導(dǎo)語(yǔ)：中毒病人血液灌流診療護(hù)理研究論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀(guān)點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討血液透析（HD）聯(lián)合血液灌流（HP）的臨床應(yīng)用及護(hù)理。方法HD和HP串聯(lián)同時(shí)進(jìn)行，治療急性藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭患者30例。結(jié)果藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭30例患者中，29例治愈，腎功能恢復(fù)正常，死亡1例。結(jié)論HD聯(lián)合HP是治療急性藥物、毒物中毒伴急性腎衰竭的有效治療措施，大大提高了危重患者的搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】腎透析；灌流；中毒；護(hù)理

隨著我國(guó)工業(yè)、農(nóng)業(yè)不斷發(fā)展，人們?cè)诠ぷ鳌⑷粘Ｉ町?dāng)中接觸毒物、藥物的機(jī)會(huì)也不斷增加，如不注意防范，很容易發(fā)生急性藥物、毒物中毒，對(duì)于危重患者，以往在經(jīng)過(guò)常規(guī)洗胃、給解毒劑、拮抗劑、補(bǔ)液及利尿的基礎(chǔ)上，只是根據(jù)藥物或者是毒物的理化特性，選用單純的血液透析（HD）或血液灌流（HP）進(jìn)行救治，近幾年來(lái)我們?cè)谂R床上對(duì)于多種藥物（水溶性和脂溶性）混合中毒，中毒伴急性腎功能衰竭的患者，采用了HD和HP聯(lián)合方法，取得良好的效果，大大提高了危重患者的搶救成功率。

一、資料和方法

1.1臨床資料我科2002年1月～2006年9月應(yīng)用HD加HP治療急性中毒30例，共60人次，其中男20例，女10例，年齡6～80歲，其中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致急性腎功能衰竭15例，銀環(huán)蛇中毒3例，草魚(yú)膽中毒5例，馬蜂蟄傷中毒3例，安定、阿米替林等藥物中毒4例。

1.2方法

1.2.1材料我們選用生物相容性較好的中空纖維透析器（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的聚砜膜透析器）及寧波亞泰公司生產(chǎn)的160g或250g重活性炭灌流器。選用生物相容性較好的動(dòng)脈、靜脈透析管路各1條，16號(hào)穿刺針2枚，雙腔留置導(dǎo)管1副。

1.2.2操作方法HD和HP同時(shí)進(jìn)行，灌流器串聯(lián)在透析器前，HP加HD持續(xù)2.0～2.5h，最長(zhǎng)不超過(guò)3h。因灌流器2h炭已趨于飽和，血漿清除率顯著降低。如經(jīng)一次透析及灌流患者意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，生命體征平穩(wěn)，即可不進(jìn)行第2次透析及灌流。對(duì)病情較重及意識(shí)改善不明顯者，可于6h后或次日再更換灌流器進(jìn)行HD及灌流，連續(xù)2～3次。具體操作方法：把灌流器置于相當(dāng)于患者心臟水平的位置，垂直固定在支架上，動(dòng)脈端向下，靜脈端向上，取出灌流器中配好的連接管，將灌流器置于透析器前用連接管串聯(lián)好。首先用5%的葡萄糖溶液500ml灌注灌流器，并靜置20～30min，使炭和葡萄糖充分結(jié)合以防灌流時(shí)血糖水平下降，繼而用含肝素鈉80mg的生理鹽水2000ml自下而上沖洗灌流器，透析器流量50～150ml/min，輕拍除去灌流器及透析器中的氣泡及脫落的微粒，沖洗完畢后，關(guān)閉所有通道，待透析機(jī)調(diào)整到透析狀態(tài)時(shí)，先建立血管通路，將灌流器動(dòng)脈端調(diào)轉(zhuǎn)向上，靜脈端向下，垂直固定于支架上，開(kāi)動(dòng)血泵，過(guò)程與HD相同。治療過(guò)程中約15～20min觀(guān)察炭腎顆粒是否凝結(jié)，保證炭腎顆粒不凝結(jié)。

1.2.3血路的建立行中心靜脈經(jīng)皮插管，如股靜脈、頸靜脈插管或取前臂或下肢的動(dòng)、靜脈直接穿刺。

1.2.4抗凝方法根據(jù)患者的凝血功能，正常者采用全身肝素化，首劑肝素按1.0～1.5mg/kg體重計(jì)算，以后每小時(shí)追加肝素鈉8～10mg，因個(gè)體差異較大，可根據(jù)凝血時(shí)間來(lái)調(diào)整肝素用量。原有凝血時(shí)間延長(zhǎng)者則進(jìn)行無(wú)肝素治療。

二、結(jié)果

藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭30例患者中，有1例因毒蛇咬傷時(shí)間過(guò)久，2天后因多臟器功能衰竭死亡，其余29例均治愈，腎功能恢復(fù)正常。

三、護(hù)理

3.1心理護(hù)理急性中毒由于發(fā)病急，病情危重，病人多無(wú)心理準(zhǔn)備，往往表現(xiàn)為恐慌、緊張，對(duì)預(yù)后甚為擔(dān)憂(yōu)，且病人由于心理作用和相互影響而使癥狀加重。這時(shí)作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予充分理解，向病人耐心地做好解釋工作，以減輕病人的恐懼和思想負(fù)擔(dān)，安心地接受治療。

3.2嚴(yán)密觀(guān)察生命體征尤其應(yīng)注意血壓、呼吸、脈搏的監(jiān)測(cè)，如血容量不足，血壓低的患者，在灌流開(kāi)始時(shí)動(dòng)脈端引出血液后，靜脈端應(yīng)及時(shí)接到血管通路上，將預(yù)沖液全部輸回體內(nèi)。治療過(guò)程中，一旦發(fā)生低血壓，應(yīng)立即減慢血流，去枕平臥，頭低位，快速靜脈輸入0.9%氯化鈉或25%的葡萄糖溶液250～500ml，以維持一定的血容量，也可以持續(xù)靜脈滴注白蛋白、血漿等?；蚴褂蒙龎核?，對(duì)無(wú)自主呼吸使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，治療過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察自主呼吸是否恢復(fù)，并根據(jù)其強(qiáng)弱調(diào)整呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，使二者同步，對(duì)于心功能不全、心率較快的患者，血流量不超過(guò)150ml/min為宜，并行心電監(jiān)護(hù)。

3.3防止體外循環(huán)凝血凝血發(fā)生常見(jiàn)的原因是血流量不足或抗凝劑用量不足，透析與灌流過(guò)程中應(yīng)密切觀(guān)察循環(huán)管道的血液顏色變化，動(dòng)、靜脈壺壁濾網(wǎng)有無(wú)凝血塊，若動(dòng)脈壓升高，提示灌流器內(nèi)阻力增加，有凝血傾向，應(yīng)增加肝素用量。若靜脈壓持續(xù)升高，可能是靜脈管道凝血或?yàn)V網(wǎng)堵塞。若動(dòng)脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低提示體外循環(huán)系統(tǒng)凝血，應(yīng)立即處理。

3.4嚴(yán)密觀(guān)察病情血小板減少是HP典型副作用，應(yīng)注意觀(guān)察患者有無(wú)出血傾向。若患者在HP后0.5～1h出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，提示吸附劑生物相容性差，可靜脈注射地塞米松5～10mg，若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，應(yīng)考慮炭栓塞的可能應(yīng)立即終止灌流，并吸氧及采取其他應(yīng)對(duì)措施。

3.5危重患者的處理對(duì)于服毒量大、服毒時(shí)間長(zhǎng)，尤其是有機(jī)磷中毒的患者，其病情危重。在就診后應(yīng)盡快、盡早徹底地洗胃，并留置胃管，反復(fù)多次洗胃，同時(shí)連接胃腸減壓器將胃液吸出，胃液引流需注意離子紊亂及酸堿失衡。在洗過(guò)胃后及時(shí)給患者予HP加HD治療。灌流器的選擇根據(jù)患者體重來(lái)選擇，體重小的選160g重的灌流器，體重大的及服毒量大的選250g重的灌流器。灌流器不但吸附有機(jī)磷，對(duì)解毒劑如解磷定、拮抗劑阿托品也有吸附作用，要根據(jù)病情變化適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。公務(wù)員之家

四、討論

HD通過(guò)溶質(zhì)彌散作用清除水溶性、小分子、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，對(duì)中、大分子量的物質(zhì)無(wú)效；而HP則能清除脂溶性、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物或藥物，且能清除中分子物質(zhì)。另外，某些中毒導(dǎo)致急性腎衰竭或在原有腎功能衰竭基礎(chǔ)上又發(fā)生急性藥物或（和）毒物中毒時(shí)，HD與HP有機(jī)地結(jié)合，贏(yíng)得了搶救時(shí)間，提高了毒物的血漿清除率。對(duì)于水潴留及充血性心力衰竭的患者，可通過(guò)血液透析清除過(guò)多的水份，減輕容量負(fù)荷，改善心功能，并能清除尿毒癥毒物的目的。HD與HP聯(lián)合應(yīng)用，利用血液透析機(jī)的溫控裝置，避免了單純灌流時(shí)患者的低溫問(wèn)題。二者聯(lián)合應(yīng)用起到優(yōu)勢(shì)互利、安全、有效、快速、療效顯著的作用，能明顯改善急性中毒所引起的急性腎衰竭患者的中分子物質(zhì)，提高毒物的血漿清除率，提高了重度藥物及毒物中毒的搶救成功率。

【參考文獻(xiàn)】

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