導語：鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生公平性問題一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、引言

目前，中國醫(yī)療衛(wèi)生改革取得了顯著的階段性成果，基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，有效控制了危害廣大人民群眾健康的重大傳染疾病，明顯提高了居民的健康水平。但隨著農村衛(wèi)生資源投入不足，農村三級衛(wèi)生網絡組織定位不清，農村與城市之間的醫(yī)療衛(wèi)生配置差異日趨顯著，中國農村醫(yī)療衛(wèi)生服務所面臨的公平性問題逐漸引起了人們的重視［1］。醫(yī)療服務公平性是指特定國家或區(qū)域內居民醫(yī)療服務可及性、可得性的滿足程度?？杉靶允蔷歪t(yī)療資源的布局而言，分級分工、布局合理的醫(yī)療服務體系是可及性的核心，即每個居民都能在盡可能短的時間內，能夠得到最基層、最基本的醫(yī)療服務?？傻眯允蔷歪t(yī)療服務的支付能力而言，醫(yī)療服務保障水平是可得性的核心，即每個居民在現有的經濟和社會條件下，享受到應有的基本醫(yī)療保險制度或其他方式的制度保障，能夠支付得起基本醫(yī)療服務費用［2］。本文試圖通過對中國農村醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性欠缺問題的研究，通過外部機制與內部機制改革，逐步實現為居民特別是農村居民提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的總體目標。

二、農村醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性面臨的主要問題

農村醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性欠缺主要包括可及性和可得性2個方面，它在中國農村具體體現在以下方面:

(一)農村衛(wèi)生醫(yī)療服務供需比例失衡問題

當前，國際上一般通過衛(wèi)生總費用(即一個國家在一定時期內全社會衛(wèi)生資源消耗的貨幣)的總量、構成及其效果等指標來評價醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性［3］。本文在以上指標基礎上加入衛(wèi)生費用投入與衛(wèi)生醫(yī)療服務客觀需求的城鄉(xiāng)比例差距指標，進一步說明公平性在農村的欠缺問題。這里用醫(yī)療機構診療人次數代表醫(yī)療服務客觀需求。由表1可知，我國城市醫(yī)療機構診療人次數在2004年到2008年間占醫(yī)療機構診療總人次平均比例基本在41%，農村在59%左右，這組數據表明我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務客觀需求量為農村大于城市。由表2可知，我國城市衛(wèi)生總費用從2004年到2008年間占衛(wèi)生總費用平均比例基本在72%，農村在27%左右，這組數據表明我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生總費用投入(供給)量為農村小于城市。兩組數據共同表明農村衛(wèi)生費用供給相比農村衛(wèi)生醫(yī)療服務客觀需求出現供需比例失衡問題，這種醫(yī)療衛(wèi)生服務分級布局的不合理導致了公平可及性的嚴重欠缺(農村診療包括縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，其中縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構包括縣及縣級市醫(yī)院、縣及縣級市婦幼保健院的所和站、縣及縣級市?？萍膊》乐卧旱乃驼?。

(二)農村三級非營利衛(wèi)生網絡覆蓋問題

黨的十七大報告明確提出，要加強農村三級衛(wèi)生服務網絡體系建設。農村三級衛(wèi)生服務體系是指以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，村衛(wèi)生室為基礎的衛(wèi)生服務體系。然而農村三級衛(wèi)生服務體系仍然不健全，非營利衛(wèi)生服務機構不能實現全覆蓋。當前，醫(yī)療改革的市場化之爭對農村三級衛(wèi)生服務體系的影響尤為明顯。根據中華人民共和國衛(wèi)生部《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》資料顯示，2009年2658家綜合醫(yī)院、3877家社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和277家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為個人所有。該資料也對營利性和非營利性醫(yī)療衛(wèi)生服務機構做出了專門的統(tǒng)計。根據統(tǒng)計所得，部分地區(qū)營利性醫(yī)療機構數量比重在一半以上。在此，我們要強調的是，農村醫(yī)療衛(wèi)生問題與城市有明顯的區(qū)別。在城市，居民可以選擇不同的醫(yī)院獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務;在農村地區(qū)，特別是在遠離城市的農村地區(qū)，農村三級衛(wèi)生服務體系是農民獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要途徑，具有一定程度的依賴性，作為農民獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要途徑，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)如果偏離了非營利性，對農民的影響是難以衡量的。農村醫(yī)療服務機構的營利性質，一方面會增加農民的衛(wèi)生費用支出;另一方面，部分營利性衛(wèi)生服務機構利用其相對壟斷地位獲取超額利潤，不考慮提高提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量，可能會對農民的身心健康甚至是生命安全產生威脅;再次，醫(yī)療服務保障不到位會嚴重影響公平的可得性。

(三)農村衛(wèi)生從業(yè)人員構成問題

根據表3分析可知，作為農村衛(wèi)生服務體系主體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，學歷及職稱構成較低。2005年，僅有2．2%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員具有本科學歷，僅有0．8%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員具有高級職稱。在學歷構成方面，中專學歷為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的主要學歷(58．7%)。在職稱構成方面，中級及中級以上的從業(yè)人員僅占13．8%。這種衛(wèi)生從業(yè)人員結構難以為農民提供有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。同時，村衛(wèi)生室的從業(yè)人員構成情況更加令人擔憂。根據表4可知，2009年的125．1萬村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅有12．4萬人，注冊護士僅為1．4萬人。不具備獨立行醫(yī)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員占88．97%。

(四)農村衛(wèi)生室(社區(qū)服務站)的管理體制問題

作為農村三級衛(wèi)生服務體系基礎的村衛(wèi)生室(部分地區(qū)稱之為社區(qū)衛(wèi)生服務站)，同樣面臨比較尷尬的局面。村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)一般是按照一體化的要求，由私人診所合并或整合而來。村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)的定位是非營利性衛(wèi)生服務機構，其服務能力直接關系到廣大農民的身體健康，對維護社會穩(wěn)定和促進農村經濟發(fā)展起到至關重要的作用。然而，由于農村衛(wèi)生室(社區(qū)服務站)具有很強的獨立性，資金來源上沒有直接的財政撥款，其從業(yè)人員也沒有明確的身份定位，衛(wèi)生監(jiān)督機關難以對其進行直接有效的管理。具體表現在從業(yè)人員的監(jiān)管、考核和聘任等方面。由于衛(wèi)生監(jiān)督機關往往不具有直接的人事管理權限，只能通過在職培訓的方式提高從業(yè)人員的水平和素質，難以通過人員的聘任、交流等方式提高村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。

三、實現我國農村醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的對策分析

通過上述分析可以看出，造成我國農村醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性欠缺的原因，一方面是外部環(huán)境制約，即我國農村衛(wèi)生醫(yī)療服務供求比例失衡;另一方面是內部環(huán)境制約，即在我國醫(yī)療體制改革的過程中，農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的體制還存在一些不完善的方面。為此，我們認為，應從改善外部機制與內部機制兩方面入手，來提高農村醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，完善農村醫(yī)療衛(wèi)生制度，逐步實現我國農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性。其中，外部機制改革應是加大農村醫(yī)療衛(wèi)生資金投入，內部機制改革包括完善農村三級衛(wèi)生服務體系，加強人事管理等方面。

(一)實現農村醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的公平性

《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃的建議》(以下簡稱十二五規(guī)劃)指出:按照?；?、強基層、建機制的要求，增加財政投入，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，調動醫(yī)務人員積極性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供，優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。對醫(yī)療衛(wèi)生服務而言，公平性不是要求每一個人擁有同樣水平和程度的醫(yī)療衛(wèi)生保障或者擁有同樣質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，而是要求為每個人提供最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療服務機會［5］。也就是說，醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給與衛(wèi)生服務的客觀需求應該相匹配。其中，對農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給主要在對農村醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入上。按照公共物品理論分析，醫(yī)療衛(wèi)生服務屬于準公共產品范疇，公民擁有公平享受該服務的權利。然而，由于歷史上城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用投入比例與城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求比例失衡，農村醫(yī)療衛(wèi)生服務供不應求現象較為嚴重，農村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量有待提高，再加上農村醫(yī)療衛(wèi)生基礎條件相對薄弱，這就迫切需要政府在公共財政上加大對農村的轉移支付力度［6］，在分配比例上增加對農村衛(wèi)生費用的投入。我們認為，真正的農村醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性，應該是公民在享受公共醫(yī)療衛(wèi)生服務方面，不論城鄉(xiāng)都能享受到同質量的服務。

(二)確立以非營利機構為主體、營利機構為

補充的農村三級衛(wèi)生服務體系

在農村地區(qū)，應當堅持以非營利性公共醫(yī)療衛(wèi)生服務機構為主體，以營利性醫(yī)療衛(wèi)生服務機構為補充［7］。非營利性公共醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的主體地位，不是非營利性公共醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在總量上占優(yōu)勢，而是在全國都應當建立提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務這種公共物品的農村三級衛(wèi)生服務網絡體系。這種衛(wèi)生服務體系，應當做到在全國范圍內的覆蓋，它參照的對象是農村三級基礎教育體系。以營利性醫(yī)療衛(wèi)生服務機構為補充，是鼓勵醫(yī)德高尚、醫(yī)術水平高超的醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員，開展醫(yī)療衛(wèi)生服務。這種醫(yī)療衛(wèi)生服務，主要通過技術、效率、特色服務以及針對細分市場等方式與非營利性公共醫(yī)療衛(wèi)生服務機構展開競爭，讓農民獲得自由選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務的權利。需要強調的是，這種補充不應當取代公共醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。但是，以營利性醫(yī)療衛(wèi)生服務機構為補充，可以在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系之外形成競爭機制，提高農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，促進農村醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的實現。

(三)改革村級衛(wèi)生機構人事制度

當前，作為農村三級衛(wèi)生服務體系基礎的村衛(wèi)生室的從業(yè)人員，沒有明確的身份定位。他們不同于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生從業(yè)人員或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農村中小學教職員工，他們沒有事業(yè)單位的編制，工資待遇上也沒有財政撥款(部分地區(qū)享受一定數量的財政補助)。這種人事制度，不利于吸引人才、留住人才。其收入來源主要依靠營業(yè)收入，這在一定程度上又加重了農民負擔。因此，我們認為作為農村三級衛(wèi)生服務體系基礎的村衛(wèi)生室，應當參照農村中小學的編制管理制度，為該類衛(wèi)生從業(yè)人員的補設編制，在工資上逐步實現財政撥款，完善養(yǎng)老金、醫(yī)療保險等社會保障。同時，納入編制管理，有利于實現衛(wèi)生監(jiān)管部門對村衛(wèi)生室從業(yè)人員的“進”“管”“出”等方面的人事管理，從而提高村衛(wèi)生室提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的能力。

(四)積極引導醫(yī)學類高校畢業(yè)生服務農村

據中華人民共和國衛(wèi)生部《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》資料顯示，2008年醫(yī)學類普通高等院校共招生449365人，在?？側藬禐?673448人。醫(yī)學類中等職業(yè)學校共招生538974人，在?？側藬禐?442658人。醫(yī)學類專業(yè)高校畢業(yè)生和中等職業(yè)學校畢業(yè)生同樣面臨嚴峻的就業(yè)問題。據調研所得，某三級甲等醫(yī)院招收1名護士，甚至有超過3千人報名。醫(yī)學類高校畢業(yè)生就業(yè)難和農村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構缺乏具有一定學歷、職稱的從業(yè)人員成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的突出現象。針對上述問題，十二五規(guī)劃明確提出加強醫(yī)學人才特別是全科醫(yī)生培養(yǎng)，完善鼓勵全科醫(yī)生長期在基層服務政策。當前，政府正采取“三支一扶”等方式引導醫(yī)學類高校畢業(yè)生到農村進行“支醫(yī)”服務。我們認為，不妨步子邁得更大一點，在村級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構人事制度改革完成之后，積極引導醫(yī)學類高校畢業(yè)生到村任職。具體做法是，在醫(yī)學類高校選拔畢業(yè)生，到較高層次的醫(yī)療衛(wèi)生機構鍛煉一段時間，提高業(yè)務水平，然后再將這部分人派至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。鼓勵他們到家鄉(xiāng)所在地從事醫(yī)療衛(wèi)生服務。由于醫(yī)生和村官的區(qū)別，不應當以職位鼓勵他們從事基層公共醫(yī)療衛(wèi)生服務。服務期滿之后，應當創(chuàng)造條件讓他們到條件較好的地區(qū)或衛(wèi)生服務機構工作。部分熟練掌握衛(wèi)生服務技能具有較高醫(yī)術的人，在服務期滿之后，可以允許他們設立營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構，并在政策、低息貸款等方面給予支持。