導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 支付方式 改革

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

醫(yī)療費(fèi)用劇增已成為近年來(lái)醫(yī)療制度發(fā)展的一大現(xiàn)象，并引起了包括學(xué)者、媒體和政府等各界的廣泛關(guān)注，這主要是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革將毋庸置疑地推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與其效果的發(fā)揮。同時(shí)，我們也必須意識(shí)到，要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，必須要針對(duì)改革的重點(diǎn)、難點(diǎn)提出相應(yīng)的對(duì)策。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式概述

（一）概念與分類。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是指由醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)后對(duì)其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行的補(bǔ)償。這里主要探討的是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付方式。

1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是最便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，也是運(yùn)用較早、較廣泛的支付方式，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用的結(jié)算方式，屬于后付制。

2、按病種費(fèi)用付費(fèi)。按病種費(fèi)用付費(fèi)又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是根據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對(duì)不同級(jí)別定價(jià)，按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。

3、按人頭付費(fèi)。按人頭付費(fèi)指按照醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)對(duì)象的約定人數(shù)和每人規(guī)定的收費(fèi)定額，預(yù)先償付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。這種付費(fèi)方式也是屬于預(yù)付制的一種。

4、按服務(wù)人次付費(fèi)。按服務(wù)人次付費(fèi)又稱為平均定額付費(fèi)，首先由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定每一門(mén)診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次（門(mén)診與住院人次）向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。

5、總額預(yù)算制?？傤~預(yù)算制是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的總額預(yù)算（也可以是一季度的總預(yù)算），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，超支不補(bǔ)，以此來(lái)強(qiáng)制性控制費(fèi)用，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的意義。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，它對(duì)公民的醫(yī)療救治和對(duì)保險(xiǎn)制度的支持都有很重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付為醫(yī)療保險(xiǎn)分?jǐn)偤蜏p少風(fēng)險(xiǎn)損害的功能奠定了基礎(chǔ)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果也是依靠合理的支付方式實(shí)現(xiàn)的，它還決定了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供方、需方和醫(yī)療費(fèi)用支付方的政策導(dǎo)向效果。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式導(dǎo)致的現(xiàn)狀及改革的必要性

我國(guó)目前主要的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式仍然是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，其余的還是少數(shù)。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)主要是為了讓制度參與者共同籌資以此來(lái)分?jǐn)傖t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用并保護(hù)被保險(xiǎn)人享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)利而設(shè)立的。但這一權(quán)利在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，受到兩個(gè)方面的沖擊：一是醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平低，二是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用劇增，醫(yī)療保險(xiǎn)壓力巨大。究其根本，它們都是由于醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)超出醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力而導(dǎo)致的。而世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)告訴我們，僅僅實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式是造成醫(yī)療費(fèi)用劇增的重要原因之一。這就證明了要想克服醫(yī)療保險(xiǎn)遭遇的重重挑戰(zhàn)，必須先對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行改革。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重點(diǎn)

（一）由后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制。

預(yù)付制引入了預(yù)期性成分，這極大地激勵(lì)了醫(yī)療服務(wù)供方，并避免它們承擔(dān)過(guò)多經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高資源配置效率的作用。這對(duì)于控制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用是非常有利的，因而是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式近期的改革重點(diǎn)。

（二）由單一支付方式轉(zhuǎn)向混合型支付方式。

沒(méi)有一種支付方式是全面并且完美的。每種結(jié)算方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)性和歷史階段性。針對(duì)不同時(shí)期，對(duì)于不同的醫(yī)療行為，采用與此相適應(yīng)的支付方式將有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。就大多數(shù)支付方式而言，某種支付方式的缺陷可從其他支付方式中得到一定程度的彌補(bǔ)。目前，世界各國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付基本趨于采用混合型支付方式，如：美國(guó)在老年醫(yī)療保險(xiǎn)中對(duì)醫(yī)院采取按病種費(fèi)用支付方式，對(duì)初級(jí)保健服務(wù)則采取按人頭預(yù)付的方式；加拿大對(duì)醫(yī)院按照總額預(yù)算制進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生則是根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付其費(fèi)用。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的難點(diǎn)

（一）支付方式改革研究上的難點(diǎn)。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶頸，其中包括：第一，醫(yī)療費(fèi)用由多因素進(jìn)行控制的，在研究支付方式的作用時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用化學(xué)和生物領(lǐng)域研究中常采用的“控制變量法”，即控制其他因素不變，只單獨(dú)改變支付方式，以此來(lái)測(cè)試不同支付方式對(duì)研究的具體作用。但在很多研究中，我們只是定性地將支付方式作為醫(yī)療保險(xiǎn)改革的一項(xiàng)內(nèi)容以此來(lái)探討其對(duì)費(fèi)用控制的作用，卻缺乏能進(jìn)一步確定支付方式對(duì)費(fèi)用控制的影響程度的定量機(jī)制。第二，缺乏對(duì)有關(guān)支付方式改革的各方影響群體相互作用效果的研究。支付方式改革需要通過(guò)幾個(gè)著力點(diǎn)，如改變定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)提供者的行為，最終影響費(fèi)用水平。在很多研究中，由于我們對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的不同行為的研究不足，這造成了在研究中支付方式和醫(yī)療服務(wù)供方之間的關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)供方行為和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系還尚不明朗。

（二）支付方式改革實(shí)施上的難點(diǎn)。

1、改革動(dòng)力不足。李向云等人認(rèn)為：雖然支付方式改革帶來(lái)的總收益是大于總成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他們會(huì)利用豐富的經(jīng)濟(jì)和信息的資源來(lái)對(duì)改革造成一定程度的阻礙。這樣的改革并不能為消費(fèi)者帶來(lái)明顯的效益，因此他們支持改革的動(dòng)機(jī)和意愿都不強(qiáng)。

2、缺乏改革后的評(píng)估。支付方式作為醫(yī)療保險(xiǎn)政策中的一個(gè)方面，它的選擇和運(yùn)行需要進(jìn)行實(shí)施后的評(píng)估，即通過(guò)把實(shí)施效果和預(yù)期效果做比較來(lái)獲得有用的經(jīng)驗(yàn)，以此來(lái)支持下一步的改革。現(xiàn)實(shí)中，全國(guó)很多地區(qū)的支付方式改革已經(jīng)歷了較長(zhǎng)的過(guò)程，如鎮(zhèn)江在11年前便實(shí)行了總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種支付；上海市也自1994年開(kāi)始引入總額預(yù)算制等。如果及時(shí)對(duì)這些地區(qū)的改革效果進(jìn)行評(píng)估，將更有利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并進(jìn)行成功經(jīng)驗(yàn)的推廣。但在實(shí)際的改革過(guò)程，我們?nèi)狈@種評(píng)估，以至造成在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)這方面的嚴(yán)重不足，成為了支付方式改革的一大難點(diǎn)。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的對(duì)策

（一）選擇綜合的、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

既然主要的幾種供給支付方式都各有其優(yōu)缺點(diǎn)，那么有針對(duì)性地采取綜合的、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式體系，才能將這幾種支付方式的特點(diǎn)發(fā)揮地淋漓盡致。

1、對(duì)于初級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可采取按人頭付費(fèi)的方式。初級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要指社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。按人頭付費(fèi)的方式能保證醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，從而擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率，并對(duì)提高全民醫(yī)療水平具有不容忽視的作用。

2、對(duì)于特殊疑難病癥可采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方法。這種付費(fèi)方法雖然難以控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，但對(duì)醫(yī)療診治的效果較好，同時(shí)也能很好地提高醫(yī)療服務(wù)的效率。我國(guó)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)要解決的主要問(wèn)題是確保更多的人能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這與費(fèi)用增加是相隨的，因此，這種支付方法要嚴(yán)格控制在一定的比例范圍內(nèi)。

3、對(duì)于有明確治療方法的大多數(shù)病種要實(shí)行按病種付費(fèi)的方式。這種方法要求將診斷出的常見(jiàn)病，根據(jù)種類和程度劃分為若干組別，再對(duì)照醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的單價(jià)確定相關(guān)每一組疾病的費(fèi)用，按這一費(fèi)用向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，我們會(huì)對(duì)更多的病種有固定的治療方法，因此，按病種支付很可能成為我國(guó)今后醫(yī)療保險(xiǎn)主要的支付方式。它能有效地控制醫(yī)療費(fèi)用總量并提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

4、建立以“按人頭付費(fèi)”為核心的復(fù)合支付方式?？茖W(xué)的復(fù)合型支付方式是以“按人頭付費(fèi)”為核心，以“總額預(yù)算制”為基礎(chǔ)，融合了“按項(xiàng)目付費(fèi)”、“按病種付費(fèi)”和“按人頭付費(fèi)”等付費(fèi)方式。由于“按人頭付費(fèi)”方式真實(shí)地反映了參?；颊叩男枰欣趲椭颊呦硎軆?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，也有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的總量，從而讓更多的患者取得滿意的效果，以此來(lái)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)需要改變其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的實(shí)施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要嚴(yán)謹(jǐn)及時(shí)地對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，才能控制醫(yī)療費(fèi)用并避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的下滑。有些地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院的管理已更具彈性，使原來(lái)對(duì)醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)支持支付方式改革的目的已不單純是局限于控制費(fèi)用，而是希望在保持基金收支平衡的基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用。

（三）征詢各方意見(jiàn)，及時(shí)評(píng)估效果，不斷進(jìn)行完善和調(diào)整。

通過(guò)研究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革取得突出效果的地區(qū)，我們不難發(fā)現(xiàn)它們的重要經(jīng)驗(yàn)都是得到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的理解和支持。他們的許多建設(shè)性和創(chuàng)新性的意見(jiàn)，為完善支付方式、維持支付方式改革的穩(wěn)定運(yùn)行起到了很大的作用。另外，各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革與探索過(guò)程充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈過(guò)程，它們的改革都是根據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況不斷進(jìn)行調(diào)整和完善后得來(lái)的結(jié)果。

六、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革之路注定是一條不平坦的道路，但世界各國(guó)（包括我國(guó)）都有改革成功的案例。盡管會(huì)遭遇到重重難點(diǎn)，但只要不斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，及時(shí)尋求符合我國(guó)國(guó)情和經(jīng)濟(jì)狀況的相應(yīng)對(duì)策，這條改革道路最終將走向勝利。

（作者：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)與社會(huì)保障專業(yè)，大學(xué)本科）

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篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式??；預(yù)付制??；總額預(yù)付制

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式大多為按項(xiàng)目付費(fèi)，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單操作，醫(yī)院收入與提供服務(wù)的數(shù)量相關(guān)，能夠極大的調(diào)用醫(yī)生的工作積極性。但是，這種操作方式同時(shí)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)不關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，缺乏控制醫(yī)療成本的意識(shí)。十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《決定》中的理論觀點(diǎn)核心內(nèi)容就是“使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”，并強(qiáng)調(diào)了通過(guò)“醫(yī)保支付方式的改革”來(lái)合理配置醫(yī)療資源。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制涉及醫(yī)療服務(wù)供方、需方與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者等多個(gè)利益主體，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性和支付方式的多樣性，決定了供方行為的規(guī)范與控制是費(fèi)用控制的核心。僅僅依靠需方成本分擔(dān)制度，并不能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，需要從供需兩個(gè)方面開(kāi)展費(fèi)用控制，特別是利用供方的信息優(yōu)勢(shì)強(qiáng)化其醫(yī)療費(fèi)用控制的激勵(lì)與約束。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的成效分析

基于按項(xiàng)目后付制的付費(fèi)方式導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，造成醫(yī)療資源低效配置，使得醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革成為必然趨勢(shì)?！度肆Y源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》中明確指出，要根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。2010年，世界衛(wèi)生組織在的衛(wèi)生籌資報(bào)告中就推薦過(guò)采用病種付費(fèi)取代項(xiàng)目付費(fèi)方式。我國(guó)各省市地區(qū)紛紛做出了嘗試，證明預(yù)付制的付費(fèi)方式與按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制相比，取得部分成效。

1.預(yù)付制能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的無(wú)序增長(zhǎng)。楊敬宇（2012）根據(jù)研究外國(guó)文獻(xiàn)，指出衛(wèi)生費(fèi)用上漲的12%是由按服務(wù)項(xiàng)目后付制引起的。預(yù)付制的實(shí)行對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制具有重要作用，與按項(xiàng)目支付相比，人均衛(wèi)生費(fèi)用下降10%～40%。萬(wàn)保根（2013）就曾指出，2012年江西省各類各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有3458家。其中，醫(yī)療費(fèi)用控制在總控指標(biāo)以內(nèi)的3386家，占98%。在超過(guò)總控指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，顯示費(fèi)用控制意識(shí)總體增強(qiáng)，費(fèi)用趨于合理。余廉等（2016）通過(guò)選取廣西6家區(qū)直屬三甲醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，分別從財(cái)務(wù)狀況和醫(yī)療控費(fèi)情況對(duì)醫(yī)保付費(fèi)方式改革前后的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，總額預(yù)算付費(fèi)方式采取“按月預(yù)付、年終清算”的方式，縮短了對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)付時(shí)間，緩解了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)資金的壓力。

2.預(yù)付制有利于樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)的正確理念。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式從按項(xiàng)目付費(fèi)制的醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榇虬A(yù)付制的方式使得醫(yī)療服務(wù)的供方在提供醫(yī)療服務(wù)中理念有了巨大的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)制使得醫(yī)療服務(wù)供方的收入與醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生數(shù)量成正比，即產(chǎn)生“醫(yī)生希望患者多生病”以增加接診數(shù)量進(jìn)而提高醫(yī)院的收入。但是，打包預(yù)付制打破了傳統(tǒng)的醫(yī)患愿景不一樣的情況，使得醫(yī)患雙方共同樹(shù)立同一理念——“少生病、少住院”。醫(yī)療服務(wù)供方主體傳統(tǒng)的價(jià)值理念為“保收入”，即以保住院、保大病為主，按項(xiàng)目付費(fèi)、人頭付費(fèi)的支付方式操作以增加醫(yī)院整體收入。只有醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式從后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，才能使得醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院）關(guān)注居民的健康，做好預(yù)防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢(qián)，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況才能好、醫(yī)務(wù)人員的待遇才能提高，實(shí)現(xiàn)了保疾病向保健康的轉(zhuǎn)變。

3.預(yù)付制有利于醫(yī)院自身運(yùn)營(yíng)與管理。首先，預(yù)付制能有效控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總額，降低藥品收入比例。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式采用的按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制方式，這種付費(fèi)方式服務(wù)價(jià)格定價(jià)困難，容易刺激供方誘導(dǎo)需求的行為。藥商通過(guò)給醫(yī)生回扣、提成等方式，促使醫(yī)生向病人開(kāi)大處方來(lái)增加藥品的銷售量。因此按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式無(wú)法很好地約束醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，容易存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況。其次，使用預(yù)付制的醫(yī)保付費(fèi)方式能夠有效加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的管理。從醫(yī)保傳統(tǒng)的后付制的付費(fèi)方式實(shí)施以來(lái)，對(duì)于醫(yī)院與社保部門(mén)的結(jié)算也存在較大的問(wèn)題，阻礙了醫(yī)療事業(yè)的收入及可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革困境

1.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度不夠完善。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制的付費(fèi)方式相較于傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制有了明顯的轉(zhuǎn)變，但是，沒(méi)有任何一種支付方式是完美無(wú)缺的，每種結(jié)算方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)性和歷史階段性。預(yù)付制的付費(fèi)方式能使得醫(yī)院有意識(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量等，但預(yù)付制容易出現(xiàn)推諉病人的情況發(fā)生。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制中總額測(cè)算的科學(xué)性和合理性難以把握。由于不同等級(jí)、不同專科的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診能力不同，如果都簡(jiǎn)單地按上年基數(shù)的一定比例核定預(yù)算總額，則可能導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂么嬖谳^大差別。同時(shí)，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，參保人群疾病譜的復(fù)雜多變，導(dǎo)致治療方案也會(huì)發(fā)生變化，諸多因素的產(chǎn)生使得醫(yī)保費(fèi)用增加，難以避免醫(yī)保超支現(xiàn)象。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革對(duì)策建議

1.多種醫(yī)保付費(fèi)方式相結(jié)合。任何一種醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式都存在一定的缺陷，針對(duì)不同的時(shí)期、不同的醫(yī)療行為，應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)?shù)慕Y(jié)算方式以緩沖另一種結(jié)算方式帶來(lái)的缺陷，如按項(xiàng)目付費(fèi)可適用于體檢，總額預(yù)付制適用于社區(qū)衛(wèi)生和預(yù)防保健，DRGs-PPS則適用于專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危急重癥的治療。

2.確保醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制中總額預(yù)算指標(biāo)的科學(xué)性和合理性。通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，如按病種定額支付方式涉及了病種診療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此定額標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算非常復(fù)雜，必須依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各個(gè)學(xué)科的專業(yè)人員的合作，收集各種治療手段所需的詳細(xì)的資源使用情況的資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、計(jì)算，制定出較為合理的病種定額標(biāo)準(zhǔn)。其次，要求規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

3.鼓勵(lì)醫(yī)保一體化組織的發(fā)展。考慮把部分試點(diǎn)城市的各級(jí)醫(yī)院組成若干個(gè)保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)（如深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)），作為競(jìng)爭(zhēng)性企業(yè)運(yùn)營(yíng)，自主采用內(nèi)部支付制度，并獲得財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)貼，用人單位有權(quán)選擇保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)，個(gè)人有權(quán)在單位選定的保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)選擇醫(yī)院，乃至在基層醫(yī)院選擇個(gè)人或家庭的全科保健醫(yī)生。保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)圍繞內(nèi)部的成本制約和集團(tuán)之間爭(zhēng)取客戶而展開(kāi)的競(jìng)爭(zhēng)，會(huì)促使保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)設(shè)法以較低的成本提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

4.加強(qiáng)監(jiān)督體系的建設(shè)。醫(yī)療市場(chǎng)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，容易造成醫(yī)療人員道德的缺失，因此加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用的審核制度建設(shè)，是保證按病種定額支付方式順利實(shí)施和實(shí)施能夠控制醫(yī)療費(fèi)用不斷的關(guān)鍵。首先對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督，包括對(duì)患者的入院標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)督抽查。其次是加強(qiáng)對(duì)患者就醫(yī)行為的指導(dǎo)，及時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療水平等動(dòng)態(tài)信息，為患者就醫(yī)提供良好的服務(wù)平臺(tái)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊敬宇.醫(yī)保支付制度改革是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的核心[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,10:15-18.

[2]萬(wàn)保根.醫(yī)保付費(fèi)總額控制的江西探索[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,10:41-43.

篇3

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險(xiǎn)；過(guò)度醫(yī)療；醫(yī)?？刭M(fèi)

1基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)狀

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L(zhǎng)，從2008年的2084億元增長(zhǎng)到2017年的14422億元，增加了近6倍。與此同時(shí)，醫(yī)保收入雖然也以較快速度增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)速度低于支出。如果扣除財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)保收入的增長(zhǎng)速度則更低（見(jiàn)表1）。除少數(shù)年份外，基金結(jié)余率下降明顯，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，醫(yī)?；鹂赡苊媾R當(dāng)期收不抵支甚至“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)?；鸬氖罩Ш馇∏∨c醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)過(guò)快密切相關(guān)。2017年與2008年相比，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用由14535.4億元增長(zhǎng)到51598.8億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同期經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度；衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。導(dǎo)致基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的原因是多方面的。就客觀原因而言，醫(yī)保覆蓋面逐步擴(kuò)大和保障平逐漸提高、老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重、物價(jià)不斷上漲、人力成本逐年提升、醫(yī)療技術(shù)穩(wěn)步發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備不斷更新等因素，都可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。但總體而言，這些因素大多數(shù)屬于可控和可接受范圍內(nèi)的合理因素，并非是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主要因素。相對(duì)而言，各種人為主觀因素才是導(dǎo)致醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的“幕后黑手”。主觀因素大致包括：不合規(guī)醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐和基金濫用等。其中，不合規(guī)醫(yī)療包括掛床住院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)銷售藥品和耗材、重復(fù)收費(fèi)等；過(guò)度醫(yī)療包括小病大治、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度使用醫(yī)用耗材等；醫(yī)保欺詐包括個(gè)人騙取醫(yī)?；稹⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取套取醫(yī)?；鸬?；基金濫用則包括挪用醫(yī)?；饘?duì)外借款、擴(kuò)大使用范圍（將醫(yī)?；鹩糜谄渌绫ＶС觯?、套取現(xiàn)金或?qū)⑨t(yī)?；鹩糜谫?gòu)買(mǎi)日用品等。這些原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)可謂觸目驚心。以醫(yī)保欺詐為例，2017年1月，國(guó)家審計(jì)署公布的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)結(jié)果顯示，僅2016年上半年，全國(guó)醫(yī)?；鹕婕斑`法違規(guī)多達(dá)189件，涉案金額高達(dá)15.78億元。

2醫(yī)保控費(fèi)模式

面對(duì)日益嚴(yán)峻的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展態(tài)勢(shì)，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)逐步形成了基于知識(shí)庫(kù)的智能控費(fèi)、藥品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）控費(fèi)、DRG控費(fèi)、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控費(fèi)等多種醫(yī)保控費(fèi)模式。四種控費(fèi)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，如能進(jìn)一步優(yōu)化，對(duì)有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ罕姷那袑?shí)利益、促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)健康發(fā)展等，必然大有裨益。

2.1基于知識(shí)庫(kù)的智能控費(fèi)

基于知識(shí)庫(kù)的智能控費(fèi)模式，是指在建立核心知識(shí)庫(kù)（如臨床知識(shí)庫(kù)、藥學(xué)知識(shí)庫(kù)、政策法規(guī)知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保知識(shí)庫(kù)、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫(kù)等）的基礎(chǔ)上，通過(guò)構(gòu)建醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，利用自動(dòng)分析算法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合診療常規(guī)和臨床規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為、用藥行為以及不符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用和支付行為進(jìn)行全面管理，從而形成事前提示、事中預(yù)警和事后審核的醫(yī)保全流程智能化監(jiān)控。2015年，人力資源與社會(huì)保障部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時(shí)間在全國(guó)推開(kāi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控。2016年底該監(jiān)控模式全面實(shí)施以來(lái)，目前已在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)開(kāi)展，取得了良好的效果。

2.1.1優(yōu)點(diǎn)

在智能控費(fèi)模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效的智能審核與監(jiān)控，如若發(fā)現(xiàn)不合規(guī)單據(jù)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示該單據(jù)需人工審核，并對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不僅極大提高了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用管理效率，而且依托該模式積累的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和統(tǒng)一的費(fèi)用核算標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必為將來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用第三方管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此外，通過(guò)該模式還可掌握每個(gè)患者的就診信息和醫(yī)生的診療服務(wù)信息，從而建立完備的醫(yī)護(hù)人員和參保人員信息庫(kù)，為將來(lái)完善醫(yī)保信用體系奠定基礎(chǔ)。

2.1.2缺點(diǎn)

第一，核心知識(shí)庫(kù)的構(gòu)建有一定難度。核心知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容比較廣泛，涉及臨床手術(shù)、診療行為、藥品使用、檢驗(yàn)檢測(cè)、健康護(hù)理、法律法規(guī)、政策制度等，而且隨著政策法規(guī)和臨床知識(shí)的不斷變化，核心知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容也必須隨時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。第二，審核結(jié)果的可靠性有待提高。一方面，受實(shí)際情況千變?nèi)f化的影響，標(biāo)準(zhǔn)化審核模式有時(shí)可能導(dǎo)致審核結(jié)果出現(xiàn)偏差；另一方面，審核結(jié)果無(wú)法做到一步到位，當(dāng)遇到不確定的審核結(jié)果時(shí)，最終還是要人工確認(rèn)。第三，審核成本難以確定。該控費(fèi)模式必須建立在醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，無(wú)論從專業(yè)知識(shí)還是硬件設(shè)施而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都不具備開(kāi)發(fā)、維護(hù)該系統(tǒng)的能力，必須借助第三方機(jī)構(gòu)。這就意味著醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須對(duì)系統(tǒng)的使用、維護(hù)和升級(jí)進(jìn)行投入，勢(shì)必會(huì)增加監(jiān)控審核成本的不確定性。此外，該模式雖然能審核藥品支出等主要費(fèi)用，但對(duì)于整體醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理則顯得力不從心。

2.2PBM控費(fèi)

PBM控費(fèi)又稱“醫(yī)療福利管理控費(fèi)”，是一種專業(yè)化第三方控費(fèi)模式。該控費(fèi)模式基于業(yè)務(wù)范圍涉及非常廣泛（如藥品目錄管理、、處方賠付、藥品評(píng)價(jià)和健康管理）的第三方中介機(jī)構(gòu)———藥品福利管理公司，對(duì)患者就診數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析、審核藥品處方，通過(guò)與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等簽訂合同，對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行管理和引導(dǎo)，從而有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。藥品福利管理作為醫(yī)保控費(fèi)的重要模式，最早誕生于上世紀(jì)60年代的美國(guó)。在我國(guó)，該控費(fèi)模式還處于初級(jí)階段，目前國(guó)內(nèi)僅有為數(shù)不多的企業(yè)涉足該領(lǐng)域。這些企業(yè)大致來(lái)自三大領(lǐng)域：醫(yī)藥流通領(lǐng)域，如瑞康藥業(yè)、嘉事堂等；醫(yī)療IT領(lǐng)域，如海虹控股、萬(wàn)達(dá)信息、衛(wèi)寧軟件等；健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，如平安保險(xiǎn)、人保健康等[1]。

2.2.1優(yōu)點(diǎn)

其一，能有效減輕政府職能部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。由于其業(yè)務(wù)范圍幾乎涵蓋了醫(yī)療服務(wù)全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購(gòu)、藥品郵購(gòu)服務(wù)、藥品使用評(píng)價(jià)、處理處方賠付申請(qǐng)、各種疾病的初級(jí)管理、醫(yī)療檢查監(jiān)督、報(bào)銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務(wù)等[1]，因此不僅可以減輕政府相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理壓力，節(jié)省其人力、物力和財(cái)力方面的成本；同時(shí)，依托藥品福利管理機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)技能，還能有效提高控費(fèi)效率。其二，能有效控制藥品價(jià)格，破解藥品價(jià)格虛高問(wèn)題。我國(guó)藥品流通環(huán)節(jié)錯(cuò)綜復(fù)雜，從生產(chǎn)、流通到消費(fèi)，要經(jīng)歷多個(gè)流通環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高。而藥品福利管理機(jī)構(gòu)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的全程參與，使其在藥價(jià)控制方面具有其他機(jī)構(gòu)所不具備的排他性優(yōu)勢(shì)，能有效破解因信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的藥品價(jià)格虛高。

2.2.2缺點(diǎn)

首先，受人才、技術(shù)和制度的約束，成立藥品福利管理機(jī)構(gòu)本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術(shù)，而且目前國(guó)內(nèi)缺乏比較成熟的運(yùn)用模式，相關(guān)機(jī)構(gòu)的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機(jī)構(gòu)控費(fèi)能力的發(fā)揮。其次，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療、保險(xiǎn)及健康管理體制不完善、不成熟，藥品福利管理機(jī)構(gòu)在缺乏談判話語(yǔ)權(quán)和議價(jià)能力的情況下，控費(fèi)能力及其市場(chǎng)接受度有待提高。再次，該模式的建立及作用的發(fā)揮，必須建立在大量與醫(yī)藥、健康及保險(xiǎn)相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲取上，但我國(guó)目前無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、還是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，亦或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，其數(shù)據(jù)與信息都是相互獨(dú)立的，信息孤島十分嚴(yán)重。不兼容、不共享的信息系統(tǒng)勢(shì)必給藥品福利管理機(jī)構(gòu)獲取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)帶來(lái)難以克服的困難。

2.3DRG控費(fèi)

DRG控費(fèi)主要應(yīng)用于住院患者付費(fèi)領(lǐng)域，醫(yī)療費(fèi)用的支付不是以醫(yī)院投入的設(shè)備和醫(yī)生投入的時(shí)間為依據(jù)，而是以醫(yī)院的產(chǎn)出為衡量標(biāo)準(zhǔn)。放眼全球，DRG支付方式是當(dāng)今世界公認(rèn)的可以全面控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最為典型的控費(fèi)模式[2]。

2.3.1優(yōu)點(diǎn)

（1）對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言，通過(guò)DRG支付方式不僅能使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)有助于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，DRG支付方式有利于宏觀預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用，還能降低管理難度和成本，提高工作效率。（3）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，DRG支付方式客觀上要求其增強(qiáng)成本控制與管理意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的計(jì)劃、控制、核算和考核，降低成本的同時(shí)實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)效益最大化。（4）對(duì)患者而言，DRG控費(fèi)模式下，醫(yī)療服務(wù)更透明、衛(wèi)生資源利用更科學(xué)、衛(wèi)生服務(wù)更有效，患者能享受到更公平合理的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.2缺點(diǎn)

作為一種全新的控費(fèi)方式，構(gòu)建DRG支付方式的前期，醫(yī)院需要投入大量經(jīng)費(fèi)做好基礎(chǔ)研究、人員培訓(xùn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、病案首頁(yè)等工作，會(huì)增加醫(yī)院的工作量和經(jīng)營(yíng)成本。同時(shí)，DRG支付方式可能增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。該風(fēng)險(xiǎn)可能來(lái)源于診療服務(wù)項(xiàng)目所導(dǎo)致的成本增加，也可能來(lái)源于服務(wù)數(shù)量變化所導(dǎo)致的經(jīng)營(yíng)成本提高[3]。另外，對(duì)外部因素的過(guò)度依賴可能使DRG支付方式的構(gòu)建陷入困境。此外，DRG支付方式下醫(yī)療收費(fèi)雖然更精準(zhǔn)透明，但未必能真正反映醫(yī)療費(fèi)用的客觀事實(shí)。

2.4AI控費(fèi)

近年來(lái)，隨著人工智能的快速發(fā)展，將AI技術(shù)引入醫(yī)?？刭M(fèi)逐漸被社會(huì)各界所關(guān)注。AI控費(fèi)模式對(duì)彌補(bǔ)現(xiàn)有控費(fèi)方式的短板、構(gòu)建完備的醫(yī)?？刭M(fèi)體系、促進(jìn)醫(yī)?？沙掷m(xù)健康發(fā)展，有著十分重要的意義。AI控費(fèi)就是利用AI關(guān)鍵技術(shù)和特有功能，模仿人腦機(jī)制對(duì)與醫(yī)療服務(wù)行為及社保醫(yī)療費(fèi)用支付相關(guān)的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)讀取和采集分類，形成基于CNN、DNN等多種神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及算法的訓(xùn)練庫(kù)；以訓(xùn)練庫(kù)為依托，對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘、全面研究和智能分析，探尋數(shù)據(jù)背后隱含的醫(yī)療行為與醫(yī)保支付規(guī)律，為保障醫(yī)?；鸢踩峁﹦?chuàng)新方法與途徑[4]。

2.4.1優(yōu)點(diǎn)

AI技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，一是智能化水平高。與其他控費(fèi)模式相比，人工智能最大的優(yōu)勢(shì)在于，依托人腦機(jī)制，不僅具有執(zhí)行命令的能力，還有自我學(xué)習(xí)、自我創(chuàng)造的能力，因此人工智能能有效提高醫(yī)保智能審核和監(jiān)控效率，輔助醫(yī)保管理部門(mén)規(guī)范診療服務(wù)行為、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。二是計(jì)算速度快。人工智能可以在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和精準(zhǔn)分析，從而為醫(yī)?？刭M(fèi)提供科學(xué)依據(jù)。三是便捷。有些人工智能設(shè)備（如智能可穿戴設(shè)備）可隨身攜帶，能做到及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)限地為參保人提供必要的健康管理咨詢、形成海量的健康管理數(shù)據(jù)、跟蹤參保人健康管理狀況，從而有效提高其身心健康[5，6]。

2.4.2缺點(diǎn)

AI技術(shù)的缺點(diǎn)，主要體現(xiàn)為對(duì)數(shù)據(jù)尤其是高質(zhì)量醫(yī)保數(shù)據(jù)的依賴性太強(qiáng)。截至2017年底，我國(guó)基本醫(yī)保（包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的參保人數(shù)已超過(guò)13億人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)萬(wàn)家，醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出數(shù)據(jù)量大、涉及范圍廣、臨床信息豐富的特點(diǎn)。隨著人工智能由“弱智能”向“強(qiáng)智能”的深度發(fā)展，對(duì)數(shù)據(jù)的依賴性越來(lái)越強(qiáng)，全面、及時(shí)、完整的醫(yī)保數(shù)據(jù)會(huì)直接影響AI控費(fèi)的效果。然而，受醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)滯后、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)欠發(fā)達(dá)、政策法規(guī)不完善等多種因素的影響，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)碎片化和孤島化的特點(diǎn)，各地參保人員信息、繳費(fèi)信息、支付待遇、醫(yī)保目錄、疾病分類、治療程序、藥品分類和藥品編碼等數(shù)據(jù)的完整性差、質(zhì)量參差不齊，嚴(yán)重影響了人工智能對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析，進(jìn)而影響了AI控費(fèi)的效果。

3討論

四種控費(fèi)模式各有其特色與優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)都存在不足。為提升各控費(fèi)模式的功能與效果，應(yīng)重點(diǎn)做好以下幾方面工作。

3.1構(gòu)建多部門(mén)聯(lián)動(dòng)控費(fèi)機(jī)制

有效控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是一項(xiàng)極其復(fù)雜的工程，不僅僅是政府部門(mén)的單方行為，而是涉及面廣、工作量大的系統(tǒng)工程，需要多領(lǐng)域、多部門(mén)通力合作。特別需要衛(wèi)生與健康部門(mén)、醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)等群策群力，同時(shí)也需要第三方控費(fèi)機(jī)構(gòu)和技術(shù)開(kāi)發(fā)部門(mén)的積極參與，共同構(gòu)建多部門(mén)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制。當(dāng)前亟需解決的關(guān)鍵性同時(shí)也是基礎(chǔ)性問(wèn)題，就是要打破醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘、提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，構(gòu)建一體化、標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的開(kāi)放共享，為構(gòu)建多部門(mén)通力合作的醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

3.2建立多元化醫(yī)?？刭M(fèi)體系

單純依托某一種控費(fèi)模式，其效果有局限性。要打造智能控費(fèi)、PBM控費(fèi)、DRG控費(fèi)、AI控費(fèi)銜接互助、優(yōu)劣互補(bǔ)的多元化醫(yī)?？刭M(fèi)體系，形成政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)的整體合力，從而切實(shí)保護(hù)參保群眾的合法權(quán)益。

3.3推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)立法

醫(yī)?？刭M(fèi)事關(guān)國(guó)計(jì)民生，不能馬虎了事。各部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)重要性的認(rèn)識(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)立法，強(qiáng)化藥品生產(chǎn)、流通、定價(jià)及醫(yī)療服務(wù)行為的全流程監(jiān)管。從法律的角度嚴(yán)厲打擊小病大治、掛床、騙保、虛開(kāi)發(fā)票、招標(biāo)行為弄虛作假等助推醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的違規(guī)行為；同時(shí)還要培養(yǎng)全社會(huì)的法律意識(shí)，引導(dǎo)各部門(mén)、各機(jī)構(gòu)、各人員依法行政、依法辦事。

篇4

    論文摘要：簡(jiǎn)要分析商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)融合的大背景，結(jié)合國(guó)際商保社保融合的成功案例，通過(guò)對(duì)宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的分析，總結(jié)出宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)及可行性，提出我國(guó)在大力發(fā)展商保社保融合過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題。 

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展是指在社會(huì)保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用。 

社會(huì)保險(xiǎn)是在傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會(huì)背景下在歐洲出臺(tái)的。隨著勞動(dòng)者階層的壯大，社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國(guó)都成為重要的保險(xiǎn)保障組成部分，與商業(yè)保險(xiǎn)形成競(jìng)爭(zhēng)的局面。但是，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)存在共性、競(jìng)爭(zhēng)性同時(shí)還存在很多互補(bǔ)性。社會(huì)保險(xiǎn)是政府舉辦的，由社會(huì)集中建立基金。社會(huì)保險(xiǎn)為勞動(dòng)者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險(xiǎn)可以提供客戶多層次、特殊的保險(xiǎn)需求，而且商業(yè)保險(xiǎn)具有較成體系的保險(xiǎn)原理和技術(shù)。社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)融合，便可吸取對(duì)方的長(zhǎng)處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟(jì)保障。使保險(xiǎn)保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運(yùn)行機(jī)制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會(huì)保障空間。國(guó)際上，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢(shì)，且日益發(fā)展成為社會(huì)保障的重要形式。 

在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)社保商保融合尚未深入發(fā)展的時(shí)候，宜春市率先提出了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)業(yè)務(wù)，并據(jù)此推出了公開(kāi)招標(biāo)業(yè)務(wù) 。 

一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù) 

我市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保障公司承擔(dān)的采購(gòu)招標(biāo)工作，基本情況如下： 

投標(biāo)報(bào)價(jià)為： 

1.參保保費(fèi)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學(xué)生及未成年居民每人每年繳納 15 元。 

2.理賠限額：超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，年度累計(jì)最高賠付限額 6 萬(wàn)。 

3.理賠比例：超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用賠付比例 75 % 。 

參?；厩闆r：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬(wàn)人，其中成年人25.24萬(wàn)人；未成年人23.09萬(wàn)人，總保費(fèi)約850萬(wàn)元，目標(biāo)參保人數(shù)約76萬(wàn)人。 

參保范圍：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生。參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍按江西省勞動(dòng)保障部門(mén)規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。 

二、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性 

首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠通過(guò)優(yōu)質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)和方便快捷的補(bǔ)償支付方式參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問(wèn)題，維護(hù)公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)運(yùn)用到大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)了效率性。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營(yíng)結(jié)果，有利于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制問(wèn)題得到有效控制，同時(shí)保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化管理提供技術(shù)平臺(tái)。 

同時(shí)，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過(guò)把大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)管理職能委托專業(yè)保險(xiǎn)公司落實(shí)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦工作，可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。 

此外，對(duì)整個(gè)市場(chǎng)而言，有助于的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在一定意義上來(lái)說(shuō)是一種風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)，對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的主要經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)在社會(huì)保障則中社會(huì)化的方式噩耗政府行為來(lái)給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風(fēng)險(xiǎn)都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風(fēng)險(xiǎn)，給予保障，這樣有助于增強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 

三、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)也有它的局限性 

首先，我國(guó)尚未出臺(tái)有關(guān)的專門(mén)法律法規(guī)，商業(yè)保險(xiǎn)公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定，同時(shí)也使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在參與過(guò)程中存在一定的政策風(fēng)險(xiǎn)，降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性。 

其次，保險(xiǎn)公司參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。保險(xiǎn)公司涉及社會(huì)保障的業(yè)務(wù)較少，如何管理日益龐大的保費(fèi)收入無(wú)疑是個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題，加上大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有的公益性和低保費(fèi)收入，保險(xiǎn)公司缺乏足夠的動(dòng)力。 

顯然，社會(huì)保障對(duì)國(guó)家來(lái)說(shuō)是一個(gè)相當(dāng)大的壓力。在這種情況下，發(fā)達(dá)國(guó)家采取將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，以減輕對(duì)國(guó)家財(cái)政的壓力。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的社會(huì)保障仍然欠缺廣度和深度，在運(yùn)行機(jī)制和效率方面還相當(dāng)不到位。于此同時(shí)，我國(guó)又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會(huì)保障體系是我國(guó)目前需要迫切解決的問(wèn)題之一。通過(guò)上述案例可以看到，如今在我國(guó)，社會(huì)保障體系正在逐漸走出舊模式，開(kāi)始進(jìn)行新的探索。 

越來(lái)越多的地區(qū)嘗試著將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，并且很多合作案例都進(jìn)行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個(gè)典型。但是，在這種探索發(fā)展的過(guò)程當(dāng)中，必定存在著很多的不足之處。 

四、政府仍然要在社會(huì)保險(xiǎn)的管理當(dāng)中扮演重要角色 

作為社會(huì)保障體系的管理者，政府在社會(huì)保險(xiǎn)中的重要職責(zé)是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)作，并不代表政府可以做一個(gè)“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應(yīng)該承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險(xiǎn)公司，這對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的融合發(fā)展是相當(dāng)不利的。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，其主要經(jīng)營(yíng)目的就是盈利，而社會(huì)保險(xiǎn)是以促進(jìn)社會(huì)公平、增加社會(huì)福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，極可能使社會(huì)保險(xiǎn)功能弱化，社會(huì)保險(xiǎn)被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險(xiǎn)。 

明確管理權(quán)力和責(zé)任。在合同制定時(shí)，雙方的管理權(quán)力和責(zé)任沒(méi)有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導(dǎo)致使管理缺乏效率。同時(shí)，在出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，也可能導(dǎo)致雙方相互推卸責(zé)任。 

構(gòu)建共有的信息平臺(tái)，合理簡(jiǎn)化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營(yíng)模式下，社會(huì)保險(xiǎn)由政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同進(jìn)行管理。因此，雙方信息應(yīng)當(dāng)是一致透明的，這是提高社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作效率的基本。原本將社會(huì)保險(xiǎn)委托商保公司運(yùn)作其重要原因之一就是提高管理和運(yùn)作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會(huì)降低效率。 

從被保險(xiǎn)人的角度來(lái)講，如果政府和保險(xiǎn)公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，被保險(xiǎn)人可能面臨醫(yī)院、社保部門(mén)、保險(xiǎn)公司三頭跑的境況，大大加大了被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，這也是有些人反對(duì)這種模式的一個(gè)重要的原因。因此，我們認(rèn)為，在共同管理下，雙方應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個(gè)共有的信息平臺(tái)，保證社保部門(mén)和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡(jiǎn)化社保辦理手續(xù)，降低被保險(xiǎn)人、政府以及保險(xiǎn)公司各方的負(fù)擔(dān)。 

 

參考文獻(xiàn)： 

[1]宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案.