導(dǎo)語：如何才能寫好一篇兒童急診醫(yī)學(xué)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞　真實(shí)場景、學(xué)齡兒童、記憶導(dǎo)向注意

分類號B842.3

1　前言

人們所處的視覺環(huán)境具有固定的結(jié)構(gòu)，隨著時。間的變化能保持相對的穩(wěn)定。例如物體往往擺放在固定的位置上。如果這種規(guī)則能被記憶編碼。那么人們就能根據(jù)該知識對事件發(fā)生的時間和地點(diǎn)進(jìn)行預(yù)期，有效地將空間注意引向復(fù)雜而重要的視覺場景。

對于成人記憶導(dǎo)向的注意(memory-guided at-tention)，研究者采用背景線索范式(contextualcueing paradigm)開展了廣泛的研究。在該范式中，被試在新(只呈現(xiàn)一次)和舊的(重復(fù)呈現(xiàn))刺激排列中搜索目標(biāo)。相對于新的排列；被試對舊排列中目標(biāo)的搜索隨著呈現(xiàn)次數(shù)的增加而得到促進(jìn)，即背景線索效應(yīng)(contextual cueing effect)，被試獲得了舊排列中刺激固定結(jié)構(gòu)的記憶，該記憶可有效地引導(dǎo)注意指向目標(biāo)位置。

Vaidya。Huger。Howard和Howard最早采用經(jīng)典的背景線索范式對兒童記憶引導(dǎo)注意進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6-13歲兒童無法獲得背景線索效應(yīng)。然而，Dixon，zelazo和Rosa的研究采用符合兒童認(rèn)知水平的任務(wù)，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)一致的排列結(jié)構(gòu)能有效促進(jìn)5-9歲兒童注意的分配，獲得背景線索效應(yīng)。這兩項研究結(jié)果的差異可能與使用的實(shí)驗材料和程序有關(guān)。在Vaidya等的研究中，旋轉(zhuǎn)的字母排列構(gòu)成的搜索背景對于兒童而言是比較陌生且枯燥乏味，增加了搜索的任務(wù)難度；而且兒童注意力集中的時間有限，大量的試驗可產(chǎn)生疲勞效應(yīng)；這些因素可能導(dǎo)致兒童背景效應(yīng)被掩蓋。在Dixon等的研究中，以卡通魚作為搜索的背景和目標(biāo)，將搜索任務(wù)描述為兒童熟悉的游戲形式，并減少重復(fù)刺激和試驗的數(shù)量，這有利于兒童完成任務(wù)。經(jīng)典范式中目標(biāo)和分心物構(gòu)成的12個刺激物的排列呈現(xiàn)在8×6的方格中，但在Dixon的研究中，目標(biāo)和分心物構(gòu)成的16個刺激物的排列占滿了整個4×4的格子，大大降低了排列的復(fù)雜性。也較難體現(xiàn)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的多樣性。同時。他們還將經(jīng)典范式中單特征的目標(biāo)搜索改為特征結(jié)合的搜索任務(wù)，要求兒童結(jié)合顏色和形狀兩種特征將目標(biāo)魚從分心魚中區(qū)分出來；因此在該研究中兒童表現(xiàn)出來的背景線索效應(yīng)，可能并不是記憶對搜索過程中注意的引導(dǎo)作用，而只是重復(fù)排列中目標(biāo)周圍分心物特征對目標(biāo)判斷的促進(jìn)。如何避免以上問題，更好地開展學(xué)齡兒童記憶導(dǎo)向注意的研究呢?

“場景”(scene)是由背景和按照一定的空間模式排列的、有語義的真實(shí)環(huán)境圖像。采用真實(shí)場景開展對兒童記憶引導(dǎo)注意的研究，能避免以上研究材料可能產(chǎn)生的問題。因為場景既是兒童所熟悉、符合其認(rèn)知水平。又能具體反應(yīng)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的復(fù)雜、多樣性。因此，本研究選用室內(nèi)場景3D圖作為實(shí)驗材料，考察在真實(shí)場景中，記憶對兒童注意的導(dǎo)向作用。同時，相對于經(jīng)典背景線索范式，本研究將試驗數(shù)量減少到192個，避免疲勞效應(yīng)的影響：搜索目標(biāo)為符號“+”或“×”，避免場景背景對目標(biāo)位置的預(yù)期以及對目標(biāo)身份確認(rèn)的干擾。和經(jīng)典的背景線索范式一樣，本研究包含兩項實(shí)驗任務(wù)：搜索和回憶。搜索任務(wù)探討在真實(shí)場景中。記憶是否對兒童注意產(chǎn)生導(dǎo)向作用：回憶任務(wù)探討這種對注意產(chǎn)生引導(dǎo)作用的記憶的實(shí)質(zhì)。

2　方法

2.1　被試

小學(xué)二年級學(xué)生27名(男生12名，女生15名)，平均年齡7.51±0.42歲；視力或校正視力正常且無色盲；實(shí)驗后每人獲得一份小禮物。

2.2　實(shí)驗材料

從國內(nèi)圖片網(wǎng)站購買和采用家居設(shè)計軟件自行設(shè)計的彩色3D室內(nèi)家居場景圖片共129張。用Photoshop8，0將圖片大小統(tǒng)一修改為1024×700像素，并在每張圖片中加入一個9點(diǎn)大小的黑色目標(biāo)符號“+”或“×”。目標(biāo)位置隨機(jī)分布在圖片的左上、左下、右上、右下四個區(qū)域，事先采用Matlab7.0計算出每張場景圖的顯著性地圖(saliencemap)。避免將目標(biāo)放置在顯著性區(qū)域。每張場景圖的垂直視角為24.83°，水平視角為36.29°場景中目標(biāo)字母的水平和垂直視角均為0.31°，

為避免不同場景中目標(biāo)搜索難度(以搜索反應(yīng)時作為評判標(biāo)準(zhǔn))對實(shí)驗結(jié)果的干擾，進(jìn)行了預(yù)實(shí)驗。被試為小學(xué)二年級被試10人(7 36～0.35歲)，男女生各半。129張場景圖隨機(jī)呈現(xiàn)，每張呈現(xiàn)lOs，要求被試盡快搜索到場景中的目標(biāo)符號，并進(jìn)行相應(yīng)的按鍵反應(yīng)，如果是“+”號按外接鍵盤上的“C”鍵，如果是“×”號則按“M”鍵(按鍵在被試間平衡)。根據(jù)每張場景的平均搜索時間，刪除在三個標(biāo)準(zhǔn)差以外的場景后，從中選取正式實(shí)驗材料：

(1)搜索任務(wù)：練習(xí)場景圖8張，新異場景圖96張(含餐廳、客廳、書房、臥室、衛(wèi)生間和廚房各16張。平均搜索時間為3254±966ms)，重復(fù)場景圖8張(含餐廳、書房、衛(wèi)生間和廚房各1張，臥室和客廳各2張；平均搜索時間為3244±593ms；每張重復(fù)場景建立兩個版本，目標(biāo)位置相同但身份不同)；所有場景中目標(biāo)的身份(“+”、“×”)和方位(左上、左下、右上、右下)平衡。

(2)回憶任務(wù)：所有場景圖中均無目標(biāo)符號，其中重復(fù)場景圖8張(同學(xué)習(xí)階段)、新異場景圖8張(從學(xué)習(xí)階段的96張新異場景圖中隨機(jī)抽取)、全新場景圖8張(在學(xué)習(xí)階段從未出現(xiàn)過)。

2.3　實(shí)驗設(shè)計和程序

實(shí)驗分為搜索和回憶兩部分。

搜索任務(wù)：采用2(場景：重復(fù)／新異)×6(學(xué)習(xí)階段1、2、3、4、5、6)被試內(nèi)設(shè)計。用E-prime2.0軟件編程，刺激在14英寸筆記本電腦上呈現(xiàn)，刷新頻率為60Hz。電腦屏幕距離被試約45em。實(shí)驗個別進(jìn)行。準(zhǔn)備階段，根據(jù)被試身高調(diào)整筆記本電腦的高低。在其理解指導(dǎo)語后進(jìn)入練習(xí)。在計算機(jī)白色屏幕中央呈現(xiàn)一個黑色注視點(diǎn)，被試注視該點(diǎn)的同時按外接鍵盤上的空格鍵翻頁，然后呈現(xiàn)刺激(一張場景圖)。被試搜索到場景中的符號后盡快按鍵反應(yīng)，如果是“+”按外接鍵盤的“C”鍵，如果是“X”按“M”鍵(相應(yīng)按鍵在被試間平衡)。按鍵后刺激消失，接著白色屏幕中央出現(xiàn)黑色注視點(diǎn)，被試按空格鍵翻頁，下一個刺激呈現(xiàn)，如此往復(fù)。若被試在刺激呈現(xiàn)10s后仍未做出反應(yīng)，當(dāng)前刺激自動消失，呈現(xiàn)黑色注視點(diǎn)。練習(xí)結(jié)束后，呈現(xiàn)指導(dǎo)語提示被試進(jìn)入正式實(shí)驗。

正式實(shí)驗程序同練習(xí)，被試需完成6個學(xué)習(xí)階段的場景搜索，每階段2組，每組16張場景圖片，其中8張為新異場景圖片(在整個實(shí)驗中只出現(xiàn)一次)，8張為重復(fù)場景圖片(每張圖片在每組中出現(xiàn)一次)。16張場景隨機(jī)呈現(xiàn)。

回憶任務(wù)：24張圖片隨機(jī)呈現(xiàn)，時間不限。要求被試對每張圖片進(jìn)行回憶“是否在之前的學(xué)習(xí)階段見過”，如果見過則指出目標(biāo)出現(xiàn)的位置。

3　結(jié)果

3.1　搜索任務(wù)結(jié)果分析

3.1.1　超時反應(yīng)結(jié)果分析

超出10s沒有做出按鍵反應(yīng)的數(shù)據(jù)占2.8％，具體見表1。

對超時反應(yīng)結(jié)果進(jìn)行2(場景類型：重復(fù)／新異)×6(學(xué)習(xí)階段)的重復(fù)測量方差分析，結(jié)果表明：場景類型主效應(yīng)不顯著：學(xué)習(xí)階段主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(5,130)=5.57，p

3.1.2　錯誤反應(yīng)結(jié)果分析

按鍵錯誤的錯誤反應(yīng)數(shù)據(jù)占3.5％。具體見表1。對該部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行2(場景類型：重復(fù)／新異)×6(學(xué)習(xí)階段)的重復(fù)測量方差分析。結(jié)果表明場景類型、學(xué)習(xí)階段的主效應(yīng)不顯著，兩者的交互作用也不顯著。

3.1.3　反應(yīng)時結(jié)果分析

刪除搜索反應(yīng)時超出10s和按鍵錯誤的數(shù)據(jù)后，對搜索的反應(yīng)時采用2(場景類型：重復(fù)／新異)×6(學(xué)習(xí)階段)的重復(fù)測量方差分析。結(jié)果表明：場景類型主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,26)=55.38，p

由圖1可看出，隨著學(xué)習(xí)階段的增加，對重復(fù)場景中目標(biāo)的搜索時間不斷減少：而新異場景中目標(biāo)的搜索并沒有得到促進(jìn)。

3.1.4　背景線索效益分析

為進(jìn)一步探討重復(fù)場景對目標(biāo)搜索的促進(jìn)是否隨著學(xué)習(xí)階段的增加而不斷加大，對獲得的背景線索效應(yīng)大小，即背景線索效益進(jìn)行了分析。根據(jù)已有研究剛，計算出每個被試在各階段新異場景和重復(fù)場景的搜索時間之差與新異場景搜索時間的比值，即(新異刺激一重復(fù)刺激)，新異刺激。作為對背景線索效益的測量指標(biāo)。對該指標(biāo)進(jìn)行學(xué)習(xí)階段的重復(fù)測量方差分析。結(jié)果各階段差異顯著，F(xiàn)(1,26)=38.89，0

進(jìn)一步LSD分析表明，階段1和階段3、階段4、階段5、階段6差異顯著(p

3.2　回憶任務(wù)結(jié)果分析

回憶測試的結(jié)果具體見表2。

對三種類型場景被判斷為“見過”比率進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果表明三種類型場景的“見過”比率具有顯著差異，F(xiàn)(2,52)=55.50，p

4　討論

本研究采用背景線索范式，以真實(shí)場景作為實(shí)驗材料，通過搜索和回憶兩項任務(wù)探討了學(xué)齡兒童記憶引導(dǎo)的注意。搜索階段的超時反應(yīng)百分比、反應(yīng)時和背景線索效益等數(shù)據(jù)表明，學(xué)齡兒童對重復(fù)場景的目標(biāo)搜索隨著學(xué)習(xí)階段的增加而得到促進(jìn)，表明記憶使學(xué)齡兒童的注意分布更有效。該結(jié)果進(jìn)一步支持了Dixon等的研究結(jié)論，即學(xué)齡兒童能獲得背景線索效應(yīng)，記憶對其注意具有引導(dǎo)作用。這表明人類來到這個世界能用熟練的學(xué)習(xí)機(jī)制武裝自己，開發(fā)出客觀世界中存在的規(guī)則。例如，在具有一個簡單的學(xué)習(xí)經(jīng)驗后，兒童對特定的語音或物體的出現(xiàn)概率敏感。而且能提取和總結(jié)出定義句子結(jié)構(gòu)的規(guī)則。九個月大的嬰兒就能快速意識到他們所見的物體排列中固有的空間結(jié)構(gòu)。這說明在生命早期規(guī)則習(xí)得機(jī)制就開始運(yùn)作，而且?guī)椭鷥和私馐澜?。本研究以真?shí)場景作為搜索背景，是對這項工作的本質(zhì)擴(kuò)展，表明學(xué)齡兒童在復(fù)雜的真實(shí)環(huán)境中，能敏感地獲得背景結(jié)構(gòu)信息以及背景一目標(biāo)的共變關(guān)系，且該記憶引導(dǎo)注意的分布，并隨著經(jīng)驗而變得更有效。

對背景線索效益的分析還發(fā)現(xiàn)，在真實(shí)場景中，學(xué)齡兒童在學(xué)習(xí)階段4，即重復(fù)場景出現(xiàn)7-8次時獲得最大的背景線索效應(yīng)。Chun和Jiang采用旋轉(zhuǎn)的字母作為搜索背景的結(jié)果顯示，重復(fù)15-20次時，重復(fù)排列的搜索時間仍在減少。因此，在本研究中發(fā)現(xiàn)的背景線索效應(yīng)大于在簡單刺激物排列中獲得的。在回憶任務(wù)中，學(xué)齡兒童對重復(fù)場景的“見過”率顯著地高于對新異場景和全新場景的：對新異場景目標(biāo)位置的再定位距離差是對重復(fù)場景的2.77倍，這表明學(xué)齡兒童對真實(shí)場景中的重復(fù)場景及共變的目標(biāo)位置的記憶是外顯的。而采用簡單刺激物排列的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對重復(fù)排列及共變目標(biāo)位置的正確回憶率和隨機(jī)水平無差異，表明該記憶是內(nèi)隱的。因此。本研究的結(jié)果表明在真實(shí)場景中存在外顯記憶在背景線索效應(yīng)中的作用。采用真實(shí)場景和簡單刺激物排列作為研究材料獲得的不同結(jié)果，可能是由于真實(shí)場景能被快速(小于lOOms)歸類、定義并提供有關(guān)空間位置和組成物體的預(yù)期，進(jìn)而引導(dǎo)注意指向和任務(wù)有關(guān)的場景區(qū)域。而且真實(shí)場景中場景范疇(如，臥室、廚房)及物體擺放規(guī)則等有關(guān)場景內(nèi)容的語義記憶也能促進(jìn)線索效益的獲得。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)同樣以真實(shí)場景作為搜索背景。學(xué)齡兒童的記憶引導(dǎo)注意和成人的不同。Brockmole和Henderson的研究發(fā)現(xiàn)成人只需要4次的重復(fù)就可以獲得最大線索效益。相比之下，本研究發(fā)現(xiàn)最大背景線索效應(yīng)的學(xué)習(xí)次數(shù)為7-8次，約為成人的兩倍。另外，學(xué)齡兒童對重復(fù)場景回憶的正確率(81.48％)低于成人(97％)，對重復(fù)場景中目標(biāo)再定位距離差(3.99cm)則大于成人(1.7cm)。這表明，在真實(shí)場景中，學(xué)齡兒童對重復(fù)場景及其目標(biāo)位置的記憶不如成人。學(xué)齡兒童和成人在記憶引導(dǎo)注意上的差異可能和相關(guān)腦區(qū)的生理成熟有關(guān)。成人的功能神經(jīng)成像和腦損傷的研究表明記憶引導(dǎo)的注意由內(nèi)側(cè)顳葉(MTL)―額頂回路為中介：對于背景線索，MTL特別是內(nèi)嗅皮層和嗅皮層可能通過整合將舊排列的元素整合為融合的結(jié)構(gòu)表征而將舊排列編碼人記憶，適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)進(jìn)行中的視覺搜索。有一些證據(jù)表明MTL中有部分的回路在生命早期就起作用。盡管MTL―額頂葉環(huán)路的早期成熟可能調(diào)節(jié)學(xué)齡兒童表現(xiàn)出來的背景線索，但大量證據(jù)表明MTL和額頂葉區(qū)域在結(jié)構(gòu)和功能發(fā)展上是長時間的，雖然在嬰兒和兒童階段起作用，但可能只是有限的能力。

篇2

【關(guān)鍵詞】 血清總IgE； 外周血嗜酸性粒細(xì)胞；咳嗽變異性哮喘；診斷價值； ROC

慢性咳嗽已成為影響兒童身心健康和學(xué)習(xí)生活的重要疾病，如果沒有合理的檢查和治療，將給家長和社會帶了額外的負(fù)擔(dān)?？人宰儺愋韵鳛閮和钥人缘闹匾∫?，越來越得到重視，目前該病的診斷主要依靠病史及臨床特點(diǎn)，本文從實(shí)驗室檢查的角度探討該病輔助檢查的診斷價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2009年9月至2011年10月間在我院住院及門診診治的慢性咳嗽病例，均符合2008年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會制定的慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：臨床均以咳嗽為主要或唯一癥狀，胸部X線檢查未見明顯異常，且持續(xù)時間超過4周。選擇均有檢測血清TIgE、EOS的病例共132例，以臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，將確診CVA的共64例分為實(shí)驗組，其中男性30例，女性34例，年齡15月至10歲，平均年齡5.7歲。其余68例作為對照組，其中男性32例，女性36例，年齡13月至12歲，平均年齡6.4歲。

1.2 診斷金標(biāo)準(zhǔn)

參照諸福棠主編第七版《實(shí)用兒科學(xué)》中CVA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①持續(xù)咳嗽>1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，臨床無感染征象，抗生素和止咳藥治療無效。②支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽得發(fā)作緩解（基本診斷條件）。③有個人或家族過敏、家族哮喘史，過敏原（變應(yīng)原）檢測陽性可作為輔助診斷。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.3 檢測方法 ①血清TIgE：采用EDTA抗凝管抽取靜脈血2 ml，離心5 min后分離血清，再采用ELISA酶聯(lián)免疫吸附法，用beckmancoulterimmage800 儀器進(jìn)行檢測。②外周血EOS：

采用全自動血液分析儀檢測外周血嗜酸性粒細(xì)胞，操作過程由本院檢驗科醫(yī)師嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件分析TIgE、EOS兩種診斷檢測的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率和Youden指數(shù)。

1.5 ROC工作曲線及診斷截定點(diǎn)的選擇

采用SPSS 16.0軟件分別作出TIgE、EOS的受試者工作特征曲線（ROC曲線），該曲線以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，選擇曲線彎曲處即靈敏度與特異度之和最大值為分界值，該處所對應(yīng)的數(shù)值為診斷截定點(diǎn)。ROC曲線下面積可以用來評價診斷試驗的效果，其值越大，說明診斷試驗價值越大。當(dāng)面積接近0.5時，則該診斷試驗失去臨床意義；當(dāng)面積小于0.7時，表示診準(zhǔn)確度較低；在0.7～0.9之間表示診斷準(zhǔn)確度為中等，0.9以上表示診斷準(zhǔn)確度較高。

2 結(jié)果

2.1 按金標(biāo)準(zhǔn)分組后分別統(tǒng)計兩種試驗的陽性病例數(shù)和陰性病例數(shù)（具體見表1），并用統(tǒng)計軟件計算出兩種診斷試驗的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率和Youden指數(shù)（具體見表2），從表2中可以看出，TIgE的靈敏度和正確率分別達(dá)到73.4%和82.9%，均優(yōu)于EOS，有一定的診斷價值。

2.2 利用統(tǒng)計軟件做出兩種診斷試驗的ROC工作曲線（見圖1），并計算出曲線下面積（表3），從表3中可以得到TIgE的ROC曲線下面積為：0.783，有一定的診斷價值。而EOS的ROC曲線下面積為：0.575，無明顯診斷價值。

2.3 根據(jù)TIgE的受試者工作曲線，選擇該曲線彎曲處即靈敏度與特異度之和最大值為分界值，確定TIgE的診斷截定點(diǎn)：52.5IU/ml。

3 討論

兒童咳嗽變異性哮喘是臨床一類非典型的哮喘，其主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，臨床容易誤診及漏診，有報道該病的誤診率達(dá)到32.8%[3]，而長時間的頻繁而劇烈的咳嗽亦給患兒的身心健康帶來了極大的影響，故正確、及時的診斷對于治療該病有著十分重要的意義。

現(xiàn)代研究表明，咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制多數(shù)認(rèn)為與哮喘相同，亦以持續(xù)氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性為主要特點(diǎn)[2]。在氣道炎癥的產(chǎn)生過程中IgE扮演著重要的角色，它是介導(dǎo)Ⅰ型超 敏反應(yīng)的重要物質(zhì)。研究表明，當(dāng)過敏原進(jìn)入機(jī)體后被抗原傳遞細(xì)胞內(nèi)吞，并與主要組織相容性復(fù)合物Ⅱ類分子結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物被T細(xì)胞受體識別，進(jìn)而激活Th亞群，并釋放IL-2、IL-4、IL-13，使B淋巴細(xì)胞增殖分泌IgE，IgE可借助肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等表面Fc受體，固定在細(xì)胞表面，使細(xì)胞致敏，當(dāng)再次接觸同種抗原時，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，從而引起氣道炎癥及高反應(yīng)性。在CVA中，這種炎癥僅導(dǎo)致輕微氣道收縮，但不伴有肺功能的減弱或喘鳴，同時亦引起咳嗽受體的敏感性增加[4]，從而誘發(fā)咳嗽。本研究表明在慢性咳嗽患兒中，血清TIgE對于CVA的診斷的靈敏度和正確率分別達(dá)到73.4%和82.9%，且ROC曲線下面積達(dá)到0.783，在臨床上具有一定的診斷價值，故在臨床遇到慢性咳嗽患兒就診時，建議常規(guī)查血清TIgE，以協(xié)助診斷CVA。

在哮喘的發(fā)病機(jī)制中，存在另一種途徑，即非IgE介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞依賴的炎癥途徑，在該途徑中，嗜酸性細(xì)胞發(fā)揮著重要的作用，其產(chǎn)生的LTC4、LTD4、LTE4是強(qiáng)有力的支氣管收縮物質(zhì)，并能改變血管的通透性[2]。通過支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞的生化免疫研究亦發(fā)現(xiàn)，氣道黏膜中可見大量的嗜酸性粒細(xì)胞，但由于外周血EOS存在著晝夜變化，而且某些寄生蟲病、傳染病或者血液病時EOS也會升高，這就使得外周血EOS計數(shù)的診斷價值不大，從本試驗中可以看出，外周血EOS的靈敏度和正確率分別達(dá)到29.7%和57.6%，ROC曲線下面積為0.575，診斷價值并不大，這與Nadif等在其哮喘有關(guān)臨床表型異質(zhì)性與炎癥模型的關(guān)系研究結(jié)果相似[5]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸組.中華兒科雜志編輯委員會.兒童慢性咳嗽與診斷指南.中華兒科雜志，2008，46，2：104-107.

[2] 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：623-635.

[3] 陳若珊，唐淵，熊錦清，等.小兒咳嗽咳嗽103例誤診分析.廣東醫(yī)學(xué)，2002，23（6）：626.

篇3

1結(jié)果

1.1基本情況共發(fā)放問卷147份，回收125份，回收率85．03%，其中有效問卷116份，有效率92．8%。男生占37．9%(44/116)，女生占62．1%(72/116)。1.2醫(yī)學(xué)生對見習(xí)階段的社區(qū)服務(wù)中心教學(xué)設(shè)備及師資的評價對于見習(xí)階段的社區(qū)服務(wù)中心，85．4%(88/116)的學(xué)生認(rèn)為其教學(xué)設(shè)備能滿足見習(xí)階段需求;82．8%(96/116)的學(xué)生認(rèn)為其師資條件能滿足見習(xí)階段需求;71．5%的學(xué)生認(rèn)為其擁有健全的全科(住院)醫(yī)師的培養(yǎng)制度;66．4%(77/116)的學(xué)生認(rèn)為其擁有完善的全科(住院)醫(yī)師的教學(xué)大綱。1.3前期培訓(xùn)課程情況在14門見習(xí)前培訓(xùn)課程中，學(xué)生認(rèn)為這些課程重要程度均超過3(重要)，最重要課程依次為急診醫(yī)學(xué)(4．03±1．13)、康復(fù)醫(yī)學(xué)(3．79±0．95)、老年醫(yī)學(xué)(3．78±1．10)和循證醫(yī)學(xué)(3．77±1．11);但大部分學(xué)生只學(xué)習(xí)過康復(fù)醫(yī)學(xué)(94．0%)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)(90．5%)。學(xué)生認(rèn)為大多數(shù)課程18課時較為合適，只有急診醫(yī)學(xué)(52．5%)、老年醫(yī)學(xué)(42．2%)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)(41．4%)、康復(fù)醫(yī)學(xué)(38．8%)和循證醫(yī)學(xué)(37．9%)有超過三分之一的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)增加課時數(shù)。對于課程的開設(shè)時間，學(xué)生希望全科醫(yī)學(xué)概論(58%)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理(53%)、健康教育與健康促進(jìn)(54%)等課程在第1學(xué)年開設(shè)，而老年醫(yī)學(xué)(34%)和急診醫(yī)學(xué)(24%)在第2～3學(xué)年(尤其第4～6學(xué)期)開設(shè)。1.4社區(qū)見習(xí)課程評價在12門社區(qū)見習(xí)課程中，除社區(qū)科研(2．90±1．29)外其他課程重要程度均超過3(重要)，評分最高的依次為全科門診(3．98±1．11)、慢性病管理(3．81±1．19)、婦幼保健(3．81±1．19)和兒童保健(計劃免疫，3．77±1．22);除老年護(hù)理(2．97±1．13)、健康管理(2．77±1．20)、信息管理(2．68±1．21)和社區(qū)科研(2．63±1．25)外，其他課程學(xué)生感興趣程度均超過3(一般)，評分最高的依次為全科門診(3．51±1．27)、兒童保健(計劃免疫，3．41±1．21)、婦幼保健(3．37±1．29)。1.5自我評估同學(xué)普遍認(rèn)為社區(qū)全科實(shí)習(xí)是有收獲的。93%的學(xué)生認(rèn)同在實(shí)際問題的處理方法和技巧方面得到了提升;94%的學(xué)生認(rèn)為他們了解了社區(qū)服務(wù)中心的工作內(nèi)容及操作流程，達(dá)到了大綱規(guī)定的要求。1.6訪談結(jié)果在訪談中，大多數(shù)同學(xué)表示在見習(xí)過程中，帶教老師在臨床思維培訓(xùn)、問題改進(jìn)等方面提供了很大的幫助。大部分同學(xué)建議將見習(xí)時間從2周延長為4周。此外，不少同學(xué)希望能開設(shè)更多全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，如醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和文獻(xiàn)檢索等，并增加培訓(xùn)的課時，以增強(qiáng)自身對社區(qū)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知與實(shí)踐能力。

2討論

本次調(diào)查的整體結(jié)果令人滿意，但仍存在一些問題:①前期培訓(xùn)課程覆蓋率低，除康復(fù)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)外其他課程都只有少數(shù)學(xué)生有過相關(guān)課程學(xué)習(xí);②雖然學(xué)生普遍認(rèn)為前期培訓(xùn)課程比較重要，但對于各門課程的興趣與重要性評分有較大差異;③學(xué)生們期望的課程安排，如課程開設(shè)的學(xué)期、學(xué)科課時與現(xiàn)有的課程安排存在很大差別。由此可見，高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的規(guī)范化、系統(tǒng)化有待完善。文獻(xiàn)研究提示［5］，可在本科醫(yī)學(xué)教育階段第2年開設(shè)全科醫(yī)學(xué)選修課，第4年開設(shè)全科醫(yī)學(xué)必修課。在學(xué)生進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)前，先期傳播全科醫(yī)學(xué)理念，而后在畢業(yè)實(shí)習(xí)前，安排學(xué)生至社區(qū)衛(wèi)生實(shí)習(xí)，進(jìn)一步學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和技能，增加對全科醫(yī)療的感性認(rèn)識，提高其對全科醫(yī)學(xué)的興趣，進(jìn)而在畢業(yè)后接受全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，成為合格的全科醫(yī)生，成為合格的“健康守門人”，提升全科醫(yī)生素質(zhì)及醫(yī)、教、研水平［6］。在社區(qū)服務(wù)中心見習(xí)過程中，58．2%的學(xué)生認(rèn)為現(xiàn)行的全科(住院)醫(yī)師培訓(xùn)考核制度是合理的，24．4%的學(xué)生不清楚現(xiàn)有的考核制度，還有一定數(shù)量的學(xué)生不清楚全科(住院)醫(yī)師培養(yǎng)制度、教學(xué)大綱等。這與我國全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)況不謀而合:全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)不夠健全，尤其是臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實(shí)踐基地建設(shè)不規(guī)范，培訓(xùn)過程中沒有具體措施和要求，管理制度不完善，輪轉(zhuǎn)和實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)管理不到位等。而臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)基地是全科醫(yī)師培訓(xùn)最重要的場所，因此，要建立健全完善的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)理論教學(xué)、臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實(shí)踐3個環(huán)節(jié)的聯(lián)系，充分發(fā)揮培訓(xùn)基地的組織管理作用［7］，豐富全科醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)形式，讓醫(yī)學(xué)生擁有較好的全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，也能為之后的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培養(yǎng)和繼續(xù)培養(yǎng)提供優(yōu)秀的師資力量。近年來，全科醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中扮演越來越重要的角色，而全科醫(yī)師素質(zhì)的提升離不開全科醫(yī)學(xué)教育。在歐美，90%以上的醫(yī)學(xué)院校都設(shè)有全科醫(yī)學(xué)系或教研室［8］，雖然教學(xué)形式和學(xué)時數(shù)各有不同，但教學(xué)目標(biāo)相近。英國則采用選修課和必修課2種形式接受全科醫(yī)學(xué)入門教育［9］。我國可借鑒國外經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，在醫(yī)學(xué)院成立全科醫(yī)學(xué)系，在三級教學(xué)醫(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)科，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作成立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中心。教學(xué)手段、方法的選擇和應(yīng)用立足于社區(qū)，圍繞實(shí)習(xí)目標(biāo)［10］，統(tǒng)一全科教學(xué)的教學(xué)大綱和全科醫(yī)師的培養(yǎng)制度，完善和規(guī)范全科培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。

作者：王甦平 楊濤 龔睿婕 鮑勇 單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院

篇4

作者單位：University of Maryland，USA

Email：

馬里蘭急診醫(yī)學(xué)必知

（Maryland Emergency Medicine Pearls）

2013年國際膿毒癥急救指南兒科患者的要素

Feng Xiao

供氧和通氣：在沒有呼吸困難和低氧的情況下，可用面罩、高流量鼻導(dǎo)管，或鼻咽部持續(xù)PEEP給氧（2C），用體征作為觀察效果的指標(biāo)，如毛細(xì)血管再充盈時間（2C）。

低容量性感染性休克：可在5～10 min內(nèi)給晶體（20 mL/kg）或等量的白蛋白（2C）。

強(qiáng)心藥和血管舒張劑：對伴有周圍血管阻力增加和低心輸出量的感染性休克患者可用強(qiáng)心藥和血管舒張劑（2C）。

激素：只有在懷疑或確定有“絕對”腎上腺皮質(zhì)功能不全時，才考慮氫化可的松的使用（2C）。

兒童被動抬腿試驗

Jennifer Guyther

被動抬腿（PLR）試驗已經(jīng)在成人中被用來研究作為床旁預(yù)測容量反應(yīng)的方法。這個試驗方法能適用于兒童嗎？

一個單中心前瞻性研究觀查了40位年齡為1個月至12.5歲的重癥監(jiān)護(hù)患者。他們使用了一種非侵入性的監(jiān)測系統(tǒng)，可以測量心率、每搏輸出量和心輸出量。參數(shù)的測量點(diǎn)為：基線，PLR后，回到基線，和10 mL/kg靜脈注射（生理鹽水）后?？傮w而言，心臟指數(shù)隨PLR改變而變化。然而，5歲以上兒童心指數(shù)因PLR和擴(kuò)容的變化有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

要點(diǎn)：對5歲以上的兒童，PLR可以作為快速評估輸液反應(yīng)的床旁手段，尤其是在擔(dān)心液體超負(fù)荷或醫(yī)療條件差的地區(qū)。

地塞米松在急性哮喘發(fā)作中的應(yīng)用

Danielle Devereaux

2014年3月美國兒科雜志發(fā)表了一個薈萃分析，此研究比較了1～2劑量的地塞米松和5 d劑量的強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍在控制兒童急性哮喘發(fā)作時的作用。結(jié)果表明，地塞米松于長療程的強(qiáng)的松有同樣療效。他們用的最終指標(biāo)是到急診反診率和住院率。 通過對文獻(xiàn)的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，父母趨向與治療短的地塞米松方案。 已經(jīng)有幾篇文章顯示地塞米松要比強(qiáng)的松更具較好的成本效益比。

要點(diǎn)：要考慮在急診科給一次劑量的地塞米松，然后在患者回家時再給帶上1個額外劑量。

在兒童和青少年中藥物引起的癲癇發(fā)作

Bryan Hayes

兒童急性中毒可以表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。

毒理學(xué)研究者協(xié)會（ToxIC）案例注冊表中為期3年的數(shù)據(jù)顯示有142例

最常見的與癲癇發(fā)作有關(guān)的是抗抑郁藥，尤其是安非他酮和西酞普蘭。苯海拉明也是一個常見的原因。作者認(rèn)為，臨床醫(yī)生在處理青少年癲癇發(fā)作時應(yīng)該高度警惕有意的抗抑郁藥中毒。

鼻內(nèi)用芬太尼

Mimi Lu

應(yīng)用對象：年輕，原本健康的需要行小手術(shù)（裂傷修補(bǔ)術(shù)，骨折復(fù)位/夾板等）的小兒患者。

用什么：芬太尼（2 mg/kg）。

什么時間用：操作前5 min。

用藥途經(jīng)：鼻內(nèi)。

為什么：比口服更有效，比靜脈創(chuàng)傷小但有同樣效果。

如何用：使用噴化器，將劑量分為每個鼻孔。

災(zāi)難中的兒童救護(hù)

Andrea Tenner

一般資料：50 %的人為和自然災(zāi)害的受害者是兒童。在低到中等收入國家（95 %的災(zāi)害發(fā)生地） ，兒童特別容易受到傷害。

早期反應(yīng)者必須了解在資源不充足情況下，如何救治小兒腹瀉病、急性呼吸道感染、麻疹、瘧疾、嚴(yán)重的細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良、微量元素缺乏、受傷，燒傷和中毒。

針對小兒的分流系統(tǒng)已經(jīng)產(chǎn)生，以幫助在大規(guī)模傷亡時的資源分配。在災(zāi)難過程中，小兒患者最容易被利用，虐待和販賣，尤其是當(dāng)他們與家人失散后。

要點(diǎn)：許多美國急診醫(yī)師都熱衷于參加國際災(zāi)害救援。為了照顧最脆弱的災(zāi)民，救災(zāi)期間清楚地了解與兒童有關(guān)的特定風(fēng)險是至關(guān)重要的。

治療兒科瘧疾患者的并發(fā)癥

Andrea Tenner

病例介紹：當(dāng)你在休斯敦的一個急診科工作時，一個2歲的女孩因發(fā)燒1 d，攝入減少就診。當(dāng)時她的溫度103°F（39.4 ℃） ，HR=180， RR=50，血氧飽和度=100%。她出生在美國，迄今為止已完成所有的疫苗接種?；颊邉倧睦壤飦喕貋恚谀抢镌L問其他幾個遠(yuǎn)房親戚時被蚊蟲叮咬多次。體檢，胸部X線檢查和尿檢均正常。根據(jù)她的病史，你懷疑是瘧疾。在等待涂抹片時，你開始靜脈給奎寧，但發(fā)現(xiàn)孩子突然變得反應(yīng)遲鈍。

臨床問題：下一步你應(yīng)該做什么？

答案 ：快速測血糖！這個患者血糖低至少有4個原因：（1）空腹（孩子們可以在禁食24 h內(nèi)發(fā)生低血糖）；（2）感染（任何傳染病都可引起低血糖，尤其在3歲以內(nèi)）；（3）瘧疾（被認(rèn)為部分原因是由于寄生蟲消耗增加）；（4）奎寧（刺激胰島素釋放）。

要點(diǎn)：孩子可以很快出現(xiàn)低血糖，對所有青春期前患重病的兒童要檢查血糖。

國際兒科急診醫(yī)療指南

Andrea Tenner

一般資料：世界上大概每5 min會有70名兒童死亡，99%的死亡是來自發(fā)展中國家，一半在撒哈拉以南非洲地區(qū)，其中三分之二死于可預(yù)防或可治療的原因。

受影響的國際地區(qū)：

通過對7個發(fā)展中國家的21家醫(yī)院的131名兒童在醫(yī)院的急診治療的質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，66%的醫(yī)院沒有合理的分診，41%的患者沒有合理的初步評估；44%的患者接受了不恰當(dāng)?shù)闹委煟?0%沒有足夠的監(jiān)測；頻繁的基本藥物，實(shí)驗室和放射學(xué)服務(wù)供應(yīng)中斷；醫(yī)護(hù)人員配備和知識的短缺。

要點(diǎn)：國際急診醫(yī)學(xué)聯(lián)合會（IFEM）發(fā)表的兒童緊急醫(yī)療國際標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)展中國家的醫(yī)生和醫(yī)院管理者提供了一個很好的資源。

小兒氣管插管

Mimi Lu

當(dāng)給一個嬰兒插管時，需要注意如下幾項：

記住，氣管最狹窄的部位是環(huán)狀軟骨，即使氣管導(dǎo)管通過了聲門，并不能保證通過環(huán)狀軟骨。

記住，對1歲以內(nèi)或5歲以內(nèi)但要用琥珀膽堿的兒童插管前要給阿托品。主要是為了防止反射性心動過緩，增加顱壓，和減少分泌物。靜脈平均劑量是0.02 mg/kg，最少0.1 mg，到最大量0.5 mg。要在插管前等2 min。

記住，琥珀膽堿在有神經(jīng)肌肉疾?。òㄔ\斷不明確的肌?。r是禁用的。嬰兒的劑量（2 mg/kg）要比大一點(diǎn)的孩子和成人（1～1.5 mg/kg）高一點(diǎn)。

由于容量控制型呼吸模式會高估輸出容量，從而導(dǎo)致通氣不足，因此首先要考慮應(yīng)用壓力控制型呼吸機(jī)模式。

要記住其他的選擇：為避免氣管插管，對呼吸困難的嬰兒可使用高流量鼻導(dǎo)管給氧。有1個研究結(jié)果顯示，此方法在治療由細(xì)支氣管炎導(dǎo)致的呼吸困難時可以減少68%的氣管插管率。

咳嗽讓他們徹夜難眠！

Danielle Devereaux

你有多少次在兒科急診為一個因上呼吸道感染而整夜咳嗽的患者糾結(jié)，你好象覺得在癥狀控制方面真是無能為力了？

你很糾結(jié)，因為孩子不睡就意味著大人也睡不了。他們都需要你的幫助。

我們都知道，非處方咳嗽和感冒藥是沒有幫助的，甚至對

那么，你能做些什么呢？你可以建議在晚上用一個療程的蜂蜜。當(dāng)然，這并不適用于

最近發(fā)表在2012年兒科雜志的一項雙盲安慰劑對照試驗證明，蜂蜜與安慰劑相比，可減少1～5歲兒童的夜間咳嗽和改善睡眠質(zhì)量。

這項研究支持以前不太明確的有關(guān)蜂蜜是一種對小兒咳嗽有效的治療措施的研究報告。蜂蜜有益于止咳的作用機(jī)制尚不清楚，但可能與主管咳嗽和甜味覺神經(jīng)纖維解剖關(guān)系臨近有關(guān)。

值得注意的是，最近公布的小兒急救護(hù)理調(diào)查顯示，2/3的家長對FDA有關(guān)兒童非處方咳嗽和感冒藥的規(guī)定還不了解！

當(dāng)你推薦蜂蜜治療夜間咳嗽時，要利用額外時間讓父母知道小孩服用咳嗽和感冒藥的潛在危險！

具有生命危險的臍帶發(fā)紅

Joey Scollan

你應(yīng)該小心臍帶殘端發(fā)紅嗎？一定的！

家長往往會帶新生兒因擔(dān)憂臍帶到ED，它通常只是一個簡單的肉芽腫或正常脫落。但它會是臍帶炎嗎？臍帶炎在發(fā)達(dá)國家的發(fā)生率低，但是這意味著它更容易出現(xiàn)而并不是沒有危險的誤診！

臍帶炎是臍帶淺表蜂窩織炎，但10%～16%會發(fā)展成腹壁壞死性筋膜炎！一定要收入院并在病情迅速惡化前請外科會診。

最常見的是多種微生物，應(yīng)采取下列治療： 抗金黃色葡萄球菌青霉素， 萬古霉素，和氨基糖苷類； 對厭氧菌，可考慮加甲硝唑或克林霉素； 如患者中毒癥狀重，要用抗假單胞菌藥；通常應(yīng)該在12～24 h內(nèi)改善，如果不好轉(zhuǎn)，要開始觀察； 發(fā)燒； 硬結(jié)； 桔皮樣改變； 壓痛； 發(fā)紫； 捻發(fā)音； 紅腫加重； 全身中毒反應(yīng)或休克。

對任何懷疑壞死性筋膜炎的患者，要外科會診，因其病死率接近60%！

美國急診醫(yī)學(xué)教育之家―每日一題

（―Daily Questions）

問題：頸椎假性錯位在什么年齡消失？

答案：8歲。

問題：為什么D-二聚體在評估兒童急性肺栓塞時的作用不大？

答案：D-二聚體對兒童的作用不大，因為多數(shù)患肺動脈栓塞的兒童都可能有使D-二聚體水平升高的基礎(chǔ)疾病。

問題：美國小兒科學(xué)會已經(jīng)提出建議，要減少新生兒由急診操作帶來的疼痛。在采血做診斷性檢查時，腳跟采血還是取靜脈血痛苦少一些？

答案：在采血做診斷性檢查時，靜脈取血似乎比足跟采血痛苦少一些。

問題：蔗糖（放在嬰兒奶嘴上吮吸）已被發(fā)現(xiàn)可以減少新生兒對如足跟取血和注射造成的疼痛的反應(yīng)。在什么年齡應(yīng)用蔗糖是最有效的？在什么年齡這個方法不再有效？

答案：蔗糖的這種效應(yīng)似乎是對新生兒最強(qiáng)，在6個月齡后逐漸減少。

問題：腦水腫在兒童以上年齡的糖尿病酮癥酸中毒患者中很少見。腦水腫通常在什么時候出現(xiàn)？

答案：腦水腫通常在開始治療后4～12 h內(nèi)出現(xiàn)。

問題：你在急診科搶救一個小兒糖尿病酮癥酸中毒。患者開始出現(xiàn)反復(fù)嘔吐伴隨著持續(xù)的不明原因的心率降低。你要馬上考慮到什么？

答案：小兒患有糖尿病酮癥酸中毒，腦水腫的早期癥狀包括頭痛，反復(fù)嘔吐和嗜睡。不明原因的心率降低，應(yīng)立即懷疑腦水腫。

問題：兒童急性骨髓炎最容易發(fā)生在哪個骨頭？

答案：股骨，占所有病歷的23%～29%。脛骨是第二個最常見部位。

問題：急診操作鎮(zhèn)靜使用氯胺酮的兩個絕對禁忌癥是什么？

答案：年齡

問題：當(dāng)用抗生素治療鏈球菌咽炎時，臨床效果通常在24～48 h出現(xiàn)。即使不治療，癥狀也通常在幾天內(nèi)緩解。如果癥狀持續(xù)超過這個期限將提示什么？

答案：如果癥狀持續(xù)超過這個時間說明發(fā)生了化膿性合并癥，或患者是慢性攜帶者（非急性感染）但合并有病毒性咽炎。

問題：美國傳染病學(xué)會不建議對

答案：如果家里有一個患有鏈球菌咽炎的學(xué)齡期兄弟姐妹，應(yīng)該對這個孩子做檢查。同樣要對一個鏈球菌感染率高的幼兒園孩子做檢查.

問題：為什么

答案：

問題：正確還是錯誤？單獨(dú)的肢體疼痛是高達(dá)50%兒童腦膜炎球菌感染的早期特征表現(xiàn)？

答案：正確。在沒有任何其他肢體體征時，只有嚴(yán)重的肢體疼痛是公認(rèn)的腦膜炎球菌感染的表現(xiàn)。

問題：提睪反射消失通常被用來作為扭轉(zhuǎn)的證據(jù)。提睪反射消失在正常的男性中出現(xiàn)的比例是多少？

答案：有證據(jù)證實(shí)，提睪反射消失在高達(dá)30%正常的男性中出現(xiàn)。

問題：嬰幼兒肉毒桿菌中毒是由攝入肉毒桿菌孢子引起的；90%的病例發(fā)生在

答案：大約有一半的肉毒中毒的嬰兒在感染的某個階段需要機(jī)械通氣。

問題：年齡>12歲的健康人患水痘，如需要治療的話，你有什么建議？

答案：年齡>12歲的健康人患水痘，建議口服阿昔洛韋。治療應(yīng)盡早開始，最好在24 h內(nèi)。

問題：1個足月新生兒的正常腦脊液白細(xì)胞計數(shù)是多少？ 4周齡的哪？8周齡的哪？

答案：腦脊液白細(xì)胞計數(shù)的正常范圍如下：足月新生兒 0～22；0～4周0～35；4～8周0～25。

問題：為什么對3歲以下的兒童不能長時間用異丙酚鎮(zhèn)靜？

答案：對3歲以下的兒童不能長時間用異丙酚鎮(zhèn)靜，因其長期應(yīng)用可導(dǎo)致有生命危險的代謝性酸中毒。

篇5

基金項目：浙江省計生委資助項目[2011（50）]

作者單位：310006杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

急診科

通信作者：黃玉芬，Email： 暴發(fā)性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎，是兒科的急危重癥之一。暴發(fā)性心肌炎患兒早期癥狀多不典型，往往以心外表現(xiàn)為首發(fā)[1]，病情進(jìn)展迅速，常突然出現(xiàn)心源性休克、急性心功能衰竭和嚴(yán)重的心律失常，甚至心源性猝死，病死率高[2-4]。2008年1月至2011年8月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院急診科共收治30例急性重癥病毒性心肌炎患兒，經(jīng)過積極搶救及精心護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)將救治與護(hù)理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組30例，男23例，女7例，年齡29 d至14歲，其中

1.2心電圖資料

本組30例患兒均行心電圖檢查，結(jié)果如下：房室傳導(dǎo)阻滯11例，室上性心動過速1例，頻發(fā)室性早搏伴室性融合波3例，竇性心動過速3例，竇性心動過緩1例，ST-T段改變10例、合并室性心動過速3例，Q-T延長1例。

1.3結(jié)果

本組患兒確定診斷后予大劑量維生素C清除氧自由基及FDP營養(yǎng)心肌，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、大劑量丙種球蛋白及其他抗休克、抗心衰、抗心律失常、抗病毒藥物等對癥支持治療。其中1例接受臨時心臟起搏器植入；8例行氣管插管機(jī)械通氣；1例行體外膜式人工肺氧合技術(shù)（ECMO）支持。30例患兒中，2例入院24 h內(nèi)死亡，其中1例死于室顫，1例死于急性呼吸窘迫綜合征（胸片排除心源性肺水腫）；2例肺出血入院48 h內(nèi)死亡。其他好轉(zhuǎn)或痊愈出院，出院后門診隨訪。

2討論

2.1密切觀察

患兒的早期臨床癥狀，完善各項檢查，為早期診斷提供契機(jī)。表130例患兒的早期臨床癥狀

表1可見，本組86.7%的患兒早期有上呼吸道感染癥狀，40%有消化道癥狀，13.3%無明顯前驅(qū)癥狀，提示暴發(fā)性心肌炎患兒早期癥狀不典型，臨床容易忽視。此發(fā)現(xiàn)與Saji等[1]的調(diào)查結(jié)果相似。本組4例死亡患兒中2例在入院24 h內(nèi)死亡，說明此癥患兒病情變化快，進(jìn)展迅速。心電圖檢查在以心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的暴發(fā)性心肌炎患兒中意義重大，筆者發(fā)現(xiàn)本組30例患兒心電圖異常達(dá)83.3%，因此護(hù)理時應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒一般情況、精神狀態(tài)、面色及呼吸、消化系統(tǒng)體征，當(dāng)患兒出現(xiàn)無法解釋的面色蒼灰、循環(huán)不良時，即使患兒無心肌炎癥狀，均應(yīng)提醒醫(yī)生盡早行心電圖檢查，為早期診斷提供契機(jī)。

2.2合理休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)心肌恢復(fù)

臥床休息不僅有利于疾病的恢復(fù)，可減輕心臟負(fù)荷保證足夠的回心血量，也是病毒性心肌炎急性期重要的治療措施[1]。筆者予以心電圖示心肌損害嚴(yán)重者住院，早期絕對臥床休息，盡量保持安靜，大小便均在床上進(jìn)行；護(hù)理操作集中進(jìn)行，避免過多不良刺激。本組中11例患兒出現(xiàn)煩躁不安，予10%水合氯醛1～2 ml/kg鎮(zhèn)靜予保持安靜。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)待心力衰竭、心律失常得到良好控制及心臟功能恢復(fù)正常后，可以循序漸進(jìn)逐漸增加活動量。患兒在增加活動量后若出現(xiàn)疲勞、氣急或呼吸困難、心率增快，則應(yīng)立即減少其活動量并控制活動時間?；謴?fù)期休息不少于3～6個月[5]。對暴發(fā)性心肌炎患兒進(jìn)行休息管理可以最大限度減輕心臟負(fù)擔(dān)，有利于心肌恢復(fù)。

2.3臨時心臟起搏器植入護(hù)理

安裝臨時心臟起搏器是幫助暴發(fā)性心肌炎危重患兒渡過最危險期的有效措施之一[1，3，7]。本組1例患兒因出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴阿斯綜合征反復(fù)發(fā)作，予以安裝臨時心臟起搏器，安裝后第2天自主心律恢復(fù)，心率穩(wěn)定，于第4天拔除臨時起搏器。由于臨時心臟起搏器屬于侵入性操作，有一定風(fēng)險，且價格昂貴[8]，因此植入前需做好溝通解釋，告知安裝臨時心臟起搏器的必要性及風(fēng)險性，取得家長的同意和配合。植入時加強(qiáng)對心率、心律的監(jiān)測，保持患兒安靜狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。植入后行24 h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察自主心律與起博心律情況，詢問患兒有無胸悶、心悸等不適表現(xiàn)。該患兒在臨時心臟起搏器安裝期間配合治療，無電極移位和導(dǎo)線脫落情況。

2.4ECMO應(yīng)用的護(hù)理

體外膜式人工肺氧合（Extracorpereal membrane oxygenation，ECMO）在重癥暴發(fā)性心肌炎的救治中可提供有效的呼吸循環(huán)支持[1，9]，但由于ECMO技術(shù)要求高，價格昂貴[4]，術(shù)前應(yīng)充分做好與家長的溝通，征得其理解和同意。本組1例患兒反復(fù)出現(xiàn)暈厥、抽搐，心電圖示“室性心動過速”，遵醫(yī)囑予利多卡因、胺碘酮、腎上腺素等藥物治療不能恢復(fù)正常心率，并多次出現(xiàn)心率下降，最低至30次/min，血壓降至40/20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）予入院后第3天行ECMO治療，予右側(cè)股動-靜脈插管后行動-靜脈轉(zhuǎn)流。應(yīng)用ECMO時24 h動態(tài)觀察病情，每小時記錄生命體征1次，及早發(fā)現(xiàn)室性心動過速發(fā)作，遵醫(yī)囑予利多卡因應(yīng)用，并密切監(jiān)測心電圖變化。ECMO運(yùn)行期間患兒需全身肝素化，因此每2～3 h監(jiān)測激活凝血時間（ACT）了解全身肝素化情況，密切觀察全身皮膚情況。做好并發(fā)癥（出血、感染、肢體循環(huán)）的護(hù)理?；純盒蠩CMO支持治療40 h后成功撤離，予拔除右側(cè)股動-靜脈插管。1個月后無并發(fā)癥痊愈出院。

2.5心理護(hù)理

暴發(fā)性心肌炎患兒起病急驟，病情變化快，且部分患兒無明顯前驅(qū)感染癥狀，進(jìn)展迅速，家屬往往難以接受現(xiàn)實(shí)，表現(xiàn)為恐慌和不理解，也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早與家長充分溝通，采用通俗易懂的表達(dá)方式，詳細(xì)說明本病特點(diǎn)及可能的不良預(yù)后等，使其對疾病有充分正確的認(rèn)識。救護(hù)時遵循以人為本原則，遇事沉著冷靜，操作技術(shù)嫻熟，態(tài)度熱情，爭取年長兒及家屬的配合。本組4例死亡患兒家屬雖有不同程度的情緒變化，但經(jīng)積極耐心溝通后都能表示理解和接受。做好心理護(hù)理不僅有利于患兒疾病的康復(fù)，而且經(jīng)及時有效的溝通，本組病例均未發(fā)生醫(yī)療糾紛，這也是急診急救護(hù)士?？婆嘤?xùn)的重要內(nèi)容之一[10]。

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篇6

[關(guān)鍵詞] A、B、C理念；基本技能；小兒院前急救

[中圖分類號] R059.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0191-03

開放氣道（A）、人工呼吸（B）、胸外按壓（C）是對心搏呼吸驟停需心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（BLS）的經(jīng)典古老話題，已被所有醫(yī)護(hù)人員所掌握，但筆者認(rèn)為A、B、C對所有高?；颊撸ㄐ牟粑赐ＮＶ鼗颊咭嘤兄匾饬x，特別是在院前急救這一特殊環(huán)境的特殊群體中有其重要意義?；炯寄苁且粋€醫(yī)務(wù)工作者必須具備的基本業(yè)務(wù)素質(zhì)，將基本技能落實(shí)在患者身上尤為重要。本科于2010年2月以來應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能在小兒院前急救中取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2014年2月本院小兒院前急救病例175例，根據(jù)時間點(diǎn)將2008年1月～2010年1月75例分為甲組，2010年2月～2014年2月100例分為乙組，兩組病例入選標(biāo)準(zhǔn)均按國際治療分類為紅色區(qū)域患兒，甲組75例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病21例（28%），交通事故、外傷15例（20%），腹瀉病伴中重度脫水12例（16%），小兒驚厥8例（10.7%），溺水6例（8%），異物吸入4例（5.3%），其他9例（12%）。乙組100例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病26例（26%），交通事故、外傷22例（22%），腹瀉病伴中重度脫水14例（14%），小兒驚厥10例（10%），溺水9例（9%），異物吸入5例（5%），其他14例（14%）。兩組研究對象的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本科在2010年1月在科室進(jìn)行小兒院前急救討論，對基本技能進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并根據(jù)本院的實(shí)際情況制訂相應(yīng)流程，于2010年2月開始應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能在小兒院前急救中，經(jīng)實(shí)踐4年，將應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能前后（甲、乙）兩組病例，查看當(dāng)時轉(zhuǎn)運(yùn)回本院的交接記錄，送到醫(yī)院時有生命體征定為成功，無生命體征或途中死亡定為失敗。回顧性采用多位醫(yī)師分析兩組急救過程中是否規(guī)范存在缺陷，統(tǒng)計兩組的成功率和規(guī)范率。

2 結(jié)果

甲組75例中院前急救成功67例（89%），失敗8例（11%），急救過程中規(guī)范66例（88%），不規(guī)范、存在缺陷9例（12%）；乙組100例中院前急救成功94例（94%），失敗6例（6%），急救過程中規(guī)范95例（95%），不規(guī)范、存在缺陷5例（5%）。乙組急救成功率、規(guī)范率明顯高于甲組。

3 討論

3.1 A、B、C理念在小兒院前急救中的意義

院前急救患兒多為突發(fā)、病史多不詳、環(huán)境復(fù)雜、輔助檢查缺如，診斷一時不明，但要求在有限時間內(nèi)盡快實(shí)施有效救護(hù)，如處理不當(dāng)，可能會失去搶救機(jī)會，造成不可逆?zhèn)Γ踔烈l(fā)醫(yī)療糾紛，在這一特殊情況下，有時醫(yī)生不知道如何處理患者，應(yīng)該先做什么，最該處理什么臨床問題，筆者認(rèn)為，在這種情況下無論是哪種疾病、小兒情況如何，均應(yīng)遵循A、B、C，把A、B、C作為首要的重中之重問題來解決，任何處理均應(yīng)建立在A、B、C之后。任何患者均應(yīng)首先開放氣道，保持良好的呼吸、良好的循環(huán)，院前急救只有首先做好A、B、C三點(diǎn)，才可能挽救小兒生命，或為之創(chuàng)造其他更多治療機(jī)會。A目標(biāo)為通暢氣道，實(shí)施手段：擺，清除異物；手法開放氣道；口咽通氣管；喉罩；氣管插管（必要時）。B目標(biāo)為有效呼吸，維持一定氧飽和度及氧分壓；實(shí)施手段：鼻導(dǎo)管、頭罩給氧；必要時仍需氣囊面罩通氣或機(jī)械通氣。C目標(biāo)為良好循環(huán)，維持重要臟器灌注；實(shí)施手段：液體復(fù)蘇，血管活性藥物，正性肌力藥，止血，輸血，胸外按壓（必要時）。

3.2 基本技能在小兒院前急救中的意義

到達(dá)某一目標(biāo)的手段有很多種，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能掌握院前急救更多基本技能技術(shù)，很多院前急救經(jīng)過簡單、有效、及時的基本技能處理，有可能挽救小兒生命或為之贏得更多搶救時間，或進(jìn)行手術(shù)的機(jī)會，基本技能為“三基”核心，有時不需要更高醫(yī)療技術(shù)及昂貴醫(yī)療設(shè)備即可達(dá)到目標(biāo)。

常見基本技能技術(shù)，其中一般技術(shù)包括手法開放氣道、擺、清除異物、普通氧療技術(shù)、包扎、止血、固定、搬運(yùn)。更深一步技術(shù)：液體容量復(fù)蘇、氣囊面罩通氣給氧、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、電除顫等。氣管插管是最可靠的通氣途徑，但氣管插管的操作在兒童較困難，且有可能產(chǎn)生并發(fā)癥。所以只能由受過兒科急救培訓(xùn)、有良好插管經(jīng)驗者才能操作[1]，且在搶救中如果沒有給患者通氣時，千萬不要反復(fù)地嘗試氣管插管，氣囊面罩給氧與氣管插管的兩種通氣方式具有相同治療效果[2]。選擇插管通氣方法應(yīng)依據(jù)患者的臨床情況、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院急診所需的時間和急救人員的實(shí)際經(jīng)驗進(jìn)行確定，急救人員必須熟練掌握給氧的操作技術(shù)。低氧血癥及低血容量是可避免的危及生命的主要危險因素，必須及時發(fā)現(xiàn)并積極治療。兒科醫(yī)生還應(yīng)掌握王一鏜教授推薦的異物卡喉海姆立克（Heimilich）手法[3-4]，這些基本技術(shù)關(guān)鍵時可挽回患者的生命。現(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者在掌握高科技醫(yī)療技術(shù)同時，切不可忘記基本技能操作技術(shù)。

3.3 A、B、C理念及基本技能在小兒院前急救中的注意事項

真正以患者為中心，將A、B、C理念及基本技能真正落實(shí)到患者身上。在實(shí)際臨床工作中，僅停留在理論上、模擬人上，未真正落實(shí)到患者身上并不少見，要掌握達(dá)到目標(biāo)所要采取的方法，保證采取方法的正確性，并遵循：評估決策實(shí)施再評估再決策再實(shí)施的程序，切忌一種方法到底，不評估有效性。一般30 s～2 min評估一次，一種方法達(dá)不到目標(biāo)應(yīng)及時更換另一種方法方法。

要掌握快速評估小兒氣道、呼吸、循環(huán)、意識基本的方法。評估應(yīng)在2 min內(nèi)完成，通過患兒哭聲、問話、觀察小兒面色、呼吸是否費(fèi)力，即可快速評估小兒氣道、呼吸；通過血壓測定、毛細(xì)血管再充盈時間，數(shù)6 s心率或脈搏（6 s心率×10=1 min心率）即可快速評估小兒的基本循環(huán)功能，對小兒血壓測定有困難時可通過觸摸脈搏來初步估計，筆者的經(jīng)驗是觸摸到橈動脈搏動收縮壓≥70 mm Hg，觸摸到肱動脈搏動收縮壓≥60 mm Hg，觸摸到股動脈搏動收縮壓≥50 mm Hg；對意識評估可采用AVPU系統(tǒng)評估：清醒（awake，A），對語言指令有反應(yīng)（verbal response，V），對疼痛刺激有反應(yīng)（painful response，P），無反應(yīng)（unresponsive，U）。

樹立時間就是生命，生命就把握在你手中的理念。院前急救應(yīng)遵循快速、簡單、安全、有效原則，快速詢問病史，快速評估病情，及時有效現(xiàn)場救護(hù)，切忌在問病史、查體上消耗有效時間和決策猶豫不決，如新生兒心率

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，普及急救知識，科學(xué)構(gòu)建急救醫(yī)療體系。兒童院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系中主要部分之一，院前急救包括現(xiàn)場急救、院前轉(zhuǎn)運(yùn)、啟動院前急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，科學(xué)構(gòu)建我國小兒急救醫(yī)療體系是廣大急診急救從業(yè)人員義不容辭的歷史使命[6-7]。我國兒童急救體系在直轄市和各省已基本形成規(guī)?；糠謨和瘜？漆t(yī)院擁有院前急救系統(tǒng)，參與院前轉(zhuǎn)運(yùn)，但是鑒于我國的國情和兒童急救體系的發(fā)展史，各地急救體系的模式和發(fā)展程度很不一致，醫(yī)療規(guī)范尚未基本一致[8]。目前邊緣地區(qū)醫(yī)護(hù)人員對新的急救知識和技能了解甚少，我國大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員尚未接受過兒科急救技能培訓(xùn)，因此加強(qiáng)院前急救人員兒科高級生命支持（PALS）培訓(xùn)和初級創(chuàng)傷救治培訓(xùn)及高級創(chuàng)傷生命支持培訓(xùn)迫在眉睫[9-10]，其次加快完善統(tǒng)一的兒科急/重癥疾病的診療（技術(shù)）規(guī)范[11]。據(jù)報到院外心跳驟停（CA）心肺復(fù)蘇后存活率為2%～9%，而院內(nèi)存活率可達(dá)18%， CA后開始CPR的時間越晚，復(fù)蘇成功率和存活率越低，開始時間對預(yù)后至關(guān)重要[12]。因此對大眾非醫(yī)務(wù)人員普及急救知識，以便目擊者第一時間進(jìn)行基本生命支持，對患兒的最終恢復(fù)非常重要[13-14]。早期傷害預(yù)防、早期心肺復(fù)蘇、早期啟動急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、早期高級生命支持、復(fù)蘇后綜合救治5個環(huán)節(jié)[15]構(gòu)成了兒科患者的生存鏈，只有把握好每個環(huán)節(jié)，才能確保急危重癥患兒與創(chuàng)傷患兒得到及時有效救治，構(gòu)成真正意義上的“生命綠色通道”。筆者認(rèn)為小兒院前急救應(yīng)遵循A、B、C理念及加強(qiáng)基本技能技術(shù)操作，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員“三基”培訓(xùn)及“適宜技術(shù)”培訓(xùn)，并將“三基”及“適宜技術(shù)”真正落實(shí)到患者身上，這樣有助于提高院前急救水平，對推動急診醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展起到一定作用。

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篇7

【關(guān)鍵詞】嬰兒；腹股溝嵌頓疝；多臟器功能衰竭；護(hù)理

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0220―02

腹股溝嵌頓疝是外科急腹癥之一， 但在小兒時期臨床癥狀不典型，常不能及時診斷，因腸管長時間擠壓引起局部腸黏膜缺血損害，甚至并發(fā)MODS。MODS是嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，已成為當(dāng)今外科ICU首要死亡原因【1】。如果處理不當(dāng)，延誤搶救時機(jī)，會導(dǎo)致患兒嚴(yán)重后果甚至死亡。我院2013年2～9月收治4例嬰兒腹股溝嵌頓疝合并MODS的危重患兒進(jìn)行了積極治療與全面護(hù)理，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下 ：

1臨床資料

1.1一般資料

本組4例，均為男嬰。年齡3～10月，平均6.4月；右側(cè)2例，左側(cè)1例；雙側(cè)1例；病程15小時～32天，平均27小時。4例患兒均表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、哭吵，2例發(fā)熱，均有不同程度的脫水、酸中毒，符合腹股溝嵌頓疝診斷標(biāo)準(zhǔn)【2】。4例患兒入院時，可見全身花斑紋，心率均在140次/分以上，體溫波動在38.5℃-39.5℃之間，血象高，符合MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)【3】。

1.2手術(shù)方法和轉(zhuǎn)歸

4例患兒全部為急診入院，入院前4例患兒均曾行手法整復(fù)失敗，其中2例患兒入院時有膿毒癥休克表現(xiàn)，入院后立即予補(bǔ)液、糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，改善微循環(huán)等治療，急診行腹股溝嵌頓疝疝環(huán)松解，疝內(nèi)容物還納復(fù)位加疝囊高位結(jié)扎術(shù)。1例腸管壞死穿孔，腸管擴(kuò)張，腸管壁各層充血水腫，腸管壁可見散在出血點(diǎn)，行壞死腸管切除、腸吻合術(shù)并腸系膜根部封閉術(shù)。4例患兒術(shù)后高度腹脹、呼吸困難、氣促，考慮胃腸功能障礙、心功能不全、呼吸衰竭，合并MODS。其中2例出現(xiàn)呼吸心跳驟停，考慮是腹部高度膨隆，壓迫膈肌所致，心肺復(fù)蘇后行氣管插管機(jī)械通氣治療。術(shù)后予以患兒美胺培南、萬古霉素等抗感染治療，新斯的明肌肉注射減輕腹脹，酚妥拉明及多巴胺靜脈泵注改善微循環(huán)以及輸注白蛋白等支持治療。4例患兒全部治愈，隨訪6個月，未出現(xiàn)腸粘連、吻合口瘺等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1液體復(fù)蘇： 4例患兒均合并有MODS，早期液體復(fù)蘇是治療MODS的關(guān)鍵。4例患兒收入ICU后，立即建立兩條靜脈通道?？紤]使用的藥物液體量大，藥物刺激性高，患兒年齡均在10個月內(nèi)，我們選擇的頸外靜脈和肘正中靜脈。其中一例患兒，年齡3個月頸外靜脈和肘正中靜脈均不明顯，選擇的股靜脈穿刺。首次生理鹽水20 ml /kg 擴(kuò)容后，立即評估患兒循環(huán)灌注，以確定是否需要再次擴(kuò)容治療，評估要在5 min 內(nèi)完成。評估內(nèi)容包括心率、血壓、中心靜脈壓與外周脈搏的強(qiáng)弱，皮膚灌注包括毛細(xì)血管充盈時間、膚色、尿量。如果休克持續(xù)存在，再次擴(kuò)容，補(bǔ)液過程中警惕肺水腫發(fā)生。

2.2病情觀察：小兒語言行為表達(dá)能力差，仔細(xì)觀察才能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。使用飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀檢測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化。根據(jù)患兒的年齡選擇合適的報警范圍，禁止關(guān)閉報警開關(guān)。其中一例患兒術(shù)后8小時出現(xiàn)P200次/分，R65次/分，SPO2 80%，并出現(xiàn)口唇。當(dāng)班護(hù)士立即通知值班醫(yī)生，急查血?dú)夥治鎏崾径秃羲ィR上行氣管插管管呼吸機(jī)輔助通氣。2小時后復(fù)查血?dú)釶CO2下降。觀察患兒出入量，認(rèn)真及時的做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，為搶救治療補(bǔ)液提供準(zhǔn)確依據(jù)，注意給予電解質(zhì)紊亂的調(diào)整。嚴(yán)密觀察患兒傷口敷料有無滲血、滲液，盡可能保持傷口清潔干燥，防止感染，要及時更換敷料，并注意有否發(fā)熱化膿等不良情況出現(xiàn)。避免哭鬧引起腹內(nèi)壓增高，造成傷口裂開，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物。

2.3高熱護(hù)理： 本組4例患兒感染重，高熱多表現(xiàn)為持續(xù)性；另外，持續(xù)高熱可使機(jī)體的免疫細(xì)胞功能低下，導(dǎo)致感染難以控制。由于高熱可導(dǎo)致患兒病情加重，容易造成高熱驚厥，所以我們應(yīng)該嚴(yán)密觀察患兒的體溫變化。術(shù)后每小時檢測體溫變化，38.5℃以下給予物理降溫，38.5℃以下給予藥物降溫，用藥后半小時復(fù)查體溫，觀察降溫情況。4例患兒在術(shù)后給予暫禁食，給予靜脈TPN保證熱卡的供應(yīng)和機(jī)體的需要。術(shù)后4天，4例患兒體溫均恢復(fù)正常。

2.4機(jī)械通氣的護(hù)理：肺是MODS最早受累及的一個器官，主要表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征，早期機(jī)械通氣可以改善預(yù)后。本組2例患兒給予輔助通氣，為同步間隙指令及呼氣末正壓通氣模式。氣管內(nèi)外吸痰嚴(yán)格無菌操作，保持呼吸道通暢。選擇蘇州明創(chuàng)醫(yī)療的“一次性使用吸痰包”，帶無菌手套，型號有F6、F7適合2.5―5.0型號氣管插管的吸痰需要，并保證了操作的無菌性。根據(jù)病情采用抬高床頭15°～30°，以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。護(hù)士熟悉呼吸機(jī)各種報警的原因分析和處理。當(dāng)出現(xiàn)高壓報警時，考慮患兒痰多應(yīng)立即給予氣管內(nèi)吸痰，如吸痰后仍未緩解應(yīng)考慮患兒自主呼吸強(qiáng)烈有人機(jī)對抗的情況，應(yīng)立即呼叫醫(yī)生遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理。4例患兒年齡小，在使用呼吸機(jī)過程中應(yīng)適當(dāng)約束防止脫管的發(fā)生?；純旱念^部用沙袋固定，每兩小時翻身更換體溫，觀察患兒皮膚受壓情況。患兒四肢用約束帶固定，松緊適度。

2.5管道護(hù)理：嚴(yán)重的MODS患兒需留置的各種治療和監(jiān)護(hù)管道非常多，因此加強(qiáng)對各種管道的護(hù)理至關(guān)重要。將各種管道妥善固定，保持各

種管道的通暢，使其有效引流。觀察各種引流液的顏色、量、性質(zhì)、性狀，并做好詳細(xì)記錄。為患者翻身或進(jìn)行其他操作時，應(yīng)安置好各種管道，避免管道牽拉、滑脫、扭曲、受壓、堵塞和污染。注意各種管道的刻度和接頭情況，記錄外露管的長度。感染是深靜脈留置導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則是預(yù)防感染的關(guān)鍵。導(dǎo)管口周圍須保持清潔干燥，每日用碘伏由里向外消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，穿刺處用無菌透明貼膜覆蓋并每日更換，注明置管和更換貼膜時間。注意觀察穿刺處有無紅腫、滲血、血腫以及全身反應(yīng)，如敷料潮濕或表皮污染時應(yīng)及時更換。

3 小結(jié)

嬰兒腹股溝嵌頓疝是外科急腹癥之一，年齡越小發(fā)生嵌頓內(nèi)容物壞死的概率越高。近年來由于醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，能夠做到對MODS的早期識別、早期診斷、早期干預(yù)，大大提高了MODS的救治成功率【4】。本組4例患兒原發(fā)病為腹股溝嵌頓疝，繼而并發(fā)MODS，在行急診手術(shù)后病情仍然非常危重。通過嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，對MODS積極有效的預(yù)防和干預(yù)，護(hù)士與醫(yī)生的密切配合及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，保證了疾病有效的診斷和治療。

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篇8

作者單位：243000安徽省馬鞍山，馬鞍山市中心醫(yī)院急診中心

通信作者：孫亮，Email：小腿的嚴(yán)重創(chuàng)傷經(jīng)常造成脛腓骨開放性骨折、骨缺損、骨髓炎同時伴有小腿軟組織缺損，是臨床上處理比較棘手的難題之一。馬鞍山市中心醫(yī)院急診中心自2008年1月至2011年6月對26例GustiloⅢ型脛腓骨骨折的患者采用組合式外固定支架聯(lián)合肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療，26例患者均獲得隨訪，并取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者中男性16例，女性10例，年齡18～60歲，平均35歲。傷情：均為脛腓骨開放性骨折，清創(chuàng)后脛前皮膚軟組織有不同程度的缺損，脛骨外露，皮膚缺損面積最大10 cm×5 cm，最小6 cm×3 cm。受傷原因：車禍傷16例，壓砸傷5例，機(jī)器軋傷5例。脛骨上1/3者，8例；脛骨中1/3者，8例；脛骨下1/3者，10例。根據(jù)Gustilo對開放性脛腓骨骨折軟組織損傷程度的分類，本組12例Ⅲa型，14例Ⅲb型。受傷至手術(shù)時間為3～9 h，平均5.5 h。

1.2創(chuàng)面處理的情況

12例Ⅲa型患者中，Ⅰ期直接縫合創(chuàng)面3例，Ⅰ期局部轉(zhuǎn)移皮瓣4例，Ⅰ期創(chuàng)面VSD覆蓋+Ⅱ期肌皮瓣轉(zhuǎn)移5例。14例Ⅲb型患者中，Ⅰ期局部皮瓣轉(zhuǎn)移4例，Ⅰ期同側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣+Ⅱ期游離植皮5例，Ⅰ期創(chuàng)面VSD覆蓋+Ⅱ期肌皮瓣轉(zhuǎn)移5例。應(yīng)用修復(fù)的皮瓣種類：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣6例；隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣4例；同側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣5例。26例均采用組合式外固定架固定。隨訪時間8個月至2年6個月，平均1年7個月。

1.3治療方法

術(shù)前給予廣譜抗生素，用無菌敷料包扎創(chuàng)面，患肢予以臨時制動。依據(jù)損傷控制原理，首先搶救危及生命的損傷（如合并休克，顱腦外傷及胸腹腔內(nèi)臟器損傷），待生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行骨科治療。

硬膜外或全麻醉下早期徹底清創(chuàng)，去除失活的組織，反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，雙氧水及0.5%碘伏浸泡創(chuàng)面10 min。理想的置針點(diǎn)是近-遠(yuǎn)結(jié)構(gòu)，先軸向牽引，使下肢力線接近正常。在近骨折端距關(guān)節(jié)線至少2 cm處交叉打入2枚4.0 mm斯氏針，約成25°～45°，放置半環(huán)弓。骨折遠(yuǎn)端再平行打入2枚4.0 mm schanz螺釘，安置桿-桿固定夾及30°接頭。將縱向連接桿連接半環(huán)及30°接頭，牽引下復(fù)位直至下肢力線﹑長度恢復(fù)，并糾正成角畸形。還可通過適當(dāng)增減固定針的數(shù)量增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性。骨折復(fù)位中微創(chuàng)操作，避免廣泛剝離骨折塊周圍軟組織，盡可能保護(hù)骨折部位的血供。安裝外固定架時應(yīng)遵循一定的生物力學(xué)基本原則，目的是獲得最大的結(jié)構(gòu)剛度，從而使骨折間的活動降至最低。閉合創(chuàng)面時應(yīng)考慮創(chuàng)面皮膚條件及創(chuàng)面污染的情況，創(chuàng)面盡量Ⅰ期縫合。如創(chuàng)面皮膚張力過大，可行減張縫合，待腫脹消退后再行Ⅱ期閉合。皮膚缺損者Ⅰ期或Ⅱ期做游離植皮。如創(chuàng)面污染較重，可先行VSD引流，待創(chuàng)面干凈、感染控制后Ⅱ期行游離植皮或皮瓣移植以覆蓋創(chuàng)面。創(chuàng)面內(nèi)骨外露可Ⅰ期或Ⅱ期肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面。如骨缺損較大者，根據(jù)術(shù)中全身及局部情況可行Ⅰ期或Ⅱ期植骨。

1.4術(shù)后康復(fù)

術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查X線片，如果骨折位置欠佳則對外固定架進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后即做股四頭肌等長收縮練習(xí)，術(shù)后2周內(nèi)可行膝關(guān)節(jié)活動器（CPM）進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后2周患肢逐漸在不負(fù)重狀態(tài)下扶拐行走并加強(qiáng)膝﹑踝功能鍛煉。定期復(fù)查X片，骨折線模糊時可以逐漸負(fù)重直至棄拐行走，骨性愈合后完全負(fù)重，行走2周如無不適可拆除外固定支架（見圖1～5）。

1.脛腓骨開放性骨折術(shù)前

2.術(shù)前X片

3.組合式外固定術(shù)后創(chuàng)面骨外露

4. 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面

5.術(shù)后X片

5.術(shù)后10月，患者拆除外固定支架復(fù)查2結(jié)果

26例脛排骨骨折均愈合順利。時間5～10個月，平均骨折愈合時間為8個月（愈合標(biāo)準(zhǔn)為X線片示骨折端為連續(xù)骨癡通過，帶架行走無疼痛）。本組皮瓣全部成活，其中有1例行隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)后遠(yuǎn)端出現(xiàn)3 cm×1 cm皮膚壞死，經(jīng)傷口換藥肉芽長出后二期植皮覆蓋。

3討論

GustiloⅢ型脛腓骨骨折是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的損傷，處理不當(dāng)將給患肢遺留不同程度的殘疾。如何對這種損傷進(jìn)行有效的修復(fù)重建，是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生所面臨的最具挑戰(zhàn)性的問題之一。目前開放性骨折的治療原則應(yīng)該是：（1）正確辨認(rèn)開放骨折的皮膚損傷；（2）充分清創(chuàng)；（3）采取可靠的手段穩(wěn)定骨折端；（4）采取有效的方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面；（5）合理地使用抗生素[1]。早期徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的前提，可靠的骨折固定是治療此類骨折的關(guān)鍵。創(chuàng)面處理與骨折固定兩個方面問題要同時兼顧。

首先，對于這類創(chuàng)傷清創(chuàng)是關(guān)鍵。徹底清創(chuàng)，去除感染源，清除壞死組織，可以為創(chuàng)傷愈合創(chuàng)造好的條件。筆者體會，早期術(shù)中對創(chuàng)傷組織是否會壞死的判斷還是困難的，術(shù)中判斷可能存活的皮膚、肌肉在術(shù)后部分發(fā)生了壞死，這可能與創(chuàng)傷后血栓栓塞有關(guān)[2]。

其次，恢復(fù)骨的連續(xù)性，穩(wěn)定骨折斷端。對于脛腓骨開放性骨折最佳治療方法的選擇，雖然存在很多爭議，但較多的學(xué)者支持外固定支架為首選治療方法[3-5]。筆者選用組合式外固定架。組合式外固定架具有創(chuàng)傷小﹑固定可靠、穿針部位靈活、構(gòu)型多變等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中可以根據(jù)骨折部位的具體情況靈活的選擇構(gòu)型。骨折復(fù)位多數(shù)在原傷口內(nèi)即可進(jìn)行，較少剝離骨膜及周圍軟組織，減少對骨折端血供的影響。早期即可達(dá)到牢固的三維立體固定，以維持骨干的長度，增加骨折端的穩(wěn)定。非超關(guān)節(jié)固定，利于術(shù)后膝﹑踝關(guān)節(jié)早期活動，減少關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮等并發(fā)癥，創(chuàng)口內(nèi)無內(nèi)置物存在，骨折端血運(yùn)破壞少，有利于感染的控制，便于術(shù)后換藥﹑觀察及護(hù)理。術(shù)后可對成角畸形、旋轉(zhuǎn)畸形及松動的schanz螺釘進(jìn)行再調(diào)整，甚至對外固定系統(tǒng)的剛度進(jìn)行調(diào)整達(dá)到彈性固定，促進(jìn)骨折愈合[6]。符合Woiff定律。鼓勵患者在術(shù)后早期下床活動，在對骨折密切觀察下使患肢逐漸負(fù)重，始終給予骨折端應(yīng)力刺激，減少外固定支架產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋作用，更符合骨折愈合的生理要求，其優(yōu)越性在GustiloⅢ型脛腓骨骨折的治療中尤為明顯。使用組合式外固定也可作為一種急診簡單處理，實(shí)行搶救性手術(shù)，有顯著降低病死率和減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[7]。這是其他固定方法所無法比擬的。

最后，盡早進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移，修復(fù)創(chuàng)面。開放性骨折的處理原則就是要求早期、及時處理創(chuàng)面，力爭早期將開放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折。Fisher等[8]認(rèn)為盡早進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面能降低此類骨折的感染率。皮瓣選擇主要應(yīng)根據(jù)皮膚軟組織缺損部位、范圍、有無合并感染及患肢血管損傷情況而定。皮瓣的選擇應(yīng)本著簡單而有效的原則，能夠I期修復(fù)的盡量選擇I期修復(fù)，盡量選用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移。

綜上所述，良好的皮瓣不但能有效地處理骨外露，控制和防止感染，還可以促進(jìn)骨折愈合。同時，在外固定架的牢靠固定下，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，盡可能幫助患者恢復(fù)肢體的功能，達(dá)到良好的療效。

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篇9

P869-873

【摘要】目的 探討北京兒童醫(yī)院NICU收治行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（retinopathy of prematurity ，ROP）現(xiàn)患率及早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的相關(guān)危險因素。方法 對2007年11月至2010年12月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院NICU符合ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)的患兒，進(jìn)行ROP篩查共650例。篩查陽性患兒作為ROP組，篩查陰性組作為對照組。對兩組患兒的孕周、出生體質(zhì)量、日齡、母親孕產(chǎn)情況、患兒臨床情況、治療情況及花費(fèi)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用Fisher’ s 精確概率及χ2檢驗，并對兩組患兒資料行Logistic回歸分析，得出ROP相關(guān)危險因素。結(jié)果 NICU早產(chǎn)兒中ROP的現(xiàn)患率為5.38%（35/650）。兩組孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.387），出生體質(zhì)量比較ROP組體質(zhì)量偏低（P=0.045），日齡比較ROP組高于對照組（P=0.013）。兩組呼吸暫停及早期貧血發(fā)生率ROP組高于對照組（P值分別為0.01和0.00）； 住院天數(shù)、應(yīng)用NCPAP輔助呼吸及抗感染治療天數(shù)ROP組長于對照組（P值分別為0.002，0.000和0.000）；ROP組患兒住院費(fèi)用明顯高于對照組。Logistic回歸結(jié)果顯示孕周相當(dāng)早產(chǎn)兒中，氧療及感染是ROP發(fā)生的危險因素。結(jié)論 北京兒童醫(yī)院NICU早產(chǎn)兒中ROP的現(xiàn)患率為5.38%，孕周相當(dāng)早產(chǎn)兒中，氧療及感染是ROP發(fā)生的危險因素。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒;早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病;危險因素

Risk factors of retinopathy of prematurity DONG Shi-xiao*,LIU Hong,QI Yu-jie,JIN Fei ,LI Geng,WENG Jing-wen,SHEN Yan-hua,WU Hai-lan,QIAN Su-yun. *ICU，Beijing Children Hospital Affiliated Capital Medical University,Beijing 100045, China

篇10

【關(guān)鍵詞】 急診外科； 創(chuàng)傷； 死亡原因

中圖分類號 R605.97 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）11-0026-02

【Abstract】 Objective：To investigate the causes of death in trauma patients in emergency surgery，to provide guidance for the development，to reduce mortality in patients with treatment work.Method：From January 2013 to January 2014 in our hospital emergency，90 died cases with surgical trauma were selected.The clinical data were retrospectively analyzed by analyzing their causes of injury，the injured area and causes of death.Result：The causes of injury in traffic accidents，falls，accidental falls，violence against，chopped knives，other were 33.33%，17.78%，16.67%，14.44%，10.00%，7.78% respectively，traffic accidents was the primary；in the injured area of the head，chest，abdomen，extremities，multiple sites accounted for 44.44%，14.44%，11.11%，5.56%，24.44% respectively，head injuries was significantly higher in patients；mainly die to brain death injury and multiple injuries，accounting for 37.78%，33.33%，hemorrhagic shock，asphyxia，others accounted for 12.22%，11.11%，5.56% respectively.Conclusion：The causes of death in emergency surgical trauma patients mainly are craniocerebral injury combined with multiple traumas which related to traffic accidents，medical personnel should carry out first aid before the deal with the causes of injury and correct assessment of severity，give the treatment.

【Key words】 Emergency surgery； Trauma； Cause of death

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Nanning，Nanning 530031，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.11.014

創(chuàng)傷是指機(jī)械因素導(dǎo)致的人體組織或臟器破壞，隨著交通運(yùn)輸事業(yè)的不斷發(fā)展，人們生活方式的改變，創(chuàng)傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢，而創(chuàng)傷在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為致死的最主要因素之一，嚴(yán)重危害患者健康及生命安全[1]。急診外科是創(chuàng)傷患者救治的主要科室，其救治工作開展的效率與質(zhì)量，同患者存活具有直接關(guān)聯(lián)，因此，對既往創(chuàng)傷患者的死亡原因進(jìn)行分析，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，提高救治效率與質(zhì)量，可有效提高急診外科的救治成功率[2]。本研究對2013年1月-2014年1月的90例急診外科創(chuàng)傷患者死亡原因進(jìn)行分析，并探討了相應(yīng)對策，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年1月筆者所在醫(yī)院急診外科死亡的創(chuàng)傷患者90例，男59例，女31例，年齡9～72歲，平均（37.2±3.4）歲，其中9～18歲者5例，19～40歲者46例，41～60歲者32例，>60歲者7例。參照文獻(xiàn)[3]的GCS評分，本組患者GCS評分3～15分，平均（6.4±1.2）分，多發(fā)傷患者ISS評分16～49分，平均（31.2±2.7）分。81例患者為急救車送達(dá)，9例患者為自行就診，受傷至就診時間15～200 min，平均（38.7±8.5）min。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 對本組所有患者均采用回顧性分析，對其臨床資料進(jìn)行調(diào)查、分類、統(tǒng)計，并通過專門軟件進(jìn)行總結(jié)與分析。

1.2.2 救治方法 接到急救電話后，立即對出診護(hù)理人員進(jìn)行分配，建立交接記錄。接到急診電話至出診時間應(yīng)≤5 min。在趕赴急救現(xiàn)場過程中，護(hù)理人員通過電話對患者周圍人員進(jìn)行指導(dǎo)，指導(dǎo)其對患者進(jìn)行簡單搶救。搶救流程盡量簡化，避免不必要流程，使護(hù)理實(shí)現(xiàn)無縫隙服務(wù)，縮減搶救時間。接診醫(yī)生對患者創(chuàng)傷評分系統(tǒng)、意識、肢體功能與生命體征情況快速進(jìn)行判斷，根據(jù)以往經(jīng)驗開展搶救工作[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察本組患者致傷原因（交通事故、高處墜落、意外摔倒、暴力打擊、刀具砍傷、其他）、受傷部位（頭部、胸部、腹部、四肢、多處部位）及死亡原因（重度腦損傷、多發(fā)傷、失血性休克、窒息、其他）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)錄入Excel（2010版）進(jìn)行邏輯校對并分析，導(dǎo)出清潔數(shù)據(jù)后經(jīng)SPSS 14.0軟件包進(jìn)行計數(shù)資料的統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 致傷原因

交通事故導(dǎo)致創(chuàng)傷構(gòu)成比達(dá)33.33%，高處墜落構(gòu)成比為17.78%，意外摔倒構(gòu)成比16.67%，暴力打擊構(gòu)成比為14.44%，刀具砍傷構(gòu)成比為10.00%，其他為7.78%，交通事故為本組患者主要致傷原因，見表1。

2.2 受傷部位

頭部在受傷部位中構(gòu)成比為44.44%，胸部構(gòu)成為為14.44%，腹部構(gòu)成比為11.11%，四肢構(gòu)成比為5.56%，多處部位構(gòu)成比為24.44%，頭部損傷患者明顯較多，見表2。

2.3 死亡原因

本組患者死亡主要原因為顱腦損傷及多發(fā)傷，構(gòu)成比分別為37.78%、33.33%，失血性休克構(gòu)成比為12.22%，窒息構(gòu)成比為11.11%，其他構(gòu)成比為5.56%，見表3。

3 討論

有數(shù)據(jù)顯示，我國每年因各種傷害事故死亡人數(shù)達(dá)（70～75）萬，在國內(nèi)總死亡率中占9%，是繼惡性腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病后的主要致死原因[5]。有數(shù)據(jù)顯示，車禍交通傷是導(dǎo)致急診外科死亡的首要致傷因素[6]。本組患者中，因交通事故導(dǎo)致創(chuàng)傷構(gòu)成比達(dá)33.33%，明顯高于其他致傷原因。本研究結(jié)果顯示，頭部在受傷部位中構(gòu)成比為44.44%，明顯較其他部位高，在較多研究中，頭部損傷患者比例高達(dá)50%以上，而這也導(dǎo)致了顱腦損傷成為急診外科創(chuàng)傷患者死亡的首要原因，有學(xué)者對34例患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)15例致死主因為顱腦損傷，比例達(dá)44.12%，本研究經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，本組因重度腦損傷導(dǎo)致死亡患者構(gòu)成比為37.78%，與多發(fā)傷構(gòu)成比比較差異較小，但顯著高于其他死亡原因，結(jié)果同文獻(xiàn)[7-8]報道基本一致。而胸、腹部同樣為人體重要部位，本研究中，該部分受傷患者占25.55%，同樣具有較高比例，因此在實(shí)施急救措施時，也需要優(yōu)先考慮上述部位，雖然本研究結(jié)果顯示患者主要死亡原因為重度腦損傷及多發(fā)傷，但窒息及失血性休克在臨床中也較為常見，本研究中兩種原因死亡患者分別占12.22%，11.11%，因此在救治過程中，保持患者呼吸暢通，盡快止血也較為關(guān)鍵。急診外科在對創(chuàng)傷患者進(jìn)行救治時，需注意以下幾點(diǎn)。

首先，需提高急救團(tuán)隊的素質(zhì)與專業(yè)水平，急診外科醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平及救治質(zhì)量同患者生存率具有直接聯(lián)系，因此，提高急診外科醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)傷理論知識及技能掌握能力，不斷積累臨床經(jīng)驗，可有效減少患者死亡率。其次，在急診外科需建立快速反應(yīng)機(jī)制，加強(qiáng)與其他科室的協(xié)助，縮短到達(dá)現(xiàn)場時間。有報道指出，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在受傷即刻及初期在創(chuàng)傷的3個死亡峰段中所占比例最大，有學(xué)者對42例患者進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，有17例患者在受傷后1 h內(nèi)死亡，比例高達(dá)34.62%。因此，急診外科需要制定科學(xué)、可行的應(yīng)急預(yù)案，并建立一體化的院前及院內(nèi)急救機(jī)制，縮短急救時間。最后，醫(yī)護(hù)人員在開展急救前需對創(chuàng)傷原因進(jìn)行分析，并正確評估患者傷情。研究發(fā)現(xiàn)，由于我國交通運(yùn)輸事業(yè)的不斷發(fā)展，交通事故成為導(dǎo)致創(chuàng)傷的首要原因，本研究中，交通事故導(dǎo)致創(chuàng)傷構(gòu)成比達(dá)到33.33%，在所有致傷原因中最高。同時，由于城市化進(jìn)程加快，工業(yè)建筑迅猛發(fā)展，高空墜落也是造成創(chuàng)傷的主要因素，本研究中，因高處墜落致傷患者比例為17.78%，同樣應(yīng)當(dāng)重視，在救治前，醫(yī)護(hù)人員需準(zhǔn)確分析創(chuàng)傷原因，根據(jù)臨床經(jīng)驗，開展針對性救治。

綜上所述，急診外科創(chuàng)傷患者的死亡原因主要以顱腦損傷及多發(fā)傷為主，多與交通事故有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員在開展急救前應(yīng)對創(chuàng)傷原因進(jìn)行分析，并正確評估患者傷情，給予有針對性的救治。

參考文獻(xiàn)

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[2]劉國輝，劉旭光.創(chuàng)傷救治的模式轉(zhuǎn)變――創(chuàng)傷患者區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)體系的建立[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（5）：470-472.

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