導(dǎo)語(yǔ)：新時(shí)代社會(huì)保障制度改革與升級(jí)一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:社會(huì)保障制度是需求側(cè)管理與改革以及實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)大循環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，社會(huì)保障制度升級(jí)可成為新時(shí)代經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)最有潛力的關(guān)鍵動(dòng)力之一。以充分的社會(huì)保障拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)是從增長(zhǎng)源頭入手，可以拉動(dòng)合理的消費(fèi)與持續(xù)的投資，擴(kuò)展經(jīng)濟(jì)的內(nèi)部循環(huán)。實(shí)現(xiàn)充分的醫(yī)療保障既不能搞市場(chǎng)化也不必免費(fèi)醫(yī)療，把醫(yī)療變成真正的公共事業(yè)就能低耗高效實(shí)現(xiàn)充分的病有所醫(yī)。居民養(yǎng)老金延期發(fā)放、水平提高則會(huì)有效高效，老年護(hù)理保障和教育保障水平需要一個(gè)躍升，失業(yè)保險(xiǎn)、職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、最低生活保障也需要制度改善。財(cái)政對(duì)社會(huì)保障的付出可通過社保升級(jí)刺激經(jīng)濟(jì)得到補(bǔ)償。

關(guān)鍵詞:增長(zhǎng)動(dòng)力;社會(huì)保障;需求側(cè)管理;醫(yī)療保險(xiǎn);養(yǎng)老保險(xiǎn);老年護(hù)理

報(bào)告提出了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)動(dòng)力轉(zhuǎn)換的目標(biāo)，關(guān)于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)新動(dòng)力的內(nèi)容學(xué)界從不同視角提供了很多觀點(diǎn)，如從人力資本、科技創(chuàng)新、投資效率、土地資源和企業(yè)家精神等方面促進(jìn)供給側(cè)改革，或者歸結(jié)為創(chuàng)新經(jīng)濟(jì)下的新技術(shù)、新業(yè)態(tài)和新模式，以及制度與政策變革、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、要素升級(jí)等。關(guān)于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)新動(dòng)力的培育學(xué)界也提出了良多建議，如深化需求側(cè)管理、實(shí)施TFP考核、促進(jìn)要素自由流動(dòng)、提升要素效率、改革分配制度、加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以及培育新國(guó)際比較優(yōu)勢(shì)等。筆者認(rèn)為，鑒于當(dāng)前我國(guó)的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)與任務(wù)，無(wú)論是需求側(cè)改革還是實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)大循環(huán)，社會(huì)保障制度的升級(jí)不僅符合兩者的需要，同時(shí)也是新時(shí)期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的關(guān)鍵動(dòng)力。

一、社會(huì)保障升級(jí):新時(shí)代最有潛力的關(guān)鍵性增長(zhǎng)動(dòng)力

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與世界經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的相對(duì)變化，我國(guó)難以再現(xiàn)成本低、勞動(dòng)人口比重大、后發(fā)優(yōu)勢(shì)等國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)動(dòng)力的提升空間越來(lái)越狹窄，科技創(chuàng)新、國(guó)有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)保障領(lǐng)域逐漸成為新的增長(zhǎng)引擎，新的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力將來(lái)源于科技提效、國(guó)資做大和社保升級(jí)。

(一)社會(huì)保障制度升級(jí)可成為新時(shí)代經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)最

有潛力的關(guān)鍵動(dòng)力的直接原因社會(huì)保障制度升級(jí)應(yīng)作為新時(shí)代經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的關(guān)鍵動(dòng)力之一，直接原因在于傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的引擎———出口、投資、消費(fèi)或在能量衰減，或面臨提升困難，讓社會(huì)保障升級(jí)提升消費(fèi)率進(jìn)而拉動(dòng)投資則很有潛力。首先，從出口看，超額出口拉動(dòng)超額需求的做法弊端大且難以延續(xù)。過去多年我國(guó)物資出口占經(jīng)濟(jì)總量的比重在世界遙遙領(lǐng)先，貿(mào)易的巨額出超意味著出口對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)貢獻(xiàn)非常大。但貿(mào)易出超意味著大量的自然資源和勞動(dòng)耗費(fèi)為境外所利用，而我國(guó)在出口產(chǎn)品所含新價(jià)值中的所得占比很小，所收巨額外匯則積壓閑置并面臨貶值風(fēng)險(xiǎn)，且出口拉動(dòng)意味著本幣不能大幅升值，而本幣不升值則對(duì)進(jìn)口和對(duì)外投資而言成本高昂。嚴(yán)峻的生態(tài)壓力和巨額出口退稅補(bǔ)貼(2019年1．65萬(wàn)億元，2020年情況特殊降為1．45萬(wàn)億元)，加上對(duì)外購(gòu)買成本過高使得出口拉動(dòng)戰(zhàn)略得不償失，并成為貿(mào)易戰(zhàn)的誘因，而美國(guó)等通過貿(mào)易戰(zhàn)壓制又使得出口拉動(dòng)戰(zhàn)略很難再度發(fā)揮原有的經(jīng)濟(jì)拉動(dòng)作用。其次，從投資看，僅僅依靠投資本身拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的空間也不會(huì)很大，強(qiáng)拉投資則弊大于利。過去多年投資增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，而投資充當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)引擎的同時(shí)，也消耗了比增長(zhǎng)所需更多的資源，且多年來(lái)投資效率大幅下降。2009年工業(yè)產(chǎn)能利用率不到72%，經(jīng)過近年的供給側(cè)改革，2019年仍只有76．6%(2020年74．5%，情況特殊)，在世界處于較低水平。同時(shí)房地產(chǎn)閑置也十分嚴(yán)重，閑置率高于其他國(guó)家，城鎮(zhèn)家庭每戶1．5套住房已是極度過剩，2019年住宅投資仍增長(zhǎng)13．9%，如果繼續(xù)采取高投資，必將浪費(fèi)更多資源，使環(huán)境更加惡化?；A(chǔ)設(shè)施過剩情況難以計(jì)量，但多數(shù)領(lǐng)域已經(jīng)飽和甚至過剩。城鎮(zhèn)化雖然仍在發(fā)展，但現(xiàn)有閑置房地產(chǎn)即使城鎮(zhèn)化再提高十余個(gè)百分點(diǎn)也難以消化。2019年統(tǒng)計(jì)的常住人口城鎮(zhèn)化率為60．60%，2020年超過60%，但目前在城鎮(zhèn)實(shí)際工作和生活的人口多于統(tǒng)計(jì)意義上的城鎮(zhèn)常住人口，而人口出生率還在大幅下降，繼續(xù)人口城鎮(zhèn)化并沒有太大的余地，過度城鎮(zhèn)化不利于生產(chǎn)和人口合理布局。一般而言，投資只有隨著社會(huì)消費(fèi)支出的增加而增加，或投資開發(fā)新產(chǎn)品引發(fā)的新消費(fèi)需求多于該產(chǎn)品頂替掉的老產(chǎn)品需求，這種投資才會(huì)推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。在飽和或過剩的領(lǐng)域簡(jiǎn)單地創(chuàng)辦新企業(yè)，或通過融資、資本積累而擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模，不是投資失利就是擠掉其他企業(yè)，因此而造成的社會(huì)資源浪費(fèi)可能比對(duì)新增失業(yè)人員發(fā)放生活費(fèi)數(shù)額還要多。因此，對(duì)于完全期望投資、創(chuàng)業(yè)、信貸拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)的作用應(yīng)保持審慎。原因在于，生產(chǎn)的目的是消費(fèi)，產(chǎn)品的最終實(shí)現(xiàn)也是消費(fèi)，是消費(fèi)支撐、推動(dòng)、制約著投資，脫離消費(fèi)而投資，必將失大于得或在時(shí)段、結(jié)構(gòu)、規(guī)模上受到限制，甚至連粗放式增長(zhǎng)也難以實(shí)現(xiàn)。現(xiàn)在的新基建主要是科技發(fā)展引起新需要帶來(lái)的機(jī)會(huì)，動(dòng)力源并非投資本身，健康的新基建只能建立在有效科技創(chuàng)新和社會(huì)消費(fèi)需求量增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上。最后，從消費(fèi)看，充分的社會(huì)保障可以成為提升消費(fèi)率的關(guān)鍵措施。近年來(lái)，我國(guó)消費(fèi)對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率大幅增加，但存在波動(dòng)。最終消費(fèi)支出對(duì)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率情況，2015年為66．4%，2016年為64．6%，而2017年降為58．8%，2019年為57．8%，2020年最終消費(fèi)支出拉動(dòng)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值下降0．5個(gè)百分點(diǎn)。而且，近年來(lái)我國(guó)消費(fèi)占GDP的比重有所提升，實(shí)質(zhì)是投資和出口增速下降改變了消費(fèi)的相對(duì)數(shù)。近期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)壓力加大，而提高消費(fèi)需求對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)也非輕而易舉。那么怎樣才能保持消費(fèi)合理、持續(xù)增長(zhǎng)?分配是生產(chǎn)與消費(fèi)的中介，諸多發(fā)達(dá)國(guó)家以社會(huì)保障為主體的再分配制度是其消費(fèi)率較高的基礎(chǔ)。我國(guó)收入差距遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，是影響消費(fèi)率的首要因素。對(duì)中國(guó)而言，社會(huì)保障升級(jí)是改善收入分配狀況的現(xiàn)實(shí)要求。在各項(xiàng)社會(huì)保障中，醫(yī)療保障是最緊迫的。部分中等收入者和低收入者遇到較大尤其是特大疾病時(shí)，醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)部分往往遇到支付困難，或無(wú)法按意愿充分治療，低收入者乃至基本無(wú)收入者遇到較大疾病時(shí)完全無(wú)力應(yīng)對(duì)的現(xiàn)象時(shí)有所見。為了應(yīng)對(duì)大病治療，努力增加儲(chǔ)蓄成為大量中低收入者乃至眾多社會(huì)白領(lǐng)的首要?jiǎng)右?。另一類未必轉(zhuǎn)化為支出的儲(chǔ)蓄則是中低收入者等社會(huì)群體為應(yīng)對(duì)老有所養(yǎng)。老有所養(yǎng)包括老年護(hù)理和老年生活費(fèi)的滿足。當(dāng)老年人生活自理有困難時(shí)，不但一些人因無(wú)子女遇到生活困難，大量的老人因子女工作、謀生繁忙或子女缺乏照顧的耐心也不能做到頤養(yǎng)天年，有財(cái)力雇傭高素質(zhì)保姆或進(jìn)入生活條件類似于家庭的適用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，就是最好的期待，而這兩種期待目前都很難實(shí)現(xiàn)，一種盡量提高老有所養(yǎng)程度的努力就是積極儲(chǔ)蓄，如微信圈所傳“老人的錢不能撒手”。滿足老年護(hù)理需求，需要一個(gè)較大的產(chǎn)業(yè)。據(jù)某省17個(gè)地級(jí)市老年人的問卷調(diào)查，老年人對(duì)于居家養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)知度較低，需求無(wú)法得到切實(shí)滿足，服務(wù)使用率較低。具體原因包括需要服務(wù)的老年人和老人服務(wù)提供者之間信息不對(duì)稱、供需不平衡、監(jiān)管不到位以及服務(wù)提供人員專業(yè)化程度低等［1］。此外，非職工居民養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)很低，不敷生活需要，這也促使一些勞動(dòng)者壯年時(shí)省吃儉用，力所能及地增加存款。失業(yè)保險(xiǎn)金發(fā)放時(shí)間不夠長(zhǎng)，參保范圍小，在特殊時(shí)期難以充分發(fā)揮作用。很多學(xué)生學(xué)習(xí)期間也存在不同程度的困難。社會(huì)保障的最后一個(gè)短板是最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)偏低，使得非貧困者懷有進(jìn)入“低?！毙辛械木璨⑦M(jìn)行預(yù)防性儲(chǔ)蓄。

(二)社會(huì)保障制度升級(jí)可成為新時(shí)代最有潛力的關(guān)鍵性增長(zhǎng)動(dòng)力的根本原因

緩慢的消費(fèi)上升難以有效拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)，而奢侈的消費(fèi)、為增長(zhǎng)而推動(dòng)的消費(fèi)、廣告鼓動(dòng)的消費(fèi)則會(huì)浪費(fèi)大量資源，只有健全的社會(huì)保障能夠成為增加消費(fèi)的最重要、最合理的支撐。把社會(huì)保障升級(jí)完善列為新時(shí)代經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的關(guān)鍵性增長(zhǎng)動(dòng)力，根本原因在于以充分的社會(huì)保障拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)是從源頭入手，拉動(dòng)的是合理的消費(fèi)、重要的消費(fèi)與持續(xù)的投資，是需求側(cè)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)內(nèi)循環(huán)的重要條件。從大病醫(yī)療、老年護(hù)理、老年生活需要、基本生活需要本身來(lái)看，作為人的基本需求和不確定性很強(qiáng)的安全需求，是當(dāng)前滿足程度最差的需求，因而需要優(yōu)先著力解決。從解決這些需要的途徑來(lái)看，如果每個(gè)人都為自己的抗風(fēng)險(xiǎn)需要做準(zhǔn)備，那就需要儲(chǔ)備較多的資金，但仍有很多人不能達(dá)成目的，因而是低效的。而由社會(huì)統(tǒng)籌互濟(jì)來(lái)解決這些問題，既能達(dá)成目的，也不需要每個(gè)人積累過多的財(cái)力，因而是高效的。社會(huì)保障制度還有一定的逆周期經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)作用，一般社會(huì)保障收入在經(jīng)濟(jì)衰退個(gè)人收入下降的時(shí)期，數(shù)額并不隨著經(jīng)濟(jì)的下降而減少，或不會(huì)很快明顯減少，有些社會(huì)保障收入如失業(yè)補(bǔ)助、低保收入還會(huì)增加，這對(duì)于穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)、平滑經(jīng)濟(jì)周期、減輕經(jīng)濟(jì)波動(dòng)會(huì)有所幫助。從完善社會(huì)保障的綜合意義而言，這是在滿足最緊迫需要的同時(shí)生發(fā)經(jīng)濟(jì)需求，是以人民需要為中心實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。這不是為增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，但又確實(shí)能減少對(duì)外需的依賴，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)順暢循環(huán)。通過完善的社會(huì)保障制度實(shí)現(xiàn)收入再分配，也會(huì)使社會(huì)增加一定的公有性，是社會(huì)公正與效率的優(yōu)選結(jié)合。宏觀調(diào)控?zé)o論對(duì)于長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)還是應(yīng)對(duì)短期危機(jī)，作用都十分有限。貨幣政策除了特殊時(shí)期可以挽救一些資金流斷裂的企業(yè)，并不能刺激經(jīng)濟(jì)。財(cái)政政策在短期內(nèi)有刺激作用但長(zhǎng)期弊大于利，還會(huì)制造更大的經(jīng)濟(jì)與債務(wù)危機(jī)。最后，傳統(tǒng)的“三駕馬車”投資、出口、消費(fèi)是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的表現(xiàn)，而非經(jīng)濟(jì)發(fā)展的獨(dú)立動(dòng)力，更不是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的根源性動(dòng)力。根源性動(dòng)力、中長(zhǎng)期動(dòng)力、獨(dú)立性動(dòng)力只能是技術(shù)進(jìn)步、效率提升和制度變革［2］。

二、轉(zhuǎn)換思路提高效率使社會(huì)保障確有“保障”

(一)不需免費(fèi)醫(yī)療也能低耗高效地充分實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)

對(duì)于醫(yī)療保障改進(jìn)的思路，一些人希望實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，但中國(guó)免費(fèi)醫(yī)療難以獲得財(cái)政方面的認(rèn)可，而且免費(fèi)醫(yī)療體制效率與公正皆非最優(yōu)。在免費(fèi)醫(yī)療體制下，患者希望消費(fèi)盡可能多的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也愿意以盡可能多的支出滿足患者的愿望，但這將造成浪費(fèi)。國(guó)家如果限制醫(yī)療支出，勢(shì)必難以準(zhǔn)確區(qū)別對(duì)待，這將導(dǎo)致很多患者的正常需要得不到滿足。更重要的是，財(cái)政受制于財(cái)力無(wú)疑不能提供充裕的醫(yī)療支出，醫(yī)療明顯供給不足的狀況難以避免，這在實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家已經(jīng)得到證實(shí)。即使是發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，也會(huì)出現(xiàn)患者手術(shù)長(zhǎng)期等待、慢性病得不到有效治療、急診室人滿為患、藥物供應(yīng)不充分等問題。而且，對(duì)低收入者免費(fèi)可以體現(xiàn)社會(huì)公正，對(duì)中高收入者免費(fèi)增加財(cái)政負(fù)擔(dān)就不是社會(huì)公正所要求的。相對(duì)于農(nóng)民微薄的養(yǎng)老金、水平不高的居民低保救濟(jì)金、低收入家庭學(xué)生就學(xué)遇到的種種困難，讓一般家庭享受免費(fèi)醫(yī)療，是極大的資源錯(cuò)配。問題在于，費(fèi)用如何支出只是手段，而我們的目標(biāo)是使社會(huì)成員的醫(yī)療需要得到切實(shí)滿足。徹底實(shí)現(xiàn)人民病有所醫(yī)，這也是社會(huì)保障的“保障”、醫(yī)療保險(xiǎn)的“保險(xiǎn)”本義之所在。與免費(fèi)醫(yī)療對(duì)立的制度是個(gè)人、單位、政府共同出資而以商業(yè)機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的醫(yī)療體系。美國(guó)醫(yī)療體系就是這種醫(yī)療體制，其特點(diǎn)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保制度都具有顯著的私有化、市場(chǎng)化的特性因而導(dǎo)致看病貴。在這種醫(yī)療體系下，患者和國(guó)家都付出了巨額的醫(yī)療費(fèi)用，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用超過其他發(fā)達(dá)國(guó)家的2倍，但仍有大量的人看不起病，或得不到應(yīng)有的醫(yī)療照顧，因而是效率極低而且也非常不公正的醫(yī)療制度。這種制度雖然廣受詬病，但美國(guó)的意識(shí)形態(tài)崇尚個(gè)人負(fù)責(zé)，利益集團(tuán)強(qiáng)力綁架社會(huì)，從而使人民深受其害。當(dāng)代第三種主要的醫(yī)療體系是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即有能力的勞動(dòng)者與單位繳費(fèi)，患者一律享受醫(yī)療保障?；颊呤艿降谋Ｕ铣潭仍诓煌瑖?guó)家有所不同，但總體而言保障程度比較高，社會(huì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)相對(duì)居中，因而這種醫(yī)療保障制度更具有效性和現(xiàn)實(shí)性，其中高保障的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是最可選的社會(huì)醫(yī)療模式。中國(guó)實(shí)行的是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但與其他醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家有所不同。一是保障程度偏低。個(gè)人自負(fù)費(fèi)用比例較大，報(bào)銷范圍偏窄，保險(xiǎn)基金支付有限額，因此重大費(fèi)用支出部分人承擔(dān)不起或?qū)彝ヘ?cái)務(wù)與家庭生活造成過大影響。在醫(yī)保之外，醫(yī)療救助對(duì)象范圍偏窄，報(bào)銷比例偏低，一些貧困邊緣的家庭未能參加醫(yī)療保險(xiǎn)。二是有較大的市場(chǎng)化成分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存主要依靠醫(yī)療創(chuàng)收，醫(yī)院人員的收入受醫(yī)院收入、科室收入和個(gè)人創(chuàng)收制約。盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立醫(yī)院為主體，公立醫(yī)院行為相比私立醫(yī)院行為較規(guī)范，但追逐盈利的特征與私營(yíng)企業(yè)類似。一些私立醫(yī)院更是大肆使用欺詐手段賺錢，這造成明顯的過度檢查、過度用藥、過度住院、過度手術(shù)和高價(jià)醫(yī)療項(xiàng)目?jī)?yōu)先選用，從而使患者尤其是普通農(nóng)民和城鎮(zhèn)中低收入者對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)望而生畏，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用攀高。國(guó)家如果大力限制醫(yī)療支出，同樣難以準(zhǔn)確區(qū)別對(duì)待，在無(wú)法充分限制過度醫(yī)療的同時(shí)導(dǎo)致很多患者的正常需要得不到滿足。由上可知，既不搞市場(chǎng)失靈的醫(yī)療機(jī)構(gòu)商業(yè)化做法，也不走高財(cái)政負(fù)擔(dān)、醫(yī)療福利平均主義的路子，但又能實(shí)現(xiàn)充分的醫(yī)療保障或病有所醫(yī)，才是效率與公正俱佳的醫(yī)療體制。充分保障的醫(yī)療體制應(yīng)當(dāng)完全杜絕有病不能醫(yī)、因病致困、因病負(fù)債等現(xiàn)象。充分保障的醫(yī)療體制要求取消醫(yī)療報(bào)銷和醫(yī)療救助上限，必要的醫(yī)療項(xiàng)目全部納入報(bào)銷范圍，提高大病報(bào)銷比例，增加門診費(fèi)用報(bào)銷數(shù)額，擴(kuò)大醫(yī)療救助對(duì)象，提高困難群體醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例如達(dá)到95%－98%，急重病先治療后付費(fèi)等。對(duì)此，反對(duì)的理由是:醫(yī)療機(jī)構(gòu)不靠自己賺錢生存，國(guó)家負(fù)擔(dān)得起嗎?醫(yī)療高保障，錢夠用嗎?如前所述，讓醫(yī)院自己賺錢養(yǎng)活自己的后果是高耗低效，即社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用高，財(cái)政衛(wèi)生支出相對(duì)于公益性醫(yī)療加社會(huì)保險(xiǎn)的制度而言也不會(huì)少，但保障程度偏低且會(huì)壓抑經(jīng)濟(jì)。解決錢的問題，完全可以靠提高醫(yī)療效率，即對(duì)個(gè)人而言以較少的錢把病治得更好，并且減少醫(yī)療傷害。對(duì)社會(huì)而言，能以同樣的錢滿足全部醫(yī)療需要。以較少的錢治把病治得更好，以同樣的錢滿足全部醫(yī)療需要，根本途徑是把醫(yī)院由事實(shí)上的商業(yè)機(jī)構(gòu)變成真正的公共事業(yè)機(jī)構(gòu)?？床≠F以及過度醫(yī)療有損健康，基本原因是，醫(yī)療收入是醫(yī)院生存發(fā)展和醫(yī)生盡可能獲得較高收入的基本途徑。次要原因是，醫(yī)生開藥拿回扣導(dǎo)致多開藥、開貴藥，醫(yī)療耗材和設(shè)備采購(gòu)程序不嚴(yán)密導(dǎo)致吃回扣高價(jià)購(gòu)買。要解決看病貴問題，可行的途徑就是國(guó)家對(duì)醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，醫(yī)院人員比照機(jī)關(guān)和公益性事業(yè)單位的分配方法實(shí)行原初意義上的按勞分配，同時(shí)消除醫(yī)藥回扣這一提高醫(yī)療成本并導(dǎo)致惡意醫(yī)療的因素。如果對(duì)醫(yī)院統(tǒng)一撥款，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與醫(yī)療收入無(wú)關(guān)(大多數(shù)國(guó)家醫(yī)生的收入不與醫(yī)療收入掛鉤)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒有必要多開藥、開貴藥、多檢查、貴檢查、多住院、多做手術(shù)、做貴手術(shù)等，這將使醫(yī)療費(fèi)用大幅減少。為了調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，可以根據(jù)門診量、醫(yī)療效率即費(fèi)用療效比、醫(yī)療對(duì)象及其家屬滿意度測(cè)評(píng)、醫(yī)案考核、業(yè)務(wù)考試、科研成果等指標(biāo)決定績(jī)效工資。醫(yī)院統(tǒng)收統(tǒng)支，并非依賴財(cái)政撥款。醫(yī)院收入可以用醫(yī)?；饋?lái)支付，不會(huì)加重財(cái)政負(fù)擔(dān)［3］。非盈利性醫(yī)療可以使醫(yī)療費(fèi)用大幅減少:非盈利性醫(yī)療可以杜絕大量非必要診治和高價(jià)診治，包括一些高價(jià)無(wú)效瀕危搶救治療;醫(yī)生不亂開藥后可以醫(yī)藥不分家，醫(yī)院可以收取藥品差價(jià)，并減少藥品銷售向藥店轉(zhuǎn)移;三分之一以上的疾病本不需要治療，完全可以引導(dǎo)患者等待自愈;醫(yī)院與醫(yī)療人員收入與創(chuàng)收脫鉤后容易像古巴那樣，衛(wèi)生系統(tǒng)以預(yù)防為主開展工作，疾病發(fā)生率降低則醫(yī)療費(fèi)必少;醫(yī)院與醫(yī)療人員收入與創(chuàng)收脫鉤后容易推廣低成本高效果的中醫(yī)療法、簡(jiǎn)易療法和自然療法。節(jié)約醫(yī)療成本的其他重要途徑還有:所有藥品、醫(yī)用耗材以及醫(yī)療設(shè)備競(jìng)價(jià)性招標(biāo)，特殊藥品集中采購(gòu)，可以極大甚至多倍降低醫(yī)療物耗成本;藥價(jià)回歸正常會(huì)封殺回扣空間從而進(jìn)一步杜絕多開藥開貴藥現(xiàn)象;向?qū)W生和社會(huì)大眾努力灌輸防病和自我醫(yī)療知識(shí);充分落實(shí)患者的醫(yī)療方法和藥物選擇權(quán);抽查醫(yī)院治療方案的合理性。以上措施節(jié)約了大量資金，也就等于患者和醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)院、醫(yī)藥工廠、醫(yī)藥中間商、吃回扣者少付了大量的錢。財(cái)政收繳的醫(yī)療收入加上一部分醫(yī)?；鸸?jié)約的錢直接撥給醫(yī)院完全可滿足其開支需要，另一部分醫(yī)保基金節(jié)約的錢還可以提高醫(yī)療報(bào)銷水平。以上措施雖然使醫(yī)藥企業(yè)受損，但醫(yī)療保障的充分性拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)可以使其他部門得到更大擴(kuò)充，并且保證醫(yī)患關(guān)系和諧。以自然療法為例，可推廣按摩、針灸、艾灸乃至刮痧、拔罐、熱敷等治療方法，提倡足療、火療、水療、頭療等治病保健活動(dòng)，鼓勵(lì)走步、氣功、太極、靜坐冥想、音樂、食療、節(jié)食等自我防病治病方式。這些方法對(duì)一些疾病不用耗費(fèi)太大就可以取得緩解或治愈的效果，更重要的是可以預(yù)防疾病從而節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，很多辦法可以由居民自我實(shí)施而不需付出醫(yī)藥費(fèi)。將居民在治療機(jī)構(gòu)花費(fèi)的防病性開支和自然療法費(fèi)用納入報(bào)銷范圍可進(jìn)一步促進(jìn)節(jié)約。此外，在疾病預(yù)防方面，要有專人直接檢查、督促、干預(yù)居民不良生活習(xí)慣和飲食行業(yè)烹調(diào)方式，對(duì)食品行業(yè)有害健康的垃圾食品征收高倍率消費(fèi)稅，嚴(yán)防農(nóng)產(chǎn)品污染等。如果以上措施不能完全解決錢的問題，適當(dāng)增加一些財(cái)政衛(wèi)生既有必要也有潛力。實(shí)際上，實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”并非需要很多的財(cái)力［4］。目前，我國(guó)政府廣義衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在世界屬于中等水平，與一些發(fā)達(dá)國(guó)家還有很大差距，而中國(guó)的實(shí)際生產(chǎn)能力和生活水平已經(jīng)明顯超過世界平均水平。為了提高居民醫(yī)療需要滿足的程度，可以適當(dāng)提高財(cái)政衛(wèi)生支出占全社會(huì)衛(wèi)生支出的比重，或財(cái)政衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重。此外，目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金有大量結(jié)余，也可以作為衛(wèi)生支出的補(bǔ)充。

(二)延期發(fā)放、水平提高的居民養(yǎng)老金可以做到有效高效，國(guó)家需對(duì)老年護(hù)理保障采取非常規(guī)措施

讓老年人的生活需要得到有效保障，首先需要生活費(fèi)在不依賴子女的前提下有可靠來(lái)源，這一點(diǎn)主要是農(nóng)民和城鎮(zhèn)非職工居民養(yǎng)老金不足。目前，在60多歲有勞動(dòng)能力的居民領(lǐng)取養(yǎng)老金的同時(shí)，沒有勞動(dòng)能力的真正老年居民得到的養(yǎng)老金差不多是象征性的。在老齡化社會(huì)，為了讓勞動(dòng)能力真正很差的老人獲得充分保障，可以考慮對(duì)高齡老人大幅提高養(yǎng)老金。如70歲以下居民現(xiàn)有養(yǎng)老金相對(duì)水平不變，而對(duì)70歲之后的城鄉(xiāng)居民大幅度提高養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)。職工養(yǎng)老保險(xiǎn)領(lǐng)取資格也可以向70歲至少68歲過度。在70歲之前，如果工作時(shí)間少導(dǎo)致收入很低可給予一定的養(yǎng)老補(bǔ)貼，如果沒有收入則可發(fā)部分養(yǎng)老金。到70歲之后，農(nóng)民和城鎮(zhèn)非職工居民養(yǎng)老金數(shù)額，應(yīng)能購(gòu)買到一般生活水平所需吃穿住行用等基本生活資料。老年護(hù)理事業(yè)需要一個(gè)質(zhì)的飛躍，為此，國(guó)家要把老年護(hù)理為中心的家政護(hù)理作為一項(xiàng)工作直接抓起來(lái)。一是大力培訓(xùn)護(hù)理人員隊(duì)伍。高等和中等職業(yè)教育學(xué)校要開設(shè)家政與護(hù)理專業(yè)，或者醫(yī)學(xué)大專和醫(yī)學(xué)中專一律改為社會(huì)福利與家政護(hù)理專業(yè)，大規(guī)模招收學(xué)生，并對(duì)家政護(hù)理從業(yè)者進(jìn)行一年的脫產(chǎn)培訓(xùn)或兩年的半脫產(chǎn)培訓(xùn)，實(shí)行職業(yè)資格準(zhǔn)入制度。培訓(xùn)內(nèi)容包括思想道德素質(zhì)、吃苦耐勞精神、醫(yī)療保健知識(shí)、疾病護(hù)理技能、營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)、烹調(diào)技術(shù)、家務(wù)技能、特殊服務(wù)技能等。二是政府建立家政與護(hù)理服務(wù)管理公司，提高充分的供求信息，對(duì)護(hù)理隊(duì)伍進(jìn)行統(tǒng)一管理、工作考核、糾紛解決和責(zé)任追究。三是健全符合不同需要的護(hù)理服務(wù)形式。以居家護(hù)理為重點(diǎn)，包括家務(wù)服務(wù)、日托護(hù)理、特殊服務(wù)、醫(yī)院護(hù)理、養(yǎng)老院護(hù)理、福利院護(hù)理、療養(yǎng)與康復(fù)護(hù)理、保健預(yù)防上門服務(wù)、情感護(hù)理、臨終關(guān)懷等。四是推進(jìn)護(hù)理保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)費(fèi)由國(guó)家、單位、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形式可以是綜合性保險(xiǎn)、單一保險(xiǎn)或多項(xiàng)保險(xiǎn)，或附屬于養(yǎng)老保險(xiǎn)。五是政府組建保障性養(yǎng)老院，招收生活不能完全自理、又不適宜居家護(hù)理或無(wú)力進(jìn)入商業(yè)性養(yǎng)老院的老人。保障性養(yǎng)老院標(biāo)準(zhǔn)不能太低，要做到居住面積單人15平米以上、雙人20平米以上單戶房間。費(fèi)用可通過保險(xiǎn)解決，或政府為主、個(gè)人適當(dāng)負(fù)擔(dān)。政府還要組織發(fā)展老年公寓，對(duì)無(wú)房老年人或希望賣掉自有住房用以消費(fèi)或用作疾病準(zhǔn)備金的老年人出租。居家養(yǎng)老管理也要明確主體責(zé)任。此外，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的目標(biāo)要覆蓋全民，為需求更大的弱勢(shì)群眾提供護(hù)理保障。目前的試點(diǎn)實(shí)際上將農(nóng)民排除在外是不妥的［5］。保證老有所養(yǎng)需要更多地籌集資金。長(zhǎng)期以來(lái)，職工基本養(yǎng)老金待遇的調(diào)整與繳費(fèi)年限、繳費(fèi)水平、工資增長(zhǎng)率等因素相關(guān)性不明顯，造成繳費(fèi)年限長(zhǎng)短、繳費(fèi)比例高低對(duì)養(yǎng)老金水平差距影響不大［6］。在待遇差別不顯著的情況下，絕大部分自由職業(yè)者和個(gè)體戶群體選擇低標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，不在所有的工作年限繳費(fèi)。由于制度執(zhí)行不嚴(yán)格，企業(yè)不按工資總額為職工繳費(fèi)，不為全部職工繳費(fèi)，結(jié)果是籌集的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金總額限制了養(yǎng)老金水平的提高和對(duì)農(nóng)民的照顧，也難以利用養(yǎng)老保險(xiǎn)基金為老年護(hù)理服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)也有類似問題。對(duì)此，必須加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)的激勵(lì)機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。要認(rèn)識(shí)到，放寬繳費(fèi)要求雖然降低了企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)，但會(huì)限制社會(huì)保障收入獲得者的所得，降低他們的購(gòu)買力和安全感，從而在社會(huì)范圍內(nèi)縮小企業(yè)的市場(chǎng)，企業(yè)即使擴(kuò)大或維持生產(chǎn)也沒有對(duì)應(yīng)的銷路，其生產(chǎn)結(jié)果不過是浪費(fèi)和虧損。此外，職工養(yǎng)老金發(fā)放要按養(yǎng)老金的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)整養(yǎng)老金，如果養(yǎng)老金水平與社會(huì)在職者收入水平不相稱，就要修改退休金制度提高替代率，而不能把政府隨意提高養(yǎng)老金的標(biāo)準(zhǔn)作為養(yǎng)老金調(diào)整的常規(guī)。后者造成不同年份退休的人養(yǎng)老金水平出現(xiàn)很大差距，并讓社會(huì)覺得養(yǎng)老金發(fā)放是政府隨意決定的，有些退休者的養(yǎng)老金超過在了在職職工工資而仍然不滿。

(三)最低生活保障等社會(huì)救助需要提高標(biāo)準(zhǔn)，失業(yè)保險(xiǎn)需要拓展范圍，教育保障需要上臺(tái)階

我國(guó)最低生活保障等社會(huì)救助水平還比較低。這類保障的標(biāo)準(zhǔn)如果能有效滿足受救濟(jì)人員的基本生活需要，既能體現(xiàn)公正，又有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。在經(jīng)濟(jì)衰退、疾病大爆發(fā)、社會(huì)危機(jī)等時(shí)刻，政府對(duì)低收入者與失業(yè)居民發(fā)放消費(fèi)金，相比刺激投資，消耗更少而滿足需要的程度更高，并且能夠相應(yīng)帶動(dòng)生產(chǎn)，因而效率更高。我國(guó)失業(yè)保險(xiǎn)也不理想，一是參與范圍限于雇員或職工，自我雇傭者和彈性工作者被排除在外，這些人群總體上失業(yè)的概率更高。二是發(fā)放規(guī)則偏嚴(yán)，根據(jù)繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的期限，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限為3個(gè)月到24個(gè)月，這造成一部分失業(yè)者領(lǐng)不到失業(yè)保險(xiǎn)金。失業(yè)保險(xiǎn)制度因之在經(jīng)濟(jì)不景氣時(shí)期難以起到應(yīng)有的推動(dòng)經(jīng)濟(jì)的作用。失業(yè)保險(xiǎn)需要擴(kuò)大范圍，延長(zhǎng)期限，才能很好地起到這一作用。在教育保障或教育補(bǔ)貼方面，如果各級(jí)各類學(xué)校對(duì)貧困和準(zhǔn)貧困家庭兒童免除一切學(xué)費(fèi)和雜費(fèi)，并且發(fā)放生活費(fèi)(券)，可以保證每個(gè)青少年在沒有生活壓力下順利接受教育，消除社會(huì)居民經(jīng)濟(jì)上的教育焦慮。義務(wù)教育、高中和重點(diǎn)大學(xué)如此做也是保證優(yōu)質(zhì)人才順利完成相應(yīng)教育、提高我國(guó)人才競(jìng)爭(zhēng)力的客觀要求。頂級(jí)大學(xué)免除全部學(xué)生至少是絕大多數(shù)農(nóng)民家庭和城鎮(zhèn)低收入家庭學(xué)生學(xué)費(fèi)并發(fā)生活費(fèi)，使中華民族智力最高的青年可以心無(wú)旁騖地學(xué)習(xí)成長(zhǎng)?？傊晟粕鐣?huì)保障制度有效解決人民群眾的后顧之憂，在讓人民享受生活的同時(shí)，可以更好地推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)健康增長(zhǎng)，財(cái)政增加的付出可以通過經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)帶動(dòng)稅收增長(zhǎng)而得到補(bǔ)償。

參考文獻(xiàn)

［1］張今杰，楊揚(yáng)．居家養(yǎng)老的現(xiàn)狀、原因與對(duì)策———基于S省社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施情況的分析［J］．湖南財(cái)政經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，(5)．

［2］馬秀貞．把握經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換的三個(gè)視角［J］．中國(guó)黨政干部論壇，2019，(11)．

［3］李楓，李濟(jì)廣．徹底的公益性———公立醫(yī)院體制改革必須堅(jiān)持的價(jià)值取向［J］．桂海論叢，2015，(1)．

［4］李濟(jì)廣．論我國(guó)實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的必要性和財(cái)力可行性［J］．理論導(dǎo)刊，2010，(12)．

［5］馬福云．探索建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度［J］．開放導(dǎo)報(bào)，2018，(12)．

［6］楊宜勇，韓鑫彤．社會(huì)保障高質(zhì)量發(fā)展的主要方向［J］．開放導(dǎo)報(bào)，2019，(5)．

作者：李濟(jì)廣 單位：江蘇理工學(xué)院