導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障的好處，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；執(zhí)行困難；政策分析

一、公共政策執(zhí)行的理論闡述。

公共政策執(zhí)行是正常過程的時(shí)間環(huán)節(jié)，是將公共政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為政策現(xiàn)實(shí)的唯一途徑。國外學(xué)者對(duì)公共政策執(zhí)行的定義大致分為兩大類：一類如瓊斯等，十分關(guān)注公共政策作為行動(dòng)指南的指導(dǎo)作用，認(rèn)為政策執(zhí)行的關(guān)鍵問題在于政策執(zhí)行機(jī)關(guān)如何采取政策行動(dòng)。政策行動(dòng)堅(jiān)強(qiáng)有力、行動(dòng)方法切實(shí)可行就可以較為順利地實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，合理的政策執(zhí)行行動(dòng)甚至在一定程度上可以彌補(bǔ)政策決定的不足；另一類如格斯頓等，則強(qiáng)調(diào)執(zhí)行組織機(jī)構(gòu)的作用，認(rèn)為既定的政策是否能夠得到忠實(shí)的執(zhí)行，關(guān)鍵在于政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)在主觀上是否能夠充分理解政策的含義，是否愿意毫無保留地支持政策決定，在客觀上是否擁有足夠的能力和資源。

綜合以上諸種界定，中國學(xué)者寧騷在《公共政策學(xué)》一書中的觀點(diǎn)是“所謂公共政策執(zhí)行就是正常政策執(zhí)行主體為了實(shí)現(xiàn)公共政策目標(biāo)，通過各種措施和手段作用于公共政策對(duì)象，使公共政策內(nèi)容變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的行動(dòng)過程”。

二、問題：農(nóng)村合作醫(yī)療政策的困境。

在我國農(nóng)村，多數(shù)農(nóng)民從事著收益低下、剩余很少的農(nóng)業(yè)勞動(dòng)。在收入增長(zhǎng)緩慢的前提下，農(nóng)民面臨最大的風(fēng)險(xiǎn)就是疾病、養(yǎng)老和貧困，而疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，農(nóng)民在社會(huì)保障體系中的第一需求是醫(yī)療保障。

目前的醫(yī)療保障基本上是農(nóng)民自我保障。在醫(yī)藥價(jià)格猛漲的情形下，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出急劇增加，醫(yī)療費(fèi)用攀升的幅度超過了農(nóng)民實(shí)際收入增長(zhǎng)的幅度，醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)民個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。在農(nóng)村，小病經(jīng)常不看，大病看不起，一旦出現(xiàn)大病，則整個(gè)家庭陷入經(jīng)濟(jì)困頓之中，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象極為普遍。農(nóng)民對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障的需求很大。既然農(nóng)民存在著對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障的迫切需求，而政府原有的合作醫(yī)療體系已經(jīng)解體，醫(yī)療服務(wù)的供給不復(fù)存在，那么，政府恢復(fù)和重建農(nóng)村醫(yī)療保障的政策為何無法實(shí)施，達(dá)不到預(yù)期的政策目標(biāo)和效果呢？

三、解釋：政策行動(dòng)者的視角。

本文主要借鑒新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，認(rèn)為制度或政策給博弈中的行動(dòng)者提供了一種激勵(lì)機(jī)制，在一定的約束條件下改變行動(dòng)者的行為傾向。好的或成功的制度與政策能夠通過激勵(lì)機(jī)制和約束條件的變化改變行動(dòng)者的行為方式或傾向，從而實(shí)現(xiàn)政策的原有目標(biāo)和預(yù)期效果。本文將根據(jù)不同的政策行動(dòng)者面臨的約束條件和激勵(lì)機(jī)制，從不同的政策行動(dòng)者相互博弈的視角解釋農(nóng)村醫(yī)療保障這項(xiàng)公共政策執(zhí)行困難的原因。

1.中央政府在財(cái)政緊張的約束條件和沒有農(nóng)民群體政策壓力的激勵(lì)機(jī)制下，對(duì)重建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的政策資源投入不足。

一項(xiàng)社會(huì)政策出臺(tái)之后，需要具有政策資源的支持才能運(yùn)作和執(zhí)行。一般地講，政策資源主要包括人力、財(cái)力、物力等，其中最重要的是財(cái)力的支持。目前，農(nóng)村的醫(yī)保政策主要缺乏相應(yīng)的資金投入，尤其是中央政府的財(cái)政投入。中央政府主張“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。要通過宣傳教育，提高農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，動(dòng)員農(nóng)民積極參加。其實(shí)，中央政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的財(cái)政支持嚴(yán)重不足。

農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為整個(gè)社會(huì)保障的組成部分，具有公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，即具有消費(fèi)上的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，它能促進(jìn)整個(gè)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的持久繁榮以及人民生活水平的提高。公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品主要由政府組織生產(chǎn)和提供，政府也理應(yīng)承擔(dān)起供給的責(zé)任。那么，中央政府為什么沒有為農(nóng)村醫(yī)療保障這項(xiàng)社會(huì)政策投入配套的財(cái)政支持呢政府在財(cái)政緊張的約束條件下，用于社會(huì)保障的資源比較有限。在由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、由發(fā)展中經(jīng)濟(jì)向發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)升級(jí)的過程中，政府需要解決的公共事務(wù)很多，因此，中央政府財(cái)政能力肯定存在不足的情況，許多國家都遇到財(cái)力不足的危機(jī)。中國公共政策的制定不是政府與民眾之間的公共選擇，而主要是政府單方面供給公共政策的形式。作為醫(yī)療保障政策目標(biāo)群體的農(nóng)民對(duì)政策制定者———政府的力量是微弱的，他們沒有談判和制約的力量。在政府的約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制中，農(nóng)民缺乏進(jìn)行利益表達(dá)的途徑，也很少有其它途徑可以實(shí)現(xiàn)群體的政策主張。

因此，政府在既有的財(cái)政資源約束條件下，肯定優(yōu)先處理其它政策問題，而忽視甚至放棄在農(nóng)村供給公共產(chǎn)品這種政府本應(yīng)承擔(dān)的職能。

2.中央政府職能部門與地方政府的政策行為同樣沒有為政策執(zhí)行提供有效支持。

中央政府雖然決定”恢復(fù)和重建“農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，但是，對(duì)于資金來源，各職能部門的觀點(diǎn)不一，它們的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通過公共政策解決公共問題，但是，這些政策，尤其是各個(gè)部門出臺(tái)的政策都服務(wù)于不同的政策目標(biāo)，例如民政部的規(guī)定是為了重建合作醫(yī)療的目標(biāo)，而農(nóng)業(yè)部的政策是為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，這兩種目標(biāo)都是政府在特定時(shí)期中選擇的目標(biāo)，因而發(fā)生政策措施的沖突與矛盾。

在中央政府較弱的政策激勵(lì)機(jī)制下，很難促使更多的地方政府重視農(nóng)村醫(yī)療保障。由于對(duì)地方政府的考核和評(píng)價(jià)中，城市的社會(huì)保障遠(yuǎn)比農(nóng)村的社會(huì)保障重要。因此，地方政府主要將資源和精力更多地放在城市而不是農(nóng)村。

3.作為政策行動(dòng)者的農(nóng)民無法為建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度承擔(dān)主要責(zé)任。

由于農(nóng)村的醫(yī)療保障政策缺少各級(jí)政府相應(yīng)的財(cái)力支持，而社會(huì)政策又不能離開經(jīng)濟(jì)資源而獲得有效執(zhí)行，因此，實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策的重要資金來源是向農(nóng)村中的廣大農(nóng)民籌集。

首先，進(jìn)入90年代以來，雖然中央政府采取了各種增加農(nóng)民收入的政策措施，但是農(nóng)民收入增加有限，而且農(nóng)民的稅賦負(fù)擔(dān)卻非常沉重。因此，農(nóng)民為合作醫(yī)療所交費(fèi)用雖然從絕對(duì)值來看并不算高，但是它在農(nóng)民的家庭年收人中所占的比例是大多數(shù)農(nóng)民，尤其是廣大的中西部農(nóng)民承擔(dān)不起的。？？其次，農(nóng)民不太相信建立合作醫(yī)療制度能給農(nóng)民帶來很大的好處。因?yàn)楦鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)，農(nóng)民認(rèn)為在合作醫(yī)療制度存在不平等的待遇。農(nóng)民沒有相應(yīng)的措施保障基層政府從他們其身上收走的錢，能夠用于醫(yī)療保障，這些錢很可能成為基層政府又一項(xiàng)亂收費(fèi)，最后落入干部的腰包。

根據(jù)筆者對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行為者的分析，由于中央政府沒有為農(nóng)村的醫(yī)療保障政策投入配套和充足的經(jīng)濟(jì)資源，地方政府由于財(cái)政困難也同樣沒有能力或者沒有動(dòng)力為農(nóng)民建立醫(yī)療保障制度，而農(nóng)民個(gè)體又因收入增長(zhǎng)緩慢、對(duì)政策的某種不信任，導(dǎo)致農(nóng)民沒有能力或不愿為農(nóng)村醫(yī)療保障單獨(dú)”買單“。因此，我國目前的農(nóng)村醫(yī)療保障政策遇到了實(shí)施的難題，很難達(dá)到政策制定者起初所訂立的為農(nóng)民提供醫(yī)療保障的政策目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

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篇2

國外合作醫(yī)療保險(xiǎn)的理論模式

初級(jí)醫(yī)療合作社它是由一個(gè)特定社區(qū)的消費(fèi)者成立，重點(diǎn)是在于以社區(qū)為基地，為居民提供綜合、持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。會(huì)員擁有的醫(yī)療卡上有不同醫(yī)生的醫(yī)療記錄、治療和保健策略等內(nèi)容，作為病人的個(gè)人記錄，由病人自存保存。它的好處，在于它能夠提供靈活的醫(yī)療服務(wù)管理模式。

社區(qū)醫(yī)院合作社社區(qū)醫(yī)院合作社是由于消費(fèi)者希望引入或者維持本地的醫(yī)院服務(wù)而成立的。它的運(yùn)作可以是社區(qū)醫(yī)療保健中心，資金可以來自社員會(huì)費(fèi)和部分政府資金。這種模式的合作社通常是由同地區(qū)的人民和組織聯(lián)手組成，一般和地方政府有密切聯(lián)系。

醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品購買合作社它是由醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品的消費(fèi)者，通過與供貨商洽談并簽訂合同后成立的。它既可以和供貨商議價(jià)，以保證其會(huì)員可以較優(yōu)惠的價(jià)錢得到產(chǎn)品和服務(wù)，也可以和政府有關(guān)部門商議，建立另類保健計(jì)劃，社區(qū)可以在公營醫(yī)療系統(tǒng)外，用他們自己所繳納的健康稅，與服務(wù)供貨商簽訂按人頭收費(fèi)的合約。

醫(yī)療保險(xiǎn)合作社醫(yī)療保險(xiǎn)合作社的成立是為會(huì)員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。它的成員可以由個(gè)人或團(tuán)體組成。這些保險(xiǎn)服務(wù)是互濟(jì)性質(zhì)的，實(shí)行成員之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，但合作社也可以透過向其它商業(yè)或醫(yī)療保險(xiǎn)合作社購買再保險(xiǎn)，或者加入他們，組織協(xié)會(huì)網(wǎng)絡(luò)，更好地管理風(fēng)險(xiǎn)。

綜合服務(wù)與保險(xiǎn)合作社它是由保險(xiǎn)供給者（保險(xiǎn)公司）和服務(wù)供給者（合作社）組成聯(lián)盟，要求消費(fèi)者以預(yù)付方式購買服務(wù)套餐，然后向提供者購買標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保健服務(wù)。融購買者與提供者角色為一體的好處是能提供預(yù)防性的醫(yī)療保健，同時(shí)方便醫(yī)療照顧的持續(xù)性和綜合性的財(cái)政安排模式，同時(shí)由于它是由消費(fèi)者監(jiān)管，這種監(jiān)管架構(gòu)又能夠減少對(duì)消費(fèi)者者的不利。

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的四種醫(yī)療保障典型模式

國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，已日趨成熟與規(guī)范。按照保險(xiǎn)繳費(fèi)的渠道不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度有四種模式：

福利保險(xiǎn)型模式英國是最早實(shí)行福利型醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的國家，醫(yī)療保健制度主要由國家保健服務(wù)制度和私人醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。在英國醫(yī)療總費(fèi)用中，來自政府稅收的費(fèi)用約占79％，患者自付費(fèi)用部分約占醫(yī)療費(fèi)用總開支的4%。該種模式的特點(diǎn)是：政府直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供低價(jià)甚至免費(fèi)服務(wù)。

社會(huì)保險(xiǎn)型模式作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)始國，德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直堅(jiān)持并積極奉行“互助共濟(jì)”、“以服務(wù)作為實(shí)物所得”(被保險(xiǎn)人在取得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，原則上無需自己支付費(fèi)用)、“多元化保險(xiǎn)”和“自我管理”的原則。德國醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項(xiàng)目的費(fèi)用。德國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)劃分為7類組織，各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由職工和雇主代表組成的代表委員會(huì)實(shí)行自主管理。

商業(yè)保險(xiǎn)型模式20世紀(jì)60 年代初美國提出了國家醫(yī)療保障制度目標(biāo)，美國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以民間、營利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主體，主要關(guān)注老年人、殘疾人、低收入者以及失業(yè)者，也就是人們所說的“老年醫(yī)療保健”以及“窮人醫(yī)療補(bǔ)助”這兩個(gè)方面。美國商業(yè)保險(xiǎn)模式的主要特點(diǎn)是：參保自由，靈活多樣，適合參保方的多層次需求。這種以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主、按市場(chǎng)法則經(jīng)營的以盈利為目的的制度，其優(yōu)點(diǎn)是受保人會(huì)獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)療服務(wù)，但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。

儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)型模式作為世界上最富有效率的醫(yī)療保障制度國家，新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度由個(gè)人儲(chǔ)蓄計(jì)劃、大病保險(xiǎn)計(jì)劃和窮人醫(yī)療救濟(jì)計(jì)劃三部分組成。其中個(gè)人儲(chǔ)蓄計(jì)劃屬于全民強(qiáng)制性質(zhì)，而大病保險(xiǎn)計(jì)劃則是自愿性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，窮人醫(yī)療救濟(jì)計(jì)劃則屬于政府提供的免費(fèi)醫(yī)療救助項(xiàng)目。這種適合本國國情、覆蓋城鄉(xiāng)民眾的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)了公平與效率原則，有效地解決了新加坡勞動(dòng)者晚年生活的醫(yī)療保障問題，但過度的儲(chǔ)蓄可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。

發(fā)展中國家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度

當(dāng)前世界上中等收入國家醫(yī)療保障制度大致有三種類型：

免費(fèi)醫(yī)療保障制度主要國家有馬來西亞、南非等6個(gè)原屬于英國殖民地國家。在這種制度下，政府對(duì)鄉(xiāng)村地區(qū)的成員提供免費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)，貧困地區(qū)以及醫(yī)療條件差的地區(qū)其住院病人可以全免，除此之外的其他人員都要負(fù)擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度以巴西為典型代表。早在1976 年巴西就制定包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的、面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療免費(fèi)制度。巴西的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)由社會(huì)福利部管理，下設(shè)國家醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，由該協(xié)會(huì)自辦保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)布局上，巴西著力重建遍及城鄉(xiāng)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，第一級(jí)以農(nóng)村或城鎮(zhèn)社區(qū)門診部為基礎(chǔ)，主要針對(duì)“小病小禍”，使大多數(shù)居民免費(fèi)獲得初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)；第二級(jí)以?？坪推胀ňC合醫(yī)院為樞紐，主要針對(duì)常見病和多發(fā)病，解決大多數(shù)患者的住院診治問題；第三級(jí)則以大型綜合醫(yī)院為依托，主要從事疑難雜癥診治、醫(yī)學(xué)教學(xué)科研。居民患病后，必須首先在當(dāng)?shù)爻跫?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)初級(jí)醫(yī)療醫(yī)生同意，才能轉(zhuǎn)到中級(jí)或高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。在經(jīng)費(fèi)投入方面，巴西的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)堅(jiān)持以政府投入為主，同時(shí)實(shí)行多種渠道籌集資金。農(nóng)民以稅收附加的形式交納保險(xiǎn)金，再加22%左右的國家財(cái)政補(bǔ)貼。醫(yī)療保險(xiǎn)基金采用集中收繳、分散包干使用的辦法，即中央社會(huì)福利部通過銀行和財(cái)政籌集，根據(jù)各州和地區(qū)按接診人次上報(bào)的實(shí)際需要，經(jīng)社會(huì)福利部審查和綜合平衡，將經(jīng)費(fèi)下?lián)艿街?，各州再根?jù)預(yù)算，經(jīng)州長(zhǎng)批準(zhǔn)，下?lián)芙?jīng)費(fèi)。

城鄉(xiāng)有別的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度這些國家包括墨西哥、智利、韓國以及泰國等?？傮w上看，這些國家包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障制度覆蓋了城市居民，而鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度則相對(duì)較為滯后。20 世紀(jì)90 年代以來著手進(jìn)行國家健康保險(xiǎn)制度重建，逐步建立起面向城鄉(xiāng)各個(gè)階層的疾病保障制度，減少政府在社會(huì)保險(xiǎn)方面的直接參與作用，加強(qiáng)政府對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的法律保證以及制度規(guī)范和制度監(jiān)督上。墨西哥全國共有三大醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)：全國職工社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的主要對(duì)象是企業(yè)工人和農(nóng)業(yè)工人，會(huì)員約為4600萬；國家職工社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的主要對(duì)象是政府工作人員和文教科研人員，會(huì)員約為800萬；免費(fèi)醫(yī)療救濟(jì)的對(duì)象是城市和偏僻地區(qū)的貧困居民，受益對(duì)象大多數(shù)為農(nóng)民，約有1400萬。農(nóng)村貧困居民的醫(yī)療服務(wù)由全國職工社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的農(nóng)村事務(wù)部總協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)管理，由政府和協(xié)會(huì)簽訂協(xié)議，利用協(xié)會(huì)的人才和物力為沒有能力支付醫(yī)療費(fèi)用的貧困農(nóng)民提供免費(fèi)醫(yī)療救濟(jì)，費(fèi)用全部由政府負(fù)擔(dān)。農(nóng)業(yè)工人的醫(yī)療保健服務(wù)由保險(xiǎn)協(xié)會(huì)下屬的醫(yī)院提供，全國各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500多所，為保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的參加者提供免費(fèi)醫(yī)療。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)分一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)。一級(jí)為診所，只看門診，設(shè)少量床位；二級(jí)為綜合醫(yī)院；三級(jí)為醫(yī)療中心，是最高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)協(xié)會(huì)成員的醫(yī)療實(shí)行劃區(qū)逐級(jí)轉(zhuǎn)診的辦法，約85%的病人都能在門診得到醫(yī)療。貧困農(nóng)民則到由政府開辦的醫(yī)院就醫(yī)，也可到政府與協(xié)會(huì)簽訂合同的診所和醫(yī)院醫(yī)治。

醫(yī)療保險(xiǎn)“福利危機(jī)”及其調(diào)整措施

從20世紀(jì)50年代開始，西方各國普遍推行擴(kuò)張性社會(huì)保障政策，相繼出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過度膨脹、醫(yī)療資源分布不均且浪費(fèi)嚴(yán)重、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等問題。20世紀(jì)80年代以來，各國紛紛采取各種措施，以降低經(jīng)營成本，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。主要改革措施有如下內(nèi)容：

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督比如政府統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價(jià)格，對(duì)于超過的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷；規(guī)定醫(yī)院每年總支出的最高限額，實(shí)行總量控制；醫(yī)院采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單要接受專門的監(jiān)督委員會(huì)審查。近年來，在美國興起了由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院簽訂合同，使醫(yī)院實(shí)行自我約束，以控制醫(yī)療費(fèi)用開支的做法，大大節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用的支出。

引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)英國通過建立內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制來規(guī)范醫(yī)院的行為。如準(zhǔn)許地方衛(wèi)生局從自己管轄范圍以外的醫(yī)院引進(jìn)低成本的醫(yī)療服務(wù)，甚至可以引進(jìn)私人醫(yī)院服務(wù)，這就形成了醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院墨西哥社會(huì)保障協(xié)會(huì)主管全國私營企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)，一方面自辦醫(yī)療單位，實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)醫(yī)療。依據(jù)病情，逐漸轉(zhuǎn)移第一級(jí)分片診所、第二級(jí)綜合醫(yī)院、第三級(jí)?？漆t(yī)院。另一方面注意保健和預(yù)防宣傳，建立體育場(chǎng)館等公共健康實(shí)施，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用。

引入新醫(yī)療保險(xiǎn)模式――管理式醫(yī)療概論管理式醫(yī)療是一個(gè)處于發(fā)展中的概念，目前雖無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)定義，但具有嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核、對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析、制定服務(wù)質(zhì)量改善計(jì)劃等基本特征。在服務(wù)中保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩項(xiàng)功能的整合，極大地改變了對(duì)醫(yī)療提供者的激勵(lì)，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費(fèi)的方式相比，要少支出15％－40％的醫(yī)療費(fèi)用。

此外，增加稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，提高病人自付費(fèi)用也是比較理想的改革措施。

對(duì)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的啟迪

他山之石，可以攻玉。借鑒國外鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)探索和建構(gòu)中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟迪很多。

必須發(fā)揮政府在農(nóng)村新型合作醫(yī)療中的職能西?舒爾茨指出，對(duì)于現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)來說，人的知識(shí)、能力、健康等人力資本的提高，對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)比物質(zhì)資本和勞動(dòng)力數(shù)量的增加重要。醫(yī)療保障是一種典型的公共產(chǎn)品，具有其自身的公益性，這就要求政府給予適當(dāng)?shù)耐度牒椭С?。一是?cái)政投入，各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)把對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)貼作為一項(xiàng)預(yù)算內(nèi)財(cái)政支出，列入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃，以保證資金的穩(wěn)定性，并要根據(jù)財(cái)政狀況不斷地增加投入。同時(shí)，政府還應(yīng)積極引導(dǎo)社會(huì)各界對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)慈善捐贈(zèng)，以進(jìn)一步提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。二是政策支持。國家或省級(jí)政府要出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)，使農(nóng)村新型合作醫(yī)療得到法律的保障和監(jiān)督，保障和促進(jìn)這一制度的規(guī)范、穩(wěn)定運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。三是管理監(jiān)督。政府要轉(zhuǎn)變職能，重點(diǎn)應(yīng)該是從“辦”醫(yī)到“管”醫(yī)，從行政管理轉(zhuǎn)為依法管理。在加強(qiáng)對(duì)全社會(huì)醫(yī)療資源監(jiān)督管理力度的同時(shí)，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠適應(yīng)社會(huì)不斷變化的需求，及時(shí)調(diào)整自己。

建立合作醫(yī)療的法律法規(guī)，做到有法可依、有法必依保持合作醫(yī)療制度的良性運(yùn)行機(jī)制是個(gè)復(fù)雜艱巨的課題。從各國醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)踐來看，要建立良性的運(yùn)行機(jī)制，必須加快社會(huì)保險(xiǎn)立法，運(yùn)用立法來規(guī)范和統(tǒng)一衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)操作機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和患者的行為，并且制定基本醫(yī)療消費(fèi)控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)藥的使用實(shí)行必要的限制和管理。而且，最好立法規(guī)定醫(yī)療保障的適度強(qiáng)制性。美國醫(yī)療保險(xiǎn)依靠企業(yè)、個(gè)人自發(fā)性地加入民間商業(yè)保險(xiǎn)，形成一批被各類保險(xiǎn)“遺忘的群體”，這也是美國醫(yī)療改革所提示的最大教訓(xùn)。只有適度的強(qiáng)制性，才能保障籌集到更多的資金，用于更大范圍農(nóng)民的醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目。

加快建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，逐步縮小城鄉(xiāng)差別城鄉(xiāng)分割的社會(huì)保障制度是中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大障礙。在傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元體制分割下，對(duì)于務(wù)農(nóng)的農(nóng)村人口、失去土地的農(nóng)村人口及農(nóng)民工而言，城鎮(zhèn)社會(huì)保障制度可望不可及；而農(nóng)村社會(huì)保障又嚴(yán)重供給不足，使農(nóng)村居民難以享受到醫(yī)療服務(wù)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，不是城鄉(xiāng)統(tǒng)一、劃一，而是整體的保障體系、不同的保障水平、靈活的保障方式與多樣化的保障模式。針對(duì)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采用合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多種形式，滿足農(nóng)民的多種醫(yī)療服務(wù)需求。

必須建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度在當(dāng)前財(cái)政支付能力有限的情況下，構(gòu)建完整的預(yù)防、醫(yī)療和救助體系尤為重要。醫(yī)療救助是指政府和社會(huì)對(duì)貧困人口中因病而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人實(shí)施專項(xiàng)幫助和支持的行為，包含三方面的內(nèi)容。一要在逐步加大貧困地區(qū)衛(wèi)生扶貧投入、重點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)、預(yù)防傳染病、地方病發(fā)生的基礎(chǔ)上，把重建農(nóng)村公共衛(wèi)生室作為突破點(diǎn)，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平、平抑藥價(jià)、恢復(fù)公共衛(wèi)生預(yù)防保健體系等，從而在整體上改善農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療狀況。二是建立合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以最大限度地減輕患病農(nóng)民的醫(yī)療支出。三是建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度，以幫助貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療并為醫(yī)療費(fèi)用支出特別巨大的貧困農(nóng)民提供適當(dāng)補(bǔ)償。醫(yī)療救助的方式有很多，按照當(dāng)前農(nóng)村的情況，主要可采取減免貧困農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)和合作醫(yī)療繳費(fèi)、給予超過一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)的重病農(nóng)民適當(dāng)?shù)囊淮涡匝a(bǔ)償、組織城市醫(yī)生下鄉(xiāng)服務(wù)等。

篇3

新一輪的醫(yī)療體制改革勢(shì)在必行

《小康》：2008，新的醫(yī)療改革方案出臺(tái)，是全體老百姓最為關(guān)注的事情之一，因?yàn)獒t(yī)療和每個(gè)人的命運(yùn)緊密相連。作為多年研究這一課題的專家，您如何理解和評(píng)價(jià)醫(yī)療體制改革？

顧昕：縱觀新醫(yī)改的具體措施，大體上有三大思路：第一，采取一些行政整頓措施，控制醫(yī)藥價(jià)格的上漲，甚至使之降低；第二，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化其社會(huì)公益性，迫使它們不追求收入最大化，甚至使之“低價(jià)運(yùn)行”；第三，健全醫(yī)療保障體系，讓民眾醫(yī)療費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)得到分散，同時(shí)完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的第三方購買機(jī)構(gòu)，從而在控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲的同時(shí)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向社會(huì)公益性。

在我看來，第一條思路是治標(biāo)不治本，有時(shí)連標(biāo)都治不了。第二條思路聽起來十分簡(jiǎn)便易行，但是如果單純從加強(qiáng)行政控制的角度來改革，或者強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公有制而反對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，那么原來就沒有真正市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)就會(huì)退回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的老路，這也是沒有退路的。總體來看，新醫(yī)療的突破口在于醫(yī)療保障體制的健全，也就是實(shí)現(xiàn)人人享有的醫(yī)療保障。簡(jiǎn)稱“全民醫(yī)?！?。前兩種思路聚焦于醫(yī)療服務(wù)提供者，我把它稱為“供方”；而第三條思路聚焦于“需方”。

《小康》：在您看來醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)單方面改革治標(biāo)不治本，原因何在？

顧昕：公平的說，各級(jí)政府是在絞盡腦汁想辦法解決“看病貴”的難題，招數(shù)頻發(fā)：

控制醫(yī)療價(jià)格：采取行政手段降低醫(yī)療價(jià)格，尤其是藥品價(jià)格；

矯正“以藥養(yǎng)醫(yī)”：推行醫(yī)藥分開；

實(shí)施行政整頓：打擊不正之風(fēng)甚至商業(yè)賄賂；

建立平價(jià)醫(yī)院：為弱勢(shì)群體提供低價(jià)醫(yī)療服務(wù)；

增加對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入：希望它們不再盯著病人的腰包；

大力加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)：小病到社區(qū)，從而節(jié)省醫(yī)療資源；

反對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化和民營化：不讓它們賺錢；

推行“收支兩條線管理”：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與服務(wù)量脫鉤。

所有這些，一言以蔽之，據(jù)說都是為了恢復(fù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所謂“社會(huì)公益性”。這些措施，表面上看似乎是切中了要害，但很多是治標(biāo)不治本，有時(shí)連治標(biāo)的效果都達(dá)不到。其原因在于所有這些措施均有兩個(gè)特點(diǎn)：第一，很多措施一味要求降價(jià)，或者力圖打壓醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求收入最大化的努力，顯然不會(huì)受到供方（尤其是醫(yī)護(hù)人員）的普遍歡迎；第二，強(qiáng)化了行政部門對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制和干預(yù)。政府通過掌控資源配制和行政管理的權(quán)力，力圖引導(dǎo)甚至指揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸所謂“社會(huì)公益性”，也就是“低價(jià)運(yùn)行”。

簡(jiǎn)單地說，單純從醫(yī)療服務(wù)的提供者打主意，整天希望醫(yī)療服務(wù)和藥品出售價(jià)格低，并且希望政府整天睜大眼睛對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否踐行社會(huì)公益性進(jìn)行監(jiān)督，以此來尋找新醫(yī)療改革的思路是沒有前途的。

走向全民醫(yī)保是醫(yī)療體制改革的突破口

《小康》：那么，您認(rèn)為正確的思路是怎樣的？醫(yī)療改革的突破口在哪里？

顧昕：我認(rèn)為，走向全民醫(yī)保是醫(yī)療體制改革的突破口。

目前，中國醫(yī)療保障體制有兩大問題：第一，民眾看病時(shí)自費(fèi)的比重太高：事實(shí)上，大約有一半國人沒有任何醫(yī)療保障，看病治病時(shí)必須完全自費(fèi)；即使是另一半國人，雖然有各種醫(yī)療保障，但除了少數(shù)公費(fèi)醫(yī)療的受益者之外，卻都面臨保障不足的問題，看病治病還需要自費(fèi)支付很大一個(gè)比例。第二，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)沒有解決好如何付費(fèi)的問題，也就是未能運(yùn)用比較專業(yè)的付費(fèi)機(jī)構(gòu)，更好地代表參保者同醫(yī)療機(jī)構(gòu)討價(jià)還價(jià)。

2000年，世界衛(wèi)生組織的《世界衛(wèi)生報(bào)告》中，對(duì)191個(gè)會(huì)員國衛(wèi)生體系的績(jī)效進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果中國在醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的公平性這一指標(biāo)上名列全球倒數(shù)第四名。這一糟糕的排名并沒有冤枉中國，也不是偏見的結(jié)果。要知道，世界衛(wèi)生組織對(duì)于中國衛(wèi)生事業(yè)的成就一向贊賞有加。之所以出現(xiàn)這一丟人的結(jié)果，是因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)中國至少有65%的國民沒有任何醫(yī)療保障。

《小康》：您能具體闡述一下為什么醫(yī)療保障體制的健全或者走向全民醫(yī)保是醫(yī)療體制改革的突破口嗎？

顧昕：醫(yī)療保障體系首先是一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的機(jī)制。其實(shí)質(zhì)是把民眾用于治病看病的錢先籌集在一起，然后民眾在生病時(shí)就不用支付高額醫(yī)療費(fèi)用了。如果沒有醫(yī)療保障體系來分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，那么民眾不得不在生病的節(jié)骨眼上籌集大筆資金來付賬，自然會(huì)感到“看病貴”。一旦所有民眾都獲得了醫(yī)療保障，那么醫(yī)療費(fèi)用不僅可以在健康人群和病患之間分?jǐn)?，而且可以在民眾健康和生病的不同時(shí)段分?jǐn)?，從而可以避免我們目前大部分醫(yī)療費(fèi)用均由病人在生病期間負(fù)擔(dān)的艱難局面。

其次，醫(yī)療保障體系的健全還可以派生另一個(gè)機(jī)制，即醫(yī)療服務(wù)的第三方購買機(jī)制，就是醫(yī)保管理者。有醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為民眾的人，民眾也就不必作為單個(gè)病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)聽?wèi){醫(yī)生們擺布。同樣，既然醫(yī)療費(fèi)用的大頭由醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然也不會(huì)死盯著病人的腰包。如此一來，醫(yī)患關(guān)系緊張的大部分問題自然可以得到消解。

全民醫(yī)保面臨艱難的制度選擇

《小康》：全民醫(yī)保的選擇會(huì)遇到哪些困難嗎？

顧昕：全民醫(yī)保面臨艱難的制度選擇，那就是公費(fèi)醫(yī)療還是社會(huì)保險(xiǎn)。

無論是衛(wèi)生政策理論還是人類歷史上的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都證明，如果堅(jiān)持自愿性原則，那么想實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保簡(jiǎn)直是難于上青天。美國是世界經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的國家，也是發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體中唯一沒實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保國家，其原因正在于美國堅(jiān)持以自愿性商業(yè)保險(xiǎn)為其醫(yī)保的主干。在自愿性基礎(chǔ)上興辦醫(yī)療保險(xiǎn)，哪怕國家給予保費(fèi)補(bǔ)貼，總是會(huì)有一些人愿意賭一把，不愿意參保。

這意味著，無論是公立還是私營，醫(yī)療保障不能依賴于自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)。國家運(yùn)用其合法的強(qiáng)制性，簡(jiǎn)言之，政府主導(dǎo)乃是建立全民醫(yī)保的一個(gè)必要條件。因此，政府要推動(dòng)全民醫(yī)保，在基本的制度架構(gòu)上，只有兩種選擇：一是公費(fèi)醫(yī)療模式，即政府直接從國家稅收中為民眾的醫(yī)療服務(wù)買單；二是實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓民眾個(gè)人、工作單位和政府都出一點(diǎn)錢，共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在世界上，凡是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，要么實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制，要么實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)制。

《小康》：究竟公費(fèi)醫(yī)療制好，還是社會(huì)保險(xiǎn)制好呢？

顧昕：公費(fèi)醫(yī)療體制對(duì)于中國人來說并不陌生，也令很多人向往。眾所周知，在中國實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療，只覆蓋了少數(shù)人。如果這一制度覆蓋全體國民，其好處，尤其是公平性，自不待言；但是，這一模式主要的問題是醫(yī)療籌資主要來自政府稅收，對(duì)財(cái)政的壓力較大，最終會(huì)轉(zhuǎn)嫁到消費(fèi)者或者企業(yè)身上。

中國能不能走全民公費(fèi)醫(yī)療之路，不是信念的問題，而是財(cái)政能力的問題。建立全民公費(fèi)醫(yī)療體制究竟需要多大規(guī)模的預(yù)算呢？在2005年，醫(yī)療開支總額至少達(dá)到6253.8億。值得注意的是，這一匡算的結(jié)果實(shí)際上是低估值，因?yàn)樯虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出沒有包含在內(nèi)。

一個(gè)有效的公費(fèi)醫(yī)療體系必須覆蓋80%的醫(yī)療費(fèi)用。因此在2005年醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療服務(wù)水平上，為了建立全民公費(fèi)醫(yī)療體制，財(cái)政必須至少支出5003億元（6253.8x80%）。2005年，各級(jí)財(cái)政的開支是33930億元，這就是說，要想實(shí)現(xiàn)全民公費(fèi)醫(yī)療，其開支大約是財(cái)政總支出的七分之一。事實(shí)上，衛(wèi)生財(cái)政支出中還有相當(dāng)一部分用于公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)科技的研究與發(fā)展等等，并非全部用于看病。如果政府財(cái)政總開支的1/7都用于治病看病，那么整個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)將會(huì)癱瘓。由此可見，在現(xiàn)在財(cái)政體制以及現(xiàn)有財(cái)力的約束下，全民公費(fèi)醫(yī)療方案是完全不可行的。

《小康》：也就是說我們只有另外一種選擇：國家繼續(xù)扮演保險(xiǎn)者的角色，在現(xiàn)行制度架構(gòu)中通過制度調(diào)整實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

顧昕：可以這樣理解。在2007年以前，我國有兩大公立醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)成城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的主干，在城鎮(zhèn)是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村是新型合作醫(yī)療。而自2007年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)已經(jīng)在全國范圍內(nèi)鋪開。自此，三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成了我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的主干。

目前，三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的主要問題是覆蓋面還不廣。通過漸行改革，其覆蓋面有望擴(kuò)大，并在10年內(nèi)最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

拓寬現(xiàn)行公立醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面

《小康》：怎樣才能達(dá)到這一目標(biāo)呢？

顧昕：為實(shí)現(xiàn)這個(gè)10年目標(biāo)，對(duì)三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)各自的改革有具體如下要求：

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保擴(kuò)大覆蓋面的根本是政府加強(qiáng)參保的強(qiáng)制性力度，其重心在于將民營企業(yè)（尤其是外資企業(yè)）和事業(yè)單位的雇員納入醫(yī)保。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)面向所有非工作人群，主要是未成年人、無業(yè)人士（失業(yè)者）和原來沒有工作單位的老人，力爭(zhēng)從自愿型向強(qiáng)制性過渡。

至于城鎮(zhèn)貧困人群，例如大約2200萬低保對(duì)象，政府可以通過醫(yī)療救助體系幫助其參保。根據(jù)我們的研究，各級(jí)政府從財(cái)政預(yù)算中年支出大約118億元，就可以在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的水平上保障低保對(duì)象80%的醫(yī)療費(fèi)用支出。

（三）新農(nóng)合面向所有農(nóng)民。由于種種制約因素，新農(nóng)合在5年內(nèi)還必須維持現(xiàn)行的自愿性參保原則，在條件成熟之時(shí)，也就是覆蓋面達(dá)到80%的情況下，可以考慮把自愿性參保轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制性參保，從而實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。

最為可行的安排是，各級(jí)政府把新農(nóng)合人均補(bǔ)貼額從現(xiàn)在的40元提高一倍，達(dá)到80元的水平，而農(nóng)民人均繳費(fèi)水平也提高到50元。2005年，農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出為168.1元，只要人均籌資水平達(dá)到130元，那么新農(nóng)合就可以覆蓋參保者77%的醫(yī)藥費(fèi)用。2005年全國農(nóng)民人數(shù)為7.5億。政府即使為所有農(nóng)民人均補(bǔ)貼80元，每年也不過592億元，而且，隨著城市化的發(fā)展，農(nóng)民人口數(shù)會(huì)不斷減少，因此這項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼不會(huì)陷入無底洞的局面。

《小康》：那么對(duì)于公立醫(yī)療體驗(yàn)不能覆蓋的醫(yī)療服務(wù)、藥品以及人均年度給付額的上限，應(yīng)該怎么辦呢？

顧昕：這就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展開辟了空間。民眾可以就公立醫(yī)療保險(xiǎn)不能覆蓋的服務(wù)、藥品和費(fèi)用，自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充性保障。同時(shí)，公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況，將全部或者部分醫(yī)?；鸬墓芾硗獍o多家獨(dú)立的商業(yè)性保險(xiǎn)公司，從而促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障的管理效率。

構(gòu)建一個(gè)多層次、多水平的公立醫(yī)療保險(xiǎn)體系

《小康》：在你看來，一個(gè)最終比較理想完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該是怎樣的呢？

顧昕：在短期內(nèi)（“十一五”期間），三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制依然可以維持現(xiàn)狀，也就是以人群的社會(huì)身份劃定參保目標(biāo)，分立運(yùn)作。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看（“十二五”期間），三大公立醫(yī)療應(yīng)該打破身份制的束縛，向全體國民開放，從而構(gòu)成繳費(fèi)水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次公立醫(yī)療保障體系。

只要三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息共享，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化可以自然而然地實(shí)現(xiàn)。

《小康》：如此改革，也可以最大幅度地減少制度改革帶來的成本和震蕩。

顧昕：是這樣的。無論如何，在現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架進(jìn)行漸進(jìn)式改革，主要是通過現(xiàn)有政策的落實(shí)和完善，而不是進(jìn)行傷筋動(dòng)骨的改革，就可以以較低的成本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

《小康》：政府究竟應(yīng)不應(yīng)該在財(cái)政總盤子中切出這么一塊投資于醫(yī)療保障？

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論文摘要 農(nóng)民是一個(gè)國家的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的核心要素，想要快速實(shí)現(xiàn)全面小康社會(huì)、和諧社會(huì)這一政治目標(biāo)，就需要科學(xué)有效的解決長(zhǎng)期困擾農(nóng)村的因病致貧、因病返貧等多方面的問題，這一舉措關(guān)系著我國未來的發(fā)展前景。在這個(gè)背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)運(yùn)而生。由于我國大部分的地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有著很明顯的差異，所以在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中也會(huì)存在相應(yīng)的差別。國家相應(yīng)的法律配套制度跟不上時(shí)展的需求，嚴(yán)重缺乏強(qiáng)制性，尤其是沒有一部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本問題的法律。這樣一來，每個(gè)利益主體追求的利益是不一樣的，這樣就很明顯的偏離了新農(nóng)合制度最初的目的，很大程度的損害了農(nóng)民的醫(yī)療利益。所以，迫切需要頒布一系列新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度。

論文關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 法律問題 研究

一、前言

在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)工作是從2003年開始的，在整個(gè)試點(diǎn)階段中取得了很明顯的效果。實(shí)行新制度已有十一年之久，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)普及到全國的各個(gè)角落，但是，有效的實(shí)施醫(yī)療制度還是缺乏統(tǒng)一的法律制度來保障以及規(guī)范。新農(nóng)合制度的投入實(shí)施，引發(fā)了這樣那樣、大大小小的問題，各種不規(guī)范的行為頻頻出現(xiàn)，同時(shí)反作用于新農(nóng)合制度，最后嚴(yán)重影響著新農(nóng)合制度發(fā)揮最大的價(jià)值?？傊?，迫切需要頒布一系列實(shí)用性強(qiáng)的新農(nóng)合基本法律制度。這一系列制度的頒布實(shí)施緊緊的聯(lián)系著廣大農(nóng)民的切身利益以及我國的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。本文主要是從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施中去尋找問題，不斷的吸取其他國家農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)，充分的分析我國的基本國情以及目前試點(diǎn)的情況，積極的構(gòu)建一系列新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律制度，保障新農(nóng)合的有效實(shí)施，為順利的解決農(nóng)民群體中因病返貧以及因病致貧等問題。

二、 我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施情況及存在的法律問題

（一）我國缺少一系列法律法規(guī)

自從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始試點(diǎn)實(shí)施的開始，在各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)得到了農(nóng)民群眾的熱烈歡迎。醫(yī)療問題是關(guān)心民生的三大問題之一，醫(yī)療問題的解決可以給廣大人民群眾提供切切實(shí)實(shí)的實(shí)惠，深受群眾的歡迎。然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展速度非常的快，每一個(gè)地區(qū)都根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況去針對(duì)性的制訂了相應(yīng)的不同規(guī)章制度。但是各個(gè)地區(qū)之間的聯(lián)系少，信息交流少，沒有辦法形成一個(gè)全國性適用的新農(nóng)合法律制度。造成這個(gè)現(xiàn)象是有多方面的原因，在我國，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，沒有辦法實(shí)施統(tǒng)一性的法律制度。對(duì)新農(nóng)合制度中存在的一些基本性的問題，各個(gè)地區(qū)需要給予明確的規(guī)定，例如：農(nóng)合辦的經(jīng)費(fèi)來源、政府財(cái)政每年給予支持最低程度、各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的義務(wù)、資金的籌集的比例、醫(yī)院醫(yī)生配置以及違反法律時(shí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任等。分析地區(qū)的實(shí)際情況，建立一系列更高的、約束力更強(qiáng)的法律制度。

（二） 新農(nóng)合規(guī)章制度非常的不協(xié)調(diào)

在我國既存在來自國家政策層面的新農(nóng)合制度的規(guī)定，同樣，也有來自于試點(diǎn)單位內(nèi)部的規(guī)章制度的新農(nóng)合制度規(guī)定。目前我國國家政策嚴(yán)重缺乏對(duì)新農(nóng)合制度的解釋以及配套立法。造成各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)無法正確的理解中央下達(dá)的政策指向，所以形成了千差萬別的政策理解方法，最后影響到各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)制定各種規(guī)章制度的不一致。大部分地區(qū)的農(nóng)民群眾并不積極的去遵守規(guī)章制度，因?yàn)樗麄儧]有明確的制度可以去遵守，全權(quán)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定。同時(shí)，報(bào)銷的條件，怎么報(bào)銷以及能夠報(bào)銷多少等方面缺乏一系列固定的標(biāo)準(zhǔn)，參合的主體無所是從。所以，迫切需要審查新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)章制度的詳細(xì)規(guī)定，在各個(gè)相關(guān)的問題上設(shè)置好適用的標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)參合主體的權(quán)利義務(wù)達(dá)到最大限度的明確。

（三） 保障新農(nóng)合制度運(yùn)行的程序性法律嚴(yán)重缺失

在整個(gè)新型農(nóng)村合作制度實(shí)施的過程中，需要涉及到的方面非常廣。例如：費(fèi)用的報(bào)銷、資金的籌集、程序的監(jiān)督和管理以及資金的運(yùn)行管理等。籌集資金需要具備明確的規(guī)定，主要包括籌集的主體、籌集的方式、籌集額度的大小等方面的規(guī)定。要更加注意資金運(yùn)行階段的規(guī)定，一個(gè)重要的社會(huì)保障制度需要一個(gè)系統(tǒng)的法律來規(guī)定和保障。我國需要詳細(xì)規(guī)定費(fèi)用的報(bào)銷和監(jiān)督方式，使這類型的規(guī)定可以全國適用，統(tǒng)一規(guī)制。要認(rèn)真做好新農(nóng)合制度中專項(xiàng)資金使用的管理和監(jiān)督。

（四） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)該強(qiáng)制推行

充分的分析事物的發(fā)展規(guī)律，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的階段有著不一樣的強(qiáng)制、自愿規(guī)律要求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度剛剛開始實(shí)施的時(shí)候，被一些舊農(nóng)合制度影響著，舊農(nóng)合制度內(nèi)部存在非常多的消極影響，阻礙著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利實(shí)施。如果在實(shí)施的過程中采取強(qiáng)制性的態(tài)度就會(huì)激起人們?nèi)罕姷姆锤星榫w，阻礙著新農(nóng)合工作的順利開展。但是在實(shí)際的工作中，強(qiáng)制性實(shí)施的效果非常的明顯。雖然，從全國范圍來看，已實(shí)施新農(nóng)合醫(yī)療制度的縣份已達(dá)到一定的數(shù)量，但就具體某個(gè)縣來說，農(nóng)民的參合率不一定高。由于對(duì)新制度本身不了解，對(duì)部分村干部不信任等多種原因綜合而成，導(dǎo)致部分農(nóng)民實(shí)際對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療制度參與熱情不高。所以政府應(yīng)強(qiáng)制推行。隨著新農(nóng)合制度的快速發(fā)展，它帶來的好處，受到了大部分農(nóng)民群眾的歡迎。而且新農(nóng)合醫(yī)療制度在試點(diǎn)及推廣過程中取得了不少經(jīng)驗(yàn)，在很大程度上緩解了廣大農(nóng)村地區(qū)特別是西部地區(qū)貧困農(nóng)民因疾病而導(dǎo)致的貧困狀況。

三、 解決問題的相關(guān)建議

（一） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正確定位

新型農(nóng)村合作制度的正確的法律定位，最困難的部分就是將新型農(nóng)村合作制度劃分為經(jīng)濟(jì)法還是行政法。第一步，在理解經(jīng)濟(jì)法和行政法兩者的定義的基礎(chǔ)上去分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的定位。經(jīng)濟(jì)法指的就是，在協(xié)調(diào)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中，科學(xué)的調(diào)整政府產(chǎn)生的法律關(guān)系的總結(jié)。行政法則是一部獨(dú)立性非常強(qiáng)的法律，主要是為了調(diào)整因行政主體行使行政職權(quán)而產(chǎn)生的法律規(guī)范和社會(huì)關(guān)系的總和。再者，根據(jù)當(dāng)前中國農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)情況，構(gòu)建一種符合中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)新特點(diǎn)的、與廣大農(nóng)民需求相適應(yīng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，我國沿海發(fā)達(dá)地區(qū)和大部分已建立農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展中國家情況相似，可以考慮用醫(yī)療保險(xiǎn)制度代替以往的合作醫(yī)療制度。實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)可以克服合作醫(yī)療在資金籌集和費(fèi)用支付等方面缺少完整、科學(xué)的預(yù)算，在政策和法律上缺少保障的弊端，從制度上、法律上和管理上解決資金平衡等困擾農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展的問題等。同時(shí)，我們應(yīng)該承認(rèn)從今后的發(fā)展，在農(nóng)村實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制是必然的選擇。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的效率以及公平

我國不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異很大，農(nóng)民收入情況也不一樣，只有采取多種形式的醫(yī)療保障方式才可行，在具有集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力和社區(qū)組織功能較強(qiáng)的農(nóng)村地區(qū)，可以為農(nóng)民構(gòu)建多層次的醫(yī)療保健體系，在當(dāng)前部分地區(qū)缺乏集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力、鄉(xiāng)村組織弱化的情況下，合作醫(yī)療持續(xù)推廣難度很大，而在有條件地區(qū)推行合作醫(yī)療仍是政府的一項(xiàng)過渡性措施。所以，不僅要將制度強(qiáng)行推廣，還要重視農(nóng)村醫(yī)療保障的原則與多種模式的研究。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為國家實(shí)施的一項(xiàng)重要的社會(huì)保障制度，肯定具有著一般社會(huì)保障的特點(diǎn)。這些特點(diǎn)具體到新型合作醫(yī)療當(dāng)中來就是國家為了使社會(huì)成員特別是沒有能力尋求基本醫(yī)療保障的農(nóng)民群體能夠得到基本的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的生存權(quán)利而為他們所提供的醫(yī)療上的援助和保證。主要方法是通過對(duì)國民收入進(jìn)行再分配、調(diào)配和整合資金，將暫時(shí)不需要農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民收入，通過新型農(nóng)村醫(yī)療合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，先調(diào)配給需要醫(yī)療保障的農(nóng)民，實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障的功能的。

（三） 明確政府、醫(yī)院和參合農(nóng)民三方的權(quán)利義務(wù)

在政府給予財(cái)政支持的背景下，參合農(nóng)民和醫(yī)院參加的一種醫(yī)療制度就是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。所以，在制定一系列新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的時(shí)候，需要將三方主要參加者的行為關(guān)系考慮進(jìn)去，將他們之間的關(guān)系進(jìn)行縝密的劃分，明確各自的責(zé)任、義務(wù)，最后以法律的形式將其固定下來。為新農(nóng)合制度得到徹底貫徹落實(shí)提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，保證農(nóng)民群眾利益的最大化。

新農(nóng)合醫(yī)療制度要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須提高患病農(nóng)民報(bào)銷比例，大額提高補(bǔ)償率。如果把起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的過高，則農(nóng)民的常見病、多發(fā)病，費(fèi)用不能得到報(bào)銷，可能讓農(nóng)民覺得交了錢享受不到好處；而若住院費(fèi)用報(bào)銷比例過低，相對(duì)于幾萬元甚至十幾萬元的大病醫(yī)療費(fèi)用，幾千元的補(bǔ)償如同杯水車薪，于事無補(bǔ)。如果能夠減少報(bào)銷醫(yī)療程序，提高報(bào)銷比例，農(nóng)民還是很樂意參加新制度的。最好的辦法就是，醫(yī)院本身先墊付參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)，農(nóng)民自己只出很少的一部分，最終由醫(yī)院與新農(nóng)合醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。這樣的做法，相當(dāng)于有三方“購買人，”即農(nóng)民、醫(yī)院和新農(nóng)合醫(yī)療基金管理部門，讓具有政府部門性質(zhì)的合作醫(yī)療基金管理部門制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開大檢查、大處方的行為。同時(shí)，政府加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員與醫(yī)藥推銷商相互勾結(jié)、共同坑害患者的不法行為的查處力度，以降低醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用。

（四） 加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍

對(duì)于農(nóng)民工，他們是長(zhǎng)期處在城市務(wù)工、工作相對(duì)穩(wěn)定、流動(dòng)性較小的進(jìn)城農(nóng)民。但這些農(nóng)民工一旦生病住院，他們幾乎不會(huì)因?yàn)樯《氐皆床?，從合作醫(yī)療基金管理部門報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于他們而言，成本巨大，得不償失。所以政府應(yīng)該盡快把他們納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之中，與城鎮(zhèn)職工享受同等的醫(yī)療保障待遇。在目前住房保障還不能與城市戶口居民享受同等待遇的情況下，至少醫(yī)療保障可以與城鎮(zhèn)職工共享，農(nóng)民工按城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，用人單位也按城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，使農(nóng)民工患病時(shí)能夠得到與城鎮(zhèn)職工相同的補(bǔ)償金額。當(dāng)農(nóng)民工已融入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制之中，就填補(bǔ)了他們未能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的空白。

篇5

平安銀行車主信用卡的優(yōu)點(diǎn)一是有較高的意外險(xiǎn)保障，從辦卡后首刷日的第二天零時(shí)起，本人駕駛車輛就可以享受最高50萬元的駕駛員意外險(xiǎn)保障，而同車的其他人員可以享受每人最高10萬元的駕乘意外險(xiǎn)保障，人數(shù)上限為6人。除了駕乘意外險(xiǎn)保障之外，全車人員，包括駕駛員在內(nèi)，還可以享受最高每人4000元的駕乘意外醫(yī)療保障。

第二項(xiàng)好處是加油可以享受88折優(yōu)惠。

第三項(xiàng)好處是道路救援的服務(wù)，這項(xiàng)服務(wù)可以每天為持卡人提供一次30公里內(nèi)的免費(fèi)道路救援服務(wù)，每天只限一次，但是全年不限天數(shù)。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇6

[關(guān)鍵詞]和諧社會(huì)；農(nóng)民工；農(nóng)民工醫(yī)療保障

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀

全國第五次人口普查表明，2005年全國進(jìn)城務(wù)工和在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)的農(nóng)民工總數(shù)超過2億，其中進(jìn)城務(wù)工人員1.2億左右，并且這一數(shù)字還將遞增。農(nóng)民工廣泛分布在國民經(jīng)濟(jì)各個(gè)行業(yè)。據(jù)新華社的一份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，目前在全國第二產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員中，農(nóng)民工占到了57.6%，其中加工制造業(yè)占68%，建筑業(yè)占80%；在全國第三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員中，農(nóng)民工占到了52%；城市建筑、環(huán)保、家政、餐飲服務(wù)人員90%都是農(nóng)民工。由于文化素質(zhì)較低，農(nóng)民工對(duì)高層次就業(yè)崗位的選擇機(jī)會(huì)非常小，絕大多數(shù)只能從事那些技術(shù)含量低，臟、重、累、苦、險(xiǎn)的工作。不僅勞動(dòng)強(qiáng)度大，經(jīng)濟(jì)收入低，而且缺乏必要的勞動(dòng)保護(hù)，生活環(huán)境、飲食條件差，受傷和生病的可能性很大。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，僅2003年上半年全國建筑行業(yè)共發(fā)生安全生產(chǎn)事故586起，受傷害的90%是農(nóng)民工。2004年底在北京農(nóng)民工某聚居地的調(diào)查顯示，500份問卷調(diào)查結(jié)果中，有39.1%的人生過病，有些甚至多次生病，12.9%的農(nóng)民工生病在3次以上；在生過病的農(nóng)民工中，59.3%的人沒有花錢看病，另外40.7%花錢看病的人人均支出是885.46元，而所在單位為其看病的平均支出卻僅有70.15元，不足實(shí)際看病花費(fèi)的l/l2。農(nóng)民工，作為農(nóng)民與工人的結(jié)合體，他們是農(nóng)民，又身處城市，而無法享受新型的農(nóng)村合作醫(yī)療帶來的好處；他們是工人，由于二元戶籍制度的限制，又無法同城鎮(zhèn)職工一樣享受平等的醫(yī)療保障待遇，他們往往被排除在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系之外。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因探究

1.農(nóng)民工醫(yī)療保障制度性缺失和不完善。在傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體制中，我國醫(yī)療保障制度的三大支柱是城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療。其中除公費(fèi)醫(yī)療制度外，勞保醫(yī)療其主要對(duì)象是國有企業(yè)職工，部分集體企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行，其經(jīng)費(fèi)來源于企業(yè)按工資總額的一定比例提取，其主體服務(wù)對(duì)象仍為廣大城鎮(zhèn)職工，農(nóng)民工難以爭(zhēng)得一席之地。而新型的農(nóng)村合作醫(yī)療，其主體服務(wù)對(duì)象為農(nóng)民，采取個(gè)人繳納為主，公共財(cái)政資助與合作信用保險(xiǎn)相結(jié)合的籌資機(jī)制。農(nóng)民工并沒有被包含在這三個(gè)支柱的醫(yī)療對(duì)象之中，完全處于醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)之外。由于政策及制度設(shè)計(jì)的偏失，農(nóng)民工權(quán)益保障問題在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)沒有得到充分重視。盡管近年來出臺(tái)了一些有關(guān)農(nóng)民工醫(yī)療保障政策，但由于操作性不強(qiáng)，農(nóng)民工看病難、看病貴等情況依然存在。雖然農(nóng)民工是以青壯年勞動(dòng)者為主的群體，但由于其總體工作環(huán)境較差等原因，生病在所難免。有資料顯示，外來農(nóng)村流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)院服務(wù)的利用率大大低于當(dāng)?shù)鼐用瘛?1%的人患病后不采取任何醫(yī)療措施；65%的人患病后靠自我醫(yī)療，因?yàn)榛ㄙM(fèi)較低；24%的人患病后雖去就醫(yī)，但其中48%的人是利用基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或私人診所(多數(shù)是無照經(jīng)營)提供的服務(wù)，只有在疾病嚴(yán)重時(shí)，才會(huì)去高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；而在應(yīng)該住院治療者中，有30%的人放棄住院，因?yàn)橹Ц恫黄鸢嘿F的住院費(fèi)用。

2.城鄉(xiāng)二元格局對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障的制約。我國目前仍為城鄉(xiāng)二元格局的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，農(nóng)村社會(huì)保障制度長(zhǎng)期滯后，究其原因，主要是我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期存在，在此基礎(chǔ)上也形成了二元社會(huì)保障體系。二元戶籍制度的實(shí)行，雖然促進(jìn)和加速了國家工業(yè)化的進(jìn)程，但同時(shí)也造成了我國城鄉(xiāng)差距越拉越大。二元戶籍制是城鄉(xiāng)不平等的最大根源，使得農(nóng)民進(jìn)城后仍然無法擺脫“農(nóng)民”的身份。農(nóng)民工已是產(chǎn)業(yè)工人和城鎮(zhèn)人口的重要組成部分，但在城市他們?nèi)蕴幱谂c城鎮(zhèn)戶口的市民身份不同、權(quán)利不等的“二等公民”的地位。二元戶籍制度形成的城鄉(xiāng)分割制度在醫(yī)療方面的體現(xiàn)是：二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了城鄉(xiāng)社會(huì)保障的落差。國家通過建立項(xiàng)目齊全、水平比較高且個(gè)人不負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用的社會(huì)保障制度，使城市職工的低工資得到了適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，城鎮(zhèn)企事業(yè)職工的醫(yī)療問題由國家和企業(yè)共同承擔(dān)，而農(nóng)民工的醫(yī)療保障主要依靠家庭，國家對(duì)農(nóng)民的社會(huì)保障的承諾卻微乎其微，除少數(shù)農(nóng)民工在特殊情況下能夠得到少量的國家救濟(jì)外，國家在農(nóng)民工的醫(yī)療方面不承擔(dān)任何責(zé)任，這就意味著大多數(shù)農(nóng)民工在醫(yī)療方面得不到國家的任何“照顧”。除民政部門提供的社會(huì)救濟(jì)外，農(nóng)村實(shí)際不存在完整的社會(huì)保障體系。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在2003年，占國家人口70%左右的農(nóng)民的社會(huì)保障支出僅占全國社會(huì)保障費(fèi)的11%，而占30%左右的城市居民卻占有社會(huì)保障費(fèi)89%。城市人口人均享受的社會(huì)保障費(fèi)用己是農(nóng)村人均30倍之多。盡管現(xiàn)階段，有一部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)行了新的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但作為農(nóng)民中的一個(gè)特殊群體的農(nóng)民工來說，其“看病難，就醫(yī)貴”的問題，并沒有切實(shí)解決。

3.醫(yī)療資源配置不合理對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障建設(shè)的影響。經(jīng)過30年的改革開放，中國農(nóng)村發(fā)生了巨大的變化，經(jīng)濟(jì)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，然而，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并沒有給農(nóng)民在看病問題上帶來太多的實(shí)惠。我國人口占世界的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%。就這僅有的2%的醫(yī)療資源，其80%都集中在城市。從1998年到2003年農(nóng)民人均收入年均增長(zhǎng)2.48%，但醫(yī)療衛(wèi)生支出年均增長(zhǎng)11.48%，后者的增長(zhǎng)是前者的近5倍。據(jù)有關(guān)媒體報(bào)道，至今中國農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因看不起病，在廣東那樣的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也有40.08%的群眾有病未就診，23.35%的群眾應(yīng)住院而不能住院。另外，我國社會(huì)保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農(nóng)民的“后顧之憂”。在廣大的農(nóng)村，社會(huì)保障體系基本上處于“空白地帶”，“看病難、看病貴”是目前中國農(nóng)村比較普遍的現(xiàn)象。

我國醫(yī)療資源配置極不合理，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)和城市集中了我國大部分衛(wèi)生資源，而城市衛(wèi)生資源又主要集中在少數(shù)大醫(yī)院，也就是說80%左右的衛(wèi)生資源集中在城市，城市中80%的衛(wèi)生資源又集中在大醫(yī)院，而農(nóng)村的合作醫(yī)療開展難度較大，缺醫(yī)少藥問題嚴(yán)重。衛(wèi)生部原部長(zhǎng)高強(qiáng)在其報(bào)告中曾指出：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療資源配置不合理，與改革開放初期因?yàn)獒t(yī)療資源嚴(yán)重缺乏而導(dǎo)致的老百姓就醫(yī)困難不同，現(xiàn)在看病不容易更多的是醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡造成的。醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院。不僅讓社區(qū)和農(nóng)村沒有能力承擔(dān)起基本的醫(yī)療功能，而且也讓以“高藥價(jià)、高耗材”為特征的過度醫(yī)療消費(fèi)愈演愈烈。老百姓得了病在當(dāng)?shù)氐貌坏接行е委熁蛘卟幌嘈女?dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)，只奔大城市大醫(yī)院，從而讓這些醫(yī)院陷入門診的海洋中。世界衛(wèi)生組織2000年的報(bào)告顯示，中國衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效被列為全球191個(gè)國家的第144位，衛(wèi)生籌資的公平性被列為全球倒數(shù)第4位。

三、創(chuàng)新農(nóng)民工醫(yī)療保障機(jī)制的思考與對(duì)策建議

未來15年我國將進(jìn)入城鎮(zhèn)化快速發(fā)展時(shí)期，城鎮(zhèn)人口年均增長(zhǎng)1個(gè)百分點(diǎn)，約合1300-1500萬人，需要大量吸收農(nóng)村轉(zhuǎn)移人口，而農(nóng)民工是最有可能成為城鎮(zhèn)人口的潛在人群。如果農(nóng)民工長(zhǎng)期游離于社會(huì)保障體系之外，根本不可能在城鎮(zhèn)穩(wěn)定下來，勢(shì)必影響城鎮(zhèn)化進(jìn)程及其質(zhì)量，不利于農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移和促進(jìn)“三農(nóng)”問題的解決。1.農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的選擇。目前實(shí)行的城鄉(xiāng)分割的二元結(jié)構(gòu)是一種變相的社會(huì)身份等級(jí)制，在這種結(jié)構(gòu)框架中，農(nóng)民工的權(quán)益被排除在社會(huì)權(quán)益保障的范圍之外。農(nóng)民工權(quán)益問題同時(shí)也是一個(gè)基本人權(quán)問題，是恢復(fù)農(nóng)民的“國民待遇”問題，是承認(rèn)和擴(kuò)大公民權(quán)利問題，是一視同仁地保障城鄉(xiāng)勞動(dòng)者合法權(quán)益的問題。當(dāng)前最重要的是打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，使農(nóng)民工真正享有憲法所賦予的平等權(quán)。

農(nóng)民工社會(huì)保障制度的選擇既要適應(yīng)農(nóng)民工的特點(diǎn)和需求，保證其社會(huì)保障權(quán)益不受侵害，又要便于同改革后的城鎮(zhèn)社保相銜接。體現(xiàn)這些要求的一個(gè)關(guān)鍵，是為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)專門建立過渡性的個(gè)人賬戶制度。其優(yōu)勢(shì)是繳費(fèi)有選擇的彈性，便于農(nóng)民工低費(fèi)率進(jìn)入，易為用人單位接受；賬戶權(quán)益可累積計(jì)算；增強(qiáng)待遇的可攜帶性，適應(yīng)農(nóng)民工頻繁流動(dòng)需要不斷轉(zhuǎn)移和接續(xù)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的情況，保證其社會(huì)保障權(quán)益不受侵害；便于通過個(gè)人賬戶折算，與城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度有效對(duì)接。

2.發(fā)揮政府的作用是完善農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的重要前提。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，政府的職能主要是向公民提供公共產(chǎn)品，公共物品是指具有非排他性、非競(jìng)爭(zhēng)性的產(chǎn)品，這就決定了公共物品由政府提供的必要性。農(nóng)民工醫(yī)療保障制度屬社會(huì)保障制度范疇，具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，是一種典型的公共產(chǎn)品，是以確保廣大農(nóng)民的基本生活條件為目標(biāo)和宗旨的，這一性質(zhì)決定了農(nóng)村社會(huì)保障職責(zé)的主角是政府，理應(yīng)由政府來提供?？v觀世界各國的社會(huì)保障，從其誕生之日起，都是由政府組織實(shí)施的，是一種政府行為。社會(huì)保障制度是社會(huì)財(cái)富和資源的再分配，在構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的過程中，國家承擔(dān)著不可推卸的職責(zé)，政府有義務(wù)根據(jù)國家財(cái)力和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來推進(jìn)農(nóng)村社會(huì)保障建設(shè)，通過一系列的制度創(chuàng)新來構(gòu)建并逐步完善農(nóng)村社會(huì)保障制度，并以之替代土地保障制度，促進(jìn)城鎮(zhèn)化和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化進(jìn)程。

農(nóng)民工在農(nóng)村都有承包地，有基本的生活資料。但土地屬于國有，農(nóng)民工只對(duì)其所承包的土地享有經(jīng)營權(quán)，對(duì)土地進(jìn)行承包權(quán)的轉(zhuǎn)讓則缺乏相應(yīng)的政策依據(jù)，因而對(duì)土地承包權(quán)的轉(zhuǎn)讓自由度很小。當(dāng)他們離開自己的家鄉(xiāng)進(jìn)城務(wù)工時(shí)，就無法通過轉(zhuǎn)讓承包地來獲取基本生活保障，一旦得病更無力承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用。要解決這方面的問題，政府的責(zé)任重大：一方面，政府承擔(dān)著推進(jìn)城市戶籍制度改革的任務(wù)。各級(jí)政府應(yīng)積極推進(jìn)城市化進(jìn)程，繼續(xù)深化戶籍制度改革，進(jìn)一步降低農(nóng)民工成為城市居民的門檻。另一方面，政府必須加快進(jìn)行農(nóng)村承包土地經(jīng)營制度改革，及早出臺(tái)一些土地流轉(zhuǎn)政策。如：農(nóng)民工如何將承包土地交給國家以取得一筆土地經(jīng)營轉(zhuǎn)讓金，然后存入個(gè)人醫(yī)療和其他社會(huì)保障的相關(guān)賬戶，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，也就是學(xué)術(shù)界和政府正在研究的“土地?fù)Q保障”機(jī)制。同時(shí)，政府要協(xié)調(diào)處理好各方面的利益關(guān)系，切實(shí)保障農(nóng)民工的權(quán)益。

3.創(chuàng)新和完善農(nóng)民工醫(yī)療保障機(jī)制。農(nóng)民工這一群體所從事的工作一般是工業(yè)、建筑業(yè)、餐飲業(yè)和服務(wù)業(yè)，工作的特點(diǎn)是工作量大、工作強(qiáng)度高、環(huán)境艱苦，有許多工作甚至存在著安全隱患問題。由于他們的流動(dòng)性大，工作更換頻繁及缺乏培訓(xùn)，加上多數(shù)休息時(shí)間不足，導(dǎo)致事故發(fā)生概率進(jìn)一步增高。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，2004年共有10.8萬農(nóng)民工因生產(chǎn)意外致死，死亡率0.08%、傷殘率高達(dá)0.5%，他們面臨著嚴(yán)峻的工傷、醫(yī)療、養(yǎng)老等問題。因此，首先為農(nóng)民工建立工傷保險(xiǎn)制度，應(yīng)當(dāng)作為最基本的社會(huì)保障項(xiàng)目?jī)?yōu)先加以建立。該保障項(xiàng)目對(duì)農(nóng)民工是一種職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的分散機(jī)制，對(duì)用人單位則是符合國際慣例和建立在《勞動(dòng)法》基礎(chǔ)上的工傷賠償機(jī)制。探索對(duì)農(nóng)民工的綜合社保制度，上海市2002年開始實(shí)行農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)制度，包括老年補(bǔ)貼、工傷(或者意外傷害)和住院醫(yī)療三項(xiàng)保險(xiǎn)待遇。綜合保險(xiǎn)費(fèi)率為12.5%(其中7%為養(yǎng)老補(bǔ)貼)，由單位繳費(fèi)；費(fèi)基為上年度該市職工月平均工資的60%。到2005年6月，有180萬農(nóng)民工入保，占農(nóng)民工總數(shù)的近50%。由勞動(dòng)保障部門管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作。這種辦法簡(jiǎn)單易行，本人不需繳費(fèi)，易為農(nóng)民工接受，較好地解決了農(nóng)民工面臨的工傷和大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的問題，具有一定的參考意義。

近期，中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司借鑒“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系”的運(yùn)作方式，提出通過建立“農(nóng)村意外保障體系”來解決農(nóng)民普遍擔(dān)憂的意外事故風(fēng)險(xiǎn)。政府可以借鑒在“新農(nóng)合”試點(diǎn)和推廣過程中建立積累的客戶和運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)，利用其強(qiáng)大的公眾影響力、宣傳渠道和相應(yīng)的基層組織積極推廣和普及“農(nóng)村意外保障體系”。保險(xiǎn)企業(yè)則負(fù)責(zé)包括銷售、核保、理賠等一系列具體的運(yùn)營服務(wù)。在推廣“農(nóng)村意外保障體系”的過程中采取這種“由政府負(fù)責(zé)主導(dǎo)、保險(xiǎn)行業(yè)具體實(shí)施”的方式，有利于實(shí)現(xiàn)運(yùn)作的專業(yè)性和有效性，緩解政府的救助壓力，釋放社會(huì)保障資源，消除社會(huì)發(fā)展的不和諧因素，從而進(jìn)一步增強(qiáng)社會(huì)穩(wěn)定性，為持續(xù)穩(wěn)定和諧發(fā)展提供保證。

4.推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的法律制度建設(shè)。社會(huì)保障制度是一項(xiàng)復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)制度，要使農(nóng)村社會(huì)保障工作走上規(guī)范化的軌道并發(fā)揮積極作用，就必須保證其規(guī)范性和相對(duì)穩(wěn)定性。而制度的權(quán)威性、嚴(yán)肅性和強(qiáng)制性都需要法律來維護(hù)。立法是制度生死攸關(guān)的保障，實(shí)現(xiàn)社保的法制化，是國外社會(huì)資金管理的成功經(jīng)驗(yàn)，也是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的客觀要求。社會(huì)保障是關(guān)系國計(jì)民生和由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)過渡的重要事業(yè)，依靠行政部門的規(guī)定、辦法很難維持其強(qiáng)制性和社會(huì)認(rèn)同感，必須正式立法，以體現(xiàn)社會(huì)保障的法律規(guī)定性。時(shí)至今日，我國還沒有一部系統(tǒng)完整的社會(huì)保障法規(guī)，農(nóng)村社會(huì)保障一直依靠各級(jí)政府的政策、文件進(jìn)行引導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)農(nóng)民在自愿基礎(chǔ)上參加的原則。因?yàn)檎卟痪邆浞尚ЯΓ苋菀资艿絿艺?、?jīng)濟(jì)等變化的影響，使農(nóng)村社會(huì)保障工作無法可依、無章可循，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)和不穩(wěn)定性。

因此，加強(qiáng)農(nóng)村社會(huì)保障的立法，是建立農(nóng)村社會(huì)保障制度一個(gè)重大舉措。國家應(yīng)盡快制定《農(nóng)村社會(huì)保障法》，將關(guān)系到國家穩(wěn)定和億萬農(nóng)民切身利益的農(nóng)村社會(huì)保障中的有關(guān)各方承擔(dān)的責(zé)任以法的形式明確下來。通過立法對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障制度的作用、管理體制以及各種保障形式的保障范圍和保障方式做出明確的規(guī)定，將農(nóng)村社會(huì)保障的運(yùn)行納入法制化、制度化軌道，使農(nóng)村社會(huì)保障制度的運(yùn)行有法可依，有章可循。

我國現(xiàn)在仍是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國，在工業(yè)化的歷史進(jìn)程中，改變農(nóng)民工的生存現(xiàn)狀，切實(shí)保障農(nóng)民工的合法權(quán)益，逐步建立農(nóng)村社會(huì)保障制度，按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的要求，逐步加大公共財(cái)政對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障制度建設(shè)的投入，是貫徹落實(shí)“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀的內(nèi)在要求，也是社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)之一，更是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的必要保證。將農(nóng)民工納入社會(huì)保障體系，使之享有和城市職工平等的受保障的權(quán)利，這是消除社會(huì)保障體系上的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)特征、完善社會(huì)保障制度建設(shè)的一大跨越，是中國社會(huì)文明進(jìn)程的一大跨越，這一步跨越，托起了農(nóng)民工的夢(mèng)想，也托起了國家的希望。這不僅因?yàn)槲覀兪寝r(nóng)民人口占絕大多數(shù)的國度，農(nóng)民問題仍是中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展最根本的問題，而且農(nóng)民工是城鄉(xiāng)聯(lián)系的橋梁，也是解決農(nóng)民、農(nóng)村問題的關(guān)鍵點(diǎn)。這一跨越在縮小城鄉(xiāng)差別的同時(shí)，充分體現(xiàn)了社會(huì)公正和公平，它有助于社會(huì)建立起城鄉(xiāng)均衡發(fā)展的理念，樹立起公共資源共享的平等價(jià)值觀，而這深層觀念上的革新，將是經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力。

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篇7

論文摘要：在中國醫(yī)療市場(chǎng)存在著公立醫(yī)院壟斷、供者誘導(dǎo)消費(fèi)者過度消費(fèi)、缺乏有效的監(jiān)督和制約機(jī)制、弱勢(shì)群體被排除在衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)之外等問題。政府應(yīng)該糾正醫(yī)療市場(chǎng)的缺陷，使其更好地服務(wù)于社會(huì)。如果沒有政府的干預(yù)，現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療市場(chǎng)是無效率和不公正的，也不會(huì)健康發(fā)展。醫(yī)療保健即使是作為商品進(jìn)入市場(chǎng)，它的特殊性質(zhì)也不會(huì)改變。這就決定了政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域不應(yīng)該放任不管而是應(yīng)該有所作為。

一、消除進(jìn)入市場(chǎng)障礙

醫(yī)療市場(chǎng)是個(gè)特殊的市場(chǎng)，存在著技術(shù)上的壟斷和不完全競(jìng)爭(zhēng)，這些特點(diǎn)弱化了市場(chǎng)機(jī)制的作用。如果沒有政府的介入，醫(yī)療市場(chǎng)機(jī)制既不能提高效率，也不能實(shí)現(xiàn)公平?！暗谝唬袌?chǎng)充其量只能解決資源配置的效率問題，無法解決資源分配的公平性問題。第二，也許在經(jīng)濟(jì)的很多領(lǐng)域，市場(chǎng)能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強(qiáng)、。信息不對(duì)稱的領(lǐng)域，市場(chǎng)往往失靈，亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會(huì)降低效率。”

政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)宏觀調(diào)控的責(zé)任，應(yīng)將其醫(yī)療服務(wù)籌資者的職能和購買者的職能分開。無論私立還是公立醫(yī)院，只要政府引導(dǎo)得當(dāng)，都能為社會(huì)大眾造福。私立醫(yī)院也可以從事公益性的事業(yè)，只要政府給予支持，他們也能做得很好。政府不一定直接承辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，政府應(yīng)該發(fā)揮自己的監(jiān)督職能，應(yīng)該對(duì)市場(chǎng)運(yùn)作的結(jié)果進(jìn)行測(cè)量，而不是說只要公立醫(yī)院承辦了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證了這個(gè)過程，結(jié)果就一定是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生公益性的要求。

二、建立監(jiān)督機(jī)制

我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)缺乏有效的管理和監(jiān)督機(jī)制，造成醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用失控、醫(yī)療糾紛失控、宏觀調(diào)控失控?！拔覈t(yī)療運(yùn)動(dòng)場(chǎng)是一個(gè)沒有裁判員的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)，或者確切地說，只是一個(gè)有著不稱職、不負(fù)責(zé)任的裁判員的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)?！币虼?，政府必須發(fā)揮公共管理的職能，必須設(shè)立守門人的制度，必須建立第三方購買者的監(jiān)督機(jī)制。

政府發(fā)揮公共管理的職能會(huì)緩解“看病難，看病貴”問題，“公共管理有3個(gè)重要的價(jià)值取向：政治責(zé)任、公眾參與和公眾獲得信息。公共管理的過程就是實(shí)現(xiàn)這3種價(jià)值取向的過程，它們都有助于控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用?！闭ㄟ^提供信息以糾正自由市場(chǎng)的信息失真：政府制定和執(zhí)行政策和法規(guī)以影響公共和私人醫(yī)療活動(dòng)：政府可以向公立或者私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)糾正醫(yī)療服務(wù)提供者的市場(chǎng)壟斷力量。政府可以糾正市場(chǎng)功能不完善，高額收費(fèi)的現(xiàn)象。中國政府應(yīng)該通過設(shè)立初級(jí)和二級(jí)醫(yī)療服務(wù)分工制度，充當(dāng)守門人的角色，一方面為基層百姓享受到關(guān)心和照顧提供條件，另一方面也防止普通病人涌人大醫(yī)院，造成不必要的浪費(fèi)。

醫(yī)療保障系統(tǒng)涉及醫(yī)療需求方、服務(wù)提供者的關(guān)系，但醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)作為第三方對(duì)于更好地協(xié)調(diào)二者的關(guān)系起著重要作用?！耙贡槐Ｕ蠈?duì)象的健康得到有效的保障，政府還必須通過政策、法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段來協(xié)調(diào)和保障三方的利益，規(guī)范各方的行為?！痹卺t(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督方面，第三方的監(jiān)督機(jī)制必不可少，“醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立在衛(wèi)生部之外，政府會(huì)提高政府各機(jī)構(gòu)實(shí)施該系統(tǒng)的協(xié)調(diào)能力和推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的壓力?！?/p>

政府不應(yīng)該允許醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)定賠付的固定限額，這樣保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就會(huì)有動(dòng)力監(jiān)督服務(wù)提供者的收費(fèi)狀況，建立醫(yī)療利用審查制度。如在美國這樣的醫(yī)療市場(chǎng)化的國家，也設(shè)立了嚴(yán)格的醫(yī)療審查制度。“到20世紀(jì)90年代中期，在美國，幾乎每一個(gè)重要醫(yī)療決定都要通過審查機(jī)構(gòu)的審核：住院治療需要醫(yī)療利用審查機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，手術(shù)需要批準(zhǔn)，為做其他檢查延長(zhǎng)住院時(shí)間需要批準(zhǔn)，將患者轉(zhuǎn)到康復(fù)中心也需要批準(zhǔn)?！边@種審查通過成本效益分析標(biāo)準(zhǔn)作出決定。

我國醫(yī)療保障制度的控制不是通過成本效益分析實(shí)行理性化的配給，而是通過設(shè)定～個(gè)賠付額度保證醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)收支平衡，因此醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)不關(guān)心供者是怎樣提供服務(wù)的，是否選擇了節(jié)省費(fèi)用的合適的醫(yī)療技術(shù)，它只負(fù)責(zé)賠付固定部分的費(fèi)用。所以保險(xiǎn)公司沒有激勵(lì)機(jī)制去激動(dòng)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)監(jiān)督約束供者的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過設(shè)定自付率、起付線、封頂線、可報(bào)銷藥品目錄等各種手段，對(duì)病人的就醫(yī)行為施加了嚴(yán)格的控制，但是對(duì)服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。

三、糾正市場(chǎng)的趨利性

自由市場(chǎng)的趨利傾向?qū)е律鐣?huì)弱勢(shì)群體不能得到基本的醫(yī)療救治。政府可以通過制定干預(yù)措施，不完全依賴市場(chǎng)獲得醫(yī)療資源的享有權(quán)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為純粹公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、準(zhǔn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)人屬性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)3個(gè)層次。政府對(duì)于這3個(gè)層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負(fù)有不同的責(zé)任。

（一）負(fù)責(zé)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系到社會(huì)人群的健康，不具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，是以人群為服務(wù)對(duì)象而開展的醫(yī)學(xué)干預(yù)活動(dòng)。這類服務(wù)包括公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建立、清潔水源的提供、健康教育、重大傳染病的控制和預(yù)防、地方病控制與監(jiān)測(cè)等服務(wù)，這類服務(wù)應(yīng)該由政府承擔(dān)。政府應(yīng)該對(duì)具有顯著公共特征的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究開發(fā)進(jìn)行直接投資，或?qū)ρ邪l(fā)企業(yè)進(jìn)行補(bǔ)貼和專利保護(hù)。加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)的受益者是全體社會(huì)成員，政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)保護(hù)和增進(jìn)國民健康就是履行自己的職能。

篇8

1月21日，國務(wù)院總理主持召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。

萬眾矚目的新醫(yī)改方案終于在春節(jié)前獲得通過，新醫(yī)改是影響醫(yī)藥行業(yè)長(zhǎng)期性的事件，而且這種影響是漸進(jìn)的、持續(xù)性、全行業(yè)的。受利好消息刺激，上周四開盤后醫(yī)療設(shè)備類股票全線迸發(fā)，紛紛居于漲幅榜前列。至當(dāng)日收盤，醫(yī)療器械漲幅達(dá)9.83％，世榮兆業(yè)、萬東醫(yī)療、通策醫(yī)療、新華醫(yī)療均收于漲停，醫(yī)藥板塊也大幅上漲。醫(yī)藥股整體雄起絲毫不令人意外，因?yàn)榻趲缀趺刻於紩?huì)有同樣的場(chǎng)景發(fā)生，比如汽車、電力、化工、紡織等板塊，只是醫(yī)藥板塊的影響力顯然就要大得多。

行情不再“見光死”

在醫(yī)改方案出臺(tái)之后，醫(yī)藥股并沒有與日前3G板塊一樣走出“見光死”行情是有原因的。首先，在經(jīng)濟(jì)處于調(diào)整周期時(shí)，各行業(yè)都面臨業(yè)績(jī)的大幅下滑，而醫(yī)藥行業(yè)影響相對(duì)較小，業(yè)績(jī)優(yōu)勢(shì)比較明顯；其次，醫(yī)改屬于民生工程，政府的投入是超預(yù)期，并且對(duì)行業(yè)的影響時(shí)間長(zhǎng)，范圍廣；另外，醫(yī)藥股的大幅走強(qiáng)也和近日大盤的持續(xù)強(qiáng)勢(shì)分不開的。

針對(duì)醫(yī)改的內(nèi)容，方案明確了今后3年的階段性工作目標(biāo)：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性和服務(wù)水平明顯提高，居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，“看病難、看病貴”問題明顯緩解。會(huì)議還決定，從2009年到2011年，重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度等五項(xiàng)改革。后市各項(xiàng)細(xì)則的逐步出臺(tái)將有利于行情的繼續(xù)展開。

醫(yī)改五項(xiàng)：一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。二是初步建立國家基本藥物制度，將基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄。三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。充五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革。為保障上述五項(xiàng)改革，3年內(nèi)各級(jí)政府預(yù)計(jì)投入8500億元。

最大亮點(diǎn)在于提高了醫(yī)療保障水平

3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到90%以上。2010年，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比例和支付限額。

根據(jù)銀河證券的測(cè)算：目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財(cái)政補(bǔ)助水平為每人每年80元，并由參保個(gè)人支付20元，籌資標(biāo)準(zhǔn)共100元，如今補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到120元，如果按照同樣的比例計(jì)算，那么籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，相當(dāng)于提高了50%。（城鎮(zhèn)居民的實(shí)際補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)各地差異較大，不能一概而論，我們保守按照實(shí)際補(bǔ)助籌資水平提升20%估算）。在此假設(shè)條件下粗略估算，即使不考慮提高報(bào)銷比例和支付限額帶來的好處，僅僅籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高就可以增加年籌資額500-600億元，按支付比例80%，城鎮(zhèn)居民報(bào)銷比例60%，新農(nóng)合報(bào)銷比例40-50%計(jì)算，2010年報(bào)銷人群花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用的增量（符合報(bào)銷條件部分）比2009年要增加1000億以上。

到2010年，在醫(yī)保覆蓋面基本到位的情況下，提高保證水平是確保醫(yī)療行業(yè)發(fā)展速度的最確實(shí)因素之一，將有效抵消經(jīng)濟(jì)下滑帶來的收入增速減慢的影響，而從更高的層面看，醫(yī)療保障水平的提高有利于消除百姓的后顧之憂，從而為促進(jìn)內(nèi)需、防止經(jīng)濟(jì)下滑做出巨大貢獻(xiàn)。

基藥制度建設(shè)影響行業(yè)格局

《方案》指出未來三年將“初步建立國家基本藥物制度。建立科學(xué)合理的基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制和供應(yīng)保障體系。將基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄”。推出基本藥物制度是衛(wèi)生部2009年的重點(diǎn)工作之一，我國將制定并頒布國家基本藥物目錄（2009版），并在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行實(shí)施?；舅幬镏贫葘⒁l(fā)藥品消費(fèi)市場(chǎng)下沉到農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生中心等基層終端，給市場(chǎng)格局帶來結(jié)構(gòu)性變化。對(duì)于生產(chǎn)環(huán)節(jié)，進(jìn)入目錄的產(chǎn)品將獲得擴(kuò)大市場(chǎng)占有的機(jī)會(huì)，而統(tǒng)一配送則會(huì)導(dǎo)致該領(lǐng)域商業(yè)流通環(huán)節(jié)的整合，有利于提升行業(yè)集中度。

醫(yī)療器械將是最大受益者

《方案》強(qiáng)調(diào)健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。重點(diǎn)加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院(含中醫(yī)院)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室和困難地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。

我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的建設(shè)為醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展提供巨大空間，未來幾年醫(yī)療器械市場(chǎng)能夠?qū)崿F(xiàn)快速增長(zhǎng)。2009年也將是醫(yī)療器械行業(yè)快速增長(zhǎng)的一年。2008年11月23日，衛(wèi)生部網(wǎng)站上公布了國家計(jì)劃新增48億元支持農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的信息這將增加對(duì)部分醫(yī)療器械產(chǎn)品的投資需求，部分醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)在2009年將有較大幅度的增長(zhǎng)。

公立醫(yī)院改革方向明確

“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的體制是醫(yī)藥行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)秩序混亂的主要原因之一。醫(yī)改的主要目標(biāo)之一就是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”。對(duì)公立醫(yī)院的改革今年開始試點(diǎn)，2011年逐步推開。這也是此次醫(yī)改方案中進(jìn)展最為緩慢，時(shí)間過程最長(zhǎng)的一項(xiàng)。目前公立醫(yī)院一半的收入來自藥品銷售，2007年全國政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、婦幼保健院）藥品收入合計(jì)2704億元，藥品支出2513億元，銷售藥品的凈利潤達(dá)到191億元。而相比之下，本應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)技能和職業(yè)水平的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)卻虧損656億元。因此，此次方案也提出要推進(jìn)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制問題。為解決“看病難”的問題，此次醫(yī)改方案還明確提出了辦醫(yī)多元化的方向，未來民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)有望獲得更快的發(fā)展。對(duì)醫(yī)藥企業(yè)來說，不論改革的過程和程度如何，在一定程度上可緩解在產(chǎn)業(yè)鏈中的弱勢(shì)地位，醫(yī)院這個(gè)最大的藥品終端關(guān)系理順也有更利于優(yōu)質(zhì)企業(yè)。

投資策略

政策面利好已明確，而且超預(yù)期。在行業(yè)整體利好中，關(guān)注公司的內(nèi)在核心競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)藥板塊結(jié)構(gòu)調(diào)整機(jī)會(huì)。基于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用流向和行業(yè)格局變化的分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥市場(chǎng)將持續(xù)繁榮，并預(yù)測(cè)：受益于大病統(tǒng)籌，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者用藥市場(chǎng)的增長(zhǎng)速度將超過行業(yè)平均增速，總體看來，該市場(chǎng)2009年增速將超過25%，其中，醫(yī)院住院患者用藥市場(chǎng)增速19.8%，社區(qū)住院患者用藥市場(chǎng)增速達(dá)34.9%。

就短期交易性機(jī)會(huì)而言，醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)商、普藥生產(chǎn)商彈性可能更大，同時(shí)提醒投資者，醫(yī)改是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的系統(tǒng)工程，不宜過度看待其短期影響，更不宜因此而放棄對(duì)公司成長(zhǎng)性和估值水平的關(guān)注和判斷。目前醫(yī)藥股的總體估值水平并不低，投資者仍需要對(duì)估值與成長(zhǎng)性不相匹配的公司保持一份警惕，在分享醫(yī)改盛宴的同時(shí)防止誤服“毒藥”。

篇9

加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，是完善我國社會(huì)保障體系的一個(gè)重要內(nèi)容，也是解決城鄉(xiāng)居民特別是城鎮(zhèn)低收入群體面臨醫(yī)療保障困難的一個(gè)有效途徑。國務(wù)院從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，將我國88個(gè)城市作為試點(diǎn)啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，2008年新增229個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。新疆兵團(tuán)作為一個(gè)特殊群體，2008年將整體參加國家城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，2009年全面推進(jìn)，2010年基本形成覆蓋全體居民的兵團(tuán)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為積極探索兵團(tuán)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效途徑，我作為兵團(tuán)的一名醫(yī)療保險(xiǎn)工作者，作一些思考。

一、兵團(tuán)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要性和必要性

黨的十七大提出要全面落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，努力構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，要求我們把努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求作為改革的立足點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)，要通過不斷完善政策，健全醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，實(shí)現(xiàn)全覆蓋，使城鎮(zhèn)居民人人享有基本醫(yī)療保障，才能體現(xiàn)公平，才能使社會(huì)更加和諧。當(dāng)前，兵團(tuán)城鎮(zhèn)從業(yè)人員和團(tuán)場(chǎng)職工已經(jīng)建立了相應(yīng)的醫(yī)療保障制度，沒有制度安排的就是城鎮(zhèn)的非從業(yè)居民，城鎮(zhèn)居民要求解決醫(yī)療保障的愿望越來越強(qiáng)烈，社會(huì)各方面的呼聲越來越高，城鎮(zhèn)居民若沒有醫(yī)療保障，就無法體現(xiàn)社會(huì)公平和正義，勢(shì)必造成不穩(wěn)定因素。

現(xiàn)在兵團(tuán)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系已初步建立，14個(gè)統(tǒng)籌區(qū)全部啟動(dòng)和實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)，兵團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年收支總額近20億元，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3。6億元，總體平穩(wěn)，醫(yī)療管理服務(wù)能力逐步增強(qiáng)，這也為開展兵團(tuán)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

同時(shí)，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，也是醫(yī)療保險(xiǎn)自身的發(fā)展規(guī)律?！按髷?shù)法則”要求醫(yī)療保險(xiǎn)不斷擴(kuò)大覆蓋面，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。兵團(tuán)已基本完成從公費(fèi)、勞保醫(yī)療到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌，覆蓋范圍從國有、集體單位擴(kuò)大到了非公經(jīng)濟(jì)組織，從正規(guī)就業(yè)人員擴(kuò)大到了靈活就業(yè)人員，從城鎮(zhèn)從業(yè)人員擴(kuò)大到了進(jìn)城務(wù)工人員。2008年兵團(tuán)將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍擴(kuò)大到全體城鎮(zhèn)居民，符合醫(yī)療保險(xiǎn)自身的發(fā)展規(guī)律，是深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要。

二、兵團(tuán)推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的問題

（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面廣，基金風(fēng)險(xiǎn)較大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前兵團(tuán)共有250萬人，其中未納入社會(huì)醫(yī)療保障體系的約140萬人，占兵團(tuán)總?cè)丝诘?6%，在未納入社會(huì)醫(yī)療保障體系的人員中，主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、兒童、學(xué)生、部分特殊困難企業(yè)職工，自治區(qū)地州市學(xué)校學(xué)生已參加了當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，因此籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金較少，基金的調(diào)劑能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。同時(shí)兵團(tuán)現(xiàn)有城市低保對(duì)象、城鎮(zhèn)殘疾居民80%生病后主要依靠民政部門的醫(yī)療救助。此外，現(xiàn)有城鎮(zhèn)老年居民是享受醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)對(duì)象，但因年齡偏大、體弱多病，加上醫(yī)療繳費(fèi)時(shí)間短，將給醫(yī)療費(fèi)用支出造成巨大壓力。

（二）醫(yī)療服務(wù)水平有待提高，政策宣傳不夠深入。醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)院就診流程不盡合理，所設(shè)科室布局不盡科學(xué)，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚未建立健全，整體醫(yī)療服務(wù)水平有待提高。同時(shí)醫(yī)保政策宣傳不夠深入，所調(diào)查城鎮(zhèn)居民、企業(yè)職工和住院患者大多反映對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不深，對(duì)參保的重要意義認(rèn)識(shí)不足。

（三）基層代辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍素質(zhì)良莠不齊。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作不僅需要提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供實(shí)惠便利醫(yī)療服務(wù)，還需要基層社區(qū)機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)全面的醫(yī)保事務(wù)服務(wù)。兵團(tuán)各師團(tuán)場(chǎng)社區(qū)的工作人員少，大多是身兼數(shù)職，且沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作是一項(xiàng)涉及面廣，工作強(qiáng)度大，政策要求高，專業(yè)技術(shù)強(qiáng)的工作，對(duì)社區(qū)工作人員要求較高。加之基層社區(qū)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，工作積極性不高，在一定程度上制約了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展。

三、兵團(tuán)推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的對(duì)策與建議

根據(jù)兵團(tuán)政策規(guī)定和各師局的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及城鎮(zhèn)居民承受能力，各地應(yīng)盡快建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，妥善解決城鎮(zhèn)低收入群體的醫(yī)療保障問題。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，從以下幾方面略作探討：

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，搞好部門配合。開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是完善社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，也是加快構(gòu)建和諧社會(huì)的基本要求，為確保試點(diǎn)工作平穩(wěn)有序運(yùn)行，各師局應(yīng)成立相應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實(shí)各項(xiàng)政策措施，各有關(guān)部門主要領(lǐng)導(dǎo)要總負(fù)責(zé)、親自抓城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作，分管領(lǐng)導(dǎo)要具體抓，吃透上級(jí)政策精神，深入調(diào)查研究，親自協(xié)調(diào)解決工作推進(jìn)中的有關(guān)問題。勞動(dòng)保障部門要制定好實(shí)施方案和配套政策，全力以赴抓好制度的實(shí)施和相關(guān)管理工作；財(cái)政部門要做好補(bǔ)助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作；教育部門要加強(qiáng)對(duì)在校學(xué)生的宣傳動(dòng)員，協(xié)助組織做好參保登記繳費(fèi)工作；民政部門和殘聯(lián)要做好城鎮(zhèn)低保對(duì)象和重度殘疾人的身份確認(rèn)和參保工作；衛(wèi)生、公安、物價(jià)、宣傳等部門都要結(jié)合自身職責(zé)，積極主動(dòng)地配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的啟動(dòng)實(shí)施工作。

（二）立足兵團(tuán)實(shí)際，合理制定政策。認(rèn)真學(xué)習(xí)兵團(tuán)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)方案的精神，各師局立足實(shí)際，充分考慮兵團(tuán)單位各方面的承受能力和基金支付能力，在此基礎(chǔ)上，積極探索不同參保人員的籌資機(jī)制和待遇支付辦法，嚴(yán)格界定基金支付范圍，保證基金的平衡能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

1。堅(jiān)持低水平、廣覆蓋的原則。社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋面越廣，參保群眾越多，其互助共濟(jì)功能就越強(qiáng)，制度的有效性就越能充分發(fā)揮，從兵團(tuán)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力的現(xiàn)實(shí)出發(fā)，要以實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，對(duì)所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民作出制度安排，將未成年人、老年居民、以及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，統(tǒng)統(tǒng)納入醫(yī)療保障范圍，要通過有效的政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)群眾積極參保、連續(xù)參保，防止有病參保、無病退保，力爭(zhēng)在制度安排上實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

2。堅(jiān)持籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)的合理性?；I資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)既不能過高，也不能太低。根據(jù)兵團(tuán)的政策指導(dǎo)意見，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇要高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療而低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用竦慕?jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療需求，合理確定籌資水平，要充分考慮成年人和未成年人的健康狀況和醫(yī)療需求，原則上成年人與未成年人分別實(shí)行定額費(fèi)率，并根據(jù)實(shí)際需要按兵團(tuán)居民人均可支配收入的一定比例逐步調(diào)整。兵團(tuán)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)階段籌資水平原則上控制在：學(xué)生兒童每人每年不低于80元，成年居民不低于200元。待遇水平方面，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，并與相鄰的自治區(qū)地州市基本一致。參考起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院900-700元，二級(jí)醫(yī)院500-400元，一級(jí)醫(yī)院300-200元。支付比例：三級(jí)醫(yī)院45%左右，二級(jí)醫(yī)院55%左右，一級(jí)醫(yī)院65%左右。最高支付限額一個(gè)年度內(nèi)15000-25000元。

3。堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保涉及面廣，必須統(tǒng)籌兼顧各種保障制度的銜接，包括政策、措施和部門工作的銜接。

特別要兼顧醫(yī)保體制與藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革，兼顧各地區(qū)之間的平衡，兼顧新制度的出臺(tái)對(duì)其他人群的影響，使這項(xiàng)工作更具全局性和前瞻性。有關(guān)部門在制定具體的實(shí)施方案時(shí)，也要站在全局的高度，處理好各方利益關(guān)系，防止顧此失彼，引發(fā)新的矛盾。

4。堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)基金制度?？蓞⒄粘擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，設(shè)置醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)基金，建立風(fēng)險(xiǎn)基金與統(tǒng)籌基金平行管理的機(jī)制，借此保證基金的安全運(yùn)轉(zhuǎn)和保障居民的大病醫(yī)療需求。風(fēng)險(xiǎn)基金由政府和個(gè)人按每人每年各出20元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集，主要用于補(bǔ)助城鎮(zhèn)居民封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用和增強(qiáng)統(tǒng)籌基金的支付能力。

（三）強(qiáng)化政策宣傳，尊重群眾意愿。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是事關(guān)群眾切身利益的大事，必須通過新聞媒體及其他多種渠道廣泛深入宣傳，充分調(diào)動(dòng)群眾自覺參與的積極性。城鎮(zhèn)非從業(yè)居民大都沒有固定收入，繳費(fèi)能力有限，參保能力參差不齊，對(duì)他們參保不能搞一刀切，必須充分尊重群眾的個(gè)人意愿。要力爭(zhēng)做到“三個(gè)講透”:一是要把實(shí)施這項(xiàng)工作的目的、意義講透，讓廣大城鎮(zhèn)居民清楚參保的好處；二是要把醫(yī)保的具體內(nèi)容講透，讓廣大城鎮(zhèn)居民掌握參保的政策；三是要把政府支持和資金管理、報(bào)銷辦法講透，讓廣大城鎮(zhèn)居民消除疑慮，增強(qiáng)參保意愿，最大限度地?cái)U(kuò)大覆蓋范圍和提高基金支付能力

（四）嚴(yán)格監(jiān)督管理。根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保需要和特點(diǎn)，建立健全管理服務(wù)體系，兵團(tuán)居民醫(yī)療保險(xiǎn)要科學(xué)設(shè)置統(tǒng)一的參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、支付等工作流程，形成“參保在連隊(duì)社區(qū)，審核確認(rèn)在社保所，繳費(fèi)在銀行郵局，結(jié)算在醫(yī)院診所，管理在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的經(jīng)辦管理模式，方便群眾，提高服務(wù)效率。同時(shí)切實(shí)加強(qiáng)基金管理，兵團(tuán)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?。各統(tǒng)籌區(qū)要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理有關(guān)規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、基金預(yù)決算制度和基金審計(jì)制度，要按照“收支兩條線”的管理原則，加強(qiáng)基金管理的規(guī)范化和制度化，建立健全基金運(yùn)行分析制度，實(shí)現(xiàn)基金運(yùn)行的實(shí)時(shí)監(jiān)控，確?；鸢踩?。同時(shí)建立兵團(tuán)一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金，根據(jù)兵團(tuán)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金運(yùn)行結(jié)果，按兵團(tuán)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的10%確定，所需資金列入兵團(tuán)各級(jí)財(cái)政預(yù)算。既不能片面追求基金節(jié)余率，而忽視提高參保人員的醫(yī)療待遇；或一味追求滿意率，提高參保人員待遇；或過于強(qiáng)調(diào)財(cái)政支持，而忽視基金積累，以致造成收不抵支。

（五）做好醫(yī)療服務(wù)管理。兵團(tuán)居民醫(yī)療保險(xiǎn)要科學(xué)設(shè)置統(tǒng)一的參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、支付等工作流程，形成“參保在連隊(duì)社區(qū)，審核確認(rèn)在社保所，繳費(fèi)在銀行郵局，結(jié)算在醫(yī)院診所，管理在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的經(jīng)辦管理模式，方便群眾，提高服務(wù)效率。對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍和數(shù)量。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡(jiǎn)化手續(xù)，方便居民參保和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

同時(shí)充分發(fā)揮城市社區(qū)和團(tuán)場(chǎng)服務(wù)組織作用，促進(jìn)參保人員充分利用城市社區(qū)和團(tuán)場(chǎng)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，將符合條件的城市社區(qū)和團(tuán)場(chǎng)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及零售藥店納入定點(diǎn)范圍，形成“小病病放心進(jìn)社區(qū)團(tuán)場(chǎng)，大病順利進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)平安回社區(qū)團(tuán)場(chǎng)”的醫(yī)療服務(wù)格局。同時(shí)堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，搞好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與其他醫(yī)療救助制度的銜接統(tǒng)一，加大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)推進(jìn)力度，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保比例，進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)和諧與穩(wěn)定。

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；制度設(shè)計(jì)；政府責(zé)任

 

一、建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景

改革開放特別是1990年以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為公共政策與社會(huì)政策議程的核心議題 [1]。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)與建議》報(bào)告中“改革不成功”的結(jié)論引發(fā)空前未有的社會(huì)反響，醫(yī)療體制改革問題引發(fā)整個(gè)體制改革與發(fā)展模式的爭(zhēng)論。令人欣慰的是，社會(huì)各界包括衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的體制性與結(jié)構(gòu)性問題已有廣泛的社會(huì)認(rèn)同。

1．國際背景。當(dāng)前，全球化發(fā)展進(jìn)程加快，尤其是全球衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的普遍趨勢(shì)，探索世界各國衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的共同規(guī)律，參考借鑒工業(yè)化國家衛(wèi)生政策框架設(shè)計(jì)的歷史經(jīng)驗(yàn)，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成當(dāng)務(wù)之急。19世紀(jì)末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度，二戰(zhàn)以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務(wù)制度（nhs），德國為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加拿大為代表的全民健康保險(xiǎn)制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場(chǎng)取向的健康保險(xiǎn)制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內(nèi)閣提出普及性國民健康保險(xiǎn)制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經(jīng)過四年國民健康保險(xiǎn)普及運(yùn)動(dòng)，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險(xiǎn)制度 [3]。1989年，韓國政府建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，韓國政府既將“健康和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)”包括在社會(huì)福利制度范圍內(nèi)，又將就業(yè)服務(wù)、住房、社會(huì)保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務(wù)）、婦女發(fā)展界定為社會(huì)福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，為全體國民提供強(qiáng)制性、儲(chǔ)蓄性健康保險(xiǎn)計(jì)劃，全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃與健保雙全計(jì)劃、保健基金計(jì)劃三足鼎立，構(gòu)成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國臺(tái)灣地區(qū)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大大擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺(tái)灣全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施經(jīng)驗(yàn)證明，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機(jī)的泰國政府實(shí)施著名的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，又稱“30銖計(jì)劃”，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的政策目標(biāo)，標(biāo)志泰國進(jìn)入全民健康保障制度時(shí)期 [7]。實(shí)踐證明：全民醫(yī)療保險(xiǎn)和全民健康保障制度是人類社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的共同規(guī)律。這種普遍性發(fā)展規(guī)律同樣適用于中國，建立全民醫(yī)療保障制度是中國社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)。

2．國內(nèi)背景。改革開放以前，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，中國政府建立公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療、合作醫(yī)療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度，盡管這種全民醫(yī)療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的普及性醫(yī)療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質(zhì)量[8]。當(dāng)前，中國社會(huì)正處于由傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型的過程中，社會(huì)現(xiàn)代化、經(jīng)濟(jì)體制改革、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、全球化浪潮與人們價(jià)值觀念、生活方式的轉(zhuǎn)變交相呼應(yīng)，社會(huì)矛盾沖突加劇，當(dāng)代中國社會(huì)最主要的社會(huì)矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿足人民不斷提高的物質(zhì)文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫(yī)療服務(wù)體系的沖突[9]。社會(huì)現(xiàn)代化風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制改革、社會(huì)利益關(guān)系調(diào)整、價(jià)值觀念沖突等都集中體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張狀況呈現(xiàn)明顯的上升、加劇、惡化趨勢(shì) [10]。

目前，在中國衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用的構(gòu)成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個(gè)人自費(fèi)的比例過高，嚴(yán)重抑制個(gè)人的醫(yī)療消費(fèi)，“有病不就醫(yī)、應(yīng)就診未就診、小病拖、大病扛”的現(xiàn)象普遍[11]。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí)，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀況?？傊?，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅需要宏觀整體戰(zhàn)略思考，更迫切需要衛(wèi)生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫(yī)學(xué)哲學(xué)與公共政策視角，因?yàn)闊o論是改變疾病性質(zhì)、及時(shí)回應(yīng)變遷的社會(huì)需要、改善全體公民的生活質(zhì)量與

健康狀況，還是將衛(wèi)生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。

二、對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考

1．政府定位和責(zé)任。首先做一個(gè)比較，印度政府對(duì)醫(yī)療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區(qū)差異。近年來，中國的醫(yī)療支出持續(xù)增長(zhǎng)，總醫(yī)療支出占gdp的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫(yī)療支出占gdp的比例卻逐年下降，從1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫(yī)療支出方面，中國的政府醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢(shì)要大一些。在個(gè)人醫(yī)療支出方面，中國的個(gè)人醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢(shì)比印度明顯。

中國政府在醫(yī)療方面的投入相對(duì)印度而言是較高的，然而，印度在世界衛(wèi)生組織的績(jī)效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補(bǔ)給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方，衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會(huì)保障的主要受益人是貧困及弱勢(shì)群體。而中國的政府投入和社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象主要是城鎮(zhèn)居民，沒有像印度那樣的免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)。中國政府衛(wèi)生支出的一半以上都投入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼也大多流入城市醫(yī)院，越富裕的省份得到的有關(guān)醫(yī)療的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付越多，這些現(xiàn)象都造成高收入、城市居民、富裕地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中受益越多。

筆者認(rèn)為，建立中國全民醫(yī)保的同時(shí)，政府還應(yīng)該積極引導(dǎo)私人部門的合理介入，使其承擔(dān)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任；政府還可以委托社會(huì)自治機(jī)構(gòu)進(jìn)行合法化管理，政府依法進(jìn)行監(jiān)督與管理。這些都是我們?cè)诶硇苑治鰢楹蛧H經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，今后制度設(shè)計(jì)中十分必要的參考依據(jù)。

2．各主管部門權(quán)限。目前，中國衛(wèi)生、勞動(dòng)保障等幾個(gè)部門對(duì)醫(yī)保都有相當(dāng)權(quán)限的管理權(quán)，中間扯皮的現(xiàn)象在所難免。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關(guān)注的問題。近年來，城鎮(zhèn)退休職工異地?zé)o法使用醫(yī)保等問題普遍存在，給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報(bào)銷時(shí)，會(huì)遇到相關(guān)部門中間扯皮現(xiàn)象，讓一個(gè)部門來管理，問題就會(huì)得到解決。如果成立了統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門、勞動(dòng)保障部門就不會(huì)出現(xiàn)交叉管理情況，醫(yī)院里的醫(yī)保信息化管理設(shè)備也不需要重復(fù)建設(shè)。這樣，就理順了醫(yī)療參保機(jī)制，保證了居民順利就醫(yī)[13]。

以加拿大為例，加拿大國家醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生行政部門主管，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對(duì)衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)行一體化管理。一方面，聯(lián)邦政府承擔(dān)的費(fèi)用并不通過中央下?lián)茴A(yù)算，而是把個(gè)人聯(lián)邦所得稅的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)各省衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行調(diào)控與管理，省級(jí)衛(wèi)生行政部門掌握著加拿大大部分衛(wèi)生保健資源，因而在很大程度上控制著衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。省級(jí)部門每年都與省醫(yī)生協(xié)會(huì)進(jìn)行談判，制定醫(yī)生所提供衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預(yù)算[14]。此外，加拿大醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有大學(xué)醫(yī)院和各省綜合醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院這三種基本類型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫(yī)院也為政府所有，但被各地方政府單獨(dú)列為一類[15]。針對(duì)中國的實(shí)際，界定各主管部門的權(quán)限對(duì)發(fā)展全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度意義重大。

3．制度設(shè)計(jì)公平性。公平就是講個(gè)人和團(tuán)體之間的差異盡可能地小，對(duì)每個(gè)人一視同仁，對(duì)待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對(duì)公平的理解。2000年6月19日，世界衛(wèi)生組織53屆衛(wèi)生大會(huì)發(fā)表了《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績(jī)效》，全球191個(gè)成員國國家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績(jī)做出量化評(píng)估后，對(duì)這些國家的衛(wèi)生績(jī)效進(jìn)行了排名，中國在“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數(shù)第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國家之一。不管這個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確在很大程度上有失公平。

在全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)時(shí)，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴(kuò)面，絕大多數(shù)人能夠參?！钡幕驹瓌t。確保制度低水平、廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)、社會(huì)化服務(wù)的有效實(shí)施。對(duì)于公平性而言，這里說的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平，不是繳費(fèi)水平的公平，不是基本醫(yī)療服務(wù)的公平，也不是解除用人單位和個(gè)人責(zé)任的公平。

筆者認(rèn)為，全民醫(yī)保制度的公平性問題至少包括兩個(gè)層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務(wù)可及性的公平。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí)，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀

念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀

況；反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質(zhì)的提高又會(huì)為經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)發(fā)展奠定社會(huì)基礎(chǔ)。

4．全民醫(yī)保保險(xiǎn)對(duì)象。曾經(jīng)有學(xué)者設(shè)想，可以將人口劃分為具有共同特點(diǎn)的三個(gè)群體：一是學(xué)齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學(xué)生（不含在職受教育者）；二是城鎮(zhèn)居民（國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)人員）；三是農(nóng)村居民[16]。

第一，在校學(xué)生和學(xué)齡前兒童。筆者認(rèn)為，應(yīng)該先考慮設(shè)立住院醫(yī)療保障制度。對(duì)于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費(fèi)的方法。地方政府也應(yīng)該本著公平原則給予一定補(bǔ)貼。對(duì)城市尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)，貧困家庭的本項(xiàng)支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財(cái)政補(bǔ)貼等措施予以解決。

第二，城鎮(zhèn)居民。中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋大多數(shù)用人單位和勞動(dòng)者。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障最大的難點(diǎn)是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮(zhèn)居民。這部分人群參保意愿強(qiáng)烈，但個(gè)人繳費(fèi)能力有限?？上驳氖?，勞動(dòng)保障部已在2006年出臺(tái)了有關(guān)繼續(xù)推進(jìn)混合所有制和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農(nóng)民工參保的政策，并將困難企業(yè)和國有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)。大多數(shù)省市在貫徹此項(xiàng)政策的同時(shí)，將醫(yī)保覆蓋面繼續(xù)擴(kuò)大至更多社會(huì)群體，如靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶、殘疾人等。對(duì)城鎮(zhèn)無繳費(fèi)單位的老人和個(gè)人無支付能力的群體，則應(yīng)由中央和地方財(cái)政另行安排資金。

第三，農(nóng)村居民。2004年1月13日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》。從制度本身來看，它應(yīng)該能夠減少農(nóng)民自身負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，提高他們抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。由于中國現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)之間的財(cái)政能力和人均可支配收入差距較大。有學(xué)者認(rèn)為，可在現(xiàn)有模式的基礎(chǔ)上，按農(nóng)村所處的發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)，建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。這一做法的好處在于體現(xiàn)了公平性、差異性和可持續(xù)性，有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。

5．全民醫(yī)保體系架構(gòu)。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認(rèn)為，盡快建立起“全民醫(yī)?！钡幕緲?gòu)架，即“醫(yī)療救助—基本醫(yī)療保障—大病醫(yī)療補(bǔ)助—補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）”四個(gè)層次，盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會(huì)不同群體之間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個(gè)社會(huì)成員在發(fā)生疾病時(shí)有制度保障，尤其是身患重病時(shí)有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是中國一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。在“基本醫(yī)療保障”問題上，應(yīng)確立政府是醫(yī)保支出的主要的承擔(dān)方地位；而對(duì)于超出基本醫(yī)療保障范圍的項(xiàng)目與開支，由參保人員自行承擔(dān)，或者通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認(rèn)為，國家有關(guān)部門應(yīng)該在總結(jié)、調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對(duì)“全民醫(yī)保”方案進(jìn)行研究和論證，盡早出臺(tái)，加快實(shí)施。當(dāng)“全民醫(yī)保”成功實(shí)施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實(shí)現(xiàn)，這無疑將有利于盡快實(shí)現(xiàn)構(gòu)建和諧社會(huì)的最終目標(biāo)。

三、結(jié)論

全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠有效地預(yù)防疾病，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低公民的疾病負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障制度能夠順利發(fā)揮社會(huì)穩(wěn)定的“社會(huì)安全閥”重要作用，這對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展作出巨大歷史貢獻(xiàn)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府職能轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新社會(huì)管理模式，要確定衛(wèi)生政策的“國策”地位和明確界定醫(yī)療服務(wù)在國家宏觀發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，使全民醫(yī)療保險(xiǎn)成為構(gòu)建和諧社會(huì)和全民福利制度的基本途徑，最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。

總之，我們的戰(zhàn)略目標(biāo)就是：在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的社會(huì)公平，滿足國民多樣化的基本醫(yī)療服務(wù)保障需求，向全國統(tǒng)一的國民健康保險(xiǎn)制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項(xiàng)目的多樣化，切實(shí)提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險(xiǎn)制度[18]。

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