導語：如何才能寫好一篇中西醫(yī)結(jié)合的必要性，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】 中西醫(yī)結(jié)合；課題探究；立項探究；創(chuàng)新型成果

【中圖分類號】R774.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）12-0477-02

如今的醫(yī)學人員都意識到大多數(shù)的中西醫(yī)結(jié)合的科研題目若想取得有意義的探究成效是非常困難的。在選擇的課題中會出現(xiàn)很多問題，如課題沒有立項探究的必要性，課題不恰當?shù)陌才欧绞?，甚至有些課題探究出的結(jié)果根本得不到想要的實際意義。在探究課題方面人們?nèi)狈?chuàng)新意識的成果，絕大多數(shù)只是注重解說和闡明。即便導致失敗的漏洞是多種因素，然而最關鍵的是要意識到錯誤。選取和安排課題受到干擾是由于在意識上產(chǎn)生了錯誤從而造成判定的失誤，也就造成了探究方面和方式的選取產(chǎn)生了失誤。現(xiàn)實中所操作的探究成果和探究問題有分歧無法闡明研究的問題，使我們的探究成效無法獲取實際的含義，是探究不謹慎這樣的過失造成的。

1 不理解中西醫(yī)學術內(nèi)涵的差異

人們不明白為什么即便在中西醫(yī)貫通和中西醫(yī)結(jié)合的過程方面都非常用心，然而成果卻不如人愿？對于中西醫(yī)內(nèi)在的差別性的意識程度缺乏是關鍵的因素之一。許多研究在長久時期都處于基本性質(zhì)的中西醫(yī)概念的機制，得出的結(jié)果根本不能立足。將中西醫(yī)貫通也是有技巧的，它們之間存在的差別性只是應用了不同的說法。如醫(yī)學家在中醫(yī)中的脈也就是西醫(yī)中的血管，判定腦充血西醫(yī)的說法但在中醫(yī)方面就叫做血氣并走于上之大厥，還有西醫(yī)的荷爾蒙等同于中醫(yī)的“藏德”等。

中西醫(yī)結(jié)合如今的探究是怎樣的？人們將泌尿系統(tǒng)用三焦來表示，腎上腺激素用腎陽來表示等等，這些是早期許多文章所描述的。而如今人們將松果體被說成腎應冬，將血流速度的變化被說為血瘀，將抗菌消炎表示為清熱解毒，將免疫能力提升說為扶正固本等等，這一系列說明了現(xiàn)代復雜化的觀察標準。人們在基因組學、蛋白質(zhì)組學、代謝組學等尖端標準的程度中找尋處理在中醫(yī)方面含義、標準、辯證、診療等題目的方案。對于達到中西醫(yī)結(jié)合的目的只是標準更加繁瑣高端了并不存在現(xiàn)實意義，本質(zhì)上沒有發(fā)展，仍然約束在固有的思維方式中。

2 對中西醫(yī)結(jié)合必然性的理論研究薄弱

中西醫(yī)關系的意識和解決為何仍然處于這樣的狀況？對于缺乏探究中西醫(yī)結(jié)合的必要程度的理念是關鍵的因素。中西醫(yī)的所有規(guī)劃都處于盲目的局面，取決于人們根本不明白中西醫(yī)結(jié)合必要性的原因，對懷疑其正當性。

在眾多建國以來的文獻檢索中，有許多關于討論中西醫(yī)結(jié)合的文章、臨床報道、實驗探究報道的等，但是有關中西醫(yī)正當性和必要性有影響力的探究成效的文章卻寥寥無幾。想要是中西醫(yī)的各個研討會的狀態(tài)和結(jié)果產(chǎn)生另一個局面，將中西醫(yī)結(jié)合這項繁瑣有意義的宏偉的科學文化事業(yè)發(fā)揚下去，我們應當有效的在理論上探究它的必要性和正當性。

有效開展關于中西醫(yī)理念探究的必要性和正當性，讓中西醫(yī)結(jié)合能夠明確的知道理念，使其在探究的道路上步入正軌，遠離茫然的狀態(tài)和單純的參考探究的形式，從而得到現(xiàn)實性的結(jié)果，可是沒有得到更好的深刻探究。

3 對能用現(xiàn)代科學方法研究的中醫(yī)藥命題判斷不準

在進行探究的過程中，中醫(yī)的許多題目的實際事物的基本含義無法確定是由于在施行實驗探究時需要實際的事物，而中醫(yī)方面缺乏西醫(yī)方面的生物學。在實際中探究經(jīng)絡的生理學實質(zhì)和探究經(jīng)絡的生物化學實質(zhì)等項目方面都處于這樣的誤區(qū)。人們之所以將探究的目標轉(zhuǎn)為臨床研究，是想利用臨床的探究結(jié)果來論證生理現(xiàn)象。大多數(shù)的中西醫(yī)結(jié)合的現(xiàn)實探究過程中，都是綜合處方和證明，利用探究病理的角度來研究關于生理方面的命題項目。在眾多的診治原則的探究過程中，診治的方法不能概括表示所有內(nèi)容，是由于在實驗中只是局限于集中藥物和處方，內(nèi)容成果的實驗研究也只是局限性的。實驗的成果具有較大的差異性，是由于各個藥方的構成物質(zhì)不一樣，例如在診治活血化瘀、扶正固本等方面所開的處方中藥物就有很多種。這樣的問題比比皆是。如我們將“腎主生長”作為實驗的探究，從而來斷定如何在整個診治的過程中找出明確的藥方成果。在現(xiàn)實的實施中怎樣得到“腎主生長”的結(jié)論在有限藥物的探究成果方面，我們所得到的也僅僅是對于甲狀腺，垂體的組織學、組織化學的指標有影響的幾種溫腎益精中藥而已。

4 科研設計存在事實錯位和邏輯不對應

導致在科研安排方面發(fā)生錯誤的原因是在于了解中醫(yī)命題的概念存在漏洞。最終造成探究結(jié)論不能成立。例如，對于證候的標準和疾病的標準沒有分開，選取的觀察標準和病癥的關系解決的不恰當，只是注重了證候的本質(zhì)探究，沒有關注其存在的特異性，因此所有的證候模型都不成立。還有就是關于診治的探究，診治的概念無法證明是由于同樣的診治原則不能重復發(fā)生相同的藥方結(jié)果，原本單一的處方內(nèi)容在治療標準上卻非要得到上升而造成的。

再比方說，無法得到確定的結(jié)論，是由于只探究了體表的路線。在探究經(jīng)絡的本質(zhì)方面的時候，對于屬臟絡腑和屬腑絡臟的關鍵性不能表明，歸根于在測定標準的過程中僅僅局限于經(jīng)絡的循行，缺乏對于循行的內(nèi)在的含義，從而導致經(jīng)絡的概念不完善。

5 未得出可以通貫中西醫(yī)的理論結(jié)論

有關中西醫(yī)結(jié)合的這么多年的探究，人們所研究的題目囊括很多，其中包括腑臟題目、氣血題目、證候題目、診治題目、藥效題目、經(jīng)絡題目和有關臨床證明藥方等問題。對于中西醫(yī)的概念都是通過研究獲得臨床觀測和實驗室的成果，容易產(chǎn)生中西醫(yī)的錯位并不完善。

總之，對于中西醫(yī)這兩門醫(yī)學機制的綜合的標準含義和價值是具有局限性的，無法過高的衡量，即便在探究中西醫(yī)結(jié)合的過程中獲得了許多有效的現(xiàn)實成果，然而也只是局限在概念、技術和臨床實驗的基本標準。

參考文獻

[1]趙洪鈞.近代中西醫(yī)論爭史[M].合肥：安徽科學技術出版社，2011

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慢性結(jié)腸炎以反復性多發(fā)性腹瀉為典型癥狀，主要發(fā)病部位為直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，也有波及到其他部位的較嚴重結(jié)腸炎的病例。慢性結(jié)腸炎通常出現(xiàn)腸道的炎性水腫、潰瘍、出血等癥狀，發(fā)病時左下腹疼痛、腹瀉、排泄物中出現(xiàn)較多的粘液，部分患者可能出現(xiàn)腹瀉和便秘的交替。因為慢性結(jié)腸炎的病因較為復雜，所以存在較多的原因不明的結(jié)腸炎病例。

1.1過敏食物過敏常常是慢性結(jié)腸炎發(fā)病的致病因素。比較普遍的過敏源是異體蛋白過敏，也就是因為食用魚蝦、牛奶等高蛋白食物導致的腸道過敏反應。過敏反應引起的腸道水腫較為嚴重。

王羽豐（2013）[1]采用八味結(jié)腸湯對于慢性結(jié)腸炎的脫敏輔助治療效果進行了較為全面的研究，在八味結(jié)腸湯的支持下，地塞米松的脫敏效果得到了較為顯著的鞏固，有效的防止的病情的反復。

1.2感染因為致病菌、病毒、真菌等感染源造成的腸道炎性反應，是慢性結(jié)腸炎的最典型癥狀。當患者免疫力下降時，其炎性反應就可能造成腸道炎性反應的加強。炎性反應帶來的充血、潰瘍及出血等癥狀較為嚴重。

王平（2013）[2]研究了滯留灌腸法在炎性慢性結(jié)腸炎的治療中的必要性，認為配合滯留灌腸法對于炎性慢性結(jié)腸炎的治療具有較為顯著的促進作用。且滯留灌腸法可以有效的降低抗生素和沙星類藥物的用量。

1.3免疫隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，因為人體免疫質(zhì)量造成的慢性結(jié)腸炎癥狀正在從非典型癥狀向著典型臨床癥狀轉(zhuǎn)化。特別是對于自身免疫、體液免疫、細胞免疫等臨床癥狀的研究，已經(jīng)在目前的西醫(yī)病理學研究中逐漸成熟。

王平（2012）[3]在食療的角度研究了通過飲食調(diào)節(jié)防止慢性結(jié)腸炎復發(fā)的569例臨床數(shù)據(jù)，實踐證明，通過合理的控制飲食，可以較為有效的降低慢性結(jié)腸炎的復發(fā)率。

趙紅（2012）[4]也提出了情緒管理對于慢性結(jié)腸炎的有效輔助治療效果，通過心理介入合理的誘導慢性結(jié)腸炎患者在治療期的情緒，可以使得慢性結(jié)腸炎患者的治愈率。同時，通過情緒訓練，減少患者的不良情緒對于病程的影響，可以較為有效的降低慢性結(jié)腸炎的復發(fā)。

2中醫(yī)對于慢性結(jié)腸炎的辨證

傳統(tǒng)醫(yī)學對于慢性病癥的辨證治療一直是傳統(tǒng)醫(yī)學用于中西醫(yī)結(jié)合的主要途徑。而中醫(yī)對于慢性結(jié)腸炎的辨證治療，主要分為四個方向：

2.1肝氣侮脾型肝主情緒，因為情緒變化造成的慢性結(jié)腸炎發(fā)作，在中醫(yī)上一般辨證為肝氣侮脾型慢性結(jié)腸炎進行治療。

2.2脾虛夾濕型脾主運行，因為過度疲勞、頻繁應酬導致的慢性結(jié)腸炎發(fā)作，在中醫(yī)上一般辨證為脾虛夾濕型。

2.3脾腎兩虛型脾主運行，腎主藏精，脾腎兩虛造成的免疫能力下降是目前炎性結(jié)腸炎的較典型中醫(yī)辨證方法。

2.4濕熱下注型因為發(fā)熱等癥狀引起的并發(fā)性和原發(fā)性結(jié)腸炎性改變是濕熱下注型結(jié)腸炎的辨證方向。

范春華（2013）[5]就慢性結(jié)腸炎的中醫(yī)辨證法進行了較為全面的總結(jié)，同時以341例患者的臨床辨證資料進行了分析，指出了中醫(yī)在慢性結(jié)腸炎辨證過程中的問題和解決方案。

3中西醫(yī)治療方法研究

在目前的中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)腸炎的臨床實踐中，通常使用西藥進行抗炎和脫敏治療，同時使用西醫(yī)方法改變腸道內(nèi)的菌群環(huán)境以達到短期內(nèi)恢復腸道環(huán)境的治療目的。與此同時，根據(jù)中醫(yī)辨證的結(jié)果，有針對性的使用中藥滴注、湯劑、成藥、滯留灌腸等給藥方式對于患者的免疫力進行調(diào)節(jié)，從而達到標本兼治的治療目的。

黃美娜（2013）[6]采用歸脾丸為主要藥物對于514名慢性結(jié)腸炎患者進行了臨床試驗，從而證實了歸脾丸配合西醫(yī)方法調(diào)節(jié)腸道菌群的試驗做法具有較好的治療慢性結(jié)腸炎的療效。

宋銀雪（2012）[7]研究了多種中成藥對于慢性結(jié)腸炎的分別治療效果，研究證實了中西醫(yī)結(jié)合模式下，配合西醫(yī)的脫敏和抗炎治療，正確辨證使用中成藥進行免疫調(diào)節(jié)可以更加有效的提升慢性結(jié)腸炎的治愈率并有效杜絕病情反復。

楊小波（2013）[8]研究了中藥滯留灌腸配合雙歧桿菌療法對于慢性結(jié)腸炎間歇期治療的臨床效果，通過慢性結(jié)腸炎發(fā)病間歇期的調(diào)節(jié)治療，可以使慢性結(jié)腸炎的復發(fā)率得到較為顯著的控制。

徐振（2012）[9]研究了某醫(yī)院1157例患者的中西醫(yī)結(jié)合與純西醫(yī)治療慢性結(jié)腸炎的臨床資料，通過統(tǒng)計分析，充分驗證了慢性結(jié)腸炎的中西醫(yī)結(jié)合療效超過純西醫(yī)治療的療效。

4結(jié)論

目前在慢性結(jié)腸炎的臨床方案研究中，中西醫(yī)結(jié)合療法已經(jīng)成為了絕大部分醫(yī)療機構的首選方案，通過本綜述的分析，我們可以看到，不同的專家學者對于相關臨床課題的研究和數(shù)據(jù)分析，均傾向于選用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)腸炎，可以有效的提升治愈率，降低復發(fā)率，是目前較為成功的系統(tǒng)的治療慢性結(jié)腸炎和急慢性結(jié)腸炎的臨床方案。

參考文獻：

[1]王羽豐．八味結(jié)腸湯對于慢性結(jié)腸炎的脫敏輔助治療效果臨川數(shù)據(jù)研究[D]．蚌埠醫(yī)學院碩士論文，2013.

[2]王平．滯留灌腸法在炎性慢性結(jié)腸炎的治療中的必要性研究[J]．慢性病學研究，2013（6）：67-69.

[3]王平．569例慢性結(jié)腸炎患者的食療輔助臨床研究[D]．青島大學碩士論文，2012.

[4]趙紅．情緒管理對于慢性結(jié)腸炎的有效輔助治療效果臨床研究[D]．西北大學碩士論文，2012.

[5]范春華．341例慢性結(jié)腸炎的中醫(yī)辨證法存在問題分析[J]．中外醫(yī)療，2013（11）：124-126.

[6]黃美娜．514名慢性結(jié)腸炎患者采用歸脾丸為主要藥物的臨床試驗[J]．慢性病學研究，2013（4）：57-58.

[7]宋銀雪．多種中成藥對于慢性結(jié)腸炎的分別治療效果臨床研究[D]．湖北大學碩士論文，2012.

篇3

【摘要】

在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法授課過程中引入循證醫(yī)學概念，講解具體操作步驟，并結(jié)合實例由學生親自操作，體會如何應用。實踐表明該方式拓寬了學生的思路，提高了學習興趣，有助于培養(yǎng)學生獨立分析問題和解決問題的能力。

【關鍵詞】 循證醫(yī)學 臨床思維方法 中西醫(yī)結(jié)合 教學改革

臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學中，培養(yǎng)學生臨床思維能力是醫(yī)學生實踐技能要求的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學評估的重要指標［1］。我們在對中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學生開設的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時結(jié)合現(xiàn)代方法學引入循證醫(yī)學的概念進行了初步的嘗試。

循證醫(yī)學是指在各種醫(yī)療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據(jù)。被譽為“21世紀臨床醫(yī)學新思維”，也必將是指導中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學家David Sackert將EBM定義為“慎重準確和明智的應用所能獲得的最好的研究依據(jù)來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學依據(jù)進行。EBM已被當今醫(yī)學界公認為對指導臨床實踐、制定計劃、解釋結(jié)果和臨床決策具有極其重要價值的方法學。在醫(yī)學教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫(yī)學教育研究較熱門的課題。

1 加強循證醫(yī)學思維和方法培養(yǎng)的必要性

1.1 循證醫(yī)學是發(fā)展中醫(yī)藥學，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢，更是中醫(yī)藥學生存和發(fā)展的基礎。然而臨床療效雖確切，但對現(xiàn)代科學研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學、客觀、系統(tǒng)的評價，嚴重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，治標與治本結(jié)合，局部與整體結(jié)合；西藥與中藥結(jié)合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結(jié)合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的在校生，肩負著提高中醫(yī)藥療效、促進中醫(yī)藥實現(xiàn)現(xiàn)代化、推動中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中引進全新的方法學——循證醫(yī)學的理念，促進中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗變成具有確切科學依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗進行嚴格驗證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來，在中西醫(yī)結(jié)合臨床方面有了突飛猛進的發(fā)展，大量報道使臨床醫(yī)生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風病證候?qū)W、治療學研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻質(zhì)量較高。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法教學中引入循證醫(yī)學理念，使學生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學會各分會為規(guī)范臨床治療編寫的相應領域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結(jié)論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師。

1.2 循證醫(yī)學是評價中西醫(yī)結(jié)合臨床教學改革的依據(jù) 循證醫(yī)學不但給臨床醫(yī)生提供了科學的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫(yī)學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫(yī)學實踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習等各種方法是以課堂教學為主，老師按照教學大綱和自己的臨床經(jīng)驗對學生講授，考試也是強調(diào)理論知識，學期結(jié)束時以分數(shù)高低評價教學效果，學生無法參與到教學當中，更沒有尋找證據(jù)和實踐的機會。近年針對以往醫(yī)學教育教學內(nèi)容陳舊、教學方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問題，各種醫(yī)學模擬技術、基于問題的學習（problem-based learning， PBL）、客觀結(jié)構化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學手段和評估方法被越來越多地用于醫(yī)學教學實踐。以實踐為導向，變灌輸式教學為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中，教會學生如何去收集證據(jù)、檢索文獻、評估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學生一種全新的醫(yī)學思維方式，訓練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習階段后，乃至今后從醫(yī)過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學生自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的方法和技巧；教會學生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學內(nèi)容與方法改革，促進多學科的交叉結(jié)合，如計算機、英語與中西醫(yī)結(jié)合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫(yī)學方法。

1.3 循證醫(yī)學知識尚未普及目前在臨床醫(yī)學教學中循證醫(yī)學方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學生在學習階段尚未接觸循證醫(yī)學， 臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的認知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結(jié)合臨床研究課題的設計方案缺乏經(jīng)過大規(guī)模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫(yī)學也不甚了解，更談不上主動培養(yǎng)學生實踐循證醫(yī)學的能力，這是當今教學中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。

2 循證醫(yī)學融入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法的教學設計

2.1 教學目的通過本節(jié)學習使學生掌握循證醫(yī)學的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學的原則、步驟和方法。提高學生分析問題和解決問題的能力，教育學生養(yǎng)成科學的思維習慣，為將來從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作奠定基礎。

2.2 教學方式根據(jù)華西醫(yī)學中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫(yī)學生應盡早開設循證醫(yī)學課程，介紹循證醫(yī)學理念與原理，我們在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)二、三年級學生中開設了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法時適時引入循證醫(yī)學理念。計劃用3個學時講授循證醫(yī)學的基本知識，采用案例式、問題式教學法教會學生如何運用循證醫(yī)學方法收集資料、評價證據(jù)。并且提出問題由學生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內(nèi)容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。

2.3 教學內(nèi)容首先介紹循證醫(yī)學理念與原則，讓學生從思想上認識經(jīng)驗醫(yī)學缺陷與循證醫(yī)學優(yōu)勢，把握住循證醫(yī)學的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學理念在學生思想中的啟蒙階段，也是應教會臨床前期醫(yī)學生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學生按照循證醫(yī)學實施的具體步驟即：提出問題——收集證據(jù)——評價證據(jù)——應用證據(jù)——后效評估進行循證醫(yī)學實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學作重點發(fā)言。最后由教師進行點評。通過檢索實習后得出結(jié)論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標。④應用藥物升高HDL-C以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結(jié)果不一致，尚需擴大規(guī)模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢調(diào)節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險事件發(fā)生”。通過這種方式使學生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學習的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學習模式，提高了分析和解決問題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學與中西醫(yī)結(jié)合臨床教學融合的思路對于提高中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學教育研究水平，尤其是研究的設計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結(jié)果也必將為醫(yī)學教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據(jù)。我們必須進一步轉(zhuǎn)變教育教學思想觀念，將循證醫(yī)學的思維和方法貫穿整個教學過程，不斷提高教學質(zhì)量，為推動現(xiàn)代醫(yī)學教育、培養(yǎng)高素質(zhì)的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎厚、能力強、素質(zhì)高”的綜合醫(yī)學人才而努力。

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篇4

[關鍵詞] 中西醫(yī)結(jié)合；中醫(yī)存廢

[中圖分類號] R2-031 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（c）-098-03

中、西醫(yī)學分屬兩個不同的醫(yī)學體系，他們的不足之處恰好是對方的優(yōu)勢所在，在臨床實踐中做到優(yōu)勢互補就能使兩者效能最大化。中醫(yī)學不會因為有部分缺點而被歷史淘汰。

1中、西醫(yī)學兩個體系各有所長和不足，優(yōu)勢互補

中、西醫(yī)學分屬于兩個不同的醫(yī)學體系，由于產(chǎn)生的地域與歷史背景不同，兩者之間存在著很大差異。中醫(yī)學植根于博大精深的中國傳統(tǒng)文化，是在長期的中醫(yī)診療實踐活動中形成并逐漸豐富發(fā)展起來的，強調(diào)整體觀念、恒動觀念和辨證論治，其優(yōu)勢在于具有現(xiàn)代“三論”先進科學思想的整體恒動觀，三因制宜的辨證論治臨床思維與防治方法符合現(xiàn)在生物-心理-社會醫(yī)學模式，中藥方劑安全低毒和中醫(yī)治療相對的簡便廉驗更易為現(xiàn)代人接受，中醫(yī)的攝生防病更符合現(xiàn)代人的養(yǎng)生保健模式；缺點在于中醫(yī)學科的現(xiàn)代科學基礎薄弱，理論概念抽象，缺乏當代醫(yī)學界可以接受的評價方法和技術標準，受經(jīng)驗主導，臨床療效可重復性低，方法傳統(tǒng)古樸難接受現(xiàn)代科技的成果。西醫(yī)學源于歐洲文化，是以實驗結(jié)果為主要依據(jù)理論的實驗醫(yī)學，西醫(yī)學強調(diào)診斷治療的實驗室依據(jù)，診斷規(guī)范、療效確切，可重復性強，與現(xiàn)代自然科學同步發(fā)展，其科學形式和思維方法易為現(xiàn)代人接受；缺點在于偏重局部研究，過分依賴定量檢測，整體認識復雜的生命現(xiàn)象不足，從總體上還是偏重生物醫(yī)學，尚未真正完成醫(yī)學模式的現(xiàn)在轉(zhuǎn)變，醫(yī)源性、藥源性疾病日益增多，醫(yī)療費用及醫(yī)療保險費用越來越昂貴，它的現(xiàn)實要求是尋求“替代醫(yī)學”。 故而有人評價中醫(yī)學“精于窮理而拙于格物，信理太過而涉于虛”；西醫(yī)學“長于格物而短于窮理，逐物太過則涉于固”[1]。中、西醫(yī)學研究對象和最終目標具有高度的同一性，決定了兩者可以在臨床實踐中對同一個目標得到統(tǒng)一，這是中、西醫(yī)學兩大體系溝通的基石。更重要的是中西醫(yī)學的不足之處都恰好是對方的優(yōu)勢所在，二者結(jié)合可以各取所長，做到優(yōu)勢互補，因此，中西醫(yī)的兼融與互補成為中西醫(yī)結(jié)合的必由之路，也將是中國醫(yī)學走向世界的必經(jīng)之路。

我們在承認現(xiàn)代中醫(yī)學越來越借鑒西醫(yī)學診療方法的同時，也應該看到現(xiàn)代西醫(yī)學界越來越多地在運用中醫(yī)學的思路（如整體觀），治療手段（如針灸）和藥物（如中草藥）。中西醫(yī)學在很多方面已經(jīng)是你中有我、我中有你，輕言廢除中醫(yī)無論對于中醫(yī)學還是西醫(yī)學危害都是相當大的。

2中西醫(yī)結(jié)合對西醫(yī)學的促進

2.1中醫(yī)學對西醫(yī)學的替代作用

中醫(yī)藥在國外屬于替代醫(yī)學, 它包括中醫(yī)中草藥、針灸、氣功及現(xiàn)代醫(yī)學以外的各國各民族的傳統(tǒng)方法。進入21世紀, 替代醫(yī)學正在歐美日韓等發(fā)達地區(qū)興起, 它為人類提供了一種全新的健康醫(yī)療模式。何謂替代醫(yī)學? 在美國替代醫(yī)學( Alternative Medicine) 是指西醫(yī)以外的醫(yī)療; 在英國叫輔助醫(yī)學( Complementary Med icine) , 是指對西醫(yī)起輔助作用的療法?，F(xiàn)在國際上通稱輔助替代醫(yī)療(Complementary and Alternative Medicine, 簡稱CAM ) 。它包括傳統(tǒng)醫(yī)學和民間療法, 大多是經(jīng)驗性的、增強人類與生俱來的免疫力的、保健預防及治療作用的, 其中許多未經(jīng)現(xiàn)代科學證實。替代醫(yī)療( CAM ) 的興起反駁了“廢除中醫(yī)”的論調(diào): C就是說西醫(yī)有不足之處, 需要中醫(yī)來補充, 中醫(yī)、西醫(yī)各有所長,可以互補；A就是說西醫(yī)不是唯一的, 還有其他的醫(yī)學, 特別中醫(yī)是最佳選擇, 原因是西醫(yī)對許多疑難病癥目前仍無解決辦法, 而替代醫(yī)療則起著發(fā)揮人類自身對疾病的抵抗力和免疫功能；西藥毒副作用嚴重, 而替代醫(yī)療可提供緩解和擺脫藥物依賴性的辦法；西醫(yī)使用先進的醫(yī)療儀器和器具、藥品,手術費價格昂貴, 而替代醫(yī)療是一條尋求減少社會和個人醫(yī)療費用負擔的途徑。

2.2西醫(yī)學在中西醫(yī)結(jié)合中可以找到自己的發(fā)展空間

西醫(yī)學是實驗醫(yī)學與臨床醫(yī)學的結(jié)合，一方面從自然科學（包括基礎生命科學）的發(fā)展中不斷引入新的觀點、理論和方法，把其中具有應用前景的研究成果及新技術轉(zhuǎn)化為能應用于臨床醫(yī)學的有效手段；同時也和臨床醫(yī)學保持密切的聯(lián)系，把臨床診斷、疾病分析以及病原學方面的難點納入自己的視野，形成自己的思路與研究方向，并在此過程中不斷豐富、充實和發(fā)展自身的學科體系。

然而，不能否認由于我國不論是在西醫(yī)基礎醫(yī)學還是在西醫(yī)臨床醫(yī)學上同國外發(fā)達國家都具有相當大的差距，這種差距在相當長的時期內(nèi)還會存在，這就不可避免地造成了我國西醫(yī)學與發(fā)達國家西醫(yī)學的差距。我們不能通過照搬別人的東西來提高自己，更不能在國內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合蓬勃發(fā)展的大好形勢中保持沉默，放棄提高自己的機會。將國內(nèi)實驗醫(yī)學的成果與中醫(yī)臨床醫(yī)學結(jié)合起來是我們的優(yōu)勢所在，通過這條路，中國西醫(yī)學界將走出一條更有自己特色的道路。

3中西醫(yī)結(jié)合對中醫(yī)學的促進

3.1對中醫(yī)辨證的客觀化的促進

辨證論治是中醫(yī)學的精髓。辨證思維的方法起源于《內(nèi)經(jīng)》，奠定于《傷寒論》，經(jīng)過二千余年的發(fā)展，形成自己特殊和固定的模式。歷代中醫(yī)十分重視對“證”的研究，先后創(chuàng)立了八綱辨證、病因辨證、經(jīng)絡辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等。在辨證過程中，由于各個醫(yī)生自身的主觀性，對客觀認識的差異和思維過程的特異性，造成中醫(yī)辨證在實際應用中缺乏標準化、規(guī)范化、微量化，很難求得客觀的判斷和統(tǒng)一的標準。隨著現(xiàn)代化西醫(yī)學日新月異的發(fā)展，減少由主觀因素帶來的差異，借助現(xiàn)代科技成果，使中醫(yī)證候的定義從微觀定量的角度加以充實，從而制定出一套客觀、量化的依據(jù)。

當今的中醫(yī)辨證客觀化研究取得了一定進展。如充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)中醫(yī)辨證客觀化指標的選擇呈現(xiàn)從簡單到復雜逐步深人的趨勢。通過對122例CHF患者的血流變學變化的分析，發(fā)現(xiàn)血液黏度增高按心腎陽虛氣虛血瘀>陽虛水泛>心氣陰虛變化[3]。CHF患者的心鈉素（atrial natriuretic peptide, ANP）、腎素(renin angiotensin, RA)、血管緊張素(angiotonin, ANG)、醛固酮(aldosterone, ALD)、內(nèi)皮素(endothelin, ET)和降鈣素基因相關肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)濃度，在正虛證中大致呈單純氣虛

高血壓病的中醫(yī)辨證通過與西醫(yī)學的結(jié)合，研究認為高血壓的辨證分型與血液流變動力學[5]、交感神經(jīng)系統(tǒng)的去甲腎上腺素（noradrenaline, NA）含量、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、血管活性物質(zhì)ANP、一氧化氮（nitrogen monoxidum, NO）等密切相關[6-8]。

應用現(xiàn)代科技手段對來慢性腎功能衰竭(chronic renal function failure, CRF)的不同證型進行客觀化研究已日趨深化，許多實驗室指標與中醫(yī)證型之間存在著一定的相關性，多學科、多系統(tǒng)、全方位的探討CRF各證型的客觀化指標，最終有可能建立一種比較完善的辨證方法乃至新的辨證體系[9-12]。

中醫(yī)辨證與西醫(yī)學的結(jié)合，使中醫(yī)辨證的客觀化研究前進了一大步，雖然目前的中醫(yī)辨證客觀化研究還未形成一個系統(tǒng)的理論體系，但隨著研究的深度和廣度不斷加強，西醫(yī)學必將為中醫(yī)辨證客觀化的發(fā)展做出更大的貢獻。

3.2對中醫(yī)“證”本質(zhì)的研究的促進

中醫(yī)學所說的“證”，其內(nèi)涵和實質(zhì)，應當是哲理、醫(yī)理與臨床實踐有機結(jié)合。中醫(yī)對證的認識起源于臨床實踐中，證是中醫(yī)理論中用于診治疾病的一個基本單元，是辨證論治的前提。證候?qū)嵸|(zhì)研究是中醫(yī)理論現(xiàn)代化研究的主要領域，證候?qū)嵸|(zhì)研究的目的是為了用相對客觀監(jiān)測指標對證做出定量診斷，并以此為中介物，實現(xiàn)中西兩種醫(yī)學本質(zhì)上的交匯與融合。

不同的證具有不同的臨床表現(xiàn)和特有的病理生理特點。如肝郁脾虛證、肝血瘀阻證、肝陰不足證，病位都在肝，但肝郁脾虛、血瘀、陰虛決定了截然不同的證候特征。

現(xiàn)代中醫(yī)對證的實質(zhì)進行探討，如肝郁脾虛證，患者發(fā)生了四項主要變化：①自主神經(jīng)功能異常，血漿NA、腎上腺素(adnephrin, AD)含量減低；②環(huán)磷酸腺苷/環(huán)磷酸鳥苷(cyclic adenosine monophosphate, camp/cyclic guanosine monophosphatec, cGMP)比值下降；③血黏度升高，紅細胞電泳時間延長；④小腸吸收功能降低。其中三項以上同步出現(xiàn)率達65%。說明肝郁脾虛證主要是神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)及消化機能障礙的綜合表現(xiàn)[13]。

對各種不同疾病所表現(xiàn)的寒證、熱證患者分別測定其血中三碘甲腺原氨酸(triiodo thyronine, T3)、四碘甲腺原氨酸(tetraiodothyronine, T4)、游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、游離四碘甲腺原氨酸(free thyroxine, FT4)、睪酮(testosterone, T)、雌二醇(estradiol, E2)、及皮質(zhì)醇(cortisol，CO)等指標，F(xiàn)T3、FT4數(shù)值熱證高而寒證低，依次為虛熱證組>實熱證組>對照組>實寒證組>虛寒證組，提示熱證基礎代謝及氧消耗升高而寒證相反，CO值實證高而虛證低，依次為實寒證組>實熱證組>對照組>虛熱證組>虛寒證組，提示CO為形成虛實的因素之一，與寒熱關系不顯著，性激素T熱證高而寒證低，E2女性熱證低而寒證高，提示T值高為形成熱證的因素之一，E2值高為形成女性寒證的因素之一[14]。

腎陽虛證病人有下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸不同環(huán)節(jié)、不同程度的功能紊亂。同樣在對腎陽虛病人的T3、T4、促甲狀腺激素刺激激素(thyrotropic-stimulating hormone, TSH)，T、E2、E2/T等進行測定時，均發(fā)現(xiàn)其值比正常人低或發(fā)生改變[15,16]。腎陽虛患者的血漿中前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2)、PGE2α、環(huán)核苷酸cAMP、cGMP 與cAMP/cGMP 均有改變，并且PGE2與PGE2α、cAMP與cGMP 似乎與中醫(yī)的陰和陽有著對應關系[17]。近年不少學者將cAMP、cGMP之比作為中醫(yī)陰陽理論的物質(zhì)基礎，對此進行了大量的臨床研究，并取得了較為一致的意見，一般認為陰虛證血漿cAMP占優(yōu)勢，陽虛證血漿cGMP占優(yōu)勢，經(jīng)相應治療后皆復常，提示血漿cAMP和cGMP含量的改變，是陰虛、陽虛的特征之一。

目前已有不少學者在基因水平上對證的實質(zhì)研究作了有益探索，其中從基因多態(tài)性角度探討不同基因型在證候易感性方面的差異，是后基因組時代研究的熱點內(nèi)容。由于證候與基因表達差異及基因多態(tài)性之間存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系，所以我們可以此為切入點，充分利用先進的試驗方法和檢測手段，在基因多態(tài)性與證候易感性的相關性研究基礎上，深入研究證型的基因差異表達譜，并從功能基因組學的角度對相關基因的調(diào)控網(wǎng)絡進行分析，進一步研究探討證候的實質(zhì)[18]。

另外應用先進的蛋白質(zhì)組學技術從微觀入手，研究機體整體或某一器官、組織乃至細胞全部蛋白質(zhì)的表達和功能，兩者的思路和研究方法具有趨同性，運用蛋白質(zhì)組學技術和方法，對同一疾病不同證候或同一證候不同疾病的蛋白質(zhì)組進行分析研究，對了解中醫(yī)證的實質(zhì)及臨床辨證規(guī)范化具有十分重要的意義[19]。

證實質(zhì)的研究是中醫(yī)現(xiàn)代化研究的熱點，在與西醫(yī)學的結(jié)合過程中，不少證的現(xiàn)代醫(yī)學描述為廣大學者所接受，尤其證的實質(zhì)研究與當今現(xiàn)代的基因組學和蛋白質(zhì)組學相結(jié)合，必將進一步推動證實質(zhì)的深入研究。

3.3對中醫(yī)診斷的促進

傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷是在中醫(yī)理論的指導下，根據(jù)四診（望、聞、問、切）所得，對疾病的類屬、病因病機做出判斷，為治療提供依據(jù)。西醫(yī)學往往能夠提供患者重要的檢驗、影像、病理學等客觀診斷依據(jù)，在一些疾病的診斷中甚至有決定性的意義。

中醫(yī)診斷結(jié)合西醫(yī)學有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷疾病，控制病情縮短病程，提高治愈率。傳統(tǒng)中醫(yī)是以癥狀和體征作為診斷依據(jù)的，但很多疾病出現(xiàn)癥狀時已錯過了最佳治療時機，而這些疾病大多在出現(xiàn)癥狀和體征之前就發(fā)生了生理學指標的變化，西醫(yī)學可以檢測到這些客觀指標的變化，為中醫(yī)學發(fā)揮其作用提供更大的舞臺。例如治療惡性腫瘤的關鍵就在早診斷早治療，然而患者在早期多沒有癥狀以致延誤病情，通過各種基因、免疫學、影像學檢測可以早期發(fā)現(xiàn)癌變，可以使中醫(yī)藥盡早發(fā)揮其效能，為救治腫瘤患者贏得了寶貴的時間。另外，中醫(yī)診斷結(jié)合西醫(yī)學也有助于提高自身的準確性與可讀性。實驗室數(shù)據(jù)為中醫(yī)診斷提供了科學依據(jù)，使其更容易被大眾接受。中醫(yī)學的基礎理論建立在中國古代哲學思想上，其“四大經(jīng)典”雖博大精深，但晦澀難懂，這就降低了中醫(yī)診斷的可讀性，不易被患者和西醫(yī)界理解與接受，而實驗室數(shù)據(jù)客觀可信，可為中醫(yī)學的普及做出貢獻。

3.4對中醫(yī)臨床療效評價的促進

傳統(tǒng)中醫(yī)學臨床療效評價的指標缺乏客觀性，很難為世界醫(yī)學界所接受和交流，這嚴重阻礙了中醫(yī)學走向世界的步伐。很多西醫(yī)學沒有明顯療效的疾病，經(jīng)過中醫(yī)學治療后都會有顯著改善，各種實驗室指標能夠科學客觀反映中醫(yī)學的療效。如病毒性肝炎患者經(jīng)過一定時期的中醫(yī)藥治療后肝臟功能會明顯恢復，此時肝臟血清酶譜和蛋白質(zhì)代謝的改變是中醫(yī)藥發(fā)揮明顯療效的客觀證據(jù)。再如西醫(yī)學對自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)的治療多用激素和免疫抑制劑，但愈后較差。中醫(yī)學認為此病病機以肝腎陰虛為主，以熱毒、血瘀為標，故以滋肝腎之陰，清熱解毒和活血祛瘀為治療原則，常有不錯療效，此時檢測血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、補體C3、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）成為讓人信服的評價療效的客觀指標[20,21]。

4中西醫(yī)結(jié)合的迅速發(fā)展有力地反駁了中醫(yī)廢除論

醫(yī)學是一門非常實用的科學，目的即治病救人，簡單而明確。中西醫(yī)結(jié)合的迅速發(fā)展和壯大恰恰說明了中西醫(yī)學不論在思維、方法、手段等諸多方面有差別，但兩者在治病救人這一終極目標上得到了高度統(tǒng)一和整合。在今天快速發(fā)展、日趨強調(diào)多元文化交融的世界大潮中， 我們應該多一份對自然的敬畏，對人性的敬畏，對傳統(tǒng)的敬畏；多一份對其他科學、文化與傳統(tǒng)的尊重與寬容，承認不同學科與文化之間的差異，并以寬容和理解的態(tài)度和做法應對這些差異，處理不同意見、信念或?qū)W科知識，只有這樣，才能充分利用對話以實現(xiàn)不同認識或知識之間的交流與溝通，才能使人類科學文化更加豐富多彩。

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篇5

關鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合糖尿病腎病 消渴肝腎不足

【中圖分類號】R587．2

【文獻標識碼】B

【文章編號】1008―1879(2010)02―0095一02

糖尿病腎病(DN)是糖尿病發(fā)展過程中出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、浮腫、腎功能不全等腎臟病變的總稱。包括糖尿病性腎小球硬化癥，腎小動脈硬化癥，腎盂腎炎，腎壞死等病理改變。近年來隨著糖尿病發(fā)病率的增高，糖尿病腎病也有逐年增多的趨勢，并且已成為導致糖尿病死亡的主要原因之一。糖尿病引起蛋白尿、水腫、腎功能衰竭的癥狀較為常見，其病理基礎是腎小球硬化癥，這里我作為重點論述。因為糖尿病腎病早期發(fā)病隱匿，病程遷延，早期難以發(fā)現(xiàn)，中晚期又很難阻止其病程進展，因此對糖尿病腎病的治療一直是l臨床上棘手的問題，盡管目前治療糖尿病腎病有多種方案，但單純的西醫(yī)和單用中醫(yī)中藥治療，很難達到盡善盡美的程度。筆者在臨床上運用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療糖尿病取得了很好的療效，現(xiàn)做以下介紹：

1　中醫(yī)治療

糖尿病腎病類屬中醫(yī)學“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“關格”等范疇。中醫(yī)文獻中雖然沒有糖尿病腎病這一名稱，但對本病的臨床表現(xiàn)早已記載，如《圣濟總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎氣虛衰，氣化失常，開合不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！薄峨s病源流犀燭?三消源流》云：“有消渴后身腫者，有消渴而目足膝腫小便少者。”這些描述與糖尿病腎病的病因、癥狀、體征等頗為一致。

本病的形成，主要是消渴日久，纏綿不愈，使臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血虛衰而發(fā)病，病變重在肝脾腎三臟，病旁涉及痰、瘀、水。一般初期氣陰兩虛，肝腎不足，水腫不明顯，癥狀見氣短懶言，腰酸耳鳴、頭暈目干、或足面微腫。后期則陰損及陽，脾腎兩虛，陽氣虛衰，不能溫化水液，水濕潴留，泛濫肌膚而見面足水腫，畏寒肢冷；若陽衰陰盛，濕濁內(nèi)停，水濕痰濁上逆犯胃則有惡心、嘔吐；濁毒內(nèi)攻，脾胃衰敗，氣血生化無源，則面色萎黃，唇甲色淡，神疲乏力，納食無味，腹脹便溏。晚期氣虛陽微，不能溫潤血脈，血行不利，可致脈絡瘀阻，瘀血內(nèi)停；而瘀血內(nèi)阻反過來又影響水液的運行，使水腫加重。所謂“血不利則病水”而見有面色晦暗、全身浮腫、甚則心悸、氣短、胸痛等。若腎元衰竭，濁毒壅塞三焦，氣化無力，腎關不開，則尿少浮腫，甚則無尿。已發(fā)展到了關格病的危重階段。

根據(jù)本病的病機為脾氣虛弱，肝腎不足，瘀血水阻，臨床上以健脾益氣，補益肝腎，活血利水為主要治法，并根據(jù)病機的發(fā)展分以下四型辨證施治。

1．1肝腎不足，氣陰兩虛證。癥見：神疲乏力，少氣懶言，口咽干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目澀視昏。面足微腫，小便混濁量多，舌質(zhì)暗紅，脈沉弦細。治宜益氣養(yǎng)陰，滋肝補腎，方用生脈飲合杞菊地黃湯加減：太子參1g5、麥冬12g、五味子10g、生地15g、枸杞15 g、山萸肉9g、黃精9g、澤瀉12g、茯苓15g、花粉30g、益母草12g、豬苓15g。方中太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰；生地、山萸肉、黃精、枸杞滋補肝腎；花粉養(yǎng)陰生津；澤瀉、茯苓、益母草、豬苓活血利水。全方合用，具有益氣養(yǎng)陰，滋補肝腎，兼能活血利水之功。

1．2脾腎兩虛，陽氣虛衰證。癥見：面足浮腫，畏寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸軟，食少便溏，夜尿頻多，舌質(zhì)淡暗、胖大有齒痕，脈沉細無力。治宜健脾補腎，利水消腫。方用濟生腎氣丸合實脾飲加減：黃芪30g、附子9g、仙靈脾12g、山藥15g、山萸肉9g、豬苓15g、茯苓15g、澤瀉12g、丹參12 g、大腹皮9 g、生地12g、白術12g、澤蘭9g、坤草9g、冬瓜皮20、。方中黃芪、白術健脾益氣；附子、仙靈脾、山藥、山萸肉、生地溫陽補腎；豬苓、茯苓、澤瀉、大腹皮、冬瓜皮利水滲濕；澤蘭、坤草、丹參活血利水。諸藥合用，共奏健脾補腎，利水消腫之功。若偏于脾虛，以納呆、腹脹、浮腫、便溏為主者，當以健脾滲濕。方擬參苓白術散合水陸二仙丹加減，常用藥物有：黨參、黃芪、白術、山藥、玉米須、冬瓜皮、制附子、金櫻子、芡實、茯苓、車前子、防已。

1．3濕濁潴留，上逆犯胃證。癥見：倦怠懶言，神疲乏力，面色萎黃，納呆腹脹，惡心嘔吐，口中黏膩，甚則口臭，肢體浮腫，舌苔后膩，脈虛緩無力。治宜健脾化濕，降逆和胃。方用四君子湯合大黃附子湯加減，大黃12g、附子9g、白術15g、黨參15g、茯苓12g、蘇葉9g、陳皮9g、白寇9臥砂仁9g、雞內(nèi)金9g、仙人頭12g、佩蘭9g。方中黨參、白術、茯苓、健脾益氣；蘇葉、陳皮、苡米、白寇、砂仁化濕和胃，降逆止嘔；大黃、附子溫陽瀉濁；雞內(nèi)金、仙人頭健脾和胃，消食化積；佩蘭芳香化濁，醒脾和胃。方中諸用藥合用，共奏健脾化濕，降逆和胃之功。若惡心、嘔吐、口臭明顯，舌苔黃膩者，證屬濕濁化熱，邪毒內(nèi)功。當以清熱利濕，化濁降逆為主。方用溫膽湯合蘇葉黃連湯加味，藥物有黃連、竹茹、枳實、膽南星、蘇葉、姜半夏、陳皮、茯苓、大黃、苡米、佩蘭，并可配合大黃、馬齒莧、牡蠣水煎灌腸，使?jié)岫就鉃a，癥狀緩解。

1．4腎虛血瘀，脈絡淤血證。癥見：面色晦暗，形體消瘦，口干不欲飲，倦怠乏力，腰酸腿軟，全身腹腫，下肢尤甚，小便量少或肢體麻木、疼痛，肢端發(fā)涼，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、淤點，脈沉澀無力。治宜健脾補腎，化瘀行水。方用參芪地黃湯合補陽還五湯加減：人參9g，黃芪30g、熟地12g、山萸肉9g、山藥12g、澤瀉9g、桃仁9g、紅花9g、當歸9g、水蛭9g、益母草15g、陳葫蘆9g、制附子9g、車前子15g。方中人參、黃芪健脾益氣；熟地、山藥、山萸肉滋補腎陰；桃仁、紅花、當歸’水蛭活血化瘀，通絡止痛；益母草活血利水，陳葫蘆、制附子、車前子溫陽利水消腫。方諸藥合用共奏健脾補腎，化瘀利水之功。若陽瘀血瘀，水泛凌心，癥見尿少、浮腫、肢冷、心悸、氣短胸悶胸痛者，治當溫通心腎，活血利水。方用真武湯合苓桂術甘湯加減，藥物有制附子、茯苓、白術、炙甘草、干姜、仙靈脾、黃芪、龍骨、牡蠣、丹參、五加皮、澤蘭、冬瓜皮。

2　現(xiàn)代醫(yī)學治療

根據(jù)糖尿病腎病發(fā)展的過程臨床上通常可分為五期：腎小球高濾過期，正常白蛋白尿期，早期糖尿病腎病期，臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期，腎功能衰竭期。目前西醫(yī)尚無特殊的治療方法，在糖尿病初期既做好以預防為主，基礎治療：飲食治療，嚴格控制血糖，控制血壓，抗凝與降脂治療。對癥治療：利尿消腫，糾正蛋白尿和低蛋白血癥降低血肌酐和尿素氮，糾正貧血，透析療法，腎移植等。對于臨床前三期是非常必要的。病情發(fā)展到了四、五期時就很難阻止其進一步發(fā)展，直至腎功能衰竭終末期。

篇6

關鍵詞：壓瘡；中醫(yī)辨證；封閉負壓引流；臀部筋膜皮瓣；臨床路徑

   　普通民眾護理知識匱乏、社區(qū)護理不成規(guī)模，具有專業(yè)壓瘡護理知識的醫(yī)護人員缺少，造成老年人壓瘡，特別是深重度壓瘡發(fā)病率逐年增高。由于老年深重度壓瘡患者護理困難，營養(yǎng)狀態(tài)差，基礎疾患多，容易繼發(fā)嚴重感染、治療周期長，進而威脅患者生命，加之治療費用高，治療成功幾率相對不高，老年患者的深重度壓瘡成為社會、家庭及醫(yī)務人員所面臨棘手問題之一[1]。在中醫(yī)整體辨證理論指導下，整合中西醫(yī)治療方法與手段治療老年患者骶尾部深重度壓瘡，并有意將其形成路徑模式化，通過對2008年1月～2010年12月14例老年深重度壓瘡治療進行回顧性分析，為中西醫(yī)結(jié)合治療壓瘡模式路徑構建提供一定的客觀性依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1  一般資料：選取2008年1月～2010年12月診治的深重度壓瘡老年患者14例，其中男5例，女9例，年齡60～95歲，根據(jù)造成壓瘡的原因分類，單純髖部骨折（包括股骨頸、粗隆骨折）2例，單純創(chuàng)傷性截癱患者1例，單純腦梗死患者3例，髖部骨折（包括股骨頸、粗隆骨折）合并腦梗3例，髖部骨折（包括股骨頸、粗隆骨折）合并糖尿病2例，腦梗合并糖尿病3例，除外合并嚴重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病壓瘡患者，除外癌性潰瘍形成深重度壓瘡。全部病例均為Ⅳ期壓瘡，創(chuàng)面面積：（8 cm×10 cm）～（15 cm×16 cm）。

1.2  治療方法：治療方法以益氣活血為基本治則。采用分階段治療。大部分深重度壓瘡為診斷Ⅳ期壓瘡—氣虛兩虛型。治療方法選擇益氣活血為基本治則?？蛇x用四君子湯、四物湯、或者兩方的合方八珍湯等為主方，在以益氣活血治療的基礎上根據(jù)病程階段與個體情況進行辨證論治，而選擇側(cè)重健脾益氣、利濕消腫、去腐生肌、氣血雙補、活血行氣通絡等治法。階段治療如下：第一階段：患者進入或轉(zhuǎn)入骨科患者的早期。軀體存在大面積組織壞死、可能同時合并感染、貧血、低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，全身消耗大，身體條件極度虛弱，壓瘡創(chuàng)面水腫，肉芽蒼白。治療上以益氣活血為治則，內(nèi)治：中醫(yī)藥物以益氣活血為根本，側(cè)重補氣養(yǎng)血、健脾益氣，利濕消腫進行遣方用藥，同時糾正貧血、低蛋白血癥、改善營養(yǎng)不良，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，根據(jù)創(chuàng)面情況、細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素。外治：該階段患者身體條件差，如耐受手術可在手術室麻醉下行清創(chuàng)加VSD封閉負壓引流，如果不能耐受手術，我們的經(jīng)驗是可在床邊簡單清創(chuàng)VSD封閉負壓持續(xù)吸引，根據(jù)情況可行再次清創(chuàng)、VSD重置；第二階段，經(jīng)過早期的以側(cè)重補氣養(yǎng)血等的益氣活血法治療，全身情況得到改善，該階段治療仍以益氣活血為治則，內(nèi)治著重氣血雙補，強調(diào)活血。鞏固第一階段補氣養(yǎng)血的成果及基礎、同時加重活血藥物使用，可繼續(xù)糾正貧血、營養(yǎng)不良。同時患者身體條件經(jīng)過前期治療已有條件耐受手術，選擇雙側(cè)臀部V-Y筋膜皮瓣推進術覆蓋創(chuàng)面，修復皮膚缺損，術后在皮瓣遠近端各留置引流膜1條，為避免糞便污染，我們多采取VSD敷料再次覆蓋封閉引流。

1.3  觀察項目及方法：治療時間、封閉負壓引流次數(shù)，傷口愈合分級、后續(xù)是否可進行原發(fā)損傷或基礎疾病治療等指標來評估療效。

2 結(jié)果

14例深重度壓瘡老年患者，兩階段治療總共時間17～30 d，平均25 d。其中第一階段治療時間5～14 d，平均10.4 d，第二階段治療時間12～16 d，平均13 d。除其中1例腦梗死合并糖尿病患者拆線后出現(xiàn)短距離傷口愈合不良，經(jīng)換藥后1周愈合。13例患者成功對原發(fā)基礎疾患進行后續(xù)治療，達到基本痊愈，1例髖部骨折患者由于全身情況不能耐受髖部手術，未完成原發(fā)損傷治療。患者隨訪3~6個月，皮瓣存活良好，無復發(fā)。詳見表1。

表1  14例深度壓瘡患者的各項數(shù)據(jù)統(tǒng)計

項目

例數(shù)

第一階段治療時間（d）

第二階段治療時間（d）

VSD使用頻次（次）

愈合（例）

可以進行原發(fā)損傷或基礎疾病治療（例）

（甲）

（乙）

單純髖部骨折（包括股骨頸、粗?。?/p>

2

7～8

12～14

1

2

2

單純創(chuàng)傷性截癱

1

7

12

1

1

1

單純腦梗死

3

5～7

12

1

3

3

髖部骨折合并腦梗

3

7～12

12～14

1～2

1

2

2

髖部骨折合并糖尿病

2

10～14

12～16

1～2

2

2

腦梗死合并糖尿病

3

7～10

12～14

1～2

2

1

3

3 討論

深重度壓瘡治療是目前醫(yī)療界治療的難題，整合存在的多種治療手段具有必要性，中醫(yī)整合治療手段有其合理性。①一方面中醫(yī)藥治療壓瘡有系統(tǒng)的理論、治療方法及手段，另一方面封閉負壓引流治療結(jié)合皮瓣治療軟組織缺損、壓瘡已成為較成熟的模式，但是其對于深重度壓瘡治療均存在不足。中醫(yī)學受其理論形成時代限制，造成中醫(yī)治療壓瘡方法、手段的相對不足，深重度壓瘡由于創(chuàng)面區(qū)域大、侵襲程度深，感染機會增加，控制感染難度大；另一方面，西醫(yī)治療 的手段過于偏重局部治療，宏觀上缺少機體的整體調(diào)整，導致患者局部情況改善但全身機能下降，容易造成惡性循環(huán)，最終導致治療結(jié)果并不理想[2-5]；②運用中醫(yī)理論整合以上治療方法與手段治療老年深重度壓瘡有其必要性。中醫(yī)認識、治療疾病強調(diào)整體，運用中醫(yī)理論整合治療深重度壓瘡手段整合有其合理性。

中西醫(yī)對壓瘡形成機制的認識基本相同，治療手段在作用上有相似和互補性，深重度壓瘡的治療可以進行有機有序的整合。①兩者的認識大致相同。傳統(tǒng)醫(yī)學認為壓瘡病因病機：內(nèi)因是由于久臥傷氣，氣虛而血行不暢，出現(xiàn)久病氣血虧虛。外因為軀體重量對軀體著褥點的壓迫，及軀體著褥點部位的摩擦擠壓而致受壓部位氣血失于流暢，造成局部肌膚失養(yǎng)而壞死肉腐，形成瘡瘍?，F(xiàn)代醫(yī)學認為壓瘡是人體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)不良形成的組織壞死；②治療手段在作用上有相似性、互補性。深重度壓瘡即Ⅳ期壓瘡—氣虛兩虛型，治療應以益氣活血為基本治則，臨床上亦有部分作者采取該治則取得了良好效果[6]。試驗研究證實益氣活血法可以明顯擴張血管，降低血液黏稠度，增加血流速度，改善血液流變學，防止血栓形成，糾正微循環(huán)障礙，減輕組織水腫。與封閉負壓引流治療減輕創(chuàng)周水腫、降低血管通透性、改善微循環(huán)作用相似，他們均能改善細胞物質(zhì)能量交換、促進組織修復。兩者整合，整體機能的調(diào)節(jié)及局部創(chuàng)面改善，效應疊加，可能會起到的加強了創(chuàng)面組織修復的效果。

中西醫(yī)治療深重度壓瘡有形成臨床路徑模式可能，使之發(fā)揮最佳的治療價值。①老年深重度壓瘡中醫(yī)辨證相對單一，納入路徑人群容易辨識；②中西醫(yī)治療壓瘡技術相對成熟，在中醫(yī)理論下整合中西醫(yī)治療手段后，根據(jù)我們的觀察項目結(jié)果顯示，該治療模式的時間、質(zhì)量可控，可以預期結(jié)果；③另外我們選擇的治療方法存在明顯優(yōu)勢，VSD治療方式可以多次重復使用，以致臨時退出路徑后容易恢復再次進入路徑，另外臀筋膜皮瓣修復骶尾部大面積壓瘡，如手術失敗，壓瘡再次發(fā)生，可再次應用臀大肌肌皮瓣等方法再行修復，即出現(xiàn)變異容易處理，最后可以進行變異分析后，可使路徑優(yōu)化、更加科學，發(fā)揮最佳的治療價值[7]。

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篇7

【關鍵詞】急性腸梗阻;術后觀察;護理

急性腸梗阻患者病情出現(xiàn)的較為突然，出現(xiàn)病癥時，如果不加以及時的處理，極容易對病情產(chǎn)生嚴重的影響，并且還會導致后遺癥的出現(xiàn)。在這種情況下，要想加強對患者的救治，就要選取合適的治療方法，尤其是要在術后多加觀察，防止并發(fā)生的出現(xiàn)。加強對患者的護理也能有效的促進患者的康復。本文重點對這一問題加以詳細的論述，希望醫(yī)護人員能夠重視起術后的觀察以及護理工作，提高患者康復的時間。

1、資料與方法

1.1一般資料

選取我院患者50例，其中男女各254例，病情均為急性腸梗阻，在治療的過程中，患者在臨床表現(xiàn)上均出現(xiàn)了不同程度的嘔吐癥狀，并且腹部還會產(chǎn)生脹氣的感覺，醫(yī)生對患者的腹部進行按壓排查工作時，患者感受到局部脹痛，并且伴有反跳痛的狀況，經(jīng)過相應的分析得出結(jié)論，患者患有急性腸梗阻的病癥，應該在第一時間進行手術治療，否則將會造成更為嚴重的情況，極有可能會引發(fā)相應的并發(fā)癥并且造成終身的損傷。

1.2臨床觀察與護理

在急性腸梗阻的術后階段，醫(yī)生定期對患者的術后恢復情況進行檢查，在一周內(nèi)的病情恢復狀況十分明顯，但是患者在術后的心理表現(xiàn)往往是消極的，認為手術是失敗的，在這種情況下，醫(yī)護人員要加強對患者的心理輔導，只有患者的心理改善了，變得更加積極，才能為最終的痊愈起到事半功倍的作用。因此，提升患者對醫(yī)護人員的信任程度是是術后的首要工作任務。只有患者對醫(yī)護人員持有信任的態(tài)度，才能積極的配合醫(yī)護人員的治療，病情才能從根本上得到轉(zhuǎn)變。術后的醫(yī)護人員要加強對患者的巡查力度，醫(yī)生要針對患者的病情予以一定的術后觀察，保證患者的心態(tài)健康能夠?qū)χ委熜Ч鸬揭欢ǖ拇龠M作用。在生活中，醫(yī)護人員要經(jīng)常傾聽患者的內(nèi)心聲音，這樣才能理解患者的心理，并且采取有效的措施對患者加以治療，同時還要經(jīng)常與患者家屬進行溝通，從側(cè)面了解患者的心理狀況，因而從根本上保證患者短時間內(nèi)的康復，直至出院。本文中的50例患者在醫(yī)護人員的精心護理下均得到了較好的恢復，這與心理治療是密不可分的。

除了心理護理外，還要對患者在術后的狀況進行詳細的分析。通常急性腸梗阻在術后會伴有腹脹以及腹痛的情況，在這種情況下，醫(yī)生應該在術后對患者的這一狀況進行詳細的分析，因為腹脹的程度不同，相應的處理方法也具有一定的差異性，如果腹痛不明顯，那么說明患者的病情恢復良好，如果腹痛的情況較為明顯，那么則需要進行一些額外的處理，防止更嚴重的情況發(fā)生。一般情況下，患者在術后是不能食用食物以及飲水的，這會對傷口的恢復產(chǎn)生一定的影響，在進行進一步的觀察前，要事先向患者闡明病情的狀況，以及禁食的必要性，即對于腸胃的恢復具有重要的意義，能夠有效的降低對腸胃造成的壓力，經(jīng)過一段時間的觀察可以發(fā)現(xiàn)，禁食的效果良好，可以重新使患者的腸胃恢復血液流動，因此，患者為了盡早恢復健康，更應該積極的配合醫(yī)護人員的治療。

每日做好口腔護理、霧化吸人及鼻部清潔護理，防止口腔感染和喉頭水腫。保持引流管通暢，妥善固定胃管和負壓引流器，防止胃管扭曲、受壓、打折及脫落，及時清除引流已滿的負壓引流器，維持有效的的負壓吸引;觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、氣味以及量的變化。為臨床補液、維持水電解質(zhì)的平衡提供可靠的依據(jù)。發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理，如引流的胃液明顯減少，顏色變淺，腹脹減輕則是腸梗阻緩解的表現(xiàn)。為達到減輕腹脹腹痛的目的，還可以用針刺或按摩足三里、內(nèi)關、中脘等穴位，以疏暢氣機;或遵醫(yī)囑用中藥四磨湯加減少量保留灌腸，以通為用。

由于腸壁炎性水腫，禁食和胃腸減壓時間長，易導致患者機體營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給予早期經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導管輸入營養(yǎng)液與抗生素。護理方法：（1）嚴格無菌置管操作，定時消毒穿刺點更換貼膜，保持穿刺點無菌、干燥、清潔。（2）掌握營養(yǎng)液的輸入速度，避免輸液過快造成并發(fā)癥和營養(yǎng)液的浪費。（3）保持PICC導管通暢，營養(yǎng)液輸注前后應用生理鹽水沖管;輸完液后采用肝素生理鹽水正壓脈沖式封管，以免導管堵塞。（4）嚴密觀察生命體征，準確記錄液體出入量，定時監(jiān)測血、尿糖變化，防止發(fā)生高糖、高滲陛非酮性昏迷等并發(fā)癥。

1.3康復護理

術后協(xié)助患者在床上勤翻身，活動上下肢，預防下肢靜脈血栓;鼓勵患者在病情許可情況下下床活動，促進腸蠕動功能恢復。待患者胃腸功能恢復后，停止胃腸減壓時，應先閉管一天，等到無腹脹腹痛不適時，方可把夾管拔出體內(nèi)。先給與少量飲水，無惡心不適，再進食流食。進食原則遵守少量多餐，避免生冷油膩刺激等不易消化食物。

2、結(jié)果

經(jīng)過對50例患者在術后的觀察以及相應的護理工作的開展，事實證明這50例患者的康復良好，并未出現(xiàn)復發(fā)的跡象，根據(jù)病情狀況的不同以及患者自身身體條件的差異，治愈的時間短則一星期，長則經(jīng)過一個月，平均的康復時間大致在三周之內(nèi)，通過對急性腸梗阻患者的術后觀察以及護理工作的開展，能夠有效的保證患者術后的恢復良好，有效的避免了術后炎癥的發(fā)生，減輕了對患者術后的二次傷害，因而值得進一步的推廣。

3、討論及體會

加強急性腸梗阻病人的護理工作，不僅要注重身體上的治療，同時也要加強對患者心理狀況的護理，這樣才能從根本上保證患者的完全康復，因為患者在治療期間，身心均會受到極大的壓力，如果不能有效的為患者緩解負擔，那么對于病情的康復也不會具有更加積極的效果。綜上所述，有效的改善患者的心理狀況能夠為病情的好轉(zhuǎn)起到事半功倍的作用，因此在今后的術后護理工作中，使他們重新回到正常的生活中。

本組50例患者通過禁食、胃腸減壓、促進腸蠕動護理和營養(yǎng)支持，均治愈出院，可見，禁食、胃腸減壓、促進腸功能恢復、營養(yǎng)支持及術后康復護理是治愈急性腸梗阻有效的護理措施。在護理實踐中，采用了一些中醫(yī)護理操作方法如針刺、按摩、中藥灌腸。此方法得到了患者及醫(yī)生好評，為今后護理術后患者提供了一個新的嘗試。

【參考文獻】

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篇8

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2017）02-0141-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.20

國際知名咨詢公司德勤了《2020年健康醫(yī)療預測報告》，在人口為13億多的中國人中，高血壓達1.6～1.7億人，高血脂有將1億多人，糖尿病患者達到9240萬人，超重或者肥胖癥7000萬～2億人，血脂異常1.6億人，脂肪肝患者約1.2億人。有研究數(shù)據(jù)顯示：平均每30秒就有一個人患癌癥，平均每30秒就有一個人患糖尿病，平均每30秒至少有一個人死于心腦血管疾病。心腦血管疾病是社會老齡化老年流向性疾病之一，很多發(fā)達國家著手研究探索老年流行病學管控模式，找到有效的方法來解決心血管疾病的管控問題。我們參考國內(nèi)外心血管疾病管控模式，結(jié)合國外社區(qū)心臟康復的實踐，踐行我國分級診療醫(yī)療服務精神，探索對心血管疾病患者實現(xiàn)多級管理式醫(yī)療服務模式，走出一條中國特色的中西醫(yī)結(jié)合的社區(qū)?家庭心臟康復預防管理模式。

1.心血管疾病醫(yī)學治療狀況

2016年《中國心血管病報告2015》指出，我國心血管病患病率、死亡率持續(xù)上升，成為居民首位死因，心血管疾病已經(jīng)成為流行性慢性疾病。心血管疾病治療費用每一年都在呈上升趨勢，增長比例達32.02%，給患者家庭以及政府的醫(yī)保支付帶來巨大壓力。

心血管疾病作為高危性慢性病，該疾病致病危險因素多、疾病潛伏周期長、疾病治療周期長、疾病的復發(fā)率高（不是一次性手術和吃藥就可以治愈）的特點使心血管疾病在醫(yī)學治療上須采取藥物加康復治療的整合醫(yī)學治療模式。循證醫(yī)學證明心血管疾病的運動康復治療法，某種程度上具有藥物治療的效果。因此，國外的醫(yī)療服務管理部門以及保險支付機構，都在將心臟康復治療的運動療法納入到醫(yī)療服務體系里面。

心血管疾病患者在院外需要長期心臟康復管理。但是，國內(nèi)心血管疾病患者康復現(xiàn)狀是三無狀況――無知、無助、無奈。患者未得到專業(yè)的康復指導，使一部分患者的再人院率、再梗死率升高。

2.心臟康復概述

心臟康復是心血管疾病藥物治療、手術治療外的重要治療方法，是藥物和手術無法替代的方法。心臟康復是指通過綜合的康復醫(yī)療，包括藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠指導、音樂治療）和生活方式指導等方法，對患者采用積極主動的身體、心理、行為和社會活動訓練指導，來改善患者心臟功能，讓患者在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達到較佳功能狀態(tài)，回歸和接近正常生活。

心臟康復治療包括：患者醫(yī)學評估、患者宣教、運動康復、中醫(yī)康復、心理干預咨詢及患者咨詢答疑等多項醫(yī)療服務環(huán)節(jié)?？茖W、專業(yè)、個性化的心臟康復治療，一方面通過國內(nèi)外多個循證醫(yī)學證明心臟康復在改善心血管功能、提高患者的運動能力、減少臨床癥狀、減少藥物使用量、改善心理狀態(tài)、降低疾病復發(fā)率等方面有直接效果。另一方面可以降低死亡率、提高生存率、縮短住院時間、減少并發(fā)癥，因此降低疾病康復治療費用，提高患者生活質(zhì)量，回歸社會和家庭，精神狀況好轉(zhuǎn)，對患者和家屬產(chǎn)生巨大經(jīng)濟效益。

3.心臟康復國際現(xiàn)狀

心臟康復在國外開展已經(jīng)有幾十年歷史，心臟康湍J揭蒼誆歡戲⒄貢浠。開始從住院康復模式發(fā)展到醫(yī)院門診康復，再發(fā)展到社區(qū)醫(yī)院和家庭康復模式，為不同的患者提供了不同階段可以選擇不同康復模式。由于移動醫(yī)療介紹和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務技術的支持，以及心臟康復的方便性、可操作性要求，國外更多的心臟康復模式正在從醫(yī)院心臟康復服務模式逐步向社區(qū)和家庭心臟康復模式轉(zhuǎn)變。

資料顯示美國心血管疾病的發(fā)病率漸趨下降，得益于心臟康復/二級預防的開展。社區(qū)心臟康復/二級預防模式為患者和社會提供了最合理的資源配置，大大改善了心血管病患者的預后。美國另外一項針對老年冠心病患者進行的心臟康復項目發(fā)現(xiàn)，患者死亡率減少21%～34%，其效果與心血管的預防用藥相當（如他汀類藥物和J3受體阻滯劑），而患者的醫(yī)療費用卻顯著低于預防用藥費用支出。美國正在通過移動醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)技術推薦可持續(xù)的心臟康復改進項目，希望通過社區(qū)?家庭心臟康復項目改善心臟康復的質(zhì)量。

英國國民醫(yī)療服務體系中社區(qū)醫(yī)療機構占英國醫(yī)療服務90%的服務量，取得了良好的社會和經(jīng)濟效益，未來要將85%的心血管疾病患者納入康復項目之中。My Action項目是英國一項以社區(qū)為基礎的心臟病預防研究項目，對于高血壓、冠脈疾病、糖尿病、腦血管病、高危心血管疾病和外周血管疾病患者，在為期16周的項目中，通過生活方式改變、危險因素控制和藥物治療措施進行整體心血管疾病預防，明確改善了患者的健康狀態(tài)。

在德國，全國性社區(qū)康復機構里面包括心臟科醫(yī)師、康復治療師、心理醫(yī)師、社區(qū)工作人員、營養(yǎng)師以及護士組成的多學科康復團隊，它的目的是為了延長心臟康復療效，擴大心臟康復受益人群。德國進行的一項針對12560名心肌梗死患者心臟康復隨訪5年死亡率下降54%，醫(yī)療費用下降47%，生活質(zhì)量明顯改善。

日本醫(yī)學專家進行的多年心血管疾病康復研究，結(jié)果顯示為心血管疾病患者在監(jiān)護和非監(jiān)護下開展的心臟康復中，無一例發(fā)生心臟事件。這個研究說明社區(qū)開展心臟康復模式是有相當高的安全性和可靠性。

歐美和日本等國家的多項實踐證明，心血管疾病的康復預防應該以社區(qū)基層為基礎，家庭為依托，三級醫(yī)院為支撐開展，通過積極有效的社區(qū)心臟康復干預措施，可以減少疾病患者的醫(yī)療費用負擔，節(jié)約醫(yī)療成本，并直接轉(zhuǎn)化為社會和經(jīng)濟效益。歐洲心臟病學會和美國心臟病學會指南都在不同程度的強調(diào)針對心血管疾病患者進行社區(qū)運動治療的重要性和必要性。歐洲專門成立心臟康復協(xié)會監(jiān)管國家法律法規(guī)和資金機構，并監(jiān)管心臟康復各個階段和評估心臟康復患者整體狀況。通過立法支持心臟康復對心臟康復的發(fā)展產(chǎn)生重大影響。

美國、日本、英國等歐美國家實踐證明，心肌梗死出院的患者在社區(qū)繼續(xù)接受心臟康復治療，與在三甲醫(yī)院開展心臟康復服務，在健康狀況和健康行為的療效評估上呈現(xiàn)相似性，社區(qū)心臟康復的效果得到肯定。

4.我國社區(qū)?家庭開展心臟康復的現(xiàn)狀

隨著生活水平提高和生活方式的改變，加之心血管疾病的危險因素仍未得到有效的控制，未來我國心血管疾病會呈高爆發(fā)態(tài)勢。2015年我國心血管疾病人數(shù)達到2.9億：每一年住院的1115多萬心血管疾病患者（含反復住院）。另外還有潛在的數(shù)億心血管高?；颊撸ǜ哐獕?、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、血脂異常、老年人群）。

我國醫(yī)療服務是以三甲醫(yī)院為主體的體系。我國開展心臟康復服務也是近三五年的事情。我們醫(yī)療界對心臟康復服務的理解不到位，起步較國外晚。近期從最初的兩三家心臟康復中心發(fā)展到上百家心臟康復中心，各大醫(yī)院也都紛紛成立了心臟康復中心，為心血管疾病患者提供專業(yè)科學的醫(yī)療服務。這些都很難以實現(xiàn)讓廣大心血管病患者得到康復服務。

我國社區(qū)醫(yī)療機構數(shù)量眾多，社區(qū)醫(yī)院具有及時性、方便性、可持續(xù)性特點，基層社區(qū)醫(yī)院“六位一體”的定位和基層醫(yī)療資源充分，在硬件和醫(yī)學基本檢查檢測方面，可以實現(xiàn)對心血管疾病患者的生化指標以及其他心臟康復參數(shù)監(jiān)測需求。

歷史上，我國基層社區(qū)醫(yī)院沒有開展過心臟康復服務?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療機構在心血管疾病管控方面基本沒有起到什么作用。究其原因，一方面是我國醫(yī)療體制設計的問題，另一方面是我國基層社區(qū)醫(yī)療服務人員在疾病管控能力方面還有很大差距。兩方面原因使我們針對心血管疾病這一非傳染性慢性病的基層管控方面處于空白狀態(tài)。

雖然基層社區(qū)醫(yī)院相對三甲醫(yī)院具有可使用性，政府也希望社區(qū)醫(yī)療在心血管病防治康上起到防控雙網(wǎng)底作用，形成心血管疾病管理在社區(qū)、疾病治療在醫(yī)院、康復回社區(qū)的多級管理式醫(yī)療服務格局。具體到今天我們?nèi)绾螌崿F(xiàn)這個目標一直在困擾各級醫(yī)療服務人員。

各級專家學者也在呼吁將“心臟康復醫(yī)療服務”納入到心血管疾病多級管控的醫(yī)療服務之中，進一步將心臟康復服務納入醫(yī)保支付之中。胡大一教授、阜外醫(yī)院吳永健教授、北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的李瑞杰院長倡導和倡議實現(xiàn)“中西醫(yī)結(jié)合心血管病預防與康復進入社區(qū)醫(yī)療機構”，多方也都是在嘗試的過程之中。

5.我國社區(qū)?家庭開展心臟康復的創(chuàng)新突破

借鑒國外心臟康復醫(yī)療理念和經(jīng)驗，結(jié)合我們中醫(yī)醫(yī)療資源和基層醫(yī)療服務基礎，走出一條中國特色的“中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)?家庭心臟康復模式”是我們的出發(fā)點和終結(jié)點。

“社區(qū)?家庭心臟康復模式”是聯(lián)合三甲醫(yī)院心臟康復中心、社區(qū)醫(yī)院心臟康復診室，組建多級心臟康復管理服務模式。該模式以“社區(qū)心臟康復聯(lián)盟平臺”為核心，聯(lián)合三甲醫(yī)院心臟康復專家和基層醫(yī)院心臟康復治療師和護士，使心血管疾病患者能夠在三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院不同醫(yī)療機構之間，在同一心血管疾病康復治療標準下的中國式心血管疾病精準管理醫(yī)療服務模式。

該模式依據(jù)“心血管疾病全周期管理理念”，男難管疾病的預防、治療、康復不同階段進行疾病管理模式，通過整合心臟康復專家資源以及聯(lián)合社會資源、多方資金籌措、遠程監(jiān)控支持，實現(xiàn)對兩類人群的管理：一類是確診的心血管疾病患者；二類是潛在心血管疾病高危人群：心血管疾病危險因素如高血壓、肥胖等患者的預防、治療、康復全周期管理。

目前由我們廣安門醫(yī)院心臟康復中心正在聯(lián)合同仁堂中醫(yī)院心臟康復中心、廣安門內(nèi)社區(qū)服務中心、天壇社區(qū)康復科以及北京康迪恩科技有限公司探討心血管疾病康復多級管控模式――“社區(qū)心臟康復模式”。

“社區(qū)心臟康復模式”實施需要醫(yī)療資源支持。由于基層醫(yī)師在數(shù)量還是能力方面都制約著心血管疾病多級管理模式的落地，該模式受到推廣限制。目前實現(xiàn)突破的唯一辦法就是針對基層醫(yī)生進行心臟康復疾病管理能力的可持續(xù)提升培訓。我們一方面針對基層醫(yī)生進行心血管疾病康復管理知識培訓，另一方面指導社區(qū)醫(yī)生進行心血管疾病管理業(yè)務實踐。

“社區(qū)?家庭心臟康復模式”實施需要疾病多級管控系統(tǒng)以及客戶端“心臟康復專家APP”技術支持實現(xiàn)?！靶难芗膊】祻投嗉壒芸仄脚_系統(tǒng)”由北京康迪恩科技有限公司研發(fā)。該平臺可以幫助我們實現(xiàn)兩方面職能：一是心血管疾病康復預防宣傳培訓服務。通過系統(tǒng)讓我們基層醫(yī)生實現(xiàn)在線的可持續(xù)心臟康復管理培訓，通過系統(tǒng)可以針對患者進行心臟康復宣教服務；二是心臟康復多級管控服務。該系統(tǒng)通過將心臟康復路徑指南電子化、標準化的固化在同一系統(tǒng)里面，讓三甲醫(yī)院專家與二級醫(yī)生、基層醫(yī)生實現(xiàn)統(tǒng)一標準下的同臺共診。也可以實現(xiàn)心臟康復流程的分級管理在線服務，讓三甲心臟康復醫(yī)生制定個性化的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復方案，讓二級醫(yī)院進行康復評估，讓基層社區(qū)可以依據(jù)此方案進行康復執(zhí)行和患者監(jiān)督管理。心臟康復管控平臺系統(tǒng)可以實現(xiàn)醫(yī)學評估、制定康復方案、執(zhí)行康復方案、監(jiān)控患者執(zhí)行過程、隨訪管理、階段性評估和調(diào)整康復方案掣。

篇9

關鍵詞：病證結(jié)合細胞推拿模型

【中圖分類號】R224.1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0069-02

1“病證結(jié)合”的細胞推拿模型是當前中醫(yī)手法科研所急需的

推拿的良好療效已在全世界引起廣泛關注，但在西方，推拿仍以補充醫(yī)學形式出現(xiàn)，其功效還未被普遍接受，這與其作用機理尚未闡明有關，目前推拿治療多著眼于軟組織、骨關節(jié)、神經(jīng)等層面，這些研究畢竟屬于宏觀研究，缺少微觀的探討，給臨床、教學、科研帶來諸多不便，嚴重制約推拿的發(fā)展，這是目前推拿學科存在的致命弱點。其中手法在細胞等微觀層面的模型研發(fā)明顯滯后。

在自然科學中，可說只要涉及到生物體的研究，都無一例外的要設計、使用模型。在國外每年都有大量模型用于科學實驗。我國在模型研用上遠遠落后于國外。特別是中醫(yī)病、證模型的研制更是滯后，明顯地制約中醫(yī)學發(fā)展[1]，推拿治病模型的研制也不例外。到目前為止，如何建立符合中醫(yī)理論的，能夠完全替代臨床的符合“病證結(jié)合”的疾病推拿模型仍然是一個難題?；趩渭毎治龅募毎M學研究給這一難題的解決帶來了轉(zhuǎn)機，模擬臨床疾病建立起來的細胞模型可以反映生命活動最小單位的活細胞水平[2]。因此積極開展細胞模型研究將大大拓展疾病推拿模型的研究領域。因此從微觀角度建立一種符合推拿學科的細胞力學模型就顯得尤為重要，這一模型的要求既要符合中醫(yī)“證”的特點，又要符合“病”的特點，對手法臨床的發(fā)展意義重大[3]。

2建立模型的必要性

2.1動物模型的不足及中醫(yī)證候模型忽略了“病證結(jié)合”。推拿治療疾病過程中模型的制備必不可少，有著眼于軟組織、骨關節(jié)等宏觀層面的模型，也有著眼于細胞等微觀層面的模型。就動物模型而言，其先天不足在于醫(yī)學研究的對象在人類本身，其所得結(jié)論最終適用于解決人類本身問題[1]，并非鼠、兔、狗。如果完全將西醫(yī)的實驗醫(yī)學模式套在中醫(yī)身上，讓中醫(yī)理論在動物身上得到證實和認可，并由此揭示其本質(zhì)思路是不現(xiàn)實的。比如把一個病人的癥狀和體征完完全全地復制到動物身上，是根本不可能辦到的，因為人的生理病理、情感等完全不同。以椎動脈型頸椎病血瘀證大鼠模型為例，在大鼠體表所建之血瘀證模型，到底是人體血瘀證模型呢？還是大鼠血瘀證模型，畢竟大鼠身上不能體現(xiàn)中醫(yī)的四診，聞、問、切診的內(nèi)容全沒了，只剩下大鼠體表形態(tài)。因此推拿中運用的證候動物模型多存在造模特異性差，缺乏對模型的辨證分型。

2.2目前動物模型存在的問題：有學者[4]以頸椎旁硬化劑注射法造成家兔椎動脈型頸椎病血瘀證模型作為病證結(jié)合動物模型，然后運用推拿手法對此模型進行干預。但是這一模型也存在不少缺點，眾所周知：血瘀證是一個慢性過程，而幾天時間的造模是否能反映血瘀證值得懷疑。目前血瘀證實驗動物模型評判標準很少對模型動物細致觀察，而僅以實驗室指標，如血粘度、血液流變學為依據(jù)，其說服力是不夠，中醫(yī)特色不強。第二，造模因素過于簡單：目前血瘀證動物模型多是單一因素造模，導致血瘀證的原因很多，如外邪、內(nèi)傷、出血等原因，血瘀通常是各種因素長期相互作用的結(jié)果，因此單一因素造模難以反映血瘀證的病因病機。第三，缺少病證結(jié)合的模型：大多數(shù)血瘀證的動物模型是根據(jù)中醫(yī)血瘀證的病因病機或西醫(yī)學的血瘀病理生理改變而建立的[1]。第四造模缺少量化標準等。

3模擬推拿力學刺激對對細胞模型的干預

推拿手法本質(zhì)是一種機械力，機械力對細胞生物學行為的影響是目前國際上細胞生物學領域研究的一個重要課題，將其引入推拿學領域具有重要意義，當手法作用于體表后必然對組織內(nèi)的細胞產(chǎn)生機械刺激，進而激發(fā)細胞活性，并將物理性質(zhì)的力學信號轉(zhuǎn)換為生物性質(zhì)的化學信號，引發(fā)其生物學效應，這可能是按摩發(fā)揮治病作用的細胞生物力學原理之一。研究表明血管內(nèi)皮細胞在機械力的刺激下會引起Ca2+的內(nèi)流，從而促發(fā)一系列生化反應[5]。也有學者提出：“活血化瘀”的細胞學機制和細胞內(nèi)鈣離子變化有關[6]。因此從細胞學領域研究揭示手法的活血化瘀功效意義重大。目前常采用體外壓力刺激來模擬體外推拿（一維力學手法），作為機械力之一壓力刺激對細胞的生物學行為起重要的調(diào)節(jié)作用[7]。在壓力作用下細胞往往受到刺激誘發(fā)鈣離子內(nèi)流增加、NO合成增加等[8]。

目前細胞推拿模型的特點及不足：對于細胞模型而言，許多人也進行積極探討，如馬惠昇等[9]通過推拿對血管內(nèi)皮細胞進行干預構建了力學加載模型，陳波等[10]對SD大鼠分別進行膝關節(jié)以下外側(cè)皮下組織塊取樣，利用模擬體外推拿對筋膜組織細胞進行干預構建一維力學加載模型，張宏等[11]采用細胞培養(yǎng)技術，建立骨骼肌細胞損傷模型，然后利用體外推拿進行干預也實現(xiàn)了力學加載模型。這三個模型都成功建立了細胞力學加載模型，但是都無一例外存在一個缺點，只是單純的模擬了推拿對細胞模型的干預，都沒有體現(xiàn)出中醫(yī)學理論，尤其是“病證結(jié)合”的特點，同樣是缺乏對模型的辨證分型。目前我們在研制符合疾病推拿的各種模型的時候，往往過分強調(diào)中醫(yī)模型“病”的建立，而忽略了與中醫(yī)“證”的結(jié)合。這將嚴重阻礙模型的研究工作，其研究成果也很難為推拿臨床服務。

4病證結(jié)合血瘀證血管內(nèi)皮損傷模型對病證結(jié)合細胞推拿模型的指導意義

既往筆者的導師陳利國教授成功構建病證結(jié)合血瘀證血管內(nèi)皮損傷模型[1]，用20%濃度的高血壓病血瘀證患者血清培養(yǎng)液作用于正常培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細胞株（ECV一304），培養(yǎng)24h后觀察細胞活性及功能的變化，然后運用具有活血化瘀或補氣的中藥進行干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥對高血壓病血瘀證患者血清作用的細胞有著明顯的保護作用，這一發(fā)現(xiàn)為我們建立病證結(jié)合細胞推拿模型提供了方法學上的借鑒。

這些均強烈的暗示著，我們以人臍靜脈內(nèi)皮細胞株為實驗材料，以高血壓病或者椎動脈型頸椎病血瘀證患者血清為干預因素，建立在模擬推拿力學刺激下的高血壓病或者椎動脈型頸椎病血瘀證血管內(nèi)皮損傷模型完全可以取代當前的一些動物或細胞推拿模型，既有利符合中醫(yī)自然發(fā)病因素，體現(xiàn)“病”“證”結(jié)合特點，又較為接近人類疾病的實際情況。無需對病因模擬，避免造模因素單一的缺點，對傳統(tǒng)意義推拿治療疾病的模型帶來全新借鑒，為推拿“活血化瘀”“扶正祛邪”的中醫(yī)機制提供細胞生物力學的實驗依據(jù)。

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篇10

關鍵詞：中醫(yī)；社區(qū)；影響因素；對策

1中醫(yī)進社區(qū)的影響因素

1.1中醫(yī)力量后勁不足：許多中醫(yī)院校，在向西醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合方向發(fā)展，對中醫(yī)學生的培養(yǎng)越來越少；現(xiàn)代中醫(yī)人才培養(yǎng)模式注重的是填鴨式理論學習,缺乏臨床實踐經(jīng)驗指導,這種培養(yǎng)模式與中醫(yī)是種非常私人化的經(jīng)驗醫(yī)學實際相背離[1]；現(xiàn)有中醫(yī)人員多為中老年醫(yī)師，后繼乏人；社區(qū)中醫(yī)人員因工作苦而報酬低，流失嚴重,使得中醫(yī)陣營越發(fā)萎縮[2]。

1.2中醫(yī)理論深奧抽象，缺乏完善的科學評審體系：中醫(yī)理論博大精深,難以像西醫(yī)那樣形成形象化思維,對其作用機理的闡釋也難以像西醫(yī)那樣“形象、科學”。中醫(yī)實驗研究也難以簡單地盲目套用現(xiàn)代統(tǒng)計學評價體系進行評估，所以在現(xiàn)代科技高速發(fā)展的今天,中醫(yī)常被認為不科學,其發(fā)展前景受到質(zhì)疑。還有人用現(xiàn)代科學思維來理解中醫(yī)藥學的理論和技術,導致對中醫(yī)理解簡單化、片面化，嚴重影響了中醫(yī)的發(fā)展。

1.3中醫(yī)藥學得到社會理解與認同不夠：在現(xiàn)代科技全球化大環(huán)境下，傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化傳承弱化,現(xiàn)代醫(yī)學對疾病預防和救治水平不斷提高,中醫(yī)藥原有的一些優(yōu)勢領域受到嚴峻挑戰(zhàn)，又由于對中醫(yī)藥知識正面宣傳和普及不夠，而諸如“中醫(yī)不科學”、“取消中醫(yī)藥”的負面宣傳卻一度甚囂塵上，導致人們對中醫(yī)藥學理解與認同度降低[1]。影響了中醫(yī)進社區(qū)的步伐。

1.4中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后：與中醫(yī)發(fā)展相比，中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后，中藥產(chǎn)品在市場上缺乏競爭力。中藥培植與研發(fā)基地缺乏，中藥資源總量不足，利用不充分，對中藥資源保護和可持續(xù)利用的研究欠缺。名廠、名店、名藥缺乏，滿足不了社區(qū)居民需要。出口的中藥植物提取物只是原料形式中間產(chǎn)品，沒有終端產(chǎn)品。

1.5中藥房沒有與中醫(yī)同步走進社區(qū)醫(yī)療機構：一些社區(qū)點甚至中醫(yī)示范點，雖然引進了中醫(yī)科室，但是卻沒有自己的中藥房。病人拿到處方后，要到醫(yī)院外藥店去配藥，這一方面給病人帶來看病與抓藥分家的不便，另一方面，也給病人帶來一定風險：藥物質(zhì)量難以保證，同時，難以避免因理解差異而導致外面藥店錯配藥物現(xiàn)象。另外，因為醫(yī)院與外面藥店信息不相通，還可能出現(xiàn)一個藥方，要到幾家藥店去調(diào)配，甚至出現(xiàn)某些中藥市場缺貨問題。為了避免這些麻煩，有時病人寧愿多花錢而選擇西醫(yī)西藥，從而影響了居民對中醫(yī)的選擇。

1.6醫(yī)院運行機制與醫(yī)療服務的公益性質(zhì)不相稱：醫(yī)療市場不規(guī)范，醫(yī)院運行機制與醫(yī)療服務的公益性質(zhì)不相稱，導致醫(yī)療機構過分追求經(jīng)濟利益，因短期的經(jīng)濟效益，而拒絕療效顯著而收費低廉的中醫(yī)適宜技術。

1.7政策支持不力：中醫(yī)藥管理部門對試點還存在被動、畏難情緒，抱有觀望態(tài)度；部分地區(qū)政府、衛(wèi)生部門領導思想觀念的轉(zhuǎn)變跟不上大衛(wèi)生觀要求，對中醫(yī)藥進社區(qū)服務的必要性理解不夠全面，宣傳不力，政策保障和體現(xiàn)政府行為不夠全面、持續(xù)[3，4]。雖然不少地方已經(jīng)將中醫(yī)藥納入醫(yī)保范圍，但是卻有種種限制。

1.8居民對中醫(yī)藥需求不足：居民對中醫(yī)藥需求減少，一方面是因為正面宣傳不到位，居民對中醫(yī)藥認識不足，還缺乏信任度。另一方面是因為目前醫(yī)學界一些學者大肆宣揚的中醫(yī)不科學，是偽科學，應該取消等言論的負面影響，導致居民對中醫(yī)藥產(chǎn)生偏見和排斥心理。

2充分發(fā)揮中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務中作用的對策

2.1采取多種方式將中醫(yī)藥引進社區(qū)：（1）中醫(yī)院延伸辦社區(qū)醫(yī)療機構，并選派技術過硬的中醫(yī)師定期前往巡診。（2）大的中醫(yī)院建立由名中醫(yī)領銜的專家工作室，與社區(qū)醫(yī)療機構結(jié)對子，簽訂“名中醫(yī)進社區(qū)”協(xié)議，定期到社區(qū)巡診。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務中心引進名中醫(yī)到社區(qū)坐堂，并定期到基層巡診。通過上述種種方式，讓名老中醫(yī)進社區(qū)輪流坐診,使居民在家門口也能享受到專家服務。（4）開展“專家課堂”活動,請專家定期到社區(qū)講課，傳授養(yǎng)生保健之道，發(fā)揮中醫(yī)藥知識在健康教育中的重要作用。（5）根據(jù)中醫(yī)理論,隨著季節(jié)的變換,制做四季養(yǎng)生宣傳欄、健康教育處方，定期舉行宣傳義診活動，手把手教居民如何煎藥、合理配餐，不斷提高居民健康行為[5]。

2.2加速社區(qū)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)與引進：要充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，首先，必須重視適合于社區(qū)的中醫(yī)藥學生的培養(yǎng)。（1）優(yōu)化課程結(jié)構：因地制宜，按需設課。（2）改革現(xiàn)有的培養(yǎng)模式：改革教學方法，體現(xiàn)特色，保證教學質(zhì)量。注重臨床與實踐，抓好傳幫帶工作。針對針灸等實踐性很強的專業(yè)，通過示范指導來加強學生對操作技能的準確把握。其次，要加大對社區(qū)中醫(yī)藥人才引進，并通過職務晉升、職稱評定等各種激勵機制留住人才。

2.3政策傾斜，改革社區(qū)醫(yī)療機構運行機制：加大中醫(yī)藥在醫(yī)保中報銷比例，縮小限制范圍。各級政府還應加大對中醫(yī)進社區(qū)資金支持力度，使一些看似不掙錢的中醫(yī)適宜技術能被利用起來，充分發(fā)揮作用進一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療服務市場,制定、完善中醫(yī)藥管理規(guī)范和技術標準。改革社區(qū)醫(yī)療機構運行機制，使其與醫(yī)療服務的公益性質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展；使社區(qū)衛(wèi)生服務工作以群眾需求為導向，逐步走上科學化、規(guī)范化、制度化管理軌道，體現(xiàn)中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務中的特色與發(fā)展前景[6]。

&n2.4促進中醫(yī)與中藥房協(xié)調(diào)發(fā)展：政府要加大對社區(qū)的資金支持與監(jiān)督，使有中醫(yī)科室的社區(qū)醫(yī)療點能擁有自己的中藥房，以保證居民安全、方便、及時就醫(yī)抓藥。

2.5注重中醫(yī)中藥在社區(qū)中的作用，完善社區(qū)衛(wèi)生服務：統(tǒng)一思想，提高中醫(yī)藥融入社區(qū)衛(wèi)生服務工作的認識，提供政策支持，進行中醫(yī)進社區(qū)網(wǎng)絡化管理。將中醫(yī)技術融入“六位一體”的每一環(huán)節(jié)，制定慢性病、常見病中醫(yī)藥預防及辯癥治療方案。定期在社區(qū)舉辦中醫(yī)保健講座，針對社區(qū)內(nèi)亞健康人群，制定中醫(yī)藥健康處方，做到未病先防[5]。

2.6采取措施，提高中醫(yī)藥對居民的吸引力：（1）通過廣播、電視等各種途徑加強宣傳，提升居民對中醫(yī)藥認同和信任度，提高居民對中醫(yī)藥的需求。（2）通過“升”、“轉(zhuǎn)”二種途徑提高社區(qū)醫(yī)療機構中醫(yī)藥人員技術水平。升：加強在崗人員培訓，提高其技術水平；轉(zhuǎn)：通過一些優(yōu)惠政策吸引高技術中醫(yī)藥人才到社區(qū)。隨著中醫(yī)藥技術人員水平提高，居民對中醫(yī)藥認可度自然也就提高。

2.7協(xié)調(diào)發(fā)展中藥產(chǎn)業(yè)：加強中藥材培植與研發(fā)基地建設，加強中藥應用技術研究與開發(fā)，研發(fā)并掌握提取中藥植物終端產(chǎn)品技術，使中藥材得到充分利用，為社區(qū)提供充足中藥產(chǎn)品。重點開展中藥生產(chǎn)關鍵共性新技術、中藥產(chǎn)品創(chuàng)新、中藥資源保護和可持續(xù)利用研究，提高我國中藥產(chǎn)品在市場上競爭力。

2.8端正視聽，推動中醫(yī)藥理論與學術繼承與創(chuàng)新發(fā)展：近年來，一些人不顧中西醫(yī)之間的差別，試圖套用現(xiàn)代西醫(yī)研究方法來扭曲中醫(yī)理論，得出“中醫(yī)不科學”言論，并大肆宣揚要“取消中醫(yī)藥”，混淆視聽。對此應該加強對公眾正面引導，以正視聽。其實，中醫(yī)學典型的治療是將多味中藥組為復方進行辨證治療，這種治療體系與西醫(yī)完全不同，與病愈之間的因果聯(lián)系暫不能用現(xiàn)代科學加以解釋。中醫(yī)有其獨特的病因概念、診斷與治療理論體系，并用于指導臨床實踐，它強調(diào)整體與宏觀把握，所以不能簡單地用西醫(yī)理論來評價中醫(yī)的科學性問題。實際上，每一種科學方法都是局限于某一種科學范式、科學體系、甚至生活形態(tài)中，只有在這個體系里面才有效?，F(xiàn)階段，科學發(fā)展水平尚不足以使中西醫(yī)學互解通約，直接用西醫(yī)學方法進行所謂的“中醫(yī)客觀化研究”，顯然是不科學的，對中醫(yī)本身發(fā)展不利[7,8]。所以，不應盲目套用西醫(yī)研究模式來開展中醫(yī)研究，而應通過揭示現(xiàn)代科學研究的客觀指標與中醫(yī)理論之間的內(nèi)在聯(lián)系，使二者在中醫(yī)研究中達到真正融會貫通，以更好地推動中醫(yī)學發(fā)展。

3一些制約著中醫(yī)進社區(qū)的深層次的尚待挖掘和解決的問題探討

3.1組織對中醫(yī)藥繼承發(fā)展問題的戰(zhàn)略研究:中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮、中醫(yī)藥現(xiàn)代化、中醫(yī)藥標準化、新形勢下中醫(yī)進社區(qū)模式、中醫(yī)藥師培養(yǎng)模式、中醫(yī)藥理論技術創(chuàng)新等問題有待進一步深入研究探討。同時，在其引進、管理和操作指導上，也有諸多問題有待進一步挖掘研究。

3.2中醫(yī)藥科研體制改革問題:如何建立科學的評審指標體系和公開、公平、公正的科研評估機制，以推進中醫(yī)醫(yī)療機構、中藥企業(yè)從事中醫(yī)藥的科研、開發(fā)和技術改造？如何促進中醫(yī)藥科技工作通過創(chuàng)新、競爭和合作，走醫(yī)教研結(jié)合、產(chǎn)學研結(jié)合、中醫(yī)中藥結(jié)合、基礎與臨床結(jié)合的道路，使中醫(yī)更好地服務于社區(qū)？是加快中醫(yī)進社區(qū)又一些值得深入研究的問題。

3.3針對中醫(yī)特點，完善中醫(yī)藥評價體系問題:如何在現(xiàn)代臨床流行病學、循證醫(yī)學等方法的基礎上，根據(jù)中醫(yī)辨證論治以狀態(tài)調(diào)整為導向、個體化、復雜干預的特點，完善現(xiàn)代中醫(yī)藥評價體系，用科學的數(shù)據(jù)對辨證論治療效做出客觀真實的評價？已經(jīng)成為新時期中醫(yī)藥可持續(xù)發(fā)展的關鍵問題之一[9]。

參考文獻

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