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【關(guān)鍵詞】病案管理；現(xiàn)狀；對策

【中圖分類號】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0328-01

病案是病人在就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對其疾病進(jìn)行診療的系統(tǒng)記錄。它客觀、完整、連續(xù)地記錄著患者的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷的基本資料，也是醫(yī)學(xué)科研的檔案資料。它包括各種診斷文字、圖表、實驗室檢查和其他特殊檢查報告等材料。病案還是評價和衡量醫(yī)院管理醫(yī)療文書和技術(shù)水平的重要依據(jù)。隨著國家法律制度的不斷完善，社會保障體系的全面鋪開，患者的維權(quán)意識也在不斷增強(qiáng)，病案資料作為一種法律依據(jù)的機(jī)會越來越多，病案已不僅在醫(yī)療科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計、社會咨詢的過程中起作用，也成為了處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、保險業(yè)務(wù)、交通事故、司法辦案的法律依據(jù)。病案復(fù)印的數(shù)量在不斷增加，要求復(fù)印人員的復(fù)雜性、復(fù)印目的的多樣性增加了病案復(fù)印的工作量和難度。一定程度上也給基層醫(yī)院的病案管理工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

1醫(yī)院現(xiàn)有病案管理工作的狀況

1.1、病案管理條件及設(shè)備落后

目前病案室的建設(shè)一般未納入醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃，多數(shù)是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設(shè)計，多數(shù)是開放式庫房，沒有防火、防盜、防潮設(shè)備；沒有防塵和濕度、溫度控制設(shè)備；在設(shè)備方面有的醫(yī)院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復(fù)印機(jī)、打印機(jī)，新的技術(shù)如條形識別碼、計算機(jī)光盤、存貯、縮微技術(shù)就更不用說了。

1.2、 病案管理人員不足、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

隨著新農(nóng)村合作醫(yī)療的實現(xiàn)，住院病人越來越多，病歷數(shù)量也越來越多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等院校很少，目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

1.3、對不合格的病案難以拒收

醫(yī)療檔案管理是一門專門科學(xué)，是醫(yī)療工作中每一個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量信息資料，用科學(xué)的方法進(jìn)行了全面系統(tǒng)的收集、整理、編號、登記、編制各種分類索引和存貯的過程。這個過程猶如一條“生產(chǎn)線”，而醫(yī)療檔案管理部門的工作只對“成品”，承擔(dān)的也只是“亡羊補(bǔ)牢”的角色，無法對醫(yī)療檔案產(chǎn)生的過程實行全流程監(jiān)控。

1.4、 管理層重視不夠

目前大多數(shù)醫(yī)院為了提高自身的竟?fàn)幜?，在醫(yī)院信息化建設(shè)方面投入了很多經(jīng)費(fèi)，而在病案管理建設(shè)方面卻不肯投資，很多醫(yī)院及領(lǐng)導(dǎo)對目前的病案管理狀況知之甚少，殊不知醫(yī)院信息化建設(shè)的好處很大一部分是通過病案的利用來得到完成的。醫(yī)院管理層對病案管理的冷漠在很大層度上決定了病案管理的現(xiàn)狀。

2 加強(qiáng)基層醫(yī)院病案管理工作的對策

2.1、 強(qiáng)化病案信息管理在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃決策中的地位和作用。醫(yī)院管理層要改變對病案信息的“重管輕用”的傳統(tǒng)思想，做到管用結(jié)合，充分發(fā)揮病案信息管理在醫(yī)院經(jīng)營活動中的價值[1]。 醫(yī)院的發(fā)展離不開病案統(tǒng)計信息的支撐，病案管理的任務(wù)是對病案中大量的資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)收集、分類加工和統(tǒng)計分析，進(jìn)而提煉出有價值的信息。通過對病案統(tǒng)計信息的分析，為醫(yī)院的科學(xué)管理和決策提供服務(wù)。運(yùn)用各種統(tǒng)計指數(shù)反映醫(yī)院管理工作現(xiàn)狀，反映醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，找出影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療制度執(zhí)行情況的因素，為決策層制定人才培養(yǎng)、科學(xué)發(fā)展、技術(shù)引進(jìn)等長期規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)，最大限度減少或避免決策層的失誤。提高病案管理需要醫(yī)院層層級級領(lǐng)導(dǎo)達(dá)成共識，各部門共同努力、分工協(xié)作、齊抓共管。

2.2、 提高病案管理人員的素質(zhì)。

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員不再是一個單純的保管者，而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)，不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者，一方面要培養(yǎng)一批既懂醫(yī)學(xué)知識，又懂病案管理和計算機(jī)應(yīng)用的復(fù)合型人才；另一方面要不斷完善對現(xiàn)有在崗人員的培訓(xùn)，使病案管理人員掌握病案管理的新理論、新技術(shù)、新方法。另外，作為病案管理人員，除了學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識，還要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，熟悉和掌握《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，熟悉病歷復(fù)印的審批手續(xù)，病歷可以復(fù)印的范圍，并正確認(rèn)識病歷在“舉證倒置”中的法律作用，以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

2.3、 加大對病案管理的支持和投入 由于病案管理信息資源利用由面向醫(yī)院服務(wù)擴(kuò)展到社會，病案室已經(jīng)成為醫(yī)院對外服務(wù)的重要窗口[2]。為了保證病案管理與醫(yī)院同步發(fā)展，醫(yī)院要加大對病案管理的支持和投入。

2.4、 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。病案是反映醫(yī)療護(hù)理工作的全過程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的重要資料，同時，也是保險報銷、醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據(jù)材料，它的真實性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性不容忽視，一份有缺陷的病案復(fù)印后，必將產(chǎn)生不良效果，臨床一線的醫(yī)務(wù)人員是決定病案質(zhì)量好壞的關(guān)鍵，醫(yī)院要定期組織臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真書寫病案，保證病案的真實性、客觀性和完整性。各臨床醫(yī)務(wù)人員不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責(zé)任心，及時、準(zhǔn)確、全面、規(guī)范地書寫病案。上級醫(yī)生和質(zhì)控員必須嚴(yán)格審核每一份病案資料，發(fā)現(xiàn)問題及時督促改正，做到甲級病案率95%以上，堅決杜絕丙級病案，切實抓好病案的源頭管理，促進(jìn)病案質(zhì)量的提高。

2.5、 加強(qiáng)病案信息的開展與提供。病案信息是醫(yī)院的寶貴財富，病案只有被有效的使用，才能產(chǎn)生效率，體現(xiàn)價值[3]。開發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的。醫(yī)改方案的實施推進(jìn)了病案管理向衛(wèi)生信息化發(fā)展。病案利用率在不斷提高，使用對象不再單純的是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等，而是擴(kuò)大到醫(yī)療保險、商業(yè)保險、公檢法等，病案在法律程序中起到的是舉足輕重的作用，也是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)，病案已被各行各業(yè)更多的人們關(guān)注和利用，病案室作為病案信息的中心，病案管理人員要從繁重的機(jī)械操作中解脫出來，由以往的被動轉(zhuǎn)向主動，積極主動地與臨床及相關(guān)部門溝通，及時地為醫(yī)院及相關(guān)人員提供相關(guān)信息，為科、教、研等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出貢獻(xiàn)，為醫(yī)院改革發(fā)展服務(wù)，為醫(yī)院管理者、決策者提供信息支持，同時也為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 董虹 新形勢下的醫(yī)院病案管理探討[J] 醫(yī)院管理論壇 2010.27（4）：62-64

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關(guān)鍵詞 病案 管理 應(yīng)用

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

病案管理是對病案資料收集、整理、裝訂、編碼、歸檔和提供服務(wù)等一系列工作程序。病案檔案不僅記載病人就診、住院期間病情的變化，包括病史，實驗室檢查結(jié)果、影像資料、診斷、治療用藥、病人治療轉(zhuǎn)歸等就醫(yī)過程，是醫(yī)護(hù)人員診療過程中所形成的全部醫(yī)療原始記錄。隨著國家法制的逐步完善，病案資料將成為一種法律依據(jù)。已逐步用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生、醫(yī)療管理、咨詢并對處理醫(yī)療糾紛、評定傷殘、保險賠償?shù)鹊囊罁?jù)。因此做好病案管理不但可提高醫(yī)療技術(shù)水平還可提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

一、逐步健全病案管理

清遠(yuǎn)市婦幼保健院（下稱本院）是集婦女兒童保健、醫(yī)療、教學(xué)科研三位一體的一所市級婦女兒童綜合醫(yī)院。本院堅持“以保健為中心、保健與臨床相結(jié)合、面向群體、面向基層、預(yù)防為主、的醫(yī)療方針，優(yōu)質(zhì)高效低耗管理模式，積極發(fā)展重點(diǎn)學(xué)科，形成院有特色，科有重點(diǎn)的技術(shù)優(yōu)勢，現(xiàn)今開設(shè)婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科等30多個。病案管理逐步做強(qiáng)，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視及臨床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向規(guī)范化管理。2011年起，病案室專業(yè)技術(shù)人員充實，辦公面積擴(kuò)大，設(shè)備完善。2013年醫(yī)院全面鋪開計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，向程序化、規(guī)范化和信息化發(fā)展，以快、準(zhǔn)、方便的檢索途徑為醫(yī)療、社會、提供服務(wù)。

二、求嚴(yán)求實 完善管理制度

1、健全制度，設(shè)立病案管理委員會，病案管理能逐漸走向規(guī)范化除了領(lǐng)導(dǎo)因素外，很重要的一方面經(jīng)驗是健全了病案管理制度，醫(yī)院設(shè)立病案管理委員會，由業(yè)務(wù)院長任主任，具體工作由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，層層有人抓，事事有人管，切實把各項管理制度落實到位，定期組織，定期檢查考核病案，每月質(zhì)量管理部門檢查、科室之間交叉檢查等；病案室及時將全院病案收集、整理、索引編目、編碼、歸檔等工作；住院病案資料不得交給病人或家屬傳遞和閱讀，以免丟失和發(fā)生其他問題；一名住院病人只有一份病案和一個住院號，病人出院（或死亡）時由醫(yī)師按格式填寫病案的全部內(nèi)容及首頁，經(jīng)審核，符合要求方予回收，否則退回該科室重新整理，定期召開會議，通報病案管理中存在問題，開展病案管理的學(xué)術(shù)討論；主管領(lǐng)導(dǎo)每年組織對病案的總結(jié)、評比、表彰活動。

2、病案室工作人員主動下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10編碼、整理、裝訂、三天內(nèi)上架存檔，對不符合要求的及時提出意見，及時修改，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并做好登記，確保質(zhì)量；因特殊醫(yī)師不能及時整理時，病案室則先將病案收集，事后請有關(guān)醫(yī)師再到病案室整理，使病案一目了然，做到專人專責(zé)，正確編碼，不斷提高病案管理水平，更好地為醫(yī)療、為社會服務(wù)。

三、病案資料的應(yīng)用

1、為醫(yī)院臨床服務(wù)。近年來臨床科室利用病案資料撰寫：（1）《子宮腔填塞紗條治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血》、該方法簡便、快速、安全、有效，不會增加患者產(chǎn)后感染機(jī)率及出血率，有效地保留產(chǎn)婦的生育能力。（2）撰寫《妊娠期糖尿病結(jié)局的分析》指導(dǎo)妊婦在妊娠期合理控制飲食，通過運(yùn)動治療，必要時藥物治療，從而減少妊娠期并發(fā)癥發(fā)生，降低糖尿病圍生兒發(fā)病率及新生兒死亡。

2、為衛(wèi)生防病工作服務(wù)。本人撰寫《67例嬰幼兒腹瀉病例分析》分析嬰幼兒腹瀉與環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生知識、喂養(yǎng)方法、氣溫季節(jié)密切關(guān)系，提出要認(rèn)真貫徹《母嬰保健法》做好預(yù)防措施，從而有效地降低了嬰幼兒腹瀉發(fā)病率。本人又將2012年在我院住院分娩出生的新生兒4600例進(jìn)行分析，活產(chǎn)4620人，出生缺陷59例，出生缺陷發(fā)生率為127/萬分，出生缺陷類型依次為先天性心臟病、多指（趾）、隱睪、唐氏綜合癥、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、閉鎖、腦積水等，并對先天性畸形缺陷病資料進(jìn)行分析，提出引起出生缺陷的相關(guān)因素，為制訂優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)提供了依據(jù)，政府已實行對孕前、產(chǎn)前免費(fèi)、體檢一次，減少出生缺陷病。

3、為社會服務(wù)。1996年我院協(xié)助執(zhí)法部門利用病案資料控告XX市XX單位XXX人犯重婚罪事實，使其繩之以法，有力地保障婦女兒童的健康。2013清遠(yuǎn)市社會保險基金管理局為規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，病案室能及時提供各項相關(guān)數(shù)據(jù)，為制定新管理規(guī)范提供有力的依據(jù)。

病案管理是一門新的學(xué)科，要嚴(yán)格按照ICD-10編碼及《病歷書寫與管理規(guī)范》進(jìn)行管理，樹立和強(qiáng)化法制觀念，全面落實《中華人民共和國母嬰保健法》《行政訴訟法》《醫(yī)療事故處理辦法》等法規(guī)。正確處理好各醫(yī)療業(yè)務(wù)與病案管理工作的關(guān)系，增加投入，更新設(shè)施，要不斷提高管理人員素質(zhì)、管理水平；落實崗位責(zé)任制，增強(qiáng)自我約束能力，使病案管理工作更好為臨床、科研、社會服務(wù)。

（作者單位：廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院）

參考文獻(xiàn)：

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關(guān)鍵詞：病案信息；管理；醫(yī)院

1病案信息管理概述

病案信息管理除了包括對病案資料的收集、整理、建立索引、歸檔等基礎(chǔ)性工作外，還包括對病案信息的研究、分析、開發(fā)、加工、綜合利用等。通過有效的病案信息管理，能夠?qū)⒉“傅膬r值充分發(fā)揮出來，從而為醫(yī)院決策、臨床醫(yī)學(xué)案例分析、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等提供可靠的信息依據(jù)[1]。在信息化技術(shù)支持下，病案信息管理也將逐漸由傳統(tǒng)模式過渡至信息化管理模式，這有利于提升病案信息管理整體質(zhì)量及效率。

2病案信息管理作用分析

在醫(yī)院日常管理活動開展過程中，病案信息管理屬于基礎(chǔ)性工作之一，其主要作用體現(xiàn)為以下幾個方面：①反饋作用?？茖W(xué)化的病案信息管理及質(zhì)量監(jiān)控，可對病案所記錄的診療行為進(jìn)行合理評估，由此可反映出醫(yī)務(wù)人員實際工作情況及醫(yī)院整體診療水準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)問題并改善，有利于進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時，通過有效的病案信息管理可反映出患者對醫(yī)療服務(wù)的需求，有助于醫(yī)院把握潛在性醫(yī)療市場。這樣醫(yī)院便能夠結(jié)合市場動態(tài)對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行調(diào)整。在醫(yī)療資源有限的情況下，可把部分醫(yī)療資源集中于某些重點(diǎn)需求內(nèi)容上，從而優(yōu)化醫(yī)療資源配置[2]。②為醫(yī)院臨床醫(yī)療提供信息支持。加強(qiáng)病案信息管理，意味著將患者基本醫(yī)療信息充分整合起來，包括癥狀描述、病例、手術(shù)記錄、報告單等。在診治部分疑難雜癥時，可調(diào)用上述資料，省去一些檢驗環(huán)節(jié)，不僅能夠減輕患者負(fù)擔(dān)，還能夠提升診療效率。同時，經(jīng)過二次開發(fā)的病案信息是監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)院日常工作的重要依據(jù)。③為科研教學(xué)提供依據(jù)。醫(yī)學(xué)科研工作需要大量的真實臨床數(shù)據(jù)作為支持，病案信息正是醫(yī)學(xué)科學(xué)最基本的原始檔案材料，其中涵蓋了大量客觀臨床數(shù)據(jù)，可為醫(yī)學(xué)科研教學(xué)提供重要信息數(shù)據(jù)依據(jù)，是醫(yī)院醫(yī)療科研能力的基礎(chǔ)保障。

3完善病案信息管理的相關(guān)建議

3.1充分融入信息化技術(shù)

在現(xiàn)代病案信息管理工作實施過程中，醫(yī)院要充分利用信息化技術(shù)，以此來提升病案信息管理效率及質(zhì)量。病案信息管理應(yīng)該與醫(yī)院電子信息系統(tǒng)充分關(guān)聯(lián)起來，通過利用相關(guān)軟件對病案信息進(jìn)行分類整理，構(gòu)建合理的信息檢索。借助通信網(wǎng)絡(luò)，能夠讓病案使用者克服時間、空間限制，為其提供更為便捷的服務(wù)。實現(xiàn)病案電子信息化意味著能夠降低病案原件磨損，讓病案原件得到妥善保護(hù)。利用信息化技術(shù)還能夠?qū)崿F(xiàn)病案信息共享。病案信息共享主要涉及兩個層面，即醫(yī)院內(nèi)部病案信息共享與外部環(huán)境信息共享。醫(yī)院內(nèi)部要打通各部門、各科室信息端口，建立病案電子信息管理標(biāo)準(zhǔn)，讓各科室、各部門之間能夠相互調(diào)閱病案，方便診療服務(wù)順利實施。同時，醫(yī)院要與社會機(jī)構(gòu)如保險、科研、公安機(jī)關(guān)等保持良好的信息溝通[3]。通過構(gòu)建病案電子信息平臺，并賦予一定權(quán)限，讓病案信息能夠為外界所利用，避免出現(xiàn)信息孤島。當(dāng)然，在病案信息電子化建設(shè)過程中，還要注重信息安全保護(hù)工作。通過應(yīng)用專項保護(hù)軟件、防火墻技術(shù)等，防止非法侵入，為病案信息管理提供安全保障。

3.2加強(qiáng)機(jī)構(gòu)設(shè)置及專業(yè)管理

部分醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置過多，存在一定的職能重復(fù)，容易出現(xiàn)職能混淆，這也使得醫(yī)院內(nèi)部病案信息管理缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響了相關(guān)工作效能[4]。為緩解上述問題，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)該強(qiáng)化機(jī)構(gòu)設(shè)置及專業(yè)管理，成立專門的病案信息管理團(tuán)隊，由其履行病案信息管理職能，逐漸實現(xiàn)病案信息標(biāo)準(zhǔn)化、集中化、規(guī)范化管理，進(jìn)一步提升病案信息管理的專業(yè)程度。

3.3加強(qiáng)相關(guān)人才培養(yǎng)

一方面，醫(yī)院內(nèi)部要加強(qiáng)病案信息管理相關(guān)人才培養(yǎng)。醫(yī)院可聘請高校專家進(jìn)行定期學(xué)術(shù)講座，讓醫(yī)院病案信息管理人員能夠了解專業(yè)動態(tài)，不斷更新知識積累，提升自身專業(yè)素養(yǎng)及業(yè)務(wù)能力，以增強(qiáng)崗位勝任力。另一方面，要加強(qiáng)病案信息管理學(xué)術(shù)建設(shè)。通過開展區(qū)域性的專業(yè)培訓(xùn)班，提升學(xué)科負(fù)責(zé)人專業(yè)水平，進(jìn)一步完善人才梯隊建設(shè)，逐步將病案信息管理納入到繼續(xù)再教育當(dāng)中。只有提升學(xué)科帶頭人水平及學(xué)術(shù)地位，才能讓病案信息管理獲得重視，進(jìn)而帶動地區(qū)專業(yè)發(fā)展[5]。

4結(jié)語

病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用至關(guān)重要，應(yīng)給予充分重視。通過加強(qiáng)病案信息管理信息化建設(shè)、相關(guān)人才培養(yǎng)、機(jī)構(gòu)設(shè)置及專業(yè)管理，讓病案信息管理體系逐步完善。

參考文獻(xiàn)

1黃惠芬.病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用[J].中國病案,2011,12(12):8～9

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3顧琳,郝新一.病案信息資料管理在醫(yī)院發(fā)展中的作用[J].河南外科學(xué)雜志,2015,21(02):63

篇4

[關(guān)鍵詞]病案；信息；醫(yī)院；歸檔率；數(shù)字化

隨著信息時代的進(jìn)步，越來越多的行業(yè)使用上了電腦，很多公司，事業(yè)單位都實現(xiàn)了信息化管理，由于信息化管理在各個領(lǐng)域都體現(xiàn)出其優(yōu)越性，在醫(yī)院管理信息化進(jìn)程中，電子病歷也因此得到了快速的發(fā)展。病案管理是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要組成部分，傳統(tǒng)病案管理采用紙質(zhì)記錄方法，已無法滿足科學(xué)化、精細(xì)化管理的要求，因此病案信息管理方式創(chuàng)新逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要問題之一。采用數(shù)字化病案信息管理是時代趨勢，其內(nèi)容主要包括病案信息的數(shù)字存儲、數(shù)字化病案信息的系統(tǒng)管理和維護(hù)及數(shù)據(jù)庫功能拓展等。針對該問題，我院于2015年開始，通過科學(xué)配備病案管理人員、電子病案系統(tǒng)以及歷史病案數(shù)字化管理，初步實現(xiàn)了病案信息化管理。本研究介紹了我院病案現(xiàn)代化信息管理的過程及體會。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月-2016年1月我院實施數(shù)字化病案信息管理5000份病案作為觀察資料，其中來自感染科955份，肝科910份，肺科809份，外科632份，內(nèi)科631份，婦產(chǎn)科382份，兒科450份，ICU 25份，眼科28份，耳鼻喉科30份，口腔頜面外科48份。另選擇2013年12月-2014年12月我院實施數(shù)字化病案信息管理前5000份病案作為對照資料，其中來自感染科902份，肝科900份，肺科869份，外科622份，內(nèi)科615份，婦產(chǎn)科466份，兒科441份，ICU 49份，眼科52份，耳鼻喉科48份，口腔頜面外科46份。

1.2方法

1.2.1人才培養(yǎng)與配備醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)意識到病案科的建設(shè)對醫(yī)院發(fā)展的重要性，根據(jù)醫(yī)院實際開發(fā)總床位數(shù)和病案存儲數(shù)量而增加配備病案工作人員，并且要求2015年病案室新入職員工需具有臨床醫(yī)學(xué)或者相關(guān)專業(yè)學(xué)歷，并取得國家編碼員資格證，掌握一定的臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)理論基礎(chǔ)，還能熟練掌握國際疾病分類第10次修訂本（ICD-10）第2版、國際疾病分類第9版臨床修訂本手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3）、計算機(jī)、統(tǒng)計學(xué)和病案管理學(xué)等專業(yè)知識，保持良好的溝通與聯(lián)系能力。要求從事病案管理的人員要有崇高的職業(yè)道德，了解國內(nèi)、外病案信息管理發(fā)展動態(tài)，積極參加相關(guān)專業(yè)的繼續(xù)教育和水平考試。

1.2.2歷史病案錄入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視病案科的發(fā)展，分階段將1994年以后的所有歷史病案錄入電腦，在本院內(nèi)部分科室實施病案信息共享。從1994年開始所有病案首頁錄入電腦，根據(jù)病案屬性編排索引，使用國際疾病分類（ICD-10）和手術(shù)分類（ICD-9-CM-3）對病案進(jìn)行分類；所有科室使用計算機(jī)系統(tǒng)記錄病案，醫(yī)院部分科室分享病案信息，并實現(xiàn)病案歸檔、檢索查詢、病案科學(xué)統(tǒng)計、病案備份等?？剖叶ㄆ陂_會總結(jié)、分析病案管理存在的問題并及時解決；以提高病案資料利用率。本院住院病案首頁電子系統(tǒng)，并根據(jù)本院實際情況開發(fā)住院病案首頁電子系統(tǒng)，由臨床醫(yī)生使用計算機(jī)在該病案首頁電子系統(tǒng)上填寫病案首頁的所有項目，在打印住院病案首頁時由系統(tǒng)自行生成，在病案管理的回收、整理、質(zhì)控、編碼、錄入、修正、裝訂、入庫上架、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)中，各個崗位的工作人員通過用戶權(quán)限管理的用戶名和密碼登陸到病案系統(tǒng)，尚可通過病案查詢工具按檢索條件進(jìn)行單份或者批量病案的查詢，實時掌握每一份病案的流通狀態(tài)。

1.2.3電子病歷開發(fā)與實施我院自2015年1月1日始使用參與研發(fā)的電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)師有了方便的書寫病歷工具，提高工作效率，體現(xiàn)將時間還給醫(yī)生，將醫(yī)生還給患者、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的服務(wù)理念。

1.3觀察指標(biāo)

對比分析數(shù)字化病案信息管理實施前后我院病案資料的利用情況（醫(yī)學(xué)教學(xué)、科學(xué)研究、醫(yī)療保險、患者個人）。比較病案在實施數(shù)字化病案信息管理前后的病案回收率、病案歸檔率、病案完好率以及病案事故發(fā)生率，比較實施前后的指標(biāo)的差異性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS14.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間均值比較采用獨(dú)立樣本t/t檢驗，治療前后自身對照均值比較采用配對t檢驗；所有計數(shù)資料以頻數(shù)（f）表示，無序分類資料采用x2檢驗，P

2結(jié)果

2.1數(shù)字化病案信息管理實施前后病案信息利用情況比較

實施后醫(yī)學(xué)教學(xué)、科學(xué)研究、醫(yī)療保險和患者個人對病案信息的利用率均明顯高于實施前（P

2.2數(shù)字化病案信息管理實施前后的管理效果比較

數(shù)字化病案信息管理實施前，5000份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率位87.3%，病案完好率為89.7%，病案事故發(fā)生率為2.1%，標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100%，病案事故發(fā)生率為0，與實施前比較各項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3討論

病案管理水映了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平，傳統(tǒng)的病案管理模式無論管理內(nèi)容或管理手段都不能滿足快速發(fā)展的醫(yī)院管理需求，需從“保管型”向“開發(fā)利用型”轉(zhuǎn)變，變被動管理為主動管理，變被動服務(wù)為主動服務(wù)。

3.1我院傳統(tǒng)病案管理存在的主要問題

3.1.1病案管理人員配備不科學(xué)我院病案科工作人員部分是非病案信息管理專業(yè)人員，部分是因身體健康、年齡大等原因由臨床從事醫(yī)療或者護(hù)理工作而轉(zhuǎn)崗從事病案管理工作，未能熟練掌握病案管理專業(yè)的基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識及實踐技能。臨床醫(yī)務(wù)工作者對病案管理工作人員有偏見，認(rèn)為其所從事的工作對醫(yī)院的貢獻(xiàn)不大，嚴(yán)重打擊病案室工作人員的積極性。

3.1.2利用率低隨著病案資料的積累，其數(shù)量日趨龐大，手工查閱和抽調(diào)病案困難大，明顯降低病案信息資源的利用率，亦沒能為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研提供臨床資料。且部分病案可能面臨多個部門同一時段需要借閱，未能協(xié)調(diào)并最大限度地利用病案資源。

3.1.3被動型服務(wù)服務(wù)是病案信息管理的一個重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)病案管理通常僅被當(dāng)成看管病案，其提供的服務(wù)也局限于被動型的服務(wù)，如提供醫(yī)務(wù)工作者查閱或者根據(jù)患者及家屬需求提供住院患者隨診、復(fù)查或報銷所需的病案資料。

3.1.4安全性低紙質(zhì)病案具有唯一性和不可再生性，維護(hù)病案原貌及完整性是病案管理工作的重要內(nèi)容。而防火、防蟲、防塵、防水與防潮、防光、防有害微生物也是紙質(zhì)病案繁重保護(hù)工作的主要內(nèi)容。當(dāng)遇到自然災(zāi)害（地震、洪水等）或者人為因素（日常使用磨損、丟失、被盜等）時，將對醫(yī)院造成無法彌補(bǔ)的損失和嚴(yán)重后果。

3.1.5顧客滿意度低病案科的服務(wù)分對內(nèi)和對外服務(wù)，其對內(nèi)服務(wù)對象主要是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)工作者，其對外服務(wù)對象主要是患者及家屬或者人、商業(yè)保險公司、律師、公安、檢察院、法院等機(jī)關(guān)單位等），主要為其提供病案復(fù)印和查詢、借閱服務(wù)。隨著我院綜合實力的發(fā)展，10年間其出院人次已增加305%，為滿足內(nèi)、外顧客需求，病案管理人員工作壓力越來越大，由于抽調(diào)病案耗時相應(yīng)延長，內(nèi)、外部顧客對病案科的不夠滿意。

3.1.6存儲空間大紙質(zhì)保存的住院病案每1000份需要占用庫房地面積10～12O。由于病案室所在樓層的局限性，我院使用的是開放式背對背固定病案架病案歸檔設(shè)備，為了緊湊安排并最大限度利用空問，兩排架子之間通道僅為35～40cm，未能達(dá)到國內(nèi)病案庫房兩排架子之間75～80cm寬通道的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，給日常使用造成不便，也不利于消防安全。

3.1.7住院病案首頁手工填寫

住院病案首頁填寫要求清晰、完整、準(zhǔn)確，且不得涂改，由于主觀或者客觀原因，導(dǎo)致醫(yī)師需要多次重復(fù)才能完成住院首頁的正確填寫，增加耗材和降低工作效率。且有些書寫不規(guī)范，給病案管理中的編碼、質(zhì)控、錄入、整理等環(huán)節(jié)帶來不必要的干擾。

3.1.8病案定位難病案回收后在歸檔入庫之前一般需要經(jīng)過整理、質(zhì)量控制、編碼、錄入、修正、裝訂幾個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)的每位操作者均需手工建立病案檢索登記本，耗費(fèi)大量的時間和人力，工作繁瑣且出錯率高。而在上述處理過程中，有可能急需查閱或者復(fù)印其中的某份病案，那么就需要花費(fèi)大量人工、時間和精力通過翻閱各個環(huán)節(jié)的病案，才能找到目標(biāo)病案。及時、精確定位病案又是病案室工作人員面臨的另一挑戰(zhàn)。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案管理；醫(yī)療保險工作；關(guān)系；研究

0引言

從醫(yī)療保險工作來分析，醫(yī)院病案記錄著病人診療過程中的全部醫(yī)療信息，真實、完整地反映了投保者的病情的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后情況，是投保者身心健康狀態(tài)的最佳證據(jù)，也是保險公司處理理賠事件的重要依據(jù)[1]。然而，近幾年，隨著醫(yī)療保險行業(yè)的改革以及醫(yī)療費(fèi)用償付方式的變化，醫(yī)院病案管理工作也越來越繁瑣[2]。因此，為了滿足醫(yī)療保險工作需求，有必要加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，以促進(jìn)二者的同步發(fā)展。

1醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作的關(guān)系

病案是病人診療過程中所有資料的“綜合體”，其內(nèi)容包括病人的發(fā)病原因、各項檢查、治療方法、用藥與手術(shù)情況以及各項護(hù)理記錄，等等[3]。對于醫(yī)療保險公司來講，醫(yī)院病案能為疾病類型及其并發(fā)癥評估的制定以及醫(yī)療保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的修改提供參考依據(jù)，有助于保險賠付費(fèi)用的評估，以及對病人身份識別、騙保行為、醫(yī)保報銷范圍外病種等的審核，能夠起到有效的防騙保作用。由此可見，醫(yī)院病案的真實性、完整性，對醫(yī)療保險工作的順利開展具有重要作用。而從醫(yī)院方來講，為了滿足醫(yī)療保險工作對醫(yī)院病案管理的要求，院方需不斷創(chuàng)新管理理念，尋找新的管理模式，以提高病案管理質(zhì)量。因此認(rèn)為，醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作之間的相輔相成、互補(bǔ)的關(guān)系[4]。

2醫(yī)院病案管理在醫(yī)療保險工作中存在的問題

2.1病案書寫質(zhì)量有待提升。部分病案的首頁所登記的病人的姓名、年齡等個人信息并未進(jìn)行核查，導(dǎo)致其內(nèi)容與投保者的真實情況不相符。保險公司在對投保者進(jìn)行理賠時，會對病人病案內(nèi)容的真實性產(chǎn)生質(zhì)疑，所以會影響理賠的順利進(jìn)行。2.2病案內(nèi)容不真實。部分投保者為了騙取保費(fèi)，以張冠李戴的方式將自己的身份提供給親朋好友讓其就診，或有意向醫(yī)生隱瞞了自己的真實病情，或謊稱入院的原因，導(dǎo)致病案的內(nèi)容缺乏真實性。而保險公司通常無法從病案記錄中發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而導(dǎo)致其利益受損。2.3政策未及時調(diào)整。早在2002年，我國就已頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》，其中明確規(guī)定了對病案的查閱、復(fù)印以及復(fù)制的條件[5]。而部分醫(yī)院卻遲遲未響應(yīng)這些規(guī)定進(jìn)行內(nèi)部調(diào)整，仍然遵循傳統(tǒng)的操作模式，導(dǎo)致保險公司無法及時獲得病案信息。

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病案管理是醫(yī)院日常管理工作的重要組成部分。病案檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對病人疾病診斷治療過程所形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過，在解決醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療水平、醫(yī)療改革等方面有著不可替代的作用。在現(xiàn)如今的發(fā)展形勢下，如何就病案檔案管理中存在的問題進(jìn)行探究，制定一系列的解決對策，成為了推動醫(yī)院工作開展的一大主要任務(wù)。

一、當(dāng)前醫(yī)院在病案檔案管理中存在的問題分析

不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，都要為前來就診的患者建立病案，病案記載著患者的發(fā)病情況、發(fā)病原因、治療情況等。由于患者的人數(shù)眾多，每位?t生每天都要建立很多的病案，加上繁雜的工作，很容易導(dǎo)致這些病案無法得到合理的應(yīng)用，影響到了患者的權(quán)益。以下主要分析幾點(diǎn)常見的問題。

1.病案檔案管理制度不健全

病案檔案管理制度是保障病案管理工作開展的基本前提。如今二十一世紀(jì)是信息化的時代，人們的法律意識、維權(quán)意識也越來越強(qiáng)烈。人們也掌握了更多的維權(quán)渠道。享受醫(yī)療服務(wù)不僅是患者的權(quán)利，醫(yī)生為患者制定病案也是其根本的義務(wù)?；颊邠碛辛藢︶t(yī)療服務(wù)及病案信息的知情權(quán)，病案作為醫(yī)療核報、保險理賠、司法鑒定、工傷評殘和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。一旦出現(xiàn)不公平的待遇，人們會通過當(dāng)初制定的病案來進(jìn)行維權(quán)。但是在一些小醫(yī)院或者是偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院，根本沒有制定完善的規(guī)章制度，病案歸檔率低，個別病案沒歸檔或歸檔不及時，造成丟失；同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫(yī)療安全隱患。這些存在的安全隱患都是后期醫(yī)患糾紛發(fā)生的征兆。

2.病案管理人員缺乏專業(yè)的技術(shù)管理水平

醫(yī)院設(shè)立很多個不同的科室，每個科室都有不同崗位的員工組成。病案管理作為醫(yī)院日常管理中的重要祖成部分，必須設(shè)定對應(yīng)的管理部門進(jìn)行專門管理，同時配備相應(yīng)的管理人員。但是就實際情況來看，病案管理人員的綜合素養(yǎng)完全不夠，雖然具有一定的醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)理論知識，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學(xué)習(xí)摸索不斷地積累經(jīng)驗，在工作中還是很容易出現(xiàn)各式各樣的問題。此外，由于病案管理的崗位人員并不屬于醫(yī)院的編制范圍，很多就職人員也正是因為這個原因，在工作中不盡心，也沒有積極進(jìn)取的心，只想完成基本的工作，沒有想過真正地提升自己的綜合素質(zhì)。加上對病案管理工作人員的培訓(xùn)力度較低，他們的學(xué)習(xí)機(jī)會較少，種種原因阻礙了他們自身綜合素質(zhì)的提高。

二、優(yōu)化醫(yī)院病案檔案管理的措施分析

針對醫(yī)院檔案管理中存在的問題，必須及時采取對應(yīng)的措施，逐步改善醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀。

1.建立健全病案檔案管理制度，使之規(guī)范化

醫(yī)院結(jié)合實際的狀況，根據(jù)相關(guān)制度的要求，重新制定《病案管理制度》、《病案借閱制度》等相關(guān)制度，此類制度對病案的管理、借閱等進(jìn)行詳細(xì)說明，規(guī)范病案的管理流程。從前期的病案整理、登記、編目到分類、歸檔之后，，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病案。在法律制度允許的范圍內(nèi)，進(jìn)一步規(guī)范病案的借閱程序。醫(yī)院的病案涉及到的內(nèi)容比較多，醫(yī)患較多，做好病案檔案的管理工作，有助于維持良好的醫(yī)患關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

2.提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)

醫(yī)院會根據(jù)崗位的需求，招聘與崗位相關(guān)的工作人員。病案管理工作人員主要負(fù)責(zé)日常的病案整理工作，并且有一定的醫(yī)學(xué)知識，但是不要求深入掌握。在前期進(jìn)行招聘的時候，要制定一個較為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合崗位的需求，并要求應(yīng)聘者自身的綜合素質(zhì)，綜合考慮之后確定崗位工作人員。其次，加強(qiáng)對崗位工作人員的培訓(xùn)，不定期開展相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，根據(jù)病案科實際情況分批分期派出工作人員參加病案專業(yè)培訓(xùn)班、外出參觀、進(jìn)行學(xué)術(shù)交流等。病案檔案管理工作人員也要端正自己的態(tài)度，抓住學(xué)習(xí)的機(jī)會努力提升自己的素質(zhì)，在培訓(xùn)中不斷提升自己，從而更好地適應(yīng)崗位工作。

3.充分利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)，實現(xiàn)病案檔案管理的信息化

信息化的時代給人們的生活帶來了許多的便利，豐富了人們的生活方式，也充實了人們的生活。在就醫(yī)方面，便利的就醫(yī)服務(wù)也給人們的生活帶來了巨大的便利。做好病案檔案的管理工作，深入保護(hù)患者的權(quán)益，有助于維護(hù)醫(yī)患關(guān)系。在病案檔案的管理中，通過引入信息技術(shù)進(jìn)行管理，不僅可以節(jié)約大量的人力、物力和財力，同時也提高了病歷檔案的管理效率，可以快速查閱到相關(guān)病歷的信息，有助于患者及時的了解個人病歷信息。在開展病案檔案管理計信息化過程中，必須要注意開發(fā)科學(xué)性強(qiáng)、用途廣、規(guī)范化的軟件；開發(fā)病案管理系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計系統(tǒng)相結(jié)合的軟件，使系統(tǒng)能承擔(dān)病案的檢索工作，又能完成醫(yī)療統(tǒng)計，確保輸入相關(guān)的醫(yī)學(xué)關(guān)鍵詞時，能夠快速搜索到相關(guān)的信息。信息技術(shù)的引入，無疑是現(xiàn)代社會發(fā)展的必然，無形中推動了病案檔案的管理，方便了人們的生活。

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【摘要】：本文首先探討了我院現(xiàn)行信息化病案管理系統(tǒng)存在的問題，然后提出了相關(guān)的信息化應(yīng)用措施：加強(qiáng)規(guī)范化法律建設(shè)、全面收集病案、保證病案原始記錄的真實和重視對病案的記錄與保存。

【關(guān)鍵詞】：醫(yī)院；病案管理；信息化應(yīng)用

在當(dāng)前信息化發(fā)展的大環(huán)境下，醫(yī)院信息化建設(shè)也日新月異。近年來，我院信息化發(fā)展很快，但各醫(yī)院病案建設(shè)與應(yīng)用情況參差不齊。我們知道，作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，目前的信息化病案管理信息系統(tǒng)在提高病案管理工作整體效率上發(fā)揮了重要作用。但目前的信息化病案管理不足以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等諸多方面對病案的利用需求。本文為此具體探討了醫(yī)院病案管理中的信息化應(yīng)用措施。

1 我院現(xiàn)行信息化病案管理系統(tǒng)存在的問題

信息化病案管理系統(tǒng)主要功能模塊包括用戶管理、基本信息、病案管理、統(tǒng)計報表等，在功能實現(xiàn)上有很多獨(dú)到之處，也存在一些不足。

1.1 病案首頁信息化的不足

當(dāng)前病案首頁信息集成告別了臨床醫(yī)生手工書寫臨床信息、病案管理員再次錄入的重復(fù)勞動模式，使病案管理員從繁重的重復(fù)勞動中解放出來，將精力集中在疾病分類、手術(shù)分類和醫(yī)療統(tǒng)計上，有利于提高病案管理員的業(yè)務(wù)水平。但首頁信息在醫(yī)院信息系統(tǒng)的不同信息點(diǎn)采集時的邏輯校驗、自動生成功能不強(qiáng)，有待于改進(jìn)，以保證首頁信息高精確性。

1.2 病案管理與醫(yī)院統(tǒng)計的滯后

住院病案首頁信息和病房工作日報信息是住院醫(yī)療統(tǒng)計的主要原始資料，由于病案首頁和病房日報已經(jīng)實現(xiàn)信息化，病人辦理入院手續(xù)至出院再到病案歸檔的過程同時也是采集各項醫(yī)療統(tǒng)計原始資料的過程，住院醫(yī)療統(tǒng)計報表僅須從系統(tǒng)中調(diào)出即可。病案管理與醫(yī)院統(tǒng)計一體化無疑提高了病案管理的整體效率，極大地緩解了病案管理人員不足的現(xiàn)實問題。但報表格式在開發(fā)系統(tǒng)之時已經(jīng)定義，只能生成若干種已經(jīng)固定好的比較常用的醫(yī)療統(tǒng)計報表，病案管理人員不能在系統(tǒng)里根據(jù)千變?nèi)f化的統(tǒng)計需要定義報表格式和內(nèi)容。這顯然不能滿足不斷發(fā)展變化的醫(yī)院管理需求。

1.3 病案檢索查詢自動化效率不高

無論是病案室管理人員還是臨床醫(yī)護(hù)人員都可以在網(wǎng)絡(luò)終端上，以首頁上的信息作為查詢條件檢索病案，并可以閱讀到病案首頁內(nèi)容，此舉不但實現(xiàn)了病案首頁信息的共享，而且提高了病案管理工作效率性［1］。但是檢索條件也是在系統(tǒng)開發(fā)時設(shè)定的若干種，如病入姓名、住院號、病種等。并且只能使用單一條件和有限的若干種組合條件檢索，不能滿足臨床醫(yī)生和管理部門千變?nèi)f化的檢索需求，從而影響病案利用的效率和服務(wù)質(zhì)量。雖然首頁信息實現(xiàn)了共享，但更為詳細(xì)的病案內(nèi)容如入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告單、醫(yī)囑單等未能通過網(wǎng)絡(luò)共享。醫(yī)生和管理部門如果要使用這些內(nèi)容仍然要到病案室來查閱紙制原始病案，病案利用不方便且效率不高。

2 醫(yī)院病案管理中的信息化應(yīng)用措施

2012年是我國衛(wèi)生信息化建設(shè)投資最大、項目最多、實施范圍最廣的一年，比如我市某二甲醫(yī)院加大信息化建設(shè)步伐，提高為民服務(wù)質(zhì)量。他們與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一起，建立遠(yuǎn)程信息化平臺，構(gòu)建了集診療、教學(xué)、心理、急救四大服務(wù)中心于一體的遠(yuǎn)程信息診療系統(tǒng)，使基層衛(wèi)生人員隨時隨地都能接受專家輔導(dǎo)，基層群眾危重疾病第一時間得到診斷救治，實現(xiàn)了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院無縫對接。但是在醫(yī)院病案管理中的信息化應(yīng)用中，還需要加強(qiáng)應(yīng)用措施。

2.1 加強(qiáng)規(guī)范化法律建設(shè)

建議全國成立電子病案的管理專業(yè)委員會，制訂規(guī)范化法律、法規(guī)要求，有利于電子病案的科研得到更快速的發(fā)展性［1］。加強(qiáng)病案管理信息系統(tǒng)的防病毒措施，安裝防火墻和病毒防護(hù)系統(tǒng)，對機(jī)密的病案信息采取數(shù)字認(rèn)證和數(shù)字簽名以及加密措施，防止非合法用戶入侵，造成機(jī)密信息泄漏。同時，更新維護(hù)病案資源信息庫，并建立復(fù)合制度，以確保錯誤信息及時得以更正。還可通過數(shù)字簽名預(yù)防病案傳輸時的丟失和重復(fù)，以及對病案的任意修改和刪除。

2.2 加強(qiáng)病案的便攜管理

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關(guān)鍵詞：病案統(tǒng)計；醫(yī)院管理；價值

0引言

病案主要是記錄患者健康情況等信息的文件，做好患者的病案記錄就是為了方便之后的查閱，病案記錄的內(nèi)容包括患者的病情、診斷過程、病情分析等多方面，病案不僅僅只是為了之后的查閱，還具有一定的法律效力。在醫(yī)院管理過程中，病案統(tǒng)計是必不可少的一部分，因此，在進(jìn)行病案統(tǒng)計的過程中，應(yīng)該盡量的科學(xué)化、規(guī)范化，這樣才能發(fā)揮其自身的價值。而筆者也就我院病案統(tǒng)計在我院管理中的價值以及如何改進(jìn)醫(yī)院病案統(tǒng)計工作提出了幾點(diǎn)建議，具體分析如下：

1病案統(tǒng)計在醫(yī)院管理中的價值

1.1病案統(tǒng)計為醫(yī)院經(jīng)營管理決策提供了科學(xué)可靠的依據(jù)

病案統(tǒng)計工作主要就是對患者的資料和病案進(jìn)行記錄和統(tǒng)計，病案統(tǒng)計工作不僅能反映出醫(yī)院經(jīng)營管理的現(xiàn)狀和水平，也為醫(yī)院的經(jīng)營管理決策提供了科學(xué)可靠的依據(jù)?？茖W(xué)合理的決策是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)也是核心，病案統(tǒng)計工作是醫(yī)院管理中重要組成部分，醫(yī)院在經(jīng)營過程中進(jìn)行決策時，必然會從醫(yī)院整體出發(fā)制定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，在進(jìn)行決策的過程中，管理者一定會根據(jù)醫(yī)院總診療的人次數(shù)、手術(shù)人次、總業(yè)務(wù)收入等方面進(jìn)行統(tǒng)計決策，而這些數(shù)據(jù)在病案統(tǒng)計當(dāng)中都會存在著。因此，病案統(tǒng)計就是其在決策過程中的重要依據(jù)，會直接影響到醫(yī)院管理決策的正確性。

1.2病案統(tǒng)計為醫(yī)院科室管理提供相應(yīng)的信息反饋

一個醫(yī)院中必然會存在著各個科室，在醫(yī)院管理過程中各科室就是其管理的主體和核心。在對病案進(jìn)行信息統(tǒng)計的過程中，工作人員可以從各個科室住院的人數(shù)來進(jìn)行統(tǒng)計，也可以從病床的使用率來進(jìn)行信息統(tǒng)計，在病案信息統(tǒng)計過程中，工作人員記錄的指標(biāo)就會包括科室出院入院的人數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率、病床使用率、術(shù)前住院天數(shù)、醫(yī)藥費(fèi)等各方面內(nèi)容，而這些都是科室工作內(nèi)容的具體體現(xiàn)[1]。在對患者進(jìn)行各種資料、病情統(tǒng)計過程中，這些統(tǒng)計資料都能成為臨床科室的工作指導(dǎo)，臨床科室可以通過查閱病案統(tǒng)計對患者病情進(jìn)行分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并且制定出相應(yīng)的措施，以此來提高治愈率，同時還有利于促進(jìn)臨床科室的管理和改進(jìn)。

1.3病案統(tǒng)計能夠為醫(yī)院考核體系提供核算依據(jù)

病案信息的統(tǒng)計會直接和醫(yī)院成本核算管理掛鉤，在病案信息統(tǒng)計表中，我們能直接看到科室成本核算、床日和診次成本核算、單病種成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算等一系列數(shù)據(jù)，在看見這些數(shù)據(jù)后，醫(yī)院管理者就能明確地知道哪些地方是可以降低醫(yī)療成本的，能在一定程度上提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，所以病案統(tǒng)計是和醫(yī)院成本核算管理有聯(lián)系的。而另一方面則是和醫(yī)務(wù)人員的分配、考核有著一定的聯(lián)系，在對病案信息進(jìn)行統(tǒng)計過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者的診治也會體現(xiàn)在病案信息中，因此，在對醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核、分配的時候，管理者可以從病案信息當(dāng)中翻閱每位醫(yī)生在職期間手術(shù)的情況和質(zhì)量，以此來作為醫(yī)務(wù)人員績效考核、分配的重要依據(jù)。

2改進(jìn)醫(yī)院病案統(tǒng)計工作的策略

2.1加強(qiáng)對病案統(tǒng)計的重視

要想真正發(fā)揮病案統(tǒng)計在醫(yī)院管理中的價值，首先就需要醫(yī)院管理者認(rèn)識到病案統(tǒng)計的重要性，加強(qiáng)對病案統(tǒng)計工作的重視程度，這樣才能更好的進(jìn)行病案統(tǒng)計工作。而病案統(tǒng)計工作人員在實際工作中應(yīng)該主動跟蹤醫(yī)院管理，在信息采集過程中注重信息的全面性和綜合性，這樣才能保證病案信息的科學(xué)性、可靠性。

2.2重視對病案信息的管理

病案統(tǒng)計在醫(yī)院管理中的價值是毋庸置疑的，所以，相關(guān)工作人員要重視對病案統(tǒng)計信息的管理，在這個信息技術(shù)高速發(fā)展的時代下，在對病案統(tǒng)計信息進(jìn)行管理的過程中，可以利用先進(jìn)的信息技術(shù)對其進(jìn)行管理，使其符合現(xiàn)代的發(fā)展。在對醫(yī)院進(jìn)行管理過程中，管理者也應(yīng)該將病案統(tǒng)計信息管理列入到醫(yī)院的管理體系中，然后給予一定的支持，在資金、人力、物力上加大投入，改善病案統(tǒng)計工作的條件，這樣就能更好地建立病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)，為醫(yī)院提供更加準(zhǔn)確可靠的決策依據(jù)。

2.3選擇合理的病案統(tǒng)計工作人員

醫(yī)院病案統(tǒng)計的工作人員，因其工作地點(diǎn)的專業(yè)性，使得病案統(tǒng)計工作人員不僅需要統(tǒng)計人員的專業(yè)技能，還需要具備一定的醫(yī)學(xué)知識，這樣在進(jìn)行病案統(tǒng)計過程中才能保證統(tǒng)計信息的合理性，因此，在對病案統(tǒng)計工作人員進(jìn)行選擇的時候，一定要保證其具備這兩方面的技能，這樣才能更好地完成病案統(tǒng)計工作[2]。同時，相關(guān)工作人員在工作過程中，應(yīng)該不斷吸取新知識，拓寬自身知識面，這樣才能更好地增強(qiáng)自身能力，保證病案信息的科學(xué)合理性，從而發(fā)揮病案統(tǒng)計在醫(yī)院管理中的價值[3]。

3結(jié)語

綜上所述，病案統(tǒng)計是醫(yī)院管理過程中的重要組成部分，不僅能為患者病情提供相關(guān)依據(jù)，還能為醫(yī)院經(jīng)營管理決策提供科學(xué)可靠的依據(jù)、為醫(yī)院科室管理提供相應(yīng)的信息反饋、為醫(yī)院考核體系提供核算依據(jù)[4]，因此，在醫(yī)院管理過程中，相關(guān)管理人員應(yīng)該加強(qiáng)對病案統(tǒng)計的重視，然后通過相關(guān)專業(yè)人員對病案統(tǒng)計信息的科學(xué)管理，使得病案統(tǒng)計信息能保證更加的科學(xué)、可靠，從而更好地發(fā)揮病案統(tǒng)計在醫(yī)院管理中的價值。

參考文獻(xiàn)

[1] 王永娟.病案信息管理應(yīng)用于醫(yī)院管理中的價值探討[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊,2016,16(12):33-34.

[2] 李京淑.病案首頁缺陷對醫(yī)療信息質(zhì)量的影響[J].中國病案,2011,04(15):257.

篇9

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案局；措施；完善

隨著我國公檢法制度的逐步完善和保險業(yè)的快速發(fā)展，人們對病案資源的利用越來越普遍。尤其是2002年新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，更促使這一趨勢得到了進(jìn)一步強(qiáng)化。面對這一新的形勢，病案資料必須實行規(guī)范化管理，確保病案資料形成時書寫的規(guī)范性和完整性、回收的及時性，提供利用時的有效性，使病案資料能夠充分體現(xiàn)它的法律價值與社會價值，在社會服務(wù)和醫(yī)學(xué)、教學(xué)研究及等方面發(fā)揮更大的作用。

近年來，我國醫(yī)療事業(yè)的快速成長，醫(yī)院的病案管理工作由過去單一的回收工作發(fā)展到現(xiàn)在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在病案管理工作仍采用簡單手工操作，檢索途徑單一、查找資料困難、貯存空間有限、配備設(shè)備差，從而使病案信息資料得不到充分利用；病案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)單一；大多數(shù)醫(yī)院都沒有相應(yīng)增加病案管理人員；有些醫(yī)院病案復(fù)印、借閱制度不健全，甚至還有醫(yī)院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復(fù)印管理制度，病案缺失或丟失現(xiàn)象屢見不鮮等諸多問題，必須引起我們的足夠重視，并采取切實可行的措施加以解決。

1.加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量控制

醫(yī)療文書（病歷）是病案的最初形成，要想使病案更加科學(xué)化、規(guī)范化，就必須采取多種措施來加強(qiáng)病歷的質(zhì)量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房與不定時查房相結(jié)合的辦法，對各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量跟蹤監(jiān)測和督導(dǎo)，病歷書寫質(zhì)量也是檢查內(nèi)容之一，對所查出的問題以“醫(yī)院信息”方式每月給予公示，并督促整改。這一作法提高了病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)了病歷內(nèi)涵建設(shè)。同時，還制定病歷書寫質(zhì)量考核制度：由科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師制定一套符合本科室病歷質(zhì)量管理制度，把好“出科關(guān)”；每月一次對各科進(jìn)行在架病歷檢查評分；病案室負(fù)責(zé)“入庫關(guān)”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質(zhì)量管理小組除對每份病歷按百分制進(jìn)行檢查評分、等級評定外，發(fā)現(xiàn)的問題反饋給書寫者，同時對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質(zhì)量檢查總結(jié)》發(fā)至臨床各科室。

2.建立病案管理體系

醫(yī)院病案管理工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造條件，以每100張病床配備一位病案管理人員為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應(yīng)該督促醫(yī)護(hù)人員規(guī)范病歷的書寫，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》來對醫(yī)護(hù)人員書寫的病案進(jìn)行詳細(xì)檢查。同時，醫(yī)院還應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)的要求，根據(jù)本醫(yī)院的實際情況，確立病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規(guī)章制度，例如，病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存制度等以及病案借閱和復(fù)印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責(zé)制度等，做到有章可循、有法可依。

3.實現(xiàn)全程病案質(zhì)量管理

以往傳統(tǒng)的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質(zhì)量及利用則與病案管理人員無多大關(guān)系。在這種情況下，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預(yù)”的態(tài)度，致使病案管理質(zhì)量得不到保障。為此，醫(yī)院要求病案管理人員必須從以往傳統(tǒng)的管理方式―單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料的開發(fā)和協(xié)助質(zhì)控科對質(zhì)量管理的全面控制，將病案的管理質(zhì)量、病案的書寫質(zhì)量、病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。具體而言，病案室工作人員每月應(yīng)清理催收一次，病案送回時要進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負(fù)責(zé)人。認(rèn)真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風(fēng)、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對封存病案需專人負(fù)責(zé)保存，封存病案需經(jīng)信息科長（或病案室主任）和醫(yī)務(wù)科長共同簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負(fù)責(zé)向借出人追回病案。

4.實現(xiàn)病案管理信息化

目前，很多醫(yī)院對病案的加工基本上僅限于病案首頁，就是對疾病分類ICD-10的操作，這只是初步的、基本的信息管理。病案還存在著豐富的信息有待于開發(fā)，病案信息還可以與其他管理信息相結(jié)合，而發(fā)揮更大的信息作用。

在當(dāng)今的E時代環(huán)境下，衛(wèi)生是E衛(wèi)生，病案也必然需要E病案，電子病歷的概念絕不是一般的利用計算機(jī)的錄入、輸出功能。目前，我院已全部實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的電子病歷。電子病案的真正意義不僅限于病案本身的管理，它包含了一部分醫(yī)療工作的信息處理，但是由于病案信息涉及的內(nèi)容種類繁多，來源廣泛，存儲要求高，電子病案系統(tǒng)的全面發(fā)展還會面對許多困難，就我國大多數(shù)醫(yī)院目前的計算機(jī)系統(tǒng)來看，主要以藥品和財務(wù)為方向，醫(yī)技科室還沒完全實行計算機(jī)管理，所以病案管理想要達(dá)到信息化，建立一個非常完善的、滿足各方面需求的電子病案信息管理系統(tǒng)還需要長時間的努力。

5.加強(qiáng)病案管理人員的培訓(xùn)

病案管理人員素質(zhì)是提高病案管理質(zhì)量的基礎(chǔ)，直接影響到醫(yī)院病案管理水平，病案管理人員不僅要具備醫(yī)學(xué)病案專業(yè)知識及豐富的實踐經(jīng)驗，還要掌握相關(guān)學(xué)科如統(tǒng)計學(xué)、計算機(jī)應(yīng)用及醫(yī)學(xué)外語等知識。因此，醫(yī)院要重視病案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)知識的提高。在日常工作中，醫(yī)院應(yīng)該把病案管理作為具有較強(qiáng)科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性的綜合學(xué)科來抓，重點(diǎn)引進(jìn)和培養(yǎng)既掌握計算機(jī)技術(shù)，又熟悉醫(yī)學(xué)病案專業(yè)的復(fù)合型人才。 [科]

【參考文獻(xiàn)】

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1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病案檔案管理工作重視不夠 以醫(yī)療為中心的醫(yī)院管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)普遍存在“重經(jīng)濟(jì)，輕病案”的傾向，對病案工作的重要意義缺乏足夠的認(rèn)識，忽視了病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛乃至醫(yī)院管理等方面的重要作用，認(rèn)為病案檔案管理工作與醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益沒有直接關(guān)系，與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作相比只能起配角作用，因而病案檔案管理得不到重視。

2、病案檔案管理制度不健全 隨著社會信息化、法制化的到來，人們的維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，病人擁有了對醫(yī)療服務(wù)及病案信息的知情權(quán)，病案作為醫(yī)療核報、保險理賠、司法鑒定、工傷評殘和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)，其利用率大大提高。病人、醫(yī)院和社會都將會利用病案維護(hù)自身權(quán)益。目前縣級醫(yī)院病案科各種規(guī)章制度不健全，病案歸檔率低，個別病案沒歸檔或歸檔不及時，造成丟失;同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫(yī)療安全隱患。

3、病案管理專業(yè)技術(shù)人員匱乏縣級醫(yī)院病案管理缺乏專業(yè)技術(shù)人員，病案管理人員大部分是由其他專業(yè)改行而來，雖然具有一定的醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)理論知識，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學(xué)習(xí)摸索不斷的積累經(jīng)驗，以適應(yīng)新的角色，談不上深入和提高，再加之編制不足，使他們只能忙于基礎(chǔ)層面上的整理工作，素質(zhì)停滯在較低水準(zhǔn)，從而影響了病案管理工作的質(zhì)量;其次是醫(yī)院對病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)要求不高，在職病案管理人員沒有系統(tǒng)的進(jìn)行培訓(xùn)，影響了病案管理人員整體素質(zhì)的提高。

4、醫(yī)師對病案書寫質(zhì)量不高，病案甲級率低 由于一些住院醫(yī)師病案意識淡薄，法律意識不強(qiáng)，或科主任重視不夠，對病歷書寫不重視，甲級病案率偏低，具體表現(xiàn)在：病案首頁填寫不全，診斷名稱不規(guī)范，不按最新的國際疾病分類要求填寫，不能如實的記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診斷、治療的意見，缺乏內(nèi)涵，反映不出“三級”查房的醫(yī)療水平，書寫時不夠認(rèn)真，字跡潦草，使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語等，因此造成病歷質(zhì)量得不到有效保證，嚴(yán)重影響對病案信息的開發(fā)利用，同時也是醫(yī)療糾紛的隱患。

5、病案管理手段簡單機(jī)械，設(shè)施陳舊目前，很多醫(yī)院的統(tǒng)計、財務(wù)、門診工作已應(yīng)用了微機(jī)管理，但對信息量浩大的病案資料未普遍應(yīng)用計算機(jī)管理。因此，原本編制不足的病案管理人員不得不應(yīng)用傳統(tǒng)的病案管理手段長期進(jìn)行簡單的手工操作，造成工作效率低、檢索途徑單一，查找資料困難，使信息資源因得不到充分的開發(fā)和利用而造成白白的浪費(fèi)。另外醫(yī)院與醫(yī)院之間，科室與科室之間病案資料互不通氣，局限了病案資料的開發(fā)和利用。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展和人們對健康需求的不斷提高，醫(yī)院接診量逐年擴(kuò)大，需歸檔的病案材料也大量增加，這樣手工管理就難以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需求。

6、病案保管環(huán)境存在一定的安全隱患 目前縣級醫(yī)院病案庫房普遍面積狹小，自然通風(fēng)差，光度不夠，相對濕度和相對溫度均達(dá)不到規(guī)定要求，缺乏必要的防塵、防蟲、防潮措施。工作平臺擁擠，這些都成為危及病案安全的危險因素。

二、改進(jìn)措施

1、切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)對病案管理重要性的認(rèn)識 隨著醫(yī)療體制改革及醫(yī)院評審工作的不斷深入，病案管理工作的重要性日益突出。醫(yī)院管理者對病案管理的重視是提高病案書寫水平和病案質(zhì)量的重要保障，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、管理部門和科室領(lǐng)導(dǎo)要對病案質(zhì)量高度重視，由院長、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部負(fù)責(zé)人和各科室主任、護(hù)士長組成病案管理委員會，負(fù)責(zé)病案形成的全程管理與監(jiān)督。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)只有足夠重視病案管理工作，才能在醫(yī)院評審以及各種醫(yī)療改革中占據(jù)主動性。

2、建立健全病案管理制度，使之納入規(guī)范化、法制化的軌道 根據(jù)《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理（2014年版）》以及相關(guān)法律、法規(guī)，重新修訂《病案管理制度》、《病案借閱制度》，明確病案管理人員的職責(zé)，要求醫(yī)院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”，病案經(jīng)過整理、登記、編目、分類歸檔后，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病案。因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)有關(guān)部門同意后在指定地點(diǎn)查閱。查閱后按規(guī)定時限歸還，并不得泄露患者隱私。規(guī)范借閱及復(fù)印病歷的人員范圍、條例和程序，在相關(guān)法律、法規(guī)、條例及制度許可的范圍內(nèi)，主動熱情地為需求者提供服務(wù)，對一些超過規(guī)定范圍的無理要求，通過耐心合理的解釋，爭取得到需求者的理解與支持，力爭達(dá)到既滿足病案需求者的正當(dāng)要求，又能維護(hù)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益的目的。

3、提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及設(shè)備建設(shè) 在病案信息管理越來越完善，電子化程度越來越高的今天，對病案科工作人員的要求也越來越嚴(yán)格。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)病案管理專業(yè)人才培養(yǎng)，完善病案管理專業(yè)人才隊伍梯隊建設(shè)，重視病案管理專業(yè)培訓(xùn)力度，根據(jù)病案科實際情況分批分期派出工作人員參加病案專業(yè)培訓(xùn)班、外出參觀、進(jìn)行學(xué)術(shù)交流等。病案科工作人員更要通過各種途徑來提高專業(yè)水平，拓寬知識面，迎接醫(yī)院的信息化時代。醫(yī)院每年都要在全年財務(wù)預(yù)算中劃撥一定金額用于購置先進(jìn)設(shè)備，提高醫(yī)院病案工作的效率和質(zhì)量，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和競爭力。

4、提高病案書寫質(zhì)量，加大病歷全程質(zhì)量控制的力度 病歷質(zhì)量是診療過程中各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的反映，只有對所有環(huán)節(jié)進(jìn)行全程控制，才能有效的提高病歷整體質(zhì)量。首先要加強(qiáng)住院醫(yī)師病歷書寫基本功的訓(xùn)練，強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識，使之熟練地掌握病歷書寫規(guī)范;護(hù)理人員要把好護(hù)理病歷及各種記錄的質(zhì)量關(guān);醫(yī)技人員對各種檢查記錄單要按規(guī)范填寫，各類人員都要確保病案的準(zhǔn)確性和完整性。其次，科主任和上級醫(yī)師要把好病歷質(zhì)量審核關(guān)，除對病案進(jìn)行一般性檢查和簽名外，還要重視病案的科學(xué)性和內(nèi)涵質(zhì)量。再次，充分發(fā)揮病案管理委員會的檢查和監(jiān)督職能，把定期檢查和不定期檢查、出院病歷檢查和在院病歷抽查相結(jié)合，同時公布檢查結(jié)果，并將檢查結(jié)果除與獎金掛鉤外，還與職稱晉升、年終評比掛鉤。經(jīng)過層層把關(guān)，力爭把病歷中的缺陷和差錯逐漸消失。

5、運(yùn)用計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)手段做好病案管理工作，逐步實現(xiàn)病案檔案管理現(xiàn)代化 現(xiàn)代醫(yī)院管理對病案信息的依賴性越來越明顯，病案的價值越來越高，病案現(xiàn)代化管理技術(shù)的需要就越來越迫切，這是解決“死”病案和病案流失以及病案利用困難的根本性措施。電子化管理是病案管理現(xiàn)代化的主要發(fā)展方向，由于計算機(jī)的信息容量大、精確度高、檢索迅速，可節(jié)省較多的人力和空間，所以是醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要標(biāo)志之一。在開展病案檔案管理計算機(jī)化過程中，必須要注意開發(fā)科學(xué)性強(qiáng)、用途廣、規(guī)范化的軟件;開發(fā)病案管理系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計系統(tǒng)相結(jié)合的軟件，使系統(tǒng)能承擔(dān)病案的檢索工作，又能完成醫(yī)療統(tǒng)計;開發(fā)項目齊全的數(shù)據(jù)庫軟件，確保衛(wèi)生部規(guī)定的病歷首頁項目內(nèi)容全部輸入，保證病案管理信息和醫(yī)療統(tǒng)計信息的完整性和系統(tǒng)性。

6、重視病案庫房建設(shè) 病案庫房應(yīng)選擇在避免潮濕（地下室）、高溫（頂層），同時庫房內(nèi)應(yīng)有遮光、避光、恒溫、去濕、通風(fēng)設(shè)施。