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[摘要]目的：設(shè)計構(gòu)建醫(yī)療保險制度的評估框架與指標體系。方法：將社會學關(guān)注的“公平、效率、質(zhì)量”與管理學關(guān)注的管理主要環(huán)節(jié)“制度、經(jīng)辦、運行、制約因素”兩種思維進行融合，提出醫(yī)療保險制度評估的指標體系。結(jié)論：可以從“制度的公平”、“管理的效率和透明”、“運行結(jié)果”及“宏觀環(huán)境和制約因素”四個維度對醫(yī)療保險制度進行評估。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險制度；評估；指標體系

由于特定的歷史背景和發(fā)展階段，我國醫(yī)保制度改革在很長一段時間內(nèi)主要著眼于快速推進制度建設(shè)，對制度實施效果進行的評估主要針對不同人群分別開展，比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保評估、新農(nóng)合試點評估等，評估辦法注重定性評價，定量分析相對較弱，還沒有形成統(tǒng)一、科學的全民醫(yī)保評價指標體系。本文在既往相關(guān)理論和國內(nèi)外文獻研究的基礎(chǔ)上，提出我國醫(yī)療保險制度評估的概念框架與指標體系。

1醫(yī)療保險制度評估的目的與基本原則

對醫(yī)療保險制度進行評估的目的，一是保障我國基本醫(yī)療保險制度的正確發(fā)展方向，二是監(jiān)測基本醫(yī)療保險的正常運行，三是為基本醫(yī)療保險的動態(tài)發(fā)展提供連續(xù)性數(shù)據(jù)監(jiān)測。圍繞上述目標，構(gòu)建醫(yī)療保險評估指標體系，既要著眼未來和長遠，又要立足當下的實踐和數(shù)據(jù)可得性，盡可能務(wù)實、可操作，避免空洞、抽象、沒有方向性。

2醫(yī)療保險制度評估框架與指標體系

將社會學關(guān)注的“公平、效率、質(zhì)量”與管理學關(guān)注的管理主要環(huán)節(jié)“制度、經(jīng)辦、運行、制約因素”兩種思維模式進行融合，對醫(yī)療保險制度的評估，可以從“制度的公平”、“管理的效率和透明”、“運行結(jié)果”和“宏觀環(huán)境和制約因素”四個維度（三級指標）進行，以達到盡可能貼切和恰當?shù)胤从掣鞣矫鎸︶t(yī)療保險制度的期望，實現(xiàn)其社會目標和管理目標。2.1制度的公平“制度的公平?！毕略O(shè)“制度覆蓋的公平性”、“籌資水平及公平性”和“待遇水平及公平性”三個二級指標，希望能夠抓住醫(yī)療保險作為一項社會制度的主要方面，同時也反映了世界衛(wèi)生組織關(guān)于全民健康覆蓋（UniversalHealthCoverage,UHC）策略的“廣度（覆蓋面）、寬度（保障范圍）和深度（待遇水平）”三個維度（見表1）。2.2管理的效率和透明。管理是醫(yī)療保險制度的核心內(nèi)容；作為一項公共管理制度，“效率和透明”是管理學和社會學角度共同追求的原則和目標。對“管理的效率和透明”進行評估：一是強調(diào)醫(yī)療保險管理的重要性；二是希望通過評估體系，促使社會醫(yī)療保險的管理不斷向著有效率的方向改進；三是從社會治理的角度，推動社會醫(yī)療保險的管理逐漸向著科學化和民主化的方向發(fā)展（見表2）。運行結(jié)果”下設(shè)“醫(yī)療服務(wù)提供和利用”、“醫(yī)療費用負擔”、“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”和“居民對醫(yī)療服務(wù)和保險經(jīng)辦的滿意度”四個二級指標?！搬t(yī)療服務(wù)提供和利用”和“醫(yī)療費用負擔”兩個指標體現(xiàn)了醫(yī)療保險制度運行的結(jié)果，也與醫(yī)療服務(wù)提供體系和患者的需求模式有關(guān)?！搬t(yī)療服務(wù)質(zhì)量”關(guān)系到所有參保人的生命和健康，是社會公眾關(guān)注的頭等大事；社會醫(yī)療保險作為全體國民醫(yī)療服務(wù)的購買方，所購買產(chǎn)品和服務(wù)的“質(zhì)量”和“價格”，是不能回避的方面?？紤]到醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)對“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”評估側(cè)重點有所不同，在此沒有選擇門診服務(wù)和常見病的治療，而是從與生命相關(guān)、醫(yī)療服務(wù)中容易出問題的環(huán)節(jié)，選取“死亡”、“重返”、“搶救”、“感染”事件的7個指標，對醫(yī)療機構(gòu)的重要手術(shù)和重大疾病治療進行評估（見表3）。2.4宏觀環(huán)境與制約因素。本部分原意是評估醫(yī)療保險制度在社會和經(jīng)濟發(fā)展方面的效果和影響：其一，醫(yī)療保險制度的發(fā)展、醫(yī)療資源的消耗、醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果（比如國民健康水平的提高）受人口與社會、經(jīng)濟、醫(yī)療資源配置水平、國民健康素養(yǎng)等諸多因素的影響；其二，醫(yī)療保險制度的發(fā)展又在一定程度上影響醫(yī)療資源的消耗、人口與社會、經(jīng)濟、醫(yī)療資源配置水平、國民健康素養(yǎng)等。本研究提出的“制度的公平”、“管理的效率和透明”和“運行結(jié)果”，是基于保險制度本身或者受保險制度的直接影響，而且往往又受“人口與社會發(fā)展”、“經(jīng)濟與勞動生產(chǎn)率”、“醫(yī)療資源的配置水平”、“醫(yī)療費用水平”和“國民健康素養(yǎng)”的制約，或者雙方相互影響。但這種聯(lián)系往往不是很直接或很緊密，很難量化描述，孰因孰果不容易確定。表4“宏觀環(huán)境與制約因素”下設(shè)指標設(shè)置“宏觀環(huán)境與制約因素”評價指標，不是直接去評價醫(yī)療保險制度的運行或績效情況，而是希望將前面三部分的內(nèi)容放在宏觀環(huán)境的大背景下進行客觀分析。尤其在有了多年評估數(shù)據(jù)以后，將醫(yī)保制度各方面評估情況與“宏觀環(huán)境與制約因素”的大前提結(jié)合起來，會使不同階段醫(yī)保制度的分析評價更科學、更合理（見表4）。

3對指標體系的補充說明

從醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦流程看，本評估體系的指標設(shè)置，實現(xiàn)了醫(yī)療保險的“覆蓋率、籌資、經(jīng)辦、支付”等核心業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)與醫(yī)療保險對醫(yī)療行為的引導、激勵作用及對醫(yī)療資源的配置作用的結(jié)合。同時，沒有納入醫(yī)療服務(wù)支付方式、人次人頭比、藥占比、耗材占比等方面的指標，是因為這些都是微觀層面階段性、一過性的措施，尚到不了醫(yī)療保險評估指標體系的層次。本研究設(shè)計的“基金流向”、“診次和單病種費用”、“就診人次和出院人次”等指標，都可體現(xiàn)這些內(nèi)容。

4醫(yī)療保險制度評估的應(yīng)用

本研究構(gòu)建的醫(yī)療保險制度評估框架及其指標體系，能夠從三個角度對醫(yī)療保險制度進行綜合評估，向政府和社會提供了一個醫(yī)療保險制度作用的定量數(shù)據(jù)；可以評估某一年度全國的情況，也可以評估不同省份的情況；可以作為一個工具來看制度的變化（短期的），也可以作為一個標桿（長期的），比較不同年份之間的動態(tài)變化，分析醫(yī)療保險制度的發(fā)展?？梢詫︶t(yī)療保險制度本身的運行、醫(yī)療保險的產(chǎn)出和影響、醫(yī)療保險與宏觀經(jīng)濟的關(guān)系、醫(yī)療保險與國民健康及國民健康素養(yǎng)的關(guān)系等內(nèi)容，逐一進行單獨評價。在分析方法上，可以直接描述或計算全國或各地的指標，很多具體指標也可以用極差分析方法，分析最富與最窮人群、城鄉(xiāng)、不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)之間的指標差異；還可以運用時間序列的動態(tài)分析方法，比較隨著時間推移各指標的變化情況，等等。為保證醫(yī)療保險評估正常有序地進行，有必要在全國建立醫(yī)療保險評估機制。一些需要醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，可以在醫(yī)療保險管理協(xié)議合同中明確規(guī)定；一些需要在人群收集的資料，可以與國家相關(guān)的調(diào)查統(tǒng)計，如國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查、國家統(tǒng)計局城鄉(xiāng)居民生活調(diào)查、老年人生活調(diào)查等結(jié)合進行，也可以單獨組織，或者委托給相關(guān)的政策研究機構(gòu)獨立進行。一些需要通過單獨設(shè)計的調(diào)查問卷和抽樣調(diào)查，可能會費一些時間和人力，但工作量都不大。作為一個客觀的制度評價，這些成本和付出是值得的和需要的。

作者:于保榮 單位:對外經(jīng)濟貿(mào)易大學