導(dǎo)語：臨床護理風(fēng)險管理進展一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

醫(yī)療護理風(fēng)險無處不在,不會隨著醫(yī)學(xué)的進步而消除。隨著人們健康意識、維權(quán)意識的增強和法制建設(shè)的日益完善,醫(yī)療護理行業(yè)所承擔(dān)的風(fēng)險越來越大。如何降低護理差錯及糾紛的發(fā)生已成為護理管理者關(guān)注的重點。全面、全程的系統(tǒng)化風(fēng)險管理能真正做到降低護理風(fēng)險損害的發(fā)生率,最終促進病人安全的大幅提升。本文就醫(yī)院的護理風(fēng)險管理相關(guān)內(nèi)容進行綜述。

1病人安全管理現(xiàn)狀

病人安全是最嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題,各項護理服務(wù)的最終目標(biāo)均是為了保障病人安全,提高護理服務(wù)質(zhì)量。國外有關(guān)護理安全管理研究較早、范圍廣,主要研究內(nèi)容是護理安全管理理念、護理安全文化、護理不良事件報告系統(tǒng)等。美國質(zhì)量評估報告指出,應(yīng)制定安全執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)以提高衛(wèi)生保健人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn);制定病人安全目標(biāo)并執(zhí)行安全有效的操作規(guī)范;建立全國性差錯報告系統(tǒng)[1]。英國成立國家病人安全中心,目標(biāo)是促進醫(yī)療環(huán)境的公開、公正,找出醫(yī)療護理服務(wù)制度的管理漏洞。日本研究者認為,護理安全管理應(yīng)在護理部或護士長的督導(dǎo)下,提高高年資護士參與安全管理的積極性[2]。我國關(guān)于病人安全的研究多集中在對病人安全現(xiàn)狀的研究、病人安全措施的實施、病人安全文化、護理風(fēng)險管理等,醫(yī)療機構(gòu)也開展探討護理風(fēng)險測評體系的建立。醫(yī)務(wù)人員有關(guān)病人安全知識、在校教育和執(zhí)業(yè)后繼續(xù)教育明顯滯后,包括人文、技能、溝通等整體素質(zhì)有待提高[3]。

2護理風(fēng)險管理程序

2.1護理風(fēng)險識別。護理風(fēng)險識別是風(fēng)險管理的基礎(chǔ),是護理人員正確實施風(fēng)險管理的首要步驟。主要是對護理工作中可能出現(xiàn)的風(fēng)險事件進行系統(tǒng)動態(tài)識別與分類。包括風(fēng)險感知和風(fēng)險分析,同樣風(fēng)險管理者的風(fēng)險意識、風(fēng)險知識的掌握也很重要。①風(fēng)險感知是護理工作中面臨風(fēng)險所表現(xiàn)的態(tài)度、認識和主觀判斷[4],其核心是明確各類護理風(fēng)險因素,主要維度有系統(tǒng)流程風(fēng)險、護理人員風(fēng)險、病人照護風(fēng)險[5]。②護理風(fēng)險分析貫穿風(fēng)險管理的整個過程,主要是對收集的護理風(fēng)險信息進行理解、質(zhì)疑、過濾、整合、存儲、甄別、調(diào)用、聯(lián)想[6]。2.2護理風(fēng)險評估。護理風(fēng)險評估是識別潛在的風(fēng)險信息后對風(fēng)險的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度進行定性或定量的估計,為選擇風(fēng)險措施提供依據(jù),包括風(fēng)險估測和風(fēng)險評價[7]。美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會(JA-CHO)要求每家醫(yī)院對發(fā)生頻率高的風(fēng)險事件運用失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)為評估工具,進行前瞻性風(fēng)險評估[8]。FMEA關(guān)鍵是對風(fēng)險信息進行整合,確定失效模式,確定原因及其影響,再運用風(fēng)險發(fā)生的可能性、可偵測程度和嚴(yán)重性計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)[9]。2.3護理風(fēng)險處理。護理風(fēng)險處理是風(fēng)險管理的核心內(nèi)容,針對各類護理風(fēng)險采取相應(yīng)的風(fēng)險管理方案。常用的風(fēng)險處理方式有風(fēng)險預(yù)防、風(fēng)險規(guī)避、風(fēng)險自留、轉(zhuǎn)移風(fēng)險、減輕風(fēng)險、風(fēng)險法律事項準(zhǔn)備[10]。①風(fēng)險預(yù)防:采取措施預(yù)防風(fēng)險事件,如風(fēng)險教育培訓(xùn)、完善健全風(fēng)險防范措施、倡導(dǎo)護理安全文化等[11]。②風(fēng)險規(guī)避:是通過放棄風(fēng)險較大的風(fēng)險來回避風(fēng)險源,比如一項新技術(shù)新業(yè)務(wù)可能因為技術(shù)不成熟等原因產(chǎn)生風(fēng)險,可以通過暫時不開展規(guī)避。③風(fēng)險自留:風(fēng)險造成的部分或全部損失醫(yī)院自行承擔(dān),主要是對風(fēng)險發(fā)生頻率低、損失小的風(fēng)險。④轉(zhuǎn)移風(fēng)險:將全部或部分風(fēng)險從一個主體轉(zhuǎn)移到另一個主體的方式。主要是將發(fā)生頻率低、損失大的風(fēng)險轉(zhuǎn)移給職業(yè)保險。目前,美國、澳大利亞、新西蘭均已建立完整的醫(yī)療風(fēng)險保險制度,且已實施。⑤減輕風(fēng)險:用各種辦法來降低風(fēng)險發(fā)生頻率和減少損失程度的行為,達到風(fēng)險控制和風(fēng)險降低。這是風(fēng)險管理的主要方面。如監(jiān)督組織各項護理活動,消滅或減少風(fēng)險發(fā)生的可能性;貫徹健全護理管理制度、合理進行人力資源配置等。⑥風(fēng)險法律事項準(zhǔn)備:為病人提供的醫(yī)療護理服務(wù)過程中要維護病人及家屬的各項權(quán)益,履行告知義務(wù),具備風(fēng)險意識、法律意識等。學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識,熟知護理工作中的法律問題,運用法律手段維護護患雙方的合法權(quán)益,真正做到知法、守法、懂法、護法[12]。2.4護理風(fēng)險管理效果評價。護理風(fēng)險管理的效果評價是指分析、檢查、修正和評估風(fēng)險處理手段與預(yù)期目標(biāo)的契合程度,以實現(xiàn)風(fēng)險管理的持續(xù)質(zhì)量改進。主要是分析風(fēng)險處理效果和風(fēng)險損失程度。評價風(fēng)險管理效益是否良好,是否是以最小的成本實現(xiàn)最大的安全保障。

3護理風(fēng)險管理存在的問題及對策

3.1風(fēng)險管理制度?？茖W(xué)化的風(fēng)險管理制度是護理風(fēng)險管理的理論保障。國外的風(fēng)險管理制度在實踐的基礎(chǔ)上逐漸建立了有效的制度。主要涉及:①嚴(yán)格的專業(yè)教育與繼續(xù)教育制度;②對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識和臨床技能督導(dǎo)、審核制度[13];③非懲罰性、非譴責(zé)性的風(fēng)險事件申報制度;④以病人為中心的服務(wù)制度。我國的風(fēng)險管理制度有多種,但還不盡完善,尚未形成完整的體系。完整的風(fēng)險管理體系能有效防范風(fēng)險。管理者應(yīng)結(jié)合自身資源并借鑒國外護理風(fēng)險管理體系,完善風(fēng)險管理制度、應(yīng)急預(yù)案、操作流程等。目前護理人員對現(xiàn)有的交接班制度、查對制度等核心制度的執(zhí)行不到位,管理者應(yīng)督導(dǎo)將護理安全管理制度落實到每個工作環(huán)節(jié)[14]。3.2風(fēng)險管理組織。Luquire[15]提出建立專門的護理風(fēng)險管理組織研究客觀的和潛在的護理風(fēng)險。完善的風(fēng)險管理組織是防御護理風(fēng)險的根本保障。風(fēng)險管理屬于優(yōu)先解決的問題,護理風(fēng)險管理組織應(yīng)是多方位、多途徑、多視角的,由主管護理工作的副院長、護理部、護理質(zhì)量控制小組以及科、區(qū)護士長構(gòu)成的四級護理風(fēng)險管理架構(gòu),體現(xiàn)預(yù)防為主的原則,把護理不安全事件的事后處理變?yōu)槭虑暗姆e極預(yù)防[16]。院長全面組織管理,督導(dǎo)全院規(guī)章制度的執(zhí)行,嚴(yán)防風(fēng)險事故。護理部深入科室檢查診療護理常規(guī)和技術(shù)操作的執(zhí)行情況,確保護理安全。護理質(zhì)控小組制定各類風(fēng)險管理方案相關(guān)的質(zhì)量控制、護理安全管理等制度建設(shè),并組織實施,定期進行質(zhì)量檢查,發(fā)現(xiàn)護理安全隱患。病區(qū)護士長負責(zé)收集現(xiàn)存的和潛在的護理風(fēng)險信息,識別在護理工作中可能出現(xiàn)的安全隱患,及時上報,采取對策[17]。3.3風(fēng)險教育。護理風(fēng)險教育有助于提高護理人員的風(fēng)險意識和風(fēng)險管理能力,是風(fēng)險管理的關(guān)鍵。風(fēng)險教育的內(nèi)容既包括安全風(fēng)險評估、安全風(fēng)險預(yù)防等護理風(fēng)險控制的核心內(nèi)容,又涉及有效溝通、團隊協(xié)作、護理質(zhì)量等[18]。美國、日本、加拿大等發(fā)達國家非常重視護理風(fēng)險教育,列出了不同層次的護理人員應(yīng)具備的風(fēng)險知識,并將相關(guān)課程納入繼續(xù)教育提供網(wǎng)上資源[1920]。但我國現(xiàn)在還存在著培訓(xùn)內(nèi)容不統(tǒng)一、培訓(xùn)機構(gòu)層次不一、培訓(xùn)質(zhì)量不高等問題,因此有必要加快完善培訓(xùn)體系的步伐,宜開展規(guī)范化、系統(tǒng)化、有針對性的培訓(xùn)培養(yǎng)科學(xué)化的護理管理人才。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身情況,安排醫(yī)務(wù)人員定期參加各種形式的繼續(xù)教育,包括專業(yè)培訓(xùn)、法律知識教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育等。同時各科室開展基于科室的教育項目,讓護理人員了解本崗位的職責(zé)和?？茲撛诘娘L(fēng)險,在臨床工作中盡量采取規(guī)避風(fēng)險的行為[21]。3.4護理安全文化。建立護理安全文化有助于識別、預(yù)防差錯事故,較好地評價護理質(zhì)量。醫(yī)院安全文化是由Singer等[22]于2003年首先提出的“無損于病人為先”,將安全提升到最優(yōu)先地位的一種行為。Ruch-lin等[23]認為,安全文化應(yīng)該建立在護理管理者對異常事件和近似錯誤等不安全事件認識的基礎(chǔ)之上。構(gòu)建安全文化,需護理管理變被動性的事后分析護理差錯的模式為主動匯報潛在風(fēng)險因素,盡早發(fā)現(xiàn)不安全因素,調(diào)動護理人員積極性,有效防范護理差錯的發(fā)生,從而保證護理安全[24]?！胺菓土P性不良事件報告系統(tǒng)”是構(gòu)建安全文化的關(guān)鍵,有助于管理者發(fā)現(xiàn)自身問題。美國病人安全聯(lián)盟的經(jīng)驗表明,在獲取風(fēng)險信息后,對風(fēng)險事件的分析應(yīng)分責(zé)任系統(tǒng)和學(xué)習(xí)系統(tǒng)兩方面。責(zé)任系統(tǒng)針對個人,分析影響個人勝任護理安全工作的因素,尋找源頭;學(xué)習(xí)系統(tǒng)從組織系統(tǒng)漏洞分析事件發(fā)生的危險因素以及制定預(yù)防方案[25]。我國衛(wèi)生部2007年提出鼓勵主動報告不良事件,各醫(yī)院紛紛建立不良事件非懲罰系統(tǒng)。但我國醫(yī)院對非懲罰性護理不良事件報告制度的理解和執(zhí)行力不足,不良事件不能積極主動上報,不良事件報告率低。分析原因?qū)⒇?zé)任歸咎個人,制定處理措施及總結(jié)經(jīng)驗不夠全面[26]。醫(yī)院管理者應(yīng)樹立“以人為本”的管理理念,意識到人為差錯是不可避免的、是由多方面因素引起的,激勵護理人員分析和學(xué)習(xí)差錯發(fā)生的因素,為護理人員創(chuàng)造寬松、和諧的工作氛圍,調(diào)動護理人員的積極性,預(yù)防各種護理不安全事件的發(fā)生。3.5護士長風(fēng)險管理。醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)掌握專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)常用護理風(fēng)險識別、評估和處理的方法和工具。護士長處于醫(yī)院管理系統(tǒng)中的基層位置,對提高醫(yī)院護理服務(wù)水平有重要作用[27]。提高護理質(zhì)量、保證護理安全、降低風(fēng)險事件是護士長的首要任務(wù)[28]。護士長未洞察醫(yī)療系統(tǒng)中的缺陷或漏洞,未及時排除風(fēng)險因素將成為護理不良事件發(fā)生的溫床。李琳等[28]對護士長風(fēng)險管理體驗進行研究表明,護士長對風(fēng)險認知水平不一、缺乏有效的風(fēng)險管理措施、風(fēng)險管理制度與應(yīng)急預(yù)案不完善、缺乏風(fēng)險事件上報系統(tǒng)、未調(diào)動全體護士積極性。王紹霞等[29]總結(jié)護士長風(fēng)險管理措施:堅持每日查房制;提高護士風(fēng)險意識及加強警示教育;對護理風(fēng)險的識別、評估、處理;嚴(yán)格執(zhí)行護理核心制度及操作規(guī)范;全方位提高護士的業(yè)務(wù)素質(zhì);堅持安全警示與質(zhì)量持續(xù)改進。

4小結(jié)

護理風(fēng)險管理在我國剛剛起步,缺乏從管理層面上的風(fēng)險管理,需要廣泛深入的研究。通過借鑒國外醫(yī)院風(fēng)險管理的經(jīng)驗,研究我國風(fēng)險管理體制的問題,建立符合我國國情的風(fēng)險管理體系與制度,統(tǒng)一相應(yīng)的評價體系,將會對保障病人安全和提高護理質(zhì)量有巨大作用。

作者:王嶸 高明玉 單位:山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院