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【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)學(xué)；教學(xué)

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0021-01

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，起源于20世紀(jì)90年代初的美國，并迅速席卷整個醫(yī)學(xué)界乃至全世界。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一David Sackett教授[1]認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)；任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。這句話定義了一種新的醫(yī)療模式，強調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求的結(jié)合，并指出三者缺一不可，相輔相成，共同構(gòu)成循證思維的主體。全科醫(yī)學(xué)強調(diào)的以人為中心，力求使患者生理、心理和社會等方面達(dá)到良好狀態(tài)，與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療決策結(jié)合患者需求不謀而合，因此，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是必然趨勢。

1 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性

全科醫(yī)學(xué)是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體，是積累了傳統(tǒng)醫(yī)療的成功經(jīng)驗，結(jié)合獨特的執(zhí)業(yè)范圍與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行有機整合的一門綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護與促進(jìn)為方向的長期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧。由于全科醫(yī)學(xué)自身的學(xué)科特點，全科醫(yī)生在醫(yī)療過程中往往需要面對比普通?？漆t(yī)生更為復(fù)雜的情況，而這些情況很有可能是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育所無法涵蓋的，這就需要全科醫(yī)生運用批判性思維，通過循證和系統(tǒng)分析等手段，最后創(chuàng)造性地解決實際問題[2]。Shin等將以問題為基礎(chǔ)的、自我教育式的EBM課程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者的畢業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識上明顯優(yōu)于后者的畢業(yè)生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫(yī)學(xué)案例教學(xué)中，學(xué)生更喜歡采用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)案例討論的教學(xué)方式。因此需要在全科醫(yī)學(xué)教育中滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法。引入循證醫(yī)學(xué)促使學(xué)生不斷探求新的知識，樹立循證的思想。只有循證的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)才能塑造眾多優(yōu)秀的具有橫向整合知識的社區(qū)醫(yī)療工作者。

我國全科醫(yī)學(xué)起步于20世紀(jì)后期，與此同時，信息時代也帶來了醫(yī)學(xué)科研的迅猛發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計，Medline每天有大約1500篇以上的新文獻(xiàn)，掌握正確評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)真實性、科學(xué)性的基本原則和方法，在浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息， 并將設(shè)計科學(xué)、結(jié)果真實的文獻(xiàn)用于醫(yī)療、科研實踐中，是全科醫(yī)生必須具備的能力。

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長Burwell教授曾經(jīng)說過：“醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識中，有一半在十年內(nèi)將被證明是錯誤的?！?劉昌文在臨床教學(xué)中應(yīng)注重實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)一文中提到，美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)掌握醫(yī)學(xué)知識的水平與其畢業(yè)年限呈顯著負(fù)相關(guān)[5]。尤其基于全科醫(yī)學(xué)基層醫(yī)療保健的特點，更注重常見病、多發(fā)病診治，而這些知識最容易被忽略而疏于更新。有專家認(rèn)為目前高等教育的重點應(yīng)該由教授新知識轉(zhuǎn)為教會學(xué)習(xí)，教會學(xué)生如何提出問題、并通過獨立思考找到解決問題方法，這將使他們終身受益。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找目前有最佳證據(jù)、評價并綜合分析最佳證據(jù)，從而正確使用結(jié)果指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。因而正是培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和解決問題的能力，掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，實現(xiàn)高效終身學(xué)習(xí)最佳路徑。

2 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中如何實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。要想在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中成功實踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)： 第一，要求教師具備良好的包含醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、計算機等方面的背景知識， 同時還必須對臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)識。第二，學(xué)校要創(chuàng)造必要的條件， 為學(xué)生提供查閱研究證據(jù)的方便。除具備常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫， 如Med line數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（ CBM ）及提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫或雜志如循證醫(yī)學(xué)評價（evidence based medicine reviews， EBMR），循證醫(yī)學(xué)雜志（evidence based medicine， EBM）等， 還需要具備一些全文數(shù)據(jù)庫如中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、springerlink全文數(shù)據(jù)庫、ScienceD irect全文數(shù)據(jù)庫等。第三，采用PBL教學(xué)法， 要求教師在教學(xué)過程運用啟發(fā)式、引導(dǎo)式等方法，改變學(xué)生被動學(xué)習(xí)、死記硬背的現(xiàn)狀，強化學(xué)生的主體意識，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的熱情，真正達(dá)到“授之以漁”的教學(xué)目的[6]。

3 在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的機遇與挑戰(zhàn)

全科醫(yī)學(xué)跨越了各個臨床學(xué)科并與預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，又涉及與患者健康有關(guān)的心理和社會問題，在建立醫(yī)患關(guān)系，實施以患者為中心的服務(wù)和重點人群保健中，還涉及社會醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、替代醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，因而作為全科醫(yī)生需要擁有多學(xué)科橫向整合的知識。作為一個復(fù)雜又新生的學(xué)科，目前我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科體系還不完善，傳統(tǒng)的教學(xué)模式灌輸式教育難以學(xué)生帶領(lǐng)完成知識整合的重任。循證醫(yī)學(xué)是一種新興的醫(yī)學(xué)模式，他強調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求三者的結(jié)合，要做到這些，同樣需要知識的整合與橫向聯(lián)系。這些背景，使全科醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的有機整合成為可能。

與此同時，學(xué)科間的有機融合仍需面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，循證醫(yī)學(xué)是一個新興學(xué)科，許多全科醫(yī)學(xué)老師本身還缺乏必須的循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練與實踐，對循證醫(yī)學(xué)模式的理解還不夠完善，很多時候在授課過程中不自覺的出現(xiàn)偏重推理和個人經(jīng)驗，輕證據(jù)和客觀事實，對已有證據(jù)視而不見等現(xiàn)象。另一方面，全科醫(yī)學(xué)涵蓋的范圍很廣，而循證醫(yī)學(xué)在其各領(lǐng)域的發(fā)展卻存在嚴(yán)重的不平衡，在基層醫(yī)療版塊有大量相關(guān)證據(jù)；但有關(guān)生命質(zhì)量評價、健康危險因素評估等的證據(jù)嚴(yán)重不足，不能滿足全科醫(yī)學(xué)的需要。因此，循證的全科醫(yī)學(xué)雖然已經(jīng)有了一定的發(fā)展，但還面臨巨大挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 齊殿君， 王爽， 何旖旎， 于曉松. 全科醫(yī)學(xué)以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法對學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)研究. 中國全科醫(yī)學(xué). 2012. （07）： 784-786.

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[4] 李迎春， 陶興永， 胡傳來. 循證醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)學(xué)案例討論教學(xué)中的應(yīng)用. 中國高等醫(yī)學(xué)教育. 2008. （06）： 81-82+122.

篇2

盡管目前重癥醫(yī)學(xué)擁有自己的學(xué)科代碼，在眾多三級甚至二級醫(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科也作為臨床?？篇毩⒔ㄖ疲珖鴥?nèi)眾多高等醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)尚未開設(shè)重癥醫(yī)學(xué)課程，統(tǒng)一的危重病醫(yī)學(xué)教材是由麻醉領(lǐng)域的專家編寫，僅限于在麻醉專業(yè)的教學(xué)中應(yīng)用，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實綱中也多沒有重癥醫(yī)學(xué)科的實習(xí)內(nèi)容。即使是研究生層次的教育，目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校也是掛靠在其他學(xué)科進(jìn)行，學(xué)科教育相對滯后。這與目前我國重癥醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展需要大量從事重癥醫(yī)學(xué)專科人才的現(xiàn)狀很不相稱。實際上，危重病醫(yī)學(xué)教材建設(shè)的不規(guī)范和嚴(yán)重滯后也影響著麻醉學(xué)高等教育。而臨床上各種危重癥患者的搶救并不僅限于重癥醫(yī)學(xué)科病房(ICU)，其他各臨床?？仆瑯右矔r時刻刻面臨著突發(fā)危重癥需要緊急救治的情形。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度精細(xì)化的專業(yè)分工，以及各專科繁忙的工作節(jié)奏，致使?？漆t(yī)生只注重狹窄的自身專業(yè)，思維和技能過于局限化，缺乏最基本的危重癥搶救的知識和技能。當(dāng)面對患者病情突然惡化時，囿于精細(xì)專業(yè)化的“管狀視野”，常常不知所措，結(jié)果使本來可以救治的患者往往喪失了最佳的搶救時機。因此，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)中開設(shè)重癥醫(yī)學(xué)課程，讓學(xué)生熟悉重癥患者的基本病情評估方法，學(xué)會認(rèn)識患者潛在風(fēng)險的能力，掌握最基本的急救技能，熟悉危重癥臟器監(jiān)測與支持的基本理論和常規(guī)技術(shù)具有重要的現(xiàn)實意義，不僅可以提高學(xué)生在醫(yī)療實踐中搶救重癥患者的水平和處理突發(fā)事件的能力，而且有利于提高學(xué)生的整體綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)的特點，其課程安排應(yīng)該置于臨床醫(yī)學(xué)整體教學(xué)中去統(tǒng)籌考量。重癥醫(yī)學(xué)的理論教學(xué)可以安排在各臨床?？评碚撜n程結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生即將進(jìn)入臨床實習(xí)階段前進(jìn)行?？紤]到重癥醫(yī)學(xué)與病理生理學(xué)課程聯(lián)系緊密，重癥醫(yī)學(xué)具體課程教學(xué)也可緊接著病理生理學(xué)課程結(jié)束后開設(shè)。其他學(xué)科涉及重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，如一些重要器官(心、肺、肝、胃腸、腎、腦等)功能不全或衰竭、酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂，休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，以及心肺腦復(fù)蘇、多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染、營養(yǎng)、輸血等內(nèi)容完全可以并入到重癥醫(yī)學(xué)課程講授，除了理論授課和見習(xí)之外，還應(yīng)當(dāng)保證學(xué)生有足夠的時間到重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行臨床實習(xí)。對醫(yī)療專業(yè)本科學(xué)生而言，有必要安排至少2周時間到ICU實習(xí)。讓學(xué)生初步掌握心肺腦復(fù)蘇、深靜脈穿刺置管、氣管插管等急救技術(shù)，認(rèn)識和了解機械通氣、持續(xù)血液凈化、營養(yǎng)支持等ICU常規(guī)操作技能。

2醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨立的重癥醫(yī)學(xué)教研室

經(jīng)過近30年的發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)日益規(guī)范，人才梯隊逐日壯大，在大中型醫(yī)院或各種突發(fā)公共衛(wèi)生和重大災(zāi)害事件中發(fā)揮著不可替代的作用，但與此不相稱的是，國內(nèi)大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校并沒有設(shè)置獨立的重癥醫(yī)學(xué)教研室，承擔(dān)起重癥醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)任務(wù)。即使是擔(dān)任麻醉專業(yè)危重病醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的教師也多是掛靠在急診醫(yī)學(xué)教研室。這種現(xiàn)狀很不利于重癥醫(yī)學(xué)作為一個獨立的學(xué)科來發(fā)展，教學(xué)內(nèi)容邊緣化，知識點零碎，難成獨立的整體系統(tǒng)，且常常與內(nèi)、外科學(xué)的部分內(nèi)容重復(fù)，學(xué)生沒興趣，教師積極性也不高，完全背離了重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)涵所強調(diào)的整體觀念。我國的重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展起步較晚，師資相對缺乏。目前國內(nèi)從事重癥醫(yī)學(xué)科的高年資專業(yè)人員多來自其他各個臨床科室，除有短暫的進(jìn)修學(xué)習(xí)外，并未受過正規(guī)的重癥醫(yī)學(xué)教育，在教學(xué)和臨床實踐中難免會出現(xiàn)脫離的現(xiàn)象。為了盡快發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生對重癥醫(yī)學(xué)的興趣，激發(fā)專業(yè)熱情，為將后培養(yǎng)從事重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)人才打下基礎(chǔ)，高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨立的重癥醫(yī)學(xué)教研室，務(wù)必通過各種途徑建立一支既富有專業(yè)素質(zhì)又熱愛教學(xué)的教師隊伍，擔(dān)負(fù)起重癥醫(yī)學(xué)課程的本科教學(xué)任務(wù)。教研室應(yīng)當(dāng)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點，合理制定教學(xué)大綱，做到“有綱可依”，目的明確。醫(yī)學(xué)本科生在重癥醫(yī)學(xué)科的臨床實習(xí)宜安排在學(xué)生整個實習(xí)計劃的最后一站，實習(xí)內(nèi)容不僅應(yīng)包括臨床實踐中體現(xiàn)的基本理論和搶救危重癥的基本操作技能。教研室還應(yīng)有計劃有步驟地安排相關(guān)臨床老師進(jìn)行模擬操作演練或培訓(xùn)，結(jié)合搶救成功的典型病例，向?qū)W生介紹重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史，樹立學(xué)生對重癥醫(yī)學(xué)的成就自豪感，更要注重培養(yǎng)學(xué)生吃苦耐勞的奉獻(xiàn)精神。安排學(xué)生進(jìn)入ICU觀摩學(xué)習(xí)，應(yīng)注重強調(diào)紀(jì)律性，對標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的依從性。教研室應(yīng)該制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)出ICU的規(guī)范，控制每批次實習(xí)的規(guī)?；蛉藬?shù)，做好院內(nèi)感染(HAP)和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的防治教育，避免差錯或事故。

3應(yīng)積極探索重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式

3.1重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生建立“整體思維”模式

從某種意義上講，重癥醫(yī)學(xué)實際上是高級的“全科醫(yī)學(xué)”。當(dāng)患者病情發(fā)展到重癥時，已經(jīng)不再是單純的某一個器官或系統(tǒng)的問題，各個器官或系統(tǒng)相互聯(lián)系相互影響相互制約。此時，一個訓(xùn)練有素的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會全面地思考機體整體的問題，注重機體的整個病理生理過程，妥善處置病情，對各個器官進(jìn)行全面權(quán)衡，在抓主要矛盾的同時不忽略次要矛盾，協(xié)調(diào)安排好各個器官的處置順序，兼顧平衡照顧好各個器官的功能。而?？漆t(yī)生比較關(guān)注的是某一個?？萍膊〉膯栴}，雖然一個個?？萍膊∫彩钦w，但就其診治而言，主要還是局限在某一臟器或某一系統(tǒng)。所以，體現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)實踐中則需要注重培養(yǎng)學(xué)生的“整體思維”能力。重癥醫(yī)學(xué)不僅跨越各臨床?？?，而且還包含醫(yī)學(xué)物理工程和電子信息技術(shù)，其教學(xué)內(nèi)容也必然是跨學(xué)科而豐富多彩的，是各種“零散”知識集中整合處理過程和臨床綜合能力的具體展現(xiàn)。為實現(xiàn)臨床整體思維的教學(xué)目的，推薦采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-basedlearning，PBL)方法，以患者為中心，因“重”溯“治”，就是追詢應(yīng)該采取什么措施什么策略緊急處理，穩(wěn)住患者的生命體征，控制住病情進(jìn)一步繼續(xù)惡化發(fā)展?同時要考慮這些措施又應(yīng)該如何發(fā)揮其最大效應(yīng)，避免其對機體產(chǎn)生不利影響?讓學(xué)生理解這是“治標(biāo)”的過程;另一方面要因“癥”溯“病”，就是追詢導(dǎo)致重癥的原發(fā)病，針對原發(fā)病又應(yīng)該如何做到有效控制?這實際上就是“治本”的過程。搶救重癥的“整體思維”，就是在ICU醫(yī)療實踐中講究“標(biāo)本兼治”的綜合治療，要在控制重癥這個“標(biāo)”的同時，也注重致重癥之疾病的這個“本”的治療。譬如以嚴(yán)重膿毒癥為例:嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)可以誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，導(dǎo)致機體器官發(fā)生一系列損害，即并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS):休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎損傷(AKI)，以及發(fā)生肝、腦等器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命。因此，搶救嚴(yán)重膿毒癥患者在強調(diào)正確處理好機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，兼顧全身各系統(tǒng)、臟器功能的監(jiān)測與支持的同時，要積極抗感染治療，做好原發(fā)灶引流，追查致病微生物，盡早有針對性的應(yīng)用抗生素。在臨床帶教過程中采用PBL教學(xué)法，活生生的臨床問題帶出一個個理論問題，引導(dǎo)學(xué)生努力作出思考，加深了理論學(xué)習(xí)的深度，學(xué)以致用，容易激發(fā)學(xué)生的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的整體思維能力。

3.2重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)要培養(yǎng)學(xué)生遵循循證醫(yī)學(xué)原則

醫(yī)學(xué)本身源于實踐又檢驗于實踐，很多理論上認(rèn)為可行，動物實驗也確實有效的治療策略在臨床醫(yī)療實踐活動中卻常常遭受失敗，這一點表現(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尤為突出。在臨床本科重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，教師應(yīng)著力向?qū)W生強調(diào)醫(yī)療實踐活動所應(yīng)遵循的循證醫(yī)學(xué)原則。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)以臨床醫(yī)師的臨床實踐經(jīng)驗為基礎(chǔ)，以最佳證據(jù)為指導(dǎo)，與客觀的科學(xué)研究證據(jù)相結(jié)合，同時考慮患方的價值和愿望，為每位患者制定出最佳的治療方案。它所謂“最佳證據(jù)”就是要求證據(jù)的客觀性、可靠性和普及性。ICU收治對象都是重癥，病情復(fù)雜，變化快，盡管有先進(jìn)詳實的高端監(jiān)護設(shè)備，訓(xùn)練有素的醫(yī)護團體，但任何一個小小的“疏忽或差錯”都可能造成無法挽回的后果，甚至導(dǎo)致患者迅速死亡。相對于其他?？贫?，在診治重癥患者的過程中更要求我們力求遵循選取“最佳證據(jù)”原則，切忌盲從權(quán)威專家，更要強調(diào)醫(yī)生本人的主觀能動性，因為專家的經(jīng)驗對于你所面臨的重癥個體來說，并不一定就是“最佳證據(jù)”。也就是說，在大部分情況下，醫(yī)師要主動向經(jīng)驗發(fā)出疑問，然后再利用一切手段去尋找當(dāng)前情況下的適合患者實際情況的最佳診療方案。盡管已頒布的臨床診療指南所推薦的意見也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)薈萃的結(jié)晶，但它不是最終結(jié)果。所以，強調(diào)臨床醫(yī)師在診療活動中對指南的依從性，但不可否認(rèn)其對具體的臨床問題所要做出的臨床決策。

3.3重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)加強基本技能操作培訓(xùn)

重癥患者轉(zhuǎn)入ICU或突發(fā)病情惡化時，常常需要緊急開放氣道呼吸支持，深靜脈穿刺插管快速補液等急救處理，這就要求醫(yī)生熟練掌握相關(guān)操作技能，爭分奪秒，以免延誤最佳搶救時機。因此，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師除需要經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論學(xué)習(xí)外，還需要經(jīng)過嚴(yán)格的基本技能操作培訓(xùn)，以滿足對重癥患者進(jìn)行各項監(jiān)測與治療的要求。重癥醫(yī)學(xué)科的操作技能項目非常多，心肺復(fù)蘇、氣道開放、氣管插管、機械通氣、各種血管穿刺置管和床旁血液凈化等技術(shù)應(yīng)用非常普遍，心臟臨時起搏、主動脈球囊反搏、體外膜氧合(ECMO)等更專業(yè)技術(shù)也已進(jìn)入ICU。對于即將畢業(yè)從事臨床醫(yī)療工作的本科生，重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)不應(yīng)該缺乏有關(guān)基本技能操作的實習(xí)內(nèi)容。要注重加強心肺復(fù)蘇、氣道開放、靜脈穿刺等基本的技能操作培訓(xùn)，學(xué)生掌握這些基本的急救技能，顯然對于將后從事任何臨床工作都是有所裨益的。學(xué)生對于操作往往很感興趣，教師在實習(xí)帶教過程中，應(yīng)該充分利用學(xué)生的興趣。在實習(xí)操作技術(shù)時應(yīng)啟發(fā)式講解技術(shù)的主要用途和操作要領(lǐng)。而且在實習(xí)操作前讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)相關(guān)知識要點，操作過程中相互提出操作中的問題和可能的風(fēng)險，熟悉避免并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟，以這種方法進(jìn)行操作實習(xí)，理論結(jié)合實踐，實踐驗證理論，學(xué)生印象更深，掌握得會更牢靠。另外，承擔(dān)本科醫(yī)學(xué)生實習(xí)的教學(xué)醫(yī)院應(yīng)建立和完善重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)模擬教學(xué)平臺，給學(xué)生創(chuàng)造反復(fù)模擬練習(xí)臨床技能的條件和機會，這種具有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險的特點，非常適合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的帶教實習(xí)，目前已經(jīng)逐漸成為重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)的大趨勢。

4小結(jié)

篇3

為適應(yīng)社會和我院全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，以及更多的為基層醫(yī)療培養(yǎng)應(yīng)用型的醫(yī)療人才，我院針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，在教學(xué)方法和手段上進(jìn)行了積極的探索。

一、 確立教學(xué)目標(biāo)、強化實踐教學(xué)

1 強調(diào)實踐性教學(xué)目標(biāo)

強化實踐性教學(xué)操作，全面改革講習(xí)比例不合理的現(xiàn)狀，打破理論與實踐教學(xué)分段實施的界限，充分體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為根本任務(wù)，適應(yīng)基層醫(yī)療單位工作需要為目標(biāo)，突出“應(yīng)用”為特征，圍繞動手能力強化實踐性操作。以現(xiàn)代化教育技術(shù)為手段，提高教學(xué)時效比例，將臨床診斷學(xué)大部分進(jìn)入實驗室授課。電子幻燈授課與學(xué)生同步操作過程相結(jié)合，實現(xiàn)理論與實踐的零距離接觸的實力教學(xué)的目的。在實習(xí)環(huán)節(jié)中，實施“導(dǎo)師制”，倡導(dǎo)學(xué)生主動實踐與教師主動指導(dǎo)相結(jié)合并全程分段進(jìn)行考核，確保實踐教學(xué)的質(zhì)量。

2 優(yōu)化課程體系與教學(xué)內(nèi)容

以培養(yǎng)專業(yè)技能和綜合素質(zhì)為核心，適應(yīng)目前臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)科架構(gòu)的變化，對原有教學(xué)內(nèi)容以突出臨床診斷、注重實踐教學(xué)、加強技能訓(xùn)練、適應(yīng)基層發(fā)展需要為原則?；A(chǔ)課一必須、夠用為度，本文由收集整理專業(yè)基礎(chǔ)課一專業(yè)需要為主。同時采取大專業(yè)平臺與小方向模塊課程自主選擇的方式將原有的部分課程列入選修課。

二、構(gòu)建學(xué)生專業(yè)綜合評價的考評體制

1 實行理論與理論測評分離

根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)的要求，改變原有一紙定乾坤的模式，采取專業(yè)理論與專業(yè)技能分離，對于專業(yè)理論與專業(yè)技能測評，其中任何一項不合格，均認(rèn)定為專業(yè)不合格，通過考核方式改變，強化專業(yè)技能要求。其中理論考核由題庫生成，全部實行電腦隨機抽取考試題目，技能考核分口試、操作兩部分，請院外專家進(jìn)行測評。

2 建立技能目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)

臨床醫(yī)學(xué)考核分為平時考核、課終考核、畢業(yè)考核。平時考核以各科理論考核及實驗診斷報告質(zhì)量打分。課終、畢業(yè)考試實行雙盲片考核。 臨床技能操作考核以具體操作內(nèi)容雙盲抽取。根據(jù)內(nèi)容分部分目標(biāo)進(jìn)行考評。

3 完善實習(xí)考核辦法

在實習(xí)手冊中增加實習(xí)考核標(biāo)準(zhǔn)，完善實習(xí)雙向（學(xué)與教）督促機制。按專業(yè)課分別設(shè)立考核內(nèi)容及量化標(biāo)準(zhǔn)。對考核過程要求每一小部分由帶教醫(yī)生考核簽字、每一大部分由科

室會考、學(xué)校抽考的方式進(jìn)行，實習(xí)結(jié)束前由學(xué)校與醫(yī)院科室共同檢查考核。

三、 對畢業(yè)考核進(jìn)行改革

傳統(tǒng)的畢業(yè)考核主要以理論考核為主，很難檢驗學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的綜合能力，針對此種情況，如我院對2007級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生實行了osce（）考核，osce考試共有三個站，第一站為病史采集，內(nèi)容涉及了臨床的各種多發(fā)病和常見病；第二站為體格檢查，幾乎涵蓋了診斷學(xué)所有內(nèi)容和四大穿刺（胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）；第三站為外科技能操作：心肺復(fù)蘇、乳腺檢查、外科縫合、打結(jié)、換藥等等；每一個學(xué)生都必須參加這三站的考試，隨機抽取題目，讓有豐富實踐教學(xué)經(jīng)驗的專家進(jìn)行考核，嚴(yán)把考試質(zhì)量?？荚囎罱K結(jié)果取上述三站所得分?jǐn)?shù)平均值。對于這種考核方式不僅能檢驗學(xué)生臨床實習(xí)的效果，更能反映學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的綜合能力，對于學(xué)生以后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試也是非常有幫助。

四、加強教學(xué)方法與手段變革，開展教學(xué)質(zhì)量評估。

在教學(xué)方法上要遵循四個“有利于”原則：有利于學(xué)生主體、教師主導(dǎo)地位的發(fā)揮；有利于體現(xiàn)學(xué)科特點與培訓(xùn)目標(biāo)的實施；有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣與思考分析能力；有利于發(fā)揮教與學(xué)雙方的個性潛質(zhì)與創(chuàng)新精神。成立興趣小組，開展以問題為中心的pbl教學(xué)；注重啟發(fā)、討論、演示、操作教學(xué)等靈活多樣的教學(xué)方法。采用現(xiàn)代化教育技術(shù)，鼓勵應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)課程、多媒體課件等教學(xué)手段，解決教學(xué)重點難點，提高教學(xué)實效。

通過完善質(zhì)量監(jiān)督機制，開展教學(xué)質(zhì)量評估，采用靜評指標(biāo)測評與動態(tài)考評相結(jié)合，通過教學(xué)條件評定、教師學(xué)術(shù)水平評定、教學(xué)手段評定、實驗教學(xué)專家測評、課堂教學(xué)學(xué)生測評、教案質(zhì)量專家測評、第二課堂質(zhì)量評定、考試結(jié)果分析等多個靜態(tài)指標(biāo)與動態(tài)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評估，推進(jìn)專業(yè)主要課程建設(shè)，并帶動相關(guān)課程建設(shè)。對優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、改革教學(xué)方法、推進(jìn)教學(xué)現(xiàn)代化建設(shè)，提高教學(xué)質(zhì)量的全面提高，發(fā)揮了重要作用。

篇4

【關(guān)鍵詞】 腹膜透析； 臨床路徑； 護理帶教

中圖分類號 R47 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）10-0077-03

臨床實習(xí)是護校學(xué)生將理論與實踐相結(jié)合，也是護理臨床教學(xué)工作的一個重要組成。如何做好臨床帶教，提高護士的理論水平及操作能力，使其成為一名合格的護理工作者非常重要。腎內(nèi)科護理作為臨床護理的一部分，腎病尤其腹膜透析患者病程長，患者家庭負(fù)擔(dān)重，這就要求護士在實習(xí)中不僅要掌握?？萍夹g(shù)，還要懂得溝通技巧[1]。臨床路徑是近年來迅速發(fā)展的一種跨學(xué)科、跨部門綜合性的整體醫(yī)療護理模式，在西方發(fā)達(dá)國家應(yīng)用廣泛[2-3]。為進(jìn)一步提高筆者所在醫(yī)院醫(yī)護員工針對某種疾病的診斷或手術(shù)進(jìn)行最適當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r間性，提高整體服務(wù)計劃，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診療護理流程，運用最簡單易行的方式，使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費。自2009年1月筆者所在醫(yī)院開始實施臨床路徑醫(yī)療護理模式，2012年將此工作理念應(yīng)用于腎內(nèi)科疾病尤其是血液透析和腹膜透析患者的臨床護理帶教中，使實習(xí)護士得到有效的?？浦R和護理技能，加強對護士的臨床教學(xué)，收到良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月-2013年6月在合肥市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科實習(xí)的同一醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校的護理專業(yè)大專女學(xué)生52名，年齡19～22歲，實習(xí)時間為4周，52名護理實習(xí)生均由具有5年以上的腎內(nèi)科護理經(jīng)驗的護師和主管護師帶教。

1.2 方法

1.2.1 分組和帶教方法 52名護士入筆者所在科室后隨機分為對照組和觀察組，每組26名，對照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法，護士入科后進(jìn)行入科介紹，各級老師負(fù)責(zé)帶教，按實綱要求實施教學(xué)內(nèi)容。觀察組采用臨床路徑式帶教法，在實綱要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合腎內(nèi)科的特點，帶教老師、主管醫(yī)生采用循證醫(yī)學(xué)的方法，制訂最佳標(biāo)準(zhǔn)化流程，設(shè)計腎內(nèi)科臨床帶教路徑表（包括教學(xué)時間、教學(xué)內(nèi)容、預(yù)期目標(biāo)、效果評價等），對護士進(jìn)行臨床帶教、考核；臨床路徑安排如下：第1周，介紹科室一般情況、常規(guī)護理、飲食護理、規(guī)范的基本操作技能、初步了解腎內(nèi)科患者的特點、常用藥物的注意事項、溝通技巧等，評估實習(xí)護士基礎(chǔ)護理理論、基本操作技能的掌握情況；第2周，掌握腎內(nèi)科疾病的常規(guī)護理、?？铺攸c、微量注射泵的使用、為患者提供身心護理、腎活檢術(shù)前后的常規(guī)護理；第3周，掌握血液透析的原理及護理、透析患者的護理、常見并發(fā)癥的預(yù)防及休息活動指導(dǎo)，預(yù)期目標(biāo)：能復(fù)述血液透析原理及并發(fā)癥的預(yù)防，在老師的指導(dǎo)下提供術(shù)前、術(shù)后護理；第4周，掌握腹膜透析原理、操作規(guī)程、護理，組織實習(xí)護士進(jìn)行護理教學(xué)、護理業(yè)務(wù)查房，在帶教老師的指導(dǎo)下參加本?？撇±慕虒W(xué)討論，完成出科考核。

1.2.2 評價方法 實習(xí)結(jié)束前3 d對兩組實習(xí)護士進(jìn)行考核，包括采用筆試的理論考試，采用實際操作的技能考試，隨機口頭提問方式的口試，總分100分，其中筆試占40%，技能占35%，口試占25%，進(jìn)行考核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結(jié)果

觀察組理論成績、技能成績、口試成績均較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

腎內(nèi)科護理工作是一門實踐性、專業(yè)性非常強的工作，臨床實習(xí)教學(xué)是幫助護理學(xué)生將學(xué)校學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)知識、護理基礎(chǔ)理論知識與針對疾病操作技能相結(jié)合，臨床實習(xí)在護理教學(xué)是非常重要的環(huán)節(jié)，使學(xué)生獲取必要的專業(yè)技能，實現(xiàn)由護理學(xué)生向護士的角色轉(zhuǎn)變[4]。本組傳統(tǒng)教學(xué)實習(xí)護士在教學(xué)大綱的指導(dǎo)下，以計劃性的形式進(jìn)行，帶教老師在臨床帶教過程中，教學(xué)安排中沒有強調(diào)腎內(nèi)科的專科特點，方式上不注重護生的思維能力培養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生操作能力的同時忽略理論聯(lián)系，使實習(xí)同學(xué)失去學(xué)習(xí)的熱情和動力，只知按要求去做而不善于思考，故學(xué)生在出科考試中，理論、操作、口試成績不夠理想。這也要求在今后的實習(xí)教學(xué)中，為使實習(xí)護士的臨床教學(xué)順利進(jìn)行并取得預(yù)期效果，在教學(xué)中應(yīng)該注意理論聯(lián)系實際，加強?？平虒W(xué)，通過開展護理教學(xué)查房、示范操作技術(shù)、開展專題講座、撰寫實習(xí)日志等多種方式，調(diào)動學(xué)生積極性，提高帶教質(zhì)量[5]。

臨床路徑是指醫(yī)院里由一組醫(yī)護人員共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理，制訂有嚴(yán)格的工作順序、有準(zhǔn)確的時間要求的照顧計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量[3，6]。臨床路徑是當(dāng)今醫(yī)學(xué)臨床實踐的重大變革之一，將這一基本理念引入到臨床護理教學(xué)中，收到了較好的效果[7]。筆者所在醫(yī)院臨床教學(xué)經(jīng)驗豐富，自2009年1月開始將臨床路徑應(yīng)用與醫(yī)療、護理及健康教育中。在實習(xí)帶教中，結(jié)合臨床工作實際情況，選擇腎內(nèi)科的血液透析和腹膜透析患者進(jìn)行臨床護理帶教，制定臨床路徑表，確定依據(jù)腎功能不全、腎功能衰竭、透析的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、常規(guī)的醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，方便臨床護理路徑的順序進(jìn)行。在實施前召開專題會議，醫(yī)護人員各司其職，認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強交流、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到臨床路徑工作中去。護士在臨床路徑依據(jù)護理操作規(guī)程，監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行相關(guān)的護理措施，記錄和評價是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果，仔細(xì)記錄異常改變并與醫(yī)生討論并加以處理，負(fù)責(zé)提供患者和家屬的健康教育，制定和執(zhí)行出院計劃。針對規(guī)范的操作流程，對實習(xí)護士先介紹腎內(nèi)科常規(guī)護理和基本操作技能、初步了解腎內(nèi)科患者的特點；1周后，熟悉并掌握微量注射泵的使用、腎活檢術(shù)前后的常規(guī)護理；第3周，掌握血液透析的原理及護理和患者的康復(fù)指導(dǎo)；第4周使其掌握腹膜透析原理、操作規(guī)程和護理，循序漸進(jìn)。腎內(nèi)科疾病可發(fā)病于各個年齡段，病程長，發(fā)病初期隱匿，有些患者發(fā)現(xiàn)時即為終末期腎病，只能靠透析維持生命[8-9]。患者一般均出現(xiàn)不同程度的水腫，腎功能異常，由腎代謝的藥物易蓄積，且激素使用較多，副作用很大，需做好健康宣教，如避免感染，加強室內(nèi)通風(fēng)、換氣，減少陪住、探視人員，不能隨意增減藥物等[10]。針對腎內(nèi)科專業(yè)性強的特點，將護理程序、理論知識、?？谱o理、操作技能，較為系統(tǒng)、全面的知識點融入到護理教帶教臨床路徑表中，有針對性地幫助實習(xí)護士彌補知識的不足，盡快掌握?？萍膊≈R點，避免了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，使得教學(xué)質(zhì)量大為提高。本次研究結(jié)果顯示，觀察組實習(xí)護士在理論、操作技能及口試考核方面均優(yōu)于對照組，說明應(yīng)用臨床路徑于腎內(nèi)科臨床護理教學(xué)中是行之有效的。

在臨床路徑教學(xué)法中，選擇兩名有一定的臨床經(jīng)驗及溝通能力的主管護師負(fù)責(zé)設(shè)帶教組長，她們均熟練掌握本科常見病的癥狀、治療及護理常規(guī)，擁有標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化嫻熟的護理技能有較高的慎獨修養(yǎng)和奉獻(xiàn)精神，分別進(jìn)行傳統(tǒng)護理帶教和臨床路徑帶教，一批學(xué)生結(jié)束后相互交換。臨床路徑帶教老師按照路徑要求有目的、有計劃、循序漸進(jìn)地組織臨床帶教工作，目標(biāo)明確、重點突出，讓實習(xí)護士預(yù)先了解在腎內(nèi)科實習(xí)期間的實習(xí)安排和掌握的知識，師生均能按教學(xué)項目完成教學(xué)內(nèi)容，規(guī)范了帶教老師的行為和臨床操作技能[11]。在腎內(nèi)科實習(xí)期間，加強三基三嚴(yán)培訓(xùn)，鼓勵護士主動學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)本科常見病的護理要點及常規(guī)，向帶教老師多提問注意新知識、新業(yè)務(wù)，加強對疾病的認(rèn)知，注重實習(xí)護士的和患者之間的溝通技巧，使實習(xí)護士樹立信心，更好地為患者服務(wù)。在帶教過程中，帶教老師經(jīng)常提問學(xué)生所掌握的?？浦R，健康教育和護理常規(guī)等，使其在學(xué)習(xí)中應(yīng)用，在應(yīng)用中學(xué)習(xí)。通過提問方式使知識點加以鞏固，找出帶教過程中存在的不足加以重點講解，使同學(xué)們記憶加深，為今后的工作打好基礎(chǔ)。經(jīng)過系統(tǒng)的臨床路徑教學(xué)實踐，改變傳統(tǒng)帶教過程中目標(biāo)不明確，實習(xí)生跟隨帶教老師參加各項臨床護理業(yè)務(wù)，邊工作邊教學(xué)，帶教老師因臨床工作繁重，教學(xué)內(nèi)容隨意性強、系統(tǒng)性差等缺點[12]。

因此，將臨床路徑運用于腎內(nèi)科護理臨床帶教中是一種科學(xué)有效的方法，通過明確帶教目標(biāo)、內(nèi)容、方法、時間、效果評價，不僅使臨床護理帶教標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化，避免傳統(tǒng)教學(xué)過程的隨機性，促進(jìn)師生溝通，充分調(diào)動其臨床實習(xí)的主動性和積極性，保證教學(xué)質(zhì)量及效果。同時，將臨床路徑的理念與工作方法應(yīng)用于臨床教學(xué)尚處于初步探索的階段，還需要進(jìn)一步的完善，探索出了一條適合腎內(nèi)科專科的護理臨床教學(xué)的“臨床路徑”。

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篇5

【關(guān)鍵詞】 國外醫(yī)學(xué)；臨床考試；客觀結(jié)構(gòu)化；標(biāo)準(zhǔn)化

【關(guān)鍵詞】 國外醫(yī)學(xué)；臨床考試；客觀結(jié)構(gòu)化；標(biāo)準(zhǔn)化

臨床醫(yī)學(xué)是實踐性很強的一門自然科學(xué)，醫(yī)學(xué)生通過醫(yī)學(xué)教育以解決臨床實際問題為終極目標(biāo)，所以培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的獨立臨床工作能力就成為培養(yǎng)應(yīng)用型人才的關(guān)鍵。要成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，除了應(yīng)有堅實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識外，還必須具備綜合的臨床操作技能［1］，既往的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和評估過分依賴?yán)碚摚瑥亩雎詫εR床實際能力的客觀評價，同時也由于缺乏客觀的臨床技能評估方法，使得學(xué)生的臨床實踐偏離其目標(biāo)，為了獲得好成績，將重點放在學(xué)習(xí)臨床技能的"理論"上，而非實際的"技能"操作上缺乏實踐的積極性，從而產(chǎn)生考核分值與實際臨床操作技能不吻合的狀況，不符合現(xiàn)代人才培養(yǎng)的基本要求。因此建立科學(xué)合理的臨床實踐教學(xué)和評估方法對學(xué)生的學(xué)習(xí)目的和方法有著至關(guān)重要的引導(dǎo)作用。因此關(guān)于臨床技能考試方法的研究就成為各國醫(yī)學(xué)教育界探究的熱點［2］。本文就國外客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)的研究應(yīng)用予以介紹。

1 定義及發(fā)展［3］

OSCE中的考試主要用來評估醫(yī)學(xué)生、實習(xí)醫(yī)生、臨床醫(yī)師以及護士等臨床操作技能的一種新方式。有的將其與"客觀的臨床能力考試"或"臨床實際操作能力考試"概念相匹配。

作為一種客觀評估臨床技能的方法，可追溯到1975年的美國Harden醫(yī)生的倡導(dǎo)，由于該考試方法作為臨床技能考試有其突出的優(yōu)勢，相繼在世界許多國家和地區(qū)廣為運用。如美國許多醫(yī)學(xué)院校從此（1975年）一直采用OSCE來評估醫(yī)學(xué)生的臨床技能；加拿大、日本、韓國也在全國醫(yī)師考試中引入OSCE模式。據(jù)1994年調(diào)查，當(dāng)時美國、加拿大等共有111所醫(yī)學(xué)院在評定學(xué)生的臨床能力時采用了OSCE法和標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient，SP）。20年來的實踐證明，OSCE有著強大的生命力?，F(xiàn)在，以SP為基礎(chǔ)的多點OSCE已經(jīng)成為國外幾種高標(biāo)準(zhǔn)考試的一部分，如加拿大的醫(yī)師資格考試，以及為希望到加拿大行醫(yī)的外國醫(yī)科畢業(yè)生設(shè)置的資格考試，美國醫(yī)學(xué)考試委員會已把OSCE法應(yīng)用到醫(yī)師執(zhí)照考試中去。

2 OSCE具體操作程序［4］

國外OSCE的實施一般在門診和病房進(jìn)行，形式上分為理論答題和臨床實際操作。每一所要考試項目由兩位主治醫(yī)師以上職稱者擔(dān)任主考官，受測試人依次到各考試科室接受測試，考試主題分為兩部分，即臨床理論部分和臨床操作部分。首先回答主考官提出的臨床問題，并在一定的時間內(nèi)

完成臨床操作。

臨床理論知識包括:(1)與學(xué)科及專業(yè)密切相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識。如診斷學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床免疫學(xué)及分子生物學(xué)。(2)全科醫(yī)學(xué)理論知識。如教學(xué)醫(yī)院三級學(xué)科中的基礎(chǔ)學(xué)科及相鄰、相交叉、邊緣學(xué)科的知識。(3)專業(yè)理論知識。如精神障礙的分類。(4)人文社科知識。如醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及相關(guān)的衛(wèi)生法規(guī)知識。

臨床技能的考核方式體現(xiàn)其實踐性、客觀性原則，考核應(yīng)盡可能結(jié)合臨床診療操作實際進(jìn)行，同時還要根據(jù)教學(xué)大綱對臨床技能的基本要求制定合理的評價指標(biāo)體系，盡量控制可變因素，以提高評價結(jié)果的客觀程度，盡可能減少主觀因素對評估結(jié)果的影響。一般包括晤談、生命體征的檢測、頭頸部檢查、胸腹部查體、心肺復(fù)蘇、外科常見的基本操作等，在不同專業(yè)側(cè)重點稍有不同，主要考試?？莆锢頇z查，如內(nèi)科、兒科、傳染科的病歷書寫、病歷討論，胸穿、腰穿、肌肉注射、靜脈注射、吸氧、體格檢查等；對于外科、婦科側(cè)重皮膚消毒，洗手穿衣、鋪無菌巾、皮膚切開縫合、換藥等。臨床?？铺厥饧寄?基本了解和掌握專科性較強的無創(chuàng)性和有創(chuàng)性技能的操作、分析、診斷等。有創(chuàng)性技能主要包括心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、股動、靜脈穿刺、氣管插管術(shù)；初步掌握右心導(dǎo)管術(shù)、臨時人工心臟起搏術(shù)；了解選擇性冠狀動脈造影術(shù)。無創(chuàng)性技能主要包括心臟超聲、心電圖(心臟負(fù)荷試驗，24h心電檢測)、心電向量檢查及心臟核素顯像等。

考試一般在雙盲情況下進(jìn)行，即考生、病人互不相知，值得提出的參加OSCE的病人指的是SP，他們是一些經(jīng)過訓(xùn)練，旨在恒定、逼真地模仿真實臨床病人的模擬人，他集演員、評分者、教員三種角色予一體［5］。

3 關(guān)于OSCE的穩(wěn)定性和有效性［6～8］

傳統(tǒng)的臨床考試應(yīng)用的病人都是真實病人，真實病人未經(jīng)過培訓(xùn)，在學(xué)生采集病史和體檢過程中，有時敘述病史的一些內(nèi)容有變化，體檢的自我感覺也有改變，這樣影響了學(xué)生的綜合判斷，導(dǎo)致評價結(jié)果不能反映真實水平，而且評價的病種受實際情況的限制，不能保證相對穩(wěn)定，很難對學(xué)生整體水平做出判斷。

為確保OSCE的可靠性，國外教育工作者的研究結(jié)果證明［9］，要設(shè)立更多的站點，但另外專家研究發(fā)現(xiàn)隨著站點的增多，OSCE的可靠性主要取決于站間任務(wù)的類型。不同站點任務(wù)的一致性增加了OSCE的可靠性，增加站點數(shù)目和任務(wù)的多樣化也增加了站間的可靠性，若站點少，各站的任務(wù)要近似，若站點多，各站的任務(wù)便可多樣化，這樣都能保證一定的可靠性。

OSCE的有效性直到1990年代才作出了評價。有兩項研究共用了30多站來確定OSCE的內(nèi)容有效性，并且得到專家們的認(rèn)可。內(nèi)容有效性要有足夠的站點來支持，而結(jié)構(gòu)要的影響?；颊叱Ｒ榔淙烁裉卣鱽眢w驗疾病，并建立了對特殊應(yīng)激的反應(yīng)模式。Piper（1977）等人研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者更多具有內(nèi)向神經(jīng)質(zhì)特點，表現(xiàn)為孤僻、好靜、悲觀，遇事思慮過度，易怒但又常壓在心理不能發(fā)泄出來。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)極端A型性格與消化性潰瘍關(guān)系密切。具有這些性格的人好勝心強、雄心勃勃，努力工作，有時間緊迫感，心理上經(jīng)常處于緊張、 急躁、 焦慮、忙亂狀態(tài)， 情緒反應(yīng)激烈［6］。消化性潰瘍患者中具有A型性格的十二指腸球部潰瘍的患者是胃潰瘍患者的2倍， 說明A型性格的人群更易患十二指腸球部潰瘍。盧寧等［7］研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的個性多為內(nèi)傾情緒不穩(wěn)定性，并證實這種個性傾向是消化性潰瘍發(fā)病的主要危險因素之一。

1.1.4 情緒障礙

情緒與許多心身疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。胃和十二指腸的消化功能對情緒變化極為敏感，加之有的個體具有生理始基（高蛋白酶原血癥），刺激損害就更易定位于胃腸器官。流行病學(xué)調(diào)查表明，精神因素產(chǎn)生應(yīng)激所致的抑郁、煩惱等不良情緒可致潰瘍的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為七情皆可內(nèi)傷，思傷脾。思慮過度，久傷脾氣，造成脾胃運化功能失調(diào)，促成潰瘍發(fā)生。

1.1.5 社會支持與應(yīng)對方式

在應(yīng)激疾病因果鏈中，社會支持起著緩沖作用，屬保護性因子，低社會支持則伴隨高的軀體疾病發(fā)生率［8］。社會支持的缺乏使個體得不到情感的支持，無安全感，個人的價值不能保證，不易保持身心健康。社會支持的缺乏是消化性潰瘍的高危因素［9］。國內(nèi)學(xué)者王麗虹等(2004)研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的主、客觀社會支持及支持利用度均比正常人差。另外，對消化性潰瘍患者應(yīng)對策略的研究也是一個熱點。盡管消化性潰瘍患者應(yīng)對方式的確立受許多因素的影響,但是患者使用怎樣的應(yīng)對策略直接與患者的心身康復(fù)有關(guān)。Medalie等［10］研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍和應(yīng)對方式明顯關(guān)聯(lián)。國內(nèi)有學(xué)者研究［11］發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的消極應(yīng)對分明顯高于正常對照組。

另外，與生活方式有關(guān)的因素包括膳食、營養(yǎng)、吸煙、酗酒、不良的行為方式等都可能對身心健康有一定的影響。

1.2 心理社會因素致消化性潰瘍的發(fā)病機制

心身疾病的發(fā)病機制是目前醫(yī)學(xué)心理學(xué)領(lǐng)域亟待深入研究的中心課題之一，發(fā)病機制盡管已經(jīng)取得進(jìn)展，但很多細(xì)節(jié)問題尚待進(jìn)一步澄清和證實。關(guān)于消化性潰瘍的發(fā)病機制的輪廓主要涉及以下過程。

1.2.1 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)

心理社會因素易引起機體神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào),影響下丘腦垂體腎上腺軸的功能。當(dāng)機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，引起下丘腦功能失調(diào)刺激腎上腺皮質(zhì)分泌大量糖皮質(zhì)激素，使胃酸胃蛋白酶分泌增多，并抑制粘液分泌，造成胃粘膜糜爛與潰瘍。

1.2.2 胃粘膜保護功能削弱

由于心理社會因素的影響，患者往往會出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)。在應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜屏障功能的許多方面減弱。粘液層厚度降低，粘液及粘膜中氨基己糖、磷脂、巰基類物質(zhì)等含量降低，導(dǎo)致對各種離子的選擇通透性降低，對腔內(nèi)有害成分緩沖能力削弱。胃粘膜微循環(huán)障礙被認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生最主要的病理生理過程。改善胃粘膜微循環(huán)可預(yù)防或減輕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

1.2.3 胃粘膜損傷因素作用相對增強

"潰瘍病性格"患者，尤其是A型性格患者，常常處于精神高度緊張狀態(tài)，易致大腦皮層機能減退，皮層下的植物神經(jīng)中樞緊張性增加，副交感神經(jīng)張力增高，抑制調(diào)節(jié)功能紊亂，從而引起胃腸平滑肌和血管痙攣，局部組織缺血，粘膜營養(yǎng)障礙。同時迷走神經(jīng)過度興奮,壁細(xì)胞分泌多量胃酸,使胃、十二指腸粘膜屏障遭到破壞，導(dǎo)致攻擊與防御因子失衡，從而產(chǎn)生潰瘍。

1.3 消化性潰瘍患者希望得到醫(yī)務(wù)人員的心理幫助

許多消化性潰瘍患者認(rèn)為現(xiàn)今臨床治療單一強調(diào)生物學(xué)治療是不足以滿足他們?nèi)轿?、立體式需求的。尤其是那些對心理治療有所了解的患者，為能得到醫(yī)生的心理幫助苦苦尋覓，其結(jié)果又使他們失望。隨著一般心理咨詢、心理治療理念的不斷深入人心,消化性潰瘍患者這一特殊群體需求心理幫助的人還會繼續(xù)增加。然而，目前消化性潰瘍患者對我們提出的要求與我們能滿足患者這種要求的能力、資源是不平衡的，差距也很大。

2 心理治療的可行性分析

2.1 心理治療在消化性潰瘍病中的應(yīng)用

近年來，已經(jīng)有部分相對成熟的心理治療應(yīng)用于消化性潰瘍，如認(rèn)知治療、行為治療、松弛療法、生物反饋治療、心理支持療法等。這些心理干預(yù)應(yīng)用的目標(biāo)是消除心理社會刺激因素，消除心理學(xué)病因，改善情緒狀態(tài)，提高治療依從性和生活質(zhì)量，幫助建立有效的社會支持體系，從而增強消化性潰瘍的療效和減少復(fù)發(fā)。

2.1.1 認(rèn)知行為治療

認(rèn)知評價是人類日常生活中的重要心理活動，心理社會因素能否致病，認(rèn)知評價起著決定性的作用，在心身疾病的發(fā)病中有"扳機"樣效應(yīng)。心理醫(yī)生應(yīng)使患者認(rèn)識其認(rèn)知中的非理性和自我否定部分，通過獲得理性和強化思維中的理性和自強的成份，而糾正患者的認(rèn)知模式。認(rèn)知行為治療強調(diào)認(rèn)知并糾正患者歪曲的態(tài)度觀念及體驗。在臨床實際工作中，二者常結(jié)合在一起互為補充無法截然分開。這種心理干預(yù)并不是直接減輕消化性潰瘍的癥狀（如常見的腹痛、惡心等）。而是通過認(rèn)知治療,降低了患者因負(fù)性生活事件所產(chǎn)生的焦慮、抑郁、憤怒的情緒反應(yīng),減輕了患者強烈而持久的應(yīng)激反應(yīng),增強了患者控制腹痛的信心，進(jìn)而在藥物的共同作用下，提高了痊愈率。消化性潰瘍患者若在以后的生活中再次遇到負(fù)性生活事件時,就會自行矯正消極的情緒反應(yīng),通過合理的認(rèn)知控制情緒反應(yīng)和心理行為因素,調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)的緊張性,減少消化性潰瘍的發(fā)病和減輕發(fā)病時的病痛,縮短療程,提高效果。同時通過認(rèn)知療法的掌握,可以提高患者的心理素質(zhì),改善生活質(zhì)量水平。對吸煙、酗酒、不良的行為方式可使用行為治療的方法，幫助患者糾正不良的生活方式?；蚴墙虝颊呃靡恍┓e極的應(yīng)付方式。從而減少心理、社會因素對消化性潰瘍患者的生理影響。

2.1.2 松弛療法與生物反饋治療

松弛療法具有良好的抗應(yīng)激效果。通過長期的反復(fù)松弛訓(xùn)練，可以形成條件反射性心身松弛反應(yīng)。通過呼吸放松、意念放松、身體放松，減少應(yīng)激狀態(tài)下生理活動的反應(yīng)，增強自身康復(fù)能力。生物反饋治療應(yīng)用于消化性潰瘍，可以使患者有意識地自我調(diào)控自身的生物活動（如腹痛），從而達(dá)到調(diào)整機體功能，減少癥狀的發(fā)生。放松和生物反饋治療在消化性潰瘍腹痛中的應(yīng)用療效可靠。另外，醫(yī)生在藥物治療消化性潰瘍的開始，可同時采用心理支持治療，按照患者的具體情況給以感情上的安慰和支持，消除他們對疾病的誤解和疑慮，鼓舞他們生活的勇氣，加強心理防御能力。為患者提供更多的社會支持，培訓(xùn)他們充分利用社會支持技能。

2.2 心理治療應(yīng)用于消化性潰瘍研究的治療效果

為了盡量減少心理因素對消化性潰瘍治療效果的消極作用，廣大心理學(xué)家和臨床醫(yī)生一直嘗試著將心理學(xué)技術(shù)應(yīng)用到消化性潰瘍的臨床治療中去，并研究其治療效果，例如認(rèn)知行為療法的應(yīng)用等。Wilhelmsen等做前瞻性研究發(fā)現(xiàn)為期4個月短期的認(rèn)知治療可以明顯降低消化性潰瘍患者的神經(jīng)質(zhì)特點和焦慮情緒［13］。Jones等研究發(fā)現(xiàn)行為治療應(yīng)用可以減少應(yīng)激性潰瘍的復(fù)發(fā)［14］。Malouf等報道了生物反饋治療可以減輕消化性潰瘍的癥狀［15］。Vaizey等［16］對消化性潰瘍患者應(yīng)用生物反饋治療也有相似的發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)有學(xué)者對消化性潰瘍患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予心理治療，總有效率達(dá)100%［17］。孫曉寧（1998）等報道藥物加心理治療消化性潰瘍復(fù)發(fā)率低,值得推廣應(yīng)用。黃黎亞等(2001)研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為心理治療配合藥物治療,可以提高消化性潰瘍的痊愈率。杜意平（2003）等觀察到心理社會支持治療對消化性潰瘍患者可明顯改善抑郁癥狀及消化道癥狀,并能促進(jìn)潰瘍愈合。綜合國內(nèi)外近十幾年來心理治療技術(shù)的研究成果及借鑒國外的研究的成果,這些無疑為消化性潰瘍心理治療技術(shù)的發(fā)展提供了指導(dǎo)和經(jīng)驗。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對今后消化性潰瘍病治療的指導(dǎo)意義

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式在今后的消化性潰瘍病治療中具有一定的指導(dǎo)意義。與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式不同，生物心理社會醫(yī)學(xué)模式是一種后系統(tǒng)論和整體觀的醫(yī)學(xué)模式，它要求把人看成是一個多層次的，完整的連續(xù)體，也就是在健康和疾病問題上，要同時考慮生物的、心理的和行為的，以及社會的各種因素的綜合作用。醫(yī)生看的則是患病的人。當(dāng)今時代，作為一名臨床醫(yī)生要消除誤區(qū)，不再受生物醫(yī)學(xué)模式的影響,轉(zhuǎn)變觀念，了解人是一個完整的系統(tǒng)，不是完全封閉孤立的存在，具有開放性，即總是處在同外部環(huán)境或其他系統(tǒng)的相互聯(lián)系之中；具有整體性，人的心理、社會因素和生理活動是相互聯(lián)系和相互作用的；了解消化性潰瘍是典型的心身疾病，是內(nèi)在因素和外在因素相互作用的結(jié)果，內(nèi)在因素則表現(xiàn)在個人的疾病神經(jīng)內(nèi)分泌過程、病理過程、心理防御機制、個性、心理狀態(tài)、及種族、性別、年齡等方面，外部因素則表現(xiàn)在患者所面臨的應(yīng)激、生活事件，社會、文化和環(huán)境因素，社會支持等，內(nèi)外部因素相互作用，導(dǎo)致機體失調(diào)而發(fā)生消化性潰瘍；了解心理社會因素在消化性潰瘍發(fā)生發(fā)展及治療中的作用,從而消除誤區(qū),掃除思想障礙，為推行消化性潰瘍的臨床心理治療打下堅實的基礎(chǔ)。

在當(dāng)今時代要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，引入適當(dāng)?shù)男睦砩鐣深A(yù)措施，改變傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的不足，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)和解決消化性潰瘍等心身疾病的治療。吸取以往心理治療的不足之處，以循證醫(yī)學(xué)的方法，為每一個患者做出心理治療方法的選擇。根據(jù)其自身特點，開展循證醫(yī)學(xué)的隨機對照試驗(心理治療為設(shè)計性對照研究)和系統(tǒng)評價，應(yīng)用循證的方法，客觀而公正地進(jìn)行療效評價。在藥物治療的基礎(chǔ)上給予心理治療，這些都需要臨床醫(yī)生和臨床心理學(xué)工作者共同協(xié)商進(jìn)行綜合治療，才能取得較好的治療效果。生物心理社會醫(yī)學(xué)模式為解決這些問題提供了可行性和必要性。

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