導(dǎo)語：如何才能寫好一篇管理型醫(yī)療保險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、我國企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀

相對(duì)歐美國家，我國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)起步較晚，各企業(yè)不斷探索找尋適合自己的補(bǔ)充醫(yī)療模式，主要綜合考慮企業(yè)資金情況、人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)等實(shí)際情況。目前主要存在自主管理模式、商業(yè)保險(xiǎn)公司模式、地方政府主導(dǎo)模式和第三方委托管理模式四種。大型國有企業(yè)大多實(shí)行企業(yè)自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫(yī)療待遇、享受專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)提升企業(yè)醫(yī)療管理水平。企業(yè)人員結(jié)構(gòu)年輕、人員數(shù)量少、醫(yī)療費(fèi)用少或管理機(jī)構(gòu)簡單的企業(yè)，大多參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而有效控制企業(yè)整體醫(yī)療成本。

二、大型國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療管理現(xiàn)狀

目前大型國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理模式大致分為“省級(jí)公司統(tǒng)籌”、“省級(jí)公司部分統(tǒng)籌”兩種。“省級(jí)公司統(tǒng)籌”的特點(diǎn)為統(tǒng)一基金運(yùn)行管理，統(tǒng)一委托或經(jīng)辦業(yè)務(wù)，優(yōu)點(diǎn)為統(tǒng)一征繳、支付能力強(qiáng)、資金安全?！笆〖?jí)公司部分統(tǒng)籌”的特點(diǎn)為政策相對(duì)統(tǒng)一、業(yè)務(wù)企業(yè)自行經(jīng)辦，優(yōu)點(diǎn)為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費(fèi)用控制。在“省級(jí)公司統(tǒng)籌”和“省級(jí)公司部分統(tǒng)籌”兩種管理模式下，又分為“自主運(yùn)作”、“第三方委托”、“自主運(yùn)作與第三方委托混合”三種運(yùn)作方式?！白灾鬟\(yùn)作”是指企業(yè)醫(yī)保管理部門設(shè)專戶管理，單獨(dú)管理，優(yōu)點(diǎn)為自主性較強(qiáng)，簡便易行，管理費(fèi)用低?！暗谌轿小笔侵赣善髽I(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)交由第三方管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，優(yōu)點(diǎn)為降低企業(yè)管理人力成本，轉(zhuǎn)移企業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)作效率?！白灾鞴芾砗偷谌轿谢旌稀笔侵钙髽I(yè)和第三方管理機(jī)構(gòu)共同管理補(bǔ)充醫(yī)療資金，企業(yè)自留一部分資金，用于醫(yī)療費(fèi)用支出，其余基金委托第三方管理機(jī)構(gòu)管理運(yùn)作，優(yōu)點(diǎn)為緩解企業(yè)部分壓力，保留部分自主性，有利于醫(yī)療費(fèi)用合理支出。

三、典型管理及運(yùn)作模式研究

為進(jìn)一步提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，進(jìn)一步規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，加強(qiáng)和改進(jìn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管控模式顯得尤為重要。結(jié)合內(nèi)外部研究，按照“運(yùn)作規(guī)范、管控到位”的原則，設(shè)計(jì)出六種“典型管理+運(yùn)作模式”。管理模式一：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+自主運(yùn)作管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自主運(yùn)作、完全封閉運(yùn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，并已建立或有條件省級(jí)統(tǒng)一企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息化平臺(tái)的單位。該模式能在省公司范圍內(nèi)統(tǒng)籌平衡使用企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，充分提高基金的利用率，充分發(fā)揮省公司統(tǒng)籌抗風(fēng)險(xiǎn)、調(diào)劑和支付能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。管理模式二：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+全委托管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，通過法定合理的程序，對(duì)符合資質(zhì)的外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，省內(nèi)外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式可以充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化管理和運(yùn)作，轉(zhuǎn)移企業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)作效率，降低企業(yè)管理人力成本。管理模式三：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來自主運(yùn)作部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)參照管理模式二，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有所欠缺，省內(nèi)外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點(diǎn)外，還具有相當(dāng)?shù)撵`活性，可根據(jù)省公司內(nèi)外各方面情況，靈活調(diào)整公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦范圍。管理模式四：省級(jí)公司部分統(tǒng)籌+自主運(yùn)作管理省公司將制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦或者不負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全部或者部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦，自主運(yùn)作，完全封閉運(yùn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作效率，減輕省公司的管理壓力，同時(shí)充分發(fā)揮市、縣參保單位的主觀能動(dòng)性，對(duì)于某些具有屬地特征的項(xiàng)目及病種具有更有效用。管理模式五：省級(jí)公司部分統(tǒng)籌+全委托管理省公司將制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣公司通過法定合理的程序，對(duì)符合資質(zhì)的外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，委托一家或幾家外部機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司或市、縣公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有全委托管理要求的公司。該模式結(jié)合了管理模式二與管理模式四的部分特點(diǎn)，既充分考慮了市、縣公司的主觀能動(dòng)性和積極性，也充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化管理和運(yùn)作能力，合法合規(guī)地在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療管理各方面為職工提供更廣泛、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。管理模式六：省級(jí)公司部分統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理省公司將制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來自主運(yùn)作部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)參照管理模式五，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司或市、縣公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有部分委托管理要求的公司。此種典型管理模式的特點(diǎn)與管理模式五相類似，但具有最強(qiáng)的靈活性和適用性，需支付一定管理費(fèi)，能夠適用于任何未采用以上五種管理模式的單位。

篇2

    第二條  特殊醫(yī)療是指根據(jù)參保人病情需要所進(jìn)行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥。

    第三條  特殊檢查指采用大型儀器診斷并發(fā)生大額費(fèi)用的檢查，主要包括以下幾類：

    1、X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）；

    2、核磁共振成像裝置（MRI）；

    3、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）；

    6、醫(yī)療直線加速器；

    7、彩色多普勒儀；

    8、動(dòng)態(tài)心電圖儀；

    9、多聚酶鏈反應(yīng)檢測(cè)（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測(cè)）；

    10、其它單項(xiàng)特殊檢查費(fèi)用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的檢查。

    第四條  特殊治療是指因病情需要而采取特殊方法并發(fā)生大額費(fèi)用的治療。主要包括以下幾類：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

    3、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球襄擴(kuò)張術(shù)；

    4、心臟起搏器和其他體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料；

    5、體外震波碎石治療；

    6、高壓氧艙治療；

    7、體外射頻治療（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心臟激光打孔治療；

    9、抗腫瘤免疫療法和快中子治療；

    10、其他單項(xiàng)特殊治療費(fèi)用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的治療。

    第五條  以上特殊檢查、特殊治療以及安裝普及型人工器官和心臟起博器以及施行器官組織移植的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第二十二條的規(guī)定支付。

    第六條  特殊用藥是指使用國家和江西省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定范圍內(nèi)的“乙類藥品”。

    第七條  參保人確因病情需要使用乙類藥品的，其費(fèi)用先由個(gè)人自付15％后，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定比例自付。

篇3

1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)通過招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢(shì)明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測(cè)擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴(kuò)大經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及計(jì)算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺(tái)，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控

風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測(cè)算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。

3.4保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績效評(píng)估指標(biāo)建立

篇4

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。是消化內(nèi)科常見疾病,發(fā)病原因復(fù)雜,起病急,采用內(nèi)科綜合治療,能使患者平穩(wěn)度過急性反應(yīng)期。2006年1月至2009年2月,本院共收治42例急性胰腺炎患者。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例,男29例、女13例,年齡19~71歲,平均43歲,病程4~72 h。42例患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的急性胰腺炎臨床診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1],確診為急性胰腺炎。病因?yàn)槟懙兰膊?1例,飲酒、暴食26例,病因不清5例。男性患者29中有21例為飲酒,女性患者13例中有8例為膽道疾病。臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱、腹痛、腹脹,伴或不伴惡心、嘔吐,均有上腹部壓痛、反跳痛,血、尿淀粉酶明顯增高。

1.2 治療及護(hù)理 給予一級(jí)護(hù)理,禁食水,胃腸減壓,維持水電解質(zhì)平衡,抑制胰腺分泌、補(bǔ)液、補(bǔ)充水電解質(zhì)、抗感染、對(duì)癥及營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

40例痊愈出院,2例轉(zhuǎn)外科行膽囊切除術(shù)。住院7~38 d,平均16 d。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 觀察生命體征 密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓并做好記錄。體溫過高時(shí),注意觀察發(fā)熱類型及伴隨癥狀,體溫超過39℃時(shí)給予物理降溫并遵醫(yī)囑給予退熱藥。出汗較多的患者要及時(shí)更換衣服和被褥,注意保暖,避免受涼。休克是急性胰腺炎常見的致死原因,往往是突發(fā)性的,因此治療過程中要密切觀察患者生命體征的變化,配合醫(yī)生積極搶救。

3.2 用藥觀察與護(hù)理 根據(jù)“減少胰腺分泌,抑制胰酶活動(dòng)”的用藥原則,急性胰腺炎的治療重點(diǎn)是抑制胰腺的分泌,促進(jìn)胰腺恢復(fù),防治并發(fā)癥[2]。積極配合醫(yī)生做好禁食和插胃管的工作,按照醫(yī)生吩咐,合理應(yīng)用抗生素并注意不良反應(yīng),使用胰酶抑制劑時(shí)要注意用法與用量以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。由于長時(shí)間的禁食、禁水、胃腸減壓,患者機(jī)體消耗非常大,因此要注意給患者及時(shí)補(bǔ)給營養(yǎng),以利于組織的修復(fù)。手術(shù)后的護(hù)理主要是注意各種管道(胃管,引流管,導(dǎo)尿管等)的護(hù)理,防止管道折疊。引流不暢可以導(dǎo)致壞死的組織及膿液不能及時(shí)引流,加重腹腔感染,并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等一系列并發(fā)癥。因此,要隨時(shí)保持腹腔引流管通暢,同時(shí)記錄每天引出液的顏色、性狀和數(shù)量。如發(fā)現(xiàn)體溫升高,脈搏、呼吸加快,血壓降低,腹脹、腹痛或者伴有腹腔引流不暢等異常,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,協(xié)助處理。

3.3 心理護(hù)理 該病起病急、癥狀重,患者入院后易產(chǎn)生焦慮、急躁、挑剔、恐懼、悲觀、失望等心理。因腹痛、腹脹、呼吸困難等,使患者生活自理能力下降,部分患者情緒低落,甚至不配合治療和護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常跟患者談心,發(fā)現(xiàn)其存在的問題進(jìn)行心理疏導(dǎo),多安慰、多傾聽,耐心解釋急性胰腺炎的特點(diǎn),使患者保持情緒穩(wěn)定,避免情緒波動(dòng)。讓患者對(duì)疾病的康復(fù)充滿信心,并積極配合治療及護(hù)理。

3.4 疼痛護(hù)理 患者多有腹痛,密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時(shí)間。護(hù)理人員注意患者安全,教會(huì)患者放松方法,跟患者溝通,分散其注意力以減輕疼痛,病痛難以忍受時(shí),遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物,并觀察止痛效果和毒副反應(yīng)。

3.5 禁食水、胃腸減壓護(hù)理 急性胰腺炎患者必須絕對(duì)禁食水、胃腸減壓,以減少胃腸道壓力。同時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持治療?；颊呓称陂g常因腹痛、口干、不能進(jìn)食而精神萎靡甚至煩躁,不愿配合治療,給患者濕潤口唇、含漱口液漱口,給予口腔護(hù)理2次/d。胃腸減壓可解除胃腸道積氣、積液,吸引管要保持通暢,發(fā)現(xiàn)阻塞可用生理鹽水沖洗;胃管內(nèi)注入藥物后需夾管0.5~1 h;嚴(yán)格記錄引流的顏色、性質(zhì)、量,若有血液流出,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.6 飲食護(hù)理 因患者禁食時(shí)間較長,應(yīng)補(bǔ)充足夠的營養(yǎng),有條件者應(yīng)少量多次輸血、白蛋白和腸外營養(yǎng)劑以增加抵抗力。

3.7 健康指導(dǎo) 出院前向患者及家屬介紹急性胰腺炎的誘因,強(qiáng)調(diào)本病易復(fù)發(fā)的特性,囑患者遵醫(yī)囑服藥,進(jìn)食無刺激、易消化而營養(yǎng)豐富的食物,少食多餐,勿暴飲暴食。避免情緒激動(dòng)和過度疲勞。應(yīng)勸導(dǎo)患者定期復(fù)查。

4 討論

急性胰腺炎保守治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是加強(qiáng)監(jiān)護(hù),補(bǔ)液擴(kuò)容,營養(yǎng)支持,預(yù)防感染和應(yīng)用生長抑素。有效的護(hù)理措施是保證治療方案順利實(shí)施的有效保護(hù)。

參 考 文 獻(xiàn)

篇5

【關(guān)鍵詞】 急性胰腺炎;保守治療;心理治療;護(hù)理體會(huì)

中圖分類號(hào): R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: A文章編號(hào):1005―0515(2010)07―144―02

Clinical Observation and Nursing Experience of Conservative Treatment on Acute Pancreatitis

【Abstract】Objective To explore the best nursing experience of conservative treatment on acute pancreatitis.Methods To analysis retrospectively the patients of acute pancreatitis who lived in my department from January 2006 to March 2008 . Patients were randomly divided into following groups including psychological trentment groups and non- psychological trentment groups.Result The most Patients of acute pancreatitis were recovery and getting better. Compared to the non- psychological trentment groups,there was statistically significant on psychological trentment groups for recovery rate(P

【Key words】Acute Pancreatitis;Conservative Treatment;Psychotherapy;Nursing Experience

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)[1]。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血淀粉酶增高等為特點(diǎn)。輕者以胰腺水腫為主,臨床多見,一般預(yù)后良好。少數(shù)重者的胰腺出血壞死,常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥,病死率較高,預(yù)后較差。本研究通過對(duì)62例急性胰腺炎病人的臨床觀察與護(hù)理,探討內(nèi)科保守治療的最佳護(hù)理方法,為急性胰腺炎病人的護(hù)理提供一個(gè)新的思路和方法。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 自2006年1月至2008年3月廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科收治的急性胰腺炎患者62例,臨床表現(xiàn)以腹痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱等為主,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、B超及CT確診,全部符合納入標(biāo)準(zhǔn),男30例,女32例,年齡22～60歲,其中因暴飲暴食所引起的35例,其它因素引起的27例。均采取禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)平衡、止痛抑酶等內(nèi)科保守治療。

1.2 方法 將所用病人按入院順序隨機(jī)分為2組,即心理治療參與組與非心理治療參與組,各組均采取禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)平衡、止痛、抑酶及健康指導(dǎo)等內(nèi)科保守治療。比較各組間治愈率及復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差( ±s)表示,應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用方差分析,組間比較用t檢驗(yàn),P

2結(jié)果

2.1治療前各組的一般情況與各項(xiàng)指標(biāo)的比較 心理治療參與組與非心理治療參與組性別、年齡、血淀粉酶、尿淀粉酶及血清脂肪酶比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性(見表 1)。

表1 治療前各組的一般情況與各項(xiàng)指標(biāo)的比較( ±s)

男/女(例) 年齡(歲) 血淀粉酶(U/L) 尿淀粉酶(U/L) 血清脂肪酶(U/L)

心理治療參與組 12/19 40.32±1.64 156±10.54 1354±23.54 456±20.56

非心理治療參與組 18/13 42.14±2.89 167±11.28 1425±30.36 435±18.32

2.2經(jīng)治療后各組指標(biāo)比較 與非心理治療參與組相比,接受心理治療護(hù)理的病人,各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

表2 經(jīng)治療后各組指標(biāo)比較( ±s)

血淀粉酶(U/L) 尿淀粉酶(U/L) 血清脂肪酶(U/L)

心理治療參與組 50.32±2.65 600.45±2.45 64.35±4.56

非心理治療參與組 65.12±2.31 721.52±4.36 89.74±5.32

2.3隨訪24個(gè)月,各組復(fù)發(fā)例數(shù)及復(fù)發(fā)率的比較 各組病例均無脫落,與非心理治療參與組相比,接受心理治療護(hù)理以及健康指導(dǎo)的病人,復(fù)發(fā)率明顯下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表 3)。

表3 隨訪24個(gè)月,各組復(fù)發(fā)例數(shù)及復(fù)發(fā)率的比較( ±s)

復(fù)發(fā)(例) 復(fù)發(fā)率(%)

3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 18個(gè)月 24個(gè)月 總復(fù)發(fā)例數(shù) 1年 2年

心理治療參與組(31例) 0 0 0 1 0 1 0 3.23

非心理治療參與組(31例) 0 1 0 1 1 3 3.23 9.35

3討論

急性胰腺炎為常見內(nèi)科急癥之一,常由膽道疾病、暴飲暴食、食物或藥物中毒以及感染等因素所引起,具有起病急、進(jìn)展迅速、易引起并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致死亡等特點(diǎn)[2]。護(hù)理工作因此而特別重要,對(duì)本病患者應(yīng)予以禁食,正常人進(jìn)食后酸性物質(zhì)進(jìn)入腸道,促進(jìn)胰腺分泌,加重胰腺負(fù)擔(dān),禁食可減少酸性食物對(duì)腸黏膜的刺激,減輕胰腺的損害[3]。密切觀察患者面色、意識(shí)、體溫、脈搏、血壓、心率等生命體征,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。急性胰腺炎患者因發(fā)病急,并伴有腹痛不適,禁食等,易產(chǎn)生焦慮、煩躁等心理問題,護(hù)理人員應(yīng)多與病人溝通,耐心聽取病人的主訴,解答病人提出的問題,向病人講解本病相關(guān)知識(shí),并教導(dǎo)病人可以聽些輕松的音樂來分散注意力等,Dimagno[4]研究表明,音樂可以通過緩解大腦皮層神經(jīng)異常緊張而抑制胰酶分泌,改善病人腹痛癥狀。出現(xiàn)前向病人及其家屬進(jìn)行本病的健康教育,定期復(fù)診,降低本病的復(fù)發(fā)率。

參考文獻(xiàn)

[1] Alam S,Mustafa G,Rahman S,et parative study on presentation of biliary ascariasis with dead and living worms[J].Saudi J Gastroenterol,2010,16(3):203-206.

[2] Kuśnierz-Cabala B,Gurda-Duda A,Panek J,et al.Serum fetuin A concentrations in patients with acute pancreatitis[J].Clin Lab,2010,56(5-6):191-195.

篇6

第二條、本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門資格審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。

第三條、定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；引入競爭機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員就醫(yī)后購藥和便于管理。

第四條、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件：

（一）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；

（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

（四）具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、24小時(shí)提供服務(wù)的能力；

（五）能保證營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)地級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；

（六）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。

第五條、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：

（一）藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證和營業(yè)執(zhí)照的副本；

（二）藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；

（三）藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；

（四）藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（五）勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第六條、勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料，對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查。

第七條、統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點(diǎn)零售藥店，統(tǒng)發(fā)定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇購藥。

第八條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前通知對(duì)方和參保人，并報(bào)勞動(dòng)保障行政部門備案。

第九條、外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

第十條、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作。對(duì)外配處方要分別管理、單獨(dú)建帳。定點(diǎn)零售藥店要定期向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告處方外配服務(wù)及費(fèi)用發(fā)生情況。

第十一條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)情況的檢查和費(fèi)用的審核。定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料及帳目清單。

第十二條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用。對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十三條、勞動(dòng)保障行政部門要組織藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、醫(yī)藥行業(yè)主管部門等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)和管理的監(jiān)督檢查。要對(duì)定點(diǎn)零售藥店的資格進(jìn)行年度審核。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消其定點(diǎn)資格。

第十四條、定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書樣式由勞動(dòng)保障部制定。

篇7

    第二條  特殊病門診是指特定的一些需長期門診治療、費(fèi)用較高而又不需住院治療的慢性疾病的治療。家庭病床是指符合住院條件而參保人行動(dòng)不方便、住院治療有困難的家庭治療。

    第三條  參保人因特殊病種門診和家庭病床的，其醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，每辦理一次特殊病種門診和家庭病床的，在職參保人醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)病種定額標(biāo)準(zhǔn)的10％，退休參保人醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為8％。

    第四條  特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單病種年度內(nèi)限額結(jié)算，超過限額的部分由個(gè)人自付。特殊病種門診和家庭病床僅限于以下所列10類疾?。?/p>

    （一）腎功能不全（慢性腎衰）2000元

    1、有腎病史，且有腎功能異常；

    2、目前有腎衰的監(jiān)床表現(xiàn)，血肌酐＞145umoL／L。

    （二）器官移植后的抗排斥治療  2000元

    （三）惡性腫瘤  5000元

    惡性腫瘤患者的門診放療、化療、康復(fù)治療等。

    （四）糖尿病  2000元

    合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者。

    （五）高血壓病3期  2000元

    有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者。

    （六）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成  3000元

    1、頭部CT確診經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)；

    2、有偏癱后遺癥、血壓高者；

    3、腦溢血、腦梗塞出院后留下偏癱后遺癥半年之內(nèi)。

    （七）帕金森氐病重癥  2500元

    原發(fā)或繼發(fā)震顫麻痹確診后需長期治療。

    （八）慢性再生障礙性貧血  2500元

    1、慢性進(jìn)行性貧血、有頭昏、眼花、心悸、氣短等癥狀；

    2、實(shí)驗(yàn)室檢查，有全血紅細(xì)胞減少，嚴(yán)重的并發(fā)癥，有感染、出血。

    （九）老年性慢支氣管哮喘  2500元

    1、年齡在55周歲以上；

    2、發(fā)作時(shí)的哮鳴，呼氣性呼吸困難，呼氣時(shí)間明顯延長；

    3、發(fā)作時(shí)有“三凹癥”；

    4、肺部叩診呈過清音，肺界下降，心界縮少，兩肺可聽到哮鳴音；繼發(fā)感染時(shí)，可聽到干濕羅音，呼吸音粗糙；

    5、可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟??；

    6、發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高，痰涂片可見大量嗜酸粒細(xì)胞和夏科－雷登氐結(jié)晶。

    （十）精神病  1000元

    第五條  已確診的特殊病種申請(qǐng)門診和家庭病床治療，必須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)；未確診的特殊病種申請(qǐng)門診和家庭病床治療，必須經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)審批的，其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

    第六條  參保人因特殊病種門診和設(shè)立家庭病床的，只能在一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則，其醫(yī)療費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。

    第七條  特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按上述限額結(jié)算。

    第八條  特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用在單病種年度費(fèi)用限額內(nèi)，參保人負(fù)擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％，參保人同時(shí)患幾種特殊病種時(shí)，按所患特殊病中單病種最高費(fèi)用限額結(jié)算。

    第九條  參保人特殊病種門診和設(shè)立家庭病床期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)生填寫復(fù)式處方，不得和治療其他疾病的藥物相混淆，對(duì)于處方上顯示的超范圍用藥一律不予結(jié)算。特殊病種門診治療和家庭病床治療的資料要專門管理。

    第十條  特殊病種門診和家庭病床治療中，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定。

篇8

目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度已經(jīng)逐漸趨于完善，在市級(jí)或縣級(jí)、區(qū)級(jí)統(tǒng)籌過程中，都能夠滿足大多數(shù)醫(yī)療投保人員的意愿。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的內(nèi)容明確表明：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理模式———統(tǒng)賬結(jié)合是當(dāng)前社會(huì)最合適、最恰當(dāng)?shù)氖侄??！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的管理模式不僅能夠控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，還能在一定程度上幫助用戶管理好個(gè)人賬戶。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)容非常復(fù)雜，大致可以分為兩方面：籌集管理、支付管理。而籠統(tǒng)起來可以概括為如下內(nèi)容：基金的繳納管理、個(gè)人收入管理、醫(yī)療報(bào)銷管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、IC卡掛失管理、財(cái)務(wù)核算管理、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)管理、個(gè)人賬戶查詢管理等等。

2醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本特性

醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)于人們的生活有著極大的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)作用，一旦人體出現(xiàn)正常傷患，醫(yī)療承保機(jī)構(gòu)就需要按照保險(xiǎn)合同來對(duì)投保人進(jìn)行一定的資金補(bǔ)助。具體來說，醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有許多顯著特點(diǎn)，筆者接下來將選擇兩個(gè)比較重要的方面進(jìn)行分析說明。

2.1強(qiáng)制性

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家直接決定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使權(quán)力來進(jìn)行的一種保險(xiǎn)行為，它與普通的商業(yè)保險(xiǎn)有一定的區(qū)別，商業(yè)保險(xiǎn)往往需要投保人自愿投保，并不一定強(qiáng)行需要繳納保險(xiǎn)資金，但是在國家法律庇護(hù)下的醫(yī)療保險(xiǎn)基金則具有一定的強(qiáng)制性。而且現(xiàn)在事業(yè)單位往往會(huì)為員工進(jìn)行集體投保，這樣更能體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性的特點(diǎn)。一般而言，國家會(huì)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的范圍、對(duì)象、費(fèi)率和周期，并且醫(yī)療承保機(jī)構(gòu)運(yùn)用正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)、行政等手段強(qiáng)制執(zhí)行。

2.2互助共濟(jì)性

醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠有效的將社會(huì)閑散資金聚集在一起，能夠?qū)①Y金用到最合適的時(shí)間和投保人身上，因而具有互助共濟(jì)性。換言之，是多數(shù)人的保險(xiǎn)基金共濟(jì)到少數(shù)經(jīng)濟(jì)困難的投保人；年輕強(qiáng)壯的人共濟(jì)老弱的病人；身體健康的人共濟(jì)身體不適的人。這樣一來，能夠使得國家所有醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投保人能夠獲得最佳的保險(xiǎn)管理所帶來的好處。而對(duì)個(gè)體而言，在自己身體健康時(shí)幫助有需要的人，那么等到自己身體不適之際就能夠及時(shí)的得到別人的幫助。因此，互助共濟(jì)性是醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠幫助投保人或者醫(yī)療保障的重要一環(huán)。

3醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法

不同國家、不同地區(qū)、不同時(shí)段的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法也會(huì)有所差異，筆者接下來將細(xì)致的介紹兩種典型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法。

3.1對(duì)國家預(yù)算型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法

國家的強(qiáng)制性能夠保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常有序管理。而管理國家預(yù)算型醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過程中，不能有私人機(jī)構(gòu)參與其中。這方面基金的管理主要是通過隸屬國家的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常管理。除此之外，國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員可以通過引進(jìn)市場(chǎng)競爭機(jī)制的方法來控制私立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。這種國家預(yù)算型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方式優(yōu)勢(shì)在于政府能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行宏觀調(diào)控，并且通過具體的管理制度限制管理經(jīng)費(fèi)的使用。

3.2對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法

社會(huì)保險(xiǎn)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是在社會(huì)個(gè)體人士中起作用，其特點(diǎn)也比較鮮明：多方籌資，共同管理。政府在這種醫(yī)療保險(xiǎn)基金上承擔(dān)大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但是由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者組織自行管理。政府只是在出現(xiàn)管理問題時(shí)提供一個(gè)保險(xiǎn)政策法規(guī)來保障管理秩序。這樣能夠調(diào)動(dòng)各方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，有利于促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，在醫(yī)療消費(fèi)上具有一定的公平性。

4新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的發(fā)展趨勢(shì)

4.1控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡性

醫(yī)療保險(xiǎn)基金在管理過程中，由于時(shí)間、地點(diǎn)以及投保人的不同，都會(huì)存在一定的差異性，如何把握好醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部的平衡性成為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展道路上的難題。醫(yī)療保險(xiǎn)人員務(wù)必使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金在特定時(shí)間和范圍內(nèi)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。

4.2確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠保值增值

保值增值的意義：提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)償付能力，并且利用保險(xiǎn)償付的時(shí)間差、空間差和數(shù)量差保障投保人能夠在合適的時(shí)間內(nèi)獲得較好的保險(xiǎn)償付金額。醫(yī)療結(jié)構(gòu)或組織務(wù)必制定詳細(xì)的管理方案，通過正當(dāng)?shù)氖侄?，將醫(yī)療基金合理運(yùn)轉(zhuǎn)起來，以達(dá)到保值增值的目的。整個(gè)過程中務(wù)必保障以下六方面：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性、醫(yī)療保險(xiǎn)投保人的收益性、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或組織的資金流動(dòng)性、醫(yī)療保險(xiǎn)形式的多樣性、服務(wù)范圍的全面性以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合法性。

5結(jié)語

篇9

關(guān)鍵詞：新時(shí)期；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；管理

中圖分類號(hào)：F2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：16723198（2013）16003702

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)過多年的發(fā)展探索實(shí)踐，在管理上已經(jīng)初具規(guī)模，在如今的新時(shí)期下，隨著醫(yī)療制度的改革和醫(yī)療水平的提高，新時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理也發(fā)生了變化，不再是傳統(tǒng)的零散管理模式，改為現(xiàn)今的“統(tǒng)賬結(jié)合”管理模式，這不僅在城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有著廣泛應(yīng)用，在農(nóng)村中也得到了保險(xiǎn)人員的一致認(rèn)可?？偠灾?，基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架的制定能夠幫助人們獲得更好的醫(yī)療保險(xiǎn)基金所帶來的福利，具體而言，這些框架能夠有效的將與醫(yī)療保險(xiǎn)基金有關(guān)的政府部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保職工融合成一個(gè)便于管理的整體，形成相互制約、相互促進(jìn)的管理服務(wù)關(guān)系，使得我國新時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理趨向于更加科學(xué)合理化。

1醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本概念

醫(yī)療保險(xiǎn)基金并沒有一個(gè)明確的概念，由于涉及的內(nèi)容較為復(fù)雜，只能進(jìn)行一個(gè)籠統(tǒng)的概括性介紹。它指的保險(xiǎn)人員通過國家以及當(dāng)?shù)卣姆煞ㄒ?guī)或具體的合同來參加醫(yī)療保險(xiǎn)的貨幣資金，而且它不僅可以由個(gè)人投保，也可以通過工作單位或者集團(tuán)管理層來進(jìn)行集體投保，獲得一定數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在此過程中，投保人員必須按照合同規(guī)定繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為基本保障資金。而醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理則較為集中，由專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專業(yè)人士來進(jìn)行資金管理，這樣一來投保人在生活中出現(xiàn)正常受傷情況，并且符合簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)基金合同的條款，進(jìn)而承擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療資金。綜上可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是為了保障人們能夠在出現(xiàn)身體狀況時(shí)能夠更加方便的治療和護(hù)理。而在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過程中，必須先弄清楚醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有關(guān)概念，筆者總結(jié)了比較重要的三點(diǎn)，如下：首先，在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，必須仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并認(rèn)真分析各種條款是否對(duì)于自己有利，一旦出現(xiàn)問題，承保機(jī)構(gòu)是否會(huì)給予參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員一定的資金補(bǔ)償；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不是一筆投資基金，而是一種出現(xiàn)人身傷害事故時(shí)的保險(xiǎn)基金，這個(gè)基金不能由個(gè)人承擔(dān)，必須是國家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或組織才能夠進(jìn)行管理的；最后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與醫(yī)療費(fèi)用的償付均采用貨幣的形式。

2新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方法現(xiàn)狀

目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度已經(jīng)逐漸趨于完善，在市級(jí)或縣級(jí)、區(qū)級(jí)統(tǒng)籌過程中，都能夠滿足大多數(shù)醫(yī)療投保人員的意愿。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的內(nèi)容明確表明：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理模式——統(tǒng)賬結(jié)合是當(dāng)前社會(huì)最合適、最恰當(dāng)?shù)氖侄?。“統(tǒng)賬結(jié)合”的管理模式不僅能夠控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，還能在一定程度上幫助用戶管理好個(gè)人賬戶。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)容非常復(fù)雜，大致可以分為兩方面：籌集管理、支付管理。而籠統(tǒng)起來可以概括為如下內(nèi)容：基金的繳納管理、個(gè)人收入管理、醫(yī)療報(bào)銷管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、IC卡掛失管理、財(cái)務(wù)核算管理、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)管理、個(gè)人賬戶查詢管理等等。

3醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本特性

醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)于人們的生活有著極大的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)作用，一旦人體出現(xiàn)正常傷患，醫(yī)療承保機(jī)構(gòu)就需要按照保險(xiǎn)合同來對(duì)投保人進(jìn)行一定的資金補(bǔ)助。具體來說，醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有許多顯著特點(diǎn)，筆者接下來將選擇兩個(gè)比較重要的方面進(jìn)行分析說明。

3.1強(qiáng)制性

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家直接決定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使權(quán)力來進(jìn)行的一種保險(xiǎn)行為，它與普通的商業(yè)保險(xiǎn)有一定的區(qū)別，商業(yè)保險(xiǎn)往往需要投保人自愿投保，并不一定強(qiáng)行需要繳納保險(xiǎn)資金，但是在國家法律庇護(hù)下的醫(yī)療保險(xiǎn)基金則具有一定的強(qiáng)制性。而且現(xiàn)在事業(yè)單位往往會(huì)為員工進(jìn)行集體投保，這樣更能體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性的特點(diǎn)。一般而言，國家會(huì)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的范圍、對(duì)象、費(fèi)率和周期，并且醫(yī)療承保機(jī)構(gòu)運(yùn)用正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)、行政等手段強(qiáng)制執(zhí)行。

3.2互助共濟(jì)性

醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠有效的將社會(huì)閑散資金聚集在一起，能夠?qū)①Y金用到最合適的時(shí)間和投保人身上，因而具有互助共濟(jì)性。換言之，是多數(shù)人的保險(xiǎn)基金共濟(jì)到少數(shù)經(jīng)濟(jì)困難的投保人；年輕強(qiáng)壯的人共濟(jì)老弱的病人；身體健康的人共濟(jì)身體不適的人。這樣一來，能夠使得國家所有醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投保人能夠獲得最佳的保險(xiǎn)管理所帶來的好處。而對(duì)個(gè)體而言，在自己身體健康時(shí)幫助有需要的人，那么等到自己身體不適之際就能夠及時(shí)的得到別人的幫助。因此，互助共濟(jì)性是醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠幫助投保人或者醫(yī)療保障的重要一環(huán)。

4醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法

不同國家、不同地區(qū)、不同時(shí)段的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法也會(huì)有所差異，筆者接下來將細(xì)致的介紹兩種典型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法。

4.1對(duì)國家預(yù)算型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法

國家的強(qiáng)制性能夠保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常有序管理。而管理國家預(yù)算型醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過程中，不能有私人機(jī)構(gòu)參與其中。這方面基金的管理主要是通過隸屬國家的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常管理。除此之外，國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員可以通過引進(jìn)市場(chǎng)競爭機(jī)制的方法來控制私立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。這種國家預(yù)算型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方式優(yōu)勢(shì)在于政府能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行宏觀調(diào)控，并且通過具體的管理制度限制管理經(jīng)費(fèi)的使用。

4.2對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法

社會(huì)保險(xiǎn)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是在社會(huì)個(gè)體人士中起作用，其特點(diǎn)也比較鮮明：多方籌資，共同管理。政府在這種醫(yī)療保險(xiǎn)基金上承擔(dān)大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但是由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者組織自行管理。政府只是在出現(xiàn)管理問題時(shí)提供一個(gè)保險(xiǎn)政策法規(guī)來保障管理秩序。這樣能夠調(diào)動(dòng)各方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，有利于促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，在醫(yī)療消費(fèi)上具有一定的公平性。

5新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的發(fā)展趨勢(shì)

5.1控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡性

醫(yī)療保險(xiǎn)基金在管理過程中，由于時(shí)間、地點(diǎn)以及投保人的不同，都會(huì)存在一定的差異性，如何把握好醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部的平衡性成為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展道路上的難題。醫(yī)療保險(xiǎn)人員務(wù)必使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金在特定時(shí)間和范圍內(nèi)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。

5.2確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠保值增值

保值增值的意義：提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)償付能力，并且利用保險(xiǎn)償付的時(shí)間差、空間差和數(shù)量差保障投保人能夠在合適的時(shí)間內(nèi)獲得較好的保險(xiǎn)償付金額。醫(yī)療結(jié)構(gòu)或組織務(wù)必制定詳細(xì)的管理方案，通過正當(dāng)?shù)氖侄?，將醫(yī)療基金合理運(yùn)轉(zhuǎn)起來，以達(dá)到保值增值的目的。整個(gè)過程中務(wù)必保障以下六方面：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性、醫(yī)療保險(xiǎn)投保人的收益性、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或組織的資金流動(dòng)性、醫(yī)療保險(xiǎn)形式的多樣性、服務(wù)范圍的全面性以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合法性。

6結(jié)語

制定詳細(xì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度和體系是逐步提高基本醫(yī)療保障水平和加快我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展腳步的重要前提。醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為一種投保人的固定資金，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流動(dòng)資金，管理的好壞與國家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展息息相關(guān)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員務(wù)必嚴(yán)格要求自己，從基本的管理制度入手，大力加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度，為人們謀求最大的利益。

參考文獻(xiàn)

[1]周傳德.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理通待加強(qiáng)[J].審計(jì)問診，2009，（2）.

[2]李紅英.論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督[J].社會(huì)發(fā)展，2008，（6）.

[3]吳傳儉，王玉芳.我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)管理問題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009，（11）.

[4]趙?；?淺析醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的建立[J].中國總會(huì)計(jì)師，2008，（7）.

篇10

一、我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的頒布，使我國城鎮(zhèn)勞動(dòng)者有了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。覆蓋的范圍為所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位及其職工。保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。主要采取統(tǒng)賬結(jié)合的保障方式。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2002年《國務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作方案》頒布，各地陸續(xù)開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。覆蓋范圍界定為具有常住農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民，含外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，采取個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病住院統(tǒng)籌為主。

3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2007年7月國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，此后各地陸續(xù)開展了試點(diǎn)工作，福建省走在全國前列，2008年已全面推開。保障范圍是不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療支出。

4.社會(huì)醫(yī)療救助制度。2004年我國正式實(shí)施社會(huì)醫(yī)療救助制度，解決“三無人員“，特殊救濟(jì)對(duì)象、低保無業(yè)人員、農(nóng)村災(zāi)民、重點(diǎn)優(yōu)扶對(duì)象等弱勢(shì)貧困群體的看病就醫(yī)難題，救助資金來源主要是財(cái)政支持和社會(huì)捐助。2010年全國共籌集166億元，救助對(duì)象正逐步擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭的老年人，已接近1億人。以上制度的建立，初步形成了具有中國特色、覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保制度。截至2011年度，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保，參保人數(shù)達(dá)13億人，覆蓋率達(dá)95%。

二、現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障制度存在的問題分析

實(shí)施基本保險(xiǎn)制度的目標(biāo)，就是要讓人人都能享有基本醫(yī)療保障；其實(shí)質(zhì)，就是要讓人人都能擁有健康、提升生命和生活質(zhì)量，進(jìn)而提升整個(gè)民族的素質(zhì)和國家的實(shí)力。然而，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是大事，是好事，同時(shí)也是難事———甚至被公認(rèn)為“世界性難題“：難就難在醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性與健康需求的無限性尖銳矛盾；難就難在醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病發(fā)生、醫(yī)療服務(wù)管理的錯(cuò)綜復(fù)雜；難就難在制度安排、政策規(guī)范與“道德風(fēng)險(xiǎn)”、“欺詐行為”的拼搏較量，等等。一個(gè)多世紀(jì)以來，特別是上世紀(jì)中葉以來，100多個(gè)國家都在實(shí)踐，都在探索，至今還未見一個(gè)可從各個(gè)國家效法的現(xiàn)成模式和標(biāo)準(zhǔn)答案。筆者認(rèn)為現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障制度主要存在以下問題：

1.制度設(shè)計(jì)以不同人群為覆蓋對(duì)象，缺乏總體規(guī)劃。我國醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)主要從人群結(jié)構(gòu)出發(fā)進(jìn)行制度，缺乏總體的規(guī)劃和目標(biāo)，先后把城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民納入不同的制度范圍。在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展和人口流動(dòng)不斷加快的形勢(shì)下，早期人群之間的特征已逐步淡化，“打補(bǔ)丁”式的制度設(shè)計(jì)方法已不適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和群眾需要。同時(shí)險(xiǎn)種之間在籌資水平、保障待遇、財(cái)政補(bǔ)助等方面的差異，不同制度之間形成摩擦和各種障礙，影響了社會(huì)水平，容易形成社會(huì)矛盾。

2.各險(xiǎn)種政策不一，缺乏相互銜接。以人群類型設(shè)定保障險(xiǎn)種，各種制度均有明確的保障范圍，受行政區(qū)域、財(cái)政補(bǔ)助等條件的限制，險(xiǎn)種之間無法有效銜接，加之各地籌資水平和保障待遇不一，參保人員在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間流動(dòng)后待遇無法銜接，個(gè)人職業(yè)情況變化也會(huì)因?yàn)椴煌贫戎g的保障影響其醫(yī)療保障待遇。

3.保障待遇高低懸殊，缺乏公平機(jī)制。我國醫(yī)療保障制度堅(jiān)持的是權(quán)利和義務(wù)對(duì)等原則，繳費(fèi)水平的高低直接決定了保障待遇水平。城鎮(zhèn)職工主要以單位繳費(fèi)為主，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民則以政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，沒有就業(yè)的居民和農(nóng)民在繳費(fèi)能力上明顯低于有工資收入的城鎮(zhèn)職工，因此在保障待遇上差異明顯。當(dāng)前雖然在制度上實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但是仍有部分困難人群無力繳費(fèi)參保，參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較大，看病難、看病貴問題尚未得到有效解決。醫(yī)療救助體系資金供需等問題突出，救助率不高，救助比例和標(biāo)準(zhǔn)偏低，與貧困人口的實(shí)際醫(yī)療需求相差甚遠(yuǎn)。不同制度體系形成的保障水平差異，直接影響到社會(huì)公平。

4.統(tǒng)籌層次偏低，不利于人員合理流動(dòng)。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大多數(shù)地方實(shí)行的是縣級(jí)統(tǒng)籌，僅少數(shù)地區(qū)實(shí)行了市級(jí)統(tǒng)籌，不利于人員合理流動(dòng)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)接，也不符合保險(xiǎn)的大數(shù)法則。

5.各保障形式管理體制不順，缺乏管理效率。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)保障部門管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療大部分由衛(wèi)生部門管理，社會(huì)醫(yī)療救助由民政部門管理。多部門管理造成管理機(jī)構(gòu)增加。管理界限混淆，管理成本增加，效率不高。同時(shí)增加了管理難度，不適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化、人口流動(dòng)性和全民醫(yī)保發(fā)展的要求。

三、實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的模式構(gòu)想與思考

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保障制度覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，多種保障制度并存的弊端將不斷顯現(xiàn)，多種醫(yī)療保障制度并存的格局將不能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和群眾保障需要，直接束縛或阻礙醫(yī)療保障的發(fā)展和進(jìn)程。在確立全民醫(yī)保目標(biāo)的情況下，從實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和提高公共管理效率出發(fā)，必須對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)療保障制度和管理服務(wù)資源進(jìn)行整合，在總結(jié)我國醫(yī)療保障制度改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以“人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為目標(biāo)，總體規(guī)劃并分步推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)。

1.建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前在我國實(shí)行的三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間缺乏必然的內(nèi)在聯(lián)系，嚴(yán)重地影響了城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主動(dòng)性，不利于堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系建設(shè)。要實(shí)現(xiàn)不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、不同報(bào)銷比例、不同參保群體醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一體化就必須統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算辦法，在制度間做到無縫銜接，以適應(yīng)各類經(jīng)濟(jì)收入人群及身份變化后的城鄉(xiāng)居民的參保需求。

一是高層次醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)保障層次適合于城鎮(zhèn)各類職工和有一定經(jīng)濟(jì)收入的個(gè)體從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)條件較好的居民。近十年來的實(shí)踐證明，統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)模式比較適合這一層次的參保人群。此模式不僅能解決參保人員住院費(fèi)用，也能適當(dāng)解決門診的就診費(fèi)用。高層次醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)可以延用現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，并將重點(diǎn)放在住院醫(yī)療和門診特殊病種費(fèi)用上。隨著職工工資基數(shù)的提高，逐步將住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到90%左右。

二是中層次的醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)保障層次適合于不同收入階層的城鄉(xiāng)居民。其基本功能是解決參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用，建立由政府組織引導(dǎo)、居民個(gè)人自愿繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的繳費(fèi)形式，以住院和門診特殊病種統(tǒng)籌為主，這個(gè)人群的住院報(bào)銷比例設(shè)定在70%左右。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人繳費(fèi)水平和國家財(cái)政補(bǔ)助的提高，報(bào)銷比例也相應(yīng)提高，逐漸縮小與高層次醫(yī)療保險(xiǎn)的差距。

三是低層次的醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)保障層次適合收入相對(duì)較低的城市低收入居民和農(nóng)村居民。重點(diǎn)解決城市低收入人員和農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上考慮對(duì)這部分參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用予以保障。設(shè)立住院報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)院70%，二級(jí)醫(yī)院60%，三級(jí)醫(yī)院50%。建立以家庭為單位的強(qiáng)制參保方式，這部分參保人員籌資標(biāo)準(zhǔn)參照現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的辦法，大部分由政府補(bǔ)助，個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，個(gè)人可不繳費(fèi)，促使參保率達(dá)100%，實(shí)現(xiàn)全民低水平醫(yī)保。

以上三個(gè)層次醫(yī)療保障具有開放性和靈活性的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)量力而行、量入為出的消費(fèi)理念，用人單位和城鄉(xiāng)居民個(gè)人可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)承受能力自由選擇參保層次，從制度上解除城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的平衡過渡。對(duì)因個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用自付數(shù)額較大而導(dǎo)致家庭生活陷入困境的城鄉(xiāng)特困群體，實(shí)行城鄉(xiāng)困難群體醫(yī)療救助制度，是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的重要補(bǔ)充。這種制度的資金來源必須由財(cái)政支付或社會(huì)捐助，也應(yīng)劃歸醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦和管理，有利于保障資金統(tǒng)一調(diào)度。