導(dǎo)語：新醫(yī)改下農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀分析3篇一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一篇

1資料與方法

調(diào)查方法:居民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綜合滿意度是衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體質(zhì)量和水平的重要指標(biāo)［1］。采用問卷調(diào)查的方法對(duì)醫(yī)改前后農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給情況，包括就診環(huán)境、設(shè)備條件、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療費(fèi)用等項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)查，并與醫(yī)改前進(jìn)行比較，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，從而找出新醫(yī)改視野下農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所存在的問題，為完善新醫(yī)改，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供可靠依據(jù)。

2結(jié)果

2．1醫(yī)改后居民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度:醫(yī)改后承德市某縣居民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的綜合滿意度不高，選擇比較滿意和滿意的人數(shù)僅占41．76%，選擇不滿意的人數(shù)達(dá)到了58．24%。

2．2醫(yī)改前后各項(xiàng)指標(biāo)滿意度比較，從以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出醫(yī)改后居民對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度并沒有增加，反而有所下降，特別是醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度及藥品種類的供應(yīng)上，醫(yī)改后居民的滿意度明顯下降。對(duì)于設(shè)備條件、技術(shù)水平，治療效果、醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)改前后無明顯差別。對(duì)于就診環(huán)境、候診時(shí)間的滿意度醫(yī)改后居民滿意度明顯增加。

3討論

3．1居民對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度較差:調(diào)查顯示，絕大多數(shù)居民醫(yī)改前后對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度不高，醫(yī)改前醫(yī)療技術(shù)人員掙的是效益工資，為了生存，出現(xiàn)“搶”病人的積極主動(dòng)的工作狀態(tài)。新醫(yī)改方案出臺(tái)后，確實(shí)給農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來了一定的變化，藥品價(jià)格下來了，但藥物種類減少了，部分醫(yī)療技術(shù)人員工資上漲了，但工作積極性下降了，醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療設(shè)備改善了，但閑置物品，擺設(shè)增加了。治療效果、醫(yī)療費(fèi)用卻沒有得到明顯改善。

3．2農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響因素分析:醫(yī)改后造成居民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度仍較低，其原因:第一醫(yī)改后為降低居民的醫(yī)療費(fèi)用，解決“看病難、看病貴”這一熱點(diǎn)問題，國(guó)家出臺(tái)了建立國(guó)家基本藥物制度，對(duì)藥品進(jìn)行統(tǒng)一配送，零差價(jià)銷售。為此而配套出臺(tái)的《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》僅有205個(gè)品種的西藥和102個(gè)品種的中成藥，共307種藥。藥品價(jià)格下降了但藥品種類同時(shí)也明顯減少了，比如說藥效好銷售好的同仁堂藥品在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院卻找不到了。第二因?yàn)樗幤返牧悴顑r(jià)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象解決了，為保證醫(yī)療技術(shù)人員的收入，提高其工作的積極性，對(duì)在編的醫(yī)療技術(shù)人員實(shí)行績(jī)效工資［2］，績(jī)效工資作為基礎(chǔ)工資之外的獎(jiǎng)勵(lì)，由政府出錢，這一核心內(nèi)涵已被完全和諧異化，成了回復(fù)到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代分配模式的代名詞，對(duì)于一些過去效益比較差的農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分醫(yī)療技術(shù)人員的收入水平較醫(yī)改前有了明顯提高，也正是因?yàn)橛辛吮５坠べY作為基礎(chǔ)，加上工作的“績(jī)”和“效”不能真正落到實(shí)處，導(dǎo)致了“干多干少一個(gè)樣，干與不干一個(gè)樣”，再加上醫(yī)療本身的風(fēng)險(xiǎn)，因而打消了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，由“搶”病人的現(xiàn)象變成了“躲”病人。第三為了完成上級(jí)下達(dá)的指標(biāo)，對(duì)于收治的病人，采取增加服務(wù)項(xiàng)目，延長(zhǎng)住院日期等為醫(yī)院創(chuàng)收。導(dǎo)致居民雖然參加了新農(nóng)合但醫(yī)療費(fèi)用的花費(fèi)并沒有明顯改善。

4建議

4．1進(jìn)一步完善新醫(yī)改的基本藥物制度:這個(gè)制度應(yīng)以保障最困難人群的基本用藥為目標(biāo)，回歸其本源:①這個(gè)基本藥物的目錄制定本身要科學(xué)，決不能和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展相脫節(jié);②應(yīng)以優(yōu)惠的政策(如由政府財(cái)政買單免費(fèi)供應(yīng)或提高政府醫(yī)保的報(bào)銷比例)引導(dǎo)和鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者使用這些藥物，而不是強(qiáng)制性規(guī)定“全部配備和使用”和“零差價(jià)銷售”。

4．2強(qiáng)化政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管，加大政府投資力度:切實(shí)解決農(nóng)村醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足的問題，各級(jí)政府應(yīng)將新農(nóng)合資金列入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算，還要擴(kuò)大市財(cái)政逐年增加的投入機(jī)制，保證經(jīng)費(fèi)的足額到位。積極構(gòu)建“六位一體”的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系。采取“引進(jìn)來，走出去”相結(jié)合的方式加大衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)力度。切實(shí)提高醫(yī)療技術(shù)人員的醫(yī)療水平和服務(wù)能力［3］。

4．3嚴(yán)格執(zhí)行績(jī)效工資制:強(qiáng)調(diào)工作的“績(jī)”和“效”，激勵(lì)醫(yī)療人員參加資格考試，工資待遇與執(zhí)證級(jí)別和業(yè)務(wù)能力掛鉤［4］，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。由于所謂的績(jī)效工資制和收支兩條線等政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分配勢(shì)必向平均主義回歸，從而使職工失去工作積極性，單位失去內(nèi)部活力。由于沒有責(zé)任和利益的驅(qū)動(dòng)，對(duì)稍難一點(diǎn)的病、稍復(fù)雜一點(diǎn)的病或者稍麻煩一些的病人，基層醫(yī)師都會(huì)將之向上級(jí)醫(yī)院一推了之。

4．4強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提升服務(wù)理念一個(gè)醫(yī)院人員眾多，服務(wù)意識(shí)參差不齊，仍有很多醫(yī)師停留在坐堂行醫(yī)的被動(dòng)服務(wù)中。通過學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)新醫(yī)改精神，盡快轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)，由傳統(tǒng)的“方便醫(yī)療”向“方便病人”觀念轉(zhuǎn)變，樹立“以服務(wù)換效益”的思想，只有把群眾滿意作為衡量事業(yè)發(fā)展的最高標(biāo)準(zhǔn)，為滿足人民的健康服務(wù)需求而不斷努力。新醫(yī)改以解決看病貴看病難為目標(biāo)，但造成看病貴看病難的主要原因無非是兩個(gè)方面:①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力薄弱造成病人大量向城市大醫(yī)院擁堵;②藥品價(jià)格虛高或者是價(jià)格虛高的藥品被大量地使用。各級(jí)政府真正落實(shí)和完善新醫(yī)改的政策、法規(guī)，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，是提高居民健康水平的有力保證。

作者：劉衛(wèi)云1程志國(guó)2劉學(xué)軍1安永紅1工作單位：1.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院護(hù)理系基礎(chǔ)護(hù)理教研室2.河北省灤平縣小營(yíng)鄉(xiāng)哈巴沁衛(wèi)生院

第二篇

一、村民對(duì)新醫(yī)改的認(rèn)知度

在對(duì)新醫(yī)改認(rèn)知的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，村民對(duì)新醫(yī)改“一般關(guān)注并有大致了解”的占39．3％，“不太關(guān)注且聽聞過”的占47．2％，“十分關(guān)注且有較深理解”的僅占7．3％。女性不僅要照顧孩子，還要做農(nóng)活，男性也因忙于工作，大都對(duì)新醫(yī)改不太留心。另外，有些老人在了解信息方面存在一些障礙，如文盲、患有白內(nèi)障等。

二、參加醫(yī)保與健康檔案建立狀況

村民參加醫(yī)保的占72．4％，醫(yī)保支付方式主要以總額預(yù)付預(yù)付（44．8％）和按人頭付費(fèi)（47．4％）為主。村民們反映按人頭付費(fèi)的金額較低，且所繳費(fèi)用都有賬目可查，十分方便。選擇總款付費(fèi)的人認(rèn)為，雖然總款付費(fèi)的價(jià)格有些偏高，但按其他方式交的費(fèi)用和自己得病的幾率和相衡量有些不值，因此選則了這種付費(fèi)方式。家中一般有慢性病的人群大多按病種付費(fèi)（7．7％），他們認(rèn)為這樣可以緩解就病時(shí)的經(jīng)濟(jì)壓力。沒有參加醫(yī)保的村民占27．6％，其中，因?yàn)椤皼]有當(dāng)?shù)貞艨凇睕]有醫(yī)保的占14．2％，主要來自天津市武清區(qū)高村鄉(xiāng)，原因是這個(gè)村正處于新農(nóng)村建設(shè)時(shí)間，不少來自外地的務(wù)工人員沒有本地戶口，所以在天津沒法加入醫(yī)保；因?yàn)椤敖?jīng)濟(jì)困難”沒有醫(yī)保的占9．2％。這些人都出現(xiàn)山東省滕州市北辛街道東七村，據(jù)調(diào)查為期同學(xué)反映當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況落后，鄉(xiāng)政府難以給這11個(gè)人提供醫(yī)保。其它原因占48．1％。在問及是否有自己的健康檔案時(shí)，我們得到了一個(gè)較為失望的結(jié)果。只有4．2％的村民擁有自己的健康檔案，調(diào)查者發(fā)現(xiàn)安徽省壽縣劉崗鎮(zhèn)的村民不清楚健康檔案是什么東西。由于外來務(wù)工人員的流動(dòng)量大，范圍廣，沒時(shí)間取定期檢查，因此調(diào)研中這些人幾乎沒有自己的健康檔案。在天津市武清區(qū)高村鄉(xiāng)調(diào)查的同學(xué)發(fā)現(xiàn)，有健康檔案的人群主要是為在本村務(wù)農(nóng)的人群，他們收入不是很高，所以會(huì)比較在乎檔案。的人群，家中有退休員工教師一類的人群也沒有健康檔案，他們認(rèn)為，即使生病了也不會(huì)有所負(fù)擔(dān)，所以就不關(guān)注健康檔案。一些外來務(wù)工人員只需要去區(qū)里做個(gè)健康證就可以了，他們也沒有檔案。所以，對(duì)于在新醫(yī)改政策提到的逐步在全國(guó)建立統(tǒng)一居民健康檔案的目標(biāo)，還任重而道遠(yuǎn)。

三、基本藥物目錄的落實(shí)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在藥物供給方面取得了較為可喜的成績(jī)。75．6％村民認(rèn)為藥物供應(yīng)充足，但上海市奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)資福村的一位鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為，在現(xiàn)行體系下，雖然我們有180多種藥物，但這些藥物都是大醫(yī)院專家們制定的，并不貼切農(nóng)村實(shí)際。有些藥是用在急診部的急救用藥，在農(nóng)村衛(wèi)生站，并不配備能夠使用那些藥物的條件，反倒是一些抗高血壓的常用藥被排除在農(nóng)村醫(yī)保之外，這就給農(nóng)村人看病帶來問題，因此藥雖多，但合適的少。這個(gè)問題值得我們反思和重視。

四、醫(yī)療費(fèi)與醫(yī)藥費(fèi)的價(jià)格與報(bào)銷程度

在問及“您認(rèn)為現(xiàn)在藥價(jià)較以前如何”的問題時(shí)，45．5％的村民認(rèn)為藥價(jià)比以前高，21．4％的村民認(rèn)為藥價(jià)與以前相同，33．1％的村民認(rèn)為藥價(jià)下降了，其中，只有上海市奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)資福村的28個(gè)村民認(rèn)為“下降幅度大”。出現(xiàn)這種現(xiàn)象最主要的原因，應(yīng)該是由當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定的。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2011年中國(guó)各省人均GDP，上海市是65347元、山東省是27723元、天津市是45829元、黑龍江是18510元、安徽省是12015元。上海市經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)，因此其對(duì)藥價(jià)報(bào)銷程度自然比其它地區(qū)高，藥品市場(chǎng)也較為規(guī)范，所以，所調(diào)查的上海村民認(rèn)為藥價(jià)比以前低的占該地區(qū)調(diào)查人數(shù)的90％。而在這五個(gè)省中人均GDP相對(duì)較為低的安徽省和黑龍省，則是認(rèn)為藥價(jià)比以前高的人數(shù)較多省份，分別占該地區(qū)調(diào)查人數(shù)的65．4％和94％。在關(guān)于醫(yī)藥報(bào)銷的調(diào)查中，可以“報(bào)銷超過一半”的占19．4％，可以報(bào)銷“少于一半費(fèi)用”的占39．3％，“幾乎沒有報(bào)銷”占41．3％，但是，在黑龍江綏化市燈塔鄉(xiāng)衛(wèi)星鎮(zhèn)信頭村收回的100張有效問卷中100個(gè)受訪者都認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)幾乎不可以報(bào)銷。在該村調(diào)研中，一位受訪人舉了一個(gè)例子，他說：“王某在干活時(shí)突發(fā)腦溢血，工友們急忙把他送到醫(yī)院，但是縣級(jí)醫(yī)院無法處理，只好送到省城醫(yī)院動(dòng)了開顱手術(shù)，之后在醫(yī)院住院觀察。在住院期間的所用藥物據(jù)說是進(jìn)口的，不可以報(bào)銷，還有兩種營(yíng)養(yǎng)藥可有可無，藥費(fèi)一天就要好幾百元，病人消受不了，后來給主治大夫送了紅包才取消了這兩種藥………”這是新醫(yī)改的一個(gè)側(cè)面：小病好報(bào)銷，大病難報(bào)銷。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，如果得了某些慢性病，比如高血壓等，報(bào)銷的額度不夠，藥物又較貴，對(duì)于這些病人來說，醫(yī)藥價(jià)格并沒有明顯下降。

五、村民對(duì)本村醫(yī)療狀況的評(píng)估與建議

在問及對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的滿意度如何時(shí)，25．4％的村民認(rèn)為滿意，30．1％的村民認(rèn)為比較滿意，26．9％的村民認(rèn)為一般，13．2％的村民認(rèn)為不太滿意，4．2％的村民認(rèn)為不太滿意。雖然從調(diào)查結(jié)果來看，村民對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的滿意度還是挺高的，但在調(diào)研過程中依舊發(fā)現(xiàn)了不少問題，村醫(yī)生大多有這幾個(gè)特點(diǎn)：基本要靠賣藥獲取資金；大多已在本村行醫(yī)幾十年，年紀(jì)比較大；參加了一些定期培訓(xùn)，但參加培訓(xùn)的周期很長(zhǎng)，并且有拖延的現(xiàn)象。在受訪人群中有64．3％的村名認(rèn)為，新醫(yī)改緩解了“看病難，看病貴”的問題，35．5％的人則不這樣認(rèn)為，他們認(rèn)為，農(nóng)村衛(wèi)生站能夠解決的只是一些小病，像糖尿病之類的病，則必須去上一級(jí)衛(wèi)生院，或者去一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)等醫(yī)院，這樣一來，農(nóng)民看病難的問題并沒有得到實(shí)質(zhì)上的解決。最后問及“您認(rèn)為在醫(yī)療方面政府還有那些是應(yīng)該要做的”時(shí)，有39．7％的人認(rèn)為應(yīng)該提高醫(yī)療花費(fèi)的報(bào)銷，16．5％的人認(rèn)為要降低醫(yī)療費(fèi)，23．2％的人認(rèn)為要降低醫(yī)藥費(fèi)，13．8％的人認(rèn)為要完善鄉(xiāng)村的醫(yī)療設(shè)施，11．1％的人認(rèn)為要打擊藥品回扣。村民的想法都集中在提高報(bào)銷額度、降低醫(yī)療費(fèi)、降低醫(yī)藥費(fèi)這三個(gè)方面?？梢?，看病的費(fèi)用問題仍是村民最關(guān)心的，也是最實(shí)質(zhì)的問題。也有較多人關(guān)注改善設(shè)施問題，這說明村民希望農(nóng)村衛(wèi)生站能夠?yàn)樗麄冏龈嗟氖?，也更方便日常的一些檢查。這些都是村民的實(shí)際需求。

六、建議

綜合以上調(diào)查分析，我們提出幾點(diǎn)建議：一是可以先組織文化素養(yǎng)較高的村民開展學(xué)習(xí)新醫(yī)改內(nèi)容的學(xué)習(xí)班，然后再讓他們給其他村民講解新醫(yī)改的內(nèi)容；二是建立一個(gè)全國(guó)性的健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，每家醫(yī)院的醫(yī)生在患者的應(yīng)許下都可以登入這個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，調(diào)出或建立患者的健康檔案；三是各省可以根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的實(shí)際醫(yī)療情況與條件自主制定基本藥物目錄，在制定過程中需要有幾位鄉(xiāng)村醫(yī)生參與，聽取他們的意見；四是提高報(bào)銷額度，降低報(bào)銷限制，讓更多人得到實(shí)惠，同時(shí)給困難病人家屬一定的經(jīng)濟(jì)幫助，減輕病人的經(jīng)濟(jì)壓力；五是增加可以報(bào)銷的指定醫(yī)療點(diǎn)數(shù)量，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序，將正規(guī)合格的私人診所納入可報(bào)銷的名單中；六是規(guī)范并增加鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)時(shí)間和內(nèi)容，強(qiáng)化他們的醫(yī)療技能；增加醫(yī)德與評(píng)優(yōu)評(píng)先，評(píng)職稱等事務(wù)中的比重，并將醫(yī)德評(píng)價(jià)放在首要地位；建立醫(yī)德投訴箱定期檢查，對(duì)醫(yī)德有問題的醫(yī)生給予關(guān)注，一經(jīng)核實(shí)就給予警告，嚴(yán)重者剝奪其行醫(yī)資格；七是給村衛(wèi)生室增添一些急救設(shè)備，以備治療一些突發(fā)病癥。

作者：胡兵柳易程王佳雯張永記王豪徐洋呂鵬劉娟娟工作單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)

第三篇

一、相關(guān)概念和分析框架

所謂“補(bǔ)償”（Reimbursement），是指在購(gòu)買或利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)/產(chǎn)品時(shí)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者提供產(chǎn)品/服務(wù)所消耗的資源及其發(fā)展所需的資源給予償付或彌補(bǔ)，以保證提供者能夠可持續(xù)地提供各種產(chǎn)品/服務(wù)，并為他們的提高和發(fā)展給予必要的資源。本研究從補(bǔ)償渠道、補(bǔ)償結(jié)構(gòu)、補(bǔ)償方式三個(gè)方面討論醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制問題。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償渠道

醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償渠道包括財(cái)政預(yù)算和市場(chǎng)補(bǔ)償兩個(gè)方面。財(cái)政預(yù)算（計(jì)劃補(bǔ)償）：農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府舉辦的非營(yíng)利性、公益性事業(yè)單位，提供的醫(yī)療服務(wù)具有公共物品的性質(zhì)，要保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)、發(fā)展提高和彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏低帶來的政策性虧損，政府需對(duì)其提供財(cái)政支持，主要包括基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助和一定的人員經(jīng)費(fèi)等。市場(chǎng)補(bǔ)償：患者和醫(yī)?；鹜ㄟ^購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)的形式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種重要補(bǔ)償渠道。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)時(shí)的物化勞動(dòng)消耗和技術(shù)勞務(wù)性消耗的費(fèi)用。多年來我國(guó)執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于醫(yī)療服務(wù)成本，在財(cái)政補(bǔ)助不足的情況下，為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展提高，國(guó)家于1954年出臺(tái)藥品加成政策，以藥品的利潤(rùn)收入補(bǔ)充醫(yī)療收入的不足，實(shí)質(zhì)就是以藥品的差價(jià)收入來補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)偏低和政府財(cái)政撥款不足的部分。故市場(chǎng)補(bǔ)償包括提供服務(wù)時(shí)的勞務(wù)補(bǔ)償和藥品（及耗材等）的加成收入。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償結(jié)構(gòu)

補(bǔ)償結(jié)構(gòu)是從不同維度分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)膩碓春蜆?gòu)成。隨著新醫(yī)改各項(xiàng)改革措施的實(shí)施，補(bǔ)償渠道將由醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助收入逐步轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療業(yè)務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助為主。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資的角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償渠道包括財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人付費(fèi)三部分。各部分所占比例的變化影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和績(jī)效。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式

補(bǔ)償方式，即如何對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償，需要回答補(bǔ)償水平如何確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過何種方式才能獲得補(bǔ)償，其中既包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付，也包括醫(yī)務(wù)人員的收入分配制度。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，各地新農(nóng)合不同程度地探索并開展支付方式改革，常見做法有門診總額預(yù)付制、住院按床日付費(fèi)和按病種付費(fèi)。對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償，主要是以政府購(gòu)買服務(wù)的形式來實(shí)現(xiàn)。已有研究發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生籌資和補(bǔ)償水平對(duì)醫(yī)療行為有重要影響，但醫(yī)療行為對(duì)支付方式更加敏感，影響最為顯著。因此補(bǔ)償方式是醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制研究特別關(guān)注的方面。

二、新醫(yī)改對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的影響

（一）新醫(yī)改政策的主要內(nèi)容

新醫(yī)改后，各地普遍實(shí)施了基本藥物制度、支付方式、績(jī)效工資、一般診療費(fèi)等一系列綜合改革措施。在本研究調(diào)研的三個(gè)地區(qū)中，江蘇C市具有代表性，介紹如下。1.基本藥物制度及其相關(guān)改革2011年1月起，C市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）以及所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全部配備和使用基本藥物并進(jìn)行“零差率”銷售。同時(shí)，建立與基本藥物制度配套的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)全面實(shí)施基本藥物制度改革的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)性收入實(shí)行收支兩條線管理，按照“定編定崗、核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)償”的原則，重新核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的人員編制，以核定的人員編制作為崗位設(shè)置依據(jù)，實(shí)行績(jī)效考核，對(duì)核定的經(jīng)常性收支差額部分予以足額補(bǔ)助，保證其正常運(yùn)行；對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助，在9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及其所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行一體化管理，其承擔(dān)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)可按規(guī)定獲得政府補(bǔ)償。2012年6月1日起，在實(shí)行基本藥物制度“零差率”銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立“一般診療費(fèi)”項(xiàng)目，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/人次，“一般診療費(fèi)”納入基本醫(yī)療保障基金支付范圍。2.支付方式改革全市新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施支付方式改革，門診實(shí)施總額預(yù)付，住院實(shí)施按床日和按病種付費(fèi)相結(jié)合的混合付費(fèi)方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)到100%、住院病種和病例覆蓋率達(dá)到100%。通過科學(xué)測(cè)算，制定了一套按床日付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況，把住院病人分為手術(shù)病人、急危重癥病人、兒科病人、非急危重癥病人四類；根據(jù)不同時(shí)期床日費(fèi)用情況，將手術(shù)病人按照術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行分段；將急危重癥病人住院過程分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理階段；根據(jù)不同時(shí)間段床日費(fèi)用情況，將兒科病人分為4段，對(duì)非急危重癥住院病人分為5段；根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況，將全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成12類；根據(jù)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年各類疾病各時(shí)間段日均費(fèi)用平均值，結(jié)合實(shí)際，計(jì)算各類疾病各時(shí)間段費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)?；鹬Ц额~大于醫(yī)院實(shí)際墊支額的，大于部分歸醫(yī)院所有；基金支付額小于醫(yī)院實(shí)際墊支額的，由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

（二）農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制變化

1.補(bǔ)償渠道和結(jié)構(gòu)變化新醫(yī)改實(shí)施后，政府一方面出臺(tái)鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)生補(bǔ)助的新政，加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的直接財(cái)政補(bǔ)助；另一方面加大對(duì)居民（需方）的醫(yī)療保障資金的投入，從源頭上為農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)從市場(chǎng)獲得補(bǔ)償注入了“活水”；此外，還有各種重大項(xiàng)目的專項(xiàng)補(bǔ)助，如農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩財(cái)政補(bǔ)助等，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償渠道不斷拓寬。從醫(yī)療服務(wù)籌資的角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償渠道轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保補(bǔ)償和個(gè)人付費(fèi)兩部分；新醫(yī)改前這兩者之和等于醫(yī)療收入和藥品收入之和，新醫(yī)改后等于醫(yī)療收入，兩部分所占比例也發(fā)生變化。（1）縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成率下降。2009年，國(guó)家基本藥物制度開始實(shí)施，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室配備和使用基本藥物，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定程度上使用基本藥物?？h鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成率逐年下降，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近兩年下降尤為明顯；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要補(bǔ)償來源的藥品收入及藥品加成收入逐年減少；但縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入和藥品加成收入呈逐年增加趨勢(shì)。（2）縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助水平提高。2007-2011年數(shù)據(jù)表明，全國(guó)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助力度逐年加大，財(cái)政補(bǔ)助收入及其占機(jī)構(gòu)總收入的比重不斷提高。（3）縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助結(jié)構(gòu)不同。2011年以前全國(guó)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成情況不同，政府投入逐年加大，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政補(bǔ)助力度大于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入主要用于基本建設(shè)和設(shè)備的專項(xiàng)補(bǔ)助，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政補(bǔ)助則主要用于人員和業(yè)務(wù)等基本支出（見表3）。2012年開始在縣級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)取消藥品加成政策，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償渠道和結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生變化。2.補(bǔ)償方式變化取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”前，政府為彌補(bǔ)投入不足而導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策性虧損，允許其收取15%的藥品加成。政府主要負(fù)責(zé)政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置等，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和藥品加成收入成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的主要補(bǔ)償來源。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，政府對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助主要采取定額補(bǔ)助和績(jī)效考核的方式，例如安徽省按每千農(nóng)業(yè)戶籍人口每年補(bǔ)助村衛(wèi)生室5000元的標(biāo)準(zhǔn)給予定額補(bǔ)助；又如重慶市是基于績(jī)效考核的購(gòu)買服務(wù)方式實(shí)現(xiàn)的，或者兩者按照一定比例的結(jié)合。市場(chǎng)補(bǔ)償方式由患者自付為主轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助基金支付為主；在實(shí)行基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立“一般診療費(fèi)”，并納入基本醫(yī)療保障基金支付范疇，增加醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生項(xiàng)目也通過購(gòu)買服務(wù)的方式給予專項(xiàng)補(bǔ)助。

作者：顧雪非1向國(guó)春1李婷婷1毛正中1，2工作單位：1.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心2.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院