導語：新農合醫(yī)療保險管理實踐一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)保制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助4部分組成。從制度設計上，已將全體城鄉(xiāng)居民納入醫(yī)療保障范圍，但目前鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保歸區(qū)人社局醫(yī)保中心管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合則歸區(qū)衛(wèi)生局的合作醫(yī)療管理辦公室管理，丹徒區(qū)衛(wèi)生局將轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合統(tǒng)一整合為新農合。

1．1城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

1)繳費標準。用人單位和個人按職工上年度工資總額的9%和2%分別繳費;個人方式參保的按上年度全省在崗職工平均工資60%的11%繳費。所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人員都必須參加大病保險，按上年度工資總額的0．5%繳費。2)個人賬戶。45周歲以下的人員按繳費基數的4%劃入;45周歲(含)以上的人員按繳費基數的5%劃入;退休人員按上年度退休金總額的6%劃入。3)報銷比例。采用三段式結算，即先用個人賬戶，個人賬戶用完后進入統(tǒng)籌基金起付標準(個人自付段:在職人員為上年度工資總額的10%，退休人員為退休金總額的5%)，最后進入社會統(tǒng)籌，由統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付。

1．2新農合保險制度

1)繳費標準。每年按政策規(guī)定繳費，2011年為個人繳費100元，財政補貼200元;2012年為個人繳費160元，財政補貼240元;2013年為個人繳費160元，財政補貼280元。2)個人賬戶。新農合不劃入個人賬戶。3)報銷比例。新農合全年累計最高補償金額為20萬元，具體報銷比例如表1所示。

1．3基金征收和參保人數

2012年，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人最低繳費金額為2476元，全年基金征收10452萬元;新農合全年籌資8262萬元。截至2012年12月，丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保62061人，新農合參保214475人。

1．4待遇保障

2012年，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С?111萬元，門診報銷比例為86%，住院報銷比例為82%;新農合基金支出7454萬元，門診報銷比例為40%，區(qū)內住院報銷比例約為50%。

2各險種分部門管理存在的問題

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農合分屬人力資源社會保障部門和衛(wèi)生部門管理經辦，造成的問題有:

2．1分部門管理不利于貫徹落實《社會保險法》

2011年7月1日起實施的《社會保險法》明確將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合納入該法律的保障范圍，將新農合歸為基本醫(yī)療保險制度的一種，屬于社會保險制度范疇。因此，由負責整個社會保險管理工作的人社部門統(tǒng)一管理3項基本醫(yī)療保險制度，既有法理依據，也有利于整個社會保險體系和各項醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌協(xié)調發(fā)展。如果說新農合在發(fā)展初期，重點解決了農村人口從無到有享受醫(yī)療保險的問題，按城鄉(xiāng)人群分別設計制度和分開管理對于醫(yī)?！叭采w”起到了積極推進的作用，那么，在改革進入深水區(qū)時，在努力建設質量醫(yī)保、公平醫(yī)保、績效醫(yī)保的今天，這種多頭管理的政府部門經辦模式只會成為阻礙全民醫(yī)保事業(yè)科學、持續(xù)發(fā)展的體制障礙［1］。

2．2分部門管理造成辦事效率不高

在鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)，城鄉(xiāng)職工和有經濟能力的個體人員大部分參加職工醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民則以參加新農合為主。但在實施過程中，一方面，因職工醫(yī)療保險繳費金額比新農合高，故從單位離職的、尚不準備再就業(yè)的個人大部分會選擇放棄職工醫(yī)療保險，轉投新農合;另一方面，城鄉(xiāng)居民由待業(yè)(或務農)轉到單位上班后，需要放棄新農合，轉投職工醫(yī)療保險。在具體經辦中，很多老百姓不了解這兩個險種分屬不同部門管理，業(yè)務咨詢和辦理常要兜圈子、繞彎子。

2．3分部門經辦造成社會資源浪費

在鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農合使用統(tǒng)一的金保工程業(yè)務系統(tǒng)，醫(yī)?？ńy(tǒng)一由江蘇銀行制作。丹徒區(qū)的醫(yī)保經辦程序規(guī)定，在欠費封存狀態(tài)下，由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉投新農合或由新農合轉投城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，都需將原醫(yī)保賬戶注銷，才能轉投另一險種。在2011年11月之前，原險種注銷時醫(yī)?？ㄗ鲝U，辦理新險種時重新制卡，造成了社會資源的極大浪費。直至2011年11月之后，經過有關方面協(xié)調，兩險種轉接之后原醫(yī)?？ǚ讲趴衫^續(xù)使用。另外，在經辦過程中還存在重復參保、財政重復補貼、重復建設的情況，使得參保人數失真，浪費了財力資源和衛(wèi)生資源［2］。

2．4分部門運行造成基金共濟能力不強

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農合分屬不同的部門管理，只能在各自的小范圍里分擔各群體的醫(yī)療風險，較低層次的基金統(tǒng)籌不能充分發(fā)揮“大數法則”效應，無法增強共濟能力和抗醫(yī)療風險能力。因此，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農合整合起來，不僅可以使參保人數大幅度增長，優(yōu)化參保人員的年齡結構，而且可以使醫(yī)保基金的規(guī)模增大，抗風險能力增強，醫(yī)保管理的信息化、規(guī)范化、科學化、精確化也會相應提高［3－4］。

3建議

目前迫切需要明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理職能歸屬，并通過統(tǒng)一管理體制強有力地推動醫(yī)療保險領域的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

3．1統(tǒng)一管理體制

新農合應和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一起歸口人社部門管理。第一，根據《社會保險法》規(guī)定，這三項保險都屬于基本醫(yī)療保險制度，有相同的管理職能，相同職能如果由不同部門分頭管理，不僅增加管理成本，降低管理效率，損害政府公信力，而且容易造成制度上的差異、政策上的摩擦;第二，人力資源社會保障部門與醫(yī)療機構不存在直接的利益關系，能夠以獨立第三方地位代表參保人利益，充分發(fā)揮價格談判作用和團購優(yōu)勢，行使對醫(yī)療醫(yī)藥機構的監(jiān)管作用;第三，衛(wèi)生部門不再同時管理醫(yī)療服務和新農合醫(yī)療費用報銷，避免“既當運動員又當裁判員”的尷尬處境，可以集中精力統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，集中精力和資源搞好醫(yī)療衛(wèi)生工作。

3．2提高新農合的統(tǒng)籌層次

在將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合統(tǒng)一劃歸人社部門經辦之后，可進一步將新農合的統(tǒng)籌層次由縣市級提高到地市級。第一，可以在更大范圍內分散醫(yī)?；痫L險，體現(xiàn)醫(yī)療保險制度的公平性;第二，可以使農村居民就醫(yī)選擇范圍更廣，就醫(yī)自主性大大增強，享受服務更加便利，醫(yī)療保障待遇水平更高，進而得到更多實惠;第三，便于與地市級醫(yī)保統(tǒng)一經辦，落實市級調劑金管理，實現(xiàn)真正意義上的市級統(tǒng)籌。

3．3提升服務水平

統(tǒng)一歸口管理后，可進一步推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，進行系統(tǒng)整合和信息整合，提升跨業(yè)務、跨部門、跨地區(qū)、跨層級的業(yè)務經辦能力。第一，統(tǒng)一參保管理。對參保人員信息進行比對和整合，開展社會保險全民登記，摸清重復參保情況，避免重復補貼和重復待遇;第二，統(tǒng)一權益接續(xù)。支撐跨險種、跨地區(qū)轉續(xù)業(yè)務，保障人員流動時權益的攜帶性和服務的便利性;第三，統(tǒng)一服務渠道。大力發(fā)行社?？?，推進異地就醫(yī)平臺建設，為參保人員異地轉診、權益查詢等提供統(tǒng)一、便利的服務渠道［5］。

4結束語

將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合統(tǒng)一歸人力資源和社會保障部門經辦符合經濟社會發(fā)展的要求，遵循醫(yī)療保險制度自身發(fā)展規(guī)律，有利于深化“大部制”改革［6］，是整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的科學抉擇。推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，有利于貫徹落實《社會保險法》，維護參保人的利益;避免重復參保、重復補貼、重復報銷和重復建設，節(jié)約社會資源，使有限的醫(yī)?；鹉茏畲笙薅鹊乇Ｕ先嗣袢罕姷尼t(yī)療需求;增強醫(yī)?；鸬目癸L險能力，維護醫(yī)保制度的公平性;充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)督制約作用，維護參保人的合法權益。由社會保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險，改革成本最低，經辦效率最高，社會震蕩最小，能夠確保制度的穩(wěn)定性、政策的連續(xù)性和發(fā)展的可持續(xù)性。

作者：楊娜工作單位：鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人力資源和社會保障局