導語：醫(yī)療衛(wèi)生標準管理現(xiàn)狀研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［摘要］近年來，我國正在不斷地完善醫(yī)療衛(wèi)生標準管理的體系。然而，目前的衛(wèi)生標準工作仍存在不少問題，暴露了我國醫(yī)療衛(wèi)生標準管理機制上的缺陷。文章梳理了我國醫(yī)療衛(wèi)生標準管理的現(xiàn)狀，分析揭示了國內醫(yī)療衛(wèi)生標準管理上存在的問題，嘗試提出一些完善我國醫(yī)療衛(wèi)生標準管理的相關建議。

［關鍵詞］衛(wèi)生標準;醫(yī)療衛(wèi)生標準;衛(wèi)生標準管理

1引言

衛(wèi)生標準按涉及的專業(yè)領域可分為公共衛(wèi)生標準和醫(yī)療衛(wèi)生標準。在《衛(wèi)生標準工作五年規(guī)劃(2014—2018年)》(以下簡稱五年工作規(guī)劃)中提出的17個衛(wèi)生重點標準項目領域中，信息、醫(yī)療機構管理、醫(yī)療服務、臨床檢驗、血液、醫(yī)院感染控制和護理七項標準屬于醫(yī)療衛(wèi)生標準［1］。醫(yī)療衛(wèi)生標準的管理工作包括醫(yī)療衛(wèi)生標準的制定、監(jiān)督、復查、修訂等流程，涉及起草、審查、報批和等各個過程。近年來，我國衛(wèi)生標準體系進一步健全，醫(yī)療領域的衛(wèi)生標準得到快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生標準在數(shù)量、質量、修訂和評估上已經取得了一定成果。然而目前的衛(wèi)生標準工作還存在著不適應、跟不上，標準之間協(xié)調性差、標準整體質量有待提升、標齡過長和與現(xiàn)實需求脫節(jié)等問題［2－4］。這些問題暴露了我國醫(yī)療衛(wèi)生標準管理機制的缺陷。因此，本文將梳理我國醫(yī)療衛(wèi)生標準管理的現(xiàn)狀，分析揭示國內醫(yī)療衛(wèi)生標準管理上存在的問題，最終結合我國標準管理的實際情況，嘗試提出一些相關建議。

2國內醫(yī)療衛(wèi)生標準管理現(xiàn)狀

醫(yī)療衛(wèi)生標準管理工作涉及政府及半政府機構和有關行業(yè)協(xié)會等多個主體，管理流程復雜。本節(jié)從醫(yī)療衛(wèi)生標準管理涉及的相關主體、管理的具體流程以及目前取得的成果三個方面梳理我國管理現(xiàn)狀。2.1主要相關主體。2.1.1政府及半政府機構。衛(wèi)生標準管理工作由國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱衛(wèi)健委)負責，在委主任領導下實行歸口管理、分工負責。衛(wèi)健委下設國家衛(wèi)生標準委員會，負責全國衛(wèi)生標準政策、規(guī)劃、年度計劃的制定管理工作。國家衛(wèi)生標準委員會下設信息、傳染病、病媒生物控制、醫(yī)療機構管理、醫(yī)療服務、護理、臨床檢驗、血液等17個標準專業(yè)委員會［5］。標準委員會秘書處設在國家衛(wèi)生計生委法制司，歸口管理衛(wèi)生標準工作。相關業(yè)務司局同各標準專業(yè)委員會一起負責相關專業(yè)領域衛(wèi)生標準的制定、修訂工作。標準協(xié)調機構負責組織制定衛(wèi)生標準、評審修訂計劃項目、審查衛(wèi)生標準報批材料、開展基礎研究，宣傳貫徹重要標準以及標準的實施及效果評價等標準管理具體工作。國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局負責制定并組織實施醫(yī)療機構、醫(yī)療技術應用、醫(yī)療服務、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)標準等相關方面的政策規(guī)范和標準。2015年新成立的醫(yī)療管理服務指導中心(以下簡稱醫(yī)管中心)為衛(wèi)健委直屬事業(yè)單位，根據(jù)國衛(wèi)人發(fā)〔2017〕66號通知，其核心工作之一為承擔醫(yī)療相關標準的審核、相關標準專業(yè)委員會的管理工作，開展醫(yī)療相關標準綜合性研究，開展標準宣傳、實施評估和輿情監(jiān)測等工作。這些機構和單位主要負責標準管理的工作。2.1.2行業(yè)協(xié)會。1915年成立的中華醫(yī)學會、2002年成立的中國醫(yī)師協(xié)會、2006年更名的中國醫(yī)院協(xié)會(原中華醫(yī)院管理學會)等影響力比較大的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會在推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用［6］。其中，中華醫(yī)學會經常承擔政府委托職能及承辦委托任務，制定專業(yè)性醫(yī)療衛(wèi)生標準。中國醫(yī)院協(xié)會在協(xié)助制訂醫(yī)療機構行業(yè)管理規(guī)范、技術標準，參與建立健全醫(yī)院管理人員的考核體系上也起到重要作用。此外，其他醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會如中華預防醫(yī)學會、中華護理學會、中國藥學會等也在標準工作上做出了一定的貢獻。這些行業(yè)協(xié)會是標準制定的重要力量。2.2醫(yī)療衛(wèi)生標準管理流程。國家衛(wèi)生標準委員會章程(國衛(wèi)法制發(fā)〔2014〕43號)提出了我國醫(yī)療衛(wèi)生標準的管理流程(見圖1)。首先，衛(wèi)健委根據(jù)工作需要組織制定衛(wèi)生標準工作中長期規(guī)劃和年度計劃，并根據(jù)工作需要確定衛(wèi)生標準制定、修訂的重點領域，采用委托或招標等形式確定衛(wèi)生標準起草單位(鼓勵多單位起草并且廣泛征求標準使用單位、科研院所、行業(yè)協(xié)會、專家、社會等多方意見，并且第一起草單位應當與法制司簽訂委托協(xié)議書，按照有關規(guī)定和委托協(xié)議書的要求起草標準。)標準起草過程中的管理環(huán)節(jié)沒有明確規(guī)定，經專業(yè)委員會審查通過的標準，必須由衛(wèi)健委相關專業(yè)領域的業(yè)務主管司局負責標準報批稿的業(yè)務把關，標準協(xié)調機構負責標準及相關材料的完整性、協(xié)調性、規(guī)范性、格式等內容的全面審核，法制司負責標準報批程序的審核。重大衛(wèi)生標準前由衛(wèi)健委再次征求社會或相關方面意見。衛(wèi)生標準實施后，專業(yè)委員會應當根據(jù)需要適時進行復審，提出繼續(xù)有效、修訂或廢止的建議。復審周期一般不超過5年。地方衛(wèi)生標準工作由省級衛(wèi)生行政部門主要負責人實行歸口管理，分工負責。省級衛(wèi)生行政部門承擔衛(wèi)生標準管理職能的處室負責組織、協(xié)調地方衛(wèi)生標準制(修)訂，協(xié)調開展衛(wèi)生標準的實施評估和監(jiān)督檢查以及重大理論問題研究。地方衛(wèi)生標準應當在后30日內，報標準協(xié)調機構備案。2.3醫(yī)療衛(wèi)生標準管理工作成果。2.3.1醫(yī)療衛(wèi)生標準近年成果。在2010～2014五年時間里，第六屆衛(wèi)生標準委員會取得了顯著成績，共了衛(wèi)生標準779項，完成1000多項標齡超過五年的衛(wèi)生標準的復審，淘汰落后標準40項［7］。其中，醫(yī)療衛(wèi)生標準發(fā)展迅速，例如，臨床路徑截止目前累計印發(fā)數(shù)量達到1212個，涵蓋了30余個臨床專業(yè)，基本實現(xiàn)了臨床常見、多發(fā)疾病全覆蓋［8］。第七屆衛(wèi)生標準委員會成立以來，醫(yī)療衛(wèi)生標準也注重了適應新要求，例如，國家衛(wèi)健委制定了《康復醫(yī)療中心基本標準(試行)》《護理中心基本標準(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕51號)及管理規(guī)范，力圖打通專業(yè)康復醫(yī)療服務、臨床護理服務向社區(qū)和居家康復、護理延伸的“最后一公里”。2.3.2醫(yī)療衛(wèi)生標準管理的政策規(guī)劃。最新《衛(wèi)生標準工作五年規(guī)劃(2014—2018年)》的出臺，加強了衛(wèi)生標準工作的頂層設計。規(guī)劃中既總結了近五年衛(wèi)生標準工作取得的成就，還要求各專業(yè)委員會根據(jù)工作范圍和實際需求建立自己專業(yè)的衛(wèi)生標準體系和工作規(guī)劃，明確醫(yī)療衛(wèi)生標準未來的發(fā)展方向。同時，國家開始加強衛(wèi)生標準的管理工作。例如，今年8月的《衛(wèi)生標準跟蹤評價工作指南》(國衛(wèi)通〔2017〕9號)中規(guī)定了衛(wèi)生標準跟蹤評價工作的具體內容、工作方案、流程及要求。期望通過調查標準實施以來的貫徹執(zhí)行情況，了解標準使用過程中遇到的問題，標準的科學性、合理性及可操作性以及社會的認知情況等，最終為未來標準的修訂工作提供依據(jù)和建議。

3醫(yī)療衛(wèi)生標準管理體系仍存在的問題

雖然我國衛(wèi)生標準管理工作已經取得了顯著成績，但是目前的管理體系仍然存在不少問題。3.1缺乏國家層面統(tǒng)一部署以及系統(tǒng)規(guī)范的管理制度。目前，醫(yī)療標準涉及的部門、機構單位復雜，國家層面缺乏統(tǒng)一部署。醫(yī)療標準的制定、審核、報批、落實以及修改、評估等全過程并非在一個部門統(tǒng)一規(guī)劃，標準制定并無具體、系統(tǒng)、規(guī)范的管理制度。各相關部門權力關系錯雜、存在職責的重復和交叉，導致當前醫(yī)療標準管理體系相對混亂。這也使得行政部門頒布的規(guī)范文件和中華醫(yī)學會等專業(yè)學術團體制定相關標準之間出現(xiàn)交叉重復、甚至矛盾沖突的現(xiàn)象，導致一線醫(yī)務人員無所適從［1］。3.2標準制定管理缺乏獨立性。國家衛(wèi)健委既承擔著醫(yī)療衛(wèi)生標準的制定工作，又擔任著審批、報批標準的審判官，既是標準制定的委托方和管理者，又是監(jiān)督標準落實的監(jiān)管機構，也是評估標準效果的評估者。目前標準的制定、審批流程不透明，標準的跟蹤評估和監(jiān)督體系也沒有發(fā)揮出應有的作用。3.3行業(yè)協(xié)會未充分發(fā)揮作用。我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織的能力沒有得到充分發(fā)揮，行業(yè)協(xié)會的主要職責還是停留在接受國家衛(wèi)健委和有關部門的委托任務，完成醫(yī)療標準的修訂或制定任務，監(jiān)管標準的管理作用發(fā)揮非常有限。一方面，由于行業(yè)組織大多附屬于政府主管部門，機構負責人與政府機構負責人兼任，其中立性、專業(yè)性和透明性亟待提高。另一方面，行業(yè)協(xié)會監(jiān)管的缺失導致目前行業(yè)協(xié)會質量層次不齊。此外，由于協(xié)會的組織成員多來自醫(yī)療機構，受本單位的利益制約，在參與標準制定、評審或反饋意見時也可能產生偏袒傾向［9］。這些情況都導致行業(yè)協(xié)會整體能力不能得到認可。如何充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的在標準管理中的作用是目前亟需思考的問題。3.4現(xiàn)行標準存在問題并沒有在醫(yī)療衛(wèi)生標準管理環(huán)節(jié)得到有效控。制現(xiàn)行標準存在的主要問題包括以下四點:(1)標準中過度強調終末質量評價，弱化過程質量的監(jiān)督。(2)現(xiàn)行標準內容不明確，缺乏實操性。［10］(3)標準種類不足，范圍狹窄，特別是關于一些新技術或創(chuàng)新做法(例如互聯(lián)網(wǎng)診療、遠程會診、遠程心電診斷、雙向轉診、移動醫(yī)療等)。(4)現(xiàn)行標準更新慢，缺乏靈活性。這些問題都應在管理上得到不同程度的控制和解決。3.5醫(yī)療衛(wèi)生標準制標經費缺乏。醫(yī)療衛(wèi)生標準的制定過程復雜，往往一項標準的制定需要幾個甚至十幾個機構聯(lián)合起草、分析討論、臨床驗證、反復修改才能成稿，其過程中還需多次向相關國內衛(wèi)生行政部門官員及實施單位專家廣泛征求意見。因此，大量的工作任務使得制定標準離不開足夠的經費支持。然而現(xiàn)階段，標準制定與修訂工作的撥付經費遠遠不足。以2012年為例，衛(wèi)生標準經費計劃安排953.5萬元，其中作為衛(wèi)生標準制定與修訂及研究補助經費為582萬元，平均到每項標準的制定與修訂及研究補助經費僅為6萬～8萬元。標準制訂承擔單位通常還需補貼一部分經費才能完成制標工作。［11］制標經費的缺乏已經導致一些急需的醫(yī)療服務標準無法立項。

4政策建議

4.1建立國家層面戰(zhàn)略部署機構。建立明確化、系統(tǒng)化、嚴謹化的管理制度，確定國家層面的權威醫(yī)療衛(wèi)生標準管理機構迫在眉睫。［12］目前醫(yī)療衛(wèi)生標準管理屬于多頭管理，應確定一個國家層面的管理標準制定全過程的機構，從而建立系統(tǒng)的標準管理制度，使得標準從制定、審查、報批、到評估的整個過程都有嚴謹?shù)墓芾磉^程，并最終保證高效、高質量的標準。4.2規(guī)范管理醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用。我國醫(yī)療行業(yè)自律的組織架構初具雛形［6］，如果可以建立成熟的醫(yī)療行業(yè)自律體系，將能實現(xiàn)行業(yè)協(xié)會對于醫(yī)療標準、制定、管理過程的約束和監(jiān)管，同時也能切實保護到患者和醫(yī)務人員的權益，有效減緩當前突出的醫(yī)患矛盾。此外，由于可能產生的偏袒傾向，也需要強有力的管理機制來約束。因此，我國可以推行嚴格準進和合理退出的雙向管理策略，嚴格行業(yè)協(xié)會的準入制度，同時允許行業(yè)協(xié)會合理退出，以保證我國行業(yè)協(xié)會的質量。但是，在完善行業(yè)協(xié)會的管理規(guī)定，加大對“山寨協(xié)會”的查處打擊力度的同時，也要注意避免“一刀切”的政策，加強對體制外行業(yè)協(xié)會的支持，積極鼓勵成立有需求的行業(yè)協(xié)會。政府進一步簡政放權，將更多的行業(yè)管理職能交給協(xié)會，同時加大法律法規(guī)的完善，做到行業(yè)協(xié)會在有法可依的前提下充分而全面地發(fā)展，才能真正使得行業(yè)協(xié)會在醫(yī)療標準管理過程充分發(fā)揮作用。［13－14］4.3保證標準制定和管理經費的充足。國家衛(wèi)健委應確保標準管理過程的經費充足。事實上，不僅標準制定的過程中需要大量經費，標準管理的過程涉及到的主體和程序更為復雜，穩(wěn)定的經費同樣不可忽視。［15］從標準的提出、初審、報批再到，以及最后的復審、修訂，整個標準管理運作的過程離不開充足經費的支撐，確保標準管理經費充足是標準管理有效運行的基本保證和重要條件。

作者:呂蘭婷 張子墨 單位:中國人民大學公共管理學院