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1培養(yǎng)目標與定位

以崗位勝任力為導向，需要具備扎實的專業(yè)基礎和實踐能力，掌握多學科知識并靈活運用;具備發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力;熟悉本專業(yè)及超聲醫(yī)學乃至多學科發(fā)展趨勢及前沿知識，目光有足夠的廣度和深度。以上三點既是當代臨床醫(yī)師崗位提出的基本需求，也是本次教改的目標。

2已有的教改方法和模式

如何滿足現(xiàn)代醫(yī)學事業(yè)快速發(fā)展和社會醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際崗位需求，以及高素質醫(yī)學人才培養(yǎng)的需求，近20年來國內外醫(yī)學高校已有大量相關研究。教學思路:改變傳統(tǒng)純理論教學，重視綜合臨床知識、技能和對待患者態(tài)度等多方面的臨床能力。

教學方法:多種新的教學法百花齊放，比如以問題為基礎的教學法(PBL)目前已成為國際上較為流行的教學模式。另外以為病例為基礎的教學方法(CBL)是在PBL基礎上形成的“臨床病例為先導，以問題為基礎”的小組討論式教學法，針對臨床醫(yī)學教學，也受到廣泛認同并推廣。其他還有“講座式”教學法，給醫(yī)學生一種“同行”的心境，聆聽本專業(yè)學者、學科帶頭人等講座式教學，極大增強了學生的學習興趣和知識深度。

考核方式改革:臨床多站式考評，又稱客觀結構化臨床考試(OSCE)，是一種綜合臨床知識、技能和對待患者態(tài)度的臨床能力評估方法。自1994年起，我國的部分醫(yī)學院校將OSCE應用于臨床醫(yī)學生的臨床技能考核中。這種考評方法是對傳統(tǒng)臨床綜合考試的發(fā)展，在臨床技能的教學與考試中應用。優(yōu)點是客觀、公正、真實、可操作性強。經過改良后的臨床多站考試法也開始在我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的臨床技能考核中應用。

3改革初期的具體做法

3．1激發(fā)學習興趣、改進教學方法

無論是教學方法的改革，還是考核方式的更新，學生本身的學習興趣才是最基本的源動力，也是本次教改實施的基礎。方法:一是采取講座式教學法。開展授課前針對本專業(yè)應用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢、就業(yè)情況等做1～2次超聲診斷學現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢的講座。二是教學方法改進。采取優(yōu)勢互補教學法的教學模式，從基礎做起，逐步培養(yǎng)學生學習興趣。PBL教學、CBL教學法等均可以嘗試，但首要目標是獲得學生的認可。計劃做部分關于授課方法的調查問卷，結合調查結果，在部分課時實施，逐步推廣。

3．2改革考試模式

借鑒OSCE的方法，對于超聲診斷學結業(yè)考評方式從一站一卷考完結束調整為分階段考核，調整試卷考點范圍，考后進行試卷分析與講評，進行綜合評估。整體步驟共計包括5個階段:①超聲檢查技術;②超聲基礎應用;③臨床相關科目，包括解剖、生理、病理、內外婦兒等學科知識，與相應章節(jié)同步考核;④超聲筆試;⑤考試后的試卷自我分析與教師講解。前兩部分包括筆試與上機操作;3、4部分同在傳統(tǒng)的結課后筆試中完成，以上機操作為主。每一階段分數(shù)按照不同百分比計入最終結業(yè)考核成績。

4教改過程中出現(xiàn)的問題

PBL、CBL等新的教學方法比例的增多，導致傳統(tǒng)授課學時明顯減少。部分沒能很好地學習基礎和臨床理論的學生，在新教學方法中理論基礎明顯不足，不能夠很好地理解新的超聲診斷學教學內容，從基本知識到學習思路，都不足以跟上教師和其他同學的步伐。而且，在新的教學模式下，比如CBL，以問題為中心，往往討論的過程所涉及的知識從深度到廣度都較傳統(tǒng)授課豐富的多，一旦落后，則出現(xiàn)積重難返的現(xiàn)象。相比傳統(tǒng)授課模式，落后的同學比例偏高。

學習的主動性差，學習興趣不濃，導致新的教學模式教學效果不佳。很顯然，不是每個章節(jié)、每個系統(tǒng)的疾病，所有的同學都能夠始終保持強烈的學習欲望。而新的教學模式特點中，包含大量的要求學生自主學習的內容。?？平處熞话銉H為一人，且多為教學醫(yī)院中超聲科的醫(yī)師兼職教師。在繁重的科內日常門、急診及住院患者診療任務完成之余，兼職超聲教學，導致對同學課后學習的情況監(jiān)督與溝通均不滿意。從而出現(xiàn)新教學模式下，教學效果后退的情況。

5對策與分析

在改革初期，要新老教學模式即傳統(tǒng)授課和CBL等新方法的結合十分必要，并且應以傳統(tǒng)授課比例居多，增強學生的基本理論基礎。在超聲教學中，尤其是要培養(yǎng)具備崗位勝任力的畢業(yè)生，大學期間理論知識培養(yǎng)為主體，實踐教學主要以實習期以及未來的規(guī)培期為主。合理排課，掌握傳統(tǒng)教學和CBL、翻轉學堂等新教學模式之間的學時比例分配。

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1 二維超聲

二維超聲最常用于乳腺疾病的診斷及鑒別診斷[2]。其對乳腺癌的診斷主要從形態(tài)、邊界、內部回聲、后方回聲、浸潤表現(xiàn)和淋巴結轉移進行綜合分析。典型乳腺癌在二維聲像圖中的一般表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平，呈蟹足狀或分葉狀，部分腫塊的縱橫徑之比>1.4，邊界欠清晰，可呈鋸齒狀，無包膜；腫塊內部回聲多表現(xiàn)為弱回聲，分布不均，如發(fā)生出血、壞死時，則出現(xiàn)不規(guī)則的無回聲區(qū)，后方回聲衰減?！皭盒詴灐闭魇前┘毎蛑車M織的直接浸潤和周圍纖維組織增生所致，可作為超聲診斷乳腺癌的邊界特征，表現(xiàn)為腫塊前、側壁不規(guī)則、厚薄不均的強回聲包繞。

二維超聲可判斷乳腺癌腫塊的浸潤范圍，當癌腫未超出腺體層時，皮下脂肪層、乳后間隙和肌層層次清楚、結構完整；侵及皮膚時出現(xiàn)皮膚增厚，回聲增強；侵及皮下脂肪層時出現(xiàn)皮下脂肪層增厚、水腫；侵及乳腺后間隙時出現(xiàn)間隙變薄甚至消失；侵及肌層時出現(xiàn)肌筋膜連續(xù)性破壞和肌層不規(guī)則腫塊浸潤。

二維超聲對乳腺癌的腋窩淋巴結轉移可有直觀表現(xiàn)，其表現(xiàn)為淋巴結形態(tài)異常，常表現(xiàn)為圓形，長徑：短徑

2 多普勒超聲

彩色多普勒血流顯像(CDFI)及彩色多普勒能量圖(CDE)均已多普勒超聲技術為基礎。CDFI是提取多普勒頻移及其變化來反映血流速度及其變化以及血流方向，由于惡性乳腺腫塊的腫瘤血管生長因子刺激腫瘤組織產生新生的毛細血管，從腫塊四周嵌入內部，并隨腫塊的生長不斷更新血管分布，且增加血管數(shù)量，為多普勒超聲診斷惡性乳腺腫塊提供了病理生理學基礎，但其檢測結果常受探測角度及頻移變化(主要指血流速度過低)的影響。CDE則以多普勒信號的強度作為成像參數(shù)，其優(yōu)點包括信號顯示不受探測角度影響、不受Nyquist極限的限制及提高低流速血流檢測的敏感性。目前運用的CDE可顯示直徑為1mm及流速為1cm/s的微小血管。CDE的缺陷主要是不能提供血流速度信息和容易產生運動偽差。但與CDFI 相比，CDE對乳腺腫瘤血管的血流信號顯示更為敏感 [3,4]。

3 三維超聲

三維超聲成像在一定程度上彌補了二維超聲的不足，提供了直觀、立體的形態(tài)學和腫塊血供的三維模式特點，對乳腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷具有一定價值[5]。該技術優(yōu)點是排除周圍組織干擾，突出血管輪廓，加大彩色血流的覆蓋范圍，利于腫塊的血流捕獲，利于顯示癌腫復雜新生血管的形態(tài)特征和數(shù)量的 [6]。乳腺癌三維成像的主要表現(xiàn)：腫塊邊界模糊不整齊，呈菜花狀，凹凸不平，周圍組織可呈“蟹足樣”浸潤或毛刺征；腫塊有完整的中高回聲包膜，邊界清晰，內部呈均質性回聲，腫塊周圍腺體回聲正常；腫塊形態(tài)欠規(guī)則，囊壁厚薄不均，可與周邊乳腺導管相連。

由于良性腫塊膨脹性生長、有完整包膜，惡性腫塊呈浸潤性生長、無包膜，在三維圖像中良性腫塊周邊常有完整的中高回聲界面，而惡性腫塊在冠狀切面上可觀察到出現(xiàn)在多個冠狀斷面上的周邊呈放射狀向腫物聚集的中強回聲。

4 超聲造影

由于一般的多普勒超聲對低流量和低速的血流無法顯示，對腫瘤新生血管網無法顯示，對血供少的乳腺癌容易漏診。近年來興起的超聲造影技術填補了這部分空白。其通過造影劑以動態(tài)連續(xù)方式提供組織或病灶的血流灌注信息、提高低流速、低流量血管的顯示力，有利于腫瘤血管的顯示。目前應用的靜脈超聲造影劑微泡的平均直徑多在2-5μm，不能透過血管壁進入組織間質，在低機械指數(shù)超聲波作用下只產生諧振而不發(fā)生破裂，使腫瘤血管的超聲評估逐漸進入微血管階段。

乳腺惡性腫塊造影后表現(xiàn)為血管增生而迂曲走行、血管粗細不等、數(shù)量較多，絕大多數(shù)為穿支血管。同時該技術可利用時間-強度曲線的定量分析對乳腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷。該曲線上升支與下降支反映腫塊內血管床在超聲造影時微泡流速和流量隨時間的變化而變化；平均渡越時間的長短反映了腫塊內造影劑稀釋過程的快慢；曲線尖端的峰值最大強度則反映了進入腫塊血管床的微泡數(shù)總量；曲線下面積是最有價值的一個參數(shù)，是流速、流量和時間三者的綜合評價。惡性者造影劑清除曲線在形態(tài)上為多相，主要表現(xiàn)為上升支陡直，峰值出現(xiàn)時間早，持續(xù)時間長，而廓清緩慢呈平臺樣曲線；良性者時間-強度曲線形態(tài)多表現(xiàn)為慢上單相慢下型，上升支緩慢，維持一個短暫的平臺期再緩慢下降。出現(xiàn)這個表現(xiàn)可能以下因素有關：癌組織內新生血管較良性腫瘤豐富；腫瘤新生血管與正常新生血管不同，其管壁缺乏肌層，基膜滲透性增加；動靜脈瘺的存在導致異常的高速血流。

5 介入超聲

凡是缺乏乳腺癌典型聲像圖表現(xiàn)者，均為介入性超聲診斷的適應證。超聲引導下穿刺活檢技術是診斷乳腺良惡性病變的有效方法，其診斷的準確率，國內報道為95％-99.37％、國外報道為96.3％-99％[7]。其優(yōu)點：(1)乳腺組織較表淺，血管少，病變易固定，定位準確，不用穿刺架；(2)操作簡便，可動態(tài)實時跟蹤，快速切割組織，創(chuàng)傷小，無嚴重并發(fā)癥；(3)取材充分、滿意，組織條完整，便于定性診斷；(4)依據病理診斷，制定治療方案，對惡性患者可直接輔助化療，降低臨床分期，增加保留手術的機會；(5)在彈射前準確定位后，可避免傷及腫塊遠端鄰近組織造成氣胸、血腫及穿刺針碰到肋骨等并發(fā)癥。因此介入超聲對各種部位的乳腺病變，以及腋窩區(qū)病變均可進行安全操作及精確取材。

6 超聲彈性成像

超聲彈性成像是一種體外測定組織機械特性的超聲檢查方法，本概念提出于1991年，但直至2004年才出現(xiàn)可以在超聲儀上使用的軟件，其可獲得常規(guī)成像模態(tài)所無法獲取的組織彈性信息，彌補了常規(guī)超聲成像模式的不足[8]。實時組織彈性成像技術是根據不同組織間彈性系數(shù)不同，以及受到外力壓迫后組織發(fā)生變形的程度不同，將壓迫前后回聲信號移動幅度的變化實

時彩色圖像化。彈性系數(shù)小、受壓后位移變化大的組織顯示為紅色，彈性系數(shù)大、受壓后位移變化小的組織顯示為藍色，彈性系數(shù)中等的組織則顯示為綠色，從而用圖像色彩較客觀地反映組織的硬度。

超聲彈性成像系統(tǒng)通過對腫塊加壓和釋放，引起腫塊變形而呈現(xiàn)不同的偽彩圖像。目前常用評分標準為：1分，腫瘤整體發(fā)生變形，圖像顯示為綠色；2分，腫瘤大部分發(fā)生變形，但仍有小部分未變形，圖像顯示為綠色和藍色“馬賽克”狀；3分，腫瘤邊界發(fā)生變形，中心部分未變形，圖像顯示病灶中心為藍色，周邊為綠色；4分，腫瘤整體無變形，圖像顯示病灶整體為藍色；5分，腫瘤整體及周邊組織均無變形，圖像顯示病灶和周邊組織均為藍色。彈性圖分級1～5級，代表組織的彈性系數(shù)從小到大，亦即反映其硬度由軟到硬。通常以≥3級作為惡性病變的診斷標準(評分>4分診斷惡性，

綜上所述，乳腺良惡性腫瘤的臨床、病理和影像表現(xiàn)存在一定的重疊，部分鑒別困難，因此在實際工作中對乳腺癌的影像學診斷強調多種影像方法的聯(lián)合應用。由于超生具有實用、簡便、無創(chuàng)、準確等特點，隨著新儀器和新技術的不斷開發(fā)和應用，超聲在乳腺癌的診治中將占有越來越重要的地位。

參考文獻

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【關鍵詞】超聲心動圖 心腔內血栓

中圖分類號：R540.45 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）2-315-01

臨床對心腔內血栓的診斷較困難，且不能確定血栓的數(shù)目、大小及部位，我院2004――2010年經超聲心動圖心腔內血栓病例53例，如下：

1 資料與方法

1.1 資料 本文53例心腔內血栓患者均為門診及住院患者，男性23例，女性30例，年齡42―83歲。其中左房血栓43例，（風濕性心臟病――二尖瓣狹窄37例，心房纖顫者3例，二尖瓣位機械瓣置換術后患者3例）左室附壁血栓10例，（心肌梗塞后5例，擴張型心肌病5例）。

1.2 方法 使用儀器SONOS100CF二維顯像，選取左室長軸、胸骨旁及心尖四腔等切面探查心腔內血栓的大小、形態(tài)及部位。

2 結果 53例病例中，最大的約8.5×6.1cm，最小的約1.0×0.7cm。取左室長軸、胸骨旁及心尖位四腔斷面均可顯示左房，左室腔內血栓。血栓多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠規(guī)整，與左房室內壁緊密相連。一般無活動性，少數(shù)具有活動性。左房血栓多為風濕性心臟病――二尖瓣狹窄及心房纖顫患者。次為二尖瓣位機械瓣置換術后患者。左室血栓為心肌梗塞后及擴張型心肌病患者。31例經手術治療，避免了腦梗塞、體循環(huán)梗塞及猝死的發(fā)生。

3 討論 心腔內血栓是風濕性心臟病――二尖瓣狹窄、心房纖顫、二尖瓣位機械瓣置換術后者及心肌梗塞后、擴張型心肌病患者較常見的并發(fā)癥。多發(fā)生于左心房及左心室腔內壁，臨床診斷較困難。超聲心動圖可明確診斷血栓的大小、形態(tài)、部位、數(shù)目及活動性。為臨床提供重要的早期診斷，對其治療方案的選擇具有重要意義。

3.1 超聲心動圖診斷心腔內血栓的要點：①血栓多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠規(guī)整 ②可單發(fā)或多發(fā) ③基底部較寬與左心房室壁緊密相連 ④多數(shù)無活動性，少數(shù)具有活動性 ⑤內部回聲多欠均勻，有鈣化時呈強回聲。

3.2 超聲心動圖對心腔內血栓的診斷評價：超聲心動圖是診斷心腔內血栓最有價值、安全、無創(chuàng)傷性檢查方法。超聲心動圖實時直觀、安全、價廉，可多次重復操作，可對心腔內血栓做出早期診斷，使大多數(shù)心腔內血栓患者遠離了致殘及死亡，并對心腔內血栓術后患者的隨訪觀察具有重要意義。

參考文獻

[1]周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學第四版.科學技術文獻出版社.

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【關鍵詞】鎖骨下動脈盜血綜合征； 超聲診斷； 臨床治療

【中圖分類號】R543.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2014）2-0074-02

鎖骨下動脈盜血綜合征即頭臂干和鎖骨下動脈始端近心段發(fā)生嚴重閉塞，導致該部分狹窄化，受虹吸影響，患側椎動脈血液受動力學影響產生逆流現(xiàn)象，流入同側鎖骨下動脈遠心部分，造成一定程度椎-基動脈缺血，從而引發(fā)多種臨床病癥[1]。脈粥樣硬化為該種疾病的臨床常見病因，大動脈炎次之。本院于2012年3月-2013年4月收治鎖骨下動脈盜血綜合征患者58例，對患者行相應的超聲檢查，探討超聲檢查對鎖骨下動脈盜血綜合征的診斷及臨床應用價值，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院于2012年3月-2013年4月收治的58例患者作為臨床研究對象。性別：男34例，女24例；年齡：42-79歲，平均年齡（51.4±3.6）歲；所選患者病癥均由動脈粥樣硬化引發(fā)，49例患者表現(xiàn)為鎖骨下動脈始端狹窄；選有患者臨床檢查均發(fā)現(xiàn)有橈動脈搏動微弱甚至無搏動跡象。58例患者在性別、年齡、病癥等方面信息均無顯著差異性（P>0.05），具有可比性。

1.2儀器設備

本次研究選用的超聲檢查設備為HP5500型及東芝Aplio-XU型彩色多普勒超聲診斷儀，診斷儀器探頭頻率為2-3.5MHz、4-10MHz。

1.3方法

在診斷檢查過程中，受檢患者取仰臥位進行頸椎動脈檢查。頭部向后方仰伸，頸部向檢查處對側伸張，行脈沖多普勒檢查和彩色多普勒檢查。診斷儀通常情況下采用頻率為4-10MHz的探頭，必要時可換用2-3.5MHz。采用脈沖多普勒進行診斷檢查時，對顱外段、椎間段位置進行取樣，將診斷儀角度調整為45-60℃，如在診斷檢查過程中發(fā)生椎動脈血液流向異?，F(xiàn)象，立即行鎖骨下動脈始端、上肢及無名動脈檢查，查明病變部位，明確病變原因。

1.4診斷標準

超聲診斷鎖骨下動脈狹窄、閉塞評估標準。正常：收縮期病變部位峰值流速4m/s，峰值比>4：1；閉塞：無血流信號。

數(shù)字減影血管造影檢查診斷標準：使用數(shù)字減影血管造影把鎖骨下始端或無名動脈狹窄程度分為輕度、中度、重度狹窄和閉塞。

1.4統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據使用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學處理，采用t檢驗處理計量資料，計數(shù)資料使用X2檢驗，以P

2 結果

2.1彩色超聲診斷結果

超聲檢查方式診斷鎖骨下動脈盜血綜合征同數(shù)字減影血管造影診斷結果相同。相比之下，超聲診斷的準確率為高達98.27%（57/58），具體見表1。

3 討論

動脈粥樣硬化和大動脈炎是引發(fā)鎖骨下動脈盜血綜合征的主要病因[2]。該病形成后，鎖骨下動脈始端近心段會逐漸狹窄化，甚至發(fā)生嚴重閉塞，導致患側椎動脈形成虹吸，造成腦血液形成一定程度的內流現(xiàn)象，進而引發(fā)局部腦缺血，發(fā)生一系列嚴重并發(fā)癥。鎖骨下動脈盜血綜合征多發(fā)于男性患者，左側患病率高于右側。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展進步，外科診斷技術及設備也取得了很大進步，出現(xiàn)了CT血管造影、數(shù)字減影血管造影、彩色多普勒超聲等多種診斷檢查技術設備[3]。在血管疾病診斷方面，超聲診斷具有不可替代的優(yōu)勢，其優(yōu)點主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，彩色血流逆像可有效查見鎖骨下動脈發(fā)生狹窄部位顯示為彩色血流。當該部位處于閉塞狀態(tài)時檢查顯示為彩色血流中止，同時能觀測到推動脈血液逆流情況。第二，二維超聲檢查可觀測到管腔閉合、血管內膜、血栓、斑塊等回聲。第三，脈沖多普勒檢查可觀測到兩側椎動脈的峰值流速及頻譜形態(tài)。

本次研究中，對鎖骨下動脈盜血綜合征患者分組行數(shù)字減影血管和彩色多普勒超聲檢查，臨床研究顯示，采用超聲檢查方式進行鎖骨下動脈盜血綜合征診斷，其診斷結果跟數(shù)字減影血管造影檢查診斷結果相一致，且兩者間相互比較表明采用超聲診斷鎖骨下動脈盜血綜合征，具有更高精確率[4]。

綜上所述，采用超聲檢查方式對鎖骨下動脈盜血綜合征進行臨床診斷，可精確觀測到血管在動力學影響發(fā)生的流向變化情況，診斷精確率較高。此外，超聲檢查能實現(xiàn)對檢查過程進行實時記錄，具有安全性高、經濟實惠等多種優(yōu)點。因此，超聲對鎖骨下動脈盜血綜合征診斷具有重大臨床意義和價值，值得臨床廣泛推廣應用。

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【關鍵詞】 ICU醫(yī)師； 床旁超聲； 血胸； 快速診斷； 臨床價值

The Clinical Value of ICU Medical Application of Bedside Ultrasound Diagnosis in Patients with Multiple Trauma Hemothorax/LIAO Yu，LU Mei-hua，WU Jian-fang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：037-040

【Abstract】 Objective：To explore the application of bedside ultrasound physician ICU rapid diagnostic feasibility and clinical value of multiple trauma patients with hemothorax，advantage evaluation of bedside ultrasound in diagnosis and treatment.Method：In our hospital from July 2015 to August 2016 ICU treated 73 cases of multiple trauma with hemothorax，all patients were performed chest bedside ultrasonography by trained physicians ICU.CT and X-ray examination were performed at the same time in 2 h after bedside ultrasound examination，73 cases of 66 patients completed all the examination.The chest CT examination results as the gold standard， comparison of bedside ultrasound and chest X-ray diagnosis of traumatic hemothorax and the clinical value.Result：66 patients with multiple injuries combined with hemathorax，CT diagnosis of hemothorax in 13 cases 15 sides，bedside ultrasound diagnosis of 12 cases of the 13 side，X-ray diagnosis of 3 cases with 3 sides，there was significant difference in the diagnosis of X-ray and bedside ultrasound （P

【Key words】 ICU doctor； Bedside ultrasound； Hemothorax； Rapid diagnosis； Clinical value

First-author’s address：Longjiang Hospital in Shunde District of Foshan City，F(xiàn)oshan 528318，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.011

隨著社會的發(fā)展和人口的增加，創(chuàng)傷已經成為人們的主要疾病之一，能否及時準確地做出診斷直接關系到患者的生命安全及預后。嚴重多發(fā)傷早期救治的重要環(huán)節(jié)是快速診斷，由于床旁超聲具有方便、快捷、實時、動態(tài)、無放射性及可重復操作等特點，極其適用于急危重癥患者的床旁檢查。尤其是床旁超聲的臨床應用，是提高臨床診斷和治療水平最為重要的一項臨床技術，近年來，國內外學者開始重視B超對肺部的檢查價值[1-2]。嚴重的創(chuàng)傷性血胸對人體的危害非常大，在短時間內造成的死亡率較高，在穿透性血胸中，創(chuàng)傷性血胸較為多發(fā)[3]，因患者在短時間內死亡率較高，所以對創(chuàng)傷性血胸的及時診斷對患者來說非常重要[4]。本研究對本院2015年7月-2016年8月ICU收治的多發(fā)傷合并血胸患者73例進行研究分析，探討ICU床旁超聲對創(chuàng)傷性血胸患者的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月-2016年8月本院ICU收治的73例多發(fā)傷合并血胸患者，入組標準：（1）初中以上文化程度；（2）年齡≥18周歲的多發(fā)傷合并血胸患者；（3）患者收縮壓

1.2 儀器與方法 胸部床旁超聲檢查選取本院索諾聲MicroMaxx便攜式彩色超聲，探頭頻率3.5 MHz，CT和X線片檢查選取本院常規(guī)CT診斷機和X線診斷機。對患者進行簡單的病史詢問和初步的體查，危重患者遵循的搶救治療原則是先穩(wěn)定生命體征、先搶救后檢查或邊搶救邊檢查，進行床旁超聲檢查?；颊卟扇“肱P位，將床旁超聲儀的探頭放置于患者的腋中線及背部位置，進行切面觀察，當發(fā)現(xiàn)檢測到的液體無回聲時，立即將探頭置于患者的肋間進行仔細檢查。并通過超聲引導進行胸腔穿刺，以抽取胸腔積液來明確診斷。注意檢查時盡量避免搬動，以免加重損傷，同時做好詳細的記錄和超聲圖像保存。分別記錄三種檢查所需要的時間，床旁超聲的檢查耗時：患者進入ICU病房至得出診斷結果所需要的時間；胸部CT和X線片的檢查耗時：從準備送患者檢查至得出診斷結果所需的時間。以胸部CT檢查的結果作為金標準，對比患者的指標，包括時間優(yōu)越分析、敏感分析、檢查結果[5]，以及胸部床旁超聲和X線片診斷創(chuàng)傷性血胸的臨床價值。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，使用配對四格表卡方檢驗（McNemar檢）分別比較床旁超聲、X線片與CT診斷創(chuàng)傷性血胸的相關性；計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P

2 結果

2.1 CT、胸部床旁超聲、X線片對血胸的診斷結果 納入研究的73例多發(fā)傷合并血胸患者均由ICU醫(yī)師進行胸部床旁超聲檢查，5 min內完成，有7例患者因未完成CT檢查而被排除在統(tǒng)計數(shù)據之外。66例患者（132側）完成全部檢查，證實血胸13例15側，其中床旁超聲診斷12例13側，X線片診斷3例3側。X線片與床旁超聲的診斷比較，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.2 檢查耗時比較 由ICU醫(yī)師應用床旁超聲進行快速診斷所需的時間為（3.86±1.13）min，胸部X線片需要的時間為（21.50±11.30）min，CT檢查需要的時間為（13.70±6.60）min，ICU醫(yī)師床旁超聲的檢查耗時均短于胸部CT、X線片檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（t=12.802、13.085，P

3 討論

本研究顯示，由ICU醫(yī)師應用床旁超聲進行快速診斷所需的時間最短，胸部X線片需要的時間最長，ICU醫(yī)師床旁超聲的檢查耗時均短于胸部CT、X線片檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（P

準確的治療前提是正確的診斷，重病監(jiān)護病房的患者病情危重，能及時準確地判斷病情，給出診斷結果顯得尤為重要。胸部外傷患者在臨床急診中日益多見，此類患者病情危、急、險，同時這些損傷經常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床要對受傷部位、程度和出血量做出準確判斷會有一定困難。本研究對73例多發(fā)傷合并血胸患者，全部由ICU醫(yī)師進行胸部床旁超聲檢查，均在5 min內完成，以胸部CT檢查的結果作為金標準，X線片與床旁超聲的診斷比較差異有統(tǒng)計學意義（P

床旁超聲檢查方便快捷、便攜、經濟、無創(chuàng)、無放射性，操作時受外界環(huán)境影響小，不需要來回搬動患者及特殊，尤其是對危重患者不適宜反復搬動者更顯出其優(yōu)點，其對急診、創(chuàng)傷、心臟科和ICU危重患者的快速評估顯示出良好的效果[4]。且床旁彩色超聲儀具備彩色多普勒功能，可快速獲得較為清晰的二維圖像，評價和測量解剖結構，能夠快速診斷胸部外傷合并多發(fā)傷患者。本研究結果顯示，ICU醫(yī)師對73例多發(fā)傷合并血胸患者，進行胸部床旁超聲檢查，均獲得良好的圖像，床旁超聲與大型超聲診斷儀的聲像圖表現(xiàn)無明顯差別，對外傷性血胸有較高的檢出率。根據病情需要，臨床醫(yī)師可在B超引導下行胸腔穿刺、引流，及早清除胸膜腔積血，且引流后可動態(tài)觀察治療結果[8]。本研究中ICU醫(yī)師在床旁超聲檢查操作過程中通過超聲引導進行胸腔穿刺，以抽取胸腔積液來明確診斷。

與超聲科醫(yī)師完成的超聲檢查不同，臨床醫(yī)師的應用要求快速、簡單，集中于某個需要緊急判斷和處理的具體問題，對技術要求不是很高，容易培訓和推廣[9-11]。對床旁超聲臨床應用認識的增加是推動急危重癥超聲在臨床廣泛應用的關鍵，幾乎可以用于急危重患者全身所有部位的檢查和評估。床旁超聲被重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)生稱為“看得見的聽診器”，正逐漸走入重癥疾病的診斷與監(jiān)測中，在危急重癥診斷、治療、監(jiān)測、檢查等各方面發(fā)揮出重要作用[12]。隨著超聲儀器在臨床的廣泛的應用，和超聲檢查者不斷積累的臨床經驗，床旁超聲對胸部外傷的診斷準確性不斷提高，逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。嚴重創(chuàng)傷的救治不僅要求超聲檢查安全、有效，更強調的是快速、方便[13]，由臨床醫(yī)師取代超聲科醫(yī)師進行檢查則能實現(xiàn)這樣的目的。在本研究實施前，由超聲診斷副主任醫(yī)師職稱以上人員，對ICU醫(yī)師按要求進行規(guī)范和系統(tǒng)的急危重癥超聲知識與技能指導與培訓，使ICU醫(yī)師掌握床旁超聲檢查的臨床應用技術，具有與超聲科醫(yī)師相近的操作和診斷水平。國內也制訂急診超聲標準操作規(guī)范[14]，規(guī)范了培訓和操作考核，故此，ICU醫(yī)師完全可以勝任應用床旁超聲進行疾病的評估和診斷。

由此可見，ICU醫(yī)師掌握臨床第一手資料，床旁超聲對ICU急危重癥患者的病情評估和臨床診斷是快速且直接的，對多發(fā)傷合并血胸的早期快速診斷和救治具有明顯優(yōu)勢和重要的臨床價值。床旁超聲診斷優(yōu)于X線片檢查，與CT診斷相近。床旁超聲檢查整個過程可以在5 min內完成，耗時均明顯優(yōu)于胸部CT及X線片檢查，有利于ICU重癥患者突發(fā)緊急情況和處理。由受過規(guī)范化培訓的ICU醫(yī)師來完成床旁超聲，做出較準確的評估和快速的臨床診斷，耗時較少，更符合醫(yī)學上的金標準，值得臨床推廣應用。

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篇6

【關鍵詞】 醫(yī)學影像學 教學 改革

［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the current situation in medicalimageology teaching and reforming.MethodsThe characteristics of modern medical image teaching and the problems existed in traditional teaching were analyzed， the modified measures were then proposed.ResultsWith the amendment of the teaching plan and program and the improvement of subject construction and course system reform， the optimized course group was formed.ConclusionImproved course system of medical imageology， constructed on the basis of diagnostic radiology and multimedia teaching， greatly benefit the development of comprehensive abilities of students major in medical imageology.

［KEY WORDS］medical imageology; teaching; reform

醫(yī)學影像學是一門以影像為主的實踐性很強的醫(yī)學學科，是介于基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的橋梁學科，如何使學生在掌握必要的基礎理論、基本知識的同時，提高對影像圖像的獨立分析與判斷能力，為今后更好地勝任臨床工作打下扎實的基礎是我們面臨的重要課題。近幾年來，隨著科學技術日新月異的發(fā)展， 醫(yī)學影像學成為臨床醫(yī)學中發(fā)展較快的一門學科，在臨床工作中的地位也越來越重要。20年來從傳統(tǒng)X線診斷學到現(xiàn)代醫(yī)學影像診斷學經歷了巨大的發(fā)展和變化，該課程的教學不再是一本教材一支筆就可以完成的，傳統(tǒng)的教學模式已不能滿足21世紀教學的需要。因此，醫(yī)學影像學的教學改革勢在必行，如何高質量地完成現(xiàn)代醫(yī)學影像學的教學成為擺在我們面前的一項艱巨的任務。

1 現(xiàn)代醫(yī)學影像學的特征

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學影像學教學的內涵在不斷豐富

自1895 年倫琴發(fā)現(xiàn)X線以來的百余年間， 放射學經歷了巨大的變化， 隨著B超、CT、MRI、ECT 和 DSA 等技術的出現(xiàn)和介入放射學的興起， 放射學已發(fā)展為診療兼?zhèn)涞默F(xiàn)代醫(yī)學影像學。

1.2 醫(yī)學影像學發(fā)展日趨強勁

隨著計算機技術在醫(yī)學影像學中的廣泛應用，醫(yī)學影像診斷已從顯示宏觀結構發(fā)展到反應分子、生化水平的變化；從顯示形態(tài)改變到反映功能變化；從單純診斷向治療方面發(fā)展。尤其超聲醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學四大影像診斷技術（CT、MRI、同位素掃描和超聲醫(yī)學）中發(fā)展更為迅速，在各種影像診斷學中，以其儀器體積小、便于移動、價格相對便宜、對人體無創(chuàng)傷以及可以重復檢查等優(yōu)點，受到醫(yī)學界的高度重視。由于各種電子探頭相繼問世，計算機前處理和后處理能力不斷增強，以及數(shù)字化處理的實現(xiàn)，使圖像質量、儲存、編輯、轉錄的能力有了極大提高?，F(xiàn)在超聲探查的途徑已從體外進入到腔內、血管內；超聲診斷儀已從超聲診斷室進入了手術室、監(jiān)護室、急診室。目前，胎兒超聲、經顱超聲、血管內超聲、心腔內超聲、體內超聲、介入超聲、三維超聲已取得或正在取得驚人的進步。 隨著影像診斷技術不斷提高，目前醫(yī)學影像學在臨床應用日趨廣泛，且臨床地位日趨重要，專職從事醫(yī)學影像學診斷的醫(yī)務工作者和工程技術人員隊伍也日益壯大。

1.3 醫(yī)學影像學是一門涉及學科知識面廣的綜合學科

醫(yī)學影像學從內容上涉及到了內、外、婦、兒等多門學科、多個專業(yè)，這就要求不論教師還是學生應有一定的廣度醫(yī)學知識面。①解剖是基礎：影像聲像圖實際上就是人體各組織聲阻抗的分布圖，各種檢查方法都是以人體不同部位和斷面成像為基礎的。因此， 只有熟知大體解剖，了解正常斷面解剖，樹立平面和立體觀念，才能正確認識正常組織的圖像和鑒別異常圖像，并能對病變做出準確定位。②病理是關鍵：各種疾病都有其病理與生理的改變，組織和臟器的不同病理生理變化決定了超聲波對其的不同反射，從而表現(xiàn)出不同特征的聲像圖。因此，掌握病理學與生理學知識對疾病診斷至關重要，特別是對一些比較難鑒別的病變，把聲像圖與其病理生理改變結合起來分析，往往能得出更加符合臨床的正確結論。③臨床是目的：影像診斷的目的是為臨床診斷和治療提供依據，然而影像診斷入門容易，精通難，一個好的影像診斷醫(yī)師必須熟悉內科、外科、婦產科、兒科等多方面的臨床知識，了解各科有關疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，這樣才有可能更全面地分析臨床提出的主要診斷問題，從而避免出現(xiàn)漏診誤診。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學影像學教學模式存在的問題

2.1 教材、教學模式無法滿足目前的教學需要

《醫(yī)學影像診斷學》是影像學專業(yè)與7年制臨床醫(yī)學專業(yè)的主要課程，《醫(yī)學影像診斷學》授課一直使用吳恩惠教授、張雪林教授、汪紹訓教授、HOLGER PETTERSSON教授等主編的教材。這些教材的特點是以疾病為主線，深入介紹各系統(tǒng)中各個器官不同疾病的不同影像學（X線、CT、核磁共振和超聲醫(yī)學）表現(xiàn)。目的是使學生對一種疾病的影像診斷有一個全面、完整的認識，這似乎對于培養(yǎng)學生能全面而系統(tǒng)地掌握醫(yī)學影像診斷學的基本理論、基本知識和基本技能，以及綜合多種成像技術進行疾病診斷的能力有幫助。但是，醫(yī)學四大影像診斷技術多年來在國內外大中型規(guī)模的醫(yī)院，不論是在學科設置方面還是從事專業(yè)技術人員方面早已形成各自獨立的學科，如放射科、超聲科、核醫(yī)學科等。這不僅僅大大提高了這些學科的臨床醫(yī)學診斷水平，也大大提高了這些影像診斷技術的臨床地位，而且使得這些影像診斷技術在各自領域內發(fā)展異常迅猛。目前，核醫(yī)學教學不論是教材還是教學設置早已從醫(yī)學影像診斷學中獨立出來。而超聲醫(yī)學仍然與CT、核磁共振、X線在教材與教學設置上融合在一起。因此，我們認為目前所沿用的《醫(yī)學影像診斷學》教材、教學模式既不適應各影像學科或從事這些學科的技術人員專業(yè)獨立性的特點，也無法滿足目前的教學需要，教學體制改革勢在必行。

2.2 醫(yī)學影像學內容多、涉及知識面廣而學時數(shù)少是影像學教學面臨的突出問題

要在現(xiàn)有的教學模式下完成教學任務，保證教材的系統(tǒng)性和完整性確實會很困難。尤其超聲醫(yī)學與CT、核磁共振、X線在教材與教學設置上融合在一起使該矛盾凸現(xiàn)的就更為突出。然而，超聲診斷學盡管屬于影像診斷學體系，但有著其自身的特點， 超聲診斷學尤其超聲心動圖學是一門實踐性非常強的學科，與其他醫(yī)學課程相比超聲診斷學教學具有其特殊性，其強調的是實時、連續(xù)、多切面及動態(tài)觀察疾病的影像學改變。因此，超聲檢查的操作手法很重要，往往同一個病人，由于操作手法不一致，切面的大小也不一致，有時可以造成診斷意見懸殊很大，正因為該學科這一特點才使得超聲的診斷是靠動態(tài)和實時做出的。因此，超聲的診斷必須醫(yī)生親自操作而不是僅靠讀幾張片子就做出診斷。此外，盡管超聲醫(yī)學近年來發(fā)展迅猛但人們對其的認識還是相對不足，以致超聲診斷學在教學內容和學時安排上不盡合理，勢必會導致學生對這個學科認識比較薄弱。

3 加強醫(yī)學影像學教學幾點粗淺的建議

隨著醫(yī)學影像學設備和技術的飛速發(fā)展，尤其是超聲、CT、介入放射學已逐步普及和MRI大量引進使用，國家九五攻關重大決策已將介入放射學單獨成立為一級學科，與內科、外科并列為現(xiàn)代醫(yī)學三大技術。因此，為了適應新世紀現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展和社會的需要，進一步培養(yǎng)面向世界、面向未來的“基礎扎實、知識面寬、能力強、素質高”的高層次醫(yī)學影像學專業(yè)人才，醫(yī)學影像學應加強以下幾方面的工作。

3.1 修訂醫(yī)學影像學專業(yè)教學計劃和教學大綱

為了培養(yǎng)基礎寬厚、臨床實踐能力強的醫(yī)學影像學高素質人才的目標，應圍繞以能力培養(yǎng)為主線，運用現(xiàn)代教育理念，遵循教育教學的基本規(guī)律， 著手修訂醫(yī)學影像學專業(yè)教學計劃，使醫(yī)學影像學專業(yè)教學計劃和教學大綱充分體現(xiàn)課程體系的先進性、科學性和可操作性，對課程體系進行科學的調整和優(yōu)化。

3.2 加強醫(yī)學影像學學科建設與課程體系的改革，促使優(yōu)化課程群的形成

21世紀醫(yī)學影像學專業(yè)教學大綱和教學計劃的修訂，必然涉及到教學內容的更新。為了適應我國目前各影像學科或從事這些學科的技術人員專業(yè)獨立性的特點，應該加強醫(yī)學影像學科建設和課程體系的改革，以滿足培養(yǎng)新世紀高級醫(yī)學影像學專業(yè)人才的需要。我們認為醫(yī)學影像學應該下設放射診斷學教研室、超聲診斷學教研室、核醫(yī)學教研室、介入放射學教研室和分子影像實驗室[1]。實驗室可進行包括分子生物學實驗在內的影像學實驗研究。通過整合優(yōu)化課程體系，更新教學內容，在放射診斷學課程建設的基礎上形成醫(yī)學影像學課程群，并形成以放射診斷學為核心、以多媒體教學為主要教學手段的醫(yī)學影像學課程體系。

3.3 更新教學手段，實現(xiàn)醫(yī)學影像學專業(yè)教學的現(xiàn)代化

隨著計算機和信息技術的快速發(fā)展，其在教育領域的應用日益深入和廣泛，極大地促進了教育事業(yè)的發(fā)展，也為醫(yī)學教學的改革提供了可供借鑒的經驗和實現(xiàn)的條件，促使傳統(tǒng)的醫(yī)學教學觀念和教學模式發(fā)生了前所未有的變革。由于超聲診斷學圖像的成像、觀察及診斷的最后確立都在一個動態(tài)的過程中進行，多媒體技術在超聲診斷學教學中發(fā)揮了更顯著的作用。醫(yī)學影像學多媒體教學具有如下的優(yōu)越性：①節(jié)省時間，提高授課效率。 我國目前教學體制導致大多數(shù)醫(yī)學生基礎理論知識較好，但動手能力和實際工作能力較差。而且醫(yī)學影像學所涉及的方面幾乎包含了醫(yī)學領域中的大部分學科，而應用多媒體教學就可節(jié)約大量教師板書和作圖時間，提高單位時間內的授課內容，可以使學生在有限的時間內獲取較多信息，從而達到提高課堂教學的效果。②可提高學生的學習興趣。多媒體技術將單調、乏味的課堂知識形象地體現(xiàn)在動態(tài)和靜態(tài)的圖像中，使學生可以利用多種感知手段來獲得信息，提高了學生的學習興趣，增強了教學效果。例如， 風濕性心臟病二尖瓣狹窄時在 M 型超聲上二尖瓣前葉呈“城墻樣”改變； 在二維超聲上二尖瓣前后葉呈“雞啄米”樣運動。單純的理論式教學學生很難理解和掌握所學的內容，采用多媒體教學后，通過多媒體的聲色、靜動、圖文等信息多角度刺激人的感官，將抽象的過程直觀、生動地顯示出來，可提高學生的學習興趣和理解力，有利于學生開闊思維空間，學習效果會明顯提高。多媒體教學可以說從根本上實現(xiàn)將傳統(tǒng)的被動填鴨式教學向主動參與互動式現(xiàn)代化教學模式轉換。③多媒體教學能提高學生綜合分析和邏輯推理能力。多媒體教學有助于調動學生的主觀能動性，有助于使理論與實踐相結合，有助于彌補示教病例不足的問題，有助于使復雜抽象的知識具體化、形象化，有助于解決以往教學的一些盲區(qū)。同時，多媒體教學還能提高學生形象記憶和立體空間思維能力，使學生多層次、多方位、多角度觀察影像，觀察組織器官的形態(tài)功能、立體結構，從而提高學生綜合分析、邏輯推理的能力[2，3]。

實踐證明，多媒體教學是一種順應現(xiàn)代教學發(fā)展潮流的有效的教學模式。隨著計算機技術的不斷發(fā)展和教學經驗的進一步的積累，多媒體教學必將更好地促進醫(yī)學各學科教學改革的深入開展，加速醫(yī)學教育現(xiàn)代化進程[4]。

總之，醫(yī)學影像學的發(fā)展日新月異，醫(yī)學影像學教育也面臨更大的挑戰(zhàn)，舊的教學內容和模式已不能適應新的要求，面對21世紀醫(yī)學影像的發(fā)展，我們要順應時代，推陳出新，總結經驗，不斷地探索一些好的教學手段和方法，用新的內容與知識充實學生，以培養(yǎng)更多的醫(yī)學影像學專業(yè)人才。

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篇7

[關鍵詞]超聲診斷學 教學 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

[中圖分類號]R4 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-5349（2013）05-0197-02

作為三甲教學醫(yī)院超聲科，醫(yī)院每年都要安排本科室主治醫(yī)生以上職稱超聲醫(yī)生到基層醫(yī)院進行幫扶一年。超聲診斷學作為基礎學科與臨床學科間的一門橋梁課程，涉及學科包括解剖、病理、病理生理等，又涉及各個臨床學科，尤其對平時較少接觸的聲學等物理知識有較高的要求，其內容廣泛，掌握起來比較困難。本人幫扶的定點醫(yī)院是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，針對超聲診斷學的教學特點及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲診斷現(xiàn)狀，嘗試了多種教學方法，取得了一定的成效，現(xiàn)報道如下：

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲診斷現(xiàn)狀及診療條件

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏專業(yè)超聲診斷專業(yè)人員

目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多數(shù)無超聲診斷專業(yè)人員，從事超聲診斷人員多數(shù)兼職心電圖診斷、腦電圖診斷或放射診斷，甚至兼職衛(wèi)生院其他行政工作。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲從業(yè)人員缺乏專業(yè)水平

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲從業(yè)人員大多是從臨床專業(yè)或護理專業(yè)轉行而來的，多數(shù)沒有接受過系統(tǒng)的超聲理論學習，且多數(shù)人員學歷偏低，畢業(yè)參加工作后多數(shù)無上級醫(yī)生帶教，超聲操作存在較多不規(guī)范之處，對于部分曾到上級醫(yī)院進修過超聲診斷的超聲醫(yī)生，多數(shù)都是邊操作邊學習，重操作，輕理論學習，超聲診斷的綜合能力偏低，超聲報告書寫不規(guī)范。

（三）超聲儀器設備差

超聲儀器設備較差，成像圖像不佳，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無上級醫(yī)院所使用的圖像存檔及通信系統(tǒng)（picture archiving & communication system，PACS），給典型病例圖像復習及講解帶來不便。

（四）缺乏可供學習的專業(yè)資源

可利用的資源較少，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)無專門醫(yī)學書店，無數(shù)字化圖書館資源，訂閱的相關期刊、雜志較少，對本專業(yè)的新進展及動向了解較少。

以上具體情況給我們的幫扶教學工作帶來一定的困難，因此，加強理論基礎知識的培訓，規(guī)范超聲檢查操作及報告書寫，提高超聲診斷技術水平及歸納分析綜合能力成為我們幫扶教學的重點。

二、具體教學方法

（一）加強基礎理論知識的培訓是教學的關鍵

每周一次多媒體課件講座，系統(tǒng)講授超聲波成像原理和成像方式以及與超聲診斷有關的基本理論與基本概念、圖像分析的基本原則、各系統(tǒng)臟器正常聲像圖和常見病、多發(fā)病的超聲表現(xiàn)和鑒別診斷要點。超聲影像學作為一門形態(tài)學，解剖形態(tài)是超聲圖像的基礎，不同的疾病及疾病發(fā)展的不同階段可表現(xiàn)出不同的超聲圖像，因此，在講解各論時，要對其解剖結構及病理生理變化進行復習，將這些知識與聲像圖有機地結合起來，讓接受者在大腦中對器官立體結構和相互之間的毗鄰關系及組織學、生理病理變化特征等形成正確的認識，以便達到真正理解和熟練掌握的目的。

（二）注重超聲實踐操作技能培養(yǎng)

超聲影像學不同于CT/MRl等其他影像醫(yī)學，CT/MRI掃查只需按固定的條件設置進行掃查即可，而超聲診斷卻更多的依賴超聲醫(yī)師的掃查技巧，是一門實踐性、操作性很強的學科，可見，臨床操作技能的訓練是非常重要的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者不多，因此一般的培訓多為“一對一、手把手”的帶教方式，具體方法如下：

1.詳細介紹各臟器超聲檢查前患者的準備工作及檢查過程中患者的。

2.詳細講解超聲診斷儀的操作方法并實踐操作：包括探頭型號的選擇，準確手持探頭的方法，不同臟器的掃查順序及切面，超聲診斷儀上常用按鍵的作用，如何通過調節(jié)聲像圖的增益、聚焦、深度、脈沖重復頻率等在保證準確掃查切面的基礎上獲得清晰的圖像。

3.對于不同臟器的掃查均存在一定盲區(qū)，講解過程中有意識地針對這些區(qū)域進行掃查并強調掃查盲區(qū)的重要性。總之，超聲檢查強調多切面、多角度、多方位的連續(xù)掃查以及全面細致觀察習慣，盡可能地為疾病的診斷提供足夠的信息，同時也減少漏誤診的幾率。

4.對特殊、典型病例，一般由老師演示完整診斷過程，從安置患者，詢問病史，操作示教，聲像圖解析，出具診斷報告，并詳細講述診斷及鑒別診斷的依據，根據實際工作中遇到的典型病例，精心設計問題，既要有一定的深度和廣度，還要符合學生的需求和興趣，然后由幫扶點醫(yī)院的超聲醫(yī)師自己獨立操作并提問，相互探討，擴寬診斷的思路。對操作技能的考核采取每月一次上機操作考核。

（三）輔以PBL教學，以提高學習的積極性

以問題為導向的教學方法（Problem-Based Learning），PBL是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式，以問題為導向的教學方法，運用在臨床醫(yī)學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學生的能力為教學目標。[1]PBL教學的運用已取得了良好的效果，[2-4]我們在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫扶教學中使用了PBL教學法，充分調動了學習積極性，提高了學習的能動性及全面分析問題的能力，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因可利用的知識資源較少、病種單一、病人量較少等因素，PBL教學方法尚達不到預期的效果。

（四）規(guī)范超聲診斷報告的書寫

超聲報告是超聲醫(yī)生對患者檢查完后對病變做出的可能性提示，對疾病的診斷具有參考作用，具有法律效力，更是患者的法律文書。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多數(shù)超聲醫(yī)生出具的超聲報告單不規(guī)范，因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲報告規(guī)范化十分必要。

（五）及時講授超聲新技術

隨著超聲技術的發(fā)展，出現(xiàn)了許多超聲新技術，如超聲造影技術、超聲彈性成像、三維超聲等，鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件及知識資源相對較少等現(xiàn)狀，我們還講解了相關專業(yè)的新進展方面的知識，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲醫(yī)生及時更新超聲知識。

總的來說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超聲醫(yī)生由于基礎相對較差及具體的診斷現(xiàn)狀與診療條件，教學相對費力，但通過以上多種教學方法相結合和多次考核，當?shù)蒯t(yī)生的超聲診斷、分析能力得到了很大的提高，檢查操作及報告書寫逐漸規(guī)范化，并且拓寬了知識面，對新知識、新技術、新方法的了解不斷更新。

【參考文獻】

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篇8

關鍵詞：產前診斷；超聲檢查；教學

超聲診斷學是醫(yī)學影像學的重要組成部分，它集基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、病理學和超聲圖像為一體，將各學科有機地結合，從觀察圖像的角度來認識各種病變，理解病變的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，從而提示疾病的本質[1]，最終協(xié)助臨床醫(yī)師進行診斷和治療產科超聲診斷隸屬于超聲診斷學。而產科超聲在產前診斷中具有舉足輕重的作用，關系到圍產期死亡率和圍產期發(fā)病率的高低。北京市已頒布了超聲產前診斷和產前篩查等技術規(guī)范，嚴格規(guī)范了產前超聲檢查技術。目前，從事產前超聲檢查醫(yī)師的技術水平良芳不齊，因此，對這些醫(yī)師進行產前超聲檢查技術的培訓非常重要。如何能夠更好地進行產科超聲的教學，提高教學效果？是提升產前超聲篩查技術水平的關鍵。但在產科超聲診斷教學中應盡量避免一些誤區(qū)。比如：（1）忽略正常結構，一味強調異常結構；（2）課件制作過于繁瑣，重點不突出； （3）缺乏總結等。針對這些誤區(qū)及在產科超聲教學中應該注意的一些問題進行幾點總結。

一、正確認識胎兒的正常解剖結構是產科超聲檢查的基礎

人體解剖學是超聲診斷學的基礎，只有很好地了解人體正常的斷層結構，才能正確認識超聲圖像中的組織結構，有利于鑒別異常圖像，就如一座高樓需要一個堅實的地基一樣，正常胎兒結構的超聲圖像是進行產科超聲篩查和診斷的基礎。如果對胎兒的正常結構不了解，就有可能對異常的結構不認識，或者將正常的結構誤認為異常結構。比如：我們經常會遇到這樣的情況，孕婦妊娠20周左右，在外院超聲診斷為“腦積水”，而我們的超聲檢查顯示顱內結構正常。這是因為胎兒在20周前，大腦實質的回聲呈低回聲，有時甚至呈無回聲，如果不了解這一點，同時將大腦側裂誤認為側腦室的外側壁，則會造成“腦積水”的錯誤診斷。因此，在產科超聲診斷教學中，正常胎兒的超聲圖像應該占有重要地位，避免一味強調異常結構而忽視正常結構的辨析。只有正確認識正常胎兒的超聲滋床醫(yī)學或序圖像，才能夠在檢查的過程中有目的地進行分析比較，避免誤診和漏診。

二、用多媒體課件作為教學手段

多媒體教學方式是利用計算機、投影儀、網絡等現(xiàn)代媒體技術進行授課的一種教學方式 [2]，是醫(yī)學教學中必不可少的教學工具。超聲影像醫(yī)學在某種程度上講是一門解剖學和形態(tài)學的學科 ，強調從觀察臟器圖像的角度來認識各種病變。因此，動態(tài)多媒體在超聲教學中顯得非常重要 [3]。如在講解中晚期妊娠胎兒的超聲表現(xiàn)時，利用多媒體教學可以使學生直觀地觀察到胎兒在宮內軀干及肢體活動情況、心臟跳動、張嘴吞咽等 [4]。尤其是在講解胎兒心臟時，多媒體動態(tài)教學能把實時心臟運動的動態(tài)過程清晰完整地顯示出來，學生能短時間內建立起形態(tài)學的思維 ，這樣對胎兒心臟的超聲診斷容易理解 [5]。總之，胎兒是一個在母體內不斷活動的完整個體 ，我們利用超聲儀器及圖文工作站對正常胎兒及典型的畸形胎兒圖像進行存儲 ，并通過計算機對圖像進行動畫和文字編輯等處理 ，使胎兒的掃描過程清晰地展現(xiàn)在學生面前，有利于理解，并可彌補實習或進修時操作機會不夠及疾病種類不全的缺陷。

三、與病理和臨床相結合 ，加深印象

胎兒在不同發(fā)育階段受多種因素的影響，可發(fā)生不同的畸形，病種繁多，比如：心臟異位 ，既可發(fā)生于胸內 ，也可發(fā)生于胸外 ，甚至位于臍帶中部。目前，雖然對胎兒畸形的認識和診斷積累了不少經驗 ，但需要更多人投入更多的精力 ，對其進行更加深入的研究 ，這就需要我們在工作中注重臨床隨訪，并對典型病例進行存檔 ，對引產的胎兒進行病理解剖來印證超聲診斷，將病理圖片與超聲圖像進行對比分析，制作成多媒體進行教學，從而加深印象。另外，要成為出色的產科超聲診斷醫(yī)生，必需熟練掌握產科疾病的臨床知識，才能對病變進行分析，并在整體觀察的基礎上重點觀察胎兒的某個器官或系統(tǒng)。如： 對羊水過少的孕婦，要重點觀察胎兒腎臟、輸尿管、膀胱、下尿道、腎上腺及腎動脈等情況，看胎兒是否有泌尿系統(tǒng)畸形 ，在掃查中，切勿將平臥的腎上腺當成腎臟，此時，可通過腎動脈是否缺如進行鑒別。由此可見，臨床知識在產科疾病診斷和鑒別診斷中尤其重要。

參考文獻：

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篇9

【關鍵詞】超聲；臨床；溝通

中圖分類號：R44 文獻標識碼：A 文章編號：1006-0278（2014）07-051-01

超聲診斷學的發(fā)展日新月異，隨著新設備新方法的不斷出現(xiàn)，超聲科科為臨床科室診治提供的幫助越來越大，超聲科與I臨床科室的聯(lián)系日益密切。但是，目前許多醫(yī)院存在超聲科的質量控制著眼于本科室內部的現(xiàn)象，而往往忽視了臨床科室許多重要影響因素對檢查結果的影響，如：患者的飲食、習慣、作息等情況都會對檢查結果產生影響。不符合實際的檢查驗結果，是導致臨床發(fā)生誤診無證的重要因素之一。0所以加強超聲科與臨床科室的溝通，提高工作效率是超聲科室發(fā)展中迫切需要解決的問題。

近10年來我國超聲醫(yī)學有非常迅速的發(fā)展，一些較大醫(yī)院超聲科儀器設備已趕上或超過了先進國家的設備。其次是檢查方法學的更新，新技術的應用與普及，使檢查質量有很大提高。對超聲科實行規(guī)范化，科學化管理，建立一個全面的質量管理體系，進行實驗室認證，是保證超聲檢查質量的核心。CDFI認證在國內已實施多年，實踐證明，其在規(guī)范科室室管理，保障實檢查結果質量，提高人員素質等起到了非常積極的作用。結合自己科室工作的特點，建立健全科室工作規(guī)范和流程；加強科室工作人員責任心；科室內質控；糾正措施；質控記錄等。其中每一項內容都對其實施的各環(huán)節(jié)寫出詳細的書面資料，而且要認真執(zhí)行，并作好記錄。

一、與臨床醫(yī)學結合是超聲科的需要

超聲診斷學與臨床醫(yī)學的關系密不可分，超聲診斷工作的核心是檢查質量問題，為此超聲科負責人應主動與臨床科室交流、溝通、對話、協(xié)作：

1.核心是超聲診斷室全面質量管理體系，強調檢查的分析前、中、后全過程的管理。

2.檢查醫(yī)師更應主動走出去，到臨床科查看病人或病例，對檢查過程中的可疑結果，進行調查跟蹤核實。

3.超聲科主動參與協(xié)作：由超聲醫(yī)學的地位與作用，說明超聲醫(yī)學的任務絕不僅是被動地提供聲像圖或結果。過去很長時期，超聲科科被定位于“輔助科室”。

4.學習臨床知識加強臨床意識：超聲醫(yī)學的特定地位決定了它們必須與臨床保持雙向聯(lián)系。超聲科除了加強自身建設，還必須加強臨床意識。超聲科應改變現(xiàn)有的知識結構和人才結構，引進醫(yī)療系畢業(yè)生，或選調臨床醫(yī)生到超聲科工作，有助于加強臨床意識，才能更好地使超聲科的工作與臨床診療工作緊密結合，提高超聲診斷的整體素質。

二、臨床醫(yī)生對超聲項目深層次的理解及橫向知識略顯不足

臨床醫(yī)生主要精通自己的專業(yè)知識，有時對超聲項目深層次的理解及橫向知識略顯不足，不能充分理解其意義。臨床醫(yī)生應加強對超聲醫(yī)學的學習和認識，隨時加強溝通，才能互相促進，共同提高。剛剛畢業(yè)的醫(yī)學生，他們對現(xiàn)有超聲項目的臨床意義認識、理解不夠深，只停留在教科書上，它的內容往往滯后于臨床醫(yī)學和超聲醫(yī)學的發(fā)展，很多新技術、新項目更新很快，而對檢查項目的方法學了解不夠。故更有必要加強對超聲醫(yī)學的學習，或直接向超聲人員請教，或去超聲科進行若干周的見習。請檢超聲負責人，特別是請超聲醫(yī)師到臨床科定期做專題講課，特別要著重講新開展檢查項目的臨床應用、方法原理和臨床意義、影響因素等知識，使臨床醫(yī)生做到心中有數(shù)。

三、取得醫(yī)護人員及有關人員的支持

篇10

【摘要】 通過對超聲波成像的物理基礎在超聲醫(yī)學中的重要作用的討論，說明提高超聲波成像的物理基礎教學質量的重要性，并總結了提高教學質量的幾點做法。

【關鍵詞】 超聲醫(yī)學; 超聲波成像的物理基礎

超聲醫(yī)學是以物理學為基礎，以電子工程技術為手段，將超生成像技術應用于醫(yī)學診斷的一門新興科學。從1954年B超開始應用于臨床至今，超聲診斷學已經獲得了驚人的進展，它不但能顯示組織器官病變的解剖學改變，同時還可應用Dopper技術檢查血流量、血流方向，從而辨別器官的病理生理受損性質與程度。超聲診斷采用實時動態(tài)灰階成像，在掌握正確劑量的前提下，可連續(xù)對器官的運動和功能實施動態(tài)觀察，而不會產生像X射線成像那樣的累積效應及危險的電離損害。由于超聲診斷具有無損傷性、檢查方便、診斷快速準確、價格便宜、適用范圍廣泛等優(yōu)點，得以在臨床中迅速推廣。醫(yī)學影像物理學是醫(yī)學影像學的基礎。超聲波成像的物理基礎是超聲醫(yī)學的基礎，該門課程設置在大二進行，相關的專業(yè)課設置在大四，兩者不能有機的結合，往往造成學生對該門課程重要性的認識不足，在一定程度上影響了后續(xù)課程的教學質量。為此，我們在教學中進行了以下幾點嘗試:

1明確超聲波成像的物理基礎在相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中的重要性

通過向學生介紹相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的要求，使學生明確學好該門課程的必要性。

2認清超聲波成像的物理基礎在臨床圖像診斷中的地位

聲阻抗Z是描述介質聲學性質的一個物理量，也是超聲成像及讀片的基本物理依據。人體組織中的高聲阻（骨骼）及低聲阻（氣體）部分不能用來成像，只有中等聲阻的液體和軟組織的聲阻相差不大，聲速大致相等，可以利用不同類組織間的聲阻抗造成的聲波反射、散射來識別不同軟組織與器官的形態(tài)和性質［1］。超聲波的入射、反射定律是超聲診斷的基礎。目前超聲顯像儀絕大多數(shù)都利用反射法成像，當超聲波垂直入射到兩種聲阻抗不同的介質界面上時，其聲強反射系數(shù) r1 和聲強透射系數(shù)t1可分別用公式:r1 = Z2 -Z1Z2 +Z1 2 t1 = 4Z1 Z2（Z1 +Z2 ）2 來描述。只要兩種介質的聲阻抗相差0.1%，即可接收到反射回波，通過一定的主式使其以不同的亮度等級在顯像屏上顯示。掌握超聲波的產生、傳播規(guī)律、超聲場的分布是選擇正確方式成功診斷的前提。超聲波的頻率越高，波長越短，能量越大，分辨率越高，成像質量越好。但由于探查深度與頻率成反比，高頻超聲成像質量高是以犧牲探測深度為代價的。只有掌握相關的物理知識，才可以根據不同患者、不同患病部位，選擇正確的診斷方式。通常用于眼、乳腺等淺表部位的疾病探查的超聲頻率為十幾至幾十兆赫茲，而用于腹部疾病探查頻率為5兆赫茲左右。掌握相關物理知識可以防止錯誤操作，保護探頭，提高成像質量。探頭又稱為超聲換能器，醫(yī)用超聲換能器目前多數(shù)采用陶瓷材料制成的壓電振子。通常壓電晶體的居里點并不高，如鋯鈦酸鉛大約在300～380℃，碳酸鋇為120℃左右，因此檢查后不能采用加熱法消毒，亦不可用消毒液消毒，防止腐蝕探頭，通常用濕軟紗布清潔探頭。在探頭與皮膚之間涂耦合劑，其目的是排除探頭與皮膚之間的空氣，防止全反射現(xiàn)象的發(fā)生。選擇耦合劑時要考慮到與探頭及人體軟組織的聲阻抗匹配問題，同時要具有對皮膚無刺激，對探頭無損傷的特點，便于檢查后的清除。除耦合劑外，不能隨便在探頭表面附加其它物質。臨床上常見為防止交叉感染，在探頭外加安全套的操作方法，在一定程度上影響成像質量。超聲多普勒血流測量儀區(qū)別于其它儀器的本質是接收回波不同。在醫(yī)用超聲多普勒技術中，發(fā)射和接收換能器固定，由人體內運動目標，如運動界面和血流中的血細胞等產生多普勒頻移，利用頻移信號確定運動速度大小、方向及其在斷層上的分布。

3醫(yī)用物理學是學好超聲成像物理基礎的前提

學生難以把握各學科之間的關聯(lián)，要成功地將各學科知識有機的聯(lián)系在一起，老師的引導是很重要的。學好超聲成像物理基礎的前提是掌握好醫(yī)用物理學的相關內容，主要知識點有:① 振動和波是學習圓活塞超聲場軸線上聲壓分布規(guī)律的基礎。② 波的反射、折射、干涉、衍射、散射在超聲成像中的作用。③ 示波器成像的基本原理及示波原理在超聲成像中的應用。④ 利用多普勒效應，從回波頻率的變化來獲取人體組織器官的運動和結構信息。如一維多普勒連續(xù)波可測高速血流，但不能檢測血流深度、位置;脈沖波能確定目標的深度、位置，但可測最高血流速度受脈沖重復頻率限制等。

4物理知識是解釋超聲偽像的根本，同時可指導人們正確地利用偽像診斷及采取正確方法消除偽像

超聲圖像的質量評價包括偽像及形成原因。就其成因而言，除成像系統(tǒng)原理上的不足、技術上的限制、方法上的不全、診斷上的主觀推斷等因素外，偽像的形成具有一定的聲學意義。教材上對偽像形成的物理機制進行了詳細的介紹，但相關的聲像圖卻幾乎沒有。為了讓學生能將理論與實際聲像圖有機地相結合，教學中注重發(fā)揮多媒體的優(yōu)勢，引入典型偽像聲像圖［2，3］，收到事半功倍的效果。超聲偽像的表現(xiàn)形式多種多樣，由于超聲圖像失真造成的偽像的物理實質不外手兩種形式:形狀位置失真（如透鏡效應偽像）和亮度失真（如聲影）。而由于換能器的不良特性引起的旁瓣效應偽像在使用相控陣探頭時較為突出，幾乎隨時都可能出現(xiàn)，必須熟悉其聲像圖特征，才能鑒別清楚［4］?？傊?，只有明確偽像產生的物理機制，才能正確地加以識別和利用。

5設計相關實驗加深學生對知識的理解

利用A型超聲波診斷儀使用方便、顯示直觀、易于操作的特點，設計相關實驗，加深學生對所學知識的理解。

5.1對聲波在介質中的傳播規(guī)律的研究 主要驗證反射與透射定律，同時說明強反射與全反射的本質區(qū)別。

5.2對超聲場分布的研究通過實驗確定圓活塞探頭形成的超聲場的近場長度、半擴散角等重要參數(shù)。

5.3對偽像的形成機制及現(xiàn)象的研究通過人為設置偽像的產生條件，模擬多重反射偽像、聲影、后方回聲增強、折射聲影、聲速失真、多途徑反射偽像、透鏡效應偽像等多種偽像的產生條件及現(xiàn)象。實驗的可操作性強，成功率大，相關實驗在其它院校也見開設［5，6］。超聲醫(yī)學的發(fā)展日新月異，作為基礎課程的超聲波成像的物理基礎變化卻不大，但新技術的誕生都對應一定的物理基礎，都有一定的物理依據。因此，必須提高對本門課程重要性的認識，從而提高教學質量。

6調整教學計劃，使基礎教學與臨床實踐密切相連

根據超聲波成像的物理基礎在超聲醫(yī)學中的作用及重要性，將原計劃中在大二第四學期開設調整為大三第六學期開設，使基礎教學與臨床教學密切相連，收到了良好的教學效果。以上是我們?yōu)樘岣叱暡ǔ上竦奈锢砘A教學質量的幾點做法，隨著超聲技術的不斷發(fā)展，提高教學質量的方法必然隨之改進，這就要求我們在今后的教學過程中不斷探索和進步，以期為培養(yǎng)合格的超聲診斷醫(yī)師打下牢固的物理基礎。

參考文獻

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