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摘要：在現代醫(yī)學發(fā)展背景下，檢驗醫(yī)學實驗室與臨床存在溝通不足的現狀，制約了檢驗醫(yī)學甚至臨床醫(yī)學的發(fā)展。這就需要既具有臨床醫(yī)學專業(yè)背景，又具備醫(yī)學檢驗專業(yè)能力的檢驗醫(yī)師參與臨床診療過程中實驗室與臨床的溝通、協(xié)調、銜接和咨詢等工作。該文通過分析檢驗醫(yī)師在實驗室與臨床溝通中發(fā)揮的作用，探討培養(yǎng)與構建以檢驗醫(yī)師為導向的實驗室與臨床溝通模式，旨在呼吁業(yè)界提高對檢驗醫(yī)師培訓發(fā)展的重視程度，也希望臨床能夠接納檢驗人員參與臨床診療工作，共同提高醫(yī)療水平和促進醫(yī)學進步發(fā)展。

關鍵詞：檢驗醫(yī)學；臨床醫(yī)學；檢驗醫(yī)師；臨床溝通

檢驗醫(yī)學是臨床醫(yī)療人員利用物理、化學、生物醫(yī)學等多學科原理和新興技術對各種臨床標本進行檢測分析，從而進行疾病診斷、治療與監(jiān)測的綜合性學科。檢驗醫(yī)學是基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學間過渡和融合的橋梁學科，這與影像醫(yī)學等專業(yè)學科有相似之處［1］。隨著臨床醫(yī)學學科的迅速發(fā)展，檢驗設備和技術不斷更新，檢驗醫(yī)學專業(yè)進入飛速發(fā)展的重要時期。同時，臨床醫(yī)學在疾病預防、診斷、治療和監(jiān)測等過程中越來越依賴檢驗醫(yī)學。這種新的醫(yī)學發(fā)展背景模式下，就要求對檢驗醫(yī)學人員的教育培養(yǎng)要注重臨床和檢驗相關知識的交叉與融合。與此同時，專門負責實驗室與臨床科室溝通與交流的臨床檢驗醫(yī)師應運而出［2－3］。檢驗醫(yī)師作為連接檢驗醫(yī)學和臨床醫(yī)學的最佳橋梁，在推動檢驗醫(yī)學和臨床醫(yī)學溝通協(xié)作的同時，有力地促進兩大學科的整合與發(fā)展，是臨床醫(yī)學診療領域的1個新興發(fā)展模式。本文通過分析檢驗醫(yī)師在實驗室與臨床溝通中發(fā)揮的作用，探討培養(yǎng)與構建以檢驗醫(yī)師為導向的實驗室與臨床溝通模式，旨在呼吁業(yè)界提高對檢驗醫(yī)師培訓發(fā)展的重視程度，也希望臨床能夠接納檢驗人員參與臨床診療工作，共同提高醫(yī)療水平和促進醫(yī)學進步發(fā)展。

1實驗室與臨床溝通不足的現狀

從實驗室和臨床的需求上看存在一定供求矛盾，實驗室需要臨床做到正確選擇、采集和運輸標本，而臨床對于實驗室的需求是提供快速、準確且與臨床相關的檢驗報告。獲得準確檢驗報告的1個完整檢驗流程，受到分析前、分析中和分析后各類因素的制約［4］。有關資料顯示，約半數以上的檢驗誤差發(fā)生在標本分析前，即檢驗還未執(zhí)行就已發(fā)生了，暗示實驗室與臨床溝通不足現狀的存在［5］。臨床檢驗實驗室每天需要處理大量標本，其標本種類繁雜，包括血液、體液等液體類型標本及組織、糞便等非液體類型標本。其次，標本采集和轉運的方式多樣，采集時間和方法，采集容器形狀和容量各異。再次，標本的前處理和操作方式也不同。臨床血液學、臨床生物化學和免疫學檢測的標本以血液和體液為主，標本處理易于標準化和自動化儀器操作，已經基本實現了實驗室自動化。而臨床微生物實驗室受多種復雜因素所限制，其自動化技術應用起步較晚，大多數標本接種和病原學檢測仍然離不開傳統(tǒng)手工方法［6］。正確采集和處理標本是保證實驗室檢查結果準確、可靠的前提條件，而標本采集主要由臨床醫(yī)護人員執(zhí)行，但醫(yī)護人員對諸多復雜的標本采集要求和注意事項不甚了解，這成為影響檢驗結果準確性的因素之一。檢驗醫(yī)學和臨床醫(yī)學專業(yè)培訓各有側重，使得實驗室與臨床溝通具有必要性。縱觀目前我國的臨床醫(yī)學教育和臨床醫(yī)師培訓制度，臨床醫(yī)學專業(yè)本科生先需要在醫(yī)學院或醫(yī)科大學完成醫(yī)學教育和見實習之后，或繼續(xù)完成碩士、博士研究生等科研能力與創(chuàng)新思維培訓后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓。首先在醫(yī)學本科教育階段，實驗診斷學教學時長較短，所學內容有限，很多學生剛剛完成基礎醫(yī)學理論課學習還并未完全進入到臨床醫(yī)學課的學習狀態(tài)，對醫(yī)學檢驗的方法、原理、參考值和臨床意義一知半解。其次，在臨床見實習和規(guī)范化培訓階段，基本都在各臨床專業(yè)科室進行醫(yī)療培訓，僅能在臨床診療工作過程中通過患者診療了解檢驗知識，基本沒有機會進入實驗室接觸檢驗工作和流程。在研究生教育階段，也幾乎沒有理論課或選修課涉及檢驗醫(yī)學相關知識。因此，培養(yǎng)既要有較強醫(yī)療、教學、科研能力，又精通醫(yī)學、檢驗等多學科知識的高素質醫(yī)學人才不可能在短期內實現。相反，檢驗醫(yī)學專業(yè)主要是負責臨床檢驗技師的培訓，其側重于常規(guī)檢驗技術特別是形態(tài)學檢驗，檢驗儀器、設備性能的維護和使用，檢驗項目方法學、原理、能力驗證、質量控制、分析流程和臨床意義的相關培訓。檢驗技師極少有臨床見實習經歷，基本無接觸患者和疾病診療的相關經歷和臨床思維。這一現狀造成實驗室與臨床專業(yè)人員在知識理論層面上的不對等，檢驗人員缺乏“臨床意識”和“溝通技巧”，臨床人員缺乏“檢驗意識”［7－8］。在大多數醫(yī)院，檢驗科本身屬于醫(yī)技輔助科室，在各醫(yī)療機構中的地位、影響力不如臨床專業(yè)科室。醫(yī)學檢驗人員團隊以檢驗技師為主，總體學歷偏低，偏重檢驗技術而臨床背景薄弱，大多數檢驗人員缺乏臨床溝通的主動性，面對臨床醫(yī)師和患者的咨詢和疑問往往信心不足或不能及時解決臨床問題。當對于患者的某個檢驗結果存在異議時，臨床醫(yī)師時常會抱怨實驗室的檢測結果不可靠、不準確，而檢驗科人員常會認為臨床醫(yī)師未正確理解檢驗結果，兩者之間的不信任和隔閡會隨之加?。?］。而具有臨床背景的醫(yī)學生很少會主動到檢驗科從事檢驗工作［9］，這就加劇了實驗室和臨床工作銜接和溝通不得力的現狀。反之，這種現狀也會從醫(yī)療、教學與科研整體水平上影響檢驗醫(yī)學學科和檢驗人才隊伍的建設和發(fā)展，久而久之也會影響臨床醫(yī)學的進步。

2檢驗醫(yī)師參與實驗室與臨床溝通的目的和意義

隨著醫(yī)學技術和檢驗技術的發(fā)展，檢驗醫(yī)學朝著實驗室自動化、檢測項目多樣化、檢查方法快速和標準化方向發(fā)展，實驗室檢查已成為明確患者疾病診斷、監(jiān)測患者治療效果和影響患者臨床結局的重要醫(yī)學指標，對臨床治療決策具有重要影響。在現實工作中，臨床醫(yī)師往往需要掌握大量臨床技能和知識因而對檢驗專業(yè)知識疏于了解，迫使臨床科室與實驗室之間的合作溝通日益頻繁。實驗室一方面需要向臨床快速、全面地提供各類檢測數據和信息，一方面指導臨床選擇檢驗項目和解讀檢驗結果。隨著臨床診斷技術的不斷進步，醫(yī)學診斷分工的不斷細化，就需要一些既具有臨床醫(yī)學專業(yè)背景，又具備醫(yī)學檢驗相關知識的人員從事臨床檢驗工作，滿足臨床診療和溝通咨詢的需求，因此劃分出以臨床咨詢和溝通為目標的臨床檢驗醫(yī)師崗位。國際化標準組織的《醫(yī)學實驗室質量和能力的專用要求》文件（ISO15189）明確指出“醫(yī)學實驗室除對患者的標本進行各種檢測外，還要能提供檢測結果的解釋及實驗室所涵蓋的內容和范圍之內的咨詢性服務”［10］。有別于檢驗技師，檢驗醫(yī)師是?？漆t(yī)師，是醫(yī)師的重要組成部分，其教育和培訓背景必須符合臨床醫(yī)師要求，并具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，再經醫(yī)學檢驗?？婆嘤?，其主要職能包括指導臨床合理選擇檢驗項目，正確采集和運送標本，解釋分析檢驗結果，參與臨床疾病診治會診和討論，負責實驗室與臨床科室溝通與交流［11］。目前，國家衛(wèi)生健康委員會和醫(yī)師協(xié)會已在住院醫(yī)師分類中設立了檢驗醫(yī)師類別，臨床檢驗也已被中國醫(yī)師協(xié)會納入建立?？漆t(yī)師準入制度的首批試點。檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓已成為醫(yī)學檢驗培養(yǎng)高水平專業(yè)人才的重要手段，也是提高臨床醫(yī)療技術水平和人才隊伍素質建設和發(fā)展的重要措施［12］。由于檢驗醫(yī)師在教育、培養(yǎng)和資格準入方面與臨床醫(yī)師相似，并且具有豐富的臨床經驗和知識，具備臨床分析思維，因此更能勝任實驗室與臨床的溝通工作。

3培養(yǎng)并建立以檢驗醫(yī)師導向的實驗室與臨床溝通模式

盡管檢驗醫(yī)師和檢驗技師從本質上具有區(qū)別，但是這并不意味著檢驗醫(yī)師在科室地位上高于檢驗技師，或者檢驗醫(yī)師不需要從事常規(guī)檢驗工作。相反，檢驗醫(yī)師不但要參與和熟悉各項檢驗工作，還要加強臨床專業(yè)能力。培養(yǎng)1名合格的檢驗醫(yī)師，不僅要提高自身專業(yè)水平和臨床溝通能力，而且要注重自身修養(yǎng)和工作責任心的養(yǎng)成，充分發(fā)揮其在醫(yī)、教、研學科中的帶頭作用。在檢驗流程監(jiān)管、項目選擇、應用研發(fā)及結果解釋等方面，建立與培養(yǎng)以檢驗醫(yī)師為導向的實驗室與臨床溝通模式，在醫(yī)院建設管理、學科技術發(fā)展、醫(yī)學診療質量提升等層面都具有重要意義。首先，檢驗醫(yī)師需要在檢驗各個環(huán)節(jié)中確保檢驗結果的準確性。在檢驗分析前，檢驗醫(yī)師既要積極輔助臨床的檢驗申請、病患準備、標本采集、運送、保存、處理和檢測，為得到可靠的檢驗結果給予指導和咨詢。正確采集和處理標本是保證實驗室檢查結果準確性的重要前提，檢驗醫(yī)師應注意日常臨床標本送檢所存在的問題，在與臨床溝通時將標本采集注意事項和存在的問題進行反饋，將影響標本分析的各種影響因素告知臨床人員。在分析中，應規(guī)范、督促檢驗人員嚴格遵循操作規(guī)程和質量控制程序，保證檢驗質量。還需注意分析后質量管理，特別是檢驗結果結合臨床診斷，確認其是否符合臨床信息，提出復查意見，對具有診斷意義的報告嚴格把關、甚至親自簽署。對于與臨床不符的檢驗結果，應及時與臨床對話溝通，從臨床到實驗室的各個環(huán)節(jié)中查找原因，避免爭議和誤會的發(fā)生，同時也提高臨床對實驗室的信任。其次，檢驗醫(yī)師能夠深入理解各種檢驗項目的臨床意義，制訂疾病診斷的檢驗相關路徑和項目組合。運用循證醫(yī)學知識評估各種檢驗項目，結合本單位具體情況選擇適宜技術與裝備，與臨床共同制訂符合循證醫(yī)學和臨床路徑最直接、有效、經濟的檢驗項目和項目組合，協(xié)助、指導臨床疾病診治。這要求在檢驗醫(yī)師培養(yǎng)和輪轉時，嚴格從事一線檢驗工作來熟悉檢驗工作與流程，才能充分掌握和開展各種檢測項目并制訂疾病診斷方案和路徑，根據其滿足臨床疾病診治需求的情況適度對項目進行組合和調整。通過參與臨床交流，直接解答臨床人員對于各類檢驗項目應用存在的疑惑，如項目的方法學、影響因素、特異度、靈敏度、陰性或陽性預測值等各種概念。此外，通過由檢驗科編寫的臨床送檢手冊，各檢驗專業(yè)組編寫的每2月1期“檢驗通訊”，定期向臨床科室發(fā)放的檢驗知識手冊，從檢驗醫(yī)師的視角對已開展的檢驗項目進行詳細介紹和解讀，同時也對系統(tǒng)疾病的檢驗路徑進行分析和總結。再次，檢驗醫(yī)師需要明確臨床對檢驗項目的需求，規(guī)劃和開發(fā)新的檢驗項目并推動其臨床應用。隨著醫(yī)學基礎研究不斷深入，各種醫(yī)療技術方法層出不窮，檢驗醫(yī)學技術的創(chuàng)新使更多設備和方法應用于臨床診斷。正是新的臨床需求成為檢驗醫(yī)學發(fā)展的動力，新的檢驗技術臨床應用是臨床診療革新的保障。檢驗醫(yī)師應及時掌握檢驗領域最新發(fā)展趨勢，積極深入臨床了解疾病診療中存在的困惑，結合實驗室所開展的檢驗項目與臨床診療的實際情況，推薦、宣傳和開展新的檢驗項目，引進新的儀器設備。通過了解臨床疾病診療中存在的困惑，與臨床科室開展科研合作，拓展檢驗項目、路徑和疾病診斷能力。通過“檢驗通訊”、科室網絡論壇和微信平臺等途徑，對檢驗專業(yè)的新進展、新技術和新知識向臨床和廣大患者進行傳遞和分享，利用現代網絡多媒體平臺與其積極開展宣傳、互動和答疑解惑。最后，檢驗醫(yī)師需要參與臨床病例會診，正確解釋檢驗結果，并對臨床診斷提出建議。檢驗醫(yī)師定期參與臨床交班、培訓，不斷進行專業(yè)理論知識學習，鍛煉臨床思維能力，同時也能掌握臨床需求。檢驗醫(yī)師參與臨床會診、病例討論，是將被動的溝通轉變?yōu)橹鲃咏涣?，也是宣傳檢驗項目、標本采集和運送方法、新技術、新方法的最佳時機。在病例討論前，檢驗醫(yī)師通過閱讀病歷、查看患者、走訪主診醫(yī)師、匯總臨床診療和檢驗信息；在病例討論中，對各種影響檢驗結果的因素進行分析，協(xié)助醫(yī)護人員對檢驗報告結果進行深層理解，完成與檢驗有關問題的技術咨詢工作，并指導項目選擇和送檢，進一步跟蹤指導臨床診療。利用實驗室和臨床溝通在典型病例診療中發(fā)揮新突破的契機下，拓展臨床和實驗室人員思維，也加強雙方互相了解與支持，提高臨床對與實驗室溝通的歡迎、支持力度。

綜上所述，未來檢驗科的定位將不僅僅是輔助科室，而是能夠參與臨床實踐指導和決策的科室。加強實驗室和臨床的溝通與協(xié)作，是保證檢驗結果準確和臨床診療合理的前提，對于醫(yī)院臨床診治水平的提升及學科共同發(fā)展具有重要作用。只有提高對檢驗醫(yī)師培訓發(fā)展的重視程度，接納檢驗人員參與臨床診療工作，充分調動檢驗醫(yī)師在實驗室與臨床溝通中發(fā)揮的積極作用，培養(yǎng)和構建以檢驗醫(yī)師為導向的實驗室與臨床溝通模式，才能夠共同提高醫(yī)療水平和促進醫(yī)學進步發(fā)展。

作者:周柯 孫菲 徐修禮 劉家云 馬越云 郝曉柯 單位:空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院