導語：如何才能寫好一篇外科手術培訓，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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[Abstract] Based on the analysis of the current training methods of neurosurgery in medical colleges， this paper finds that traditional training methods are more passive and the training effect is not ideal； medical students and junior physicians lack the operation practice of hand-eye coordination under the operating microscope， the principle of the instrument and the related technical knowledge. Therefore， it is significance to explore the new way of teaching， which can make the medical students and junior doctors operate surgical equipment quickly and effectively， and ensure the smooth operation of microneurosurgery.

[Key words] Microsurgery； Surgical equipment； Equipment training； Application and practice

在跨入20世紀50年代后，世界各國的科技快速發(fā)展，也推動了醫(yī)學的不斷進步，當中受益較深的包括神經(jīng)外科[1]。顯微神經(jīng)外科學以使用手術顯微鏡為特點，被人們譽為近代神經(jīng)外科成長史上一座重要的里程碑，意味著從此神經(jīng)外科學開始了另一個全新的發(fā)展階段[2]。顯微神經(jīng)外科學的成立，也讓神經(jīng)外科在治療技能上產(chǎn)生了跨時代的飛越，繼而全球開始廣泛運用顯微神經(jīng)外科技術，使神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)疾病的外科治療發(fā)生了重要改變，患者的預后得到了明顯提升，最大程度減少了并發(fā)癥和病死率[3]。然而現(xiàn)階段醫(yī)學院校的培訓模式還比較落后，無法適應顯微神經(jīng)外科學的快速發(fā)展；所以對醫(yī)學院校的培訓模式進行改革和完善就顯得非常重要。本文主要分析了顯微神經(jīng)外科手術設備器械培訓教學在醫(yī)學院校中的應用與實踐，現(xiàn)做如下綜述。

1 神經(jīng)外科手術教學概括

顯微神經(jīng)外科手術取代了傳統(tǒng)的肉眼下手術操作。在顯微鏡下可將視野放大5～20倍，清晰顯現(xiàn)病灶區(qū)域，能夠更加精確運用各類顯微手術器械對病灶進行切除，且盡量完好保留正常的神經(jīng)組織，最大程度減少醫(yī)源性手術創(chuàng)傷[4]。雖然有了高科技的設備器械，但如果醫(yī)師技術不夠嫻熟，同樣會影響效果。所以掌握顯微神經(jīng)外科手術設備器械的使用技術，是成功進行顯微神經(jīng)外科手術的基礎和關鍵，對于術中風險的預防非常重要。因此，術者需要掌握顯微神經(jīng)外科的基本操作技術與解剖神經(jīng)知識；能在顯微鏡下手和眼、左手和右手等熟練配合，動作協(xié)調(diào)等[5]?？墒牵谖覈壳搬t(yī)學上的教育培訓方式下，不管是研究生還是住院醫(yī)師，接觸顯微神經(jīng)外科手術的機會較少，在顯微神經(jīng)外科的設備器械知識上非常欠缺，使用相當不熟練；并且缺少潛伏性醫(yī)源損傷的基本常識，更無法有效預防此類事件。況且剛完成學業(yè)的醫(yī)學生以及缺乏臨床經(jīng)驗的部份醫(yī)師，缺少針對性和規(guī)范性的系統(tǒng)化培訓，無法與資歷豐富的手術醫(yī)師進行有效配合，從而使整個手術的效率和質(zhì)量無法達到最佳，甚至對患者造成嚴重的組織損壞[6]。因而針對在校醫(yī)學生和神經(jīng)外科資歷淺的醫(yī)師，打造一套由易到難的規(guī)范性、系統(tǒng)化的顯微神經(jīng)外科手術設備器械操作技能培訓是當前教學工作中迫切需要解決的問題之一，進而有效提升他們的自身技能和專業(yè)水平，為我國神經(jīng)外科培養(yǎng)出高水平的醫(yī)務人員。

2 顯微神線外科手術臨床上所面臨的問題

2.1 被動的培養(yǎng)教學方式

通過培訓和考核，能讓校醫(yī)學生熟悉一些常見的手術器械及其用途、結構和需注意的事項等，然而關于先進的顯微神經(jīng)外科手術設備和器械，在校醫(yī)學生和在職資歷淺的醫(yī)師卻并不了解，使其無法在實踐操作中有效配合閱歷豐富的手術醫(yī)師。在當前的醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)教學階段上，并沒開設規(guī)范性、系統(tǒng)化的顯微神經(jīng)外科手術器械的基礎知識講解課程，更談不上實踐操作，此類知識和技能往往都是醫(yī)學生結業(yè)就職后在臨床上邊學邊用。然而此種培養(yǎng)教學方式在就職后因醫(yī)師的技能問題，讓醫(yī)患雙方都付出了較高代價。因此，醫(yī)學院校組建一套系統(tǒng)全面的顯微神經(jīng)外科手術設備器械培訓教學就顯得非常重要。

2.2 缺少手術顯微鏡下手眼配合的練習

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2013年9月～2014年6月我們已對4批100名學員進行了腹腔鏡虛擬訓練，收到了較好的教學成效。 

1 資料與方法 

1.1一般資料 本科室輪轉(zhuǎn)的低年資外科醫(yī)師、研究生、進修生，臨床醫(yī)學本科生。學習人數(shù)及專業(yè)分布：4批學員共計100人，其中婦科20人，普外科醫(yī)學論文40人，進修生10人，臨床醫(yī)學本科生；分組與培訓時間：每2人一組，一組一機，每組集中訓練時間一周共計30個學時。 

1.2方法 

1.2.1虛擬訓練內(nèi)容 

1.2.1.1按不同層次對象設置不同層次課程體系的內(nèi)容：①編制有獨處之處的“腹腔鏡外科手術學”教材；錄制相應的手術視頻，加強理念教育，貫徹微創(chuàng)外科的觀念，建立較規(guī)范的微創(chuàng)外科手術理論教學內(nèi)容。②編制“腹腔鏡外科手術學”課程的材的基礎上，按不同層次人員編制出相應的教學大綱，以適應不同層次人員的教學要求。③通過模式化、由易到難的操作體驗，設計不同的進階課程，模式化分級和等級內(nèi)分層教學： 

等級一：腔鏡下牽拉，切開，分離，鉗夾； 

等級二：腔鏡下止血，打結； 

等級三：腔鏡下縫合，吻合； 

等級四：動物試驗，包括模擬教學； 

等級五：活體手術。 

分解整個手術操作步驟，逐項練習， 逐個擊破，從而串聯(lián)起整個手術過程，分解如下（見圖1）： 

④建立完整，有效的測評考核模式：按照國際通用的操作型技能觀察量表（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）進行評價（見圖2）： 

1.2.1.2為建立一套行之有效的適合“腹腔鏡外科手術學”課程體系的運作模式：①進行組織機構的調(diào)整；②完善“醫(yī)學教學中心”網(wǎng)站（頁）的建設，以適應網(wǎng)絡化教學的需要；③制訂相應的管理與運行規(guī)章制度；④因為“腹腔鏡外科手術學”課程的內(nèi)容基本上可分為四部分：基本知識、基本技能訓練、綜合性技能和探索性實驗等。為把有效的時間與物力投入到綜合與創(chuàng)新探索能力的培養(yǎng)，故擬將第一部分內(nèi)容制成多媒體和可以人機對話的模擬實驗。即多媒體的制作與虛擬試驗軟件的開發(fā)。 

1.2.2虛擬操作教學的特色與創(chuàng)新之處 

1.2.2.1考慮了不同層次對象建立了不同級別的“腹腔鏡外科手術學”課程體系，從而實現(xiàn)模式化、由易到難的進階課程體系的目標。 

1.2.2.2打破學生以往“以觀摩為主”的教學模式，建立以學生為主體，教師為主導的新的教學體系。以考核學生綜合素質(zhì)為出發(fā)點，制定新的考核方法，突出知識綜合能力，獨立操作學習能力。 

1.2.2.3把“腹腔鏡外科手術學”課程體系的建設與臨床教學中心的建設有機地進行了統(tǒng)一。 

1.2.2.4通過教學平臺與科研平臺的同步建設，以理順原來診斷學、外科學和動物外科學三個教研室因教學中心的建設而產(chǎn)生的教師理論與實驗脫節(jié)產(chǎn)生的矛盾。 

2 培訓效果 

將基于模式化的腹腔鏡虛擬訓練應用于教學培訓中，這是我們在臨床教學中引入現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學手段的初步嘗試。學生們普遍反映，通過模式化虛擬訓練，讓學習者有一定的感性認識對腹腔鏡手術的基本技能，使其適應從肉眼直視操作到觀察二維平面圖像操作的視覺上的轉(zhuǎn)變，訓練學習者的腹腔鏡手術中手眼配合、左右手相互協(xié)調(diào)的能力，并且熟悉和掌握了腹腔鏡手術器械的基本使用方法，讓其進入臨床實際操作時不會對鏡頭和工具產(chǎn)生陌生感。并且臨床帶教醫(yī)生反饋意見表明，有虛擬訓練經(jīng)驗的學員比沒有經(jīng)過模擬培訓的學員可以更快更好地進入實際操作中，同時手術操作也能更好的按照規(guī)定操作，相比較之下，帶教醫(yī)生更愿意讓進修醫(yī)生上臺手術進行體驗階段。 

3 討論 

21世紀醫(yī)學科學迅猛發(fā)展，對21世紀醫(yī)學人才提出了更高的要求。醫(yī)學臨床技能培養(yǎng)是醫(yī)學人才培養(yǎng)的關鍵階段，醫(yī)學是實踐性很強的學科，手術學的教學是醫(yī)學能力和實踐能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。按照教育部高教[2007]2號文件-《教育部關于進一步深化本科教學改革全面提高教學質(zhì)量的若干意見》[1]和重慶市政府《高等教育改革和發(fā)展規(guī)劃》的精神，為實現(xiàn)教育強國的目標，確保高等教育質(zhì)量，就必須切實做好操作技能課程的建設。因此，搞好醫(yī)學操作實驗學課程體系的建設是形勢所趨，是21世紀醫(yī)學科學發(fā)展和高素質(zhì)醫(yī)學生培養(yǎng)的需要。

隨著腹腔鏡技術的廣泛應用和普及， 21世紀最具有前途的醫(yī)學發(fā)展領域非微創(chuàng)外科莫屬，腹腔鏡技術也會成為每個外科醫(yī)生所必須掌握的技能，而培訓則是縮短學習曲線，順利開展此項技術的必經(jīng)過程[2]。目前，我國基礎教學中還未展開微創(chuàng)外科手術教學，我國普及腹腔鏡技術僅僅是在一些大型教學醫(yī)院舉辦學習班、研討會及手術觀摩上，缺乏醫(yī)師對腹腔鏡手術規(guī)范的臨床前培訓。并且在腹腔鏡手術技術培訓規(guī)范上處于初級階段，只是通過臨床熟練醫(yī)師在實際操作中對學員手把手地教，學習者也只能自己通過觀看、參與擔當助手等經(jīng)驗逐步摸索和體會。由于腹腔鏡手術的操作學習都是在實際手術中進行，所以存在許多問題，如：風險性大、學習者的耗時較長、理論指導與技術操作沒有統(tǒng)一規(guī)范等。在歐美國家，對從事腹腔鏡外科的醫(yī)師及本專業(yè)醫(yī)學生已建立了一套嚴格的資格論證和質(zhì)量控制制度[3]，有嚴格的訓練大綱，我國目前尚無統(tǒng)一的培訓大綱。 

因而，把微創(chuàng)外科技術引進到醫(yī)學生手術學中基礎教學是可行的，也是現(xiàn)在臨床所需要的，在傳統(tǒng)外科手術學理論教學中應加強微創(chuàng)外科的觀念，需要建立規(guī)范的微創(chuàng)外科手術理論教學內(nèi)容，在實際操作訓練中首先在掌握傳統(tǒng)外科手術基本操作技能的前提下，可以引入微創(chuàng)手術基本技術訓練，并且是學院通過對動物或計算機進行模擬手術，練習微創(chuàng)手術的基本操作規(guī)范與過程，讓其醫(yī)學生更好的了解微創(chuàng)手術技術，打好基礎進入臨床，我們將逐漸使用這種培訓的初級階段前移，將選擇部分臨床醫(yī)學生在外科手術中增加腹腔鏡實驗教學內(nèi)容，以期達到預定的效果。 

為此，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學模擬教學中心與美國強生公司合作建立了腹腔鏡操作的虛擬培訓部。這是一門虛擬醫(yī)學教育技術，將現(xiàn)在先進的計算機技術、仿真技術、傳感技術、測量技術、微電子技術、行為學為一體的研究。在虛擬環(huán)境中，學員可以使用計算機生成一個仿真實環(huán)境的完全互動的患者環(huán)境，是一種通過計算機軟件和力感裝置的完美結合，成為當今世界先進的將視覺、觸覺、聽覺結合為一體的醫(yī)學虛擬系統(tǒng)，并特別突出了“力反饋”技術，使用者能更好的感知對操作執(zhí)行，學員通過在這種無風險的虛擬環(huán)境下不斷的反復訓練，受訓者能熟練掌握腹腔鏡手術的基本技能，為進入臨床實踐階段打下良好的基礎[4]。 

參考文獻： 

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方法：對我院發(fā)生的102次護理安全事故進行總結，對護理中存在的危險因素認真進行分析，觀察事故的發(fā)生與危險因素之間的聯(lián)系。

結果：管理因素、患者因素和護理工作者因素是外科護理中的主要因素，其中護理工作者因素是最重要的危險因素，護理工作者因素、患者因素與安全事故的發(fā)生具有相關性。

結論：對于外科手術的護理應制定有效的管理措施，加強對外科護理工作者的培訓，提高護理質(zhì)量，減少事故的發(fā)生。

關鍵詞：外科手術 護理 危險因素 防治措施

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0224-02

外科手術護理的安全性對手術的效果和患者的安危存在直接的影響，在護理過程中，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能會導致手術的失敗，給患者的身心健康造成嚴重影響，甚至導致患者出現(xiàn)死亡。因此作為護理工作者在進行外科手術護理工作時，對于操作的規(guī)章制度和要求要嚴格遵循，不得僅將其作為一種形式，同時護理工作者還應確保在護理過程中不出現(xiàn)過失，讓患者在治療和恢復中獲得安全有效的護理。本研究結合了我院的一些情況，對外科手術護理中存在的危險因素進行了分析，現(xiàn)將結果進行如下報道：

1 資料與方法

我院從2011年3月至2012年6月在外科手術護理過程中總共發(fā)生102次護理安全事故，對導致這102次事故發(fā)生的原因進行分析和總結。

2 結果

將外科手術護理安全事故的相關因素進行分類，結果見表1。

從表1中可以得知由護理工作者因素引起的護理安全事故百分率最高，因此護理工作者因素是最主要的危險因素，其中護理工作者因素、患者因素與安全事故的發(fā)生具有相關性。

3 討論

由于外科手術是一項技術要求高、風險高的特殊工作，護理風險始終貫穿護理工作的各個環(huán)節(jié)及手術的整個過程[1]，因此外科手術中安全的護理對于整個手術是非常重要的，它可以使手術能夠順利進行，降低手術中的風險，提高手術效果，對于手術護理中存在的一些危險因素必須及時發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施進行控制。

3.1 危險因素分析。

3.1.1 護理工作者因素。①在傳統(tǒng)的手術護理方式中，巡回護士缺乏工作主動性和積極性，不能根據(jù)患者的個體差異和不同的手術類別來預測和預防手術護理中可能存在的危險因素，因此常使手術中的護理工作不能比較緊密的銜接。②工作作風缺乏嚴謹。在進行護理工作時，沒有嚴格按照規(guī)章制度和要求，態(tài)度不認真，缺乏手術室中的無菌觀念，對于器械沒有進行嚴格查對和消毒，思考問題沒有全面化，使要求和制度僅限于一種形式，不能夠有效的遵循。③工作方法缺乏科學性、缺乏理論知識、護理的技術水平較低。外科手術是一項不容易掌握的工作，同時對于護理方面的要求也比較高，如果護理人員缺乏最基本的專業(yè)理論知識，沒有科學的方法和足夠的經(jīng)驗，則會對手術的進展產(chǎn)生比較大的影響，很容易導致外科手術護理中安全事故的發(fā)生。

3.1.2 患者因素。①不能積極配合手術工作。有些手術需要在空腹狀態(tài)下進行，因此手術前須對患者禁飲和禁食，但一些患者仍在此階段擅自進食，從而導致手術中出現(xiàn)事故。②患者自身的手術耐受力較低。手術是一種對患者身心創(chuàng)傷比較大的治療手段，有些患者由于年齡或一些基礎疾病使機體的耐受力較差，讓患者在進行手術時因無法耐受手術而導致手術失敗。同時一些患者對于手術容易產(chǎn)生恐懼心理，使血壓出現(xiàn)上升，從而影響了手術護理工作的進行。

3.1.3 管理因素。①管理缺乏科學性和規(guī)范性，實施的管理措施達不到理想的效果。②管理人員缺乏正確的管理方法，沒有健全的管理制度，對于護理工作者缺乏有效的監(jiān)督作用。③護理工作人員缺乏，每個護理工作者的工作量大，影響工作效率和質(zhì)量。

3.2 防治措施。

3.2.1 對護理人員進行必要的培訓和法制教育，護理安全與法律法規(guī)之間存在比較大的聯(lián)系，增強護理人員的法律意識是安全開展護理工作的前提。對于護理工作者來說，充足的理論知識和較高的技術水平是非常重要的，它們是護理工作者在進行護理工作時最基本的要求，也是減少手術安全事故的重要條件，定期進行培訓，舉辦各種護理講座[2]，督促其加強護理專業(yè)知識的學習，注意技術水平的提高；提高護理工作者的積極性和責任心，讓其能夠更好的完成護理中的配合工作，嚴格遵循護理制度和操作規(guī)程[3]。

3.2.2 在手術之前與患者進行必要的溝通，增強患者對手術的依從性，能夠完全按照醫(yī)囑要求自己；對患者機體的耐受力進行比較全面的評估，對于患者存在的一些基礎疾病在手術前進行適當?shù)目刂?，減輕其對手術護理工作的影響。

3.2.3 制定完善的管理制度，采取有效的管理措施[4]，加強監(jiān)督工作，嚴格控制外科手術護理工作的質(zhì)量，對提高醫(yī)療水平，手術室護理質(zhì)量，保障患者安全意義重大[5]。

護理工作中的危險因素雖不能完全消除，但作為外科護理工作人員，必須要提高對手術護理工作高風險性的認識，盡一切努力防治手術護理中的危險因素，減少安全事故的發(fā)生，提高手術的成功率和患者的生活質(zhì)量。

參考文獻

[1] 劉珍芹.手術室護理危險因素的分析及管理對策[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（5）：114-115

[2] 韋喜艷.手術室護理危險因素的分析及管理對策[J].北方藥學，2011，8（3）：88-90

[3] 郎芳.護理危險因素預案在安全護理中的應用[J].西部醫(yī)學，2008，20（3）：654-656

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1.1一般資料：我院將護理安全文化運用于手術室等外科護理管理中。我院目前合計有6個潔凈手術間，每年的手術量大概在3000臺；手術室護士合計22名，均為女性，護士年齡為20~46歲，平均年齡為（28.6±1.7）歲；護士工作的年限為1~23年，平均工作年限為（8.4±1.5）年；中專學歷7名，大專學歷10名，本科學歷5名；職稱：護士9名，護師6名，主管護師4名，副主任護師3名。將2013年6月~12月未提倡和實施的護理安全文化期間的40名外科手術醫(yī)師對手術室護理工作的滿意滿意度的問卷調(diào)查表、半年1560臺次的手術室護理缺陷108次當作對照組；2014年1月~6月提倡及實施護理安全文化期間的40名外科手術醫(yī)師對手術室護理工作的滿意滿意度的問卷調(diào)查表、半年1592臺次的手術室護理缺陷45次當作研究組給予研究比較。

1.2護理安全文化實施方法

1.2.1加強法律法規(guī)的教育：外科安全管理重在預防。要對護理人員不斷加強法律法規(guī)教育，讓其充分意識到安全護理之意義及價值。護士長應該針對過去存在的各種護理安全問題及教訓，定期組織護理人員進行培訓，讓護理人員熟悉外科患者護理規(guī)范以及醫(yī)療事故的相關的處理條例；加強護理風險識別的教育，并科學制定護理風險防范措施。

1.2.2樹立“安全第一”的護理理念：在日常的外科護理工作中，要引導護理人員積極并時刻牢記“安全第一”的護理理念，積極倡導對患者要有愛心，細心與耐心地做好護理工作，在工作態(tài)度上一定要有責任心及上進行，護理安全從我做起，基于護理安全理念出發(fā)，做好每一個護理操作，認真配合好每一臺手術操作。此外，良好的護理安全文化氛圍對做好外科護理工作具有積極的意義。醫(yī)院應該積極營造良好的護理安全文化氛圍，對護理人員加強護理安全知識的教育，以及護理安全技能的培養(yǎng)，通過教育培訓，讓護理人員端正護理安全的態(tài)度，讓護理人員明確如何尊重患者的健康與尊嚴，如何關注患者的安全、如何珍視患者的生命等[2]。

1.2.3建立非懲罰性的護理差錯報告制度：要積極構建出一個能夠從錯誤中學習，并能夠善于發(fā)現(xiàn)錯誤之管理制度，這樣才能更好地保證護理過程中不會犯下類似的錯誤。建立非懲罰性的護理差錯報告制度就是防范類似錯誤在后續(xù)的護理工作中出現(xiàn)的一種措施。這種制度一方面可以保證患者的安全，另一方面可以提升外科護理水平。具體的流程為：①當事人如果出現(xiàn)不良事件則應該向護士長報告并協(xié)助有關工作人員及時妥善處理不良事件，努力把不良后果控制在最低水平；②當事人在事后要及時并且詳細地記錄不良事件的發(fā)生過程、發(fā)生地點、發(fā)生時間以及處理的方法等。護士長要不定期地針對這些不良事件組織護理人員進行深入分析及討論，并科學制定出防范措施及處理方案[3]。③要保護不良事件的責任人，不要僅僅是懲罰責任人，而是要著重改進護理方法，并且引以為鑒，讓錯誤能夠起到良好的提醒作用。

1.2.4加強跟各協(xié)作部門的交流與溝通：外科手術過程屬于一項系統(tǒng)性很強的工程，涉及到病理科、血庫、器械科等部門的合作。所以要不斷加強跟這些協(xié)作部門之間的溝通和交流，以提升護理安全管理水平。比如，患者身份的確認應該運用姓名和手腕帶等方法進行核對；實施手術的部位之確認要由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與巡回護士等三方一起核查，以提升安全性。

1.3觀察指標：觀察研究組與對照組外科醫(yī)師對手術室護理滿意度、手術室護理缺陷發(fā)生率等臨床護理指標。

2結果

研究組中40名外科手術醫(yī)師有39名對手術室護理工作感覺滿意，護理滿意度為97.5%；1592臺次的手術室護理缺陷發(fā)生45次，護理缺陷發(fā)生率為2.8%。對照組中40名外科手術醫(yī)師有30名對手術室護理工作感覺滿意，護理滿意度為75%；1560臺次的手術室護理缺陷發(fā)生108次，護理缺陷發(fā)生率為6.9%。由此可見，研究組的護理滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），護理缺陷發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3討論

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在美國，如果說要做標準培訓的話，大概需要七八年手術經(jīng)歷。五年是普通外科?？漆t(yī)師的資格，再有兩到三年要獲得正式高級醫(yī)生專業(yè)培訓。有些采用了快班形式，即七年，三年是普通外科，三年是胸外科，還有一些整合的培訓。總的來講，需要花六到八年的時間才能夠完成所有手術的經(jīng)歷。

在培訓當中，需要多少錢的投入？在英國大學要讀五年，大概花24萬英鎊；接下來還需要有兩年的普通外科的培訓，大概要花4.7萬英鎊；西藥還要有兩年的時間，也需要花3萬多英鎊；接下來還要有五年高級外科培訓，需要花6萬英鎊；還有一年醫(yī)師的培訓，3萬英鎊。在英國接受外科培訓的話，從大學學歷一直到最后醫(yī)師資格總的來說需要花40多萬英鎊。這就是為什么在美國、在英國，醫(yī)學的學位是非常難得到的，因為要求是非常嚴格的，外國人是沒有政府資助的，就需要花那么多的錢。

怎么樣能夠有一種創(chuàng)新的外科培訓？嚴肅游戲其實就是一種非常有創(chuàng)意的培訓方法。如果我們想要對外科手術進行模擬，我們能做什么呢？首先我們可以看到，嚴肅游戲是可以減少培訓成本的。第二，它還可以減少培訓時間，學習曲線也會變短，還可以更好地提高手術嫻熟度。因為你做得越多，在實際手術當中信心越足，嚴肅游戲還可以很容易地重復做，可以用電腦軟件重新做。

嚴肅游戲是否真正能夠產(chǎn)生一種特別逼真的解剖和生理特征呢？應該說嚴肅游戲現(xiàn)在可以給我們提供很多這方面的幫助，比如說電腦游戲、視頻游戲，醫(yī)生就在玩游戲。我也曾經(jīng)做過非常簡單的谷歌搜索，鍵入醫(yī)生玩視頻游戲，有很多的搜索結果。當他們玩手術游戲的時候，可以在這里鍛煉更多的手術技能；而且醫(yī)生玩游戲玩得很好的話，也可以使他們在手術當中更加有信心。醫(yī)學院的學生也可以玩這種游戲，幫助他們在培訓的過程當中有更好的逼真的體驗，所以說有很多的醫(yī)學院或者說醫(yī)生，他們都采納了手術的嚴肅游戲幫助他們培訓。

再看看技術方面。對于嚴肅游戲來講，特別是對于手術培訓，需要有3D的保真度。逼真度、互動、以及用戶的界面，對于手術培訓游戲來講是很關鍵的幾個模塊。到底這些游戲怎么樣能夠幫助我們呢？導管插入培訓，有三方：第一方是患者，第二方是醫(yī)生，在中間有一個設備，有不同的管和不同的形狀，必須要把不同的管患者的身體里面。有的時候需要特別的器械，比如說插入腦子里邊的話，需要特別精細的線，在游戲里面可以看到手術時有一個真實的場景。

在互動方面，我們需要對脈管系統(tǒng)和導管之間互動實時模擬。比如說像心臟內(nèi)的干預是非常精細的，需要有三維立體的成像，我們也有很多專利，對于插管模擬的專利。最后需要有手眼協(xié)調(diào)。什么叫手眼協(xié)調(diào)呢？比如很好的打字員從來沒有見過看鍵盤，他看的是顯示器，看一下到底鍵入的東西是否有錯誤。當然在開車的時候很少看車輪，我們只是看車的前方，這些技巧是需要時間鍛煉而成的，這就是手眼結合。醫(yī)生會用一些設備，比如說注入，他會看監(jiān)視器，還可以看到導管是否已經(jīng)進入了血管，也使用了一個設備，從顯示器上也可以看到插入的位置是否是合適的。從技術角度來講，我們有視覺化、互動和用戶界面，但是真正的挑戰(zhàn)需要有一個模型，非常的逼真，要高保真度，和現(xiàn)實是非常接近的模擬。

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摘要目的：探討手術安全核查工作在手術室中的應用效果。方法：對在我院住院及門診手術的患者實施手術安全核查，對比分析干預前后工作人員對手術安全核查工作的依從性以及患者投訴情況。結果：實施后手術醫(yī)師、麻醉師和護士對手術安全核查工作的依從性高于實施前（P＜0.05），患者投訴事件低于實施前（P＜0.05）。結論：在手術室實施手術安全核查工作是一項減少手術差錯、保障患者安全的重要舉措，應該深化對核查工作的認識，通過采取針對性的干預措施，有效提升工作人員對手術安全核查工作的依從性，減少因此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)院聲譽。

關鍵詞 ：手術安全核查；問題分析；依從性；干預措施

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.054

醫(yī)療機構并不如我們想象的那樣安全，資料表明，每150例入院患者中有1例因為醫(yī)療差錯而死亡，而其中三分之二的事故發(fā)生與手術治療和外科護理相關［1］。在意識到如此眾多的醫(yī)療事故與手術治療相關后，為保障患者安全，醫(yī)院采取了干預措施，包括增加外科手術的培訓工作、增強手術室協(xié)同工作質(zhì)量等措施，此外，也發(fā)展了手術安全核查工作表。世衛(wèi)組織手術安全研究小組的關于手術安全核查工作表應用效果發(fā)現(xiàn)，在世界范圍內(nèi)的8家醫(yī)院中，引入手術安全核查工作表后重大并發(fā)癥發(fā)生率從11.7%下降至7.0%［2］。然而，在我國手術安全核查工作并未得到足夠重視，醫(yī)院工作人員對于手術安全核查工作的依從性相對較低［3］。本研究探討手術安全核查工作在我院手術室中的應用效果，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年5月~2012年4月干預措施實施前我院共進行1568例手術，其中泌尿外科手術278例，婦科手術320例，肛腸科手術296例，B超介入手術450例，普外科手術224例；2012年5月~2013年4月干預措施實施后我院共進行1780例手術，其中泌尿外科手術316例，婦科手術349例，肛腸科手術367例，B超介入手術429例，普外科手術319例。我院共有手術醫(yī)師80名，其中主任醫(yī)師16名，副主任醫(yī)師23名，主治醫(yī)師31名，醫(yī)師10名；研究生以上學歷19名，本科學歷61名。我院共有麻醉師17名，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師7名，醫(yī)師7名；研究生以上學歷1名，本科學歷16名。我院手術室共有護士27名，其中副主任護師3名，護師13名，護師11名；碩士1名，本科11名，本科以下15名。

1.2手術安全核查工作的方法（1）加強手術安全核查工作的培訓和教育。準備最新詳盡的資料，動員全體工作人員進行培訓。手術安全的核對是一項多分工多部位合作的工作［4-5］，涉及到手術醫(yī)師、麻醉師和護士的協(xié)同合作，因此培訓對象要全面。培訓內(nèi)容包括手術安全核查工作的必要性、內(nèi)容和方法，并結合本院因安全核查不到位而引起嚴重后果的實例進行教育，培訓方式多使用幻燈片、視頻等，既生動形象，又能引起工作人員的重視。（2）明確責任。組織工作人員學習手術安全相關法律［6］，增強安全意識，按照正常程序完成手術安全核查工作，防范于未然。手術醫(yī)師、麻醉師和護士共同完成術前準備，加強團隊的溝通，對手術中可能出現(xiàn)的問題作出預警并進行交流，如預計術中出血量，進行術前備血，從而降低手術風險。明確三方責任，護士應該完成的工作一定按照要求完成，各自履行自己的責任，對患者和醫(yī)院負責［7-8］。（3）加強管理，獎懲分明。醫(yī)院從上到下都要做到足夠重視，建立專門的管理小組，工作開展初期，管理組長不定期進行巡查并指導，使工作順利開展。每周抽查手術安全核查工作表的填寫情況，對于按要求完成的予以獎勵，與績效掛鉤，對于未按要求完成的要進行一定的處罰，并以因未做好核查工作而導致的嚴重醫(yī)療事故為例進行教育。

1.3評價指標（1）依從性。采用我院自行設計的醫(yī)護人員手術安全核查工作依從性調(diào)查問卷對手術醫(yī)師、麻醉師和護士進行評價，共分為5個條目，總分25分，其中≥20分為依從，<20分為不依從。該部分經(jīng)Cronbach′s α值檢驗，問卷的整體信度值為0.758，證實該問卷具有較高的可信度。（2）投訴。由護士長記錄手術安全核查工作實施前后手術室投訴事件，并將其錄入電腦進行存檔。

1.4統(tǒng)計學處理采用spss 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，干預措施實施前后工作人員對手術安全核查工作的依從性比較采用配對χ2檢驗，干預措施實施前后患者投訴事件發(fā)生情況比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1干預措施實施前后工作人員對手術安全核查工作的依從性比較（表1）

2.2干預措施實施前后患者投訴事件發(fā)生情況比較（表2）

3討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和進步，外科手術成為治療多種疾病的首選，挽救了千千萬萬患者的生命，然而手術同樣也與并發(fā)癥和死亡密切相關。據(jù)統(tǒng)計，發(fā)達國家中，住院手術患者圍手術期的死亡率為0.4%~0.8%，重大并發(fā)癥發(fā)生率為3%~17%，發(fā)展中國家這一數(shù)據(jù)更高［9］。因此手術安全核查工作的開展顯得尤為必要。手術安全核查工作在我國引入較晚，制度尚不健全，因此我國大多數(shù)醫(yī)院都存在核查不規(guī)范、敷衍了事、流于形式的問題，并未真正起到改善醫(yī)療差錯的作用［10］。

本研究針對工作人員進行手術安全核查工作培訓和教育，建立長效機制，明確責任，獎罰分明等措施，結果顯示，干預后工作人員的手術安全核查工作依從性顯著提升，對于核查工作在思想認識上有了一個質(zhì)的飛躍，并真正付諸于實踐之中，使得我院患者投訴不良事件明顯減少，甚至達到了杜絕的程度，效果非常明顯。

綜上所述，在手術室實施手術安全核查工作是一項減少手術差錯、保障患者安全的重要舉措，應該深化對核查工作的認識，通過采取針對性的干預措施，有效提升工作人員手術安全核查工作的依從性，減少因此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)院聲譽。

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“教學做” 一體化教學 外科手術學

一、獸醫(yī)外科手術教學現(xiàn)狀

《獸醫(yī)外科手術學》是動物醫(yī)學專業(yè)重要的專業(yè)課，也是基礎理論與技術實踐相結合的一門臨床課。外科手術學的實踐性和技術性很強，學生學習起來比較困難。這門課程與其他課程最大的不同在于：獸醫(yī)外科手術學既注重理論知識的學習，同時更著重實踐技能的培養(yǎng)。在教學過程中外科手術的復雜性、個體性決定了其教學過程的難度，如何讓學生很好地理解抽象復雜的手術過程，一直是長期困擾著廣大教學工作者的難題。傳統(tǒng)的外科手術教學還存在如下弊端：如教師做手術示范，學生直接觀看，往往有很多手術細節(jié)難以被學生觀察清楚，不但費時、費力，而且較難取得良好的效果；教師以理論授課為主，集中進行實訓授課，理論教學與臨床實踐脫節(jié)；學生自學意識不強，總是被動地接收知識，無法充分調(diào)動其學習積極性等。

二、“教學做”一體化教學模式的內(nèi)涵

所謂“教學做”一體化教學模式就是堅持實用為主、夠用為度的原則，以職業(yè)技能訓練為核心，建立若干教學模塊，將理論教學和技能訓練有機結合的教學模式。它具有兩大特點：一是突出職業(yè)技能訓練的主導地位，圍繞職業(yè)技能訓練要求，確定理論教學內(nèi)容，設置教學環(huán)節(jié)和進度，理論教學完全服務于職業(yè)技能訓練。二是理論教學與職業(yè)技能訓練相結合。在教學中，既可先講理論內(nèi)容，用以指導實際操作，也可從生產(chǎn)實習開始，先接受感性認識，再從理論上加以分析、歸納、總結，提高認知程度，還可以在實習教學中，就現(xiàn)場遇到的實際技術問題，從理論上進行輔導，達到解決問題的目的，進而提高學生解決問題的能力。“教學做”一體化的教學模式要求師生在教中學、在學中做、在做中學，最終達到教、學、做合一。

三、“教學做”一體化教學模式的內(nèi)容設置與實施方法

該研究通過建立《獸醫(yī)外科手術學》“教學做”一體化課程體系，該體系從教學內(nèi)容的設計、教學方法的更新、操作訓練的強化與考核等方面全面進行了改革，并用以此教學方法對我系08級學生一年的教學摸索實探，對我系09級學生以此教學方法進行檢驗。

1.實施對象

選擇我系09級三年制畜牧獸醫(yī)專業(yè)二個班級共112名學生，隨機分成實驗組(54名)和對照組(56名)，兩組學生在年齡、性別、基礎知識和專業(yè)成績等方面比較，無顯著性差異(P>0.01)，具有可比性。

2.實施方法

實驗組采用一體化教學模式，對照組采用傳統(tǒng)教學法，通過綜合技能操作考試比較兩種不同教學方法的教學效果。傳統(tǒng)教學法采用“理論講解一示教一學生練習”模式，一體化教學模式把課程內(nèi)容與實訓內(nèi)容組合成一個個教學項目，采用項目教學法完成教學任務。通過邊學習、邊演示、邊實訓、多媒體課件、模擬動物外科手術處理等教學手段的運用，在各學習情境教學中逐步掌握外科手術消毒與滅菌、麻醉、組織分離、止血、縫合、繃帶、頭頸腹部手術、手術前后護理等常見外科疾病診斷治療的基本理論和操作技能。一體化教學還應進行以下準備工作。

（1）一體化教學模式前期工作的基礎條件。構建“教學做”一體化教學大綱、教材（初期可結合教學實際，自編講義作暫用教材，隨著教學經(jīng)驗的積累再選擇最適合自己現(xiàn)狀的教材）。

（2）一體化教學要求：實驗室一體化、教師一體化。實驗室一體化，建立功能完備的多功能教室，融教室、實訓、考核于一體，具有多媒體教學、實物展示、演練實訓等多種功能，多功能實訓室由專業(yè)教師兼管，使專業(yè)教師與專業(yè)教學設施“零距離”接觸，激發(fā)專業(yè)教師參與專業(yè)建設的熱情，方便教科研活動。此外，必須配備專門的實訓動物房，外科手術學區(qū)別于其他學科的特點是手術過程中需要大量的實訓動物，每次手術后動物需要一個較長的身體恢復期才能進行下一次的手術。在專業(yè)整體課程安排上也要設計合理，如在外科手術課程與解剖課程兩門課程的教學大綱、教學計劃的安排上考慮到課程間動物的交叉使用，手術課程中手術效果差、動物身體狀況差的動物可以用于解剖課程。

（3）教師一體化。理論教師與實訓教師一體化，即專業(yè)理論課教師亦為實訓指導老師。一體化教師應具有扎實的專業(yè)理論基礎、較高的操作技能水平和豐富的實際教學經(jīng)驗。在課堂上是教師，在實訓中是實訓指導老師，既能講授理論課，又能操作演示傳授技藝，還能解決現(xiàn)場技術問題。一體化教學初期學生的基本技能、基本知識還比較差，因此還應配備額外的實訓指導師，以保證教學的有序性。

（4）建立多元化實訓考核體系。構建多元評價指標體系，以多元評價促進教與學過程改革，注重學習過程的考核，將考核貫穿于整個教學過程，加強平時技能訓練操作過程的考核，綜合評價學生獨立完成實驗操作的能力和學習態(tài)度，保證成績評定更客觀、更公正性也使學生養(yǎng)成良好的實驗習慣、扎實掌握手術基本功，充分調(diào)動學生學習的積極性和主動性，從主觀上提高學生對實踐操作課程的重視程度，提高學生對實踐動手能力的興趣和操作水平，全面掌握學生的學習動態(tài)，客觀反映學生的學習情況，全面提高學生的綜合素質(zhì)方面。

四、結果與討論

1.統(tǒng)計學處理

對實驗組和對照組學生采用統(tǒng)一的手術實訓操作進行綜合考核，采用Z檢驗對成績進行統(tǒng)計學處理后發(fā)現(xiàn)，實驗組優(yōu)良率為68．71％，對照組為34.42％，兩組比較有顯著性差異（P

2.一體化教學要求學生對學習的內(nèi)容作預習，設計安排內(nèi)容，通過學習情節(jié)讓學生理解、體驗角色；讓學生在學習的過程中，懂得思考，知道學習的目標；一體化教學，需要老師既重視教的過程，又要重視學的過程；一體化教學模式突出現(xiàn)場示范，通過這種情景化仿真教學，增強直觀性，使學生能夠用理論指導實踐、在實踐中消化理論，從而對知識產(chǎn)生親切感，使學生更容易理解學習的內(nèi)容，通過親自設計、親身實踐、親手操作，提高了參與度，將可以解決的基礎知識交由學生自主解決，調(diào)動了學生的學習興趣，增強學習的主動性、積極性和創(chuàng)造性，而且使學習內(nèi)容得到鞏固，提升了學生學習能力，也有利于提高教師的業(yè)務能力和教學水平。

參考文獻：

[1]毛愛武.高職院?！敖?、學、做”一體化教學模式的研究[J].中小管理企業(yè)科技，2008，（22）.

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中圖分類號：R473.6　文獻標示碼：B　文章編號：1729-2190(2008)10-0040-03

心胸外科常常收治各種胸科手術后的重癥危重病人，常涉及或毗鄰重要大型臟器，由于病人剛剛接受完手術，身體處在極度的虛弱狀態(tài)，易造成各醫(yī)院感染，易發(fā)生各種嚴重并發(fā)癥。主要感染途徑包括由于口咽部細菌定植和誤吸、氣管切開或氣管插管、呼吸治療器械污染、空氣、手、水和食物污染等引起的以肺為主的呼吸器官感染，由于長期留置尿管所導致的尿路感染，血管內(nèi)導管、體外循環(huán)機等引起的相關感染和手術部位的切口感染等[1]。其中，手術部位感染是心胸外科手術后最常見的感染之一[2]，據(jù)報道外科切口感染率占外科病人醫(yī)院感染的40%以上，是僅次于下呼吸道感染的醫(yī)院最常發(fā)生的一種感染[3]。國內(nèi)外許多護理界學者對心胸外科病人切口感染監(jiān)測和控制感染的護理干預措施進行諸多研究，本文將其綜述如下，為心胸外科手術切口的抗感染護理提供參考。

1 心胸外科手術部位切口感染的危險因素

手術后切口感染涉及患者和手術操作兩方面的多種危險因素[4]。美國疾病預防控制中心(CDC)進行全國醫(yī)院感染監(jiān)測，列出了3項危險因素指數(shù)，即患者全身狀況差者，手術切口屬污染、感染者，手術持續(xù)時間長者 [5]，本調(diào)查結果與國內(nèi)報道相符。

1.1 術前的危險因素

有報道稱術前備皮也是切口感染的因素之一。據(jù)報道，近年來很多研究顯示毛發(fā)去除是一個感染危險因素。用刀片剃毛易在皮膚上留有傷痕，增加較深皮層細菌定植，增加切口感染的機會[1]?；颊叩挚沽ο陆导巴饪漆t(yī)師手術過程中的操作不嚴格等亦是危險因素[2]。

1.2 手術期的危險因素

手術時間延長、急診手術及患者危險指數(shù)升高時，手術切口感染率明顯增高，有學者在某醫(yī)院抽樣調(diào)查外科手術切口感染率為3.78%，其中非清潔手術切口感染率為5.77%，高于清潔手術切口感染率0.39%；手術時間>2h 切口感染率為0.53% ，高于手術時間

1.3 手術后的危險因素

1.3.1 手術部位致病菌感染 心胸外科無菌手術后的切口感染致病菌分別為：革蘭陽性球菌（其中大部分為皮膚表面的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌)，革蘭陰性桿菌(多為綠膿菌、變形菌、莢膜桿菌屬)[7]。目前引起感染的致病菌通常為厭氧菌及需氧菌，這些細菌多具有耐藥性，尤其是革蘭陰性桿菌，可對多種抗生素耐藥。而且不同的地區(qū)和不同的醫(yī)院其耐藥菌株也各不相同[8]。

1.3.2 患者自身固有的菌群感染 內(nèi)藏菌群的污染和皮層攜帶菌的存在是最重要的手術傷口感染來源。術前沒有進行有效消毒，身體其它部位的感染，并發(fā)術后尿路感染都是手術傷口感染的來源。

1.3.3 病室空氣因素 病室非清潔的空氣也是心外科病人切口感染的重要因素之一。物品污染空氣中微生物含量高峰為晨間護理時和上午11―12時[2]。

1.3.4 患者自身體質(zhì)因素 心胸外科監(jiān)護室主要收治心胸外科術后的患者。其特點為：以兒童、中老年患者占多數(shù)，抵抗力低；手術難度大，操作復雜，傷口暴露時間長；患者接受氣管插管、深靜脈穿刺等侵入性操作，局部抵抗力低；術后傷口疼痛，呼吸、咳嗽受阻，呼吸道分泌物不易咳出等。這些因素均可導致醫(yī)院感染[2]。

2 心胸外科手術部位切口感染的檢測

醫(yī)院感染監(jiān)測是指系統(tǒng)、主動、連續(xù)地觀察一定人群中的醫(yī)院感染發(fā)生和分布以及影響染的各種因素，及時采取有效控制措施，達到降低醫(yī)院感染率的目的。手術切口感染的因素很多，但主要是指術中的接觸播和空氣浮游菌，通過各種途徑降落于手術創(chuàng)面而引起的感染，因此，不但要加強手術室、監(jiān)護室的空氣、物品消毒工作，還應對空氣、物品進行細菌學監(jiān)測，通過監(jiān)測及結果分析，采取相應的預防、控制措施。

2.1 實施嚴格的醫(yī)院感染管理考核制度

制定詳盡、明確的監(jiān)護室感染管理制度，要求全體人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作和消毒隔離制度，定期考核，考核成績與獎金掛鉤。醫(yī)院感染辦不定期深入檢查各項制度的落實情況，對于發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并要求科室在規(guī)定期限內(nèi)落實完成，所有資料留檔備查[9]。

2.2 加強細菌學監(jiān)測

每月進行細菌學監(jiān)測，包括層流室、治療室、病室、治療車、餐桌、工作人員的手及開啟的消毒液。

2.3 實行嚴格的醫(yī)院感染病例上報制度

及時上報醫(yī)院感染病例，早期發(fā)現(xiàn)感染流行趨勢，對避免感染暴發(fā)流行至關重要。感染辦接到通知后，立即進行調(diào)查分析，及時控制感染蔓延[9]。

2.4 做好病房及監(jiān)護室空氣監(jiān)測

場所包括病房、病房外走廊、監(jiān)護室和監(jiān)護室通道，檢測空氣包括病房和監(jiān)護室無患者，消毒后使用前的空氣，采樣時段包括術前、術中、術后[10]?？諝獗O(jiān)測結果反映病房和監(jiān)護室空氣的清潔度，污染的空氣有導致傷口感染的可能性。

2.5 做好物品監(jiān)測

包括病房及監(jiān)護室的滅菌物品和消毒物品，重點為與患者直接接觸的滅菌物品。因此要加強手術室、監(jiān)護室的空氣、物品消毒滅菌工作，繼續(xù)進行短期目標性監(jiān)測，并評估改進上述控制措施的效果。物品監(jiān)測結果反映病室、監(jiān)護室內(nèi)消毒物品污染程度，有導致傷口感染的可能性。

3 控制心胸外科手術部位切口感染的護理干預措施

降低手術后切口感染率是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及因素很多，需要全方位的努力與配合，包括醫(yī)師的手術技巧、圍手術期抗菌藥物的合理應用、手術后患者的切口護理以及患者全身狀況等，但切口護理顯得尤為重要，沒有控制措施的監(jiān)測是徒勞的[11]。手術醫(yī)師感染專率的監(jiān)測是將監(jiān)測與控制結合起來，針對存在的問題，及時采取干預措施；取得手術醫(yī)師的配合，提高醫(yī)師對醫(yī)院感染控制的意識與責任，以逐步降低手術后切口感染率。

3.1 做好潔凈手術部的感染護理管理

3.1.1 學習潔凈手術部的建設標準是做好手術病員感染護理干預的堅實基礎 近年來我國已經(jīng)把建立潔凈手術部(室)作為提高醫(yī)療質(zhì)量、避免醫(yī)院感染的必要措施之一。衛(wèi)生部2000 年頒布了《醫(yī)院潔凈手術部建設標準》，使我國有了統(tǒng)一的潔凈手術部建設標準和規(guī)范，包含了建筑、醫(yī)

技裝備、消防設施、潔凈手術處理、室內(nèi)建筑裝飾、電氣、自動化控制、醫(yī)用氣體以及管理體系等在內(nèi)的復雜系統(tǒng)[12]。直接影響著潔凈手術部的最終目的――手術感染率。每個胸外科護理人員必須認真學習，它是作好術后醫(yī)院感染管理的理論基礎。

3.1.2 全面開展?jié)崈羰中g部的日常監(jiān)控是做好胸外科感染護理管理工作的有效手段

有學者提出開展?jié)崈羰中g部的日常監(jiān)控需進行以下項目：

3.1.2.1 沉降菌濃度 主要用于監(jiān)測靜態(tài)條件下的手術區(qū)和周邊區(qū)的細菌沉降數(shù)，定點定位檢驗高效送風口細菌過濾的有效性。

3.1.2.2 懸浮菌濃度 主要用于動態(tài)監(jiān)測手術運行狀態(tài)中的實際細菌濃度。檢測和預測特殊手術綜合因素下的感染危險性。

3.1.2.3 含塵濃度 主要用于監(jiān)測靜態(tài)潔凈度的級別，定點定位檢測大于等于0.5 p.m 塵粒數(shù)和大于等于5 p.m的塵粒數(shù)。

3.1.2.4 壓差 主要用于監(jiān)控潔凈手術部內(nèi)各區(qū)域的正常壓差。防止發(fā)生由于氣流走向產(chǎn)生錯誤而導致手術感染。

3.1.2.5 溫度 手術環(huán)境的溫度與手術切口的感染率密切相關.溫度的控制實際上是控制細菌濃度的有效手段。

3.1.2.6 相對濕度 相對濕度與細菌的生存率密切相關，恰當?shù)乃质羌毦臓I養(yǎng)源。

3.2 護理措施

3.2.1 加強基礎設施建設，強化管理

病房尤其是監(jiān)護室要求有較高的空氣潔凈度，布局合理，區(qū)域劃分明確，符合感染控制要求。每天定時開門窗通風，24h 使用空氣凈化器。床單位終末消毒除使用1000 mg／L 有效氯常規(guī)擦拭外，還使用臭氧床單位消毒機。各種監(jiān)護設備、無菌用品、患者的用物要加強消毒與管理。同時嚴格限制人員流動，合理安排工作流程，盡量減少循環(huán)往復。對地面實行濕式清掃，當有膿血等體液污染時，及時用500 mg／L 的含氯消毒液拖擦：換藥后的污染敷料應及時裝入密封的塑料袋內(nèi)，集中進行焚燒，不可扔在病房的垃圾簍內(nèi)，以免污染病房[13]。在空氣微生物含量的高峰時段盡量減少護理操作，尤其是侵入性的操作，各種必須的操作要輕、穩(wěn)[14]。工作人員進入監(jiān)護室要穿專用工作服、換鞋、戴帽，并注意加強對其他科室人員的入室管理，配備隔離衣、帽子、鞋套等[9]。加強對心胸外科監(jiān)護室的感染監(jiān)控及管理工作，是提高醫(yī)療護理質(zhì)量、縮短病程、防止和減少醫(yī)院感染的關鍵，也是搶救重?；颊攉@得成功的重要保證之一[9]。

3.2.2 重視洗手的管理

大量資料表明，工作人員不嚴格洗手是傳播醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。監(jiān)護室實行無家屬陪伴制度，護理治療項目繁多，醫(yī)護人員與患者接觸密切，病原體容易通過醫(yī)護人員的手直接或間接傳播。因此，必須按正確操作規(guī)范洗手，擦手毛巾每日進行高壓滅菌處理。每位患者床頭有潔膚柔消毒劑，供操作前后擦拭手部，防止交叉感染[9]。

3.2.3 減少不必要的備皮操作

只將切口部位的粗毛剃去，使皮膚消毒劑能充分發(fā)揮作用，剪毛比剃毛對皮膚的損傷要小得多，采用剃毛劑則更安全。剃毛后立即或短時間內(nèi)施行手術。

3.2.4 加強患者營養(yǎng)支持，增強抵抗力。

3.2.5 加強對污染傷口術前、術后、換藥時局部皮膚的消毒處理，減少傷口周圍的病原菌[15]

3.2.6 加強對胸外科護士和實習生的素質(zhì)教育

加強對實習學生的管理和培訓，放手不放眼。注重思想教育，提高其對醫(yī)院感染的認識。加強業(yè)務培訓，提高職業(yè)素質(zhì)，使其自覺遵守一系列的規(guī)章制度，在防止醫(yī)院感染中真正起到監(jiān)護人的作用。

3.2.7 合理使用抗生素

依據(jù)藥敏實驗選藥，避免聯(lián)合用藥及長期使用。防止患者發(fā)生菌群失調(diào)，加強細菌耐藥性的監(jiān)測[9]。增強醫(yī)務人員醫(yī)院感染意識，尤其要規(guī)范抗菌藥物的合理應用，掌握外科手術前預防用藥的最佳時機[16]。

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篇9

[關鍵詞] 壓瘡監(jiān)督小組；外科手術；護理服務

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）15-0106-02

壓瘡（pressure sores），又稱褥瘡，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。一般好發(fā)于老年久病臥床患者。一旦發(fā)生壓瘡，加上患者的基礎疾病的影響，很難治愈和康復，給患者帶來極大的痛苦，大大降低了患者的生活質(zhì)量[1]。因此，積極有效地預防壓瘡的發(fā)生，對進一步提高護理工作的質(zhì)量具有重要意義。我科室從2011年3月成立了壓瘡監(jiān)督小組，經(jīng)研究顯示，有效地降低了外科手術患者壓瘡的發(fā)生率，并提高了已患壓瘡患者的好轉(zhuǎn)率和治愈率，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2011年3月～2012年12月收治的外科手術壓瘡患者90例，隨機分為兩組：觀察組45例中男28例，女17例，年齡16～92歲，平均（68.2±11.1）歲；對照組45例中男30例，女15例，年齡17～91歲，平均（68.3±9.8）歲。兩組患者創(chuàng)面大小6～420 mm，平均24.6～45.1 mm；創(chuàng)面深度0～12 mm，平均（2.3±0.5） mm；潛行0～10 mm，平均（2.2±0.2）mm；竇道0～10 mm，平均（2.2±0.1） mm。兩組患者的性別、年齡、創(chuàng)面種類、創(chuàng)面大小、基礎疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡督查小組的建立 由我院護士長牽頭，外科全體護士及病區(qū)高責護士組成的監(jiān)督小組，通過制定壓瘡管理制度，對患者的年齡、體重、肢體活動情況、壓瘡情況、皮膚有無水腫及低蛋白血癥進行評估。責任落實到每個成員，并進行相關的考核。對小組成員進行定期的培訓，培訓內(nèi)容包括：壓瘡的發(fā)生原因、好發(fā)部位、壓瘡的分類、如何預防及其治療等。

1.2.2 督查工作的實施 督查小組對我院外科手術壓瘡患者進行統(tǒng)一的管理。病區(qū)護士長每日協(xié)同高責護士進行查房，了解患者的壓瘡情況、創(chuàng)面皮膚有無水腫或滲出。責任護士必須負責壓瘡患者的護理，并做好詳細的記錄，交班時要逐一做好床邊交接。對疑難或者新發(fā)病情，需要定期召開討論會，討論和制定實施方案，做好詳細的記錄備案。

1.3觀察指標

觀察兩組患者壓瘡治愈情況、創(chuàng)面清潔時間、再次發(fā)生感染的例數(shù)、住院時間和費用以及患者滿意度和舒適度。

1.4 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治愈情況、清潔時間及再次感染發(fā)生率的比較

觀察組患者壓瘡治愈率為91.1%，創(chuàng)面清潔的時間為（15.4±4.5）d，治療期間無任何不良反應；而對照組患者治愈率為62.2%，創(chuàng)面清潔的時間為（21.5±5.6）d，治療期間發(fā)生再次感染的有3例，兩組相比差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者住院天數(shù)和費用的比較

觀察組患者在壓瘡小組的指導下，住院天數(shù)平均為（13.5±3.4）d，住院費用為（0.7±0.3）萬元；而對照組患者住院天數(shù)平均為（20.5±5.7）d，住院費用為（1.4±0.3）萬元。兩組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者滿意度與舒適度的比較

經(jīng)壓瘡督查小組實施管理后，觀察組患者治療后的滿意度大大提高，得到肯定；治療前后的舒適度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。滿意度采用評分法，滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3 討論

壓瘡屬于慢性創(chuàng)面的一種，很容易形成“壞蘋果效應”，雖然創(chuàng)口很小，但是皮膚下肌肉組織已經(jīng)大量壞死[2]。這種傷口最難之處在于長期存在，傷口極難愈合，且易引發(fā)各種感染[3]。目前對于壓瘡治療方法很多，但是效果不怎么顯著，所以積極地預防手術患者發(fā)生壓瘡顯得格外重要，也是目前各科室住院患者護理的重中之重[4]。

我院外科就壓瘡問題專門成立了監(jiān)督小組，制定相關的管理制度及職責，建立管理流程，進行相關理論培訓，對患者的年齡、體重、肢體活動情況、壓瘡的情況、皮膚有無水腫及低蛋白血癥進行評估，對已有壓瘡進行積極的治療和護理。對于疑難或久治不愈的壓瘡進行定期的通論，制定實施方案，必要時組織專家進行會診。結果觀察組患者壓瘡治愈率91.1%，創(chuàng)面清潔時間為（15.4±4.5）d，治療期間無任何不良反應；對照組患者治愈率為62.2%，創(chuàng)面清潔時間為（21.5±5.6）d，治療期間發(fā)生再次感染的有3例，兩組相比差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

壓瘡護理過程是一個實踐的過程，臨床護理人員要不斷地從疑難的臨床問題中去尋求最佳護理方法[5]，最后形成經(jīng)驗總結。督查小組自成立以來，對每一例壓瘡患者進行資料的總結分析，不斷摸索經(jīng)驗；對疑難問題進行定期開會討論，每個值班人員在交班時需要詳細匯報特殊患者的詳細病情以及在班時所做的處理；做好詳細記錄。觀察組經(jīng)過督查小組統(tǒng)一管理，大大縮短了患者的住院時間，減少了患者的住院費用。本研究結果顯示：觀察組患者在壓瘡小組的指導下，患者住院天數(shù)平均為（13.5±3.4）d，住院費用（0.7±0.3）萬元；而對照組患者住院天數(shù)平均為（20.5±5.7）d，住院費用（1.4±0.3）萬元，與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義。

壓瘡督查小組的建立還能促進醫(yī)患關系的融洽，對患者的病情予以重視并得到科學有效的預防措施，給患者減輕痛苦，也為后續(xù)手術患者減少壓瘡的發(fā)生奠定基礎，提升護理質(zhì)量（P < 0.05）。

綜上所述，成立“壓瘡督查小組”能有效降低壓瘡的發(fā)生率，提高帶入壓瘡患者的好轉(zhuǎn)率及治愈率，提升護理質(zhì)量，可以為其他科室提供參考和借鑒。

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篇10

手術學基礎是外科教學的重要組成部分，是基礎課程向臨床課程過渡的橋梁課，是臨床外科的基礎［1］。通過手術學的學習，可培養(yǎng)學生嚴格的無菌觀念和手術基本操作技術，為以后臨床工作奠定堅實的基礎，然而作為學生，如何將手術學的學習與未來臨床工作結合起來，是學生面臨的難題，同時也是學習該課程的核心目的。本文作者從學生角度總結如下。

1樹立無菌觀念

無菌技術不僅是外科醫(yī)生必備的操作技術，更是每一個醫(yī)務工作者必備的基本素質(zhì)。通過外科無菌技術，可以使手術環(huán)境和手術區(qū)域的病原微生物盡量減少到最低限度，盡可能防止發(fā)生手術污染、感染［2］。因此，這是學生學習手術學的首要環(huán)節(jié)，必須從一點一滴開始培養(yǎng)，不能因為不打算做外科醫(yī)生，或者認為手術對象是動物而降低自己的無菌意識甚至簡化無菌操作，長此以往，在臨床工作時可能會形成難以糾正的不良操作習慣。學生在實踐過程中，應站在臨床工作的高度，將無菌操作貫穿于無菌技術學習以及動物手術的始終。無菌技術不僅包括洗手、穿手術衣、術區(qū)消毒、鋪單等，更重要的是手術者在整個手術過程中的無菌意識和無菌技術的應用，如人員換位移動、器械傳遞等，杜絕手術中出現(xiàn)隨意接觸非無菌區(qū)（如混淆手術包打開順序、自行搔癢等）的違規(guī)動作［3］。在整個手術過程中，配合教師的嚴格要求，不但可加深學生對無菌原則的理解，更有利于學生樹立正確的無菌觀念，養(yǎng)成良好的無菌操作習慣。

2正確對待實驗動物實驗

動物在醫(yī)學研究中起著重要作用，在手術學中亦是如此。現(xiàn)在臨床上所用的手術方法都是經(jīng)過反復的動物實驗才應用在病人身上的，決不允許存在“手術至上”的觀點，以病人做試驗。學生在利用實驗動物進行手術學操作時，必須操作細致輕柔，杜絕粗暴隨意，甚至以之取樂的現(xiàn)象。同時，學生應該很好地融入自身角色，進入外科手術的環(huán)境，將實驗動物當作自己的病人，只有在這種嚴謹仔細的學習態(tài)度中才能使自己的操作更加接近臨床要求，避免因為手術對象是動物而放松對操作的規(guī)范。

3手術實踐的準備

在臨床上，任何一臺手術的實施都有外科醫(yī)生周密的準備策劃作鋪墊，如此可以避免盲目操作而造成的不良后果。學生在手術課之前，也應做到充分準備。首先應通過教材熟悉手術的部位、基本步驟，也可適當復習局部解剖學的相關內(nèi)容來加深對手術部位解剖結構的記憶；其次，通過教材或教學錄像了解每個步驟的操作方法及所使用的器械，可以加強對手術方法的理解；再次，充分預見手術過程中可能出現(xiàn)的突況以及處理措施，如在氣管切開術中，切開氣管時可能會有較多血塊落入氣管內(nèi)導致動物嗆咳甚至呼吸困難，應當如何避免或處理。通過以上方法，可以讓學生體驗臨床醫(yī)生的工作方法，掌握必要的實踐技能，為臨床工作打下基礎。4正確看待動物手術與臨床外科手術的差異學生在手術學學習過程中，實驗對象只可能是動物，而動物作為手術對象，由于其解剖結構與人體的差異，存在一定局限性。學生在進行手術操作時應充分認識到這一點，對于教材上的操作步驟，不應生搬硬套，而要立足于實驗動物的特點進行手術；同時也不應把動物手術操作時的某些方法步驟誤用于臨床，如利用犬進行脾切除術時，由于其脾臟在左中腹，而且脾胃韌帶和脾腎韌帶較長，所以在開腹后較易探及脾臟并游離體外，但學生應認識到人的脾臟位置特點與犬有一定差異，在實際臨床操作中會與當前有所差別［4］。總之，外科手術學是醫(yī)學生從基礎步入臨床的重要銜接課程，具有極強的實踐性和操作性。作為學生，應從課程學習的眾多方面，提高對本課的認識，培養(yǎng)自身全方面能力和素質(zhì)，努力將手術學學習與未來臨床實踐結合起來，為臨床實際工作打下堅實基礎。

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