個人帳戶積累金在銀行的利息。

    第五條  個人帳戶資金的錄入：

    （一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人建立個人繳費臺帳及個人帳戶資金劃轉(zhuǎn)記錄臺帳。

    （二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)逐月審定參保人個人帳戶劃轉(zhuǎn)記錄情況，并按時足額劃入個人帳戶。

    （三）個人帳戶由用人單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期核對。

    第六條  參保人個人帳戶的使用范圍：

    （一）在定點醫(yī)療機構(gòu)門診的基本醫(yī)療費用（不含應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付特殊病種門診的醫(yī)療費用）；

    （二）定點零售藥店購藥的費用；

    （三）其它應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費用。

    第七條  用人單位和參保人未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的，不劃入個人帳戶，并且不享受基本醫(yī)療保險的待遇。

    第八條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人設(shè)置個人帳戶，發(fā)放IC卡，并建立個人帳戶微機管理系統(tǒng)。用人單位負(fù)責(zé)本單位參保人IC卡的領(lǐng)取和發(fā)放。定點醫(yī)療機構(gòu)定點零售藥店配備刷卡機，并負(fù)責(zé)個人帳戶的結(jié)算和記錄。

    第九條  參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)就診和定點零售藥店購藥，必須憑IC卡進行結(jié)算。

    第十條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對個人帳戶實行統(tǒng)一管理，并定期或不定期檢查個人帳戶的有關(guān)情況。用人單位、參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)予以配合。

    第十一條  參保人個人帳戶的資金，按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計息，經(jīng)核定后劃入個人帳戶。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，節(jié)余資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金，不得透支。

    第十二條  參保人到法定退休年齡經(jīng)批準(zhǔn)退休的，用人單位應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保人身份變更手續(xù)，并為其一次性繳納風(fēng)險儲備金。從參保人身份變更的下月起，參保人不再繳納基本醫(yī)療保險費，并可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

    第十三條  常駐外地的工作人員和異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡，其個人帳戶的資金按月發(fā)放給本人。

    第十四條  參保人在本市范圍內(nèi)的工作異動，若調(diào)入單位已參保的，必須辦理異動手續(xù)，其IC卡和個人帳戶繼續(xù)使用；若調(diào)入單位沒有參保的，個人帳戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。參保人在本市范圍外的工作異動，若調(diào)入單位已參保的，其個人帳戶資金按規(guī)定轉(zhuǎn)往調(diào)入地區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回IC卡；若調(diào)入單位沒有參保的，其個人帳戶資金余額一次性發(fā)放給本人，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回IC卡。

    第十五條  參保人與參保單位因解除或終止勞動關(guān)系等原因，暫時中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，由原參保單位辦理異動手續(xù)，其個人帳戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。

    第十六條  參保人死亡后，個人帳戶資金余額依據(jù)《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶資金余額轉(zhuǎn)入指定受益人或合法繼承人的個人帳戶，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶資金余額一次性發(fā)給指定受益人或合法繼承人，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收回死亡人員的IC卡。

    第十七條  參保人的IC卡應(yīng)妥善保管，如有遺失應(yīng)及時報告本單位，由用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請掛失，并辦理補發(fā)手續(xù)。在遺失期間造成個人帳戶資金的損失，由參保人本人負(fù)責(zé)。

    第十八條  參保人有權(quán)查詢本人個人帳戶的資金情況，對個人帳戶資金籌集、使用和管理實施監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和用人單位對參保人個人帳戶資金余額一年核對一次，并由用單位向參保人公布。

    第十九條  IC卡的記錄權(quán)屬本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即沒收。對由此造成基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)重?fù)p失的，移交司法機關(guān)處理，并依法追究其法律責(zé)任。

    第二十條  參保人的年齡確定，以上年12月31日為計算年度，每年的年初進行一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個人帳戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調(diào)整。

    第二十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店依據(jù)參保人的IC卡作為其就醫(yī)和購藥的憑證，并以此進行費用結(jié)算，核減個人帳戶基金,在每月5日前報送上月醫(yī)療費用、購藥費用憑證到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后辦理撥付手續(xù)。

    第二十二條  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店每年應(yīng)向用人單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供個人帳戶資金使用情況匯總表，以及時掌握個人帳戶資金情況。