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摘要：隨著新一輪醫(yī)療改革的推行和醫(yī)聯(lián)體新模式的出現(xiàn)，縣級醫(yī)院存在的財務(wù)管理問題日益凸顯，已不適應(yīng)現(xiàn)階段縣級醫(yī)院的發(fā)展，加強(qiáng)和完善醫(yī)院財務(wù)管理，才能讓醫(yī)院在新形勢下越走越遠(yuǎn)。文章主要是對醫(yī)聯(lián)體下縣級醫(yī)院的財務(wù)管理存在的問題，提出提高醫(yī)院財務(wù)管理水平的措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體；縣級醫(yī)院；財務(wù)管理模式

近幾年來，隨著醫(yī)改的推行，醫(yī)聯(lián)體這種新的醫(yī)改模式被賦予主角的光環(huán)，在全國各地紛紛涌現(xiàn)。不管是大型三甲醫(yī)院，還是縣級公立醫(yī)院，都在尋求最佳的合作方式，搭上醫(yī)改的順風(fēng)車，整合醫(yī)療資源，大力提高醫(yī)院的綜合實(shí)力。在這種新的醫(yī)療合作模式下，縣級醫(yī)院應(yīng)該選擇適合自身發(fā)展的財務(wù)管理模式，加強(qiáng)和完善財務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體合理使用資金，嚴(yán)格控制成本，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。

一、醫(yī)聯(lián)體的定義

醫(yī)聯(lián)體，簡單地說，是區(qū)域內(nèi)的一個三級醫(yī)院聯(lián)合一個或者多個二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，調(diào)動所有的醫(yī)療資源，協(xié)同合作而組成的一個聯(lián)合體。在聯(lián)合體模式下，縣級醫(yī)院保持獨(dú)立的法人地位，依托于三級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，發(fā)展醫(yī)療實(shí)力，培養(yǎng)醫(yī)療人才，解決基層百姓看病難、看病貴的問題。

二、醫(yī)聯(lián)體下縣級醫(yī)院財務(wù)管理模式的種類

目前根據(jù)醫(yī)聯(lián)體緊密程度的不同，縣級醫(yī)院的財務(wù)管理模式可以分為三種類型，緊密型財務(wù)管理模式、半緊密型財務(wù)管理模式和松散型財務(wù)管理模式。1.緊密型財務(wù)管理模式。這種財務(wù)管理模式，財務(wù)決策權(quán)集中于三級醫(yī)院，縣級醫(yī)院只是決策的執(zhí)行者。該財務(wù)管理模式適用于整體實(shí)力薄弱的縣級醫(yī)院?？h級醫(yī)院屬于三級醫(yī)院的子醫(yī)院，但保留了醫(yī)院的獨(dú)立法人資格，行政隸屬關(guān)系不變。2.松散型財務(wù)管理模式?？h級醫(yī)院在這種財務(wù)管理模式下?lián)碛型耆呢攧?wù)管理權(quán)，進(jìn)行獨(dú)立決策、獨(dú)立經(jīng)營，與三級醫(yī)院之間沒有任何與管理、財務(wù)決策權(quán)的交叉，只是在醫(yī)療資源的共享方面合作。該財務(wù)管理模式適用于財務(wù)管理實(shí)力強(qiáng)，但醫(yī)療實(shí)力薄弱的縣級醫(yī)院。縣級醫(yī)院通過醫(yī)療合作，借助三級醫(yī)院的醫(yī)療資源，提高縣級醫(yī)院在區(qū)域的醫(yī)療實(shí)力。3.半緊密型財務(wù)管理模式。這種財務(wù)管理模式介于緊密型財務(wù)管理模式和松散型財務(wù)管理模式之間，結(jié)合了兩種模式的優(yōu)缺點(diǎn)。三級醫(yī)院掌握縣級醫(yī)院的部分財務(wù)決策權(quán)，根據(jù)協(xié)議中規(guī)定的各自對縣級醫(yī)院的財務(wù)管理權(quán)限占比，依照這個協(xié)議來管理縣級醫(yī)院。這種財務(wù)管理模式適用于綜合實(shí)力中等的縣級醫(yī)院。

三、醫(yī)聯(lián)體下縣級醫(yī)院財務(wù)管理模式存在的問題

1.對成本控制和預(yù)算管理的忽視。首先，縣級醫(yī)院作為非營利性機(jī)構(gòu)，成本控制意識淡?。黄浯?，成本控制需要全體人員的配合，而大部分科室的收入難以支撐科室的成本，因而積極性和主動性不高。再加上縣級醫(yī)院財務(wù)人員普遍專業(yè)技能不足，無法制定實(shí)際可行的成本核算方案。對于預(yù)算管理，縣級醫(yī)院的預(yù)算編制普遍存在一些問題，預(yù)算編制隨意，通常采取以醫(yī)院往年的支出來確定收入的增長，違背以收定支原則。另外，預(yù)算的執(zhí)行力不強(qiáng)，沒有跟蹤各部門預(yù)算的執(zhí)行情況，編制決算時從醫(yī)院整體角度來分析預(yù)算的執(zhí)行情況，無法實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制的意義。2.財務(wù)人員管理不足?？h級醫(yī)院的財務(wù)人員配備不足，財務(wù)管理職能劃分粗狂，只有簡單的出納、記賬人員。有的醫(yī)院甚至只有一個財務(wù)人員，兼任出納、記賬的崗位，違背了內(nèi)部控制不相容崗位相分離的原則。另外，縣級醫(yī)院財務(wù)人員專業(yè)技能薄弱，缺少系統(tǒng)的培訓(xùn)，對醫(yī)院財務(wù)的知識只限于學(xué)校里的知識，無法快速適應(yīng)醫(yī)聯(lián)體下縣級醫(yī)院的財務(wù)的變化。3.財務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)薄弱。信息化建設(shè)一直是縣級醫(yī)院發(fā)展的瓶頸，醫(yī)療收入無法支持醫(yī)院全面的信息化建設(shè)，進(jìn)而無法提高醫(yī)院工作效率。特別是財務(wù)工作沒有信息系統(tǒng)的支持，單靠人工加簡單的辦公軟件，步驟繁瑣，效率低下，在醫(yī)聯(lián)體下對大數(shù)據(jù)的精確分析需求更是無法做到。4.會計賬套混亂。有些縣級醫(yī)院的會計科目設(shè)置不清，造成一個科目下記錄多筆不同的業(yè)務(wù)，或者一種類型的業(yè)務(wù)設(shè)置了多個相似科目。而且一些往來科目常年沒有清理，造成長期掛賬、呆賬，導(dǎo)致清理難度較大。往來單位的賬款沒有定期匯款，會增加供應(yīng)商的資金成本，供應(yīng)商的利潤降低，因而供應(yīng)商會通過提高耗材、藥品價格和降低耗材、藥品質(zhì)量等方式將被擠占的資金成本轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，到最后增加病人的看病成本。

四、醫(yī)聯(lián)體下縣級醫(yī)院財務(wù)管理模式的建議

1.實(shí)現(xiàn)成本控制管理?？h級醫(yī)院應(yīng)適應(yīng)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展環(huán)境，樹立全面的成本意識，建立成本管理體系，采用科學(xué)和規(guī)范的成本核算方式，把醫(yī)院的全部成本納入核算的范圍，真實(shí)反映醫(yī)聯(lián)體的財務(wù)狀況、經(jīng)營成果。新的醫(yī)院財務(wù)制度下，以醫(yī)療項(xiàng)目成本為核算對象，把科室全成本按照資源動因分配到科室的作業(yè)中，形成科室作業(yè)成本；再以作業(yè)為分配對象，不斷改進(jìn)作業(yè)方式，合理配置資源，實(shí)現(xiàn)降低成本的目的。2.完善預(yù)算管理體制。醫(yī)聯(lián)體模式下，需要強(qiáng)化醫(yī)院的預(yù)算管理。在預(yù)算管理過程中，要嚴(yán)格制定審批程序來使用各項(xiàng)預(yù)算內(nèi)的經(jīng)費(fèi)，而且應(yīng)該根據(jù)支出額度的大小來設(shè)定相應(yīng)的審批權(quán)限，在不同的醫(yī)聯(lián)體模式下，根據(jù)縣級醫(yī)院的自身情況來設(shè)定各個層級的審批權(quán)限。對于追加預(yù)算或者預(yù)算外的經(jīng)費(fèi)支出則需要提出書面申請，經(jīng)過醫(yī)聯(lián)體院長辦公會等權(quán)利機(jī)構(gòu)的分析和討論后再最終決定。預(yù)算制定后，加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行過程和結(jié)果的監(jiān)督，變傳統(tǒng)的事后控制為事中控制，將預(yù)算管理與科室績效獎金掛鉤，調(diào)動全院人員的積極性，不讓預(yù)算考核流于形式。3.加強(qiáng)財務(wù)人員的管理?？h級醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對財務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)的提高。在醫(yī)聯(lián)體合作下，財務(wù)人員管理體制可采用會計人員委派制，三級醫(yī)院下派會計人員輔助管理縣級醫(yī)院的財務(wù)工作，提高財務(wù)工作的準(zhǔn)確性。同時，縣級醫(yī)院可以派遣財務(wù)人員到三級醫(yī)院學(xué)習(xí)，提高財務(wù)管理觀念，增強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力。在崗位設(shè)置上，應(yīng)根據(jù)不相容崗位相分離原則，明確各崗位的權(quán)責(zé)，相互監(jiān)督，防止串通舞弊。4.加快財務(wù)信息化建設(shè)。隨著網(wǎng)絡(luò)科技的發(fā)展，加快信息化建設(shè)是醫(yī)院提高綜合實(shí)力的必然要求。在醫(yī)聯(lián)體模式下，縣級醫(yī)院可以依托于三級醫(yī)院強(qiáng)大的信息化技術(shù)水平，吸取三級醫(yī)院已有的HIS系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)，搭建縣級醫(yī)院的信息系統(tǒng)一體化平臺。這一方面節(jié)約縣級醫(yī)院大量的資金投入，另一方面也避免縣級醫(yī)院在信息化起步探索階段多走彎路。信息平臺的成功建設(shè)將改變原有手工加簡單辦公軟件的原始方法，為獲取完整、準(zhǔn)確的財務(wù)數(shù)據(jù)打好基礎(chǔ)。5.加強(qiáng)會計賬套的管理。根據(jù)醫(yī)院會計制度設(shè)置統(tǒng)一科目，需要額外增加會計科目時，應(yīng)經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)同意，避免造成科目雜亂無章。對于往來科目的清理工作，應(yīng)配備專人負(fù)責(zé)，每年年末至少對賬一次，做好賬賬相符、賬實(shí)相符，減少長期掛賬的科目，減輕了后期醫(yī)院財務(wù)工作的難度，提高了醫(yī)院在往來客戶間的聲譽(yù)。

五、結(jié)語

醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)對縣級醫(yī)院既是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇，縣級醫(yī)院應(yīng)選擇適合自身發(fā)展的財務(wù)管理模式，借助三級醫(yī)院的技術(shù)水平不斷完善財務(wù)管理模式，這樣縣級醫(yī)院才能可持續(xù)發(fā)展。

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作者:陳小艷 單位:泉州市泉港區(qū)醫(yī)院