導語：如何才能寫好一篇病案管理相關論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：項目工作首先項目管理HIV感染者

項目管理在我國發(fā)展較晚,雖然項目管理的思想滲透到各行各業(yè),成為政府和企業(yè)提高效率的手段。但迄今為止,只有為數(shù)不多的醫(yī)藥企業(yè)、少數(shù)公共衛(wèi)生項目在采用項目管理,且管理水平不高,很多項目仍然在運用傳統(tǒng)的管理模式。

項目檔案是項目執(zhí)行過程中所形成的信息資料,貫穿整個項目管理的過程,從項目的執(zhí)行、計劃、執(zhí)行、控制到結束,包括項目綜合管理檔案、范圍管理檔案、進度管理檔案、成本管理檔案、質(zhì)量管理檔案、人力資源管理檔案、風險管理檔案和采購管理檔案等。我們嘗試將檔案管理的模式應用于公共衛(wèi)生體系中的慢性病預防與控制項目,現(xiàn)將體會介紹如下。

1具體做法

1.1健全網(wǎng)絡,加強檔案管理硬件建設

要做好慢性病防治工作,首先必須有一個健全、強有力的檔案管理網(wǎng)絡。載止2003年,全市6個區(qū)均成立慢性病防治機構,各鎮(zhèn)成立了防保所,綜合醫(yī)院成立了防?？?全市共建289個社區(qū)健康服務中心。

在慢性病防治工作中,現(xiàn)已形成以市慢性病防治院為龍頭,各區(qū)慢性病防治機構為樞紐,社區(qū)健康服務中心和防保所(科)為依托的慢性病防治工作網(wǎng)。各慢性病防治機構都有自己的檔案室和檔案管理人員。

1.2領導重視,保證項目檔案的建立和使用

為了落實各單位項目檔案管理的人員和經(jīng)費,特別是區(qū)一級項目執(zhí)行單位,領導應大力支持和高度重視。自1992年世界銀行貸款結核病控制項目啟動,到2007年我市共有16個公共衛(wèi)生項目(見表1),并采用項目管理模式,進行項目管理,建立了檔案室,2002年我院順利通過了“國家二級科技事業(yè)單位檔案管理”驗收。

表1深圳市公共衛(wèi)生項目管理檔案

項目名稱

深圳市HIV感染者結核病控制項目

深圳市初治涂陰活動性肺結核病人免費治療醒目

深圳市學校結核病控制項目

深圳市結核病控制項目

第五輪中國全球基金耐多藥結核病防治項目

深圳市耐藥結核病控制項目

深圳市流動人員結核病控制項目

深圳市預防與控制梅毒母嬰傳播項目

深圳市男性同性戀人群性病艾滋病防治項目

深圳市公共服務場所高危人群干預項目

深圳市社區(qū)-醫(yī)院一體化糖尿病管理項目

深圳市高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治項目

深圳市社區(qū)中小學校學生及幼兒園兒童齲病與牙周病防治項目

深圳市實施子宮頸癌早診早治項目

深圳市傷害監(jiān)測項目

深圳市性病規(guī)范化實驗室建設與質(zhì)量控制

1.3導入項目管理經(jīng)驗,促進項目檔案規(guī)范化

根據(jù)我市慢性病特點和每年慢性病防治工作情況,組織專家每年對全區(qū)慢性病防治工作按照年初考核方案進行考核,第二年重新修訂《深圳市慢性病綜合考核方案》,該考核方案包括項目資料、記錄、計劃和總結等各種檔案資料,使我市慢性病防治工作日益程序化、規(guī)范化和科學化。每年年底將各項目資料分類整理,送檔案室歸檔保存。

結核病防治項目檔案包括各級政府有關結核病防治文件,市區(qū)組織機構、各級政府經(jīng)費投入文件等。市、區(qū)衛(wèi)生行政部門與各區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位領導簽訂了責任書,領導任期目標考核內(nèi)容、各級結核病防機構工作計劃和總結。

“結核病耐藥性監(jiān)測”、“固定劑量復合制劑(FDC)的應用”、“流動人口肺結核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的實施性研究”等項目手冊。

性病防治項目檔案包括“預防與控制梅毒母嬰傳播”、“西太平洋亞太地區(qū)淋球菌耐藥監(jiān)測”“發(fā)廊人群性病/艾滋病行為干預”“男性同性戀人群性病/艾滋病預防與控制”等項目手冊。市預防與控制梅毒母嬰傳播項目辦工作計劃和總結,暗、客、吸毒人群和獻血員等高危人群STD/AIDS主動監(jiān)測記錄。男性同性戀人群、暗、客和吸毒人群等進行性病艾滋病健康教育及行為干預記錄。

慢性非傳染性疾病防治項目檔案有:“深圳市社區(qū)高血壓、糖尿病綜合防治項目”“深圳市社區(qū)/醫(yī)院一體化糖尿病管理項目”“深圳市惡性腫瘤、腦卒中項目”“學校學生口腔疾病綜合防治項目”等項目手冊,規(guī)范整個操作過程而統(tǒng)一設計、印制的“口腔保健知識問卷調(diào)查表”“口腔保健手冊”等。目前已建立了口腔衛(wèi)生健康檔案,到2006年已有20857份。采用ICD210編碼的統(tǒng)計程序,保證了惡性腫瘤、腦卒中報病監(jiān)測工作統(tǒng)計結果的準確性和權威性。加強對社區(qū)的督促和檢查,現(xiàn)場考察慢性非傳染性疾病

醫(yī)生診療技能的記錄以及隨訪資料。

根據(jù)年初工作重點,對考核指標進行修改,每次修改后都保持一份歸檔。

1.4加強培訓

通過市、區(qū)兩級的培訓,提高了全市慢病防治專業(yè)人員和項目檔案管理人員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì),進一步明確慢性病防治機構項目檔案管理與各級醫(yī)療機構在慢病防治工作中的職能,探索合適的協(xié)調(diào)機制,建立團結、高效的慢性病防治項目檔案管理工作體系。

2體會

為迎接信息知識和創(chuàng)新經(jīng)濟時代,我市在項目檔案管理工作中,充分利用計算機等現(xiàn)代化手段,采用網(wǎng)絡直報系統(tǒng),通過全市網(wǎng)絡通報慢性病防治信息,方便快捷,具有較好實效性。

但仍存在一些問題,如少數(shù)人不重視資料歸檔,檔案管理人員不積極主動收集檔案資料,檔案管理人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓等。

為此,必須加強檔案管理人員業(yè)務培訓,包括項目知識培訓、檔案管理培訓、計算機能力培訓,提高其素質(zhì)。同時加大檔案管理的投入,完善網(wǎng)絡基礎設施建設,實現(xiàn)項目檔案管理現(xiàn)代化,適應創(chuàng)新時代的要求。

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隨著醫(yī)學科技的快速發(fā)展，在各項研究工作中，病案的作用逐漸被凸顯。站在醫(yī)學角度講，合理利用病案信息資源，能夠為科研立項、申報成果、撰寫專著和發(fā)表科研論文等科研工作提供大量的臨床資料。那么怎樣使得病案信息的利用效率提高，更好的為科研工作提供精準、科學的材料，就成為了科研管理與病案管理之間的一個新的問題。本文從科研管理角度入手，大量真實準確的病案信息是進行科研工作的先決條件，病案信息庫的建立與使用，進一步印證了醫(yī)學研究工作是在病案信息的基礎上進行的。

1醫(yī)學研究工作以病案信息為依據(jù)和前提

提高并按質(zhì)量與規(guī)范化管理病案使病案信息有效開發(fā)利用的基礎，病案系統(tǒng)能夠?qū)颊邚木驮\到治愈的全部病情和診療狀況，真實的反應了疾病從發(fā)生在發(fā)展演變的全過程。充分體現(xiàn)了診療的經(jīng)過以及最終治療效果。能夠為醫(yī)學研究、教學工作提供充分的依據(jù)與材料。病案信息的作用，不僅僅是用于醫(yī)學論文的撰寫，同時還能作為課題申報的佐證材料，能夠驗證臨床研究成果。尤其是對疑難疾病的臨床研究和高新技術的應用，病案信息能夠輔助確定科研項目，制定、實施可行性方案。為醫(yī)學研究提供真實可信的數(shù)據(jù)。病案信息與科學研究二者緊密聯(lián)系，者同時要求病案管理的質(zhì)量和病案信息開發(fā)程度與科研水平相適應，進而為科學研究提供更有利的支撐。

2病案信息數(shù)字化資源庫的建立為科研工作提供基礎

2.1將病例檔案由紙質(zhì)版轉換為電子版有助于病案的科學

管理與高效利用病案關系部門應該逐層將紙質(zhì)病案轉化為數(shù)字化病案，并且將電子檔案設置成只讀模式，防止病案的任意打印復制。這樣做不僅能夠使得病案實現(xiàn)資源共享，還可以防止病案信息的濫用、丟失與破壞。對病案信息起到了切實的保護作用。這樣一來，病案信息能夠充分的發(fā)揮、利用，鋼架便捷的為樂顏、教學事業(yè)服務。是病案信息的價值惠及全社會。

2.2醫(yī)院網(wǎng)絡系統(tǒng)信息的利用

并按信息資源庫中的數(shù)據(jù)能夠以多種途徑、多種手段將醫(yī)療過程中的各種信息轉化為電子病案信息，其中包括通過HIS、LIS、PAS系統(tǒng)數(shù)據(jù)的提取，這能夠充分保證所采集的病案信息高效、精準、完整、安全的被病案信息使用者所利用。

3數(shù)字化病案信息庫能夠影響醫(yī)學科學研究

3.1綜合檢索及資源利用

病案信息資源庫的建立解決了傳統(tǒng)紙質(zhì)版病案查閱困難的缺陷，通過病案信息資源庫，可以對單條的病案進行檢索，也可以對組合條件的病案信息進行綜合搜索，這樣能夠大大提高病案信息的使用效率，同時提高了科研資料的準確性。病案信息的高效全面利用，為科學研究與教學提供了有價值的一手資料。在病案信息資源庫的已有搜索和閱讀模式基礎之上，病案信息使用者還可以根據(jù)自己研究的需要，對病案信息資源庫中的檢索內(nèi)容進行個性化的自定義，對于病案首頁上已經(jīng)顯示出來的數(shù)據(jù)直接讀取,而病案首頁上并未顯示的數(shù)據(jù)可自行摘錄。對于并按信息資源庫的利用，實現(xiàn)了在不涉及病案原件的基礎之上查找、使用完整的病案資料，這樣能夠有效防止病案原件丟失損毀，起到了保護病案原件的作用，還能夠快速、準確的為病案信息使用者提供相關資料。

3.2方便醫(yī)療科研隨訪

在需要進行跟蹤隨訪的科研項目中，對于一些極具科研價值的病例，對患者病情進行跟蹤隨訪是非常有研究價值的，在現(xiàn)有條件下，對患者的隨訪方式只要包括電話、郵件、、家訪等。而通過計算機發(fā)送短信的方式不僅可以為患者提供詳盡的出院指導、提醒患者復診，還能夠讓患者對病情及時反饋。確保了隨訪結果的及時、準確。為科研人員提供了寶貴的跟蹤隨訪信息。

3.3方便地區(qū)性疾病的科研調(diào)查

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病案信息是醫(yī)院的重要部門之一，對全院信息工作起舉足輕重的作用。自開業(yè)以來，病案室在院領導的大力支持下，清理思路、明確任務，堅持信息工作為醫(yī)院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿地完成了開業(yè)以來的各項任務，促進了醫(yī)院信息化建設的發(fā)展，平穩(wěn)運行?，F(xiàn)將2018年病案室工作總結如下：

一、病案室的建設以及籌備工作。在開業(yè)前一個月，我們病案室人員積極到崗并全身心地投入到我們病案室的建設和籌備等工作中。

（一）病案室的庫房改造建設工作。

（1）原本病案室兩間庫房的可利用空間分別約是48.9m2和24.7 m2，為了增加存放病案的預留空間，對病案室其中一間儲存空間相對小的庫房與約是46.2 m2的閱覽室進行對調(diào)。

（2）由于病案室?guī)旆康恼{(diào)整，而導致了辦公場地減少，因此在病案室?guī)旆壳皵U建了約11.3 m2的空間，供接待查詢復印。

（二）病案室的基礎設施籌備工作。

（1）病案室具有特殊性，必須要有良好的防火、防潮、防濕防蟲蛀等設施來減少不利因素對病案載體的侵害。我們病案室的照明系統(tǒng)統(tǒng)一調(diào)整為防爆燈，并安裝了防火防盜門以及出入使用密碼電子門禁系統(tǒng)。同時我們還申購了病案文件消毒柜、空氣消毒機、除濕機等設備。

（2）考慮到庫房空間利用率低，使用密集柜浪費資源且達不到預留五年的病案存放空間，我們采用了鐵架存放病案。

（三）積極與臨床各科室進行交流溝通。為了順利開展病案室工作，在開業(yè)前期，我們科室人員走訪每個臨床科室，對其進行宣教我們南院病案室的各項規(guī)章制度及其注意事項，并聆聽各臨床科室的意見。

二、提高病案室管理水平，進一步完善各項規(guī)章制度。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、質(zhì)檢等環(huán)節(jié)，按相應的制度執(zhí)行。南院作為新的一家醫(yī)院，我們科室在工作上有了更高的要求，并在本部的制度上進行完善。

（一）出院病歷歸檔的管理規(guī)定。實行每周兩次簽收出院病歷。

（二）歸檔病歷的借閱制度。我們南院嚴格實行歸檔病歷“只進不出”的借閱制度，杜絕病案外借，保證病案只在病案室查閱。

三、做好科室職能服務。全科人員服從醫(yī)院安排，重視本職工作，齊心協(xié)力完成各項工作。

（一）病案保存。病歷的儲存和保留在病案管理工作中是一項重要的工作，病歷庫房是病歷保護的關鍵環(huán)節(jié)。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現(xiàn)有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、干燥，做到防火、防熱、防潮、防濕、防蟲蛀、防霉變等?；厥盏牟v能及時消毒、整理、裝訂、錄入、歸檔、貼色標、上架，保證每份病歷的完整性，不錯裝、漏裝。根據(jù)國際疾病分類與代碼（ICD-10）、手術操作分類（ICD-9-CM-3）對每份出院病歷進行疾病分類編碼。截止至2018年11月20日，病案室完成了6304份病歷的簽收、整理、質(zhì)檢、編碼、歸檔、貼色標上架工作。

（二）病歷終末質(zhì)檢方面。我們盡可能全面檢查、重點檢查病案。發(fā)現(xiàn)每份病歷存在問題，及時通知醫(yī)生到病案室修改。較大的問題及時與醫(yī)生溝通，提醒今后改正。杜絕在病歷歸檔后進行修改，不給醫(yī)生造成能修改病歷的錯覺和對病案室的依賴。同時，對臨床醫(yī)生進行督導，按書寫規(guī)范對病案首頁、出院小結、入院記錄等出現(xiàn)的書寫問題進行統(tǒng)一糾正。

（三）借閱和復印。借閱和復印是我科窗口崗位，我們科室人員能盡職盡責按法規(guī)而又不失靈活的做好此項工作，受到廣大人員的好評稱贊。對患者復印流程上，我們嚴格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務。

（四）關于報表。每周定期上報全院出院病歷的歸檔率、缺陷率等各項報表。每月對出院病歷歸檔情況進行匯總與監(jiān)控，有效提高病案歸檔率，出院病歷月歸檔率約為97.97%。對報表中的各項統(tǒng)計數(shù)字進行嚴格審核，對差錯和不實的數(shù)字及時更改，做到真實可信、準確無誤、數(shù)出有據(jù)。

四、病案室工作的突破及成就。我們南院在繼承本部的規(guī)章制度和管理方法上，發(fā)揮我們醫(yī)院的優(yōu)勢，達到了更好的效果。

（一）實行7日內(nèi)歸檔制度。保證了病案歸檔的及時性，改善了病案延期歸檔的現(xiàn)象，方便了病案信息的及時統(tǒng)計與有效利用，大幅度提升了病案歸檔率，達到了最新三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則。

（二）采用色標歸檔病案。我們科室以自己獨特的色標歸檔法來對每份病歷進行標記。杜絕了病案上錯架，方便識別快速抽取病案。

（三）病案“封閉式”的借閱制度。避免了病案的流通環(huán)節(jié)，保證病案不丟失。

（四）在我們職責的范圍外，我們充分利用時間對病案進行質(zhì)控。質(zhì)控檢查內(nèi)容包括病案首頁各項信息是否填寫準確完整；是否缺各種醫(yī)療文書；醫(yī)療文書是否漏簽名；檢查是否夾錯他人報告單；檢查報告單是否偽造；以及檢查各類醫(yī)療文書修改是否符合病歷書寫規(guī)范等。

（五）更加規(guī)范歸檔病歷召回修改的審批流程。病案室收到病歷召回修改申請表，及時溝通該病歷是否已復印，若已被患者復印的病歷，拒絕讓臨床醫(yī)生修改。

（六）病案的消毒保存。我們科室在病案回收后就立即用文件消毒柜進行臭氧消毒殺菌，并在當天使用空氣消毒機進行病案室消毒滅菌。每月定期在病案庫房進行空氣消毒機消毒、除濕機除濕，保護病案防霉變、防蟲蛀等。

五、業(yè)務學習的成果。我們病案室人員均非病案專業(yè)畢業(yè)的人員，但是我們都積極參加學習培訓等機會來提升自己的業(yè)務水平。于2018年6月，科室參加第十一屆醫(yī)院病案信息管理學術交流大會，同時《病案首頁信息質(zhì)量管理存在的問題》學術論文和《淺談?chuàng)p傷編碼的體會》學術論文在此次大會被錄用并在會上交流。

病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、中和服務的工作，應具備強烈的事業(yè)心、高度的責任感和求真務實的工作態(tài)度。在今后的工作中，科室將繼續(xù)學習并運用先進的病案資料數(shù)字化管理方法，努力開展新業(yè)務、新技術，為醫(yī)院的病案管理做出更大的貢獻。最后，我們計劃在2019年度里改善以下方面的工作：

1.目前我們醫(yī)院采用系列編號，這種分割患者患者醫(yī)療信息方法不利于患者的醫(yī)療，已造成人力和資源的浪費，很難提供患者的完整的醫(yī)療資料。能否在2019年里施行門診觀察室患者和住院患者的住院號區(qū)分，保證住院病歷能夠連續(xù)不斷號，便于病案室管理。

2.能否為患者調(diào)閱復印病案提供電話預約服務，減少患者等候時間，避免患者因病歷未歸檔而多次往返醫(yī)院申請復印時對醫(yī)生的怨言。

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【關鍵詞】病案資源；資源共享；病案訴訟資料

【中圖分類號】R352 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)07-0312-01

隨著醫(yī)學的飛速發(fā)展和信息技術在醫(yī)學領域的廣泛應用,病案資料的需求也發(fā)生了很大的變化,由過去單純的量化數(shù)據(jù)、單病種、單系統(tǒng)轉變?yōu)榛仡櫺越y(tǒng)計數(shù)據(jù)、多病種、多系統(tǒng)的綜合要求;由過去單純?yōu)閺筒椴∪思膊?、臨床病種統(tǒng)計、醫(yī)院科研調(diào)查轉變?yōu)獒t(yī)療質(zhì)量指標分析、設備資源評價、醫(yī)院效益監(jiān)控、新藥物及尖端科技論證;由單純?yōu)闈M足醫(yī)院及相關科室的需要服務轉變?yōu)槊嫦蛏鐣峁┤轿弧⒍鄬哟蔚男枰?。從目前的病案管理現(xiàn)狀來看,不管是科研課題的資料統(tǒng)計,還是臨床經(jīng)驗的總結,以及新技術、新藥物的鑒定等,都是由需要病案資料的臨床科研人員提出申請,由病案管理人員抽調(diào)病案,這既無法使病案管理工作做到有計劃、有步驟的管理,同時也使病案管理工作缺乏主動性,病案資源供需矛盾日益突出,而解決這一問題的有效方法是必須擴大信息的提供,實施科間、院間和院外協(xié)作服務,最大限度發(fā)揮信息資源優(yōu)勢,實現(xiàn)資源共享,這對促進醫(yī)院病案學科建設具有重要意義。

1 病案的最大價值是實現(xiàn)有效的資源利用

由于傳統(tǒng)的病案管理服務只限于醫(yī)院內(nèi)部利用,只求保管病案,不求病案信息開發(fā)和利用,“重藏輕用”的思想嚴重,被動式服務,缺乏主動服務的精神和提供多種服務功能的能力。如今病案管理工作者必須更新傳統(tǒng)的病案管理理念和原則,使原來的組織結構、工作流程、作業(yè)方式進行相應的改變,提高創(chuàng)新服務的意識和觀念。從以往的“保管型”向“開發(fā)利用型”轉變,而病案管理人員也要順應這種轉變。近年來,我院病案管理工作的環(huán)境有所改善,尤其是計算機等現(xiàn)代化技術的普及和網(wǎng)絡化技術的深入應用,為病案管理與服務帶來強大的技術支持。近年來,病案信息采集實現(xiàn)快速、準確,病案信息量有逐年上升趨勢,因此應加強病案信息資源管理,有效快捷的利用病案信息資源,是病案管理人員面臨新時期的工作要求,用現(xiàn)代化技術和手段,讓封存的病案活躍,實現(xiàn)病案信息資源最佳利用效果,為醫(yī)學事業(yè)、社會科學發(fā)展服務,顯示病案信息的真正價值。

2 拓展了病案信息服務功能

當前病案信息服務對象發(fā)生了變化,過去只為醫(yī)護人員服務,主要用于了解既往病情,進行科研、撰寫論文及教學。而現(xiàn)在服務對象已延伸至社保商保、公安局、檢察院、司法領域、辦理出國或繼承財產(chǎn)等,病案室已成為醫(yī)院對外服務的窗口之一。每天必須面對各類不同需求的人員,做好接待、審查、調(diào)閱、復印、歸檔等工作。目前,復印病案的服務工作已占到病案室日常工作的1/3。因此對于提取醫(yī)院數(shù)據(jù)庫資料的相關機構或部門,在征得醫(yī)院領導同意的前提下,必須告知“保護患者隱私權”后,方可進行有關服務。

3 實現(xiàn)了病案信息資源共享

由于計算機的廣泛應用,使傳統(tǒng)的病案管理轉向病案信息管理,由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學服務,拓展為衛(wèi)生經(jīng)濟、考核、決策、管理以及司法訴訟、出生證明、財產(chǎn)糾紛等方面形成資源平臺,特別是利用網(wǎng)絡技術可以快速準確地把病案信息傳遞給相關部門,實現(xiàn)各部門對病案信息資源共享的服務。如:我院開設的“遠程醫(yī)療會診”,通過網(wǎng)絡,聘請全國各大醫(yī)院的專家會診,并能快捷、方便地為病人提供遠程醫(yī)療服務,為病人贏得時間,得到及時的救治,挽救病人的生命。

4 為醫(yī)院管理決策提供服務

無論是年終考核評比還是醫(yī)務人員晉升職稱,病案統(tǒng)計人員根據(jù)醫(yī)院相應的標準,就能檢索出各科各項指標完成情況及每位醫(yī)生任職期內(nèi)所管的病人和所能開展的手術等量化指標,從而消除了人為因素的影響,減少了科室之間、同事之間的矛盾,為醫(yī)院管理提供量化優(yōu)質(zhì)服務。

5 有效控制醫(yī)療費用

為了控制醫(yī)院費用的快速增長,醫(yī)療機構與醫(yī)院病案科合作,以ICD-10疾病編碼為標準,研究各種疾病的平均費用,并換算成分值制定相應合理的付費政策,嚴格按照病種收費,從而有效的控制單病種費用。減輕病人的經(jīng)濟負擔。

6 依法提供病案訴訟資料

病案是醫(yī)院診療內(nèi)容的載體,是各種醫(yī)療糾紛與司法訴訟的證據(jù)。因此根據(jù)患者各種不同的需求。只要在《病歷管理規(guī)定條例》允許的范圍內(nèi),證件齊全,就可為患者提供相應的病案查詢、復印,為他(她)們進行法律訴訟及解決財產(chǎn)糾紛等問題提供依據(jù)。

總之，病案作為一種技術檔案，是醫(yī)院各項工作的信息載體，它匯集了最基本、最完整的醫(yī)療信息，它記載了病人住院期間的診斷、治療和護理的全部過程，是病情變化及治療和護理方法的原始記錄，是醫(yī)院最寶貴的醫(yī)療信息資源，與一般檔案相比，有著更廣泛的社會利用價值。隨著醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展，病案信息資源在促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中已確立了自己不可或缺的地位。病案管理是醫(yī)院管理的基礎工作之一,如何有效的開發(fā)和利用病案,為醫(yī)院和社會提供重要的信息,已成為廣大病案管理者關注的課題。

參考文獻

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關鍵詞：病案信息；挖掘；利用

病案是醫(yī)療活動的記錄，也是醫(yī)療信息的主要來源。隨著健康意識和法律意識的增強，病歷檔案信息的利用己不再局限于醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研和管理，它的利用也延伸到社會更廣闊的領域。如何挖掘病案信息資源，在促進醫(yī)院全面、可持續(xù)發(fā)展上有著深遠的社會意義。因此，病案信息的挖掘是病案管理工作值得積極探索的領域。

1 病案信息是監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師績效考核的重要指標

病案信息是醫(yī)療質(zhì)量指標的直接來源，是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的主要核查依據(jù)。通過對病案內(nèi)容的檢查評審，發(fā)現(xiàn)問題、提出建議、改進方法、制定措施、完善制定，提高病案內(nèi)在質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[1]。因此，病案是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評估的主要依據(jù)，在醫(yī)療質(zhì)量管理中起到了不可替代的監(jiān)控作用。病案信息經(jīng)過統(tǒng)計學處理，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供一系列有價值的參考數(shù)據(jù)，如收治患者數(shù)、手術例數(shù)、3d確診率等，以此考評醫(yī)師工作的數(shù)量、質(zhì)量和診療水平，為醫(yī)院的醫(yī)師聘任、培養(yǎng)、晉升、分配等工作提供可靠依據(jù)。

2 病案信息為醫(yī)院科學管理提供依據(jù)

病案是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，管理者的謀略，相當一部分來源于有價值的病案信息。在醫(yī)院實行信息化管理的今天，數(shù)據(jù)已成為人們比較、評估事物的標準。通過病案首頁錄入系統(tǒng)，可以檢索查詢許多信息，如患者疾病、患者手術、平均住院日等數(shù)據(jù)，通過這些數(shù)據(jù)院領導可以對臨床工作效率、醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。結合病床利用和收治情況的分析，確定重點科室的發(fā)展方向，人員配備、技術調(diào)整、技術引進等經(jīng)營策略。運用病案信息綜合分析，醫(yī)院管理者可以宏觀了解醫(yī)院病源現(xiàn)狀，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，提高醫(yī)院管理的科學性。

3 病案信息在臨床科研中的應用

病案信息不僅是教學、科研的原始資料依據(jù)，又是醫(yī)學歷史經(jīng)驗和總體水平的體現(xiàn)，在教學、科研方面有著不可代替的特殊作用[2]。臨床科研項目科目繁多，每年研討課題、學術論文的病案資料大都直接來源于病案信息資料的分析和總結。除此之外，統(tǒng)計疾病的發(fā)生率，死亡率等，也是借助病案資料總結出規(guī)律和特點，為疾病流行監(jiān)測控制、衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、預防保健、地方病及職業(yè)病的防治提供有關數(shù)據(jù)資料，發(fā)揮應有的信息支持、儲備與利用功能。由此可見，病案信息為臨床醫(yī)務人員進行科研課題設計和實驗研究提供了原始客觀依據(jù)，為醫(yī)學科研事業(yè)起到了推動作用。

4 病案信息在臨床藥學管理中的應用

醫(yī)院患者用藥信息具有數(shù)據(jù)量大、專業(yè)性強等特點。利用患者用藥信息可以進行藥品需求預測，對抗生素使用檢測、特殊用藥和?？朴盟幏治?，判斷其是否屬于合理用藥、合理治療，找出各種疾病的最佳治療方案，用于指導臨床合理用藥。對醫(yī)療項目醫(yī)療費用進行綜合分析評價、降低患者醫(yī)療費用，使醫(yī)方、患方、支付機構三方面的利益都得以維護，提高經(jīng)濟效益和社會效益。

5 病案信息在醫(yī)院感染監(jiān)測中的應用

病歷信息資料是醫(yī)院感染監(jiān)測資料的主要來源，通過對全院住院48h以上的患者所發(fā)生的醫(yī)院感染及其相關因素進行監(jiān)測，探索致病因素與感染性疾病之間的關系，明確相關致病因素，從而達到防治疾病的目的。通過全院醫(yī)院感染病例的分析，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素等，及時提供解決問題的方法，減少醫(yī)院感染率的發(fā)生。

6 病案信息在醫(yī)療付費中的運用

患者費用信息貫穿整個診治過程，是患者報銷住院費用的依據(jù)，隨著醫(yī)療制度改革的深入，患者參加的醫(yī)療保險、商業(yè)保險以及新農(nóng)村合作醫(yī)療等在報銷住院費用的時候都要求復印或者核實病案信息。病案費用信息是醫(yī)療保險機構測算定額付費的首要渠道，利用患者費用信息可以進行醫(yī)院經(jīng)營狀況分析、醫(yī)保費用分析、單病種費用分析、藥物經(jīng)濟學研究等工作[3]，以此了解患者自付和統(tǒng)籌的費用及構成，有利于科室自覺控制患者費用，合理用藥，合理治療，認真履行服務協(xié)議，減輕患者經(jīng)濟負擔。

7 病案信息利用的社會化挖掘

病案既是臨床、科研和教學的重要工具，同時又是國家法律承認的法律文書，具有提供醫(yī)學法律依據(jù)的法定功效[4]病案既是涉案理賠和醫(yī)療費用報銷的基本憑證，又是司法機關做出鑒定、判決和處理糾紛等的直接法律依據(jù)。病案信息是公民出生、死亡、遺傳、傷殘等民事權利問題的第一手原始資料證明。由于《醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國侵權責任法》的頒布實施，使病案利用目的更加復雜化，從過去為醫(yī)療、教學、科研、統(tǒng)計服務，擴展到現(xiàn)在為全社會各行各業(yè)服務，如保險理賠、保險參保、保險排查、傷殘鑒定、社保報銷、新農(nóng)合報銷、學生險報銷、傷殘鑒定、特殊病種申請補助、病退、學科研究機構、上級行政主管部門、公檢法各類民事和刑事辦案等，只要與醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療關系的任何人員均可成為實際病案的利用者。

綜上所述，病案信息在社會服務多元化中的利用，正隨著醫(yī)學科學飛速發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷深入，其應用價值正在逐步提高，應用范圍也呈擴大趨勢。病案信息廣泛利用的同時，也為醫(yī)院競爭提供了必要的信息來源和技術支撐，可見病案信息也是醫(yī)院管理有力的支持系統(tǒng)。將病案原始資料轉化為信息，再將信息轉化為決策和管理能力，最大限度地滿足廣大病案利用者日益增長的權益要求，促進病案信息的挖掘和利用。

參考文獻：

[1]薛榮亮，段文峰.論病案管理的重要職能[J].中國病案，2006，7（10）：10. [2]趙銀蘭.試論病案管理在醫(yī)院管理中的作用[J].中國病案，2006，7（6）：6-8.

篇6

Abstract： With the popularity of electronic medical records， medical record quality control has been extended from the terminal quality control to real-time quality control， and some quality control also can realize automation， so the effectiveness increases greatly， and at the same time the quality control is changed from the original quality control of medical record main page and other contents to the comprehensive control， including medical record main page， single diseases， application of antibacterial drugs and medical record writing quality， at the same time， the communication between the quality control personnel and the physician is more convenient through quality control system.

關鍵詞： 病案質(zhì)控；自動質(zhì)控；分析與設計

Key words： medical record quality control；automatic quality control；analysis and design

中圖分類號：TP391 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2014）11-0208-02

0 引言

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評價、創(chuàng)等達標的關鍵環(huán)節(jié)[1]。隨著患者維權意識的增強，訴諸法律的醫(yī)療糾紛越來越多，病案質(zhì)量顯得格外重要[2]。以前我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中使用的病歷書寫工具是嵌入IE瀏覽器的WORD控件，利用的是WORD功能。該病歷書寫工具使用方便，操作簡單，不需培訓，而且病歷文件復制到其他任何機構，只要有WORD軟件就能正常打開使用不需要使用專用軟件。但該工具的缺點也是顯而易見的，最直接的就是不能對病歷中的內(nèi)容進行查詢、統(tǒng)計和質(zhì)量控制，對于醫(yī)師進行科研、論文寫作、病案質(zhì)量控制等均不能提供支持。而自2010年起衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會）先后了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價方法及標準》，明確提出電子病歷應當具有的功能，為此，我院按其要求設計開發(fā)了新的電子病歷系統(tǒng)。病歷系統(tǒng)實現(xiàn)后，就涉及到對病歷書寫內(nèi)容和完成質(zhì)量進行管控，在醫(yī)務部配合下我們又設計開發(fā)了病案質(zhì)控系統(tǒng)，滿足了病案質(zhì)控在信息化上的要求，實現(xiàn)了對現(xiàn)崗病歷和終末病歷質(zhì)量的控制，審核結果也可以從系統(tǒng)中直接反饋給醫(yī)師，提高了溝通效率。

1 病案質(zhì)控系統(tǒng)的分析

1.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)對病案質(zhì)控的支持 要保證質(zhì)控系統(tǒng)對病歷書寫質(zhì)量的審核，首先要把電子病歷書寫系統(tǒng)的病歷格式進行相應定義，對質(zhì)控內(nèi)容按照支持衛(wèi)生計生委的《EMR08.01臨床文檔基礎模板：住院病案首頁數(shù)據(jù)集（試行）》的內(nèi)容要求設計。該標準參照了HL7標準中的CDA部分，CDA是制定已交換為目的的一種指定結構和語意的文件標記標準，使用的是XML語言。按照這個標準設計的病歷文件模板中的相關標記內(nèi)容是可以在系統(tǒng)中進行查詢和統(tǒng)計的，同時支持對病歷文件的書寫時限控制和上級醫(yī)師修改等功能的記錄。

抗菌藥物的質(zhì)控功能主要在住院醫(yī)生站上面進行了升級改造，增加相應管控，如不能同時開立三種及以上品種的抗菌藥物，長期使用抗菌藥物累計時間不能超過14天，手術前使用預防用藥不超過24小時，使用長期抗菌藥物要進行細菌培養(yǎng)實驗等相應的控制。

1.2 自動質(zhì)控部分 首先醫(yī)務部的病案室制訂了《現(xiàn)崗病歷評分標準》，該標準共分11大類101個評分項，每個評分項對應相應的扣分分值，其中有7個大項的22個小項為系統(tǒng)自動質(zhì)控，我們首先對這些自動質(zhì)控項進行分析，按先前規(guī)劃對這些病歷中的小項進行關聯(lián)，每天晚上定時啟動自動質(zhì)控程序，對在院患者的現(xiàn)崗病歷進行自動掃描，按規(guī)則逐項對比其文件內(nèi)部標志的完整性、有效性和時效性，如入院記錄的時效性，要求病歷完成時間不能晚于患者入院后24小時，首次病程記錄要在患者入院后8小時內(nèi)完成，手術記錄要在患者手術完成24小時內(nèi)完成等。有些病歷的必填項，如入院記錄有無記錄患者生命體征、下達“明日手術”醫(yī)囑的患者，檢查其是否已經(jīng)完成手術知情同意書的簽字工作。下達抗生素醫(yī)囑前是否進行了細菌培養(yǎng)等并自動生成檢查結果，通過公告欄系統(tǒng)發(fā)送給相關醫(yī)師。

質(zhì)控系統(tǒng)還自動進行對當日出院的患者的三單相符的檢查。三單相符是指醫(yī)師下達檢驗、檢查的醫(yī)囑要對應檢驗、檢查報告和相應的收費明細，三者缺一不可。醫(yī)囑單、報告單和收費明細對應是三單相符的審核內(nèi)容，醫(yī)囑單和報告單之間以檢查號為唯一標識進行檢索，即每一個（或幾個）檢驗、檢查項目都對應一個檢查號，每個檢查號要對應有一份報告。而醫(yī)囑單和收費明細之間采用醫(yī)囑序號加順序號的方式進行檢查，即每個患者的每條檢驗檢查醫(yī)囑對應一個醫(yī)囑序號和順序號，在這些醫(yī)囑生成收費明細時，這三個字段加在一起形成的主鍵也帶入到收費明細中，通過查找費用明細的主鍵就可以完成醫(yī)囑單和費用明細之間是否一致的檢查。我院還與市社保中心簽署了單病種總額報銷的醫(yī)保服務協(xié)議，使得單病種的質(zhì)控，特別是費用上的控制顯得尤為重要。單病種的質(zhì)控主要依靠我院的臨床路徑系統(tǒng)對進入路徑的患者醫(yī)囑、費用等信息進行比對審核，做到事前計劃、事中控制，事后審核。

1.3 手工質(zhì)控部分 這個部分是指系統(tǒng)不能自動完成的部分由人工對每一份病歷進病歷書寫質(zhì)量的檢查。這包含很多方面，比如三級查房制度的體現(xiàn)，病程記錄里需要有上級醫(yī)師對治療計劃的針對性指導意見，記錄中分析論證是否詳細[3]，對危重患者的搶救記錄內(nèi)容是否詳細等。還有其他諸如病程記錄的主治查房、主任查房、會診單中的會診目的不明確、會診意見過于簡單，治療原則不明確，抗菌藥物應用會診單是否合理等部分，這些都需要質(zhì)控人員逐一進行手工病案質(zhì)量檢查，記錄檢查結果。這些內(nèi)容在患者未出院時就已經(jīng)開始對現(xiàn)崗病歷進行質(zhì)控管理了，這就將原來的只能進行終末質(zhì)控變成了事中質(zhì)控，將防范關口前移。

1.4 醫(yī)師回復審核結果 病案質(zhì)控完成結果保存后，會自動通過公告欄發(fā)送給相關醫(yī)師，醫(yī)師登錄HIS系統(tǒng)后就可以看到質(zhì)控人員發(fā)過來的質(zhì)控結果，雙擊相關條目，系統(tǒng)會自動打開相應問題項病歷，由醫(yī)師進行進一步完善，然后再在病案審核系統(tǒng)中進行回復，質(zhì)控人員就可以進行再次審核相關內(nèi)容。

1.5 質(zhì)控結果查詢與統(tǒng)計 這部分主要提供全院、科室、醫(yī)師三個級別的相應病案質(zhì)控結果的查詢和統(tǒng)計，可以按時間、問題類型等進行多維統(tǒng)計，以供醫(yī)院管理者對全院的病案質(zhì)量問題統(tǒng)計、原因分析，以便進行相關問題的持續(xù)性改進工作。

2 病案質(zhì)控系統(tǒng)的設計

2.1 病案質(zhì)控綜合查詢界面設計 質(zhì)控人員首先要選擇在院、出院兩種患者來源，在院檢查現(xiàn)崗病歷，出院檢查終末病歷，選擇患者后，雙擊即可進入病案質(zhì)控的主操作界面，該界面提供多個頁簽供質(zhì)控人員對患者的相關信息進行查詢和審核，分別是：病案首頁、病歷、醫(yī)囑、RIS檢查報告、LIS檢驗報告、CIS報告、體溫單、病案審核等八項內(nèi)容。

2.2 病案審核界面設計 在病案審核界面質(zhì)控人員可以完成缺欠項目及扣分操作，還可以查看相關文件，并將問題或扣分項同時記錄到病案審核頁簽中，分別記錄以下內(nèi)容：審核日期、審核項目，缺欠內(nèi)容，分值，緊急否，備注。該內(nèi)容除了可以通過HIS系統(tǒng)的公告欄發(fā)給醫(yī)師，也支持郵件和短信通知，因為考慮到醫(yī)院臨床使用的計算機因安全原因均不支持登錄外網(wǎng)郵箱，而短信通知也需留給更重要的業(yè)務使用，如：檢驗檢查的危急值管理、患者預約掛號等，所以沒有開放該功能。

2.3 公告欄設計 質(zhì)控人員完成質(zhì)控后，會將消息通知給該患者的主治醫(yī)師，這個功能是由系統(tǒng)公告欄完成的。該公告欄在使用者登錄系統(tǒng)后就顯示在第一個界面中，起及時提示作用。醫(yī)師雙擊質(zhì)控審核信息可以直接進入病案相關頁面對缺欠內(nèi)容進行完善和補充。然后回復質(zhì)控人員并提請再次病案審核。申請?zhí)岢龊筚|(zhì)控人員就能看到回復醫(yī)師姓名、回復時間和回復備注，并可以再次審核相關缺欠內(nèi)容。

2.4 質(zhì)控結果查詢與統(tǒng)計設計 該界面主要提供以下幾種報表：問題類型統(tǒng)計表，醫(yī)師分值統(tǒng)計表，醫(yī)師問題類型統(tǒng)計表等?？梢酝ㄟ^選擇時間、科室、醫(yī)師等相關條件進行查詢統(tǒng)計并打印出相關報表。

2.5 字典維護設計 這部分主要將審核項目、缺欠內(nèi)容、方法類型、質(zhì)控方法等常用項目明細加入系統(tǒng)中，方便質(zhì)控人員和系統(tǒng)自動時直接選擇病案內(nèi)容違反了哪些質(zhì)控項，扣分多少，方便操作。

3 系統(tǒng)應用效果

通過該軟件系統(tǒng)的實施上線，提高了醫(yī)院病案質(zhì)控人員的工作效率，減輕了勞動強度，縮短了與醫(yī)師的溝通時間。醫(yī)院管理者也可以通過查詢和統(tǒng)計功能，統(tǒng)計分析出各時間段內(nèi)各個科室、醫(yī)師的工作數(shù)量和質(zhì)量，同時知曉全院、科室、醫(yī)師三個層面的病案質(zhì)量，住院病案缺陷，缺陷的分布情況等[4]。對每個科室的病案質(zhì)量的統(tǒng)計結果，會計入該科室的當月績效統(tǒng)計指標，這樣使得各科室加大了對病案質(zhì)量的重視，由原來的被動管理改為主動管理，進一步提高了醫(yī)院的病案質(zhì)量。

參考文獻：

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篇7

關鍵詞：紙質(zhì)病案；數(shù)字化

"病案"，俗稱"病例"，國外稱"醫(yī)學記錄"，指的是醫(yī)務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的醫(yī)療記錄[1]。病案是記錄了患者在醫(yī)療護理過程中完整信息的重要資料，屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)中不可缺少的資料，在醫(yī)院進行臨床教學、科學研究中有重要意義，并且是進行醫(yī)療保險賠償、傷殘事故鑒定等處理的重要法律依據(jù)。按照國家法律法規(guī)規(guī)定，病案保存年限不低于30年。因此紙質(zhì)病歷數(shù)字化處理是病案存儲，檢索，借閱，學習研究等問題的有效解決途徑。

1 歷史病案的管理流程及缺陷

1.1歷史紙質(zhì)病案的管理流程 在醫(yī)院信息系統(tǒng)廣泛使用之前，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷由醫(yī)生填寫整理后提交至病案室，病案室進行登記編號，審查完成后，加蓋封袋，正面書寫病案號等基本信息后裝訂，上架歸檔。醫(yī)生借閱學習時，申請審批后，由病案室工作人員查找檢索，辦理借用手續(xù)，醫(yī)師簽收。病號需要復印病案時，需填寫申請單，提供相應身份證明，由病案室工作人員檢查相關申請材料后，查找病案，做出庫處理，復印客觀病歷部分，僅提供復印件，然后對出庫的病案原件重新檢查裝訂，入庫。

1.2歷史紙質(zhì)病案管理的主要缺陷 紙質(zhì)病案有著如下特點：①紙質(zhì)病歷不易整理。紙質(zhì)病歷的各項資料紙質(zhì)不同，規(guī)格不一，紙張可能有損壞。對于有轉科記錄的病號，則需要多個病區(qū)提供病歷；②紙質(zhì)病案的不宜存儲，一般采用柜架式存放，目錄式管理。保存條件受到環(huán)境溫度、濕度的影響大，貯存時限短。容易發(fā)霉、變質(zhì)，一旦發(fā)生火災、水災、蟲蛀等自然災害時損失無法復原。存儲同時會占用較大的庫房空間，成本高昂；③紙質(zhì)病案不宜檢索，借閱、會診、學習時，需要病案室工作人員對已經(jīng)入庫的病案進行檢索查詢，工作量大，操作流程復雜，導致工作效率低下；④紙質(zhì)病案無法滿足多個用戶科室之間共享病案信息資源的需求。不利于醫(yī)生進行學科交流、科研學習。

2 數(shù)字化紙質(zhì)病案的管理流程及系統(tǒng)應用

隨著科學技術的飛速發(fā)展，多數(shù)大中型醫(yī)院逐步重視醫(yī)院的信息化建設。計算機在醫(yī)院信息活動中的廣泛使用，病案資料由醫(yī)生手動填寫的內(nèi)容逐漸減少，提交到病案管理系統(tǒng)的病案信息流也逐漸的綜合了HIS系統(tǒng)中的患者信息，簡化了病案首頁審查，病案編目等過程。但是由于相關法律、法規(guī)建設相對滯后，最終將所有患者資料綜合整理，提交到病案室仍是一份以紙張為載體的完整的病案資料，存儲空間、存儲成本、工作量并沒有減少。為提高工作效率，降低病案存儲成本，提高病案信息利用率，對紙質(zhì)病案數(shù)字化處理，優(yōu)化病案的審查、入庫、借閱、檢索等過程是推進醫(yī)院信息化建設的重要內(nèi)容之一。

2.1數(shù)字化紙質(zhì)病案的管理方法 對于醫(yī)生整理提交的病案，病案室人員登記、錄入、核查病案首頁，質(zhì)控檢查病案質(zhì)量后，對于完成審查的病案進行數(shù)字化處理。通過調(diào)查，數(shù)字化紙質(zhì)病案處理方法包括以下兩種。

2.1.1基于數(shù)碼縮微技術[2] 通過光學攝影，將紙質(zhì)病案拍攝為膠片保存的數(shù)字化病案方法。該方法需要占用較多的資源，但膠卷技術有著記錄效果好、使用壽命長、使用長期保存等優(yōu)點，并且膠卷和病案原件有相同的法律效力，因此該方法適用于出現(xiàn)破損即將到期銷毀的陳年的歷史病案。

2.1.2基于高速掃描設備的方法[3] 選擇合適的掃描設備，通過高速掃描儀將紙質(zhì)病案掃描為數(shù)字圖片的格式，對掃描的圖像進行二值化、旋轉、壓縮等處理，審核無誤后編碼入庫，上傳至服務器保存。掃描后的紙質(zhì)病案即可裝訂上架入庫，一般不再借閱。患者復印和醫(yī)務人員學習交流均使用數(shù)字化的病歷。

2.2數(shù)字化紙質(zhì)病案管理系統(tǒng) 數(shù)字化紙質(zhì)病案管理系統(tǒng)的開發(fā)基于大型數(shù)據(jù)庫的開發(fā)技術、XML跨平臺數(shù)據(jù)交換技術、海量信息存儲技術、任意條件檢索與查詢技術[4]。選擇合適的開發(fā)工具和數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)是病案管理系統(tǒng)實現(xiàn)可擴展性、實用性、先進性的關鍵。XML提供了醫(yī)院系統(tǒng)與系統(tǒng)之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間的信息交換的交換標準。隨著醫(yī)院的發(fā)展，病案信息的逐年增長，存儲設備要考慮到系統(tǒng)的可擴展性，同時還要考慮相應醫(yī)院病案檢索系統(tǒng)的需求，部署SAN存儲方案為數(shù)字化病案系統(tǒng)提供可靠的存儲、檢索、調(diào)閱功能。SQL語句提供了任意條件檢索的功能，極大的方便了用戶自定義病案信息檢索。

3 數(shù)字化病案的優(yōu)劣勢分析

3.1病案數(shù)字化的優(yōu)勢 ①數(shù)字化后的病案可以永久保存，不再受到保存年限的限制，基本不受環(huán)境溫度濕度的影響，有效保證了數(shù)據(jù)安全和數(shù)據(jù)備份；②數(shù)字化病案借閱系統(tǒng)，便于醫(yī)務人員檢索，借閱，學習研究，便于抽查審查，可以同時響應多個用戶的需求，加快了信息的傳遞；③辦結構化的數(shù)據(jù)存儲，便于病案內(nèi)容的檢索、查詢、調(diào)閱，提高病案數(shù)據(jù)的利用率；④紙質(zhì)病歷使用渠道減少，得到更好的保存；⑤患者因醫(yī)療保險、事故傷殘鑒定等申請復印病歷時，直接通過數(shù)字病歷管理系統(tǒng)對病案掃描件進行打印；⑥大大減少了病案室工作人員的工作量，更好的為患者服務，有更多的時間對病案工作進行思考優(yōu)化；⑦病案數(shù)字化系統(tǒng)可以提供多種接口，可接入HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交互，病案首頁實行電子化審核，也可直接提取患者檢查單和圖像檢查結果；⑧光盤刻錄功能可對數(shù)字化后的病案進行存儲，病案數(shù)字化系統(tǒng)可提供圖像二值化、剪切、旋轉、去噪聲等多種圖像處理方式；⑨降低成本，僅僅需要軟件系統(tǒng)和硬件系統(tǒng)的一次性投入，投入成本大大低于逐年增長的庫存和每年維護紙質(zhì)病案的成本；⑩病案數(shù)字化系統(tǒng)有良好的拓展性，可以根據(jù)醫(yī)院數(shù)字化進程，設置相應管理權限，改進病案管理流程。

3.2目前病案數(shù)字化存在的問題 ①不能完全自動化：由于紙張規(guī)格不同，內(nèi)容不同，掃描過程不能完全自動化，仍需要人工操作；②流程復雜，容易出錯：提交到病案室的病歷需至少經(jīng)過四道工作流程才能完成入庫，每道工作流程由不同的工作人員操作，可能出錯，查找困難；③電子簽名尚未得到法律認可，掃描的電子病歷尚不能作為法律依據(jù)提供，存在患者隱私及病案數(shù)據(jù)安全等問題[5]。

4 結論

隨著計算機科學技術的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)的進步，全面增強病案的服務功能，提高病案的利用率，提高醫(yī)院的服務、管理水平，病案數(shù)字化建設勢在必行。而隨著醫(yī)院信息化的進程，病案管理工作不再局限于提供病案編目、歸檔、復印等服務，病案管理工作應當提供醫(yī)學研究、交流學習、醫(yī)療統(tǒng)計相關內(nèi)容，提高病案資料的利用價值。應當在病案資料的信息安全、網(wǎng)絡共享、數(shù)據(jù)挖掘、信息壓縮方面進行深入的探討和研究，進而解決在現(xiàn)行的病案管理系統(tǒng)中存在的問題，最終提高病案管理的科學化、規(guī)范化、信息化水平。

參考文獻：

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[3]王麗，吳秀蘭.掃描技術在病案管理中的應用[J] .中國病案，2005，6（9）：33.

篇8

[關鍵詞] 醫(yī)院管理；信息系統(tǒng)

[中圖分類號]R197.324 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）05（a）-097-02

醫(yī)學是科技領域中最能體現(xiàn)創(chuàng)新、發(fā)展、變革的學科。學科飛速發(fā)展依賴于信息技術的支持，而醫(yī)療活動中日益繁雜、不斷遞增的各種服務需求，需要信息技術的整合和設計。計算機管理信息系統(tǒng)應用變革了傳統(tǒng)醫(yī)院落后的管理模式，提供了高效、準確的醫(yī)療服務管理平臺，可以說醫(yī)療質(zhì)量的提高、服務效果乃至醫(yī)院的生存、發(fā)展都對醫(yī)院信息網(wǎng)絡化建設提出了很高的要求。在高科技設備、前沿科學技術集中、高服務對象、高行業(yè)競爭以及多醫(yī)療服務功能、體系的醫(yī)院中沒有現(xiàn)代化的信息管理系統(tǒng)是無法想象的，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)已是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)設計原則首先要規(guī)范、科學，標準要統(tǒng)一，體現(xiàn)絕對安全下的系統(tǒng)開放性，突出數(shù)據(jù)收集的及時性、準確性、交互性，達到數(shù)據(jù)資源共享。功能模塊上數(shù)據(jù)接口要覆蓋整體醫(yī)療活動，是一種多功能的、能及時記錄日常醫(yī)療活動，有豐富的、及時更新的醫(yī)學信息源來支持各專業(yè)學科知識更新和技術進步，有多種數(shù)據(jù)為醫(yī)院發(fā)展、經(jīng)營提供決策的綜合信息管理系統(tǒng)。鑒于開放性網(wǎng)絡信息安全的因素，HIS(醫(yī)院信息管理系統(tǒng))，PACS(影像存檔和傳輸系統(tǒng)），LIS（檢驗信息系統(tǒng)）都是內(nèi)網(wǎng)構成，外網(wǎng)由信息檢索服務系統(tǒng)及辦公管理、疫情上報、醫(yī)療數(shù)據(jù)報表上報系統(tǒng)組成。

1 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)平臺HIS、PACS、LIS系統(tǒng)

1.1 應用

HIS是由多系統(tǒng)集成的網(wǎng)絡管理系統(tǒng)，提供了完整的醫(yī)療活動支持平臺及多種數(shù)據(jù)接口，通過數(shù)據(jù)接口與PACS和LIS結合，把患者的臨床醫(yī)學影像資料和醫(yī)療檢驗數(shù)據(jù)等全部臨床資料集成、存貯、加工并共享，構成醫(yī)院完整的數(shù)字化網(wǎng)絡系統(tǒng)。HIS門診管理功能完成從患者的門診掛號，為臨床醫(yī)師提供患者各種醫(yī)技檢查數(shù)據(jù)協(xié)助完成診療，到門診收費，患者用IC病例卡由HIS網(wǎng)絡提供中西藥及各種檢查劃價、收費， 門診部通過網(wǎng)絡終端對門診診療費用、醫(yī)療質(zhì)量、用藥合理性、處方合格等進行實時監(jiān)控，減少不合理用藥的發(fā)生。HIS病房管理功能，包括患者住院登記、護理病程記錄，基礎護理患者體征信息(體溫、脈搏、呼吸等)記錄， 根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容，打印各種治療檢查單、發(fā)藥單等，執(zhí)行醫(yī)囑，以及護理單元護理技術操作管理、交接班記錄等護理文書管理，及時提供患者的入、出院結算和催補預交金和病種費用數(shù)據(jù)統(tǒng)計、打印、管理等功能，出院病案管理。病案室負責完成病案首頁信息錄入及患者病房住院醫(yī)療活動數(shù)據(jù)的檔案管理，通過IC-10疾病分類編碼，提供病案分類檢索功能，逐漸實現(xiàn)電子化病歷。 HIS實現(xiàn)了醫(yī)療、護理、藥劑、醫(yī)技等各臨床單元產(chǎn)生的信息數(shù)據(jù)收集、處理、匯總、分析、存儲及共享，除提供患者的原始檔案外還可生成各種醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，如門診量，并為后續(xù)的醫(yī)療統(tǒng)計、各種數(shù)據(jù)上報處理提供及時、準確的數(shù)據(jù)，逐步實現(xiàn)了臨床作業(yè)的無紙化和無膠片化操作。HIS提供的門診、住院疾病分類數(shù)據(jù)，為疫情分析、上報提供了準確、及時的數(shù)據(jù)源。

1.2 安全設計

醫(yī)療活動時續(xù)性很強，要求系統(tǒng)精確記錄和處理各種醫(yī)療數(shù)據(jù)，保證整個醫(yī)療活動24小時運行。在系統(tǒng)構建上，一般采用雙機熱備份技術，兩臺服務器分別作為主、從服務器同時工作，同時記錄數(shù)據(jù)。在兩臺服務器均正常運行的情況下，HIS的所有醫(yī)療數(shù)據(jù)收集、處理均由主服務器進行，而從服務器處于待機狀態(tài)。當主服務器發(fā)生故障時，從服務器將自動接管主服務器的所有工作。設計上對于服務器產(chǎn)生的數(shù)據(jù)盡量使用異地數(shù)據(jù)備份和數(shù)據(jù)光盤備份，避免因不可預測因素導致數(shù)據(jù)丟失，保證醫(yī)療活動的正常進行。

2 醫(yī)院信息檢索系統(tǒng)及辦公管理系統(tǒng)

該平臺主要提供國內(nèi)外醫(yī)學信息，辦公管理以及疫情、醫(yī)療報表上報，是基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的信息管理系統(tǒng)，功能設計達到極大范圍內(nèi)的醫(yī)學信息收集、共享。

2.1 信息檢索系統(tǒng)

信息檢索系統(tǒng)是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的重要組成部分，同HIS系統(tǒng)一樣在臨床、教學、科研中有不可缺少、無可取代的重要作用，醫(yī)學信息直接反映了學科當前、發(fā)展、前沿、趨勢等信息源，反映學科領域的最新技術，已成為制約醫(yī)院競爭、學科進步、醫(yī)院發(fā)展的重要因素。醫(yī)院的信息檢索系統(tǒng)提供全文及文摘題錄檢索。全文數(shù)據(jù)庫主要有期刊、報紙、圖書文獻等類型。有生物醫(yī)學期刊，碩士、博士論文，重要會議論文，重要報紙等全文數(shù)據(jù)庫，以及全文電子圖書，從年代縱向線、學科橫向點對臨床、科研、教學提供所需相關詳盡醫(yī)學信息。醫(yī)學題錄文摘檢索主要有CMCC、CBMdisc 數(shù)據(jù)庫，檢索年限長達20年，收錄范圍廣達2 000多種國內(nèi)外生物醫(yī)學期刊，信息時差短，有利于對研究方法、學科動向以及科研思路快速了解。還有MEDLINE等外文數(shù)據(jù)庫。

2.2 辦公管理系統(tǒng)

主要有醫(yī)院的網(wǎng)站、醫(yī)院辦公系統(tǒng)。醫(yī)院網(wǎng)站起著醫(yī)院宣傳、學科專業(yè)介紹、醫(yī)療服務項目、醫(yī)院特色、學術動態(tài)以及各專業(yè)專家介紹、門診時間和基本醫(yī)療保健知識、就診注意事項等作用，供全國各地就醫(yī)人員了解、選擇，宗旨是方便百姓就醫(yī)。基于突出功能性，無需共享，沒有統(tǒng)一標準，只需與地區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)做鏈接。院內(nèi)辦公管理系統(tǒng)一般也是由醫(yī)院自主或合作開發(fā)，提供院內(nèi)財務管理，地區(qū)婦幼免疫保健、疫情、醫(yī)療報表上報等接口，通過這些模塊設計實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)計劃免疫網(wǎng)絡化管理，疫情、數(shù)據(jù)上報等相應功能。SARS的沉痛教訓使國家對傳染病疫情嚴格規(guī)范了通報程序，要求及時發(fā)現(xiàn)，立時上報，實行首診負責制，對漏報不報等制定嚴格的法律、紀律約束，所以疫情通報、區(qū)域計劃免疫模塊也是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的重要部分。醫(yī)院辦公系統(tǒng)主要有院內(nèi)動態(tài)，有關的法規(guī)、制度、紀律等，醫(yī)療分析、財務報表、臨床、護理、藥劑、教學、科研等信息，通過網(wǎng)絡管理資源共享手段，強化醫(yī)院各項現(xiàn)代化管理和決策。在技術上，一般通過網(wǎng)段級別劃分、權限度設置等，進行準入、非準入干涉控制。

醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡由多個子系統(tǒng)構成，各系統(tǒng)間信息共享，網(wǎng)絡集成化動態(tài)管理，具有完善的容錯能力及良好的擴充性，由網(wǎng)絡中心總體調(diào)控，按服務功能的不同設置不同網(wǎng)段，各網(wǎng)段設置不同的級別、權限，各科室根據(jù)其職能范圍按級別、密碼登陸不同的系統(tǒng)。該系統(tǒng)可對全院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療日?；顒印⑨t(yī)院財務、醫(yī)院藥品、醫(yī)院辦公設備損耗等進行全方位、實時管理和監(jiān)控， 自動生成全院某時點的病床使用率、病種分布、藥品庫存、全院收支或各科室總費用和某單項費用等各種數(shù)據(jù)報表，為醫(yī)院醫(yī)療決策、調(diào)控提供綜合、對比分析數(shù)據(jù)依據(jù)。

[參考文獻]

[1]葉荔姍，葉欣. 臨床檢驗系統(tǒng)LIS在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的應用體會[J].醫(yī)學信息，2005，18（12）:18-19.

篇9

一、防止醫(yī)療事故確保醫(yī)療安全

認真做好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，嚴格按照醫(yī)院制定的管理規(guī)范、工作制度和評分細則，開展管理工作、嚴格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療事故處理預案，實行醫(yī)療缺陷責任追究制，嚴格按照醫(yī)療操作規(guī)程標準開展醫(yī)療活動。組織院內(nèi)職工學習有關醫(yī)療法律法規(guī)各項條例。加強對重點環(huán)節(jié)、重點科室的質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點從醫(yī)療終末質(zhì)量評價擴展到醫(yī)療全過程中每個環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查督促上去。重點包括：(1)強調(diào)入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規(guī)范完整書寫。(2)真實、準確做好"死亡病例討論""危重病例討論""搶救危重病人討論"的各種記錄及醫(yī)師交接班；(3)組織科室加強對診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習與考核。(4)進一步轉變工作作風強化服務意識，做到"多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助"，使醫(yī)院服務質(zhì)量更上一層樓；(5)加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、加強科室自身建設

根據(jù)年醫(yī)院工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在年繼續(xù)加強自身的質(zhì)量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經(jīng)驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創(chuàng)新能力，與時俱進。

2、參加醫(yī)院質(zhì)控管理委員會進行查房

每周定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環(huán)進行。查房內(nèi)容包括：醫(yī)師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規(guī)范落實；住院病歷的書寫質(zhì)量；討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執(zhí)行情況；聽取科室主任對科室醫(yī)療運轉、質(zhì)量管理等情況，針對不足提出合理改進意見。

3、病案質(zhì)量管理

每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按"臨潁縣中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎懲辦法"獎優(yōu)罰劣。

4、重點科室監(jiān)管

(1)針對各科搶救室質(zhì)量的監(jiān)控，每周不定期對各科搶救室進行抽查，重點抽查內(nèi)容：嚴格規(guī)范危重患者的病歷書寫及醫(yī)護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫(yī)務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規(guī)范度；

(2)對麻醉科的監(jiān)控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內(nèi)容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協(xié)議的簽署；嚴格查對制度及品管理的執(zhí)行。

對重點科室的監(jiān)控，醫(yī)務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內(nèi)容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質(zhì)量的同時杜絕安全隱患。

三、繼續(xù)醫(yī)學教育

1、加強對新進人員的培訓針對上年新近人員在病歷書寫不規(guī)范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫(yī)務科在年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、如何做好一名臨床醫(yī)生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫(yī)務科全程監(jiān)控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現(xiàn)場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

2、加強科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織學習，鼓勵主治醫(yī)師以上人員撰寫發(fā)表科研論文，對在省級以上雜志者醫(yī)院給予一定程度的獎勵。

3、有條件的情況下外派人員到上級醫(yī)院進修學習，吸收先進技術，提高技術水平。各級職稱專業(yè)技術人員要緊密結合自己專業(yè)，鼓勵自學，自覺嚴格補充，增長本專業(yè)技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業(yè)隊伍的業(yè)務素質(zhì)，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業(yè)技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業(yè)務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業(yè)務。

篇10

高端論壇

(253)中國心血管疾病預防治療及康復若干思考 胡大一

專題筆談

(256)結構性心臟病認識與進展 朱鮮陽 肖家旺

(259)中國先天性心臟病介入治療現(xiàn)狀 蔣世良

(263)先天性心臟病臨床處理時機及方式選擇 高偉

(268)先天性心臟病合并其他常見疾病臨床處理 宋治遠 姚青

簡訊

(271)第5屆東北地區(qū)呼吸疾病學術會議一輪通知 無

專題筆談

(272)成人先天性心臟病臨床對策 徐仲英

(277)先天性心臟病相關肺動脈高壓疾病治療方法 周達新 陳丹丹

(280)不可忽視的卵圓孔未閉與反常栓塞 何璐 張玉順

(284)瓣膜性心臟病介入治療 秦永文 白元

簡訊

(288)征稿消息 無

指南與共識

(289)2013accf及aha急性st段抬高性心肌梗死治療指南更新解讀 李憲凱 徐亞偉

(293)2012esc心臟瓣膜病治療指南解讀及啟示 曾銳 曾智

論著

(296)不同年齡段后循環(huán)梗死臨床特征及血管形態(tài)分析 陳淵 陳志 鐘維章 李呂力 李曉峰 肖繼東

簡訊

(299)第9屆海河之濱心臟病學會議通知 無

論著

(300)心源性暈厥1個家系臨床調(diào)查及cacnb2b基因突變檢測 宋冰雪 白鴻遠 倪雅娟 卓小楨 盧群 馬愛群

(304)動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄與分腎腎小球濾過率相關性研究 張帆 楊進剛 馬長生 盧長林 胡大一

簡訊

(307)第2屆回生口服液與惡性腫瘤凝血紊亂學術論文征文活動通知 無

論著

(308)急診內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張破裂出血361例療效分析 韓笑 麻樹人

(310)不同程度慢性乙型肝炎血脂與hbvdna關系研究 顏華東 高國生 祝成亮 盛吉芳

短篇論著

(313)聯(lián)合調(diào)脂治療對介入治療術后2型糖尿病伴高三酰甘油血癥影響研究 滕旭 劉麗敏

(315)經(jīng)纖維支氣管鏡氣道管理對顱腦術后昏迷患者肺部感染預防研究 徐禮裕 包宇旺 柳德靈 賴國祥

綜述

(318)回結腸克羅恩病與腸結核鑒別診斷研究進展 黃鑫 廖旺娣 朱萱

簡訊

(321)甲狀腺疾病診治新進展學習班（第2屆）通知 無

&n

bsp; 綜述

(322)嗜酸性筋膜炎臨床研究進展 謝沖 黎佳思 管陽太

(325)醛固酮受體拮抗劑與心室重構 齊曼（綜述） 李俊 陳義漢（審校）

病案報告