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關鍵詞：老齡化；高齡化；長期護理保險

本項研究為河北省高等學校社科研究2014年度項目：“河北省人口老齡化下養(yǎng)老服務供給模式優(yōu)化研究――基于福利多元主義視角”（課題立項編號：SZ141026）

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

收錄日期：2015年10月21日

一、日以長期醫(yī)療護理保險制度的建立

世界衛(wèi)生組織（WHO）認為，長期護理的目的在于“保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”。歐美日等國家設立該項制度就是為持續(xù)的患有慢性疾病的人群提供醫(yī)護服務，滿足其生活不能自理的需求。為應對人口老齡化及高齡化老年人口長期護理需求的日漸增長，歐美等國家先后頒布了相關長期護理保險法案，建立了長期護理保險制度。美國、法國先后于20世紀70、80年代設立了長期護理商業(yè)保險；荷蘭于1968年頒布了長期護理社會保險法，以色列在1988年、德國1995年、盧森堡1998年、日本2000年、韓國2008年都先后頒布了社會化的長期護理保險法案，建立了長期護理社會保險制度。

二、日以長期醫(yī)療護理保險制度運行特征比較

在建立護理保險制度的國家，根據(jù)實施主體的不同存在兩種運作模式：一是由政府作為管理主體，采用強制保險方式，屬于社會保險范疇，以德國、日本和以色列為代表；二是由商業(yè)保險公司作為經(jīng)營主體采用自愿保險方式，屬于商業(yè)保險范疇，以美國為代表。下面就日本、以色列的社會保險類型的護理保險制度的運行特征進行對比分析。

1、資金來源。日本的護理保險制度采用多方籌資的方式，被保險者繳納50%的保險費，另外公費負擔50%。公費中，中央政府占25%，都道府縣和市町村各占12.5%。保險費中，33%來自于40～64歲的人員，17%來自65歲以上的人員。

以色列于1988年開始實施《長期護理保險法》，是世界上第一個實行以家庭護理保險為主的社會化護理保險制度的國家。以色列法律曾規(guī)定，雇主和雇員每月各繳納工資的0.1%作為護理保險基金。但是，政府出于減輕雇主負擔和降低勞動成本的考慮，目前雇主繳費率有所下降，不足0.1%的部分由政府補償。

2、長期護理保險對象。日本實施長期護理保險的主體是市町村和特別區(qū)，被保險者是在該市町村有住所的40歲以上的全體國民，其中65歲及以上的國民為第一號保險者，40～64歲的醫(yī)療保險加入者為第二號保險者。第一號保險者待遇享受權利隨護理需求的產(chǎn)生而自動產(chǎn)生；而第二號保險者的護理需求則限制在癡呆、腦血管等15種疾病范圍之內。

以色列女性60歲、男性65歲開始享受護理保險服務。護理服務主要針對低收入和中低收入的老年人。高收入的老年人并不能享受政府所舉辦的護理保險服務，只能選擇私人護理保險公司提供的服務。

3、長期護理保險的待遇。日本護理保險預算依據(jù)護理等級而定，每月保險費支出“要支援”為6萬日元左右、“要護理1”為17萬日元左右、“要護理2”為20萬日元左右、“要護理3”為26萬日元左右、“要護理4”為31萬日元左右、“要護理5”為35萬日元左右。這些費用中，90%來自護理保險基金，10%則由被護理人員自付。如果利用設施服務，還需要另外支付伙食費和日常生活費，個人支出的月額上限為37，200日元。

以色列長期護理保險數(shù)額取決于護理依賴程度，大部分依賴者為全國平均工資的25%，完全依賴者為37.5%。一般情況下，長期護理費直接支付給提供護理服務的組織機構，而非個人。只有在護理服務無法獲得或由其家庭實施護理時，被護理人才可以得到上述金額的80%。殘疾人的護理補貼因對護理人的依賴程度不同數(shù)額分為3個等級，即相當于全部殘疾人單人養(yǎng)恤金的50%、100%和150%，對家庭婦女則為30%、60%和90%。

4、護理保險服務的提供。日本長期護理服務分為兩種護理類型：一是居家護理；二是專門機構護理。居家護理是上門為老人提供護理，居家護理的老年人多數(shù)屬于“要護理1”，其主要護理內容為：每周進行1次訪問護理、1次訪問看護、1次設施康復訓練；專門機構護理是老人入住特定的機構接受護理服務。專門機構有“老人護理保健機構”、“護理療養(yǎng)型醫(yī)療機構”等，在專門機構養(yǎng)老的老人可享受6個不同等級的護理服務，即“要支援”、“要護理1”“、要護理2”、“要護理3”、“要護理4”、“要護理5”。每一護理等級都有具體的護理費用規(guī)定。

以色列的護理保險服務采取“半市場化”方式運作，既有政府組織，也有非政府組織，后者包括自愿的非營利性組織和營利性組織。法律給予享受服務的種類以優(yōu)先權，如給老年人的個人護理和家務提供直接服務。如果享受不到這些服務，可以津貼的形式代替。家庭護理服務傾向于那些完全或部分靠別人幫助才能完成日常生活的體弱老年人。專門護理傾向于減輕家庭護理的負擔，諸如老年人洗澡、穿衣、營養(yǎng)和在家移動，以及對老年人可能遇到潛在危險的保護。

三、日以長期醫(yī)療護理保險制度運行效果

由于中國目前還沒有全國統(tǒng)一的長期護理保險制度，因此其實際運行效果和實證研究主要來自國外，國內研究主要停留在規(guī)范研究層面，實證研究比較少?？傮w來看，其運行效果主要為該制度的利與弊兩方面。該制度運行弊端主要是道德風險問題和成本較高。Richard Wager和William Crelman（2004）從道德風險的角度分析了長期護理保險中的一些固有缺陷，認為長期護理機構本質上仍然是商業(yè)盈利性質，其追逐利潤的本質將忽視被護理者的利益，而且其護理水平未必能夠達到醫(yī)學上的標準。此外，被護理者家屬與護理機構之間信息不對稱情況的存在，導致護理機構可以對對方進行欺騙，造成不必要的損失。Christopher M Murtaugh、Brenda C.Spillman和Mark J.Warshawsky（2001）對美國的數(shù)據(jù)進行了實證分析，有效地將年金與長期護理保險兩種產(chǎn)品糅合到一起開發(fā)一種新型保障產(chǎn)品，該種產(chǎn)品能夠有效地降低成本。

該制度運行利好主要是提高了老年人的生活質量、減輕了家庭經(jīng)濟負擔和增加了就業(yè)崗位。在日本該制度實施不到一年，護理保險在日本社會就獲得了85%的民眾支持率。由于被保險人都不同程度的承擔了繳費義務，從而減輕了需護者及其親屬的經(jīng)濟負擔，也提高了需護者的生活質量。同時日本中央財政節(jié)省資金達4萬億日元，老年人從普遍性的住院護理轉移到社區(qū)和家庭護理，減少了新建福利設施的費用。另據(jù)日本有關資料統(tǒng)計，僅在2000年財政收入中有4.2億日元就來自護理產(chǎn)業(yè)，并對日本以5%速度上升的失業(yè)率起到了緩解作用。

四、對我國的啟示

長期護理保險制度本質上是一種面向社會尤其是老年人醫(yī)護需求的服務，歐美日等不同國家采取了不同性質的供給模式，不論是商業(yè)保險性質的還是社會保險性質的都取得了一定利好的社會效果，從這一點上可以看出長期護理保險制度是應對老齡化的一個積極的舉措，中國應該考慮開設該項制度；但是中國是采取商業(yè)保險，還是社會保險，還是先商險后社險，筆者認為走社會保險的路線，主要原因是中國社會老齡化具有明顯的未富先老的特點，加之年老人的護理依賴具有廣發(fā)性的特點，因此走社會保險模式比較適合當前中國的情況。但是，由于醫(yī)藥費具有剛性上漲的特點，單靠社會保險難以做到資金的可持續(xù)性，因此建議將社會醫(yī)療保險的個人繳費部分按照一定比例劃入商業(yè)保險領域，并通過競標的方式交由資質優(yōu)良的商業(yè)保險公司運作，通過這種模式設立長期護理保險制度。

主要參考文獻：

[1]戴衛(wèi)東.國外長期護理保險制度：分析、評價及啟示[J].人口與發(fā)展，2011.17.5.

[2]程永主編.21世紀的朝陽產(chǎn)業(yè)――老齡產(chǎn)業(yè).北京：華齡出版社，2001.

[3]劉燕斌，趙永生.德日美以四國長期護理保險制度構架比較[J].中國醫(yī)療保險，2011.5.6.

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關鍵詞：肺功能；呼吸道合胞病毒；毛細支氣管炎

毛細支氣管炎是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，主要由RSV引起，發(fā)生于2歲以下的小兒，多數(shù)在6個月以內。病變主要侵犯直徑75～300 um的毛細支氣管，造成毛細支氣管腔狹窄甚至堵塞，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難、呼氣相延長伴哮鳴[1]。本研究通過檢測RSV毛細支氣管炎患兒治療前后潮氣肺功能的動態(tài)變化，從而為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年12月～2014年04月住我院兒內科的急性毛細支氣管炎患兒128例，采用免疫熒光法檢測128例患兒鼻咽部分泌物七項病毒抗原，其中48例僅呼吸道合胞病毒抗原陽性，將其作為研究對象，其中男29例，女19例，平均年齡6.48個月。臨床以咳嗽、喘憋、呼吸困難、發(fā)熱及雙肺聞及呼氣性喘鳴音為主要表現(xiàn)，X線檢查見全肺不同程度的梗阻性肺氣腫，可見支氣管周圍炎或有肺紋理增粗表現(xiàn) 。另選擇20例同年齡組無呼吸道癥狀的同期兒外科住院患兒作為對照組，其中男13例，女7例，平均年齡8.5個月，無被動吸煙史、一級親屬無哮喘史、無影響心肺功能的先天性疾病史，且近1個月內無呼吸道感染史。

1.2方法

1.2.1 RSV檢測 患兒入院第2 d，用鼻咽拭子送入患兒鼻腔5～8 cm處輕微轉動，將留取標本的拭子裝入特定試管內即刻送檢，采用直接免疫熒光法檢測RSV抗原，腺病毒抗原，流感病毒抗原A型，流感病毒抗原B型，副流感病毒抗原I型，副流感病毒抗原II型，副流感病毒抗原III型，試劑盒購自Diagnostic Hybrids，Inc.公司、熒光顯微鏡為德國LEICA DM500，由專業(yè)技師按說明書進行操作，僅RSV單獨感染者作為研究對象。

1.2.2肺功能檢測項目 患兒入院第2 d，首先清除患兒呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，在安靜入睡后由專業(yè)人員應用德國GmbH廠商生產(chǎn)的肺功能測試儀檢測潮氣呼吸流速容量環(huán)及其各項參數(shù)指標，包括呼吸頻率（RR）、公斤潮氣量（VT/Kg）、達峰時間比（Tpef/Te）、達峰容積比（Vpef/VTex）、潮氣量（VT）、吸氣時間（Ti）、呼氣時間（Tex）、吸氣呼氣時間比（Ti/Te）、潮氣呼氣峰流速（TPEF）、剩余25%潮氣量時的呼氣流速（TEF25%）、分鐘通氣量（MV），以RR、VT/Kg、Tpef/Te、Vpef/VTex、Ti/Te為主要觀察指標。觀察組于治療后緩解期（7～10 d）再次復查肺功能。

1.3統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)用（x±s）表示，組間比較用t檢驗，治療前后比較用配對t檢驗，P

2結果

2.1結果48例RSV毛細支氣管炎患兒均存在不同程度的肺功能減低，急性期與緩解期呼吸頻率（RR）、反映小氣道功能指標的達峰時間比（Tpef/Te）、達峰容積比（Vpef/VTex）及吸氣呼氣時間比（Ti/Te）檢測差異有統(tǒng)計學意義（P

3討論

肺功能檢測是一項非創(chuàng)傷性的診斷技術，不需受試者的理解和配合，不需特殊的呼吸動作，特別適合嬰幼兒，可以很好地反映RSV毛細支氣管炎時的肺功能改變。本文研究顯示觀察組急性期RR顯著增快、VT/Kg下降，緩解期VT/Kg有增加， RR明顯下降，說明VT/kg、RR可作為判斷通氣功能的臨床敏感指標。急性期反映小氣道功能指標的達峰時間比（Tpef/Te）、達峰容積比（Vpef/VTex）及吸呼比（Ti/Te）與正常對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P

故肺功能是檢測RSV毛細支氣管炎患兒病程及預后的較理想方法，Tpef/Te、Vpef/VTex作為反映小氣道阻力及流速變化的指標， 小氣道阻塞越重，其比值越低，與吳冀川等研究報道相同[2]，可以用來判斷RSV毛細支氣管炎氣道病變的程度、臨床治療效果及預后情況。

參考文獻：

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1.1調查對象

本次調查共涉及北京市、煙臺市、濱州市三個地區(qū)的6所醫(yī)院的600名住院患者。問卷調查對象平均年齡為42歲，年齡區(qū)間15～85歲。工作涉及到農(nóng)民、工人、教師、醫(yī)生等不同領域。學歷涉及小學、初中、高中、中專、大專、本科、碩士、博士等不同層次的文化程度。

1.2研究方法

分析運用信息不對稱理論對個人醫(yī)療信息法律保護研究的文獻資料，設計個人醫(yī)療信息法律保護調查問卷。問卷內容主要包括患者的基本信息、對個人醫(yī)療信息的法律保護的認識、個人醫(yī)療信息的法律保護方面遇到的問題及處理情況、需求及意見建議等。發(fā)放問卷進行調查，然后對回收的問卷進行核實計算，找出有效問卷。所有數(shù)據(jù)資料全部經(jīng)過審核，沒有錯誤或者遺漏項目的資料為合格資料，其余為不合格資料，對所有合格資料進行雙軌錄入，用EXCEL，SPSS17.0等統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計描述，對部分變量進行R×C列聯(lián)表χ2檢驗。

2結果及其分析

2.1被調查群體的特征

本次調查人群為北京市、煙臺市、濱州市三個地區(qū)的6所醫(yī)院的住院患者。發(fā)放問卷共計600份，收回600份，其中合格問卷582份，合格率97%。經(jīng)統(tǒng)計，在600名被調查者中男性246人，占41%;女生354人，占59%。北京市200人，占33.3%;煙臺市200人，占33.3%;濱州市200人，占33.3%。

2.2有關個人醫(yī)療信息保護的法律法規(guī)了解程度的分析

醫(yī)院患者對個人醫(yī)療信息保護的法律法規(guī)了解比較欠缺。不同學歷的患者，在信息了解程度上，總體存在隨學歷升高了解程度升高的趨勢。所調查的了解情況，北京市兩所醫(yī)院總體上有13%的患者相當了解，27%的患者比較了解，46%的患者了解一點，14%完全不了解。煙臺市兩所醫(yī)院總體上有7%的患者相當了解，23%的患者比較了解，39%的患者了解一點，31%完全不了解。濱州市兩所醫(yī)院總體上有5%的患者相當了解，19%的患者比較了解，37%的患者了解一點，39%完全不了解。由此可以看出，北京地區(qū)的患者對個人醫(yī)療信息保護的法律法規(guī)的了解程度比煙臺地區(qū)的患者要高，濱州地區(qū)最低，這可能和各地被調查患者的整體文化水平和經(jīng)濟水平有關。

2.3對我國個人醫(yī)療信息法律保護現(xiàn)狀的看法

結果顯示:對個人醫(yī)療信息法律保護現(xiàn)狀非常滿意的患者占總數(shù)的5.15%，比較滿意的占14.78%，一般滿意的占23.71%;不太滿意的占35.40%，不清楚的患者占總人數(shù)的20.96%。總起來講，不滿意、完全不清楚的患者占總數(shù)的56.36%，所以，患者對我國個人醫(yī)療信息法律保護現(xiàn)狀并不是很滿意，還需要采取相應的措施來改善。

2.4影響個人醫(yī)療信息法律保護的信息知曉情況的相關因素

2.4．1學歷程度差異

根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，得出結果:P＜0.05，有統(tǒng)計學意義，可以認為不同學歷人群對個人醫(yī)療信息法律保護的信息知曉情況是有差異的。小學及以下學歷的患者對個人醫(yī)療信息的法律保護的的信息的知曉率為9.4%，初中學歷患者的知曉率為20.5%，高中學歷患者的知曉率為37.5%，本科學歷患者的知曉率為29.8%，碩士學歷患者的知曉率為63.0%，博士及以上患者的知曉率為75%。由此，我們大致可以認為個人醫(yī)療信息的法律保護的信息的知曉率隨學歷的升高而升高。個人醫(yī)療信息不對稱問題受學歷程度的影響?？梢?，教育對于解決個人醫(yī)療信息的法律保護中的信息不對稱問題具有較大的影響。

2.4．2生活城鎮(zhèn)差異

根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，得出結果:P＜0.05，有統(tǒng)計學意義，可以認為居住在城市、城鎮(zhèn)、農(nóng)村不同地區(qū)的患者對個人醫(yī)療信息法律保護的信息知曉情況是有差異的。生活在城市的患者對個人醫(yī)療信息的法律保護的的信息的知曉率為44.8%，生活在城鎮(zhèn)的患者的知曉率為36.6%，生活在農(nóng)村的患者的知曉率為23.5%。由此可知，生活在城市的患者對個人醫(yī)療信息的法律保護的信息的知曉率比生活在城鎮(zhèn)的患者的知曉率要高，生活在城鎮(zhèn)的患者的知曉率比生活在農(nóng)村的知曉率要高?？梢?，發(fā)展經(jīng)濟對于解決個人醫(yī)療信息的法律保護中的信息不對稱問題具有較大的影響。

2.4．3生活地區(qū)差異

根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，得出結果:P＜0.05，有統(tǒng)計學意義，可以認為北京、煙臺、濱州三地的患者對個人醫(yī)療信息法律保護的信息知曉情況是有差異的。被調查的北京地區(qū)的患者對個人醫(yī)療信息的法律保護的的信息的知曉率為44.9%，煙臺的患者的知曉率為33.0%，濱州的患者的知曉率為26.0%。由此可知，北京地區(qū)的被調查患者對個人醫(yī)療信息的法律保護的信息的知曉率比生活煙臺地區(qū)被調查的患者的知曉率要高，煙臺地區(qū)被調查的患者的知曉率比濱州被調查的患者的知曉率要高。

2.4．4職業(yè)差異

根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，得出結果:P＜0.05，有統(tǒng)計學意義，可以認為不同職業(yè)的患者對個人醫(yī)療信息法律保護的信息知曉情況是有差異的。農(nóng)民對個人醫(yī)療信息的法律保護的的信息的知曉率為16.9%，學生的知曉率為39.5%，醫(yī)生的知曉率為66.7%，教師的知曉率為41．7%，公務員的知曉率為42.9%，其他企事業(yè)單位工作人員的知曉率為36.2%，自由職業(yè)就業(yè)人員的知曉率為22.0%。由此可知，被調差的人員中，醫(yī)生對個人醫(yī)療信息的法律保護的信息的知曉率是最高的，醫(yī)生相對于其他職業(yè)的從業(yè)人員對個人醫(yī)療信息的法律保護的相關信息還是比較了解的。

2.5對待個人醫(yī)療信息法律保護的態(tài)度

對待個人醫(yī)療信息法律保護完全沒意識的患者占總數(shù)的8.93%，不太注意的占28.52%，一般注意的占33.68%;比較注意的占18.90%，非常注意的患者占總人數(shù)的9.97%。分析數(shù)據(jù)可以得出，大家對待個人醫(yī)療信息的法律保護的意識還不是很強烈，對于個人醫(yī)療信息的泄露，患者個人也有責任。所以，個人也應該加強個人醫(yī)療信息的法律保護的意識。

3個人醫(yī)療信息不對稱問題的原因分析

3.1個人醫(yī)療信息不對稱產(chǎn)生的直接原因

統(tǒng)計分析顯示有37.45%患者平時不會太注意個人醫(yī)療信息的法律保護，個人醫(yī)療信息的法律保護不對稱產(chǎn)生的直接原因主要是患者對于醫(yī)療信息保護的忽略。然而，患者不主動了解個人醫(yī)療信息保護方面的法律，對于這方面的宣傳工作也不會主動參與，遇到醫(yī)患關系問題，采取不正當?shù)男袨榻鉀Q。因此很難獲得較為準確、豐富的信息，造成信息不對稱問題［3－4］。日常生活中會被動的接受這方面的相關信息，但了解的比較零散，完全沒有針對性。遇到個人醫(yī)療信息泄露后，不知道采取哪些合理的措施保護自己的合法權益。就是這種不主動的行為，影響了個人醫(yī)療信息的法律保護進程，引起了個人醫(yī)療信息的法律保護過程中多方信息不對稱狀況。

3.2個人醫(yī)療信息不對稱產(chǎn)生的間接原因

第一，個人醫(yī)療信息法律保護的機制不健全，沒有專門的法律保護機構［5］;第二，醫(yī)護人員管理不規(guī)范，很多醫(yī)生也不完全了解個人醫(yī)療信息保護方面相關法律。此外，醫(yī)學人員在信息素養(yǎng)方面存在不足，有關專家的調查結果顯示“醫(yī)學人員遵守信息道德性不夠”占11.76%［6］;第三，不了解個人醫(yī)療信息的法律保護的法律政策，法律法規(guī)的宣傳途徑不廣、力度不夠，也導致了信息不對稱問題;第四，沒有明確的投訴、賠償機制，由于缺少專門的投訴機制，患者很難維護自己的權利，遇到侵權行為，就會采取不當?shù)男袨榫S權。周而復始，就會導致個人醫(yī)療信息法律保護過程中的信息不對稱問題。

4個人醫(yī)療信息法律保護的應對策略

4.1個人醫(yī)療信息主體應采取相應的措施

首先，個人醫(yī)療信息主體作為個人醫(yī)療信息的“發(fā)源地”，要從源頭上做好防范工作，樹立個人信息安全意識，采取自我保護的安全措施［7］。統(tǒng)計表明，僅有28.87%的患者注意個人醫(yī)療信息的法律保護，仍有大部分的患者沒有意識到對個人醫(yī)療信息法律保護的重要性;其次，患者應與醫(yī)生積極交流。調查顯示，醫(yī)生較之其他職業(yè)的人員對個人醫(yī)療信息的法律保護的信息的知曉率是最高的，個人在與醫(yī)生的交流過程中會無形增強保護醫(yī)療信息的意識。最后，個人應加強了解醫(yī)療信息法律保護的相關知識。

4.2醫(yī)院應該制定完善的法律保護機制

醫(yī)療事業(yè)具有專業(yè)性和特殊性，所以普通患者比較少能夠完全理解與認識一個醫(yī)療行為?；颊呦胍獙€人醫(yī)療信息的法律保護有比較全面、準確的理解，必須要有醫(yī)護人員的相應說明［8］。為了使患者能夠在醫(yī)護人員說明的基礎上作出理智決定，醫(yī)務工作者在履行告知義務的時侯應當盡到相應的注意義務。我們認為，醫(yī)院應制定相應的制度，施行獎懲并行的績效考核辦法。同時也需要制定對醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的監(jiān)督機制，以確保其合理有效的實施其職權，為保障患者和醫(yī)務人員的權利發(fā)揮指導和監(jiān)督的作用。從而解決個人醫(yī)療信息的法律保護中的信息不對稱問題。調查的患者中有43%的患者認為我國個人醫(yī)療信息的法律保護出現(xiàn)信息不對稱情況的原因有醫(yī)護人員管理不規(guī)范，所以目前的醫(yī)院在落實患者的權利方面還是有待于提高的。

4.3政府和其他相關社會機構應該通力合作

4．3.1促進經(jīng)濟發(fā)展，縮減區(qū)域知曉差異

目前，醫(yī)療糾紛急劇增多，媒體也頻頻曝光，有關醫(yī)療方面的投訴已經(jīng)成為社會熱點［9］。在這些糾紛中，患者的個人醫(yī)療信息權未得到充分的保護。上述分析表明，區(qū)域差異對個人醫(yī)療信息法律保護的影響比較明顯，其中北京地區(qū)患者對其的了解情況明顯比煙臺和濱州地區(qū)程度高，這說明了地區(qū)的經(jīng)濟情況和文化程度對個人醫(yī)療信息的法律保護的影響比較大。因此，我國應該加快經(jīng)濟發(fā)展，并加大媒體的宣傳力度，縮減區(qū)域差異，同時也縮短不同地區(qū)之間上層建筑的差距。

4.3．2建立健全個人醫(yī)療信息的法律保護方面的相關法律制度

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關鍵詞：醫(yī)療機構；傳染病預防管理水平；主要對策

傳染病一般是指由多種病原體引發(fā)的能在人類或動物之間相互傳播的一類疾病，具有傳染性、流行性和免疫性等基本特點，可以通過消化道、呼吸道等途徑傳播，是危害人類身體健康的一種常見疾病[1]。隨著社會的發(fā)展進步，傳染病的危害性越來越受到人們的關注。在預防和控制傳染病的過程中，醫(yī)療機構發(fā)揮著重要作用。本文針對醫(yī)療機構在傳染病預防管理中存在的問題，提出了相應的對策，希望能對醫(yī)療機構的傳染病預防管理工作起到一定的借鑒意義。

1 醫(yī)療機構傳染病預防管理中存在的問題

1.1 管理機構不健全，管理制度有待完善

很多醫(yī)療機構尚未設立傳染病防治管理組織機構，也沒有獨立的感染管理科，傳染病的預防管理存在混亂的現(xiàn)象。有的醫(yī)療機構如綜合醫(yī)院雖然設立了專門的傳染病管理機構，但由于職責不明確、分工不清、醫(yī)護人員素質不高等原因，使日?；芾聿环蟼魅静》乐构ぷ鞯囊?，傳染病管理機構不能發(fā)揮其應有的防治作用。很多醫(yī)療機構設置的傳染病預防管理部門和預防制度，僅僅是為了應付上級衛(wèi)生行政部門的檢查，制定的傳染病預防管理制度缺乏可行性與可操作性，不能制定出切實可行的、符合醫(yī)療機構自身情況的管理制度，出現(xiàn)無章可循、有法不依的情況。此外，很多醫(yī)療機構缺乏科學化的質量評價體系和激勵機制，不能充分調動醫(yī)護人員的積極性和主動性，限制了醫(yī)療機構傳染病預防管理水平的提高。

1.2 醫(yī)護人員對傳染病的認識不足，自我保護意識不強

很多傳染病患者在就診之前就已經(jīng)是傳染病的攜帶者，具有很強的傳染性。很多醫(yī)護人員對于傳染病的認識不足，再加上自我保護意識不強，在接診患者時沒有采取必要的防護措施，將自己完全暴露在患者面前，導致自己也被感染。如果醫(yī)護人員成為傳染病的感染源，就可能將疾病傳染給其他患者，一旦患者帶出醫(yī)院就可能導致傳染病的大規(guī)模傳播?？梢姡t(yī)護人員如果不增強自我保護意識，對自己和社會都會造成嚴重的危害。

1.3 診治布局不合理，醫(yī)療救治水平不高

目前，很多醫(yī)療機構由于專業(yè)技術和資金等方面的原因，出現(xiàn)診治布局不合理、醫(yī)療水平不高等現(xiàn)象，降低了醫(yī)療機構的傳染病預防管理水平。很多醫(yī)療機構在傳染病預防管理中存在著以下現(xiàn)象：獨立的傳染科未設置；傳染病門診與其他門診的設置區(qū)分不清；沒有在相對獨立的位置設置隔離病房；對污染區(qū)、半清潔區(qū)和清潔區(qū)未加詳細區(qū)分等，使醫(yī)療機構存在著很大的傳染隱患，降低了醫(yī)療機構的救治水平[2]。

2 提高醫(yī)療機構傳染病預防管理水平的主要對策

2.1 強化傳染病管理規(guī)范及制度建設

針對現(xiàn)階段醫(yī)療機構在傳染病預防管理工作中存在的問題，醫(yī)療機構要加強體制與機制建設，使傳染病管理相關方面的法律法規(guī)得到有效貫徹與執(zhí)行，并結合醫(yī)療機構的實際情況，制定傳染病管理制度，如疫情報告流程、傳染病管理規(guī)范、傳染病培訓制度、門診日志登記制度等管理制度，使醫(yī)療機構的傳染病預防管理工作有法可依，堅持以制度管人的原則，做好傳染病預防管理工作。

2.2 重視傳染病的預防管理工作

現(xiàn)階段，我國很多醫(yī)療機構在傳染病的預防和管理工作中存在著很多問題，有可能會造成大規(guī)模傳染病的爆發(fā)與流行，對人們的身體健康乃至生命安全造成極大的威脅。因此，相關醫(yī)療機構要高度重視傳染病的預防管理工作，構建完善的醫(yī)療機構疾病預防控制體系，改進醫(yī)療機構的傳染病預防管理。要加大資金和技術投入力度，依法對傳染病的防治工作進行監(jiān)督，使傳染病預防管理工作相關的法律法規(guī)取得實效。要加強對醫(yī)護人員的宣傳與培訓，使傳染病預防管理人員能夠掌握扎實的專業(yè)技術，自覺主動地做好傳染病的日常預防管理工作，增強他們的法律意識與法制觀念，并積極探索醫(yī)療機構傳染病預防管理的科學模式。

2.3 加強傳染病預防管理的執(zhí)行力度

針對醫(yī)療機構在傳染病預防管理中的常見問題，要組織相關人員進行總結、討論并逐條更改，要重點整改疫情報告的遲報與漏報、傳染病患者的收治、門診日記管理、醫(yī)院感染控制、傳染病診治場所的布局、門診預檢分診等重要環(huán)節(jié)，做到早診斷、早治療、早隔離、早報告。此外，要構建一套醫(yī)療機構傳染病管理評價標準，制定具體的傳染病預防管理工作流程。要建立傳染病預防管理的激勵機制，以有效的獎懲措施，堅持預防管理與效果評價相結合，提高相關人員的積極性與主動性，不斷提高管理質量與水平。

2.4 重視醫(yī)療機構防治義務履行和權益保護

按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》和《傳染病防治法》的相關規(guī)定，醫(yī)療機構具有傳染病醫(yī)療救治的法定義務。在傳染病爆發(fā)與流行的情況下，醫(yī)務人員要接受行政調遣與征用。在診療過程中，要重視保護傳染病患者的隱私權，對一些危害較大的傳染病，醫(yī)療機構有權采取《傳染病防治法》規(guī)定的強制治療措施[3]。醫(yī)療機構要設立重點傳染病醫(yī)療機構救治專項資金，并開設重大傳染病醫(yī)療救治費用保險，建立追討傳染病醫(yī)療救治欠費的司法機制。此外，醫(yī)療機構和醫(yī)護人員在被行政調遣與征用的同時，也享有獲得合理補償、健康保護等權利。

3 討論

由于我國人口基數(shù)大，傳染病一旦流行，將產(chǎn)生非常嚴重的后果。醫(yī)療機構作為傳染病預防與管理的主力，擔負著預防和控制疾病、救治患者、報告疫情等多重任務，在傳染病預防管理工作中起著非常重要的作用。因此，醫(yī)療機構要高度重視傳染病的預防管理工作，構建科學的傳染病預防管理新模式，提高傳染病預防管理水平。

參考文獻：

[1] 鄒培明.淺談當前傳染病疾病控制的難點及對策[J].健康必讀（中旬刊），2012，11（15）：51-52

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(一)采取自愿的原則

在新醫(yī)療改革當中，大學生醫(yī)療保險采取自愿的原則，大學生自愿選擇是否參與到醫(yī)療保險中。而能夠參與大學生醫(yī)療保險的學生范圍是比較廣的，例如全日制的高校學生、研究生等。這樣的規(guī)定在很大程度上擴寬了大學生就醫(yī)的選擇，也可以為大學生提供良好的就醫(yī)環(huán)境。

(二)大學生醫(yī)療水平有了一定的保證

按照規(guī)定，大學生醫(yī)療保險由大學生所在學校的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險機構進行管理，相關的保障制度也遵照當?shù)毓芾頇C構的規(guī)定，提高了大學生醫(yī)療保險的水平，這也能夠鼓勵更多的學生參與到大學生醫(yī)療保險中來，保護自己的身體健康。

(三)大學生醫(yī)療費用有了很大的優(yōu)惠

大學生醫(yī)療保險的費用標準也充分考慮了大學生的特點，除了大學生自身需要繳納一定的費用外，政府會在這方面給予很大的補助。除此之外，有些院校也會給予學生一定的幫助，從而減輕學生的負擔。而對于家庭條件比較困難的大學生來說，國家和政府也是特別重視的，通過各種有效的方式來資助大學生醫(yī)療保險中需要個人支付的部分，一定程度上減輕了這些學生的經(jīng)濟負擔。由此可見，大學生醫(yī)療保險制度正趨于逐漸完善的過程，在相關規(guī)定上也是比較富有人性化的，能夠盡可能地幫助大學生就醫(yī)，關注大學生的日常生活。

二、“新醫(yī)改”背景下大學生醫(yī)療保險存在的問題

(一)政府的宣傳工作不夠到位，大學生對醫(yī)療保險沒有充分地認識通過對某院校大學生進行隨機抽樣，選取了100名學生，就是否了解大學生醫(yī)療保險的知識進行調查(表1)調查結果顯示，對于大學生醫(yī)療保險完全了解的學生只有5%，這是一個相當?shù)偷谋戎?，因此也可以反映出大多?shù)學生是不了解大學生醫(yī)療保險的。面對這個現(xiàn)狀我們可以從兩個方面來分析其中的原因:其一就是政府的宣傳力度不夠。通過新醫(yī)改可以了解到政府是比較關心大學生醫(yī)療保險的，但是卻沒有對此進行具體的宣傳，大學生醫(yī)療保險的對象是學生，宣傳的不到位使很多學生都不了解大學生醫(yī)療保險。其二則是大學生沒有主動了解這方面的信息。很多學生都是只知道大學生醫(yī)療保險的存在，而不了解具體的情況，并且很多人沒有積極去了解，覺得對自己沒有多大的用處，這也是大學生中普遍存在的問題。

(二)醫(yī)療保險對大學生的保障與實際需求之間的差異大學生的年齡大多在18－25歲這個范圍內，這個時期大學生的身體狀況是比較好的，因而所花費的治療費用也比較少(表2)?，F(xiàn)有的大學生醫(yī)療保障制度中，只限于對大學生大病的醫(yī)療補助，而那些小病是不在補助范圍之內的。但是通過調查我們發(fā)現(xiàn)，大學生的身體狀況都比較好，偶爾生病也是一些小問題，而這樣也使得大學生在治病上所花的費用比較少，這樣的情況使得大學生醫(yī)療保險無法發(fā)揮應有的作用。而長期治療費用的累積對大學生來說也是一筆不小的費用，對于比較困難的學生來講更是很大的負擔，因此大學生醫(yī)療保障制度并沒有從根本上解決大學生的醫(yī)療問題。

(三)我國醫(yī)療保險基金的壓力不斷增大近幾年實行的醫(yī)療保險改革增大了政府對醫(yī)療保險事業(yè)的投入，但是我國是人口眾多的國家，所需醫(yī)療費用也是非常龐大的。而政府投入的基金也有一定限制，更多是來自于社會各界的繳費，這樣很難維持醫(yī)療保險基金的正常運行。我國大學生人數(shù)每年在逐漸遞增，本來已經(jīng)面臨很大困難的醫(yī)療保險基金需要承受更大的壓力，大學生的基本權益也無法得到保護。

三、“新醫(yī)改”背景下對大學生醫(yī)療保險工作的建議

(一)由自愿參加原則轉變?yōu)閺娭菩栽瓌t

我國的醫(yī)療保險制度相對于國外來說是有一定差距的，國外很多國家為了給人們提供更好的幫助，早已采取強制性原則。而大學生作為我國的特殊群體，在醫(yī)療方面應該得到更切合實際的保護。鑒于大學生對醫(yī)療保險不了解，參保意識比較薄弱，應該強制性要求學生參與到大學生醫(yī)療保險中，加強學生對醫(yī)療保險的了解，保證醫(yī)療保險制度的公平性，保護更多大學生的權益。

(二)提高各高等院校校醫(yī)院的醫(yī)療水平在各高等院校中，學生們往往會選擇在校醫(yī)院進行治療，但是現(xiàn)在校醫(yī)院普遍存在的問題就是治療水平較低。首先是要優(yōu)化校醫(yī)院的醫(yī)療服務，關注學生的身體健康，使學生能夠得到更好地治療;其次是可以聯(lián)合其他院校進行改革，汲取各院校的優(yōu)勢進行合并，不僅有利于提高校醫(yī)院的醫(yī)療水平，也給學生提供了更多的選擇;最后校醫(yī)院要根據(jù)學生的就醫(yī)情況來進行調整，校醫(yī)院的主要服務對象是學生，從調查結果得知大學生患的病主要是小病，校醫(yī)院就要針對這種情況優(yōu)化治療，與大學生醫(yī)療保險聯(lián)系起來，解決大學生小病得不到補助的問題。

(三)充分發(fā)揮政府的職責，加大對醫(yī)療保險事業(yè)的宣傳、投入和保障首先政府要加大對大學生醫(yī)療保險制度的宣傳力度，讓學生更加了解這方面的信息，也更加注重自己的身體健康，發(fā)展大學生醫(yī)療保險事業(yè);其次就是加大對醫(yī)療基金的投入，面對我國醫(yī)療基金出現(xiàn)的問題，政府應該將大學生醫(yī)療保險基金與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金進行劃分，給予大學生更多地支持;最后在新醫(yī)改的條件下，對大學生的醫(yī)療保障范圍做出相應調整，對普通的小病也給予一定補助，緩解大學生醫(yī)療費用的部分壓力。

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論文關鍵詞　精神病人　被害人　犯罪　保護

精神障礙，是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導致患者明顯的心理痛苦或者社會適應等功能損害。豍患有精神障礙的人，即為精神病人。精神病人問題是中國進入21世紀一個亟需解決的突出問題，特別是犯罪后的精神病人及其被害人的保護問題。根據(jù)我國現(xiàn)行法律制度，不論是精神病人還是被害人的合法權益都難以得到有效的救濟，因而國家應當設置和完善相應的制度，開辟“綠色通道”，保護精神病人和被害人的合法權益。

一、保護犯罪后的精神病人的法理分析

精神病人是五類殘疾人中最為弱勢的群體，其權利是人權中最重要的內容之一，而人權是每一個人作為人應該享有的權利。保障人權，最關鍵的是要保障在社會上處于弱勢地位的群體的權利。1971年聯(lián)合國大會通過《精神發(fā)育遲滯者權利宣言》。該宣言指出，精神發(fā)育遲滯者所享有的權利，在最大可能范圍內，與其他人相同。因犯罪被起訴時，應考慮其智力障礙因素，依法定程序處理。精神發(fā)育遲滯者因有智力障礙而不能明確行使各項權利或對其權利加以限制或剝奪時，必須有適當?shù)姆杀Ｕ稀?989年世界精神衛(wèi)生聯(lián)盟(The World Federation for Mental Health)在埃及發(fā)表的《盧克索爾人權宣言》也表明，精神病人享有與其他公民同等的基本權利?！侗Ｗo精神病患者和改善精神保健的原則》《殘疾人權利宣言》《保護所有遭受任何形式拘留或監(jiān)禁的人的原則》等公約指出，每個精神病人有權在最少受限制的環(huán)境中得到最少受約束和最少侵害性的適合其健康和安全需要的治療，并且有權獲得物質幫助?？梢姡瑢癫∪巳藱嗟谋Ｗo已經(jīng)成為國際人權保護的一個重要組成部分。精神病人缺乏主觀罪責性，明顯區(qū)別于正常人犯罪，并且也不具有享受一般犯罪嫌疑人、被告人的合法權益的能力。因此，精神病人犯罪后更需要保護，這是保障人權的要求和法治社會的重要體現(xiàn)。

另一方面，對精神病犯罪人的保護，最終也有利于保護好正常人的合法權益，使正常人免于精神病人的侵害，免于被精神病人。我們每個人都可能成為精神病人，怎樣對待精神病人，就是怎樣對待自己。精神病人與正常人的命運同在。

二、我國現(xiàn)有保護精神病犯罪人及其被害人的制度

（一）現(xiàn)有保護精神病犯罪人的制度

1．刑事免責制度

精神病人刑事免責制度，是指精神病人由于缺乏刑事責任能力，對社會造成的危害，免除其刑事責任的制度。刑事免責制度是保護犯罪后的精神病人的基本制度，對保護精神病人的合法權益有著重要的意義。我國《刑法》第十八條規(guī)定，精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經(jīng)法定程序鑒定確認的，不負刑事責任，但是應當責令他的家屬或者監(jiān)護人嚴加看管和醫(yī)療；在必要的時候，由政府強制醫(yī)療。間歇性的精神病人在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任。尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰。

2．精神病人管制制度

精神病人管制制度是關于精神病人管制主體、管制手段、管制程序等的法律制度。豎部分精神病人對自己行為后果的判斷能力有限，不具有正常人的辨認能力和控制能力，為防止精神病人鬧事，需要對該部分精神病人實施恰當?shù)墓苤啤Ｎ覈谭?、行政處罰法和治安管理處罰法等法律均規(guī)定，精神病人有違法或者犯罪的，由監(jiān)護人嚴加看管，必要時由政府強制醫(yī)療。

3．強制醫(yī)療制度

強制醫(yī)療是管制制度的一種最有力的手段，是指對患有精神疾病由此而成為無刑事責任能力或限制刑事責任能力人所適用的旨在隔離排害和強制醫(yī)療的刑事實體措施。它不僅有利于精神病人的健康恢復、保障其合法權益，而且還能防止疾病傳播、預防犯罪，維護公共利益。我國《刑法》第十八條和《刑事訴訟法》第四章分別從實體和程序方面對這一制度予以確認。強制醫(yī)療制度是保護精神病犯罪人的核心，是預防精神病人犯罪的根本。

4．獲得法律幫助

眾所周知，精神病人是社會的弱勢群體之一，需要借助自身以外的條件來維護其合法權益。我國《刑事訴訟法》第二百八十六條規(guī)定，被申請人或者被告人沒有委托訴訟人的，人民法院應當通知法律援助機構指派律師為其提供法律幫助。

（二）現(xiàn)有保護被害人的制度

1．獲得經(jīng)濟賠償

犯罪人對被害人的賠償，即刑事?lián)p害賠償，是保護被害人權利的一項最重要的制度。被害人因犯罪行為受到損害，都應當獲得相應賠償。我國《刑法》第三十六條和《刑事訴訟法》第九十九條均作了相應的規(guī)定?！缎谭ā返谌鶙l是關于刑事?lián)p害賠償?shù)脑瓌t性規(guī)定：“由于犯罪行為而使被害人遭受經(jīng)濟損失的，對犯罪分子除依法給予刑事處罰外，并應根據(jù)實際情況判處賠償經(jīng)濟損失?！?/p>

2．獲得國家補償

2009年3月，中央政法委、最高檢、財政部等八個相關部門聯(lián)合下發(fā)《關于開展刑事被害人救助工作的若干意見》，刑事被害人救助工作初步展開。部分地區(qū)已經(jīng)得到落實，如2010年《寧夏回族自治區(qū)刑事被害人困難救助條例》與《山東省刑事被害人救助工作實施辦法（試行）》開始施行。

3．獲得法律援助

法律援助是由政府設立的法律援助機構組織法律援助人員，為經(jīng)濟困難或特殊案件的人給予無償提供法律服務的一項法律保障制度。我國《法律援助條例》第十一條規(guī)定，公訴案件中的被害人及其法定人或者近親屬，自案件移送審查起訴之日起，因經(jīng)濟困難沒有委托訴訟人的，可以向法律援助機構申請法律援助。

三、現(xiàn)存制度難以保護精神病犯罪人及其被害人的權益

（一）精神病犯罪人的權益難以保障

1．監(jiān)護人管制不能

依照法律規(guī)定，精神病人的近親屬或者監(jiān)護人是精神病人的主要管制主體，承擔精神病人管制責任。但法律沒有考慮到近親屬或者監(jiān)護人的管制能力，也未規(guī)定監(jiān)護人管制精神病人的手段和監(jiān)護人不履行管制義務的救濟途徑。

第一，經(jīng)濟貧困，醫(yī)療不能。刑法責令家屬或者監(jiān)護人對精神病人進行醫(yī)療，無疑加重了家屬或者監(jiān)護人的負擔。眾所周知，精神病人的治愈率很低，而且伴隨巨額治療費用，很多精神病人家庭幾乎無力為病人治療，精神病人的權益無法得到實質性的保障。

第二，自身難保，看管不能。精神病人犯罪具有不確定性和暴力性，家屬或者監(jiān)護人同樣懼怕精神病人，法律要求其看管，無疑是把他們置于危險之地，如將一顆炸彈安放在家屬或者監(jiān)護人身邊。一個醫(yī)療體系比較健全的醫(yī)院有時都難以看管精神病人，更何況不具有專業(yè)知識的家屬或者監(jiān)護人？如果責令監(jiān)護人看管和醫(yī)療，那么誰愿意做監(jiān)護人，誰敢做監(jiān)護人？如果沒有人愿意做監(jiān)護人，又缺乏相應的保障制度，則精神病人只有流落街頭，不僅無法保護精神病人，而且更加重了精神病人對社會的危害性。

第三，其他組織沒有盡到監(jiān)護職責。在我國，不論是農(nóng)村還是城市，到處可見精神病人的身影，他們流落街頭，無人監(jiān)護，相關組織缺位現(xiàn)象嚴重，沒有盡到看管職責，導致精神病人頻繁實施侵害他人的行為。

第四，部分監(jiān)護人為防止精神病犯罪人再次肇事，常常將其關鎖家中或者捆綁手腳，農(nóng)村還將其關在牛棚、豬圈或者鐵籠里，嚴重侵害了精神病人的合法權益。

2．強制醫(yī)療存在瑕疵

我國刑法規(guī)定在必要的時候對精神病人實行強制醫(yī)療，刑事訴訟法也對此作了比較完善的程序性規(guī)定，但是，這樣的規(guī)定仍然有些許瑕疵。首先，沒有明確精神病人的強制收治機構和費用承擔。雖然我國《精神衛(wèi)生法》（草案）對精神病人的治療作出了比較詳盡明確的規(guī)定，但是對精神病人的一般治療，不同于刑法中的強制醫(yī)療。強制醫(yī)療是對不負刑事責任的精神病犯罪人的一種限制其人身自由的強制措施，對精神病人的一般治療，不要求其犯罪，也不限制其人身自由，二者存在本質的區(qū)別。其次，強制醫(yī)療的主體僅限于不負刑事責任的精神病人，沒有對負刑事責任的精神病人是否也應當進行治療，沒有作明確規(guī)定。如果負刑事責任的精神病人不能得到有效治療，那么其在服刑期間和刑滿釋放后，再犯的可能性比較大，人身危害性仍然沒有消除，使其預防犯罪的目的不能實現(xiàn)。再次，我國的精神病醫(yī)療資源短缺，難以保障其治療。全國約1億的精神病人中，僅有30%的病人得到治療。根據(jù)衛(wèi)生部《2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計，2008年全國只有精神病院598家。

（二）被害人的權益難以保障

1．被害人難以從犯罪人處獲得相應賠償

被害人獲賠的范圍比較狹窄，僅限于經(jīng)濟賠償。精神病人犯罪，往往給被害人造成巨大的精神損害，這種精神損害在短時間內難以恢復。根據(jù)我國現(xiàn)行法律規(guī)定，在刑事附帶民事訴訟中，被害人無權主張精神損害賠償。

精神病人家庭經(jīng)濟困難，被害人獲得的刑事賠償難以得到執(zhí)行。精神病人犯罪具有暴力性和不確定性，往往對被害人的人身攻擊性很強，毀壞公私財物巨大。對于精神病人家庭來說，負擔精神病人的生活、治療等就是很大的負擔，更沒有經(jīng)濟能力去為精神病人的違法犯罪買單。顯然，不管是被害人的人身傷害，還是財產(chǎn)損害，都很難獲得相應的賠償，單一依靠監(jiān)護人賠償是不現(xiàn)實的，法院的判決書也只是一張“空頭支票”，無法兌現(xiàn)。

不僅如此，我國法律還規(guī)定，監(jiān)護人盡到了監(jiān)護責任的，可以適當減輕其民事責任；單位擔任監(jiān)護人的，不負民事責任。

據(jù)筆者調查，約有80%的被害人沒有從精神病犯罪人那里獲得相應的賠償，被害人只好自認倒霉，啞巴吃黃連，有苦難言。俗話說“軟的怕硬的，硬的怕不要命的，不要命的怕有精神病的”。可見，在現(xiàn)實生活中遭遇精神病人暴力侵犯后無助的現(xiàn)狀，使許多人頗為無奈。

2．部分精神病犯罪人不負刑事責任，被害人難以接受

我國刑法規(guī)定，精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經(jīng)法定程序鑒定確認的，不負刑事責任。更讓被害人接受不了的是，犯罪人本應當受到處罰，卻沒有處罰。根據(jù)我國刑法規(guī)定，另外兩類限制刑事責任的精神病人犯罪，依法本應當受到刑罰處罰。但我國《看守所條例》規(guī)定，患有精神病的不予收押。于是實踐中，對于有罪的精神病人，在客觀上造成了“抓了放，放了抓”的執(zhí)法怪圈。豏這樣，就使被害人的心理不僅得不到慰藉，反而再一次受到了傷害。

有損害即有賠償。被害人因犯罪行為受到損害，都應當獲得相應賠償。犯罪人也應當為自己的行為負責，承擔不利后果。正如英國達雷爾所說：“犯罪總是以懲罰相補償，只有處罰才能使犯罪得到償還”。我國《刑法》第三十六條和《刑事訴訟法》第九十九條也作了相應的規(guī)定。作為被害人所期望的是犯罪分子既要承擔刑事責任，又要自己獲得相應的損害賠償。然而，患有精神障礙的犯罪分子在承擔刑事責任上已經(jīng)大打折扣，無法完全達到被害人的期望值，加上被害人難以從中獲得實質的民事賠償，被害人成了再次被害人。無救濟，即無權利。對被害人如此不公，無疑損害了法律的威嚴，給社會的穩(wěn)定性帶來巨大挑戰(zhàn)。

3．社會救助缺位

許多西方國家已經(jīng)建立了被害人社會服務機構，如英、美就建立了針對被害人的社會保險制度，心理咨詢機構等。但我國目前還沒有針對被害人的社會服務機構，被害人的合法權益，還沒有引起社會的足夠重視。

四、建立健全精神病犯罪人及其被害人保護體系

對待精神病犯罪人的核心就是要加強管理和治療，建立比較完善的管理、治療體系。

（一）加大物質幫助力度

加大物質幫助力度，并不是說精神病人犯罪后會獲得物質幫助，而是只有國家、社會和家庭加大對精神病人的物質幫助力度，才能夠有利于對犯罪后的精神病人進行有效的管理和治療，從而更好的預防犯罪和保護精神病人的權益。國家財政投入是保護精神病人最有力的舉措，只有加大了財政投入力度，精神病醫(yī)院等公共資源才更好的發(fā)揮作用，精神病家庭才治得起病，也才具有對被害人的賠償能力。國家要重點加大精神病醫(yī)院建設，搞好精神病防治、康復工作和社區(qū)衛(wèi)生服務。民政部門首先應當與有關部門及時將其納入最低生活保障。其次，對農(nóng)村以及城市中的嚴重精神障礙患者，民政部門應當按照國家有關規(guī)定予以供養(yǎng)、救濟。

社會方面要發(fā)揮各社會組織的職能。進一步做好資助精神病人家庭參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)應當拿出部分資金，專項用于精神病人。醫(yī)療保險機構應將精神病人作為特殊群體，提高醫(yī)療報銷比例，減輕精神病人家庭負擔。各企事業(yè)單位應當為具有勞動能力的精神病人提供合適的崗位，同工同酬，為精神病人“開源”，增加收入。

親屬不僅僅要盡其監(jiān)護職責，不侵犯精神病人財產(chǎn)，而且應當盡己所能，在日常生活中鼓勵和支持精神病人。

（二）完善精神病犯罪人管制制度

首先，應當重新界定看管精神病人的主體。看管犯罪后的精神病人是一個比較重大的責任，僅僅依靠近親屬或者監(jiān)護人是不現(xiàn)實的，因此要拓寬其主體范圍，應當把社區(qū)和精神病醫(yī)院納入其主體范圍。其次，應當明確管制的程序和方法，禁止監(jiān)護人或者其他主體運用不正當程序和手段侵犯精神病犯罪人的合法權益。

（三）加強對精神病犯罪人的治療

精神病人犯罪后的最好歸宿是醫(yī)院，而不是監(jiān)獄。監(jiān)獄是不可能改造好精神病人，也不可能達到預防犯罪的目的。對精神病人的治療應貫穿于對精神病人保護的始終，在其犯罪后仍要加強治療。既要加強對不負刑事責任的精神病人治療，又要加強對負刑事責任的精神病人治療。這種治療限制其一定人生自由，具有懲罰和保護的雙重屬性。

（四）刑事獲賠，保護被害人

有損害即有賠償。我國法律規(guī)定，精神病人造成他人損害的，由監(jiān)護人承擔民事責任，監(jiān)護人盡了監(jiān)護責任的，可以適當減輕他的民事責任；有財產(chǎn)的精神病人造成他人損害的，從本人財產(chǎn)中支付賠償費用，不足部分，由監(jiān)護人適當賠償。因而，被害人是有權從犯罪人及其監(jiān)護人處獲得賠償。

（五）建立社會救助體系

首先，建立精神病人犯罪財產(chǎn)保險制度。其含義是保險人對精神病人在保險期間犯罪造成被害人財產(chǎn)損害，給以一定比例賠償?shù)闹贫?。被害人的財產(chǎn)只要遭到精神病人的巨大損害，被害人就可以通過一定程序向保險公司索賠，被害人為惡意的除外。

其次，建立被害人人身損害醫(yī)療基金。被害人遭到精神病人人身損害需要及時就醫(yī)的，所付費用可以由醫(yī)療基金墊付。這有利于被害人及時治療，保障其合法權益。目前，廣東省已經(jīng)有“紅十字社會急救醫(yī)療救助”，并頒布了《廣州市紅十字社會急救醫(yī)療救助專項資金使用和管理暫行辦法》。

再次，建立被害人心理服務機構。被害人遭到精神病人犯罪行為侵害后，特別是受到人身傷害后，正常的心理受到強烈的刺激，易產(chǎn)生恐懼心理，所受到的精神傷害比一般的民事侵權行為更為嚴重。因此，在社區(qū)建立心理服務機構，對被害人進行心理輔導意義重大。

（六）建立健全國家補償制度

刑事?lián)p害賠償和犯罪被害補償雖是兩種不同的制度，但卻是保護被害人權益的兩條不可缺少的防線。刑事?lián)p害賠償是第一道防線，被害人補償制度是第二道防線。當?shù)谝坏婪谰€無法保護被害人的合法權益時，就應當啟用第二道防線。所謂犯罪被害補償制度，是指刑事被害人或其家屬不能從犯罪人處獲得實際賠償時，由國家依照一定的條件和程序對被害人或其家屬予以補償?shù)闹贫取?豑2009年，中央政法委聯(lián)合有關部門《關于開展刑事被害人救助工作的若干意見》。可以看到，我國刑事被害人補償制度初步展開。

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國務院新出臺的《醫(yī)療事故處理條例》,既讓醫(yī)務人員看到了我國相關法規(guī)走向健全的一面,同時也給醫(yī)療機構盡快規(guī)范醫(yī)療行為,規(guī)避醫(yī)療風險拉開了“倒計時”。法律本身對醫(yī)護、對患者都是要保護其合法權益[1],從既要保護病人權益,又要保護醫(yī)護人員的自身利益出發(fā),醫(yī)護人員都應主動學好法,用好法。在急診護理工作中,存在著一些高風險的護理行為,我們曾遇到在給一名危重病人吸痰時引起反射性呼吸停止而發(fā)生糾紛的事例,原因是我們的護士在操作前未向家屬解釋吸痰的必要性,操作中可能出現(xiàn)的問題,也就是未講明吸痰中存在著風險因素。針對這一事例,我們舉一反三,將與急診護理行為有關的高風險操作項目通過識別、評價制訂出相應的風險管理措施應運于護理管理中,將每項所要進行的護理操作的目的、風險因素告知病人及家屬,這樣做不但可以取得病人及家屬的理解,達到了配合的目的,同時也滿足了病人及家屬知情權的需求,最終的目的是降低了糾紛和投訴的發(fā)生率。

2實施風險管理的具體做法

2.1急診護理操作中風險識別和風險評價

風險識別是風險管理的第一步,其主要任務是分析、識別急診護理操作過程中可能出現(xiàn)的風險事件。我們將近年來在急診護理操作中易發(fā)生投訴、糾紛的主要項目進行了調查分析,掌握可能發(fā)生風險事件的信息,并對其可能產(chǎn)生的后果進行評價。如:吸痰護理操作中發(fā)生意外、易導致投訴或糾紛的發(fā)生的后果。諸如此類高風險的護理操作都可能通過風險識別和評價將篩出后進行針對性的風險處理。

2.2制訂風險管理制度

風險處理是風險管理的核心內容,而最重要的是風險預防,即采取積極措施預防風險事件的發(fā)生。在運用風險識別

和風險評價對急診護理操作中易發(fā)生糾紛,投訴的主要項目調查分析后,制訂出每項操作過程中要遵守的制度和采取的措施。目前已在執(zhí)行的制度有:褥瘡預防告知,防各種意外告知,吸痰告知,輸注刺激性藥物告知,防自殺病人再自殺告知,約束病人告知等項制度。風險管理制度中的每一個項目都涵蓋了3個基本內容:操作的目的,操作過程中可能發(fā)生的問題和注意事項。

2.3組織學習風險管理制度

風險管理制度制訂后,首先要做好思想動員工作,教育全體護士提高對執(zhí)行風險管理制度的必要性和重要性的認識,使大家統(tǒng)一思想。在此基礎上再組織認真學習各項風險管理制度的內容,采取自學和早提問相結合的方式,在學習一段時間后,以考核的形式驗收,做到人人熟練掌握風險管理制度中的所有內容,為更好的在工作中落實各項制度打下良好的基礎。

2.4督導檢查制度落實情況

要使風險管理制度貫穿于急診工作的各個環(huán)節(jié)過程中,就需要每一個班次,每一位護士認真的落實在工作中。護士長嚴格的督導檢查是保證制度落實的關鍵環(huán)節(jié)。鑒于急診工作搶救頻繁,工作隨機性強、時間性強的特點,除要求護士長每日跟班檢查督導外,在雙休日、節(jié)假日、晚夜間這些薄弱的時間段,也是急診病人就診的高峰時段,堅持護士長和組長值班制把關檢查制度的執(zhí)行情況,對于工作中執(zhí)行不到位的現(xiàn)象及時指出整改,在每月一次的護士工作例會上講評并與獎懲掛鉤。

3效果和體會

我院急診護理操作中實施風險管理1年多來,取得了護士、病人雙互利的效果,護士風險意識有了明顯的提高,自我保護意識也增強了。而病人在獲得護士傳授的風險管理的知識后,對操作中可能出現(xiàn)的問題有了事先了解。例如,以往護士給病人吸痰時,有時吸痰管中帶有一點血絲,常引起家屬的不滿甚至投訴。風險管理實施后,護士在每次吸痰前有告知意識,主動告知家屬吸痰中可能出現(xiàn)的問題以及處理的措施,通過告知解釋,很快得到家屬的理解和配合,急診護理投訴和糾紛從2000年前年均發(fā)生10起,降為年均2起,同時醫(yī)療秩序也得到了改善,提高了急診的護理工作質量。急診工作在多次接受上海市明查暗訪中均得到好評。

4討論

4.1實施風險管理的現(xiàn)實意義

風險管理是一種專門的管理經(jīng)營方法,其基本的內容是通過識別、評價及處理服務或經(jīng)營項目中可能出現(xiàn)的風險事件,以減少或避免機構或部門的經(jīng)濟損失[2]。美國杜克大學對醫(yī)療風險的定義是“遭受損失的可能性”,這種損失可以是對病人的傷害,也可以是醫(yī)療為此付出索賠的代價,甚至影響到醫(yī)院丟失市場份額。醫(yī)療風險管理的職責就是將風險化解到最小。風險管理在國外許多大醫(yī)院應用研究得較早,而且已建立了完整的醫(yī)療風險管理機制,可以有效規(guī)避醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我國醫(yī)院及醫(yī)護人員風險意識還不強,對醫(yī)療糾紛事先缺乏針對性措施,一旦發(fā)生糾紛難以拿出有力的法律證據(jù),以致許多正常的醫(yī)療缺陷成為醫(yī)療糾紛的起因。因此,全面實施風險管理措施勢在必行?！夺t(yī)療事故處理條例》的實施是一個很好的契機,也將促使我國醫(yī)院盡快更新觀念,建立完整的風險管理機制,以保證病人安全,減少醫(yī)療糾紛。

4.2實施風險管理,變“家長制”模式為“理解配合”型模式

在急診的醫(yī)療護理活動中,存在著許多已知和未知的高風險因素。如何將高風險因素降至最低限度,光靠醫(yī)護人員努力還不夠的,還需要病人和家屬的配合才能達到。長期以來,護士在進行護理操作中是以病人服從護士為主的“家長制”模式,如需要給病人吸痰,輸注化療藥物等項操作時,護士更多的是解釋治療的目的,很少給病人及家屬告示所做操作可能出現(xiàn)的問題具有風險性,以及解釋需配合的方法等,往往由于家屬和病人不理解操作中出現(xiàn)的問而引起糾紛或投訴。國際公認的“醫(yī)療風險,無處不在”,護理人員在急診護理操作中也承擔了較大的法律責任,在醫(yī)療法律、法規(guī)逐漸完善的今天,醫(yī)護人員有告知病人實情,尊重病人意愿的義務,病人及家屬有知道各項護理操作內容及可能出現(xiàn)問題和承擔風險的權力。風險管理強調的是將護理操作中的高風險因素在護士和病人間透明化,變“家長制”模式為“理解配合”型模式,受益的不僅是病人還有醫(yī)護人員,達到了雙方互利的目的。

4.3護士在執(zhí)行風險管理中的作用

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    [關鍵詞]知情權 醫(yī)療糾紛 法律保護

    患者的知情權與隱私權是醫(yī)患關系中的兩項重要的基本權利。不過,在醫(yī)療過程中,患者知情權與隱私權的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實上,權利與權利的沖突不僅是司法實踐中法官們所遇到的難題,同時,它也是學術界關注的焦點。

    一、知情權概述

    (一)知情權是什么

    知情權(right to know)又稱為了解權或知悉權。就廣義而言,是指尋求、接受和傳遞信息的自由,是從官方或非官方獲知有關情況的權利;就狹義而言則僅指知悉官方有關情況的權利。知情權的法律根據(jù)是憲法,也就是說,知情權是公民的憲法性權利。首先在憲法中明確規(guī)定這一權利的則是1949年實施的聯(lián)邦德國基本法,該法第5條中規(guī)定,人人享有以語言、文字和圖畫自由發(fā)表、傳播其言論的權利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權利。一般情況下,患者的知情權主要包括真實病情了解權、治療措施和治療方案知悉權、醫(yī)療風險知情權、醫(yī)療費用知曉權等,確立和保護患者的知情權是誠實信用原則在醫(yī)療關系中的體現(xiàn),是患者“有效承諾”的前提,有利于患者主體地位的確立,也有利于規(guī)范醫(yī)患雙方的關系。

    (二)患者享有哪些知情權

    那么,患者享有哪些知情權?筆者歸納出以下幾點:1,基本信息了解權;我國相關法律規(guī)定:患者有權知道自己的病情、診斷、治療情況;2,醫(yī)療風險知情權;患者有權知道醫(yī)師擬定給自己實施的手術、特殊檢查、特殊治療的適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥、療效、危險性、可能發(fā)生的其它情況;3,治療措施和治療方案的知悉權和選擇權;患者有權同意或者拒絕進行醫(yī)師擬定的檢查、治療方案,在有多種治療器械或多個治療方案時,有選擇權。 4,其他權利:醫(yī)療費用知曉權;患者有權知道醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度;知道看病時應尊重醫(yī)護人員診治權;知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續(xù);知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應當依法解決的相關程序。我國現(xiàn)行的《醫(yī)療事故條例》中明文規(guī)定了“病人有知情權” ,病人有權要求充分了解病情與一切醫(yī)療措施。遺憾的是目前大多數(shù)醫(yī)生尚不理解,未予重視。這也是現(xiàn)時醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因之一。

    (三)醫(yī)師在知情權保護中的義務

    關于患者的知情權,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定:關心、愛護、尊重患者,保護患者的隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應履行的義務。由此可知,患者由對自己的病情和治療措施享有知情權,相應的鏈接上了醫(yī)師對患者的告知義務。即醫(yī)師有依據(jù)相關法律、法規(guī)履行向患者進行告知的義務;有經(jīng)患者同意后才可進行相關檢查、治療的義務;有解答患者對告知相關問題的義務;有告知避免患者產(chǎn)生不利影響的義務;在不宜或者無法向患者告知的情況下,有向患者近親屬或其它法律規(guī)定的關系人進行告知的義務。

    但是,醫(yī)師在對患者履行告知義務的時候,也要適度,要注意避免不利后果?！恫v書寫基本規(guī)范(試行)》第10條中明確規(guī)定,對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等),應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。同時,根據(jù)法律規(guī)定,為避免因手術簽字而給患者造成不良影響,上述規(guī)范還規(guī)定,因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定人或者關系人簽署同意書。在手術過程中可能出現(xiàn)臨時變更手術內容或方式的情況。在這種情況下,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員仍應征得患者本人的同意,在患者無法行使該項權利時,應及時征得患者家屬的同意。醫(yī)療事故處理條例規(guī)定:“在醫(yī)療過程中,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者,及時解答咨詢;但是,應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。”執(zhí)業(yè)醫(yī)師法也有此規(guī)定。這包含兩層含義:首先,醫(yī)院必須確?；颊叩闹闄?其次,醫(yī)院確?；颊咧闄鄳斪⒁夥绞?避免不利后果發(fā)生。在某些特殊情況下,醫(yī)護人員可選擇適當?shù)臅r機或方式,以避免對患者的疾病治療和康復產(chǎn)生不良的影響,或向其近親屬介紹病情,視為對患者知情權保護的延伸。

    二、醫(yī)療糾紛概述

    (一)對醫(yī)療糾紛的法律界定

    醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機構因醫(yī)療過失致患者損害這一領域的民事賠償訴訟。根據(jù)我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定,醫(yī)療糾紛可以分成兩類:一類是因為醫(yī)療事故侵權行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件;另一類是非醫(yī)療事故侵權行為或醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關,但發(fā)生的原因不同,前者致害的原因是以發(fā)生醫(yī)療事故為前提,后者致害的原因是不構成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療行為過失。

    (二)目前醫(yī)療糾紛的原因

    1、 醫(yī)務人員方面的原因

    1.1 醫(yī)務人員法制觀念薄弱, 缺乏服務意識, 在具體工作中表現(xiàn)為嚴重的不負責任, 擅離職守、玩忽職守的情況造成病員不良后果, 雖然只占醫(yī)療糾紛中較小部分, 但對整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)造成了極壞的負面影響。

    1.2 醫(yī)務人員專業(yè)不精、操作不當, 出現(xiàn)漏診、誤診、誤治, 在醫(yī)療糾紛中占有較大比例。

    1.3 醫(yī)院管理不善, 如: 病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒, 對煩躁患者管理不善而導致墜床, 等等。

    1.4 醫(yī)療單位服務態(tài)度差: 醫(yī)務人員解釋病情缺乏耐心,和患者溝通交流不夠, 引起患者的誤會和不滿。

    1.5 還有一些不具備大型、復雜、疑難手術條件的醫(yī)院在不具備必要的儀器、設備以及相當業(yè)務素質的醫(yī)務人員的條件下, 盲目開展業(yè)務引起的醫(yī)療糾紛,等等。

    2 、病員及其家屬方面的原因

    2.1 病人及其家屬缺乏醫(yī)學知識

    2.2 病員及其家屬在治療前存在不切實際的、過高的期望,忽視了醫(yī)學本身的復雜性和風險性, 當出現(xiàn)與自己預期結果不同的結果時, 就認為醫(yī)務人員有過失, 從而引起糾紛。

    2.3 也有極少數(shù)病人及家屬是由于為了滿足某種私欲無理取鬧, 故意挑起糾紛的情況。

    (三)醫(yī)療糾紛的司法處理

    1、醫(yī)療糾紛的司法處理機制——舉證責任倒置原則

    所謂舉證責任倒置,指基于法律規(guī)定,將通常情形下本應由提出主張的一方當事人(一般是原告)就某種事由不負擔舉證責任,而由他方當事人(一般是被告)就某種事實存在或不存在承擔舉證責任,如果該方當事人不能就此舉證證明,則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。在一般證據(jù)規(guī)則中,“誰主張誰舉證”是舉證責任分配的一般原則,而舉證責任的倒置則是這一原則的例外。2002年4月,最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下稱《規(guī)定》)9月份正式實施,其中第四條第八項規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟,由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”,即醫(yī)療糾紛舉證責任倒置?；仡櫋兑?guī)定》實施以前,由于醫(yī)療過程技術性強,信息不對稱,患者絕大多數(shù)情況下是處于不利地位的,在醫(yī)療糾紛案件中勝訴者很少,于是醫(yī)患沖突在近年愈演愈烈?！兑?guī)定》實施以來,取得了良好的社會效果,患者的生命和身體健康權利得到了法律的切實保護。

    2、對醫(yī)療糾紛的司法處理機制的意見

    不過,也有人認為舉證責任倒置會增加醫(yī)療機構的責任,導致醫(yī)生趨利避害,影響了醫(yī)務人員對醫(yī)學新知探索的積極性。這在現(xiàn)實生活中確實容易存在,醫(yī)生們由于對責任的畏懼,防止異常情況的出現(xiàn),于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫(yī)生不輕易確診,凡事都打太極,這個說“可能”,那個說“大概”,使患者在面對高額的結賬單后對自己的病情仍然是一頭霧水,其利益并沒有受到真正的維護。這樣,最終的受害者還是病患者。總而言之,給予醫(yī)生多大的“自由裁量權”越來越成為一個難以解決的問題。這不僅需要提高醫(yī)務人員自身的醫(yī)療道德,還要使其嚴格遵守有關規(guī)定和操作規(guī)范,同時醫(yī)務人員還要尊重患者的知情權。而現(xiàn)實生活中醫(yī)療糾紛的矛盾有著復雜的原因,某些醫(yī)學上的未知難題,就是醫(yī)生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的,它既有社會的原因,又有科學技術的原因,使得審判人員在審理此類醫(yī)療案件時遇到很多困難。為改進醫(yī)療糾紛處理機制,公平解決醫(yī)療糾紛,筆者認為可以從以下2種提升審判人員對醫(yī)療糾紛案件的司法認知能力上進行改進:

    (1)統(tǒng)一醫(yī)療案件的審理法官,即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學專家資格的審判員來組成合議庭進行審理;

    (2)若統(tǒng)一醫(yī)療案件中的審理法官難以實施,則可以統(tǒng)一醫(yī)療案件中的人民陪審員,即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學專家資格的人民陪審員來組成合議庭進行審理。

    三、患者知情權的法律保護

    患者知情權屢屢被侵犯,因患者知情權得不到保障而引起的醫(yī)療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關部門,以及社會各界的關注。那么,患者的知情權究竟應該由誰來保障呢?

    (一)為何患者的知情權會被侵犯?

    患者的知情權被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足夠的醫(yī)學知識,患者通常處于弱勢地位,需要做哪些檢查以及用什么藥,都由醫(yī)生決定,而患者多半是無條件服從的。與此同時,人們有病都喜歡往大醫(yī)院擠,造成大醫(yī)院人滿為患。而這些大醫(yī)院的醫(yī)生們一天接診患者至少幾十名,根本沒時間給患者詳細解釋病情、治療應該注意的事項等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊,最后卻被醫(yī)生三言兩語給打發(fā)了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交錢。第二,患者的知情權被剝奪,專家認為還有更深層次的其他因素。首先在心理上,醫(yī)生有著下意識的“隱瞞”基礎——由于雙方在信息上存在著強烈的不對稱關系,使醫(yī)生的隱瞞變得輕而易舉。同時,在目前醫(yī)療管理的有關法規(guī)中,對這種隱瞞行為缺乏有效的監(jiān)管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫(yī)療糾紛,病人即使是花費極大代價換來病愈,也會因為病情的緩解而缺少追究的意識,無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護。其次,從心理學角度而言,一個人在患病的狀態(tài)下,其主觀判斷力會相應地下降,心理和精神上的壓力也會加重,既有強烈的恐懼,也會對醫(yī)生有著強烈的依賴性。在這種心理優(yōu)勢下,醫(yī)生們的“隱瞞”行為便變得太容易實現(xiàn)了。有的醫(yī)生把患者當作門外漢,認為即使告訴他們也不能理解,“說了等于白說?！?有時甚至連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某三甲醫(yī)院有一案例:患者是在手術的前一天,才從主刀醫(yī)生遞給他的“手術同意書”中得知實施該手術的風險。至于治療的細節(jié),包括檢查、治療、藥品等項目,患者根本無從知曉每個項目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費用,需要治療多長時間,患者更是“一問三不知”。由于存在著信息不對稱的問題,醫(yī)生與患者缺乏有效的溝通,患者治療時總覺得自己很被動,該做什么不該做什么茫然無頭緒,只能任由醫(yī)生“擺布”。還有一些醫(yī)生則出于對病人的反復詢問和舉棋不定感到不耐煩;此外,也有醫(yī)生提出“讓病人知道得太多,也許會因其不接受而錯失治療時機”。患者的知情權就在這種有意或無意的情況下被剝奪了。  

    (二)完善對患者知情權法律保護的幾點建議或改革的方向

    1、應進一步完善各種制度規(guī)范;

    如果知情權僅僅限于對憲法的解釋或者是一般性、原則性的規(guī)定,而沒有上升為具體化的制度,那么它仍然是一種抽象性的權利,在了解權、選擇權、請求權等方面的作用亦無從實現(xiàn)。要真正使其得到保障就必須使其具體化,制定醫(yī)療公開的制度,確立公開化的原則,明確知情權的對象,公民行使知情權的程序以及對知情權的限制等。

    醫(yī)方制度不夠完善,管理不夠規(guī)范。醫(yī)療人員對患者的病案記錄是客觀反映整個診療過程的原始資料,其書寫應當慎重準確。而部分案件在質證中所反映出的病案書寫不規(guī)范以及涂改、補記、漏記等現(xiàn)象較多,這些病案資料在診療過程中又實行由醫(yī)院方單方保管,患者一旦發(fā)現(xiàn)涂改等現(xiàn)象,就會認為有暗箱操作和弄虛作假之嫌,就會對醫(yī)院辯稱的理由產(chǎn)生懷疑。在醫(yī)療器材方面,鋼釘斷裂等問題多年持續(xù)發(fā)生,是質量不好、安裝不當還是患者未按醫(yī)囑休息?這是爭論已久和亟待解決的一個問題。一些鋼釘斷在患者骨內,甚至是椎體內,確實給患者帶來了較大的痛苦和擔憂,醫(yī)院應加強對鋼釘質量的把關和解決技術上一些問題。無論是患者知情權的落實還是同意權的履行,我國醫(yī)方都做得不夠,醫(yī)方?jīng)]有下功夫去琢磨。目前,“同意權的實施是患者的權利還是患者家屬的權利”?

    這樣基本的問題,有很多醫(yī)院管理者還搞不清楚,從而導致了五花八門的知情同意書簽訂方式的產(chǎn)生。這一點就足以說明,我國醫(yī)療機構面臨著如何進一步完善各種制度規(guī)范,保證醫(yī)療質量得到提高的問題。如何保護患者的權益,這需要整體在觀念上調整。醫(yī)患溝通的有效性不是單靠一個知情同意書來體現(xiàn)的,這是個過程。現(xiàn)在有的地方在搞醫(yī)患溝通制度,就是為了重建醫(yī)患雙方的信任。有了信任,所謂的知情同意才不是強方對弱方的強加!

篇9

關鍵詞：精神病人；強制醫(yī)療；缺陷；建議

我國的精神病人刑事強制醫(yī)療制度起步較晚，從1997年刑法進行了原則性規(guī)定一直到2012年刑事訴訟法的修改以及司法解釋的出臺，我國的強制醫(yī)療制度體系才較為完整的形成。

一、刑事強制醫(yī)療制度的概念和性質

（一）精神病人刑事強制醫(yī)療的概念

強制醫(yī)療是指對那些違反刑法，危害公共安全或者公民人身安全的具有暴力傾向的無刑事責任能力的精神病患者進行非自愿的接受治療的保安措施。其具有強制性和公益性的特點。新刑訴法規(guī)定的強制醫(yī)療制度并不是為了處罰而是為了治療和改善，雖然精神病人實施了刑法所禁止的犯罪行為，但是存在著法定的阻卻事由，不予處罰。但是其仍存在著繼續(xù)危害社會的可能性所以必須加以治療，是一種社會防衛(wèi)。具有以下特點：

1、對象主體只局限于具有暴力傾向的無刑事責任能力的精神病患者，這就意味著刑事強制醫(yī)療不能夠對限制刑事責任能力的精神病人適用。

2、刑事強制醫(yī)療具有強制性。因為強制醫(yī)療的對象一般都是具有暴力傾向的精神病人，不強制進行醫(yī)療不足以消除其社會危害性也無法使其得到有效的治療。

3、強制醫(yī)療的目的在于維護社會穩(wěn)定和對精神病患者的改善與治療。只有在不得已的情況下才以消除精神病人的人身危險性為目的進行強制治療，一旦病人康復必須允許其返回社會，不得以任何理由繼續(xù)限制其人身自由。

（二）刑事強制醫(yī)療的性質

1、刑事強制醫(yī)療是一種保安處分。是為了達到社會防衛(wèi)的目的對潛在的社會危險性加以防范排除的一種保安處分。[1]

2、刑事強制醫(yī)療不是刑事處罰。強制醫(yī)療的目的絕不是為了處罰，更多的是為了治療和改善，體現(xiàn)的是對精神病人人權的保護。

3、刑事強制醫(yī)療不是刑事強制措施。首先強制醫(yī)療措施是對不負刑事責任的精神病人適用的而刑事強制措施是刑法明文規(guī)定并且是對有刑事責任能力的犯罪嫌疑人適用的。其次刑事強制措施是刑事訴訟的一部分，犯罪嫌疑人被采取刑事強制措施后往往會繼續(xù)進行刑事訴訟，而被確定為刑事強制醫(yī)療則意味著訴訟程序的結束。

二、我國現(xiàn)行的精神病人刑事強制醫(yī)療制度在實踐中存在的缺陷

（一）強制醫(yī)療的具體內容立法模糊有爭議

新刑訴法中雖然明確了適用強制醫(yī)療的條件即“暴力行為”，但是實踐中對暴力行為的理解缺乏準確的定義。而在刑法中只是規(guī)定“在必要的時候，由政府強制醫(yī)療”立法內容的模糊與滯后，帶來很多的社會問題。致使有些案件中應當被強制醫(yī)療的而無法得到有效的治療，甚至有些案件中出現(xiàn)“被精神病”的情況。

（二）我國適用強制醫(yī)療的主體范圍太窄

依據(jù)我國現(xiàn)行法律，適用我國強制醫(yī)療的主體只有無刑事責任能力的精神病患者，這就導致了那些限制刑事責任能力的精神病患者無法適用，從而不能第一時間得到有效治療。[2]在現(xiàn)實實踐中限制刑事責任能力的精神病人在被羈押的過程中間歇性發(fā)病，導致很難監(jiān)管也對其他人員的安全造成一定損害。若放任不管，在刑滿釋放之后很可能會加大其社會危險性。

（三）強制醫(yī)療法律程序存在瑕疵

1、當事人的救濟途徑不夠。與普通案件相比強制醫(yī)療案件中法律沒有規(guī)定檢察機關的抗訴權，這就削弱了當事人的救濟途徑，迫使當事人只能申請復議。并且在復議程序中檢察機關也沒有法律依據(jù)介入到案件審查中，缺乏出庭和表達意見的機會。

2、刑事強制醫(yī)療的法律援助不到位。適用刑事強制醫(yī)療程序的案件無法得到與其他一般刑事案件一樣的法律援助救濟，并且在訴訟過程中作為弱勢一方的精神病人也無法得到與其他一般刑事案件中被告人或者犯罪嫌疑人同等的權利。

3、診斷周期沒有明確。新的刑事訴訟法中只是泛泛的規(guī)定了精神病人在強制醫(yī)療期間對于其病情應該得到定期的評估，但是實踐中診斷評估的周期不統(tǒng)一，導致已經(jīng)經(jīng)過治療而恢復健康的精神病人不能及時的解除強制醫(yī)療措施，進而侵犯到被強制醫(yī)療人員的人權。

4、刑事強制醫(yī)療的審級太低。我國現(xiàn)行法律確定的刑事強制醫(yī)療的審級為基層法院。[3]但是強制醫(yī)療的對象一般都是具有嚴重暴力傾向的精神病患者。其中不乏殺人等可能被判處無期死刑的嚴重犯罪，并且強制醫(yī)療也是一種變相的限制人身自由的制度，在強制醫(yī)療機構治療多長時間就被剝奪多長時間的人身自由，很多精神病患者終身都無法治愈，這在限制人身自由方面無異于無期徒刑。如此還把刑事強制醫(yī)療的審級籠統(tǒng)的定為基層人民法院不能夠有效的保護精神病人的權益。

5、缺少類似于審判監(jiān)督的抗訴救濟程序。新刑訴法中只是規(guī)定了解除程序，但是對于案件本身錯誤的情況沒有加以規(guī)定。如果發(fā)現(xiàn)被強制醫(yī)療的人不是精神病，我們不能僅僅等法院自己發(fā)現(xiàn)去糾正，應該參照普通案件的審監(jiān)督程序，更好的完善精神病人刑事強制醫(yī)療制度，從而更好的保護當事人的權益。

三、完善我國現(xiàn)行的精神病人刑事強制醫(yī)療制度的建議

（一）通過法律或者司法解釋細化法律概念

通過立法或者司法解釋明確刑事強制醫(yī)療的準確內涵，建立統(tǒng)一的鑒定標準和專業(yè)的鑒定機構，杜絕“被精神病”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

（二）擴大適用強制醫(yī)療的主體范圍以及改變單一的執(zhí)行方式

將限制刑事責任能力的精神病患者納入到強制醫(yī)療的主體中，并且不再籠統(tǒng)地讓所有被強制醫(yī)療的精神病人都進入強制醫(yī)療機構進行治療，而是根據(jù)精神病的程度采取門診治療或社區(qū)治療等方法。并且對于限制刑事責任能力的精神病人采取刑罰與強制醫(yī)療相結合的方式，既能起到懲罰犯罪社會防衛(wèi)的效果，還能治療精神病人的疾病，免除了以后的這方面帶來的危險。

（三）完善強制醫(yī)療的司法化

1、增加救濟途徑。讓強制醫(yī)療這一特殊程序中的當事人以及檢察院等各方擁有像普通刑事案件中當事人以及檢察院一樣的權利，用法律的形式增加檢察院的抗訴權等權利。提前法律援助的介入時間。

2、運用法律或者司法解釋明確規(guī)定在執(zhí)行強制醫(yī)療過程中，精神病人受到康復評估診斷的周期時間，建議參照國外周期為6個月的規(guī)定。

3、根據(jù)案件的嚴重程度確定審級。最大程度上保護當事人的權益。

4、完善審判監(jiān)督機制?？梢员日掌胀ǖ男淌掳讣试S當事人、法定人或者近親屬對生效的強制醫(yī)療決定向法院或檢察院提出申訴，并且檢察院也可以在符合法律規(guī)定的條件下依職權自行啟動再審程序。[4]

總之，刑事強制醫(yī)療制度雖然是為了保護社會秩序安定的社會防衛(wèi)措施，在一定程度上也是對嚴重精神病患者這一弱勢群體健康利益的保護。但是刑事強制醫(yī)療嚴重侵犯了被執(zhí)行人的人身自由，所以必須在法律明文授權的范圍內實施，確保做到依法應當被強制醫(yī)療的精神病患者第一時間得到治療，也要確保被強制醫(yī)療的精神病患者恢復健康后及時獲得自由，更要杜絕“被精神病”現(xiàn)象的出現(xiàn)。只有共同努力完善刑事強制醫(yī)療制度的立法，加快推進強制醫(yī)療的司法進程，才能構建出安定和諧的社會環(huán)境。

參考文獻：

[1] 劉晴、秦蜻.刑事強制醫(yī)療制度相關問題思考[M].人民檢察，2014（13）

[2] 何迪迪、崔曉燕.刑事強制醫(yī)療程序適用條件的反思――以比較法為視角[J].金陵法律評論，2015（1）

篇10

近年來醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，并成為社會關注的熱點，隨著人們法律意識的增強和醫(yī)療知識的普及，特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的全面出臺，人們的自我保護意識逐步提高，病人在就醫(yī)過程中，對醫(yī)護人員的職業(yè)道德、技術水平及服務質量提出了更高的要求，使得在各種診療過程中都可能提出的疑問進行投訴，醫(yī)療糾紛呈明顯上升趨勢，且調解的難度越來越大。隨著醫(yī)療市場的拓展、舉證責任的倒置、《醫(yī)療事故處理條例》的實施，認真分析醫(yī)療糾紛的原因及探討其對策，有利于醫(yī)院的發(fā)展和自身建設。

1 患者投訴的主要原因

1.1 由于患者法制意識及自我保護意識增強，對醫(yī)務人員服務要求較高，對醫(yī)療保健質量的要求超前。

1.2 受經(jīng)濟利益的影響而產(chǎn)生糾紛，由于醫(yī)療制度改革使病人自己負擔醫(yī)療費用的比例加大，尤其是實行醫(yī)保后，病人的醫(yī)療卡上可用于醫(yī)療的費用數(shù)額有限，矛盾較為突出?，F(xiàn)今的醫(yī)患糾紛的根本落腳點是經(jīng)濟問題，而單單只要個“說法”的微乎其微。

1.3 絕大部分醫(yī)患糾紛是由于醫(yī)務人員解釋不到位、服務不到位引起的醫(yī)患矛盾。有人做過調查，在醫(yī)療質量、治療收費、服務質量等投訴原因中，因服務質量而投訴的占50%左右，其次，是醫(yī)療質量和收費。

2 產(chǎn)生糾紛的原因分析

2.1 責任心不強，執(zhí)行制度不嚴。投訴中反映的醫(yī)療質量問題，發(fā)生的原因大多數(shù)為醫(yī)務人員在工作中責任心不強，放松了自我質量控制意識，特別在病人多、工作忙、臨下班前，往往因急躁造成解說不到位、檢查或處理不細致等，而造成患者的不滿。有的醫(yī)務人員在工作中有章不循或管理人員執(zhí)行制度不嚴，沒有按照診療常規(guī)操作，造成了一些差錯而出現(xiàn)糾紛。

2.2 醫(yī)德醫(yī)風不良，醫(yī)患溝通不夠。優(yōu)質服務和良好醫(yī)德醫(yī)風是患者對醫(yī)生信任的基礎?；颊邔︶t(yī)生是否信任和滿意，不僅表現(xiàn)在診療水平的高低，還在于醫(yī)務人員是否有耐心、細致的解說，是否懷有同情心等 。

2.3 忽視業(yè)務學習，技術水平存在差異?？赡艽嬖诨A理論不牢固，基本功不扎實，診療水平不高，容易造成漏診、誤診和誤治。

2.4 醫(yī)患雙方對疾病治療效果的期望值存在差異。治療效果只要與患者的期望不同，患者常常會遷怒于醫(yī)務人員。有許多疾病尚有許多未知因素，再加上疾病和個體差異的存在，使病情的嚴重程度、轉歸、愈合等方面千差萬別，而患者由于缺乏醫(yī)學專業(yè)知識，一旦期望與結果有差距，便會產(chǎn)生懷疑和不信任。

3 如何避免糾紛的產(chǎn)生

3.1 強化醫(yī)院內部管理，建立健全規(guī)章制度與監(jiān)督考核機制。在醫(yī)療體制改革的形勢下，更新觀念，以病人為中心，以競爭為動力，改革和調整醫(yī)療服務，通過強化管理來提高醫(yī)院的整體水平，主動適應醫(yī)療服務市場的需求。

3.2 加強思想教育和醫(yī)德醫(yī)風的教育，增強服務意識。醫(yī)院工作的根本宗旨是以病人為中心，救死扶傷，為病人提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，所以要求醫(yī)務人員從自律做起，切實加強職業(yè)道德建設，牢固樹立“以病人為中心”的思想，關心病人的疾苦，耐心解答病人的問題，細心地診斷治療疾病，切實做到熱情為病人服務。

3. 3加強醫(yī)患溝通，提高服務質量。為了讓患者能夠更多地了解相關信息，從加強醫(yī)患溝通著手，提高服務質量，有人提出“診療前請給病人三分鐘”的服務理念，規(guī)范使用文明禮貌用語。醫(yī)生在不影響治療效果的前提下，應當讓患者知道病情、診療方法、治療費用等，這樣有利于改善醫(yī)患關系，避免一些不必要的矛盾。

3.4 加強業(yè)務教育，提高質量意識。加強醫(yī)務人員的專業(yè)技術訓練，尤其是要注意“三基”的培訓，提高診療水平。在有良好的醫(yī)德醫(yī)風同時，要有高超的技術水平來解除患者的痛苦。

3.5 重視法制教育，增強自我保護意識。隨著人們法律意識的提

高，患者用法律衡量醫(yī)療行為和后果的意識不斷增強，導致醫(yī)療糾紛不斷上升。這就要求醫(yī)院重視法制教育，醫(yī)務人員要熟悉與醫(yī)療工作有關的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療行為，依法行醫(yī)，在提高醫(yī)療服務質量的同時，增強法制觀念，提高自我保護能力，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。