導(dǎo)語：如何才能寫好一篇社會醫(yī)療保險辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 異地結(jié)算 解決辦法

一、異地結(jié)算的概念

依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定:醫(yī)療保險實行屬地管理原則,參保人在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)可以直接刷卡消費。住院可以只支付自費及自付部分,統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。實現(xiàn)同地醫(yī)保直接結(jié)算,大大方便和減輕患者的負(fù)擔(dān),同時實現(xiàn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)院服務(wù)的同步監(jiān)管。但經(jīng)過批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)和退休返住原籍人員可異地就醫(yī),也應(yīng)該或可以按照上述辦法進(jìn)行結(jié)算。所謂的異地結(jié)算的實際情況是所有費用必須先行墊付,后回參保屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)報銷,這就是異地結(jié)算。異地結(jié)算難就是不能異地結(jié)算或結(jié)算成本很高而不愿異地結(jié)算。

二、異地結(jié)算難的原因

按照現(xiàn)行醫(yī)療保險政策設(shè)計,我國醫(yī)保基金籌資模式和支付模式基本統(tǒng)一,即雙方籌資負(fù)擔(dān)支付雙戶雙段且設(shè)封底線。

1.籌資模式統(tǒng)一。雙方共同負(fù)擔(dān)。

2.支付模式統(tǒng)一。雙戶兩段封頂支付模式,即個人賬戶用于支付小病或門診費用。統(tǒng)籌基金賬戶支付大病或住院費用,分自負(fù)段或統(tǒng)籌支付段,并設(shè)最高封頂線。

此外,更多的是不統(tǒng)一。

(1)統(tǒng)籌體系不統(tǒng)一。現(xiàn)行統(tǒng)籌體系包括省級統(tǒng)籌(以四大直轄市為代表)、大部分的地市級統(tǒng)籌、少部分的縣級統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦。

(2)籌資機(jī)制及水平不統(tǒng)一。城鎮(zhèn)職工以企業(yè)、個人共同籌資為主,籌資水平較高,新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民以國家財政出資為主,籌資水平較低。二者人均籌資水平差別較大。

(3)醫(yī)療保險基金屬地分割、管理不統(tǒng)一。有多少個統(tǒng)籌單位就有多少個統(tǒng)籌基金,據(jù)資料記載,全國現(xiàn)行有1000多只醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

(4)支付水平和服務(wù)項目不統(tǒng)一。公務(wù)員,職工好于居民和農(nóng)民,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)好于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

(5)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)沒有全國聯(lián)網(wǎng),設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一使信息系統(tǒng)無法聯(lián)網(wǎng)。

上述不統(tǒng)一是造成結(jié)算難的真正原因。而不統(tǒng)一現(xiàn)狀是現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與當(dāng)今我國基本國情決定的。

三、異地結(jié)算難的后果

1.醫(yī)保部門無法同步實現(xiàn)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和參保人真實就醫(yī)情況,增加了醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險。

2.患者權(quán)利削弱,參保人負(fù)擔(dān)加重。

3.不利于人口流動。

所以必須盡快解決,并以此為突破口促進(jìn)全國醫(yī)療保險管理水平再上新臺階。

四、異地結(jié)算難的解決辦法探討

1.基本思路

成立全國醫(yī)療保險結(jié)算中心,以現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為基礎(chǔ),明確參保人、結(jié)算中心、屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方權(quán)利和義務(wù),并以權(quán)力和義務(wù)相互制衡原理設(shè)計結(jié)算交易流程。全國醫(yī)療保險結(jié)算中心應(yīng)定性為商業(yè)業(yè)務(wù),從機(jī)制上防止官辦的官僚主義和低效率的工作狀態(tài)。

(1)成立全國醫(yī)療保險結(jié)算中心,各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為會員繳納會費,上傳各自參保人員及醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息。結(jié)算中心與各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費窗口聯(lián)網(wǎng),即醫(yī)院-結(jié)算中心-屬地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。

(2)結(jié)算流程

(3)結(jié)算的相關(guān)條件

①完善相關(guān)結(jié)算制度和標(biāo)準(zhǔn)。

②標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)文件(審核依據(jù))。

a.支付模型參數(shù)設(shè)定文件:如起付線,封頂線,支付比例。

b.基本藥品目錄/基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)/基本診療療項目標(biāo)準(zhǔn)。

c.醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)治療項目代碼表。

(4)各方權(quán)利和義務(wù)相互對等形成制衡機(jī)制,保證結(jié)算流程合法方便運行

①屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)

a.及時上傳信息并對上傳信息真實性、可靠性負(fù)責(zé)。

b.按時繳納會員費及保證金,享受異地結(jié)算代辦權(quán)利。

c.及時辦理托收業(yè)務(wù)。

②結(jié)算中心

a.按標(biāo)準(zhǔn)或約定有權(quán)收取費用。

b.依據(jù)屬地醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)信息審核參保人員身份合法性、就醫(yī)過程真實性、費用合理性。

c.對違規(guī)造成的拒付負(fù)責(zé)。

d.先行支付的義務(wù)。

③參保人員

a.對醫(yī)療保險信息及就醫(yī)事件真實性負(fù)責(zé)。

b.先行支付個人自付/自費部分。

c.自覺繳納結(jié)算手續(xù)費。

2.演進(jìn)路徑

(1)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,目前技術(shù)已完全具備。

(2)審核的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及流程標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,實現(xiàn)網(wǎng)上自動化業(yè)務(wù)審核功能。

(3)按照籌資水平?jīng)Q定支付水平原則、歸類統(tǒng)一,如表1。繳什么水平費用就享受什么水平待遇。強(qiáng)化籌資水平與待遇水平掛鉤的觀念,淡化具有歧視嫌疑的以身份確定享受水平的觀念。

篇2

一、適用范圍

具有我縣城鎮(zhèn)戶籍的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員以及失地轉(zhuǎn)城人員（以下簡稱被保險人），可按本辦法參加基本醫(yī)療保險。按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的社會化管理的退休人員適用本辦法。

靈活就業(yè)人員是指個體工商戶雇主和雇工，以及從事非全日制、非固定單位、臨時性和彈性工作等形式就業(yè)人員、自由職業(yè)者。

二、參保辦法

被保險人均應(yīng)按本辦法之規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，按時足

額繳納醫(yī)療保險費。由本人持個人身份證、居民戶口簿等有關(guān)資料到縣勞動保障事務(wù)服務(wù)中心（就業(yè)局四樓）辦理參保手續(xù)。

三、繳費標(biāo)準(zhǔn)及辦法

（一）被保險人在法定就業(yè)年齡內(nèi)的（男性：16至60周

歲，女性：16至50周歲），由本人按我縣上年度職工最低繳費基數(shù)5.5%的比例逐月繳納基本醫(yī)療保險費。有雇主的靈活就業(yè)人員所繳納的醫(yī)療保險費原則上由雇主和雇工共同承擔(dān)，雇主和雇工分別承擔(dān)4％和1.5％，也可由雙方協(xié)商解決。無雇主者由靈活就業(yè)人員獨自承擔(dān)繳費。

（二）本辦法實施后達(dá)到法定退休年齡并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金，基本醫(yī)療保險繳費年限不足15年的被保險人，本人申辦時應(yīng)按我縣上年度最低繳費基數(shù)的5.5%比例一次性補(bǔ)足15年基本醫(yī)療保險費。

（三）本辦法實施前按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的社會化管理的退休人員，本人申辦基本醫(yī)療保險時應(yīng)按我縣上年度最低繳費基數(shù)的5.5%比例一次性補(bǔ)繳15年基本醫(yī)療保險費。

（四）參加基本醫(yī)療保險的退休人員還應(yīng)按規(guī)定由本人按每人每月20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌補(bǔ)充金。

（五）被保險人在參加我縣基本醫(yī)療保險的同時，必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險醫(yī)療救助金按每人每月8元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

（六）本辦法規(guī)定需要補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)同時按規(guī)定年限補(bǔ)繳醫(yī)療救助金。

（七）原則上醫(yī)療保險費在每年七月一次性繳清，一次性繳費有困難的，可以按月繳納。

四、待遇支付辦法

（一）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶。

（二）被保險人按本辦法首次參加基本醫(yī)療保險，須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。連續(xù)繳費期滿6個月后，可按本縣基本醫(yī)療保險規(guī)定享受部分基本醫(yī)療保險待遇（包括住院、補(bǔ)充醫(yī)療保險等。但以下十大類疾病：冠狀動脈旁路手術(shù)、腦中風(fēng)、慢性腎衰竭（尿毒癥）、癌癥、心臟手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、重大組織置換手術(shù)、暴發(fā)性肝炎、主動脈手術(shù)除外。）；連續(xù)繳費滿12個月后被保險人享受除個人賬戶外的全部醫(yī)療保險待遇。

（三）已參加基本醫(yī)療保險享受基本醫(yī)療保險待遇的被保險人，與單位終止、解除勞動關(guān)系后，3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險個人續(xù)保手續(xù)，可從繳費次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇。逾期辦理的，視作首次參加基本醫(yī)療保險。

（四）在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間繼續(xù)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，領(lǐng)取期滿后，3個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險個人續(xù)保手續(xù)，可從繳費次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇。逾期辦理的，視作首次參加基本醫(yī)療保險。

（五）在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間沒有繼續(xù)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，領(lǐng)取期滿后，以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險個人續(xù)保手續(xù)時，視同首次參加基本醫(yī)療保險。

（六）退休人員只要按照本辦法規(guī)定認(rèn)真履行各項繳費義務(wù)，即可按規(guī)定終身享受基本醫(yī)療保險待遇。

（七）各項醫(yī)療待遇支付程序及標(biāo)準(zhǔn)按《五河縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施辦法（試行）》（五政[2000]33號）規(guī)定執(zhí)行，具體由縣醫(yī)療保險管理中心負(fù)責(zé)辦理。

五、欠繳費處理辦法

（一）被保險人參加基本醫(yī)療保險后欠繳費的，從欠繳費

次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）被保險人首次參加基本醫(yī)療保險不滿6個月的，發(fā)

生欠繳費，基本醫(yī)療保險關(guān)系自行停止。重新參保的，視同首次參加基本醫(yī)療保險。

（三）被保險人首次參加基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費期滿6個月后，發(fā)生欠繳費在3個月內(nèi)補(bǔ)足繳費的，從補(bǔ)繳費次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇；欠繳費超過3個月的，基本醫(yī)療保險關(guān)系自行停止。重新參保時，視同首次參加基本醫(yī)療保險。

（四）被保險人參保后因不可抗力、出國（境）、法規(guī)政策變更中斷繳費的，從中斷次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷原因消除后，應(yīng)及時申報繳費，從繳費次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇，未及時申報繳費的，按欠費處理。

被保險人因疾病和突發(fā)事件喪失繳費能力或無法履行繳費義務(wù)的，可申請暫停繳費，經(jīng)調(diào)查屬實的，視同中斷繳費。

（五）在本辦法實施之日以前達(dá)到法定就業(yè)年齡并已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員須從本辦法實施之日起三個月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險。未在規(guī)定時間辦理參保手續(xù)的，補(bǔ)辦時須補(bǔ)繳保費至本辦法實施之日。同時本辦法實施之日之前的繳費不計入連續(xù)繳費時間。

（六）本辦法實施后，新成長勞動力須在辦理基本養(yǎng)老保險的同時辦理基本醫(yī)療保險，未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險的，補(bǔ)辦時應(yīng)補(bǔ)繳至養(yǎng)老保險參保之日。

（七）欠費期間及補(bǔ)繳期發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥璩袚?dān)。

篇3

    為了保障企業(yè)退休人員的門診急診基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險制度，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革方案》，制定本辦法。

    第二條  （適用范圍）

    本辦法適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的企業(yè)及其退休人員。

    本辦法所稱的退休人員，是指在前款規(guī)定的企業(yè)中，按國家和本市有關(guān)規(guī)定已辦理退休手續(xù)并由社會保險機(jī)構(gòu)按月發(fā)放養(yǎng)老金的人員。

    第三條  （門診急診醫(yī)療保險的原則）

    退休人員門診急診醫(yī)療保險遵循社會統(tǒng)籌、互助共濟(jì)、保障基本醫(yī)療需求、方便就醫(yī)和避免浪費的原則。

    第四條  （醫(yī)療保險基金支付范圍）

    退休人員在《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工門診急診部分項目醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的項目之外，因門診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按照本辦法第五條第一款規(guī)定的比例支付。

    第五條  （醫(yī)療費用的支付和分擔(dān)）

    退休人員每次門診急診就醫(yī)時所發(fā)生的屬于醫(yī)療保險規(guī)定范圍、項目和費用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金支付50％。其余部分根據(jù)退休人員就醫(yī)的一級、二級或者三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別，按照不同的比例，由企業(yè)和退休人員合理分擔(dān)；具體分擔(dān)比例由市醫(yī)療保險局會同有關(guān)部門另行規(guī)定。

    按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由企業(yè)承擔(dān)的退休人員門診急診醫(yī)療費用，企業(yè)不得無故拖欠。

    第六條  （特殊醫(yī)療項目費用的支付）

    對退休人員在門診急診就醫(yī)時采用費用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴的進(jìn)口材料、藥品的，市醫(yī)療保險局可以制訂相應(yīng)的支付辦法。

    第七條  （就醫(yī)）

    退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業(yè)選擇的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，由市醫(yī)療保險局另行規(guī)定。

    居住在外省市的本市退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業(yè)選擇的當(dāng)?shù)貒谢蛘呒w醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    退休人員需急診治療的，也可以就近在本條第一款和第二款規(guī)定之外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    第八條  （就醫(yī)憑證）

    退休人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診治療時，應(yīng)當(dāng)出具門診急診醫(yī)療保險憑證和有關(guān)身份證件，約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗。

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)門診急診醫(yī)療保險憑證有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)當(dāng)予以扣留或者抄錄憑證號碼，并及時報告區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室和有關(guān)企業(yè)。

    第九條  （醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)準(zhǔn)則）

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保險范圍和項目以及有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，根據(jù)就醫(yī)退休人員的病情，合理治療、合理檢查、合理用藥和合理收費。

    第十條  （醫(yī)療檔案的管理）

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定，保管退休人員門診急診的醫(yī)療檔案，提供符合醫(yī)療保險審核結(jié)算要求的相應(yīng)資料。

    第十一條  （記帳）

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對退休人員門診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的醫(yī)療保險范圍、項目和費用標(biāo)準(zhǔn)記帳。

    第十二條  （結(jié)算審核）

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的醫(yī)療保險范圍、項目和費用標(biāo)準(zhǔn)記帳并由醫(yī)療保險基金支付的部分，由約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室申請結(jié)算。

    退休人員在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)，或者在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用的結(jié)算辦法，由市醫(yī)療保險局另行制訂。

    第十三條  （其他退休人員門診急診醫(yī)療保險）

    市醫(yī)療保險局會同有關(guān)部門確定的其他退休人員的門診急診醫(yī)療保險，參照本辦法執(zhí)行。

    第十四條  （其他事項）

    本辦法未涉及的其他管理事項，按照《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第十五條  （應(yīng)用解釋部門）

    本辦法的具體應(yīng)用問題，由市醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)解釋。

    第十六條  （實施日期）

篇4

根據(jù)市政府“關(guān)于印發(fā)《市城鎮(zhèn)少年兒童基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知”（寶政發(fā)[]3號）及“關(guān)于印發(fā)《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知”[寶政發(fā)[]5號]文件精神，現(xiàn)就我縣開展城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險工作提出如下實施意見：

一、提高對開展城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險工作重要性的認(rèn)識

黨的十六屆六中全會提出構(gòu)建社會主義和諧社會，這個“和諧”是多元的，其中很大一部分與醫(yī)療保障水平相關(guān)。六中全會作出的《關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，明確提出要“加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高人民健康水平”，做好城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險工作，不僅能從經(jīng)濟(jì)上讓廣大群眾真正得到實惠，有效解決他們的后顧之憂，而且還能充分體現(xiàn)黨和政府對人民群眾的關(guān)懷，有利于密切黨群、干群關(guān)系，有利于改革開放、經(jīng)濟(jì)建設(shè)和各項事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造和諧、穩(wěn)定的社會環(huán)境。這就要求我們把城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險事業(yè)納入構(gòu)建和諧社會的體系中去，建立和發(fā)展與和諧社會相協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障體系。

二、明確城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定

按照市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險試行辦法要求，對我市兩項基本醫(yī)療保險作如下規(guī)定：

1、參保范圍：

城鎮(zhèn)居民參保范圍為：具有市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口的非從業(yè)居民（包括關(guān)閉、停產(chǎn)、破產(chǎn)企業(yè)人員）都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

少年兒童參保范圍：具有市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口的中小學(xué)校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)在冊的所有少年兒童，以及嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，都可以參加少年兒童基本醫(yī)療保險。

2、城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險管理：

城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。市勞動和社會保障局是城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險的主管部門，市社會醫(yī)療保險事業(yè)管理處為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。縣醫(yī)保中心為市社會醫(yī)療保險事業(yè)管理處的代辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民及少年兒童參加基本醫(yī)療保險的宣傳動員、登記繳費等職能；負(fù)責(zé)組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障事務(wù)站（所）辦理轄區(qū)內(nèi)享受城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險待遇資格認(rèn)證、參保登記、變更以及醫(yī)療保險費的收繳工作。

3、參保形式：

城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險實行以家庭為單位整體參保的辦法。凡屬市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險適用范圍的參保對象，必須以家庭為單位，到戶籍所在社區(qū)勞動保障工作站辦理基本醫(yī)療保險申報登記手續(xù)。

4、基金籌集和繳費標(biāo)準(zhǔn)：

①居民繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元；居民個人每年繳納220元，市、縣財政各分別補(bǔ)助30元；享受城市低保和持有《殘疾證》的殘疾人員，個人每年繳納80元，市財政補(bǔ)助150元，縣財政補(bǔ)助50元，參加人員個人所繳納的醫(yī)療保險費，憑繳費單據(jù)可由所供養(yǎng)的直系親屬所在單位給予50%的補(bǔ)助。

②少年兒童繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元；市、縣財政各按參保少年兒童每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助；少年兒童家庭每人每年繳費50元，父母所在單位可憑繳費單據(jù)給予80%補(bǔ)助。享受低保家庭中的少兒和持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾少兒家庭每人每年繳費20元，市財政每人每年補(bǔ)助50元。

5、醫(yī)療保險待遇：

城鎮(zhèn)居民設(shè)個人門診帳戶，門診醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元。參保少年兒童不設(shè)個人帳戶。住院實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，按我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍執(zhí)行。住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及起付線和封頂線有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民住院費用最高支付限額為24000元。少年兒童為70000元，最高支付限額以上住院醫(yī)療費可按市社會醫(yī)療救助辦法申請社會醫(yī)療救助。

6、參保時間問題：

市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一參保時間，從年7月1日起享受基本醫(yī)療保險制度。未按規(guī)定時間辦理參保手續(xù)或參保后又?jǐn)啾Ｕ?，在辦理新參保手續(xù)或續(xù)保手續(xù)時，應(yīng)補(bǔ)繳本辦法實施之日起的基本醫(yī)療保險費用或中斷期間的基本醫(yī)療保險費用；未按規(guī)定時間參保或中途斷保需參保、續(xù)保者，其補(bǔ)繳期間的費用，財政不予補(bǔ)助，個人全額繳納。

三、開展城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險工作的方法步驟

城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險工作涉及面廣，工作任務(wù)重，難度大，根據(jù)我縣實際，全縣城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險工作分以下幾個階段進(jìn)行：

第一階段為宣傳動員，調(diào)查摸底階段。由人事和勞動社會保障局組織醫(yī)保中心，各社區(qū)勞動保障服務(wù)站采取上街設(shè)點、深入居民小區(qū)召開居民會，印發(fā)宣傳材料等形式宣傳城鎮(zhèn)居民少年兒童基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定，讓廣大城鎮(zhèn)居民了解掌握政策，從而積極主動地參加居民及少年兒童基本醫(yī)療保險。同時，醫(yī)保中心和社區(qū)勞動保障工作站要組織人員逐戶進(jìn)行調(diào)查摸底，摸清城鎮(zhèn)居民、少年兒童及殘疾人、低保戶底子，為參保登記打好基礎(chǔ)。

第二階段為辦理參保登記繳費手續(xù)階段。

凡屬城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險適用范圍的參保對象，必須以家庭為單位，到戶籍所在地社區(qū)勞動保障工作站辦理基本醫(yī)療保險申報登記手續(xù)，填寫《市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險參保申報登記表》，經(jīng)審核后到指定銀行繳納醫(yī)療保險費。從年7月1起享受城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險待遇。

四、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，狠抓落實，確保我縣城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險工作順利開展

篇5

一、補(bǔ)充醫(yī)療保險對象、方式和實施時間

凡是參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的被保險人要參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險是**市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）直接為被保險人集體投?；蛳蛏虡I(yè)性保險公司投保，被保險人在因病住院和部分特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費用，年度累計自付額達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)至最高限額的部分（符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用支付范圍）由承保單位負(fù)責(zé)賠付的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法。補(bǔ)充醫(yī)療保險從**年12月1日起實施，**年1月可享受有關(guān)待遇。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險費用的籌集

補(bǔ)充醫(yī)療保險費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人共負(fù)，分別按每人每月從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付1元和被保險人個人帳戶支付3元，統(tǒng)一向承保單位繳交。補(bǔ)充醫(yī)療保險可根據(jù)基金積累、醫(yī)療消費水平變化和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況適當(dāng)調(diào)整。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇

(一)被保險人因病住院發(fā)生費用，以醫(yī)療費用結(jié)算年度內(nèi)累計自付費用超過2000元（含2000元）至最高限額10萬元（含10萬元）部分為賠付額，由承保單位賠付90%，個人負(fù)擔(dān)10%。

(二)患惡性腫瘤的放療或化療、慢性腎衰透析治療、器官移植的抗排斥治療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動肝炎、重型糖尿病、心絞痛反復(fù)發(fā)作、肝硬化（失代償期）、高血壓病二期以上（含二期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期但不需透析治療）、腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）、惡性（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)肺急性感染等特殊病種門診所發(fā)生的自付費用經(jīng)市社保局審核后，由承保單位按年內(nèi)累計自付費用超過2000元（含2000元）至30000元（含30000元）的部分給予90%賠付。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇管理辦法

(一)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的被保險人，在享受基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇后，再享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

(二)單位和個人不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費用的，從欠繳的次月起，暫停享受基本醫(yī)療保險待遇，同時也暫停享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。單位和個人按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費和滯納金后才能享受基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

五、補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇結(jié)算辦法

篇6

第一條為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：

(一)自愿參保，政府補(bǔ)助;

(二)醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應(yīng);

(三)重點保障住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧門診;

（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理。具有本市行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民戶籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人員(以下簡稱參保人)，均可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

(一)中小學(xué)階段的在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技工院校和特殊教育學(xué)校學(xué)生，下同)、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民;

(二)男年滿60周歲、女年滿55周歲且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的老年居民(以下簡稱老年居民);

(三)年滿18周歲，男未滿60周歲、女未滿55周歲，且無職業(yè)、無收入、未參加社會保險的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱其他非從業(yè)居民)。

在異地退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。

法定勞動年齡的個體工商業(yè)戶雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不屬于本辦法的參保范圍。

第四條本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策。歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)和長清區(qū)(以下簡稱市內(nèi)6區(qū))實行市級統(tǒng)籌。

各縣(市)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇標(biāo)準(zhǔn)以及管理模式制定實施意見，報市政府批準(zhǔn)后實施。待條件成熟適時納入市級統(tǒng)籌。

第五條市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理。區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保組織等工作。

財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補(bǔ)助資金籌集、基金的劃撥和監(jiān)督管理工作。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)協(xié)助加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的監(jiān)督工作。教育部門負(fù)責(zé)入托兒童、在校學(xué)生的參保組織工作。發(fā)改、公安、民政、審計、統(tǒng)計、食品藥品監(jiān)督、物價、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第六條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理、撥付以及對區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收、醫(yī)療保險卡的辦理、參保繳費記錄和現(xiàn)金報銷的待遇審核支付等工作。

街道(鎮(zhèn))勞動保障工作機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。

第二章基金的籌集

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱居民醫(yī)療保險基金)的來源包括：

(一)參保人個人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費;

(二)各級政府補(bǔ)助資金;

(三)基金利息收入;

(四)社會捐助資金;

(五)其他渠道籌集的資金。

第八條市內(nèi)6區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(以下簡稱居民醫(yī)療保險費)按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：

(一)在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個人繳納40元，政府補(bǔ)助60元;

(二)老年居民按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個人繳納200元，政府補(bǔ)助300元;

(三)其他非從業(yè)居民按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個人繳納400元，政府補(bǔ)助100元;

(四)重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由財政按照上述籌集標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。

各縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，按照未成年城鎮(zhèn)居民每人每年不低于80元，其他非從業(yè)居民和老年居民每人每年不低于300元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中政府對未成年城鎮(zhèn)居民、老年居民、其他非從業(yè)居民分別按每人每年不低于40元、160元、60元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由政府按照籌集標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。

政府補(bǔ)助資金，除省級以上財政補(bǔ)助部分外，市級財政按照一定比例對縣(市)、區(qū)給予補(bǔ)助。其中，對市內(nèi)6區(qū)(含高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū))補(bǔ)助50%，對商河縣補(bǔ)助20%，對平陰縣、濟(jì)陽縣補(bǔ)助10%，章丘市由地方財政全額負(fù)擔(dān)。政府補(bǔ)助資金按年度列入財政預(yù)算，由財政部門直接劃入居民醫(yī)療保險基金財政專戶。

第九條居民醫(yī)療保險費用于建立居民醫(yī)療保險基金，不建立個人賬戶。

第十條居民醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨列賬、?？顚Ｓ谩Ｈ魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。

第十一條參保人按年度在繳費期內(nèi)一次性足額繳納居民醫(yī)療保險費后，方可按醫(yī)療年度享受居民醫(yī)療保險待遇;在繳費期內(nèi)未按時足額繳費的，不享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險待遇。

第十二條每年10月1日至12月31日為居民醫(yī)療保險費繳費期，自繳費次年1月1日起享受居民醫(yī)療保險待遇。參保人繳費后在繳費期內(nèi)死亡的，可向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請返還當(dāng)年所繳納費用。

新生兒可在戶籍登記后一次性繳納全年居民醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受居民醫(yī)療保險待遇。

每年的1月1日至12月31日為一個醫(yī)療年度。

第十三條參保的入托兒童、在校學(xué)生居民醫(yī)療保險費的繳納工作，由所在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校負(fù)責(zé)辦理。

托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校應(yīng)當(dāng)在本辦法施行后，自第一個繳費期開始為參保的入托兒童和在校學(xué)生辦理參保手續(xù)。

第十四條已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加居民醫(yī)療保險。

參加居民醫(yī)療保險的，就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，在退休時達(dá)不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，其居民醫(yī)療保險的個人累積繳費額可以折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補(bǔ)繳額。

第十五條參保人就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇之日起，終止享受居民醫(yī)療保險待遇。

參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后又失業(yè)的，可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險待遇。

第十六條符合參保條件未參保或者參保后中斷繳費的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定繳費期內(nèi)將歷年或者中斷繳費期間的個人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分補(bǔ)齊后，方可享受下一個醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險待遇。

第三章居民醫(yī)療保險待遇

第十七條居民醫(yī)療保險基金用于支付參保人發(fā)生本辦法規(guī)定的門診、住院以及門診規(guī)定病種(惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療)一定比例的醫(yī)療費用。

市勞動保障行政部門會同市財政部門根據(jù)居民醫(yī)療保險基金的收支情況，適時調(diào)整門診規(guī)定病種目錄，并向社會公布。

第十八條參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)，住院或者門診規(guī)定病種治療發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人負(fù)擔(dān)。住院和門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算。

住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，按照一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))200元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元的標(biāo)準(zhǔn)確定。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。門診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只執(zhí)行一次，標(biāo)準(zhǔn)為200元。

第十九條參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)住院和門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用(含個人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)實行最高支付限額制度，標(biāo)準(zhǔn)為6萬元。

第二十條參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)住院或門診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金和個人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級按照以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：

(一)在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%;

(二)在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付60%，個人負(fù)擔(dān)40%;

(三)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險基金支付50%，個人負(fù)擔(dān)50%。

參保人連續(xù)繳費的，居民醫(yī)療保險基金支付比例自第二個醫(yī)療年度起每年比照前款規(guī)定提高1個百分點，累計不超過5個百分點。

第二十一條一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的門診醫(yī)療費用，累計不超過200元的部分，由居民醫(yī)療保險基金按照20%的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第二十二條在校學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，在居民醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)累計超過200元以上的部分，由居民醫(yī)療保險基金支付80%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元(含個人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)。

第二十三條危重病人在門診搶救無效死亡的，其符合居民醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的急診費用由居民醫(yī)療保險基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人因病情需要，在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由急診觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療后，急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費用，并入住院費用統(tǒng)一結(jié)算。

第二十四條參保人需要轉(zhuǎn)院到外地(限北京、上海和天津)住院治療的，由本市三級甲等定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市級以上?？漆t(yī)院提出專家意見后，報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的，醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)增加10個百分點;未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十五條參保人發(fā)生本市居民醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的醫(yī)療費用，先由參保人按照規(guī)定比例自付，再按第二十條的規(guī)定分別由居民醫(yī)療保險基金和個人負(fù)擔(dān)。

第二十六條參保人因參軍、升學(xué)(就讀高等院校)、戶籍遷出本市等，其居民醫(yī)療保險待遇即時終止。

第二十七條參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付：

(一)因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷害的;

(二)自殺自殘(精神病除外)或醉酒導(dǎo)致傷亡的;

(三)生育及相關(guān)手術(shù);

(四)整形、美容、矯正等治療;

(五)康復(fù)性治療的;

(六)有第三者責(zé)任賠償?shù)?

(七)其他不符合居民醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。

第四章管理和監(jiān)督

第二十八條居民醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條居民醫(yī)療保險基金的結(jié)算管理，堅持“以收定支、收支平衡、保障基本醫(yī)療”的原則，采取總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。具體結(jié)算管理辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

第三十條醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保人首次足額繳納居民醫(yī)療保險費后為其辦理醫(yī)療保險卡。參保人應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保險卡等有效證件到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍及管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

危重病人緊急搶救，可以就近在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。但自住院之日起3日內(nèi)應(yīng)當(dāng)向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告。病情允許后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療;無正當(dāng)理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人的，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十一條參保人申請享受門診規(guī)定病種待遇，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，發(fā)給門診規(guī)定病種醫(yī)療證件。

第三十二條參保人不得偽造、涂改處方、費用單據(jù)，騙取醫(yī)療待遇，不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用。

第三十三條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核參保人就醫(yī)證件，并嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價部門核準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)。不得以偽造或者變造賬目、資料、處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取居民醫(yī)療保險基金;不得違反定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定。

第三十四條物價部門應(yīng)當(dāng)及時向社會公布居民醫(yī)療保險藥品價格、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行。

第三十五條勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實提供醫(yī)療檔案、病歷和有關(guān)數(shù)據(jù)資料等。

勞動保障行政部門設(shè)立居民醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，對舉報有功人員給予獎勵。

第三十六條居民醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由財政部門從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。

第三十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)居民醫(yī)療保險基金收支管理，并接受勞動保障、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。

第五章法律責(zé)任

第三十八條參保人違反本辦法第三十二條規(guī)定或騙取資格享受待遇的，由市、縣(市)勞動保障行政部門責(zé)令其退還騙取的居民醫(yī)療保險基金，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止其享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險待遇。

第三十九條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法第三十三條規(guī)定的，由市、縣(市)勞動保障行政部門追回所支付的醫(yī)療費用，并對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上30000元以下罰款。情節(jié)較重的，責(zé)令醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停與其結(jié)算;情節(jié)特別嚴(yán)重的，取消其定點資格。

第四十條違反本辦法第三十二條、第三十三條規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道(鎮(zhèn))勞動保障工作機(jī)構(gòu)及其工作人員有以下行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正;拒不改正的，對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)不按規(guī)定征收居民醫(yī)療保險費的;

(二)不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認(rèn)的;

(三)截留、挪用基本醫(yī)療保險費的;

(四)工作失職造成居民醫(yī)療保險基金損失的;

(五)利用職權(quán)索賄受賄、謀取私利的;

(六)無正當(dāng)理由拖延支付或者少付、拒付醫(yī)療費用的。

第六章附則

第四十二條市政府根據(jù)居民醫(yī)療保險基金收支情況和醫(yī)療消費水平，適時調(diào)整本市居民醫(yī)療保險基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并向社會公布。

第四十三條不具有本市常駐戶口的入托兒童和在校學(xué)生，可以參照本辦法有關(guān)規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

全日制普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費用，仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件等所發(fā)生的群體性城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由各級政府另行安排資金解決。

篇7

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務(wù)

我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析

1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參保或有選擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關(guān)于報銷大病費用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進(jìn)行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實驗結(jié)果表明：“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應(yīng)的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補(bǔ)充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實驗結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補(bǔ)充醫(yī)療保險，從而使得大病補(bǔ)充報銷可以高達(dá)50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關(guān)部門要加強(qiáng)對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補(bǔ)充的政策會引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果?？傤~控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因為一些二級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關(guān)部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對特殊病種實行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對醫(yī)?；鸬氖褂眯?。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會醫(yī)療保險政策的建議

1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進(jìn)行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國居民當(dāng)前看病的特點，有針對性地進(jìn)行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

作者:邵東 單位:煙臺市社會保險服務(wù)中心

參考文獻(xiàn)

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篇8

 

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保險；農(nóng)民工；醫(yī)療；醫(yī)療服務(wù)

目前，全國各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險暫行辦法，重點解決農(nóng)民工在城市務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案進(jìn)行評述，試探求既適應(yīng)農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險過渡方案。

一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險的方案

(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)營組織等(以下簡稱用人單位)，都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫(yī)療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個體餐飲和娛樂等服務(wù)性行業(yè)及其與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動關(guān)系的勞務(wù)工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴(kuò)大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔(dān)90％，個人承擔(dān)10％”，對選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險，保費由用人單位和農(nóng)民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔(dān)全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費互助保險資金，農(nóng)民工個人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費用補(bǔ)助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務(wù)工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費用，1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險”外，要求同時參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險”，按4元／人的月標(biāo)準(zhǔn)繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費用由農(nóng)民工個人承擔(dān)?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬?dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費率控制在1％－3％以內(nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標(biāo)準(zhǔn)、個人自付比例大多按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費補(bǔ)助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補(bǔ)助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費互助保險資金”專戶，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費用，根據(jù)費用分段由大病醫(yī)療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補(bǔ)助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元，超過此限額時，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔(dān)。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元，大額醫(yī)療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，繳費當(dāng)期享受相關(guān)待遇，期間發(fā)生費用由社會統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險基金由用人單位繳納保費和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上，南京、深圳市實行當(dāng)年核算，基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，不足支付時，在下一年度調(diào)整繳費標(biāo)準(zhǔn)并予以補(bǔ)足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按保費有效期和醫(yī)療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，?？顚Ｓ茫罩蓷l線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險費列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，其經(jīng)費列入市、區(qū)兩級財政預(yù)算”。

(五)政策執(zhí)行方面。《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”。從全國二十幾個省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大多采取直接擴(kuò)面形式，一定時限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進(jìn)入該體系。對于大病住院醫(yī)療保險，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險基金預(yù)算和決算制度、財務(wù)會計制度以及內(nèi)部審計等制度，實行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)組織實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保、繳費、待遇支付，醫(yī)療服務(wù)則由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提供。上海、成都實行的農(nóng)民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運作模式，在減輕政府負(fù)擔(dān)的同時，強(qiáng)化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會責(zé)任。

篇9

第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》等規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè) （國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、外地駐長單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工和退休人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。

第三條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

用人單位及其職工必須依法參加基本醫(yī)療保險，共同繳納基本醫(yī)療保險費。在履行法定義務(wù)的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利受法律保護(hù)。

第四條  任何組織和個人必須遵守國家基本醫(yī)療保險的規(guī)定，對違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告。

第二章  組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，由市、區(qū)、縣（市）勞動保障行政部門管理。市、區(qū)、縣（市）勞動保障行政部門所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市屬以上用人單位 （含地處縣域內(nèi)的市屬以上用人單位）和市以上有關(guān)部門登記注冊的用人單位的基本醫(yī)療保險工作。

區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)屬用人單位（含區(qū)有關(guān)部門登記注冊的用人單位）的基本醫(yī)療保險工作。

縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)縣（市）屬用人單位（含縣有關(guān)部門登記注冊的用人單位）的基本醫(yī)療保險工作。

第六條  勞動保障行政部門管理基本醫(yī)療保險工作的主要職責(zé)：

（一）編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃；

（二）貫徹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法；

（三）會同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營等情況進(jìn)行監(jiān)督；

（四）對執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查；

（五）根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店資格審定辦法，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點資格審查和年審；

（六）會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等部門監(jiān)督、檢查和考核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

第七條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理；

（二）編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，上報基本醫(yī)療保險的各類財務(wù)、統(tǒng)計報表；

（三）負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；

（四）配合有關(guān)部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；

（五）負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險的咨詢、查詢等服務(wù)工作；

（六）審查用人單位參加基本醫(yī)療保險情況。

第八條  市、區(qū)、縣（市）設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對基本醫(yī)療保險基金實行社會監(jiān)督。

第九條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其人員編制由同級機(jī)構(gòu)編制部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定審批核定。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費、辦公經(jīng)費等由同級財政在預(yù)算中全額安排。

第十條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動保障行政部門委托有權(quán)檢查用人單位參保人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等有關(guān)資料；有權(quán)檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況。

第十一條  衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、審計、物價等部門應(yīng)當(dāng)配合做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

第三章  基本醫(yī)療保險費繳納

第十二條  用人單位按上年度本單位職工工資總額的6％繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人接上年度本人工資收入的2％繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和基本醫(yī)療費用的需要，用人單位和職工個人繳費率經(jīng)上一級人民政府批準(zhǔn)，可作相應(yīng)調(diào)整。

第十三條  職工個人上年度工資收入超過上年度全市職工平均工資300％以上部分不作繳費基數(shù)；低于60％的，按60％為基數(shù)繳納。

進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（也括單位繳納和個人繳納部分），由再就業(yè)服務(wù)中心按上年度全市職工平均工資的60％為基數(shù)代為繳納。

新成立的用人單位及其職工當(dāng)年按上年度全市職工平均工資為基數(shù)繳納。

第十四條  基本醫(yī)療保險費按月繳納，用人單位應(yīng)當(dāng)在每月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報和繳費手續(xù)。

第十五條 用人單位和職工個人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現(xiàn)金形式的繳納。職工個人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫(yī)療保險費不得減免。

第十六條  用人單位與職工建立、解除勞動關(guān)系或用人單位發(fā)生分立、兼（合）并、歇業(yè)、破產(chǎn)、注銷的，應(yīng)當(dāng)在上述情況發(fā)生后30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報辦理有關(guān)手續(xù)。

第十七條  用人單位破產(chǎn)、注銷時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第十八條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下渠道列支：

（一）國家機(jī)關(guān)、財政補(bǔ)助的社會團(tuán)體和事業(yè)單位納入財政預(yù)算，在單位綜合財政預(yù)算中列支；

（二）非財政補(bǔ)助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支；

（三）企業(yè)在職工福利費中列支。

第十九條  用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位參保人員公布本單位全年基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受參保人員監(jiān)督。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布基本醫(yī)療保險費征收和使用情況，接受社會監(jiān)督。

第二十條 ，提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展基本醫(yī)療保險事業(yè)。

第四章  醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第二十一條  基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相互擠占。

第二十二條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶，并實行IC卡管理。個人帳戶由以下三部分組成：

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下（含本數(shù)，下同）的按本人繳費工資基數(shù)的0？7％劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費工資基數(shù)的1？2％劃入；退休人員按用人單位上年度職工平均工資的3？4％劃入，但本人養(yǎng)老金高于用人單位上年度職工平均工資的，按本人上年度養(yǎng)老金的3？4％劃入；

（三）個人帳戶儲存額的利息收入。

個人帳戶劃入比例，隨用人單位和職工的繳費率變化而調(diào)整。

第二十三條  個人帳戶用于支付門診基本醫(yī)療費用和住院基本醫(yī)療費用中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金。

第二十四條  職工工作異動時，在本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的，個人帳戶儲存額不轉(zhuǎn)移；在本級統(tǒng)籌范圍以外的，個人帳戶儲存額隨同轉(zhuǎn)移。

第二十五條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，扣除劃入個人帳戶的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的基本醫(yī)療費用。

第二十六條  基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集的部分，按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按城鄉(xiāng)居民三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入基本醫(yī)療保險財政專戶的積累基金，比照城鄉(xiāng)居民三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十七條  基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。

基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費，個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第二十八條  基本醫(yī)療保險建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報告制度，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)立即向政府報告，必要時適當(dāng)調(diào)整政策。

第五章  基本醫(yī)療保險待遇

第二十九條 基本醫(yī)療保險設(shè)定每年4月1日至次年3月31日為一個結(jié)算年度。

第三十條  參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫(yī)療保險費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇，當(dāng)月未繳納基本醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇；重新繳費時，應(yīng)先補(bǔ)足欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復(fù)參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十一條  參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的門診（不含特殊病種門診）基本醫(yī)療費用從個人帳戶中支付，超支自負(fù)。

第三十二條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工平均工資的10％，最高支付限額為上年度全市職工平均工資的4倍。具體數(shù)額由勞動保障行政部門每年公布。  第三十三條  參保人員發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用按以下辦法支付：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人帳戶支付或個人自負(fù)；

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的由統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)。其中個人負(fù)擔(dān)額按下設(shè)分段與自負(fù)比例累加計算：3000元以下的個人負(fù)擔(dān)20％；3000元以上，10000元以下的個人負(fù)擔(dān)15％；10000元以上，最高支付限額以下的個人負(fù)擔(dān)6％；退休人員按以上自負(fù)比例的65％負(fù)擔(dān)。

（三）住部、省級醫(yī)院的按 （一）、（二）項個人自付額的130％計算；住街道 （鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院的按（一）、（二）項個人自付額的80％計算。

第三十四條  超過最高支付限額的醫(yī)療費用。通過大病醫(yī)療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規(guī)定另行制定。

第三十五條  參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；

（二）交通、醫(yī)療事故；

（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；

（四）出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間；

（五）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥的；

（六）超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

（七）其它違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。

第三十六條  離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

第三十七條  國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法按國家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條  在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，有條件的企業(yè)可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第六章  醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條  衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門，要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立和完善。

第四十條  基本醫(yī)療保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實行定點管理。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的資格審定辦法，頒發(fā)由省統(tǒng)一印制的資格證書，建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店資格年審制度。

第四十一條  勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。

第四十二條  勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。

第四十三條  參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探親期間患病在外地就醫(yī)；因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或急診搶救的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。

第七章  法律責(zé)任

第四十四條  用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記、注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第四十五條  用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定或基本醫(yī)療保險費遲延繳納的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定處罰。

第四十六條  參保人員轉(zhuǎn)借、冒用基本醫(yī)療保險證卡或偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險金的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險金，并可處1000元以下的罰款。

第四十七條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正、追回?fù)p失，對單位處以500元以上1000元以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接 責(zé)任人員處以500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點資格。

（一）將非參保對象的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（二）將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

（三）不執(zhí)行基本醫(yī)療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）不按處方司藥的；

（五）采用掛名住院、制作假病歷或違規(guī)將參保人員住進(jìn)超標(biāo)病房的。

第四十八條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法，克扣、無故中斷參保人員基本醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分。

第四十九條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險費流失的，由勞動保障行政部門責(zé)令追回流失的基本醫(yī)療保險費；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

第五十條  任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門責(zé)令追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金，有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分。

第五十一條  當(dāng)事人對行政處罰不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。逾期不申請復(fù)議，不起訴又不執(zhí)行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機(jī)關(guān)可以申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第八章  附  則

第五十二條  鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險，參照本辦法執(zhí)行。

篇10

第一章總則

第一條為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會醫(yī)療保險制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條社會醫(yī)療保險由政府負(fù)責(zé)組織與實施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會成員應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險實行屬地管理；社會醫(yī)療保險費根據(jù)用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔(dān)；建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保險制度。

第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負(fù)責(zé)全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。縣級市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦社會醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務(wù)。

第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

第五條社會保障監(jiān)督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協(xié)委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責(zé)，做好社會醫(yī)療保險管理工作。

第二章參保范圍與對象

第六條根據(jù)參保對象及其繳費水平的不同，社會醫(yī)療保險分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、學(xué)生醫(yī)療保險。

第七條職工醫(yī)療保險是強(qiáng)制性社會保險。本市行政區(qū)域的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險。

六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險優(yōu)撫政策。

在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險。

第八條居民醫(yī)療保險是由政府組織，個人繳費與財政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）具有本市戶籍，未享受職工醫(yī)療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱老年居民）。

（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。

（三）本市*年底前參加工作，*年至*年期間精減退職，20世紀(jì)80年代初已辦理社會救濟(jì)證的人員（以下簡稱精減退職人員）。

（四）按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助費和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡稱征地保養(yǎng)人員）。

（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險確有困難的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）。

第九條學(xué)生醫(yī)療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補(bǔ)助的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）就讀的學(xué)生、兒童（以下簡稱中小學(xué)生）；

（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專學(xué)生、技校與職校的大專段學(xué)生（以下簡稱大學(xué)生）；

（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學(xué)校（不包括國外及港澳臺地區(qū)學(xué)校）就讀的學(xué)生（以下簡稱少兒）。

第十條離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實行統(tǒng)籌管理。

第三章職工醫(yī)療保險

第十一條職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟(jì)基金。（一）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個人按照職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。（二）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位）繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財政補(bǔ)貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險費率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；各社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）本級財政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年財政預(yù)算，直接劃撥到地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%按月繳納。（三）大額醫(yī)療費用社會共濟(jì)基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。

由財政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員個人負(fù)擔(dān)過重部分的補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費在工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。

第十二條基本醫(yī)療保險基金劃分為醫(yī)療保險個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金兩部分。（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為：

1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。

2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動模范個人賬戶在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。

3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費用，也可以用于支付住院醫(yī)療費用中的自負(fù)部分。

4．參保職工個人賬戶往年結(jié)余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，申領(lǐng)市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡；往年賬戶結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進(jìn)行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。

5．凡養(yǎng)老金實行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當(dāng)年預(yù)劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門診特定項目的醫(yī)療費用。

第十三條參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工累計自負(fù)600元、退休人員累計自負(fù)400元后，在2500元以內(nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門診特定項目經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項目結(jié)付規(guī)定的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在2000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（三）老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費用，在2400元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（四）家庭病床的醫(yī)療費用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)累計在3000元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

第十五條在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：（一）參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級醫(yī)院確定：市級及市級以上醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級醫(yī)院、?？漆t(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工與退休人員均為400元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；當(dāng)年第三次（含）以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費用由參保職工個人自負(fù)。（二）參保職工住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額10萬元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人按結(jié)算年度累計分段結(jié)付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。

第十六條參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟(jì)基金結(jié)付95%，個人自負(fù)5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標(biāo)準(zhǔn)，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、?？顚Ｓ谩＃ㄒ唬┥绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發(fā)生的費用由殘疾軍人專項基金結(jié)付90%，個人自負(fù)10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當(dāng)年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結(jié)付，個人自負(fù)5%。（三）殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費用，按工傷保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第四章居民醫(yī)療保險

第十八條參加居民醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保居民。居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補(bǔ)助。（一）蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補(bǔ)助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養(yǎng)人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。（四）失業(yè)人員由個人按居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。

各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度向居民醫(yī)療保險制度過渡，具體實施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

第十九條參保居民在本人選定的定點社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在600元以內(nèi)可享受居民醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十條參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由居民醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付；（二）重癥精神病在門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

第二十一條參保居民在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金和參保居民按以下比例結(jié)付：（一）參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按職工醫(yī)療保險在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫(yī)療保險基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，居民醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付。（二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不再支付。

第五章學(xué)生醫(yī)療保險

第二十二條參加學(xué)生醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保學(xué)生。學(xué)生醫(yī)療保險基金的來源分別為：

（一）中小學(xué)生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

（二）大學(xué)生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險費，其中學(xué)生個人繳納40元，學(xué)校繳納40元，市屬學(xué)校交納的部分由財政列入預(yù)算安排，其他學(xué)校由學(xué)校統(tǒng)籌解決。

（三）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險基金中按繳費工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學(xué)生醫(yī)療保險費，可以由參保學(xué)生父母雙方單位各報銷50%。

第二十三條參加學(xué)生保險的中小學(xué)生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇；大學(xué)生享受門診特定項目與住院醫(yī)療保險待遇。

第二十四條參保中小學(xué)生和少兒在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在600元以內(nèi)享受學(xué)生醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十五條參保學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項目醫(yī)療費用，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

（三）再生障礙性貧血、血友病使用?？扑幬镏委煏r所發(fā)生的費用，在6000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付。

第二十六條參保學(xué)生在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金和參保學(xué)生按以下比例結(jié)付：

（一）參保學(xué)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。

（二）參保學(xué)生在一個結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項目累計醫(yī)療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，學(xué)生醫(yī)療保險基金不再支付。

第二十七條本市職工子女（不含大學(xué)生）在享受本辦法規(guī)定的學(xué)生醫(yī)療保險待遇的同時，其門診和住院自負(fù)費用享受職工子女醫(yī)療費用補(bǔ)助待遇。具體辦法由財政部門會同有關(guān)部門另行制定。

第六章社會醫(yī)療救助

第二十八條社會醫(yī)療救助對象是指經(jīng)民政部門、總工會、殘聯(lián)與勞動保障行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：

（一）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟(jì)（補(bǔ)助）金領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保人員）。

（二）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。

（三）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。

（四）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》的人員（以下簡稱五保人員）。

（五）持有總工會核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。

（六）重癥殘疾人。

（七）參保人員中個人自負(fù)費用負(fù)擔(dān)過重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對象。

第二十九條社會醫(yī)療救助資金的來源為：

（一）政府財政每年預(yù)算安排。

（二）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈。

（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。

（六）其他來源。

第三十條市紅十字會、市慈善總會負(fù)責(zé)接受公民、法人及其他組織社會醫(yī)療救助資金的捐贈，捐贈款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈人的意愿及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發(fā)放慈善捐贈榮譽證書。社會醫(yī)療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴(yán)禁擠占和挪用。

第三十一條醫(yī)療救助對象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會醫(yī)療保險，在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。

（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險和學(xué)生醫(yī)療保險時，個人免繳醫(yī)療保險費，其醫(yī)療保險費由各統(tǒng)籌地區(qū)本級財政全額補(bǔ)助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險和學(xué)生醫(yī)療保險財政專戶。

（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規(guī)定的特困人員，在本市各級各類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，在享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)醫(yī)療費用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。

（三）勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同財政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）個人自負(fù)情況和社會醫(yī)療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負(fù)費用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會醫(yī)療救助金由勞動保障行政部門組織發(fā)放。

第三十二條公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后向社會公布。

第七章醫(yī)療保險基金管理

第三十三條用人單位醫(yī)療保險費的列支渠道為：行政機(jī)關(guān)和由財政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，資金列入地方財政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。

第三十四條職工醫(yī)療保險費由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征繳。

用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正?？劾U的，按當(dāng)月中斷繳費處理。

用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費的，由征繳部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第三十五條社區(qū)勞動保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為居民和學(xué)生醫(yī)療保險的代辦單位，負(fù)責(zé)參保登記和醫(yī)療保險費的收繳工作。其中社區(qū)勞動保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險的代辦單位；學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為學(xué)生醫(yī)療保險的代辦單位。

居民及學(xué)生醫(yī)療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險申報繳費期；9月至11月為學(xué)生醫(yī)療保險申報繳費期。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生3個月以內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費標(biāo)準(zhǔn)不變。經(jīng)有關(guān)部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險參保、救助登記手續(xù)。

第三十六條用人單位與職工形成勞動關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險待遇，凍結(jié)社會保險卡，社會保險卡內(nèi)賬戶余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結(jié)社會保險卡，暫停享受醫(yī)療保險待遇；再次續(xù)保時，應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險費由個人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。

第三十七條社會醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險基金與學(xué)生醫(yī)療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫(yī)療保險當(dāng)年基金不足支付時，由風(fēng)險準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險準(zhǔn)備金不足支付時，由統(tǒng)籌地區(qū)本級財政負(fù)責(zé)承擔(dān)。

財政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督；審計部門依法對社會醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計監(jiān)督。

第三十八條建立社會醫(yī)療保險風(fēng)險準(zhǔn)備金，風(fēng)險準(zhǔn)備金的計提比例為社會醫(yī)療保險基金收入的5%。風(fēng)險準(zhǔn)備金列入財政專戶管理，專款專用。

風(fēng)險準(zhǔn)備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費用；社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險準(zhǔn)備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。

第三十九條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當(dāng)年個人賬戶金額，并于結(jié)算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行清算；個人賬戶實際結(jié)余金額按國家規(guī)定計息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務(wù)。

職工與居民醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生醫(yī)療保險結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關(guān)系后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時，應(yīng)對參保職工個人賬戶進(jìn)行清算，繳費期內(nèi)個人賬戶實際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險個人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實行基本醫(yī)療保險的，經(jīng)本人申請，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個人賬戶實際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險關(guān)系。（二）職工在本市社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（包括所轄縣級市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實行公積金制度的蘇州工業(yè)園區(qū)之間流動時，可以隨養(yǎng)老保險關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系，醫(yī)療保險個人賬戶實際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶結(jié)余金額應(yīng)進(jìn)行清算轉(zhuǎn)移，其醫(yī)療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續(xù)計算。（三）從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保情況，辦理醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險個人賬戶實際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后于本結(jié)算年度末個人賬戶清算時予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時其軍隊醫(yī)療保險個人賬戶余額按本項接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶籍所在地繼續(xù)參保。（四）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其個人賬戶進(jìn)行清算，其實際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補(bǔ)足。

第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險實際繳費年限必須滿10年。

符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險待遇；繳費年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補(bǔ)繳（補(bǔ)繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇，補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，終止職工醫(yī)療保險關(guān)系。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險繳費年限可視作職工醫(yī)療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險繳費年限僅指醫(yī)療保險實際繳費年限。

第四十二條參保人員只能享受一種社會醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，以靈活就業(yè)人員身份繳費確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險的，自正常繳費次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇，同時中斷享受居民醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其個人賬戶進(jìn)行清算，個人賬戶實際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。

第四十三條各級政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法對醫(yī)療保險欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時糾正和查處醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)療保險基金的安全運行。

本辦法所稱醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險基金的行為。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對享受醫(yī)療保險待遇人員的資格進(jìn)行審查，對定點單位進(jìn)行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。

勞動保障行政部門會同有關(guān)部門負(fù)責(zé)查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處理、處罰；對涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件，移交公安部門進(jìn)行處理。

公安部門應(yīng)當(dāng)對勞動保障行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件及時立案處理。

第四十四條任何單位與個人都有權(quán)舉報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)療保險違規(guī)、違法行為。舉報內(nèi)容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規(guī)、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經(jīng)費由同級財政安排。

第八章醫(yī)療保險定點單位管理

第四十五條社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點單位）管理制度。

本辦法所稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱定點零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的零售藥店。

第四十六條勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實際情況，制定醫(yī)療保險定點單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。

第四十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點單位簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。

第四十八條參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）用藥享受政府補(bǔ)貼與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動讓利，政府補(bǔ)貼專項資金列入各級政府預(yù)算安排。

參保職工在具有地方補(bǔ)充醫(yī)療保險服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例相應(yīng)提高10%。

參保居民應(yīng)當(dāng)自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。

第四十九條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，參保職工可以在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫(yī)療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。

第五十條醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目實行準(zhǔn)入制度。勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《蘇州市社會醫(yī)療保險用藥范圍》和《蘇州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥習(xí)慣，將療效確切、應(yīng)用廣泛、價格低廉的藥品及預(yù)防免疫藥品增補(bǔ)入本市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險結(jié)付范圍。

定點單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會醫(yī)療保險用藥范圍、社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付范圍和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標(biāo)價格規(guī)定。

第五十一條勞動保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)定點單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險管理水平和定點服務(wù)信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應(yīng)范圍的社會醫(yī)療保險基金，實行升、降級的動態(tài)管理。（一）A級定點單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療費用社會共濟(jì)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學(xué)生醫(yī)療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學(xué)生醫(yī)療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學(xué)生醫(yī)療保險基金中的門診醫(yī)療補(bǔ)助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。

前款A(yù)級與B級定點單位中的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。

第五十二條勞動保障行政部門可以對服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

第九章醫(yī)療費用結(jié)算管理

第五十三條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會醫(yī)療保險病歷》、《社會醫(yī)療保險證》和《社會保險卡》（以下統(tǒng)稱就醫(yī)憑證），其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會保險卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)免費發(fā)放。

第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點單位門診就診或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自費和個人自負(fù)的部分，由個人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會醫(yī)療保險基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費用明細(xì)清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。

參保人員住院費用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個人自費與自負(fù)的費用由個人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；精神病人在精神病?？漆t(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費用直接由社會醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例結(jié)付。

第五十五條門診特定項目費用按照以下規(guī)定結(jié)付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據(jù)、費用明細(xì)清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級（含B級）以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店劃卡結(jié)付。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對門診特定項目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。

第五十六條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費用時，需同時向付費方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費藥品和進(jìn)行自費檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對患者或親屬履行書面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務(wù)。

第五十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點單位實行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認(rèn)無誤后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費用結(jié)算辦法由勞動保障行政部門另行制定。

第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按結(jié)算年度累計審核結(jié)付：（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費用。

第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。各級勞動就業(yè)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇的審核與發(fā)放工作。

第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會保險卡》遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證或者戶口簿、護(hù)照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實后于7個工作日內(nèi)補(bǔ)發(fā)，補(bǔ)發(fā)《社會保險卡》的費用由參保人員個人負(fù)擔(dān)。

第十章罰則

第六十一條定點單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理：（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。（八）重復(fù)收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。（十一）進(jìn)銷存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進(jìn)行結(jié)算的。（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第六十二條用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數(shù)、醫(yī)療保險費數(shù)額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險費的，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)或者勞動保障行政部門依法處理。

第六十三條有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇。勞動保障行政部門對非經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫(yī)配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險待遇的。（六）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)療保險基金的。（七）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第六十四條有關(guān)部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。（三）征收醫(yī)療保險費或者審核醫(yī)療費用時的。（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。

第十一章附則

第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實際，對社會醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見，報同級人民政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。

第六十六條參保職工因工負(fù)傷的醫(yī)療費按工傷保險的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計劃生育手術(shù)費用按生育保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費用按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。